NÖROLOJİK MUAYENE (1)

Doç. Dr. Sema SALTIK

Muayene Kılavuzu

Genel Gorünüm Uyanıklık – Bilinç Durumu , Kooperasyon Konuşma Bozuklugu Ense Sertligi ve Meningeal İrritasyon Bulguları Kranial Sinirler Motor Sistem Kas Kuvveti Tonus Duyu Refleksler Duruş-Yürüyüş Serebellar testler Mental Durum Istemsiz Hareket Ek Bulgular

Bilinç

Kişinin kendisinden ve çevresinden haberdar olma durumudur.

Bilinç seviyesinin değerlendirilmesi

Uyanıklık durumu

Uyaranlara yanıtı

Bilinç Değişiklikleri

Bilinç açık: Kişi uyanık, kendisinin ve çevresinin farkında

Bilinç bulanık: Uyanıklıkta azalma, hafif form

Konfüzyon: Orientasyon bozukluğu, şaşkınlık, komutları

izlemekte zorluk ile şekillenen daha derin bilinç değişikliği

Bilinç

Letarjik: Uyuşukluk durumu, hafif bir uyaranla

uyandırılabilir ancak sonra yeniden uykuya dalar

Obtundasyon; Letarji gibi çevreye ilgi azalmıştır,

uyarılara azalmış yanıt vardır, uykuya eğilim mevcuttur

Stupor; Sadece güçlü ve tekrarlanan uyaranlar bireyi

uyandırır ve rahat bırakılınca yanıtsız dönemine geri

döner.

Koma; uyandırılamaz, uyaranlara yanıtsızdır.

Glasgow Koma Skalası

Motor yanıtı

Emirlere uyar 6 Ağrılı uyaranı lokalize eder 5 Ekstremite hareketleri var 4 Fleksiyon postürü 3 Ekstansiyon postürü 2 Yanıtsız 1

Sözel yanıtı Oryente 5 Konfüzyonda 4 Uygunsuz tek tük kelime 3 Anlamsız sesler 2 Yanıtsız 1

Göz yanıtı Spontan açık 4 Seslenme ile açılıyor 3 Ağrı ile açılıyor 2 Yanıtsız 1

< 7 koma

<5 ağır koma

Modifiye Pediatrik Glasgow Koma Skalası

Sözel Yanıt

Gülümseme, objeleri izleme, ses çıkarma 5

Ağlar fakat avutulabilir 4

İrrite olur, koopere değil, çığlık atar 3

Letarjik, homurdanır 2

Herhangi bir ses çıkarmaz 1

Konuşma Değerlendirilmesi

Anartri-Disartri; Konuşma işlerini sağlayan kaslar

arasındaki uyumun bozulması (Serebellar, ekstrapiramidal,

IX. X. Kraniyal sinir felçleri)

Afazi-Disfazi; Beyindeki konuşma merkezi ve bunların

birbiri ile bağlantılarında bozukluk

Broca afazisi (Motor afazi): (+sağ hemiparezi): Düşündüğünü

söyleyemez

Wernike afazisi (Sensoriyal afazi): Söyleneni anlayamaz

Meningeal İrritasyon Bulguları

Ense sertliği

Kerning

Brudinzki

Meningeal Irritasyon Muayenesi

Kranial Sinirler

1-N.Olfactorius

2-N.Opticus

3-N.Oculomotorius

4-N.Trochlearis

5-N.Trigeminus

6-N.Abducens

7-N.Facialis

8-N.Vestibulo-cohlearis

9-N.Glossopharyngeus

10-N.Vagus

11-N.Accesorius

12-N.Hypoglossus

I. Kraniyal Sinir - Olfaktor Sinir

Her iki burun deliğine ayrı ayrı, diğer

burun deliği kapatılarak irritan olmayan

kokular yaklaştırılarak muayene edilir.

II. Kraniyal Sinir- Optik Sinir

Görme keskinliği; Hasta ışığı, hareketi görebiliyor

mu? Parmak sayabiliyor mu, duvardaki

tablodan okuma keskinliği

Görme alanı; Konfrontasyon ile kabaca görme alanı muayenesi

Oftalmoskopi; Disk kenarlarının belirginliği, kan damarlarının genişliği, geçiş noktalarında arterio-venöz keskinlik, kanamalar, eksuda yamaları not edilir.

Pupillalar; Büyüklük, şekil, eşitlik, ışığa reaksiyonu, akomodasyon ve konverjans reaksiyonuna bakılır.

Okülomotor (III), Troklear (IV), Abdusens (VI) Kraniyal Sinirleri

Oküler hareket muayenesi her bir kasın maksimal gücünü ortaya koyan altı farklı bakış yönünde muayene edilir.

♦ Yukarıya dışa bakış - süperior rektus (Okülomotor sinir)

♦ Yukarıya içe bakış - inferior oblik (Okülomotor sinir)

♦ Aşağı ve dışarıya bakma - inferior rektus (Okülomotor

sinir)

♦ Mediale hareket (iç) – medial rektus (Okülomotor sinir)

♦ Laterale (dış) hareket – lateral rektus ( Abdusens siniri)

♦ Aşağıya ve içeriye bakma - superior oblik (Troklear sinir)

Okülomotor (III), Troklear (IV), Abdusens (VI) sinirleri:

Diplopi; olup olmadığı sorularak kas muayenesi yapılır. Diplopinin en yoğun olduğu yön not edilir.

Konjuğe hareket; Horizontal veya vertikal yönde gözlerin birlikte hareket edebilme yeteneği

Pitozis;

Nistagmus;

Horizontal-verikal

Yönü (örn. sağa doğru)

Gözün hangi yöne hareketinde maksimal olduğu (örn lateral bakış)

not edilir.

V. Kraniyal Sinir-Trigeminal Sinir

Motor lifler: Çiğneme kasları (masseter, temporal,

pterigoid kaslar)

Duyusal lifler: Yüzün duysal yüzeyel inervasyonu

sağlanır.

Oftalmik

Maksiller

Mandibuler

KORNEA REFLEKSİ

VII. Kraniyal Sinir- Fasiyal Sinir

Motor : Yüzde dudak ve göz çevresindeki mimik

kaslarını innerve eder.

Duyusal: Dilin 2/3 ön kısmının tat duyusunu

sağlar.

Otonom: Gözyaşı, submaksiller ve sublingual

bezlere ulaşan fasiyal sinir lifleri, sinirin salgılama ile

ilgili vejetatif fonksiyonunu yerine getirir.

VIII. Kraniyal sinir-Statoakustik Sinir

N. Koklearis : İşitme

N. Vestibularis: Denge

IX. Gloosfaringeal Sinir X. Vagal Sinir

İki sinir birlikte muayene edilir.

En önemli görevleri yutma ve ses çıkarma fonksiyonunu sağlamasıdır.

Dilin 1/3 arka kısmının duyusunu ve parotis bezinin sekresyon fonksiyonunu da sağlar (IX)

Muayenede hastanın ‘aa’ demesi istenir, eforla yumuşak damağın iki taraflı elevasyon yapması beklenir.

Vokal kord paralizisi ?

Öğürme Refleksi

XI. Aksesuvar Sinir

Sternokleidomastoid kasın muayenesinde hasta çenesiyle bir dirence (örn. hekimin eline)

karşı başını çevirdiğinde bu kasın inspeksiyon ve palpasyonla kasılması görülür ve hissedilir.

Trapez kasın muayenesi bir dirence karşı omuzun yukarı kaldırılması şeklinde yapılır.

XII. Hypoglossal Sinir

Dilin motor siniridir.

Dil inspeksiyonu (atrofi, fasikülasyon…)

Dil dışarı çıkartılarak, deviasyonuna, hareketlerine bakılır. Bir tarafta paralizi varsa dil dışarıdayken paralitik tarafa döner.

Motor Sistem Muayenesi

Büyük kas gruplarının test edilmesi

Kasların tek tek test edilmesi

Parezi testleri

Motor Sistem Muayenesi

Asimetri, deformite

Kas erimesi

Kas hipertrofisi

Fasikülasyon

Kas gücü

Kas tonusu

Motor Sistem Muayenesi

Üst ekstremite

Omuz abduksiyonu- m.deltoideus

Omuz adduksiyonu- -m. pektoralis major, latissimus dorsi

Dirsek fleksiyonu- m. biceps, brakioradialis

Dirsek ekstansiyonu-m. triseps

El bilek ekstansiyonu- ext.karpi radialis longus, ext. karpi ulnaris

Parmak ekstansiyonu

Parmak fleksiyonu

İnterosseöz kaslar

Motor Sistem Muayenesi

Alt Ekstremite

Kalça fleksiyonu- Iliopsoas

Kalça ekstansiyonu-Glutei

Kalça abduksiyonu- Glutei and tensor fascia lata

Kalça adduksiyonu- Adduktors

Diz fleksiyonu-Hamstrings

Diz ekstansiyonu- Quadriseps

Plantar fleksiyon- Gastroknemius, tibialis posterior

Plantar dorsifleksiyon- tibialis anterior,ekstansor hallusis longus, ext. digitorum longus

Kas Gücü Değerlendirilmesi

5 Kas gücü normal

4 Kas normal hareketini yapmakta, ancak karşı yönde bir kuvvet uygulandığında yenilebilmektedir.

3 Kas yalnızca yer çekimine karsı koyabiliyor

2 Test edilen kas ancak yer çekimini ortadan kaldıran bir pozisyona getirildiginde hareket edebiliyor.

1 Kasta ancak gözle görülebilen veya palpasyon ile farkedilen bir hareket vardır. Fakat bu, eklem hareketine sebep olmaz.

0 Tam felç

Tonus Muayenesi

Kaslarda var olan gerginliğin saptanmasıdır. Pasif hareketler yaptırılarak değerlendirilir.

Kas tonusu normal

Kas tonusu artmış

Spastisite

Rijidite

Kas tonusu azalmış

Postür-Yürüyüş

Postür ayakta duruş şeklidir (dekortike, deserebre, hemiplejik…)

Yürüyüş Spastik

Ataksik Serebellar

Sensoriyel (Romberg delili)

Stepaj

Parkinsoniyen

Ördekvari

Duyu Muayenesi

Önce hastanın sübjektif yakınmaları sorulur.

Sonra objektif duyu muayenesi yapılır I-Yüzeyel Duyu Muayenesi

Dokunma

Ağrı

Isı

Duyu Muayenesi

II-Derin Duyu (Proprioseptif Duyu): Kas, ligaman ve eklemlerden kaynaklanan duyulardır.

Pozisyon Duyusu

Vibrasyon Duyusu

Romberg Delili : Derin duyu kusuru aramak için kullanılan

bir testtir. Hasta ayaklarını birlestirdigi halde gözlerini kapayınca dengesi bozulur, oldugu yerde sallanmaya baslar

Duyu Muayenesi

III-Kortikal Duyu: (Parietal lob)

Stereognozi : Bir objeyi şekil, büyüklük ve yapısal özelliklerinden tanıma yeteneğidir

İki nokta ayırımı : Deriye aynı anda değdirilen uçları künt bir pergeli iki ayrı nokta olarak algılayabilme yetenegidir

Grafestezi: Gözler kapalı iken künt bir cisim ile deriye yazılan bir harf veya sayının tanınmasıdır

Taktil lokalizasyon : Gözler kapalı iken vücudun değisik yerlerine dokunularak bu noktaları lokalize etme yetenegi

Refleksler

I- Derin Tendon Refleksleri

0 Kayıp veya alınmıyor

± Sadece destek ile ortaya çıkar

+ Azalmış

++ Normal

+++ Artmış

++++ Polikinetik (Bir vurusa birkaç hareketle cevap)

Çene Refleksi

Periferik sinir : N. trigeminus

Segmanter inervasyon : Pons

Patolojik durum : Ponsun üzerindeki piramidal yol lezyonlarında artar

Biceps Refleksi

Normal cevap önkolun fleksiyonudur.

Periferik sinir : N. muskulokutanöz

Spinal segment: C5, C6

Triceps Refleksi

Normal cevap ön kolun ekstansiyonudur.

Periferik sinir : N. radialis

Spinal segment: C6, C7

Brakioradiyal Refleks

Normal cevap dirseğin fleksiyon ve hafif supinasyonudur. Parmaklarda da hafif bir fleksiyon görülebilir.

Periferik sinir : N. radialis

Spinal segment: C5, C6

Patella Refleksi

Normal cevap bacağın ekstansiyonudur.

Periferik sinir : N. femoralis

Spinal segment: L2 - L4

Aşil Refleksi

Normal cevap ayak bileğinin planter fleksiyonudur.

Periferik sinir : N. tibialis.

Segmanter inervasyon : S1-S2

Yüzeyel Refleksler

Karın cildi Refleksi Teknik : Künt bir cisimle kosta altı, göbek hizası ve inguinal bölgeyi

dıştan içe doğru çizer; ayni tarafta kas kontraksiyonu görülür, göbek o tarfa çekilir.

Spinal segment: (T7-9), (T9,10), (T11-12)

Kremaster Refleksi Teknik :Uyluk iç kısmı çizildiğinde aynı taraftaki testis yukarı çekilir.

Spinal segment: L1-L2

Anal Refleks Teknik : Perianal bölge hafifçe çizilir. Normal cevap anüs sfinkterinin

kasılmasıdır.

Spinal segment: S4, S5

Yüzeyel Refleksler

Taban Derisi Refleksi (Plantar Refleks)

Teknik : Ayak tabanı ucu künt bir cisimle dış kenarı boyunca topuktan orta parmak metatarso-falengeal eklemine dogru çizilir.

Normal cevap parmakların fleksiyonudur

Spinal segment: S1, S2

Patolojik cevap; Babinski refleksi; ayak başparmağında dorsifleksiyon

Klonus

İstemsiz, ritmik kas kontraksiyon ve gevşeme serileridir.

En sık ayak bileğinde görülür.

I. motor nöron lezyonu varlığında görülür.

Serebellar Testler

Dismetri

Parmak-burun testi

Diz-topuk testi

Disdiadokinezi

Hızlı pronasyon-supinasyon

Ataksi

Yürümenin değerlendirilmesi

Nistagmus

İntansiyonel tremor

Konuşma bozukluğu

İstem Dışı Hareketler

Kore

Atetoz

Hemiballismus

Distoni

Tremor

Tik

Myoklonus

Fasikülasyon