PSIHOTERAPIE (Note de curs)INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIE............................................................................................................................2 SCURT ISTORIE..........................................................................................................................................................4 RELAIA PSIHOTERAPIEI CU DISCIPLINELE COLATERALE............................................................................6 CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILOR..........................................................................................................................8 ORIENTRI PSIHOTERAPEUTICE ACTUALE..........................................................................................................9 Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv)..................................................10 ....................................................................................................................................................................................10 Terapiile dinamic-psihanalitice ..................................................................................................................................10 Sunt n oarecare grad eficiente, deoarece:..................................................................................................................10 Terapiile umanist-experieniale .................................................................................................................................11 CONDIII PENTRU DESFURAREA CORECT I EFICIENT A PSIHOTERAPIEI......................................11 ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTIC...........................................................................................................13 PSIHOTERAPIE INDIVIDUAL VS. PSIHOTERAPIE N GRUP............................................................................20 TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTIC...............................................................................................22 A. Tehnici dinamic-psihanalitice - individuale i de grup..........................................................................................22 B. Tehnici umanist-experieniale - individuale i de grup..........................................................................................23 C. Tehnici cognitiv-comportamentale - individuale i de grup..................................................................................24 PSIHANALIZA I PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC.............................................................................................49 PSIHANALIZA (Sigmund FREUD, 1856 1936)....................................................................................................49 PSIHOTERAPIA PSIHANALITIC ........................................................................................................................55 PSIHOTERAPIILE EXPERIENIALE.........................................................................................................................72 TERAPIA CENTRAT PE CLIENT........................................................................................................................74 GESTALTTERAPIA..................................................................................................................................................76 PSIHOTERAPIA FAMILIEI .........................................................................................................................................79 APLICAII PRACTICE N PSIHOTERAPIE...............................................................................................................88 PARTICULARITI ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCENI............................................................92 A. DIFICULTI N DESFURAREA PSIHOTERAPIEI COPILULUI I ADOLESCENTULUI....................97 PSIHOTERAPIA COGNITIV-COMPORTAMENTAL LA COPII I ADOLESCENI......................................98 ......................................................................................................................................................................................103 Aplicaii: ......................................................................................................................................................................103 Metod:.........................................................................................................................................................................103 Contingene:..................................................................................................................................................................104 Proceduri: .....................................................................................................................................................................105 Aplicaii: ......................................................................................................................................................................106 Procedura: ....................................................................................................................................................................107 Metode:.........................................................................................................................................................................107 Proceduri:......................................................................................................................................................................110 Proceduri:......................................................................................................................................................................110 Metoda de lucru:...........................................................................................................................................................110 Proceduri:......................................................................................................................................................................111 Metoda de lucru: ..........................................................................................................................................................111 Proceduri:......................................................................................................................................................................112 Proceduri:......................................................................................................................................................................113 Proceduri: .....................................................................................................................................................................114 II. nelegerea problemei...............................................................................................................................................118 APLICAII CLINICE ALE PSIHOTERAPIEI LA COPII I ADOLESCENI.........................................................119 1. Aplicaie clinic n terapia enurezisului nocturn (Ronen, 1997)..........................................................................119 Evaluare........................................................................................................................................................................119 Intervenia terapeutic...................................................................................................................................................121

Stadiul 5: Eliminarea enurezei: Meninerea i generalizarea rezultatului....................................................................125 2. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobia colar......................................................................................125 Tablou clinic.................................................................................................................................................................126 Evaluare, diagnostic i analiza funcional...................................................................................................................126 Tratament......................................................................................................................................................................127 Rezultate.......................................................................................................................................................................129 3. Psihoterapia cognitiv-comportamental n fobiile simple....................................................................................129 Evaluare, diagnostic i analiz funcional...................................................................................................................129 Tratament......................................................................................................................................................................130 Desensibilizarea sistematic.........................................................................................................................................130 Desensibilizarea in vivo................................................................................................................................................130 Expunerea gradual in vivo..........................................................................................................................................130 Rezultate.......................................................................................................................................................................132 FORMAREA I FUNCIILE PSIHOTERAPEUTULUI............................................................................................133 BIBLIOGAFIE SELECTIV.......................................................................................................................................135

INTRODUCERE IN PSIHOTERAPIEPsihoterapia este un domeniu interdisciplinar, situat la grania dintre medicin i psihologie, dintre practic i teorie. Este o modalitate de tratament cuprinztor, deliberat i planificat, o intervenie psihologic asupra persoanei realizat prin prin mijloace i metodologii specifice, tiinifice, avnd un cadru clinic i teoretic, centrat pe reducerea sau eliminarea unor simptome, tulburri mintale sau stri de suferin psihosociale i/sau psihosomatice i comportamente disfuncionale (FRP- Federaia Romn de Psihoterapie) i reechilibrarea prin modificarea cauzelor acestor simpome/tulburri i/sau uneori prin restructurarea personalitii. Cuvntul psihoterapie provine din greaca veche - psych, nsemnnd spirit, suflet sau rsuflare i therapeia sau therapeuein, a vindeca sau a ngriji. Cuvntul psihoterapie a fost utilizat pentru prima oar n jurul anului 1890, perioad n care psihoterapia era definit ca ameliorare a distresului sau dizabilitii unei persoane de ctre o alta prin folosirea unei abordri bazate pe o teorie sau o paradigm anume. Altfel spus, psihoterapia este o relaie interpersonal intenionat, utilizat de un psihoterapeut cu formare de specialitate, avnd scopul de a ajuta un client (pacient) privitor la problemele sale de via. Psihoterapia este intervenia psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi (ex. profilaxia bolilor, optimizarea performanelor intelectuale etc.). Dac patologia studiaz modul n care se instaleaz, evolueaz i se termin bolile, modificarea factorilor psihologici implicai n patologie revine interveniei psihoterapeutice. De asemenea, intervenia2

psihoterapeutic vizeaz i modificarea factorilor psihologici care predispun la mbolnvire, aduncndu-i astfel contribuia att la profilaxia bolilor, ct i la meninerea strii de sntate i a optimizrii personale. Unii autori consider c psihoterapia ar putea fi mai bine definit folosind termenul psihoterapii, datorit multiplelor orientri teoretice existente la ora actual n lume (Dafinoiu, I, 2000). Din acest motiv n prezent se ncearc integrarea n psihoterapie, pornind de la ceea ce se numete factorii comuni. Termenul de "psihoterapii" este utilizat deoarece fiecare tehnic n parte se revendic teoretic de la una din numeroasele coli i orientri din psihologie. Cele mai cunoscute orientri (conform EAP - European Psychotherapy Association) sunt:

psihanaliza (la rndul ei de mai multe orientri - freudian, jungian, etc), psihoterapia adlerian (care-i are inspiraia n scrierile teoretice ale medicului Alfred Adler), psihoterapia non-directiv sau centrat pe persoan/client (Carl Rogers), terapia comportamentala (Skinner), terapiile cognitiv/comportamentale (Aaron T. Beck, Albert Ellis), hipnoterapia (Milton H. Erickson), psihodrama (Jacob Levi Moreno, psihoterapeut de origine romn), programarea neurolingvistic sau NLP (Richard Bandler, John Grinder), psihoterapia transpersonal (Stanislav Grof), psihoterapia expresiv (include meloterapia, art-terapia, terapia prin dans i micare, psihodrama), gestaltterapia (Frederick i Laura Perls). Astzi exist trei tipuri de abordri terapeutice:

(1) cognitiv-comportamental (dominant), (2) dinamic-psihanalitic, (3) umanist-experienial (orientarea ericksonian este nglobat,dei unii consider forat acest lucru-n aceast orientare). Ca abordare dominant, terapia cognitiv-comportamental prezint o puternic tendin de a ngloba celelalte dou forme de terapie prin asimilarea aspectelor lor eficiente n termeni cognitivcomportamentali.

3

n psihoterapie se utilizeaz o gam larg de tehnici (sugestie, restructurare cognitiv, hipnoz, etc), dar indiferent de tehnicile utilizate, se consider c cel mai important element n psihoterapie la ora actual este relaia terapeutic - factor comun n toate orientrile terapeutice (Dafinoiu,I, 2000). Psihoterapia este practicat, n general, de psihologi, medici psihiatrii, asisteni sociali sau teologi, cu formare n psihoterapie. n Romnia, psihoterapeui pot fi psihologii, medicii, psihopedagogii i asistenii sociali, cu formare ntr-o anumit coal sau metod de psihoterapie.

SCURT ISTORIEPerioada modern a psihoterapiei ncepe n secolul XVII cu Mesmer - medic vienez care considera c bolile psihice i somatice i au originea n dezechilibrul magnetismului animal. Magnetismul animal era un fluid prin care corpurile cereti influenau organismele vii de pe pmnt. Pentru a echilibra magnetismul animal se utilizau magnei. Sigur c aceast perspectiv a fost infirmat de Academia Francez de tiine dar Mesmer este acela care a orientat serios eforturile spre o explicaie nonreligioas a tulburrile psihice i somatice pe acest motiv fiind acreditat ca printele psihoterapiei moderne. Timp de mai muli ani, de la sfritul secolului XIX pn aproximativ n anii "50-"60, influena cea mai puternic n psihoterapie a fost cea a psihanalizei i a terapiilor derivate din aceasta. De asemenea, n aceast perioad apar terapiile experienial-existenialiste (ex. psihodramaMoreno) care nu dobndesc ns o influen major. Dezvoltarea terapiei comportamentale n anii "50 i "60 s-a realizat datorit: - dezvoltrii cercetrii fundamentale n psihologia experimental i maturizrii behaviorismului; - raportului Comisiei Reunite a Bolilor Mentale i Sntii n 1950 ctre Congresul S.U.A., conform cria psihanaliza nu este foarte eficient, fiind necesar dezvoltarea altor forme de psihoterapie; - publicrii de ctre Eynseck, n 1952, a unei metaanalize a 24 de studii, concluzionnd c nu exist nici o cercetare care s susin eficacitatea psihoterapiei i c psihanaliza este mai puin eficient4

dect lipsa terapiei; acest articol a subliniat necesitatea unei psihoterapii tiinifice, bazate pe cercetare fundamental; - publicarea n 1952 a crii lui Wolpe "Psihoterapie prin inhibiie reciproc". Cele mai importante figuri ale psihoterapiei comportamentale din acea perioad au fost: Dollard, Eysenck, Miller, Skinner, Wolpe. n loc de a vedea problemele aprute ca fiind simptome ale unor tulburri, terapeuii comportamentaliti le vedeau ca fiind rspunsuri dezadaptative nvate, care trebuie s reprezinte inta interveniei terapeutice. Tot n aceast perioad apar terapiile umaniste (terapia centrat pe client-Rogers) care mpreun cu terapiile existenialiste aprute anterior vor forma curentul umanist-experienial n psihoterapie n anii "60 i "70 a aprut terapia cognitiv. Conform terapiei cognitive, problemele emoionale nu sunt produse de anumite evenimente, ci de modul n care aceste evenimente sunt interpretate. Strategia terapiei cognitive este de a rezolva problemele emoionale prin determinarea pacientului s interpreteze evenimentele ntr-un mod mai adaptativ. Cele mai importante nume sunt ale lui Ellis i Beck (considerai fondatorii terapiei cognitive). n aceast perioad, terapia cognitiv a fost puternic legat de cercetarea fundamental a psihoterapiei cognitive. Acest fapt a dat ocazia terapiei cognitive s devin n scurt timp cea mai eficace metod de tratament a problemelor psihologice. n anii "70 terapia cognitiv a asimilat asumpiile corecte ale terapiei comportamentale prin lucrrile lui Ellis, Bandura, Lazarus, Meinckebaum. n acest mod a aprut ceea ce azi se numete terapie cognitiv-comportamental. n anii "80 terapeuii cognitiv-comportamentaliti au fcut o important eroare, nebazndui suficient tehnicile terapeutice pe cercetarea fundamental din domeniu, astfel nct progresul realizat din punct de vedere al eficienei a fost relativ mic fa de anii "70. n orice caz, la sfritul anilor "80 i n anii"90, terapia cognitiv-comportamental a renceput s se apropie de psihologia cognitiv, asimilnd rezultatele acesteia (de ex. cercetarea procesrilor informaionale incontiente). A.P.A. (Asociaia Psihologilor Americani) a fondat o societate numit Societatea pentru tiinele Psihologiei Clinice (Divizia XIII Seciunea III A.P.A.), al crei obiectiv este de a stimula relaia dintre cercetarea fundamental i practica clinic. De fapt, cred c ncepnd din anii "90 putem vorbi despre terapia cognitiv-comportamental modern, mai strns relaionat cu cercetarea tiinific fundamental. O numesc terapie cognitiv-comportamental modern sau intervenie

5

psihologic n practica clinic i o vd ca pe o inginerie psihologic. Figurile importante ale acestei orientri sunt: Ellis, Eysenck, Mandler, Stein, Salkovski, Clark.

RELA IA PSIHOTERAPIEI COLATERALEPsihoterapie versus medicin

CU

DISCIPLINELE

Medicina este tiina care vizeaz aspectul curativ i profilactic al bolilor. Interveniile medicale vizeaz mai ales modificri la nivelul organismului uman n vederea profilaxiei i tratamentului bolilor. Intervenia psihoterapeutic urmrete modificarea unor aspecte psihologice implicate n profilaxia i tratamentul bolilor. Cum de cele mai multe ori factori somatici i cei psihologici se afl n intercaiune i intervenia medical i psihoterapeutic se pot combina n scopul eficientizrii profilaxiei i tratamentului bolilor. Psihoterapie versus psihologie Psihoterapia (intervenia psihologic n patologie i n optimizarea subiecilor umani sntoi) este strns legat de psihologie, psihoterapie fiind fundamentat de dezvoltrile teoreticoexperimentale care aparin psihologiei tiinifice. Psihoterapie vs. consiliere psihologic n unele ri ale lumii termenii de consiliere i psihoterapie sunt sinonimi. n Romnia asociaiile profesionale de psihoterapie ofer formare profesional att pentru psihoterapeui ct i pentru consilieri, viziunile asupra diferenelor ntre consiliere i psihoterapie fiind diferite n cadrul diverselor asociaii profesionale: n timp ce unele consider consilierea psihologic o treapt inferioar psihoterapiei (consilierul ocupndu-se de probleme mai simple sau de aspecte care in de dezvoltarea personal, iar psihoterapeutul tratnd inclusiv tulburri care in de psihopatologie), altele susin c psihoterapia i consilierea sunt dou discipline diferite. Colegiul Psihologilor din Romnia cere la ora actuala asociaiilor profesionale s defineasc programa de formare pentru consilieri, pentru a diferenia astfel cele dou sub-ramuri: psihoterapia i consilierea. Consilierea psihologic se deosebete de psihoterapie prin faptul c, n vreme ce psihoterapeutul practic intervenia psihologic sanogen inclusiv n cazurile de tulburri psihice majore,6

consilierul psihologic ncearc s sprijine clientul n depirea impasurilor inerente dezvoltrii personale. Consilierul i psihoterapeutul lucreaza att individual ct i pentru optimizarea relaiilor interpersonal (relaiile dintre copii i prini, relaiile dintre soi,etc) i/sau autocunoatere i dezvoltare personal. Dei diferite sub aspectul coninutului (tipul de probleme abordate), consilierea psihologic i psihoterapia sunt similare sub aspectul procesului i al mecanismelor activate. Consiliere psihologic Consilierea psihologic este o intervenie specific realizat: (a) n scopul optimizrii adaptrii, cunoaterii de sine i dezvoltrii personale i/sau; (b) n scopul prevenirii apariiei ori corijrii tulburrilor emoionale, cognitive i de comportament. Aa cum consilierea juridic este specific juristului, consilierea medical, medicului, etc., consilierea psihologic este apanajul psihologului (David, 2006). Consilierea psihologic se deosebete i de consilierea educaional colar. n timp ce consilierea educaional/colar abordez probleme de educaie, formare colar i carier, consilierea psihologic presupune intervenia specialistului n optimizare vieii personale, a relaiilor, sntatea mintal i n ameliorarea problemelor psihologice, prin reglarea vieii emoionale i a comportamentului (David, 2006). Psihoterapie i neurobiologie Psihoterapia modific factorii psihologici implicai n patologie; modificarea factorilor psihologici este nsoit de o serie de manifestri biochimice. n acest context se afirm c orice psihoterapie este ntr-o ultim analiz farmacoterapie. Aceast afirmaie este susinut de urmtoarele argumente: (1) psihoterapia afecteaz rata metabolismului cerebral; (2) psihoterapia modific metabolismul serotoninei; (3) psihoterapia afecteaz activitatea glandei tiroide; (4) psihoterapia determin creterea plasticitii cerebrale. Mai detaliat: psihoterapia cognitiv-comportamental determin modificri la nivelul amigdalei, nucleii bazali i hipocampus (prin tehnici comportamentale-condiionare clasic i

7

operant) i la nivelul neocortexului (lobul frontal) prin tehnicile cognitive (modificarea schemelor cognitive). Psihoterapia dinamic-psihanalitic influeneaz lateralizarea emisferic cerebral i ariile subcorticale (modificarea reprezentrilor interpersonale ncrcate afectiv). Psihoterapia unamist-experieniala influeneaz activitatea sistemului nervos implicat n strile emoionale (hipotalamusus, sistemul limbic). Adesea n practica clinic o combinaie ntre intervenia psihoterapeutic i cea farmacologic este de dorit sporinde-se astfel eficiena actului terapeutic. Spre exemplu, n cazul depresiei intervenia farmacologic este nsoit de o reducere mai rapid a simptomatologiei iar intervenia psihoterapeutic de o reducerea mai lent dar cu recderi mai puine (o stabilitate mai mare a efectului terapeutic); aadar o combinaiei a lor este de dorit.

CLASIFICAREA PSIHOTERAPIILORn funcie de obiectul interveniei, psihoterapia poate fi: - individual (obiectul interveniei este individul), - n grup (obiectul interveniei este individul i problemele lui inserat ntr-un grup terapeutic care beneficiaz de cadrul grupului terapeutic (ex.un subiect anxios ntr-un grup terapeutic) - de grup (obiectul interveniei este grupul ca ntreg i nu att individul (ex. terapia de cuplu, terapia de familie etc.). Pentru simplificarea limbajului, sintagma de grup se utilizeaz adesea i cu referire la psihoterapia n grup. Dup durata desfurrii lor n timp psihoterapiile pot fi:-

de lung durat (ex.psihanaliza, psihodrama) de scurt durat (ex.psihoterapia cognitive-comportamental)

Intervenia psihologic este ghidat de mecanismele presupuse a fi implicate n strile de sntate i boal. n funcie de aceste mecanisme, dar mai ales legat de ambiia a numeroi psihologi/psihiatri de a deveni mtemeietori de coal, se pot descrie numeroase orientri (paradigme) psihoterapeutice, care, dup felul abordrii, se pot clasifica n: a) Activ-Directive:8

1. tehnici de relaxare; 2. sugestia i hipnoza; 3. abordarea cognitiv-comportamental; 4. abordarea umanist-existenial-experienial; 5. psihoterapia adlerian. n cadrul acestor orientri exist diverse coli, fiecare cu particulariti teoreticoprocedurale specifice. Se estimeaz (Bergin i Garfield, 1994) c exist aproximativ 200 de coli de psihoterapie (dup unii autori chiar 250 Dafinoiu, 2003) i peste 600 de tehnici de intervenie. b) Holistice, orientate ctre: - subiect - ca entitate complex i irepetabil, tritoare ntr-un univers infinit, dar ntr-un ambient microsocial cu o specificitate unic; - dezvluirea conflictelor intrapsihice i reducera lor - n scopul obinerii unei mai bune adaptri i, n acest fel, a strii de echilibru psihic. n aceast categorie se ncadreaz:1.

abordrile dinamice (freudian, junghian);

2. abordarea non-directiv - Carl Rogers; 3. abordarea abreactiv (care dezvolt tehnici verbale de stimulare a dezvluirii de sine n vederea depirii blocajelor ce stau la baza dezorganizrilor psihice generate de sentimente i atitudini negative de vinovie, frustrare, ur, revolt etc. - aceast metod reprezint o perfecionare, pe baza unui paradigme teoretice mai avansate, a abordrii rogersien).

ORIENTRI PSIHOTERAPEUTICE ACTUALEn prezent exist trei mari orientri psihoterapeutice: (1) Orientarea cognitiv-comportamental (2) Orientarea dinamic-psihanalitic (3) Orientarea unamist-experienial (incluznd i orientarea ericksonian). Tendina n psihoterapia modern este de a integra aceste trei mari orientri psihoterapeutice n scopul unui demers unitar n psihoterapie.

9

Modelul CCBS (modelul nivelelor cognitiv, comportamental, biologic, subiectiv) Nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora. Exist dou tipuri de procesri informaionale: contiente i incontiente. Procesrile informaionale contiente se refer la contientizarea i verbalizarea coninutului mental i a procesrilor informaionale. Procesrile informaionale incontiente se refer la faptul c nu putem verbaliza coninutul mental i procesrile informaionale i c nu suntem contieni de existena acestora. Nivelul cognitiv determin calitatea nivelului subiectiv. Nivelul comportamental se refer la ceea ce n psihologie este denumit comportament operant. Comportamentul operant este reprezentat n special de comportamentele motorii nvate aflate sub control voluntar. Nivelul biologic se refer la toate modificrile ce au loc n organismul nostru la nivel fiziologic i anatomic. Modificrile la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective. Nivelul subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierile pe care subiectul le face propriei stri: pozitiv, negativ sau neutr. Mai mult, acesta se refer la etichetele verbale ale strii emoionale (ex. "m simt anxios/dezamgit/ruinat" etc.). n abordrile integrative sunt utilizate trei tipuri de tehnici: cognitiv-comportamentale, dinamic-psihanalitice i umanist-experieniale, toate fiind interpretate din punctul de vedere al perspectivei cognitiv-comportamentale. Terapiile dinamic-psihanalitice Sunt n oarecare grad eficiente, deoarece: - relaia terapeutic reduce intensitatea distresului la nceputul terapiei i apoi genereaz nevroza de transfer; aceasta este o prerechizit pentru modificarea mecanismelor dezadaptative de coping; - interpretarea oferit pacientului i sugereaz n mod indirect necesitatea modificrii (ex, n lumina interpretrii oferite, subiectul nelege c stilul su cognitiv i mecanismele sale de coping sunt justificate pentru perioada vieii sale cnd era copil, dar nu sunt justificate pentru perioada de adult). Oricum, aceste tehnici au cteva dezavantaje: - dureaz o perioad lung de timp;

10

- sunt utile doar pentru indivizi aparinnd claselor sociale superioar i medie, cu un nalt nivel educaional; - sunt utile doar n caz de tulburri mai puin severe. Terapiile umanist-experieniale Sunt n oarecare grad eficiente pentru c: - relaia terapeutic este caracterizat prin empatie, congruen, acceptare necondiionat, astfel nct reduce starea de distres, oferind pacientului posibilitatea de a descoperi noi experiene, - reduce starea de distress, amorsnd o stare subiectiv pozitiv i de asemenea stimulnd pacientul s-i discrimineze i s-i neleag simptomatologia Dezavantajele acesor tehnici sunt: - nu este sigur c tehnicile umaniste vor modifica calea respectiv pentru a influena tulburarea; - nu sunt foarte ecologice; n viaa real, pacientul va fi abordat mai degrab direct dect indirect; - sunt folositoare doar pentru nceputul terapiei; - pentru alte critici vezi terapiile dinamice.

CONDI II PENTRU DESF URAREA EFICIENT A PSIHOTERAPIEI

CORECT

I

Aceasta problema a pornit de la disputa dintre psihoterapiile de lunga durata, de profunzime, mai ales cele de tip psihanalitic, si psihoterapiile scurte, centrate pe simptom. Psihoterapeutii de orientare comportamentala isi pun problema unor criterii care sa ateste eficienta unor interventii. Criteriul fundamental este ameliorarea sau chiar disparitia simptomelor. Conditiile care eficientizeaza psihoterapia au n vedere relaia client-terapeut, strategia sau metoda terapeutica aplicata si experienta terapeutului. Factorii care tin de relatia client-terapeut:

Intelegerea si intalnirea clientului pe terenul sau

Abordarea terapeutica trebuie sa fie unica pentru fiecare relatie in parte

11

Terapeutul va investiga cu ajutorul interviului clinic problemele clientului, va investiga care este modalitatea senzoriala dominanta cu care proceseaza clientul (vizuala, auditiva, kinestezica), gandirea, maniera in care clientul pune problemele Terapeutul terbuie sa accepte realitatea pe care o prezinta clientul, chiar daca aceasta nu corespunde convingerilor sale. Terapeutul trebuie chiar sa mimeze faptul ca este convins de realitatile clientului. Acesta empatizare are si efecte negative: terapetul nu va putea empatiza cu violenta, ura sau actele antisociale. Este necesar ca terapeutul sa se autoprotejeze si sa empatizeze doar in plan cognitiv, imaginandu-si ca-si priveste clientul printr-un fel de telescop.

Terapeutul nu trebuie sa limiteze alegerile clientului. Atuci cand clientii se percep

pe ei insisi intr-un mod care limiteaza terapia, terapeutul va trebui sa schimbe cu abilitate aceasta atitudine si sa-i conduca la solutii terapeutice pe care sa le descopere singuri (ex: comunicarea obiectivelor imaginare nerealiste: clientii se prezinta la psihoterapie cu obiective insuficient precizate, si de cele mai multe ori nerealiste). Motivarea clientilor in directia schimbarii: terapeutul trebuie sa puna accent pe aspectele deosebite, sa acorde clientului intariri pentru comportamentele dezirabile si sa ignore pe cat posibil aspectele si problemele negative.

Ajutarea clientilor sa-si mareasca repertoriul de abilitati pentru rezolvarea de probleme

(ex:tehnici de management al stresului, tehnici de optimizare a functionarii unor procese si functii psihice, abilitati de ascultare, formarea unor deprinderi comportamentale asertive).

Funcia simptomului in cadrul sistemului de interactiune in care este implicat

clientul: este valabil mai ales in cazul terapiei de familie. Foarte frecveant, simptomul unui membru al familiei reprezinata o metafora pentru un alt tip de comportament sau actiune (ex: anorexia unei tinere sau crizele de astm bronic ale unui copil constituie simptome cu rolul de a mentine parintii impreuna). Pentru ca terapia sa fie cat mai eficienta, terapeutul va terbui sa intreprinda efortul de a-l ajuta pe client sa mentina achizitiile acumulate in terapie (prin feedback, prin solicitarea acestuia sa-si monitorizeze trairile, prin feedback social (de la cunoscuti)).

Identificarea corect a problemei: clientii isi exprima solicitarile in termeni foarte vagi =>

terapeutul trebuie sa ghiceasca ceeea ce ar trebui sa faca mai departe. In astfelde cazuri exista o intrebare magica cum ai dori sa arate viata ta atunci cand problema ta ar fi rezolvata? terapeutul trebuie sa-l ajute pe client sa-si aprecieze obiectivele si sa adauge intrebari

12

suplimentare pentru clarificarea lor. Dupa ce va reusi sa-si clarifice obiectivele, terapeutul le va repeta prin parafazare pentru a fi sigur ca a inteles problema. Dupa ce s-au stabilit si negociat aceste obiective, este indicat sa se stabileasca prioritatile. Nu putem lucra aupra tuturor problemelor o data si rareori o persoana se poate prezenta la psihoterapie pentru o singura problema. Este indicat sa se stabileasca si oniective partiale pentru fiecare sedinta de terapie. Aceste obiective intermediare sunt negociate cu clientul. Un terapeut eficient nu trebuie saprelungeasca durata psihoterapiei peste o anumita limita in vederea intaririi beneficiilor psihoterapiei sau de a transforma psihoterapia intr-o prietenie platita. n general:1.

Vrsta: copiii i adolescenii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoz, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare Nivel cognitiv: extremele: superdotaii i cei subdotai nu se preteaz la psihoterapie este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaia personal de la hipnoz cu sru-mna)

2.

3. 4.

Nivel de culturalitate: cu ct este copilul mai primitiv, cu att este mai dificil colaborarea Este necesar un diagnostic precis, pentru c exist indicaii i contraindicaii precise ale psihoterapiilor. n general, alegerea metodei se face n principal dup trei criterii: a. dup valenele psihoterapeutului b. dup client (diagnostic, personalitate) c. dup timpul avut la dispoziie

ANATOMIA ACTULUI PSIHOTERAPEUTICActul psihoterapeutic trebuie s reprezinte un eveniment pentru pacient prin stilul adoptat de ctre psihoterapeut. Se programeaz un numr de ntlniri, cu efect de restructurare i fortificare a eului, prin creterea coeziunii psihicului. Se analizeaz trecutul, prezentul i se stabilesc perspective de viitor cu scopul restructurrii vieii psihice. Scopul este de a-i mri clientului (copil sau adolescent) adaptabilitatea n familie, coal i societate. Exist mai multe condiii pentru desfurarea corect a psihoterapiei:13

5. 6.

Vrsta: copiii i adolescenii sunt cei mai receptivi la psihoterapie, inclusiv la hipnoz, spre deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare Nivel cognitiv: extremele: superdotaii i cei subdotai nu se preteaz la psihoterapie este necesar un ascendent asupra clientului (vezi observaia personal de la hipnoz cu sru-mna)

7. 8. -

Nivel de culturalitate: cu ct este copilul mai primitiv, cu att este mai dificil colaborarea Este necesar un diagnostic precis, pentru c exist indicaii i contraindicaii precise ale psihoterapiilor. n general, alegerea metodei se face n principal dup trei criterii: dup valenele psihoterapeutului dup client (diagnostic, personalitate) dup timpul avut la dispoziie

Orice intervenie psihoterapeutic, indiferent de orientarea ei, conine mai multe componente: (a) diagnosticul i evaluarea clinic, (b) conceptualizarea problemei, (c) relaia psihoterapeutic, (d) intervenia psihoterapeutic i (e) evaluarea rezultatelor. Diagnosticul i evaluarea clinic Diagnosticul i evaluarea clinic se poate face n dou mari modaliti. Prima se refer la urmtoarea secven: analiza nosologic prin care ncercm s ncadrm bolnavul ntr-o anumit categorie de patologie, apoi particularizm categoria printr-o evaluare clinic centrat pe bolnavul din faa noastr iar apoi ne focalizm pe descompunerea n probleme specifice a patologiei pacientului. Acest model este preferat de orientarea cognitivcomportamental. A doua modalitate ncepe cu definirea problemelor cu care se confrunt pacientul, evaluarea i diagnosticul realizndu-se pe parcursul interveniilor n problemele specifice. Diagnosticul nosologic se face doar dac se cere din punct de vedere administrativ (ex. fi medical). Acest model este mbriat de psihoterapia cognitiv-comportamental (coala lui Albert Ellis), orientarea dinamic-psihanalitic i orientarea umanist-experienial.

14

Conceptualizarea (explicaia) clinic Conceptualizarea fcut simptomelor pacientului: - stimuleaz nevoia de a modifica cogniiile i comportamentele dezadaptative; - reduce simptomatologia pentru c : 1. pacientul i nelege tulburarea, astfel nct anxietatea determinat de incontrolabilitatea i nenelegerea simptomelor este eliminat, 2. accentuez speranele i expectanele de recuperare (efect placebo); - este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul. Explicaia terapeutic este fundamental n reducerea simptomatologiei. O explicaie inadecvat, negativ, poate amplifica simptomatologia sau o poate chiar genera (ex. dac modificrile benigne ale ritmului cardiac survenite ca urmare a unui efort fizic sunt interpretate ca semne ale unui iminent atac cardiac sau ale unei boli severe, treptat se va dezvolta un atac de panic). Caracteristicile eseniale ale unei explicaii terapeutice eficace sunt: -

gradul n care este acceptat de pacient; gradul n care conceptualizeaz teoretic problemele pacientului transformnd incomprehensibilul n comprehensibil; gradul n care sugereaz existena unor tehnici de intervenie legate de conceptualizarea teoretic n reducerea simptomatologiei.

-

Exist mai multe tipuri de conceptualizri psihoterapeutice: nosologice, funcionaliste, dinamic-psihanalitice, umanist-experieniale. a.Explicaia nosologic Explicaia nosologic conceptualizeaz problemele pacientului sub forma unui diagnostic nosologic (depresie, anxietate etc.). Acest diagnostic nosologic joac rolul unei explicaii terapeutice eficace dac: (1) (2) este dat de o autoritate (terapeutul, medicul etc.); pacientului i se explic ce nseamn categoria nosologic (ex.: depresia este o

tulburare/boal emoional care implic factori psihici sau/i biologici i care v face s nu putei dormi, s nu avei poft de mncare etc.);

15

(3)

pacientului i se d a nelege c avnd un nume pentru ce se ntmpl cu el (boala),

nseamn c avem i un tratament pentru boala respectiv. Din punct de vedere logic, explicaia nosologic este o tautologie fr valoare tiinific depresia nu explic simptomele, ci este un termen care simbolizeaz tocmai simptomele respective, dac se angajeaz depresia ca un mecanism explicativ al simptomatologiei, atunci se comite o eroare de argumentare, numit n logic tautologie. Cu toate c din punct de vedere tiinific aceast explicaie nu are valoare terapeutic, ea este uneori extrem de eficace, salvnd pacientul de la alte explicaii dezadaptative care ar putea s-i amplifice simptomatologia. b.Explicaia funcional Explicaia funcional are la baz observaia c pacienii i prezint simptomatologia n termeni globali, de trsturi de personalitate (ex.: sunt dezamgit, trist, m simt fr sperane, mi se face ru etc.), care nu au o realitate n sine, ci descriu anumite comportamente ale subiectului. Numai comportamentele sunt obiective, observabile i msurabile. Orice comportament este determinat de prelucrrile informaionale angrenate de stimuli i meninute de consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Sarcina terapeutului este de a traduce termenii globali ai pacienilor n comportamente observabile i msurabile. Ex. n depresie: st mai mult n pat; plnge; mnnc rar; nu vorbete la telefon cu prietenii; merge rar la coal; Dup aceast etap, pentru fiecare comportament se face analiza funcional cutndu-se antecedentele (stimulii i prelucrrile informaionale) i consecinele sale (ntriri pozitive, negative). Conceptualizarea funcional const n a explica apariia unui comportament prin antecedentele sale i prin consecinele sale. Odat identificate, pentru a elimina comportamentul respectiv, se elimin sau se modific (prin tehnici specifice) antecedentele i consecinele sale. Odat modificat un comportament, se trece la urmtorul etc. pn se elimin ntregul spectru16

comportamental etichetat prin depresie. Odat eliminate comportamentele, n fapt a fost eliminat ceea ce subiectul numea depresie. De cele mai multe ori conceptualizarea nosologic i cea funcional se fac mpreun. Explicaia nosologic clarific problemele de ansamblu ale pacientului, iar explicaia funcional detaliaz mecanismele implicate n problemele specifice ale pacientului. c.Explicaia dinamic-psihanalitic Explicaia dinamic presupune ca prerechizit realizarea unei relaii terapeutice de tip transferenial. nti i se explic pacientului faptul c comportamentele sale fa de terapeut (ex. transferul), reprezint o transpunere n prezent a unor capaciti, stri afective din trecutul su; aceasta se realizeaz prin analiza materialului adunat n cursul psihoterapiei, prin compararea pattern-urilor afective i comportamentale din terapie cu cele relatate de pacient din trecutul su. Eventual se poate relata mecanismul explicativ al acestui transfer. Acest demers ntrete credina pacientului c vechile conflicte pot influena reacii actuale evidente. Aceast etap poate genera reacii puternice n care pacientul retriete conflicte trecute. Retrite n prezent cu ajutorul terapeutului, prin asistena i prezena acestuia, ele vor fi rezolvate. Contribuie la rezolvare faptul c pacientul, adult fiind, are o alt perspectiv, alte modaliti de interpretare. Ulterior, prin acelai procedeu, se arat cum conflictul bazal a determinat n fapt conflictul actual. Psihanaliza clasic freudian considera c interpretarea primit de pacient, dac i-a redus simptomatologia, este i adevrat. Nu tim, nu este important, dac este adevrat faptul c conflictul bazal explic conflictul actual. Important este c interpretarea pe care i-o dm pacientului i ofer acestuia o istorie coerent de via, o alternativ la explicaia dezadaptativ pe care acesta a avut-o fa de propria simptomatologie. Interpretarea oferit este adaptativ deoarece: (1) explic pacientului conflictul i problemele actuale;(2)

explicaia oferit face apel la trecutul su - or se tie c este extrem de probabil ca trecutul s influeneze prezentul dei poate fi uor asimilat - i e considerat de pacient ca adevrat;

(3) este greu de verificat i de contrazis att de pacient ct i eventual de evenimentele din prezent sau din inventarul pacientului, deoarece angajeaz fapte petrecute cu muli ani n urm; de aceea este bine s gsim un conflict bazal ct mai ndeprtat, pe care pacientul n

17

fapt de muli ani l reconstruiete n cursul terapiei (uneori l construiete total false memorii).(4)

interpretarea produce restructurri cognitive; pacientul nelege c modul su de a reaciona la situaii frustrante este infantil (era adecvat i justificat ntr-o anumit etap a vieii sale, acum ns, ca adult, nu se justific i trebuie modificate). Aceasta va constitui premisa asimilrii unor pattern-uri cognitive i comportamentale noi n cursul terapiei, care apoi vor fi testate n condiii ecologice.

d.Explicaia umanist-experienial n acest caz terapeutul nu ofer propriu-zis o explicaie pacientului. Dar prin reflectrile empatice structurate pe care le face, ajut pacientul s descopere mecanismele tulburrilor sale. Odat clarificate aceste mecanisme, pacientul, de cele mai multe ori singur, dar la nevoie i ajutat de terapeut, tie i poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a simptomatologiei. Scurt spus, n acest caz terapeutul ofer explicaia indirect, dnd impresia pacientului c a descoperit-o singur, ceea ce ar contribui la o mai mare acceptare a explicaiei de ctre pacient. n practica clinic explicaia nosologic/funcionalist tinde s se impun deoarece salveaz timp, bani, energie iar eficiena este comparabil cu a celorlalte. La nevoie, pentru a demonstra pacientului evoluia istoric a mecanismelor presupuse a explica simptomatologia, ea poate fi dublat de o interpretare istoric. Aceasta ns nu se confund cu explicaia dinamic-psihanalitic ci se construiete pe baza datelor culese n interviul clinic. Explicaia dinamic consum prea mult timp i energie, fiind nepractic n condiiile n care i se cere s fi eficient n timp scurt. Explicaia unamist-experienial singur este o intreprindere temerar care are parte de succes doar n condiiile n care pacientul nu este grav afectat i are rbdare s asculte reflectrile empatice ale terapeutului. Integrat ns n cadrul explicaiei nosologic/funcionale, poate spori gradul de receptivitate al subiectului i continu n fapt relaia empatic/colaborativ dintre pacient i terapeut. Relaia psihoterapeutic

18

Relaia terapeutic este caracterizat ca o alian de lucru i este descris ca o atitudine cald, colaborativ i de ncredere a pacientului fa de terapeut, determinat de sperana pacientului c simptomatologia va fi eliminat i de acceptarea necondiionat a pacientului de ctre terapeut. Ea poate reduce anxietatea pacientului, ceea ce reduce, la rndul su simptomatologia, furniznd clientului o nou experien emoional i oportunitatea de a discrimina ntre trecut i prezent (Bergin & Garfield, 1994). n cazul psihorapiei dinamic-psihanalitice relaia terapeutic genereaz i transferul; aceasta este stimulat prin comportamentul terapeutului i este foarte important pentru urmtoarea etap a tratamentului dinamic-psihanalitic. n alte forme de terapie (ex. terapia cognitiv-comportamental, terapia umanistexperienial), aliana de lucru nu genereaz transfer pentru c terapeutul menine aceast "alian" printr-un comportament empatic, congruent i colaborativ fa de pacient. Intervenia psihoterapeutic Tehnicile sunt strns legate de explicaia terapeutic i vizeaz modificarea mecanismelor etiopatogenetice responsabile de boal. n plus, ele pot elimina anxietatea de performan, crescnd autoeficacitatea pacientului. Aceasta, la rndul ei, este o prerechizit pentru schimbarea mecanismelor dezadaptative de coping, a cogniiilor i interaciunii cu mediul de ctre pacientul nsui. Evaluarea rezultatelor Evaluarea rezultatelor interveniei psihoterapeutice este important din cel puin dou motive. n primul rnd ea ofer un feedback pozitiv psihoterapeutului i pacientului referitor la intervenia psihoterapeutic (este ea eficace?, dac nu, ce trebuie fcut? etc.). n al doilea rnd evaluarea este necesar activitilor administrative din cadrul n care psihoterapeutul i desfoar activitatea (ex. statistica interveniilor psihoterapeutice, a reuitelor i eecurilor ntr-o anumit perioad de timp n cadrul unui spital). n al treilea rnd datele culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii.

19

PSIHOTERAPIE INDIVIDUAL VS. PSIHOTERAPIE N GRUPConstruirea unui grup terapeutic n principiu (exist mai multe variante) presupune urmtoarele (grup n terapia cognitiv-comportamental): (a) subiectul trebuie s beneficieze de pe urma grupului i grupul de pe urma subiectului; (b) nu se introduc n grup subieci extrem de agresivi deoarece aceasta afecteaz dinamica grupului; pentru subiecii agresivi se organizeaz grupuri speciale; (c) numrul membrilor grupului este ntre 6-8 membri; un numr prea mare de subieci pot afecta negativ dinamica grupului; (d) pot fi inclusi subieci cu diverse probleme respectndu-se doar grupele mari de vrst (copii, adolesceni, aduli). edinele de grup au loc de aproximativ dou ori pe sptmn. O atenie special se acord edinelor iniiale de construcie a grupului. Exerciiile de nclzire i de familiarizare a subiecilor n grup sunt foarte importante. Terapeutul trebuie s fie atent s stimuleze toi membri grupului: ncurajeaz pe cei tcui, strunete pe cei prea vorbrei i intruzivi etc. Numrul mediu de edine de grup este de 25. Psihoterapia de grup spre deosebire de cea individual actioneaz prin alte mecanisme. Dac n psihoterapia individual factorii principali ai reuitei sunt: o relaie terapeutic eficient, un diagnostic i o conceptualizare clinic corecte i tehnici eficace de intervenie n psihoterapia de grup factorii reuitei sunt: (a) accesul la un numr mai mare de informaie terapeutic; (b) instalarea speranei; vznd c unii membri ai grupului au reuit subiectul nelege c i el poate reui; (c) nvarea prin modelare i imitaie; (d) suportul social al grupului; (e) universalitatea; problema pe care o are nu l vizeaz doar pe el ci apare i la ali subieci. Adesea o combinaie ntre psihoterapia individual i de grup este extrem de eficace. Oricum psihoterapia individual este indicat n cazuri mai severe, iar psihoterapia de grup n cazuri mai puin severe adesea cu rol educativ i profilactic (dificulti de relaionare interpersonal, lipsa

20

asertivitii etc.). Ca regul general nainte de psihoterapia de grup este indicat o psihoterapie individual. Orientarea cognitiv-comportamental i umanist-experienial i-au dezvoltat tehnici care funcioneaz bine att la nivel individual ct i la nivel de grup. n schimb orientarea dinamicpsihanalitic este mai mult focalizat pe psihoterapia individual. Una dintre metodele cele mai cunoscute de psihoterapie n grup, asemanatoare teatrului, este psihodrama, J.L.Moreno, unul dintre ntemeietorii psihoterapiei de grup, fiind i ntemeietorul acesteia. n conceptia lui despre om si via individul, grupurile si societile sunt considerate entiti cu potenial de schimbare. Punctul de pornire al conceptiei moreniene este ideea c n fiecare om exist un potential creativ, care ns st la dispoziie numai limitat. Psihodrama favorizeaz descoperirea si activarea acestui potential. Ea abordeaz personalitatea din punctul de vedere al specificittii individuale, ct si al integrrii acesteia n structurile sociale. Bazele teoretice ale psihodramei servesc la explicarea dezvoltrii indivizilor, a grupurilor si a sistemelor sociale, precum si a tulburrilor acestora. Cu posibilitile ei creative, bazate pe joc, psihodrama creaz condiiile evocrii unor situatii de via, cu scopul deschiderii de noi perspective n autocunoatere i dezvoltare. Cu ajutorul metodelor specifice ale psihodramei pot fi experieniate si fcute transformabile cele mai diferite situaii de via. In grupul de psihodram persoana are posibilitatea de a se exprima i de a pune n scen diferite aspecte ale vieii sale, fiecare devine pe rnd client i "terapeut", n sensul c prin discuiile i activitatea grupului fiecare se constituie n agent terapeutic pentru celalat. Omul devine un "actor" care interpreteaz propria via, cu ajutorul unui scenariu pe care l realizeaz pe moment, cu ajutorul psihoterapeutului - psihodramatician. Prin metodele sale de lucru - dublul, inversiunea de rol, oglinda, solilocviul, sociometria grupul de psihodram faciliteaza schimbarea, aduce soluii pentru probleme, ntr-un mod experienial. In general la grupul de psihodram particip ntre 3 - 12 persoane, antrenate de psihoterapeut ntr-o secven de activiti, crend o realitate psihologic.

21

TEHNICI DE INTERVENIE PSIHOTERAPEUTICn practica psihoterapeutic exist un eclectism la nivel de tehnici (se pot folosi tehnici diverse); acelai eclectism nu este ns ncurajat la nivel teoretic unde se accept acele teorii care au o susinere experimental. Tendina este de a utiliza o varietate de tehnici conceptualizate ns n cadrul teoreti oferit de teoriile nvrii (orientarea cognitiv-comportamental). Tehnicile pot fi utilizate individual sau n grup. Utilizarea lor n grup nu angajeaz modificri semnificative. Modificrile intervin mai ales n organizarea grupului. A. Tehnici dinamic-psihanalitice - individuale i de grup Tehnicle dinamic-psihanalitice au ca scop contientizarea unor coninuturi informaionale incontiente, considerate rspunztoare de manifestrile psihopatologiece i psihosomatice. Contientizarea acestor manifestri i modificarea semnificaiei lor duce la remiterea simptomatologiei. Tehnica interpretrii viselor Tehnica se aplic n cazul n care un vis repetitiv anxietizeaz pacientul sau n cazul n care se urmrete obinerea de informaii suplimentare (dac pacientul declar c nu i vine nimic n minte prin asociaii libere de la teme discutate n terapie se trece la analiza viselor pe care acesta le are) pentru a construi o interpretare dinamic. Eficiena tehnicii depinde nu de valoarea de adevr a interpretrii, ci de plauzibilitatea i gradul acceptrii ei de ctre pacient. Altfel spus, un vis care se repet anxietnd pacientul este incomprehensibil. Aceast incoprehensibilitate, impredictibilitate i sentimentul lipsei de control pe care l expereniaz subiectul n raport cu apariia i semnificaia visului, genereaz anxietate anticipativ care menine i perpetueaz visul respectiv n diverse variante. nvingerea anxietii anticipative i n consecin reducerea frecvenei repetrii visului se face prin oferirea unui mit terapeutic, n forma interpretrii visului. Sigur, n unele cazuri, interpretarea poate fi adevrat dar nu acest lucru este important n terapie, ci caracterul de coeren i predictibilitate pe care aceasta l d pacientului.

22

Tehnica asociaiilor libere Pacientului i se cere s spun tot ce i vine n minte atunci cnd terapeutul va pronuna numele temei de interes. Se precizeaz ca este necesar ca pacientul s spun totul fie c este logic fie c nu este logic, orice i vine n minte. Tema o stabilete terapeutul n funcie de domeniul n care dorete s afle mai multe informaii pe care el le consider relevante pentru simptomatologie (ex. relaia cu mama). B. Tehnici umanist-experieniale - individuale i de grup Tehnicile umanist-experieniale urmresc asigurarea unui cadru psihoterapeutic facilitator i suportiv n care pacientul i poate gsi spontaneitatea i libertatea facilitnd astfel dezvoltarea personal, capacitatea de a-i rezolva problemele cu impact favorabil asupra remiterii psihopatologiei. Vezi tehnicile de construcie a relaiei psihoterapeutice caracterizat prin empatie, acceptare necondiionat i congruen (cursul de psihologie clinic) i tehnicile de psihodram (seminarul de psihologie clinic). Tehnica jocului de rol n condiii ecologice n acest caz se realizeaz un contract cu pacientul n care se precizeaz c acesta timp de o sptmn trebuie s se comporte conform unui rol prescris de terapeut. Terapeutul va prescrie un rol pentru pacient care este opus modului su cotidian de a se comporta. Acest lucru are dou consecine pozitive pentru demersul terapeutic. n primul rnd, va apare o disonan cognitiv ntre comportamentul nou i credinele anterioare ale subiectului, or, cercetrile de psihologie social (Festinger, 1957) au artat c n caz de disonan neforat normele se schimb pentru a fi congruente cu comportamnetul. Se modific astfel cogniiile dezadaptative ale pacientului; modificarea este ns indirect, terapeutul ajutndu-l pe pacient s neleag c exist posibiliti de soluionare eficient a problemelor sale. n al doilea rnd pacientul are posibilitatea de a se decentra de pe sistemul su anterior de relaionare cu mediul i de a experienia alte modaliti de relaionare. Conteaz foarte mult ca terapeutul s creeze un scenariu realist, adaptativ, incompatibil cu cel vechi, pe care pacientul s-l accepte i s-l implementeze experimental n viaa cotidian.

23

C. Tehnici cognitiv-comportamentale - individuale i de grup Tehnicile cognitiv-comportamentale urmresc modificare cogniiilor i comportamentelor care susin simptomatologia subiectului. Tot n aceast categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (nvat prin condiionare clasic) i de control al respiraiei. 1.1.Clasificarea tehnicilor cognitiv-comportamentale(1)

tehnici de restructurare cognitiv. Ele vizeaz modificarea cogniiilor dezadaptative.

Altfel spus, problema psihologic generatoare de distres rezid n modul eronat n care subiectul interpreteaz situaiile din realitate, interpretare care intr n discrepan cu ateptrile i dorinele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiv modific modul n care subiectul interpreteaz realitatea reducnd discrepana cognitiv i n consecin distresul.(2)

tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv. Ele urmresc modificarea

situaiilor generatoare de discrepan cognitiv din realitatea extern (ex. relaiile interpersonale). n acest caz problema psihologic sau discrepana cognitiv rezid in faptul c subiectul nu are abilitile necesare rezolvrii unor situaii din realitate pentru a le adapta expectanelor i necesitilor lui, aceasta genernd o discrepan cognitiv ntre ce ateapt subiectul i ce se ntmpl n realitate. Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv nva subiectul cum s controleze situaiile din realitate, eliminnd discrepana cognitiv i distresul asociat acesteia.(3)

tehnica inoculrii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaz

modificarea mecanismelor de coping dezadaptativ emoional. n acest caz, cauza situaiei de distress nu poate fi eliminat dar subiectul poate fi nvat cum s se adapteze situaiei respective diminund sau chiar eliminnd stare neplcut de distres. Aceasta se realizeaz prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplific i menin starea de distres i asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. n modificarea mecanismelor de coping sunt utilizate, pe lng tehnici specific, i tehnicile de restructurare cognitiv, rezolvarea de probleme i antrenamentul asertiv, dar ntr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurrii cognitive vizeaz, n acest caz, nu modul n care subiectul percepe realitatea extern ci modul eronat n care i percepe starea de distres nemodificabil.

24

Tehnica rezolvrii de probleme i antrenamentul asertiv vizeaz nu modul de control al situaiilor din realitatea extern,ci modul de control i gestionare ale strii de distres. 1.2. Reguli de baz n intervenia la nivel comportamental Regula 1 precizeaz c orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificri fiziologice, subiective; 3. prelucrri informaionale) i este meninut de consecinele sale (1. ntriri pozitive; 2. ntriri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie fcute modificri la nivelul antecedentelor i consecinelor acelui comportament -orice comportament este determinat de procesri informaionale amorsate de stimuli externi sau interni i este meninut de consecinele sale. Regula 2 precizeaz c accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural i automat nsoit de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A*). n terapie, ns, de multe ori se urmrete decelerarea unui comportament dezadaptativ (A) nsoit de accelerarea unui comportament adaptativ (B). Comportamentul adaptativ B trebuie s aib urmtoarele caracteristici (Catania i Brigham, 1987):

s fie incompatibil cu comportamentul dezadaptativ A s aduc aceleai beneficii cu comportamentul dezadaptativ A s fie adaptativ

Dac am rmne doar la tendina natural de a accelera A* n loc de B, nu am respecta cu certitudine dect prima condiie a unei schimbri eficace de comportament (s fie incompatibil cu A) ceea ce face ca intervenia terapeutic s nu-i aib rostul. Exemplu. (1). comportamentul A: fumeaz Acest comportament are urmtoarele beneficii: elimin anxietatea i stresul, atrage atenia i stima celorlali, etc. (2). comportamentul A*: nu fumeaz Acest comportament este incompatibil cu A, este adaptativ, dar nu are aceleai beneficii ca A (ex. nu i reduce anxietatea). (3). comportamentul B: face sport, alearg

25

Acest comportament este incompatibil cu A (este greu s alergi i s fumezi n acelai timp), este adaptativ, are aceleai beneficii ca i A (reduce stresul i anxietatea, atrage atenia i stima celorlali). 1.3. Tehnici de control al comportamentului respondent Aceste tehnici au fost elaborate de terapia comportamental n scopul modificrii efectelor biologice (activarea SNV) ale stimulilor int. Altfel spus, se modific legtura ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat. Tehnica flooding (tehnica epuizrii sau a inhibiiei de protecie) Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimulul fobic) i reacia necondiionat (reacia anxioas exprimat prin dominana simpaticului) se face pe baza inhibiiei de stingere. Subiectul este expus stimulului fobic, fiind lsat s experienieze timp ndelungat starea de anxietate pn la apariia inhibiiei de stingere. Inhibiia de stingere se refer la faptul c dac stimulul condiionat nu este nsoit de stimulul necondiionat treptat acesta nu mai deterimin rspunsul condiionat. Altfel spus, dac stimulul fobic nu este nsoit de un stimul necondiionat care determin o reacie de anxietate acesta treptat nu mai determin anxietate condiionat (intensitate anxietii se reduce treptat n cursul expunerii). Exist cteva variante ale acestei tehnici: (1) stimulul anxiogen poate fi prezentat in vivo (real)-integral sau gradat (2) stimulul anxiogen poate fi prezentat n imaginar -integral sau gradat. Indicaii: fobii de intensitate subclinic; timpul de expunere ct mai mare. Contraindicaii: cardiaci; nu se fac expuneri de scurt durat. Tehnica desensibilizrii progresive Ruperea legturii ntre stimulul condiionat (ex. stimul fobic) i reacia necondiionat (ex. anxietatea) se face n baza inhibiiei reciproce. Stimulului condiionat i se ataeaz un nou rspuns (ex. relaxare) incompatibil cu reacia anterioar (ex. anxietatea). Procedura presupune urmtoarele etape: (1). se identific stimulul anxiogen (ex. nlimea n cazul fobiei de nlime);

26

(2). stimulul anxiogen este gradat (ex. gradaia 1 etajul 1, gradaia 2 etajul 2, etc.) astfel nct evaluarea pe o scal de la 0(stimul neanxiogen) la 100 (stimul extrem de anxiogen) a fiecrei gradaii s nu depeasc cu mai mult de 5 puncte gradaia imediat inferioar; Se fac aproximativ 15-20 de gradaii ncepnd de la gradaia 0 pn la 100 sau peste 100; (3). subiectul este nvat o tehnic de relaxare; (4). subiectului i se prezint, pe fondul strii de relaxare,n mod gradat, stimulul anxiogen in vivo sau n imaginar. Se ncepe cu prima gradaie (ex. etajul 1). Subiectul este expus timp de 10 secunde la acest stimul . Dac reacia anxioas nu apare (evaluarea gradaiei pe care o face subiectul n aceast condiie pe scala de la 0 la 100 este 0 sau mai mic dect 5) se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se efectueaz urmtorul algoritm: (a) (b) (c) (d) se repet prezentarea gradaiei 1 pe fondul de relaxare. Dac nu apare reacia se prezint pe fondul de relaxare gradaia 1 timp de 20 secunde. Dac nu apare gradaia 1 se descompune n alte componente mai puin anxiogene (ex. gradaia 1a se prezint gradaia 1a i algoritmul se reia. anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (b); reacia anxioas, atunci se trece la gradaia 2. Dac apare reacia anxioas, atunci se trece la (c); parter, gradaia 1b urc treptele ctre etajul 1 etc.); Indicaii: fobii clinice extrem de intense. Dac desensibilizarea se realizeaz n imaginar, treptat, spre sfritul terapiei, ea trebuie transpus in vivo. Exist o diferen cam de 5 situaii din cele ierarhizate ntre expunerea n vivo i expunerea n imaginar, expunerea n imaginar devansnd aadar expunerea n vivo cu 5 situaii. Tehnica expunerii gradate Ruperea legturii ntre stimulul condiionat i reacia necondiionat se realizeaz prin inhibiie de stingere. Mai precis, stimulul anxiogen este prezentat gradat la o intensitate extrem de slab, el neputnd declana rspunsul necondiionat. Repetnd aceast procedur, stimulul fobic i pierde valoarea de stimul condiionat. O variant a acestei tehnici este tehnica modelrii, n care subiectul este expus la stimulul fobic gradat i indirect, observnd involuntar comportamentul terapeutului (de abordare gradat) fa de stimulul fobic. Pacientul urmeaz i imit comportamentul gradat al terapeutului fa de stimulul fobic. Indicaii: terapia copilului.

27

1.4. Tehnici de control al respiraiei Tehnica expunerii interoceptive Se cere pacientului s respire adnc i cu frecven mare pe gur timp de 1-2 minute. Acest exerciiu va duce la apariia hiperventilaiei i n consecin la declanarea unor simptome asemntoare celor declanate n crizele anxioase (ex. lein, ameeal, ritm cardiac crescut etc.). Indicaii: Tehnica este util n modificrile cognitive din atacul de panic, cnd pacientul trebuie convins c, crizele sale sunt declanate prin mecanismul hiperventilaiei i nu se datoreaz unei boli grave, incurabile i incontrolabile. Tehnica de control al respiraiei. Pacientul este nvat s respire uor i lent pe nas (3-4 secunde inspiraia, 4 secunde expiraia). Indicaii: Tehnica este util cnd dorim s nvm pacientul s previn i s controleze hiperventilaia. 1.5. Tehnici ericksoniene - individuale i de grup Tehnicile ericksoniene urmresc accelerarea rspunsurilor adaptative i reducerea rezistenei i a rspunsurilor dezadaptative. Tehnici de accelerare a rspunsurilor adaptative Tehnica amorsajului. Pentru a facilita un comportament sau o interpretare terapeutul amorseaz anterior reprezentarea mental a comportamentului sau a informaiilor utilizate n interpretare. Exemplu: nainte de a efectua o tehnic de relaxare pacientul este ntrebat de momentel plcute de relaxare pe care le-a experieniat anzterior. Tehnica imersiei n scenariu. Pentru a facilia un anumit comportament, pacientului nu i se cere doar s fac un anumit comportament dar i se d i o justificare plauzibil pentru acel comportament. Tehnica justificrii efortului. Pacientul este implicat n sarcini extrem de dificile, mai dificile dect ar fi nevoie n mod real. Cercetrile arat c cu ct efortul angajat n sarcin este mai mare cu att subiecii se simt mai ataai i mai implicai n sarcin.

28

Tehnici de minimizare a rezistenei Tehnica paradoxului. Pornete de la ideea c dac se ncerc blocarea unui comportament pozitiv atunci acesta i crete frecvena. Daca subiectului care sufer de o depresie uoar i se cere s experienieze o depresie sever atunci este posibil ca acesta s nu mai experienieze simptomatologie depresiv. Tehnici de stimulare a controlului. Pacientul este nvat cum s-i exagereze simptomatologia. Observnd c aceasta este sub controlul su nseamn c o poate controla i n sensul reducerii. Desigur aici intervin i mecanismele descrise n cazul tehniclor paradoxale. Tehnica reinterpretrii. Orice manifestare n cadrul psihoterapeutic este interpretat ca fiind favorizant pentru psihoterapie. Exemplu: dac pacinetul casc n cursul psihoterapiei i se spune c este pregtit pentru relaxare sau c este relaxat, nu c este plictisit. 1.6. Tehnici de relaxare Induc modificri la nivel biologic prin modificarea balanei neurovegetative n sensul echilibrrii acesteia i scderii dominanei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic n sensul c reduce parametrii psihofiziologici ai stresului i anxietii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburrilor psihosomatice i recuperrii dup stres i anxietate (Catania i Brigham, 1987). Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt: trainingul (antrenamentul) autogen relaxarea progresiv Jacobson tehnica biofeedback hipnoza (vezi partea a doua a lucrrii)

Antrenamentul autogen Starea autogen se obine printr-un antrenament de cteva luni n cursul crora se efectueaz urmtoarele exerciii: (1). exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare; introducere (1-2 edine)

29

exerciiul greutii (2-3 edine) exerciiul cldurii (2-3 edine) exerciiul cardiac (2 edine) exerciiul respirator (1 edin) exerciiul plexului solar (1 edin) exerciiul rcelii frunii (2 edine) (2). exerciiul prin care se induc modificri somatice; (3). exerciiul prin care se induc modificri psihice; (4). exerciiul meditaiei. Exemple de exerciii: Exerciiul bazal prin care se obine starea de relaxare: Introducere: se prezint tehnica, istoricul ei, aplicaiile acesteia, se alege poziia confortabil (cele mai indicate: culcat pe spate sau ntr-un fotoliu comod) apoi ntr-o ambian linitit se spune: acum te rog s nchizi uor ochii i s respiri adnc de 2-3 ori, ncepi s fii calm i relaxat, la nceput, ncercnd s te relaxezi, s-ar putea s-i vin n minte mai multe gnduri o linite plcut te cuprinde, eti tot mai calm i mai relaxat.

dect erau nainte; las-le s treac, cum vin aa pleac,

Exerciiul greutii Acum te concentrezi uor asupra minii drepte (sau stngi n funcie de braul dominant -se ncepe cu braul dominant). Mna dreapt ncepe s devin mai grea. Mna dreapt este mai grea. O greutate plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este grea. Mna dreapt este grea ca plumbul. Mna dreapt este grea ca un bra de statuie. Mna dreapt grea. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng).

30

Braele sunt grele, grele ca plumbul, ca nite brae de statuie. (repet de 5-20 ori). Acum te concentrezi uor asupra picioarelor. Picioarele ncep s devin mai grele. Picioarele sunt mai grele. O greutate plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt grele. Picioarele sunt grele ca plumbul. Picioarele sunt grele ca nite picioare de statuie. Picioarele grele. (repet de 5-20 ori). ntregul corp este greu. Greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Sunt calm, relaxat. Exerciiul cldurii Mna dreapt ncepe s devin mai cald. Mna dreapt este mai cald. O cldur plcut cuprinde mna dreapt. Mna dreapt este cald. Mna dreapt cald. (repet de 5-20 ori). (Identic pentru mna stng). Braele sunt calde. (repet de 5-20 ori). Picioarele ncep s devin mai calde. Picioarele sunt mai calde. O cldur plcut cuprinde picioarele. Picioarele sunt calde. Sunt calm, relaxat. ntregul corp este greu ca plumbul. Braele i picioarele sunt calde. O linite plcut m cuprinde. Sunt calm, relaxat.

31

Exerciiul cardiac Inima bate linitit i ritmic. (repet de 5-20 ori). Exerciiul respiraiei Respiraia este adnc i linitit. (repet de 5-20 ori). Exerciiul plexului solar Plexul solar este mai cald. O cldur plcut cuprinde plexul solar. Plexul solar este cald. (repet de 5-20 ori). Exerciiul frunii O rcoare plcut cuprinde fruntea. Fruntea este rcoroas. (repet de 5-20 ori). Sunt calm, relaxat. O linite plcut m-a cuprins. Orice senzaie neplcut a disprut. Sunt calm, relaxat. Exerciiul de anulare a strii autogene Respir adnc, linitit. M simt refcut ca dup un somn lung, odihnitor. Deschid uor ochii, m trezesc. Mic braele i picioarele. Mecanismul antrenamentului autogen Poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Ex. lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. Pe acest fond se exercit ulterior formule verbale specifice. Acestea ndeplinesc dou funcii: (1) se asociaz cu starea de relaxare natural indus prin mecanismele amintite anterior; prin asocieri repetate se ajunge s se poat declana ulterior rapid starea de relaxare ca urmare a

32

conexiunii puternice existente la nivel cortical, formate prin exerciiu, ntre formulele verbale i starea de relaxare muscular. Altfel spus, ulterior subiectul i genereaz prin formule verbale relaxarea muscular. (2) n primele edine ale trainingului autogen, formulele verbale joac de asemenea rolul unor atribuii eronate. Mai precis, subiectul interpreteaz subiectiv senzaiile musculare ca o stare de relaxare etichetat de formule verbale. Aceast etap este esenial n nvarea trainingului autogen, deoarece ea nvinge anxietatea de performan care ar rezulta n cazul n care subiectul nu ar simi n scurt timp, la nivel subiectiv, senzaiile sugerate. Mai mult, aceast anxietate de performan ar mpiedica realizarea relaxrii. Relaxarea progresiv Jacobson Este o metod de relaxare iniiat de Jacobson. Ea const n alternarea relaxrii i tensionrii principalelor grupe de muchi pn la eliminarea contraciilor musculare i obinerea relaxrii. 1. Introducere: se prezint principiile tehnicii, istoricul, aplicaiile ei; se alege o poziie confortabil ntr-un fotoliu sau culcat pe spate. 2. Acum nchide uor ochii i respir adnc de trei ori. 3. Strnge puternic pumnul drept astfel nct s simi tensiune n mn i antebra, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 4. Repet 3. 5. Repet 3 i 4 pentru pumnul stng. 6. Strnge puternic pumnul drept i ndoaie antebraul astfel nct s simi tensiune n antebra i biceps, ine aa, observ ce simi, acum relaxeaz. 7. Repet 6. 8. Repet 6 i 7 pentru mna stng. 9. Acum repet simultan 7 i 8. 10. Strnge puternic muchii din jurul ochilor astfel nct s simi tensiune n jurul ochilor i a frunii, ine aa, observ ce simi, bine, relaxeaz. 11. Repet 10. 12. Strnge puternic maxilarul, ridic brbia astfel nct muchii cefei s fie contractai, observ ce simi, bine, acum relaxeaz.

33

13. Repet simultan 10 i 12. 14. mpinge puternic pieptul n fa i trage umerii n spate, astfel nct s simi tensiune n muchii spatelui, ine aa, foarte bine, acum relaxeaz. 15. Repet 14 i n plus trage abdomenul asfel nct s simi ncordai muchii abdomenului, ine aa, observ ce simi, bine, acum relaxeaz. 16. Repei 15. 17. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13 i 15. 18. Ridici degetele de la picioare astfel nct s simi o puternic tensiune n gamba i coapsa dreapt, ine aa, bine, acum relaxeaz. 19. Repet 18. 20. Repet 18, 19 pentru piciorul stng. 21. Repet 20 i 19 simultan. 22. Respir adnc de trei ori i repet simultan 9, 13, 15 i 21. Fiecare exerciiu dureaz aproximativ 20-30 de minute. 1. Practicai cei 22 de pai cel puin de 3 ori n decursul a 2 zile. 2. Practicai paii 1, 9, 17, 22 de ce puin 3 ori n decursul a 2 zile. 3. Practicai paii 1 i 22 de ce puin 3 ori n decursul unei zile. Mecanismul relaxrii progresive Jacobson Prin tehnica relaxrii progresive Jacobson, subiectul nva s operaionalizeze conceptele de relaxare i tensiune. Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i starea efectiv pe care aceasta o definete, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular. Tehnica biofeedback Biofeedback-ul este o metod dezvoltat din anii 60 n Statele Unite. Sintetic prezentat, tehnica presupune utilizarea unor instalaii electronice pentru detectarea i amplificarea unor procese fiziologice incontiente (ex. conductana electric a pielii, pulsul, ritmul cardiac, undele alfa cerebrale, etc.). Semnalul fiziologic- transformat cu ajutorul acestor instalaii electronice n stimul auditiv sau vizual-, este prezentat subiectului, care astfel contientizeaz indirect (cu ajutorul

34

semnalului vizual sau auditiv) procesele fiziologice incontiente respective. Aceasta constituie premisa controlului pe care subiectul l poate dobndi asupra proceselor fiziologice incontiente. Pe scurt spus, biofeedback-ul este o tehnic prin care ajungem s controlm funciile biologice interne ale organismului. n comparaie cu tehnicile de relaxare amintite mai sus, biofeedback-ul realizeaz o mai mare discriminare a proceselor fiziologice incontiente. Spre exemplu, n trainingul autogen i n relaxarea progresiv Jacobson subiectul discrimineaz numai ntre starea de relaxare versus starea de tensiune. Aceste stri presupun modificri specifice ale proceselor fiziologice (ex. starea de relaxare presupune reducerea ritmului cardiac, reducerea conductanei electrice a pielii, apariia undelor alfa, etc.), dar subiectul nu contientizeaz i nu controleaz modificarea fiziologic specific (ex. reducerea ritmului cardiac), ci doar o stare de ansamblu (ex. starea de relaxare) care presupune uneori implicit starea fiziologic specific. Aceast diferen ntre tehnicile prezentate nu are importan dac scopul pe care l urmrim este inducerea unei stri generale de relaxare. Consecina ns este alta dac urmrim modificarea specific a unor parametri fiziologici incontieni, cum se ntmpl n cazul unor tulburri psihosomatice-int (ex. reducerea tensiunii arteriale n cazul hipertensiunii). n acest ultim caz, utilizarea tehnicii biofeedback pentru modificarea parametrului fiziologic-int n opoziie cu utilizarea unei tehnici de relaxare ce determin o modificare global a tuturor parametrilor fiziologici se exprim ntr-o eficientizare a modificrii parametrului fiziologic de interes att sub aspectul vitezei, ct i al stabilitii i intensitii. Si n cazul tehnicii biofeedback, modificnd un parametru fiziologic (ex. reducnd ritmul cardiac), influenm i parametrii altor procese fiziologice (ex. reducerea tensiunii arteriale) dar tehnica se focalizeaz n principal pe parametrul care ne intereseaz, cu consecinele pozitive amintite mai sus. Procedur: edina 1. Introducere. Se urmrete: (a) justificarea fa de subiect a utilizrii tehnicii biofeedback raportat la problema pe care urmrim s o rezolvm; (b) operaionalizarea termenilor de relaxare i tensiune; (c) prezentarea tehnicii biofeedback ca tehnic de relaxare i/sau de modificare a unor parametri specifici: istoric, evoluie, procedur, eficien; (d) prezentarea instalaiei i a aparaturii: este important ca subiectul s manipuleze aparatul pentru a se familiariza cu el; (e) alegerea funciei fiziologice specifice care va face obiectul controlului prin tehnica biofeedback. Dac scopul este inducerea unei stri de relaxare este indicat ca subiectul s fie

35

determinat indirect s opteze pentru modificarea pulsului (deoarece este o funcie mai uor controlabil comparativ cu undele alfa sau cu conductana electric a pielii, corespunde cu miturile subiectului referitoare la ceea ce nseamn relaxare i nu implic o stare de anxietate care s-ar genera n cazul n care am ncerca s modificm funciile strns legate de un organ vital -ex. modificarea ritmului cardiac). Optm pentru o modificare a oricrui parametru fiziologic, n cazul n care condiiile i boala pacientului o cer. edina 2. Se ncepe exerciiul propriu-zis ntr-o ambian linitit, cu lumin difuz i dup ce pacientul i alege o poziie confortabil ncercnd s se relaxeze. Uneori este indus o relaxare prealabil de ctre terapeut, treptat pacientul nvnd cu ajutorul tehnicii biofeedback s i-o induc singur. Pe msur ce apar modificrile dorite (ex. reducerea intensitii sunetului n casc pe msura reducerii frecvenei pulsului), terapeutul administreaz ntriri pacientului (ex. Da, Bine, Excelent, Continu sau semne non-verbale de ncurajare), efectele biofeedback-ului fiind condiionate n fapt de binecunoscuta lege a efectului - un comportament urmat de o consecin pozitiv tinde s-i creasc frecvena. Treptat ntririle sunt administrate de pacient (autontriri), pentru ca apoi s funcioneze ca ntrire tocmai apariia n diverse grade a efectului dorit (ex. reducerea intensitii sunetului). Cnd subiectul reuete s-i controleze voluntar funcia intern n aceste condiii, se trece n edinele urmtoare la ncercarea de a controla aceast funcie n condiii mai ecologice, trecndu-se prin urmtoarele gradaii: aceleai condiii ca mai sus, dar cu ochii deschii; aceleai condiii ca mai sus dar fr aparat; ntr-o camer bine luminat, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, fr aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena a 2-3 persoane, cu aparat; ntr-o camer bine luminat, n prezena mai multor persoane, fr aparat. n condiiile n care exerciiile se desfoar fr aparat, nregistrarea modificrii se realizeaz ulterior efecturii exerciiului. Ori de cte ori o faz nu funcioneaz, ne ntoarcem la faza anterioar pe care o stabilizm i ncercm apoi s abordm din nou, n mod gradat, faza la care au existat probleme. ntre edinele terapeutice, este indicat ca pacientul s exerseze singur acas cel puin de dou ori pe zi n faza de nvare.

36

Ulterior, dup ce subiectul a nvat tehnica, frecvena exerciiilor se poate reduce, cu condiia ca tehnica s fie efectiv practicat pentru modificri fiziologice specifice sau generale. Mecanismul biofeedback-ului Prin tehnica biofeedback, subiectul nva s operaionalizeze conceptul de relaxare i/sau de modificare a unui parametru specific (ex. apariia ritmului alfa). Ulterior, ca urmare a exerciiilor repetate, se ntrete conexiunea ntre eticheta lingvistic de relaxare i/sau modificare specific i starea efectiv pe care acestea o definesc, subiectul reuind astfel s-i controleze lingvistic i voluntar relaxarea muscular i/sau modificarea specific. Tehnica biofeedback este favorizat de urmtoarele premise: - de cele mai multe ori o funcie intern a organismului nu este liniar, ea variind continuu ntre anumite limite; n momentul n care terapeutul observ o variaie a funciei n sensul urmrit, va administra ntririle care conform legii efectului vor duce la creterea frecvenei modificrii dorite. - poziia aleas, nchiderea ochilor i condiiile de mediu induc n mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare muscular. Exemplu: lipsa stimulrii proprioceptive intense (prin poziia aleas) i a stimulrilor din mediu (prin nchiderea ochilor i organizarea mediului) reduc activitatea formaiunii reticulate i gradul de stimulare pe care aceasta l exercit asupra scoarei cerebrale. n consecin, tonusul muscular se reduce i muchii se relaxeaz. - cnd, dup mai multe ncercri, modificarea dorit nu apare sau nu se menine nici mcar un timp scurt, terapeutul poate schimba uor (n sensul dorit i ateptat de subiect) i intenionat valoarea parametrului contientizabil (ex. sunet) prin care funcia intern se exprim. Aceasta duce la scderea anxietii de performan a subiectului, care se presupune c interfera cu apariia modificrii dorite. Mai mult, pentru a stimula apariia modificrii dorite, terapeutul poate da pacientului sugestii asemntoare celor din cadrul trainingului autogen; nu este ns indicat a se abuza de aceste formule, deoarece astfel se elimin unul dintre aspectele fundamentale ale biofeedback-ului, i anume acela care confer individului sentimentul de independen i autocontrol, cu efecte benefice asupra eficientei terapiei. Tehnica biofeedback este indicat n special atunci cnd se dorete modificarea preponderent a unui proces fiziologic-int. De asemenea, este indicat n cazul subiecilor cu o pregtire tehnic, n tiinele exacte.

37

Concluzie. Tehnicile de relaxare propuse se constituie n metode eficace de intervenie nu doar pentru remiterea simptomelor generate de o situaie anxiogen i/sau stresant, ci i pentru prevenirea acestora i mbuntirea performanelor subiecilor n situaii n care starea de relaxare este un factor ce poate crete eficiena (ex. performane sportive - tir cu arcul, etc). Cercetrile actuale se focalizeaz n special pe circumscrierea profilului psihologic al subiecilor care pot obine beneficii printr-o tehnic sau alta, precum i asupra modului n care tehnicile pot fi combinate n scopul creterii eficienei lor (n special trainingul autogen cu biofeedback-ul, relaxarea progresiv cu biofeedback-ul, hipnoza cu fiecare dintre ele). Hipnoza i terapia sugestiv Puine teme atrag n psihologie n msura n care o face hipnoza. Cauzele acestui interes sunt multiple. Hipnoza fascineaz prin neobinuitul su i nu tim dac ceea ce atrage este interesul de a-i descifra taina sau dorina de a te lsa furat de ea. (Gheorghiu, 1977). Este cunoscut faptul c cercetrile experimentale moderne sunt expresia a dou paradigme aflate fundamental n opoziie: (1) paradigma clasic sau a transei avnd ca reprezentani de marc pe Hilgard, Erickson, Spiegel i Edmonston; (2) paradigma cognitiv-comportamental de inspiraie social, avnd ca reprezentani pe Barber, Spanos, Wagstaff, Lynn, Kirsch i Gorassini. n crile noi despre hipnoz (anii 90) gsim tratate i prezentate aproximativ aceleai tehnici i proceduri ca acum 20-30 de ani, progresul fiind deci infim. Hipnoza nu este considerat astzi un domeniu major de interes n cercetarea tiinific mondial. n SUA i Marea Britanie ea nu este vzut ca o ntreprindere serioas. Cauzele sunt naivitatea, ambiguitatea i uneori comicul conceptelor utilizate n paradigma clasic, fr valene euristice pe de o parte i dogmatismul teoretico-metodologic behaviorist care limiteaz nc abordarea cognitiv-comportamental pe de alt parte. Se face simit astfel necesitatea unei perspective noi asupra hipnozei care s depeasc impasul n care s-a ajuns i care s revitalizeze activitatea de cercetare fundamental i aplicativ n domeniu integrnd ns asumpiile valide ale paradigmelor anterioare.

38

Paradigma clasic n studiul hipnozei Paradigma clasic a generat att teorii i orientri tiinifice asupra hipnozei, fundamentate experimental, (ex. teoria neodisociaionist - Hilgard) ct i teorii i orientri naive situate n apropierea simului comun, fr o baz experimental riguroas (ex. orientarea New Age cu implicaii asupra hipnozei). Cu toat aceast diversitate se poate evidenia un nucleu comun de asumpii teoreticometodologice proprii acestei paradigme:*0

prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans hipnotic numit i hipnoz neutral (Edmonston, 1981) sau trans A (Barber, 1969). nelegem prin transa A o stare de contiin caracterizat prin faptul c subiectul rupe legtura cu mediul nconjurtor, comportamentul este experieniat ca involuntar, atenia se concentreaz pe un stimul intern sau extern iar la nivel fiziologic apare o stare de relaxare;

*1

transa hipnotic are diferite nivele de adncime care pot fi evaluate cu diverse scale de hipnotizabilitate (ex. scala Barber, Scalele Stanford: A, B, C sau de grup, etc.); pe fondul transei A se fac sugestii hipnotice specifice generndu-se fenomenele hipnotice int (ex. catalepsia braului). Transa A este considerat o condiie absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice int. Ea poate fi interpretat ca un fenomen hipnotic difuz care urmeaz i este indus de procedura de inducie hipnotic, i care precede, condiioneaz i explic apariia fenomenelor hipnotice int;

*2

*3 realizarea fenomenelor hipnotice depinde de nivelul de adncime a transei; unele necesit ca o condiie prealabil pentru apariia lor doar un nivel superficial de adncime a transei (ex. catalepsia braului), altele presupun un nivel profund de adncime a transei (ex. amnezia posthipnotic); *4 hipnotizabilitatea este o trstur relativ stabil de personalitate, fiind greu i puin modificabil prin tehnici i exerciii specifice (ex. biofeedback, deprivare senzorial etc.). Figura 2 prezentat n continuare ilustreaz aceast perspectiv. Teoria dominant din cadrul acestei paradigme este teoria neodisociaionist (teoria observatorului ascuns - Hilgard, 1965, 1973). Ea i are rdcinile n cercetrile lui Janet (1925) asupra fenomenelor de disociere. n aceast teorie se afirm c prin procedura de inducie hipnotic se induce o stare de trans caracterizat printr-o disociere a contiinei. Adic unele sisteme de prelucrare a informaiei se separ de procesorul central - contiina - funcionnd automat i independent. Aceast capacitate de disociere este stabil pentru fiecare subiect n parte, neputnd fi

39

modificat prin diverse proceduri (ex. biofeedback, relaxare, etc.) dect ntr-o msur extrem de mic. Disocierea contiinei indus prin proceduri de inducie hipnotic este condiia absolut necesar pentru producerea fenomenelor hipnotice. Aceast perspectiv asupra hipnozei a fost criticat serios de programul cognitivcomportamental iniiat de Barber (1969, 1979). Ca urmare a acestui fapt, impactul ei asupra cercetrii fundamentale i asupra hipnozei experimentale a fost drastic redus. Cu toate acestea, ea domin n practica clinic i juridic, deoarece prin tehnicile i procedurile riguroase i sofisticate pe care le presupune, hipnoza se constituie ntr-un pretext i ritual cu funcie terapeutic. Altfel spus, nu tehnica n sine este eficient, ci semnificaia i funcia care i se atribuie de ctre pacient tehnicii este fundamental. Paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei Programul de cercetare asupra hipnozei iniiat de Barber (1969) s-a derulat pe parcursul a dou etape: 1) etapa de negare i invalidare a rezultatelor teoretico-experimentale obinute pn la el, caracterizat printr-o poziie behaviorist radical; 2) etapa de construcie a unei noi paradigme de orientare cognitiv-comportamental, mbogit ulterior prin cercetrile lui Spanos (1971) i Wagstaff (1981) cu elemente de psihologie social. n etapa de negare, Barber aduce urmtoarele argumente pentru a discredita rezultatele teoretico-experimentale obinute n studiul hipnozei pn la el:*5

explicaia tautologic a fenomenelor hipnotice n paradigma clasic i, n consecin, lipsa suportului logic pentru astfel de explicaie. Se afirm (Barber) c hipnoza este o stare de trans iar fenomenele hipnotice apar ca urmare a faptului c subiectul se afl n stare de trans. n acelai timp ns, continu autorul, starea de trans este evaluat i identificat prin producerea fenomenelor hipnotice.

*6 existena unor variabile mascate n studiile anterioare. Spre exemplu, procedura de inducie hipnotic are o structur ce cuprinde urmtorii factori: (1) situaia este definit de subiect ca hipnoz; (2) sugestiile vizeaz inducerea greuttii, nchiderea ochilor, somnul; (3) subiectului i se spune ca i va fi uor s rspund la sugestii; (4) subiectul este motivat s realizeze sugestiile.*7

studiile anterioare utilizau design-uri experimentale n care acelai lot de subieci era examinat n stare de veghe i sub hipnoz pentru a se nregistra eventualele diferene. Dar este posibil ca sub hipnoz subiecii s se comporte diferit dect n starea de veghe deoarece cred c hipnotizatorul

40

ateapt acest lucru de la ei. n consecin, studiile asupra hipnozei trebuie s se realizeze pe eantioane independente de subieci, nu pe eantioane paralele n care acelai lot de subieci este testat n pretest i posttest; *8 multe rezultate obinute anterior nu au putut fi reproduse utilizndu-se o metodologie experimental riguroas sau dac s-au obinut, amplitudinea lor (exprimat n mrimea efectului i prag de semnificaie) a fost mult mai redus comparativ cu exagerrile anterioare; *9 fenomenele hipnotice pot fi produse utilizndu-se sarcina de supramotivare cu aceeai eficien ca i n cazul utilizrii procedurii de inducie hipnotic. Dei unele critici sunt exagerate i nefondate (Gauld, 1992), n ansamblu ele sunt valide i se menin, pregtind drumul pentru o schimbare de paradigm. n concluzie, dei paradigma cognitiv-comportamental n studiul hipnozei a reuit n foarte scurt timp s penetreze acest domeniu, ea nu a putut s se impun defini