Normas tecnicas espirometria

8/14/2019 Normas tecnicas espirometria

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Espirometra: Manual de procedimientos.Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias,2006*

MNICA GUTIRREZ C. (coordinadora), TERESA BEROZA W., GISELLA BORZONE T.,IVN CAVIEDES S., JUAN CSPEDES G., MNICA GUTIRREZ N., RODRIGO MORENO B.,MANUEL OYARZN G., SYLVIA PALACIOS M. y PATRICIA SCHONFFELDT G.

Manual of Procedures on Spirometry. Chilean Society of Respiratory Diseases, 2006

Spirometry is a essential test for assessing pulmonary function. This test is frequently used in

clinical practice and population studies. Among the several indices derived from forced expiration, forced expiratory volume in the 1st second (FEV1 ) and forced vital capacity (FVC)) are the mostcommonly used because of good reproducibility, ease of measurement, and correlation with disease

stage, functional condition, morbidity and mortality. Considering the importance to apply standardizedtechniques for measuring spirometric indices, a committee of specialists on pulmonary function fromthe Chilean Society of Respiratory Diseases, has elaborated this manual of procedures on spirometry.The aim of this manual is to report the international standards for carrying out spirometry, to

promote their application in clinical and laboratory practice. Besides a general assent way forinterpreting and reporting spirometric values at clinical and at laboratory work is proposed.

Key words: Spirometry; standardized procedures; interpretation; acceptability criteria.

Resumen

La espirometra es una prueba fundamental en la evaluacin funcional respiratoria. Este testes utilizado frecuentemente en la prctica clnica y en estudios de poblaciones. Entre los diversosndices derivados de una espiracin forzada, el VEF1 y la CVF son los ms usados debido a subuena reproducibilidad, facilidad de su medicin, y su grado de correlacin con la etapa de laenfermedad, condicin funcional, morbilidad y mortalidad. Considerando la importancia de aplicar

procedimientos estandarizados para realizar espirometras, un comit de especialistas en funcinpulmonar de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias, elabor este manual de procedi-mientos para realizar espirometras. El objetivo de este manual es comunicar las normas internacio-nales para realizar espirometras, a fin de promover su aplicacin en la prctica clnica y delaboratorio. Adems se propone una manera consensuada para informar e interpretar los valoresespiromtricos tanto en la prctica clnica como en el trabajo de laboratorio.

Palabras clave: Espirometra; procedimientos estandarizados; interpretacin; criterios de acep-tabilidad.

* Seccin Funcin Pulmonar Adultos, Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias. 25 de noviembre, 2006.

DOCUMENTOS

ndice

I. Consideraciones generales: Espacio fsico.Personal. Calificacin tcnica.

II. Equipos: Tipos. Requerimientos mnimos.III. Controles de calidad de los equipos.IV. Indicaciones.V. Contraindicaciones.

VI. Recomendaciones al paciente previas al exa-men.VII. Tcnica: Higiene y control de infecciones.

Preparacin del paciente. Ejecucin del exa-men y procedimientos.Respuesta a broncodilatador.

VIII. Criterios de aceptabilidad y reproducibilidadIX. Registro de resultados.X. Interpretacin del informe espiromtrico en

el laboratorio.XI. Informe final.

XII. Interpretacin clnica del informe espiro-mtrico.XIII.Bibliografa.


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M. GUTIRREZ C. ET AL

La espirometra es un examen fundamentalen la evaluacin de la funcin pulmonar. De losdiversos ndices derivados de una espiracin for-zada, el VEF1 y la CVF son los ms usadosdebido a su buena reproducibilidad, facilidad desu medicin, y grado de correlacin con la eta-

pa de la enfermedad, condicin funcional,morbilidad y mortalidad. Este manual pretendeentregar la normativa vigente a nivel internacio-nal sobre indicaciones, tcnica, criterios deaceptabilidad y reproducibilidad e informacinmnima que debe incluir el informe final.

I. Consideraciones Generales

a) Espacio fsico

Idealmente debe consistir en una habitacinde al menos 2 x 3 m, dedicada exclusivamente aesta tcnica. Debe poder acomodar al paciente,al espirmetro y a quien realiza la espirometra.Debe contar con una forma de medir la talla oestatura, una pesa, un termmetro ambiental, un

barmetro de mercurio, un silln cmodo (de brazos) para el paciente y un mueble o estantepara colocar pinzas nasales y otros elementos oaccesorios del equipo.

b) PersonalSi se trata de un laboratorio de funcin

pulmonar, un mdico especialista en enfermeda-des respiratorias debe estar a cargo del informe,interpretacin y supervisin en la realizacin dela tcnica, la cual deber ser ejecutada por pro-fesionales de la salud (idealmente tecnlogo-m-dico). Todos ellos deben estar capacitados ycertificados en la tcnica.

Cuando la espirometra se realiza fuera de unlaboratorio especializado, el operador debe estar

calificado y certificado por un centro especiali-zado que a su vez est certificado como idneo

para capacitar a terceros. En este caso tambindeber estar bajo la supervisin del mdico acargo del laboratorio de funcin pulmonar delrea correspondiente.

En todo caso cualquiera sea el lugar donde serealice la espirometra, el responsable del cum-

plimiento de las normas y del informe del exa-men, ser el mdico designado para tales fun-ciones.

c) Calificacin del tcnico en espirometrasLa espirometra ser realizada por mdico con

capacitacin en funcin pulmonar y tecnlogo

mdico o tcnico paramdico con vasta expe-riencia en este examen. Para la realizacin deespirometras se requiere una formacin de unmes de trabajo supervisado, instruccin en losfundamentos biolgicos, conceptos de fisiologay fisiopatologa respiratoria y nociones de pato-loga respiratoria relacionada. El aspirante a tc-nico debe mostrar capacidad de relacin con

pacientes y para el trabajo en equipo. La expe-riencia que permite la deteccin de errores en el

procedimiento y en el funcionamiento de losaparatos, que capacita al tcnico para trabajarcon cierta autonoma, suele alcanzarse luego deseis meses de entrenamiento.

II. Equipos

Actualmente, existen dos tipos de espirme-tros: de volumen y de flujo.

Los espirmetros de flujo (neumotacmetros)son los ms utilizados. Miden el flujo a partir deuna resistencia conocida que produce una dife-rencia de presin entre uno y otro lado del pasodel aire (neumotacmetro tipo Fleish). Tambinse han comercializado espirmetros que utilizanotro tipo de neumotacmetros para medir flujo:turbina, pistn, sensor de temperatura, ultraso-

nido, etc.Los equipos que poseen neumotacmetros aso-ciados a un sistema computarizado, pueden serdivididos en dos grupos:

a) Equipos de gran capacidad computacional,propios de laboratorios de grandes centros ode alta demanda de exmenes, que deben cum-

plir con toda la amplia gama de requerimien-tos planteados por la ATS (American ThoracicSociety)4 o la SEPAR (Sociedad Espaola de

Neumologa y Ciruga Torcica)5.

b) Equipos porttiles, de escritorio u oficina, demenor capacidad computacional, que debencumplir los requisitos internacionales para lasmediciones de flujo (F), volumen (V) y tiem-

po (t) que realizan. Deben tener visualizacinen pantalla de las maniobras realizadas, entiempo real e idealmente tanto de las curvasF-V y V-t, aunque bastara la imagen de lacurva de F-V, que es ms clara para definirla aceptabilidad de cada maniobra.Algunos de estos equipos pueden conectarse

a un PC, mejorando la visualizacin de lasmaniobras y la impresin de los resultados.c) Los espirmetros deben cumplir una serie de

requisitos mnimos que han sido establecidosinternacionalmente (Tabla 1).

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III. Controles de calidad de los equipos

La periodicidad de los controles de calidad delos espirmetros depende principalmente de sutipo.

a) Control diario: Equipos grandes, de laborato-rios especializados en funcin pulmonar.

Para todos los espirmetros: Calibracin con una jeringa de 3 litros, man-

tenida a la misma temperatura y humedadque el espirmetro (requisitos de la jeringa:exactitud de 15 ml 0,5%). Debe dar unresultado dentro del 3% del volumen de la

jeringa ( 90 ml para una jeringa de 3 litros;entre 97 y 103%). Si la temperatura cambia

ms de 5 oC en el da, debe calibrarse msfrecuentemente.

Para espirmetros con sensores de flujo: Revisin del sensor de flujo buscando perfo-

racin, obstruccin y exceso de humedad. Evaluacin de la linealidad, que se realiza in-

yectando el volumen de 3 litros con 3 flujosdistintos (entre 2 y 12 litros/segundo). El vo-lumen medido para cada uno de los flujosutilizados no debe variar ms de 3%.

Para espirmetros basados en medicin de vo-

lumen (sin sensores de flujo):Prueba de deteccin de fugas. La aplicacinde una presin de al menos 3 cm H2O alsistema debe dar un cambio de volumen infe-rior a 10 ml/min.

b) Control trimestral: Para espirmetros basados en medicin devolumen: Evaluacin de la linealidad que serealiza inyectando volmenes de un litro se-guidos de volmenes que se incrementan en1 litro cada vez, hasta el lmite del espir-metro.

c) Controles biolgicos a personal de laborato-rio sano, no fumador, de distinto sexo, talla yedad (ATS recomienda al menos 3 sujetosuna vez al mes):Calcular promedio, desviacin estndar (DS)y coeficiente de variacin (cv).(cv = DS/promedio x 100) para cada uno delos ndices espiromtricos. Debe ser inferioral 10%. Resultados fuera del promedio + 2DS

requieren evaluacin del equipo, la calibra-cin y de la forma de hacer la prueba.

d) Para equipos porttiles: Calibracin inicial y despus idealmente al me-

nos semanal, siendo lo mnimo aceptable unacalibracin mensual.

Comprobar la linealidad de las mediciones ha-ciendo inicialmente exmenes en paralelo (re-

petidos) con un espirmetro del laboratoriode referencia, tanto en sujetos normales como

en pacientes restrictivos y obstructivos. Control biolgico mensual.

IV. Indicaciones de la espirometra

Las principales indicaciones de la espirometrase resumen a continuacin.

a) Diagnsticas: Evaluacin de sntomas, signos o exmenes

de laboratorio relacionados con patologa res-

piratoria. Valoracin del impacto de enfermedades res-

piratorias o extra-respiratorias sobre la fun-cin pulmonar.

Deteccin de individuos con riesgo de dete-riorar su funcin pulmonar (v. gr.: fumado-res).

Evaluacin de riesgo quirrgico.

b) De control Control de enfermedades que afectan la fun-

cin pulmonar. Control de pacientes expuestos a agentes no-civos para el sistema respiratorio.

Control de reacciones adversas a drogas contoxicidad pulmonar.

Tabla 1. Requerimientos mnimosde los espirmetros

Requerimientos Valores oprocedimientosaceptables

Margen de volumen 0,5 a 8 L

Exactitud 5% 100 ml

Precisin 3% 50 ml

Linealidad 3%

Resolucin 25 50 ml

Resistencia


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Evaluacin de la respuesta frente a interven-ciones teraputicas.

Evaluacin de pacientes con patologa respi-ratoria en programas de rehabilitacin.

c) Laborales y de incapacidad:

Evaluacin de los efectos de exposicin am-biental u ocupacional.

Evaluacin del pronstico de patologas res-piratorias.

Valoracin del estado funcional respiratoriopara evaluaciones laborales.

Valoracin del estado funcional respiratoriopara evaluaciones de seguros.

d) Epidemiolgicas Evaluaciones epidemiolgicas.

Derivacin de ecuaciones de referencia. Investigacin clnico-epidemiolgica.

V. Contraindicaciones

a) Relativas: Falta de comprensin o colaboracin con el

examen. Dolor torcico sin causa precisada. Ciruga torcica reciente.

Aneurisma artico no complicado. Aneurisma cerebral no complicado. Hemoptisis reciente.

b) Absolutas*: Sndrome coronario agudo o Infarto de mio-

cardio menor a 1 mes. Neumotrax reciente (1 mes). Aneurisma artico complicado. Aneurisma cerebral complicado. Desprendimiento de retina reciente (1 mes). Sndrome de hipertensin endocraneana.

* Nota: En los casos de contraindicacionesabsolutas es factible realizar la maniobra de ca-

pacidad vital lenta, previo acuerdo con el mdi-co solicitante del examen.

VI. Recomendaciones al paciente previo alexamen

Las instrucciones deben entregarse por escri-to:

No debe estar en ayunas; si se realiza en latarde, ingerir almuerzo liviano. No haber realizado ejercicio vigoroso (al me-

nos 30 minutos antes). No fumar al menos en la hora previa.

Suspender el tratamiento broncodilatador, ex-cepto que se indique lo contrario en la orden,en cuyo caso deber quedar registrado su uso.

Tiempo de suspensin del broncodilatador se-gn el medicamento usado:

- -2 adrenrgicos y anticolinrgicos por vainhalatoria de accin corta: 8 h.

- -2 adrenrgicos por va inhalatoria de ac-cin prolongada: 12 h

- Anticolinrgicos de accin larga: 24 h- Teofilinas de accin prolongada: 24 h No suspender corticoides.

VII. Tcnica

a) Consideraciones sobre higiene y control de

infeccionesSe recomienda- Operador Deber lavarse las manos antes y despus de

atender a cada paciente.

- Material Cambiar la boquilla al terminar el examen de

cada paciente. Desinfectar, esterilizar o descartar despus

de cada uso: boquillas, pinzas nasales, cual-

quier instrumento que se ponga en contactocon la mucosa de la nariz o la boca. Uso de un filtro desechable en:

- pacientes con una enfermedad infecciosatransmisible

- pacientes en riesgo de adquirir infeccionespor alteraciones de la inmunidad

- hemorragias pequeas o lesiones de la mu-cosa bucal.

Nota: Idealmente debera usarse filtro en to-dos los pacientes para evitar riesgos no detecta-dos previamente.

b) Preparacin del pacienteEl paciente debe estar sentado y relajado, al

menos unos 5 a 10 minutos antes de la prueba.Durante este perodo se debe realizar una brevehistoria clnica, indagar sobre diagnstico, moti-vo del estudio, medicacin usada, enfermedadesinfecciosas (TBC, VIH, hepatitis), evaluando la

posibilidad de contraindicaciones.Se deber explicar y demostrar al paciente la

tcnica adecuada del procedimiento que va a

realizarse y cmo deber colaborar.Se deber registrar: Nombre completo y RUT. Tipo y dosis de broncodilatadores usados en

las ltimas 8 horas.



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Fecha de nacimiento y edad. Sexo. Peso expresado en kg y medido en una bs-

cula adecuada sin zapatos y con ropa ligera. Estatura medida sin zapatos con la espalda

erguida, la cabeza y la espalda apoyadas en lacinta de medir adherida a la pared, para ma-yor exactitud en la medicin se puede aplicaruna escuadra en la zona ceflica ms alta. Ensujetos con marcada cifoescoliosis u otra de-formidad torcica o en pacientes que no pue-dan ponerse de pie, se puede estimar la tallacon la medicin de la envergadura (distanciamxima entre el extremo de los dedos me-dios de ambas manos, con las extremidadessuperiores extendidas al mximo en cruz).

c) Ejecucin del examenEl paciente debe estar bien sentado en una

silla cmoda, con brazos, con el respaldo verti-cal, con la espalda erguida mirando al frente ysin cruzar las piernas.

d) Procedimientosi. Capacidad vital lenta

Se realizar en forma optativa cuando estexpresamente solicitada por el mdico tratante o

por el jefe del laboratorio de funcin pulmonar.

Esta maniobra permite medir adems de lacapacidad vital lenta, las subdivisiones de sta,en especial, la capacidad inspiratoria. Colocacin de boquilla (indeformable) en el

interior de la boca, con los labios alrededor,sin interponer la lengua.

Oclusin de la nariz con una pinza nasal. Activacin del espirmetro por el operador.

Respiracin tranquila por la boca a volumencorriente durante no ms de 5 ciclos.

Desde el nivel de fin de espiracin tranquilahasta capacidad pulmonar total: el pacientedeber realizar una inhalacin rpida, pero noforzada (debe llenarse completamente deaire).

Despus de una pausa de 1 a 2 segundos,deber exhalar todo el aire hasta el fin delexamen (se puede estimular con expresionescomo siga, siga).

Activacin de la funcin de trmino del exa-men por parte del operador, al alcanzarse loscriterios de fin del examen.

Desconexin del sujeto de la boquilla y retirode la pinza nasal.

ii. Capacidad vital forzadaEsta maniobra permite medir volmenes en el

tiempo (Figura 1). Se informar: capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en el primer se-

gundo (VEF1) relacin VEF1/CVF.

La maniobra de espiracin forzada tiene 3fases:

- Inspiracin mxima.- Exhalacin a mxima fuerza y velocidad.- Exhalacin continuada, completa, hasta el fi-

nal del examen.- Si se requiere una curva flujo/volumen volver

a hacer una inspiracin mxima forzada, yaque se imprime la curva inspiratoria realizadadespus de la curva espiratoria.

Figura 1. Espirometra aceptable. La curva de la derecha muestra una maniobra de espiracin forzada en funcin deltiempo. La curva de la izquierda es la curva flujo-volumen de la misma maniobra.


MANUAL DE PROCEDIMIENTOS PARA ESPIROMETRA


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Procedimiento: Conexin del paciente a la boquilla del espi-

rmetro. Oclusin de la nariz con una pinza nasal. Respiracin a volumen corriente (no ms de

5 ciclos). Inhalacin rpida y completa desde el nivel

de fin de espiracin tranquila hasta capacidadpulmonar total (CPT).

Despus de una pausa menor de 1 a 2 segun-dos, iniciar exhalacin forzada, con la mxi-ma rapidez, por al menos 6 segundos sindetenerse, hasta alcanzar los criterios de finde espiracin.

Nueva inhalacin a la mxima velocidad lle-gando a CPT (slo si se requiere analizar lacurva Flujo/Volumen).

Desconexin del sujeto de la boquilla y retirode la pinza nasal.

Criterios de fin de espiracin Flujos espiratorios muy bajos despus de una

espiracin de al menos 6 segundos en adul-tos y nios mayores de 10 aos. En niosmenores de 10 aos bastara con una espira-cin de al menos 3 segundos.

Haber alcanzado el plateau (meseta) en lacurva volumen- tiempo o final asinttico en

la curva flujo-volumen. Cambios menores a0,025 L durante al menos 1 segundo. El sujeto no tolera seguir espirando.

En algunos espirmetros el fin del examen esactivado por el mismo equipo al alcanzarse flu-

jos espiratorios muy bajos (< 0,025 L/s por almenos 1 segundo despus de una espiracin deal menos 6 segundos).

e. Respuesta a broncodilatador Utilizar salbutamol 4 inhalaciones separadas

de 100 g de inhalador presurizado, a travsde una cmara de inhalacin de 750 cm3,siempre que no existan contraindicaciones

para realizarlo. Si el paciente tiene antecedentes de arritmias,

hipertensin arterial severa o enfermedadesgeneradoras de temblores musculares la do-sis de salbutamol ser reducida a 200 g.

15 minutos despus, repetir las maniobras des-critas para capacidad vital lenta (optativo) y

para CVF.

Nota. Uso del inhalador conectado a aero-cmara (7) o bolsa espaciadora (8):i) agite el inhalador y conctelo al espaciador;

ii) ponga la boquilla del espaciador en la bocadel paciente; iii) presione el inhalador una vez;

iv) pida al paciente que haga una inspiracinlarga y lenta; v) pdale que detenga la respira-cin por 10 segundos y que luego exhale e inhale;vi) retire el espaciador de la boca del paciente yespere unos 30 segundos antes de realizar unasegunda inhalacin.

VIII. Criterios de aceptabilidad yreproducibilidad

La espirometra supondr siempre un mnimode tres maniobras satisfactorias de espiracinforzada para conseguir los criterios de acep-tabilidad y reproducibilidad y un mximo de ochocuando no sean juzgadas adecuadas.

a) Obtener mnimo 3 maniobras aceptables deCapacidad Vital Forzada (CVF)

Maniobras realizadas segn las instruccionesprevias con mximo esfuerzo.

Los trazados no deben tener artefactos: cie-rre de glotis, tos, esfuerzo espiratorio varia-

ble, evidencias de fuga de aire alrededor de laboquilla (Figuras 2 a, b, c y d).

Tienen un adecuado comienzo al espirar, sintitubeos. El volumen de extrapolacin retr-grada debe ser menor a 150 ml o 5% de la

CVF (Figura 2 b). El tiempo espiratorio > 6 s en adultos y niosmayores de 10 aos y de 3 s en nios meno-res. Debe tratar de lograrse un plateau (sinflujo durante 2 s) como criterio de trminodel examen con un mximo de 15 s en pa-cientes obstruidos. No debe producirse unaamputacin al final de la espiracin.

b) Verificar la reproducibilidad (Figuras 3a y 3b)Debe haber una diferencia menor a 150 ml

entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores

VEFI. Si la CVF es menor a 1 litro estas dife-rencias deben ser menores a 100 ml.

IX. Registro de Resultados

Obtenidas al menos 3 maniobras de espira-cin forzada aceptables y reproducibles, con unmximo de 8 intentos: Registrar los valores tericos calculados para

ese sujeto. Elegir el mejor valor medido de CVF y VEF1

aunque sean de diferentes curvas y el FEF25-75de la curva que tenga la suma ms alta deCVF + VEF1 pre-broncodilatador (mejor cur-va) y registrarlo en el formulario de informede espirometra.



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Figura 2a. Espi-rometra inacepta- ble por cierre deglotis.

Figura 2b. Espi-rometra inacepta- ble por extrapola-cin de volumen >5% (extrapolacinretrgada).

Figura 2c. Espi-rometra inacepta- ble por esfuerzo

espiratorio variablecomparar con Figu-ra 1.

Figura 2d. Espi-rometra inacepta- ble por fuga deaire. Ver diagramaflujo-volumen (iz-quierda).




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Registrar tambin los valores pre-broncodi-latador expresados como porcentajes de loscorrespondientes valores tericos.

De la misma forma, registrar los valores detodas estas variables obtenidos despus de la

inhalacin de broncodilatador y su cambio(diferencia en valor absoluto) expresado comoporcentaje del correspondiente valor basal.

En los equipos porttiles elegir la mejor cur-va, a menos que el operador sea especialista

y pueda componer los valores numricos. En equipos grandes o porttiles siempre se

imprime la mejor curva, aunque los valoreshayan sido compuestos.

El registro o informe de los datos debe incluirtodos los referidos a identidad y caractersticasantropomtricas del paciente, fecha y lugar derealizacin del examen, equipo utilizado, valoresde referencia y los Lmites Inferiores de lo Nor-

Figura 3a. Curvas espiromtricas reproducibles: Se aprecia superposicin de las tres curvas de espiracin forzada,tanto en el diagrama flujo-volumen como en la curva volumen-tiempo.

Figura 3b. Espirometra no reproducible: Se observa que las tres maniobras de espiracin forzada describen diferentesdiagramas flujo-volumen (izq) y volumen-tiempo (der).



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mal (LIN) expresados como percentil 5.Debe incluir adems las curvas flujo-volumen

y volumen-tiempo para permitir evaluar la cali-dad de los valores obtenidos.

Los equipos grandes imprimen todas estasvariables en una pgina que est registrada ofi-cialmente por el fabricante, por lo cual no esnecesario incluir el nombre del equipo.

Los equipos porttiles no imprimen el LINcomo percentil, por lo cual es aconsejable haceruna pgina-informe con todas las variables yasealadas, anotar en ella los valores numricosy adjuntar el papel con la impresin de las cur-vas que entrega el equipo.

X. Interpretacin del informe deespirometra en el laboratorio

a) Calidad del examen y comparacin de losvalores obtenidos con los valores de referencia

Para realizar una adecuada interpretacin delos resultados obtenidos de la espirometra sedebe analizar la calidad del test considerando eltrazado espiromtrico o grfico volumen-tiempoy curva flujo-volumen y se deben comparar s-tos con valores de referencia adecuados a la

poblacin que se est analizando. Las ecuacionesde referencia para la poblacin de Chile, basa-

das en un conglomerado de mediciones realiza-das en chilenos sanos de ambos sexos, con unamplio rango de edad y con una buena repre-sentacin de los adultos mayores, sern publi-cadas prximamente, para complementar estemanual.

b) Patrones de alteraciones espiromtricasEl siguiente paso en la interpretacin de los

valores obtenidos en la espirometra, es deter-minar si ellos se enmarcan en alguno de loscuatro tipos de patrones espiromtricos (Tabla 2)

que se describen a continuacin:i) Limitacin ventilatoria restrictiva: se ca-

racteriza por una disminucin de CVF y por unVEFI disminuido proporcionalmente, por lo que

la relacin VEF1/CVF est normal o aumentada.Una disminucin concomitante del FEF25-75 nosignifica necesariamente que exista obstruccin

bronquial, ya que la disminucin de los flujosespiratorios puede ser secundaria al menor vo-lumen pulmonar. En este caso se recomiendadejar constancia de la existencia de una dismi-nucin del FEF25-75 que debe interpretarse segnel resto de la informacin clnica. En los casosde limitacin ventilatoria restrictiva en que exis-ta un cambio significativo de los valores con elaerosol broncodilatador, debera revisarse cui-dadosamente el trazado espiromtrico buscandoerrores tcnicos; si estos no existieran, debedejarse constancia en el informe del cambio ob-servado.

ii)Alteracin ventilatoria obstructiva con CVF

normal: es aquel trastorno en que hay una dis-minucin desproporcionada del VEF1 en rela-cin a la CVF, por lo que la relacin VEF1/CVFest baja, es decir, menos del percentil 5 delvalor predicho. La CVF obtenida antes o des-

pus del broncodilatador debe ser normal paraexcluir una disminucin del volumen pulmonar.La disminucin aislada de la relacin VEF1/CVF,con valores normales de VEFI y CVF, probable-mente se debe a obstruccin bronquial leve enun paciente con volmenes pulmonares grandes

pero debe tenerse presente que al aumentar laedad disminuye la relacin VEF1/CVF y puedeconstituir un falso (+), aunque esto ltimo hadisminuido al utilizar el concepto de percentil 5como LIN.

Es necesario destacar que las alteracionesobstructivas clnicamente significativas se ca-racterizan por disminuciones claras del VEF1 y/ode la relacin VEF1/CVF y que la medicin delFEF25-75 no agrega informacin til para calificara un paciente como obstructivo.

iii) Limitacin ventilatoria obstructiva conCVF disminuida: se caracteriza por disminucintanto de la relacin VEF1/CVF como de la CVF,esto ltimo aun despus de broncodilatadores.En estos casos es conveniente asegurarse que la

Tabla 2. Caractersticas de los cuatro principales trastornos espiromtricos

Trastorno espiromtrico CVF VEF1 VEF1/CVF FEF25-75

1. Restriccin N N

2. Obstruccin con CVF normal N *

3. Obstruccin con CVF disminuida

4. Obstruccin mnima N N N

N = normal; = disminuido.* En algunos casos el VEF1 puede ser normal (ver texto)




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espirometra haya sido tcnicamente bien he-cha, especialmente respecto a la duracin delesfuerzo espiratorio. Sera til medir la CV lentaque suele ser mayor que la CVF en los pacien-tes obstructivos.

Otra posibilidad es el colapso de la va areapequea durante la exhalacin, dando como re-sultado un volumen residual aumentado condisminucin de la CVF.

En este tipo de alteracin es necesario com-plementar el estudio con volmenes pulmonares,dado que la CV puede estar reducida por altera-ciones restrictivas y obstructivas, la presenciade un componente restrictivo en un pacienteobstructivo no puede ser inferida de una espiro-metra.

iv ) Alteracin ventilatoria obstructiva mni-

ma: Se define como una disminucin del FEF25-75con CVF, VEF1 y relacin VEF1/CVF normales.

c) Graduacin de las alteraciones espiromtricasUna vez establecido el tipo de alteracin

espiromtrica, se debe determinar su intensidad.La graduacin de las alteraciones es arbitraria,ya que no hay una correlacin exacta entre gra-do de compromiso espiromtrico y el deteriorode la capacidad fsica. Sin embargo, considera-mos altamente conveniente que nuestro pas

cuente con criterios uniformes para informareste aspecto de la espirometra, por lo tantorecomendamos utilizar la graduacin de altera-ciones espiromtricas resumidas en la Tabla 3.Por lo dems estos criterios son los que actual-mente se usan en la gran mayora de los labora-torios de nuestro pas, lo cual demuestra suaceptacin desde que fueron propuestos por laSER en 19881,2.

d) Respuesta a broncodilatadoresPara propsitos de la espirometra se inter-

pretar como una respuesta broncodilatadora sig-nificativa a un cambio igual o mayor a 12% y200 ml en el VEF1 y/o CVF respecto al valor

basal, pre-broncodilatador. La estimacin delefecto broncodilatador del FEF25-75 es ms com-

pleja y requiere ser calculada a iso-volumen. Enestas condiciones el porcentaje de cambio deFEF25-75 debe ser superior al 30% para ser con-siderado significativo.

En los casos con obstruccin leve que nor-malizan su espirometra, sin cambios significati-vos del VEF1 o de la CVF se debe informar quese observ normalizacin de la prueba.

Se debe consignar en el informe los casoscon espirometra basal normal que tienen cam-

bios significativos de los ndices espiromtricospost-broncodilatador.

XI. Informe final

Debe contener la siguiente informacin: Nombre del establecimiento donde se realiz

el examen. Nombre del paciente. RUT.

Edad, peso, talla. Fecha de realizacin. Tabla de resultados con valores tericos pro-

medio con lmite inferior de normalidad yresultados obtenidos de acuerdo a instruccio-nes (ver item IX).

Adjuntar grficos con curva flujo-volumen yvolumen-tiempo.

Conclusin o interpretacin. Indicar valores de referencia utilizados. Indicar el equipo en el cual se realiz el exa-

men.

Indicar nombre, tipo y dosis de broncodi-latador utilizado.

Nombre de la persona que realiza el examen(tecnlogo u otro).

Nombre y firma del mdico que informa elexamen.

XII. Interpretacin clnica de laespirometra

El informe espiromtrico que entrega el labo-

ratorio de funcin pulmonar describe la interpretacin funcional de los resultados. La inter-pretacin clnica de la espirometra debe ser efec-tuada por el mdico tratante en el contexto es-

pecfico de cada paciente.

Tabla 3. Graduacin de las alteracionesespiromtricas

Alteracin restrictiva

Leve CVF < LIN 65%

Moderada CVF < 65% 50%

Avanzada CVF < 50%

Alteracin obstructiva

Mnima FEF 25-75 < LIN

Leve VEF1 65%

Moderada VEF1 < 65% 50%

Avanzada VEF1 < 50%



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Este manual tiene como uno de sus propsi-tos entregar una orientacin respecto a la inter-

pretacin clnica de los resultados espiromtricosen las situaciones clnicas ms frecuentes.

a) Enfermos con sospecha de EPOC

De acuerdo a las normas tcnicas del Progra-ma de Control de las Enfermedades Respiratoriasdel Adulto en Chile, preparadas por el MINSAL,se debe sospechar EPOC en pacientes con: Antecedentes de tabaquismo o, menos fre-

cuentemente, de exposicin a humo de ori-gen vegetal, como lea o contaminantes delambiente laboral.

Disnea, acompaada o no de tos con expec-toracin.

Signos de obstruccin bronquial o de hiperin-

suflacin pulmonar.

Para confirmar el diagnstico, en estos pa-cientes se debe demostrar la existencia de obs-truccin bronquial no reversible mediante unaespirometra. En estos pacientes se pueden ob-servar los siguientes resultados de este examen:

Espirometra normal. Se descarta EPOC enetapa clnica.

Trastorno espiromtrico obstructivo mnimo.

Podra existir una obstruccin bronquial muyleve, como se observa en las etapas iniciales dela EPOC. En estos enfermos, los resultadosespiromtricos pueden ser usados para reforzarla indicacin de dejar de fumar.

Trastorno espiromtrico obstructivo reversi-ble con broncodilatadores. Se descarta EPOC.El paciente puede tener un asma bronquial uotra enfermedad con obstruccin bronquial re-versible.

Trastorno espiromtrico obstructivo no rever-sible, que puede ser modificable o no modifica-

ble con aerosol broncodilatador. En estos pa-cientes es probable que exista una EPOC. Eldiagnstico se confirma si la obstruccin no senormaliza a lo largo de algunos meses de trata-miento, confirmando el carcter no reversiblede la obstruccin. Si la evolucin demuestrareversibilidad a valores normales, el paciente pro-

bablemente tiene asma bronquial.

b) Enfermos con sospecha de asma bronquialDe acuerdo a las normas tcnicas del Progra-

ma de Control de las Enfermedades Respirato-rias del Adulto en Chile, se debe sospechar asmabronquial en pacientes con: Historia de asma en la infancia. Historia de episodios recurrentes de sibilancias,

pecho apretado o disnea. Sntomas precipitados por ejercicio, fro, irri-

tantes o risa. Alivio inmediato con broncodilatadores o ali-

vio espontneo en horas o das.

Para confirmar el diagnstico de asma bron-quial se debe demostrar la existencia de obs-truccin reversible de las vas areas, definidacomo normalizacin de la funcin pulmonar. Estademostracin puede efectuarse mediante laespirometra o mediante el flujo espiratorio for-zado mximo, ms conocido como PEF (peakexpiratory flow). En este manual no nos referi-remos al uso de PEF, el cual puede ser consul-tado en una publicacin previa9.i) Espirometra normal o con trastorno espiro-

mtrico mnimo. No descarta asma bronquial,ya que el examen puede haberse efectuadoentre las crisis. Si la historia es sugerente, se

puede solicitar una prueba de provocacincon histamina o metacolina o derivar al espe-cialista.

ii) Trastorno obstructivo reversible con broncodi-latador. Confirma el diagnstico de asma bron-quial.

iii) Trastorno espiromtrico obstructivo no re-versible, que puede ser modificable o no mo-

dificable con aerosol broncodilatador. El exa-men es compatible con asma pero no de-muestra la reversibilidad, que es su sello dis-tintivo. El diagnstico se confirma con unaespirometra normal como consecuencia deltratamiento con esteroides inhalados u orales.Se recomienda repetir la espirometra des-

pus de un tratamiento de prueba que incluye broncodilatadores y prednisona 0,5 mg/kg,durante una semana. La alternativa es repetirla espirometra despus de algunos meses detratamiento con esteroides inhalados. Los en-

fermos con una historia sugerente de asmaque no normalizan su espirometra durantesu evolucin, probablemente tienen un asmacon remodelacin de las vas areas.

c) Etapificacin de la EPOCDe acuerdo a las normas tcnicas del Progra-

ma de Control de las Enfermedades Respirato-rias del Adulto en Chile, la espirometra sirve

para clasificar a los pacientes con EPOC enetapa A (VEF1 mayor o igual a 50% del valor

esperado) o etapa B (VEF1 inferior al 50%). Losenfermos en etapa B deben ser derivados al es-pecialista y en ellos se debe investigar la presen-cia de insuficiencia respiratoria mediantegasometra arterial.




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d) Diagnstico precoz de EPOCDe acuerdo a las normas tcnicas del Pro-

grama de Control de las Enfermedades Respi-ratorias del Adulto en Chile, debe solicitarseuna espirometra en todo fumador mayor de40 aos, con el objetivo de detectar la enfer-medad en etapa asintomtica. Los criterios diag-nsticos son los sealados para la sospecha deEPOC.

e) MiscelneasAdems del asma bronquial y de la EPOC,

hay otras enfermedades menos frecuentes que pueden producir sntomas similares. En la ma-yora de estos enfermos, el estudio diagnsticodiferencial es efectuado por el especialista. Lascondiciones clnicas que pueden confundirse con

asma son tos crnica (afecciones sinusales, re-flujo gastroesofgico, etc), obstruccin de lava area central (tumores, compresin extrn-seca, etc), cuerpos extraos endobronquiales,

bronquiectasias, insuficiencia cardaca izquier-da, tromboembolimo pulmonar, trastornos psi-quitricos y tos u obstruccin inducida porfrmacos (bloqueadores de receptores -adrenr-gicos, inhibidores de la enzima convertidora dela angiotensina, colinrgicos).

Las condiciones que pueden confundirse con

EPOC son bronquiectasias, secuelas de TBC,fibrosis qustica, neumoconiosis y bronquitisobliterante.

f) Otras consideracionesEs importante interpretar con cautela los va-

lores cercanos a los lmites inferiores de norma-lidad, evitando clasificarlos en alguno de los pa-trones espiromtricos antes descritos, consig-nando valores espiromtricos en lmites infe-riores de normalidad.

Por otra parte, la ausencia de respuesta al

broncodilatador durante el examen no implicauna falta de respuesta clnica a la terapia bronco-dilatadora.

Agradecimientos

Los autores agradecen a los Drs. EdgardoCarrasco C. y Bernardita Torrealba J. por susaportes en la discusin del documento y a lasSrtas. Jeannette Quilodrn y Anglica Zamorano

por el apoyo de secretara.

XIII. Bibliografa

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Correspondencia a:Dra. Mnica Gutirrez ClaveraE-mail: [email protected]

[email protected]



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