Normas TécnicasCasos Clínicos

Sergio Recuenco Instituto Nacional de Salud

Salud Pública Veterinaria - PANAFTOSA

Departamento de Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud

MÓDULO III

CURSO VIRTUAL DE PROFILAXIS POST EXPOSICION CONTRA LA RABIA

Clase 3: Acciones en presencia de un Caso Clínico

Respuestas a caso clínico

Diagnóstico Pre mortem– Clínico – Laboratorio

Referencia a servicios médicos adecuados– Cuidados intensivos en aislamiento

Diagnóstico/confirmación post mortem– Autopsia– Muestra de tronco encefálico, cerebelo, cerebro– Tipificación viral

Formas de Presentación

Furiosa– Agitación– Ansiedad

Paralítica– Debilidad/parálisis

Atípica– Presentación variada

No hay especificidad a tipo de rabia (Canina Vs. Silvestre)

Bioseguridad

Medidas básicas de bioseguridad son suficientes

Aislamiento mientras es infeccioso (virus en saliva)

Prevención de agresión a personal médico en caso de rabia furiosa

Se recomienda una evaluación de riesgo a personal de salud y contactos que atendieron al paciente

Diagnóstico

Muy difícil

Suele confundirse con otras enfermedades

Diferenciales:– Enf. Virales– Enf. Siquiátricas– Enf. Autoinmune

Considerar contexto cultural

Recordar epidemiología local/regional

Antecedentes/Historia

Mordedura de animales

Muerte de ganado semanas antes (~4)

Muerte de mascota semanas recientes

Procedencia/viaje de/a zona endémica

Muertes recientes de niños o adultos en comunidad

Ha recibido vacuna antirrábica?

Ocupación/Actividad/Aficiones/Costumbres que impliquen contacto con animales o exponerse a mordeduras

Table 183-2. Comparison of human rabies cases and non-rabies cases sorted by frequency of signs and symptoms in confirmed cases. Unites States 1960-2010

Variable Positive, N=108 Negative, N=144 Odds Ratio P-value n(%) n (%) (95% CI*)

Mean age (range) 34.35 (2–82) 30.72 (<1–78) 0.173 Male gender 83 (76.9%) 87 (62.6%) 1.98 (1.13–3.49) 0.019†

Fever 90 (83.3%) 113 (78.5%) 1.37 (0.72–2.61) 0.422 Confusion or delirium 67 (62.0%) 123 (85.4%) 0.28 (0.15–0.51) <0.001† Agitation or combativeness 55 (50.9%) 86 (59.7%) 0.70 (0.42–1.16) 0.2 Paresthesia or localized pain 54 (50.0%) 21 (14.6%) 5.86 (3.22–10.64) <0.001† Dysphagia 53 (49.1%) 43 (29.9%) 2.26 (1.35–3.80) 0.003† Muscle spasm 45 (41.7%) 59 (41.0%) 1.03 (0.62–1.71) 1 Localized weakness 44 (40.7%) 34 (23.6%) 2.22 (1.29–3.83) 0.004† Malaise or fatigue 39 (36.1%) 101 (70.1%) 0.24 (0.14–0.41) <0.001† Nausea or vomiting 38 (35.2%) 66 (45.8%) 0.64 (0.38–1.07) 0.09 Hydrophobia 36 (33.3%) 9 (6.3%) 7.50 (3.42–16.43) <0.001† Anxiety 33 (30.6%) 51 (35.4%) 0.80 (0.47–1.37) 0.5 Headache 29 (26.9%) 90 (62.5%) 0.22 (0.13–0.38) <0.001† Autonomic instability 29 (26.9%) 47 (32.6%) 0.76 (0.44–1.31) 0.34 Hypersalivation 28 (25.9%) 38 (26.4%) 0.98 (0.55–1.72) 1 Seizures 27 (25.0%) 79 (54.9%) 0.27 (0.16–0.47) <0.001† Hallucinations 26 (24.1%) 42 (19.2%) 0.77 (0.44–1.36) 0.39 Ataxia 20 (18.5%) 38 (26.4%) 0.63 (0.34–1.17) 0.17 Anorexia 19 (17.6%) 37 (25.7%) 0.62 (0.33–1.15) 0.17 Insomnia 11 (10.2%) 27 (18.8%) 0.49 (0.23–1.04) 0.17 Aerophobia 10 (9.3%) 1 (0.7%) 14.59 (1.84–115.83) 0.001† Priapism or spontaneous ejaculation 4 (3.7%) 2 (1.4%) 2.73 (0.50–15.19) 0.41 * CI = Confidence interval, † Statistically significant

Adapted from: Petersen B and Rupprecht C. Human Rabies Epidemiology and Diagnosis, Chapter 11 in: Non-Flavivirus Encephalitis. Edited by S. Tkachev. Intech, 2011

Síntomas pediátricos

Capitulo 183. Rabia. Recuenco S, et al. Feigin and Cherry Texbook of Pediatric Infectious Diseases. 7ma ed.

DiagnósticoPre-Mortem

Análisis de laboratorio

Análisis de primer orden

Saliva PCR y cultivo viralBiopsia de piel (nuca) , inmunofluorescenciadirecta y PCRLCR citologíaLCR bioquímicaLCR anticuerpos neutralizantes para rabiaSuero IgM o IgG para rabiaLCR PCR para herpes simplexLCR PCR para enterovirusLCR anticuerpos para WNV

Otras pruebas a considerar

Suero anticuerpos para arbovirusSuero anticuerpos para BartonellaSuero antocuerpos para RickettsiaSuero receptores para aticuerpos a N-methyl –D-aspartato (NMDA) glutamatoMRI de cabeza

Diagnóstico Post-Mortem

Muestras de:– Tronco Encefálico– Cerebelo– Partes de Cerebro

• Inmunoflorescencia• Aislamiento viral

Autorización de autopsia: usualmente difícil

Biopsia: a través de foramen magnum (agujero occipital)

Opciones de manejo

Manejo clínico: es de medicina Intensiva– Complicaciones– Sedación, y tratamiento paliativo

Tratamientos experimentales– Protocolo de Milwaukee,

• Ketamina, coma inducido, sedación, actualizado regularmente– Extremadamente caro– Requiere equipo médico especializado y comprometido 24/7– Sobrevivencia: Experiencias en EEUU, Brasil (Recife), Colombia,

Perú– Complicaciones y secuelas a considerar

Sobreviente Jena Geese y Dr. R. Wiloughby

Sobreviente Marciano Menezes (Brasil)

Prevención vs. manejo clínico

Costo económico para tratar un solo caso clínico es elevado, con poca probabilidad de éxito

Inversión en prevención es eficiente, y salva más vidas

Casos ocurren usualmente en zonas alejadas con acceso limitado y tardío a atención especializada

Consulte….

-Materiales de apoyo

-Videos

-Bibliografía del curso virtual

Muchas gracias