NOTICE POUR BIEN REMPLIR VOTRE DOSSIER D'INSCRIPTION 2017-2018

Qui valide mon dossier complet ?

Qui répond si j'ai une question ? Tatiana Stéphane

0673474084 0683969931

tatianadebiasi@gmail.com president.sba.hockey@gmail.com

Où et quand rendre mon dossier ?

- Auprès de votre correspondant d'équipe, (désigné à la rentrée et dont vous aurez les

coordonnées.)

- Auprès de Tatiana ou Stéphane, lors de leur présence aux entraînements.

- Durant tout le mois de septembre

Pièces à fournir ?

Bulletin d'adhésion Stade Bordelais ASPTT (fourni en pièce jointe)

Certificat médical de la FFR (fourni en pièce jointe)

L'autorisation parentale de surclassement (le cas échéant)

Fiche de liaison sanitaire VERTE (qui sera destinée aux correspondants d’équipe et

aux encadrants)

Fiche de liaison sanitaire ROUGE (à mettre sous enveloppe cachetée au nom du

licencié. Celle-ci ne servira qu’en cas de besoin pour les services de santé en cas

d’incident)

La fiche de renseignement « pour mieux se connaître »

1 Photo d'identité

Règlement par chèque(s) à l'ordre de SBA ROLLER HOCKEY. Le règlement en

plusieurs chèques sera possible (en 5 fois maximum). Nous les encaisserons aux

alentours du 5 de chaque mois jusqu'en FEVRIER

Fiche présentation des commissions, « j’intègre le STAFF » si vous souhaitez faire

partie de l’aventure au coté du nouveau bureau !

Dans quelle catégorie joue mon enfant cette saison ?

Une notice résumant les catégories d’âge est jointe à ce dossier.

Cotisation 2017-2018 ?

Vous trouverez ci-dessous le tableau des tarifs, suivant la catégorie du licencié. Le prix de la

licence comprend les 25€ d’adhésion statutaire au Stade Bordelais Omnisports.

En fonction de votre situation (imposable ou non), vous avez plusieurs options de paiement.

En effet, le club étant une association "loi 1901", il est possible que vous participiez au

développement du club en ajoutant à votre prix de licence une partie équivalente à un don,

récupérable en crédit d'impôt sur votre déclaration de revenus. Ainsi, après déduction, votre

licence ne vous coûtera pas plus cher et permettra de financer des projets diverses au sein de

votre club.

Nous espérons que, dans la mesure du possible, vous choisirez cette option.

Licence pour les foyers « non imposables »

Licence pour les foyers «imposables »

Paiement à la

section

Récupération en crédit d'impôt

Coût total de la licence après

déduction

Sénior compétition 225,00 € 255,00 € 30,00 € 225,00 €

Sénior loisir 185,00 € 195,00 € 10,00 € 185,00 €

Cadets et minimes 200,00 € 220,00 € 20,00 € 200,00 €

Benjamins et poussins

185,00 € 195,00 € 10,00 € 185,00 €

Ecole de hockey 150,00 € pas de possibilité

Baby roller 150,00 € pas de possibilité

Et si j'oublie quelque chose ?

Avec près de 200 licences à saisir, nous vous demandons de rendre votre dossier COMPLET

et VERIFIE.

Aucun dossier incomplet ne sera récupéré.

A partir du 01 octobre 2017, la piste ne sera accessible qu'aux adhérents avec licence.

Section/Activité : _____________________________ Type d'adhésion : Création Renouvellement Adhérent (pratiquant l’activité) Nom : ………………………………………………………………………. Prénom : …………………………………………………………………… Date de naissance : ____ / ____ / ______ Sexe : Homme Femme E-mail : …………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………. Code postal : ……………………………………………………………… Ville : ……………………………………………………………………….. Téléphone/mobile : ……………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. Je déclare sur l'honneur l'exactitude des informations portées ci-dessus et m'engage à respecter la réglementation du club et de la FSASPTT. À ________________, le ____ / ____ / ______ Signature obligatoire du demandeur ou du représentant légal.

STADE BORDELAIS ASPTT Siège social - 30 rue Virginia 33200 BORDEAUX Caudéran Tél. : 05 56 00 72 60 - E-mail : club@stade-bordelais-asptt.com Site internet : www.stade-bordelais-asptt.com

Autorisation parentale pour les mineurs Je, soussigné (e) Mr ou Mme……………………………………………….. représentant légal de ……………………………………………………….. certifie lui donner l'autorisation de : - Se licencier à la FSASPTT et d'adhérer au Stade Bordelais Asptt pour l’activité pratiquée, - Prendre place dans un véhicule de l'association, ou une voiture particu-lière, afin d'effectuer les déplacements nécessités par les compétitions sportives officielles, amicales ou de loisirs au cours de la saison.

J'autorise les responsables à faire procéder à toute intervention médicale d'urgence.

Personne à contacter en cas d'accident : ………………………………… Téléphones : …………………………………..et/ou…………………………. Signature du représentant légal :

Communication

J’accepte de recevoir des informations de la part du Stade Bordelais Asptt J’accepte de recevoir des informations de la part des partenaires du SBA. J’autorise le Stade Bordelais Asptt à utiliser mon image (photos, prises de

vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations, publiés et diffusés à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques -films, cassettes vidéo, etc…) sans avoir le droit à une compensation.

J’accepte de recevoir des information de la part de la FSASPTT et de ses partenaires.

La carte d’adhérent : Votre carte d’adhérent Stade Bordelais Asptt vous donne droit à de nombreux avantages auprès de l’ensemble de nos partenaires (liste à consulter sur le site internet-onglet « Le club »).

Informatique et libertés « La loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, s'applique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informa-tions de ce document font l'objet d'un traitement informatique et le licencié dis-pose d'un droit d'accès et de rectification auprès du siège du Stade Bordelais Asptt. Ces coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de s'opposer à leurs divulgations.

Adhésion : Cotisation section/activité : ……………€ (Licence Associée FSASPTT incluse)*

Adhésion statutaire SBA : 25 €* TOTAL : …………… €

Mode de paiement : …………………………………………………………... *Adhésion statutaire club omnisports saison 2017/2018 à régler une seule fois quel que soit le nombre d’activités pratiquées. Si déjà réglée à une autre section, laquelle :…………………………… Possibilité de règlement en 3 fois sans frais. *Licence 2017/2018 Associée à une Fédération Délégataire (FFA, FFF, FFR…) 2€.

Assurance L'établissement de la licence associée permet à son titulaire de bénéficier des assurances Responsabilité civile, Assistance et «Dommages corporels » souscrites par la FSASPTT. L'assurance « Dommages corporels » est facultative mais la FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive peuvent donner lieu à des acci-dents sur lesquels il convient de s'assurer par le biais d'une assurance « Dommages corporels ». Le montant de cette as-surance compris dans le prix de la licence associée FSASPTT est de 0,60 €. Si vous ne souhaitez pas cette assurance dom-mages corporels, le montant de cette dernière sera déduit. Il est précisé qu’en cas de refus d’adhésion aux garanties propo-sées par une autre fédération, l’assureur de la FSASPTT ne prendra pas en charge les risques refusés et par conséquent refusera le dossier de sinistre. Je soussigné(e) __________________ reconnais avoir pris connaissance : - De la notice d'assurance m'informant du résumé des garan-ties incluses dans le contrat d'assurance et adhérer au contrat national proposé par la FSASPTT (notice aussi disponible sur le site www.asptt.com) - Des statuts et règlement intérieur (disponible au secrétariat de l'association) Je satisfais à la visite médicale OBLIGATOIRE m'autori-sant à pratiquer le ou les sports considérés.

Certificat médical joint.

Refus d'assurance « Dommages corporels » En cas de refus de souscription de l'assurance « Dommages corporels », le club doit s'assurer que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations assurances figurant sur la no-tice d'information à conserver par le licencié et qu'il prend sa décision en toute connaissance de cause. Si le soussigné refuse de souscrire à l'assurance «Dommages corporels », il reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique d'une activité sportive pouvant porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous

Je ne souhaite pas souscrire d'assurance « Dommages corporels »

Certificat médical Je soussigné, Dr certifie que Mlle, Mme, M. - ne présente aucune contre-indication à la pratique du roller hockey en compétition - est apte à pratiquer en sur classement (dans la catégorie immédiatement supérieure) Fait à , le Signature et cachet du Médecin

Autorisation Parentale

Je soussigné(e) Représentant(e) légal(e) de Autorise la section roller hockey du Stade Bordelais ASPTT à surclasser mon fils, ma fille, à jouer au roller hockey en compétition dans la catégorie supérieure. Fait à Bordeaux, le

Signature :

Fiche sanitaire de liaison Destinée aux encadrants

Cette fiche permet de recueillir les informations destinée aux accompagnants et responsables d’équipe.

Utiles en cas de déplacement, elle fournit des informations générales sur l’adhérent..

Adulte : F H

Enfant : fille garçon Date de naissance :

Nom : Prénom :

Adresse :

I - Vaccinations : (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations)

Vaccins obligatoires o

ui

no

n

Dernier rappel Vaccins recommandés o

ui

no

n

Date

Diphtérie Hépatite B

Tétanos Rubéole

Poliomyélite Coqueluche

ou DT polio Autres (préciser)

ou Tétracoq

B.C.G.

Joindre une photocopie du carnet de santé OU

Joindre un certificat de contre-indication du vaccin dans le cas où la personne n'a pas été immunisé par les vaccins obligatoires.

II – Maladies infantiles / allergies :

Joindre une photocopie de la carte vitale + carte Mutuelle.

L’adhérent a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?

Rubéole Varicelle Angine Scarlatine Coqueluche

oui non oui non oui non oui non oui non

Otite Rougeole Oreillons Rhumatisme articulaire aigu

oui non oui non oui non oui non

Allergies : médicamenteuses oui non Asthme oui non

Alimentaires oui non Autres oui non

Préciser la cause de l'allergie et la conduite à tenir :

Indiquer les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les précautions à prendre.

L'adhérent doit-il suivre un traitement médical ? oui non Si oui, joindre une copie d’ordonnance récente

III - Recommandations utiles :

Préciser si port de lunettes, de prothèses auditives, de prothèses dentaires, etc...

IV - Responsable légal de l'enfant mineur :

Nom : Prénom :

Adresse:

Tél. domicile : portable : travail :

V – Autre personne à prévenir :

Nom : Prénom :

Adresse:

Tél. domicile : portable : travail :

Je soussigné, responsable l’adhérent / responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsable du club à prendre, le cas échéant, toutes mesures d’autorisations rendues nécessaires auprès des professionnels de santé (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale). Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date :

STADE BORDELAIS ASPTT

Coordonnées responsables du club

Stéphane EDROCARD 0683969931 Tatiana DEBIASI 0673474084 Christine VERGNES 0768689754 Pascal CHALOPIN 0695990944 Benoît CHALOPIN 0685640582

Fiche sanitaire de liaison Destinée aux professionnels

De Santé

Cette fiche permet de recueillir les informations

Utiles en cas de prise en charge médicale.

Elle sera scellée et mise à disposition des professionnels

de santé le cas échéant.

Adulte : F H

Enfant : fille garçon Date de naissance :

Nom : Prénom :

Adresse :

I – Groupe sanguin : (se référer au carnet de santé ou à la carte de GS)

II - Maladies :

L’adhérent a-t-il des maladies en cours ?

L'adhérent doit-il suivre un traitement médical ? oui non Si oui, joindre une copie d’ordonnance récente

III - Recommandations utiles :

Préciser si port de lunettes, de prothèses auditives, de prothèses dentaires, etc...

IV – Médecin traitant : V - Responsable légal de l'enfant mineur :

Nom : Prénom :

Adresse:

Tél. domicile : portable : travail :

VI – Autre personne à prévenir : Je soussigné, responsable l’adhérent / responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise les responsable du club à prendre, le cas échéant, toutes mesures d’autorisations rendues nécessaires auprès des professionnels de santé (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale). Signature (précédée de la mention lu et approuvé) : Date :

STADE BORDELAIS ASPTT

Les Lions de Bordeaux Coordonnées responsables du club

Stéphane EDROCARD 0683969931

Tatiana DEBIASI 0673474084

Christine VERGNES 0768689754

Pascal CHALOPIN 0695990944

Benoît CHALOPIN 0685640582

FICHE DE RENSEIGNEMENTS – « POUR MIEUX SE CONNAITRE »

Pour les licenciés mineurs

Licencié majeur ou mineur

Nouvelle saison 2017-2018

Qu’attendez-vous de cette nouvelle saison 2017-2018 ?

Avez-vous un projet particulier que vous souhaiteriez que le club essaie de développer pour cette saison ?

Mère

Nom et Prénom :…………………….

Profession :………………………….

Numéro de téléphone :……………...

Adresse mail :……………………….

Père

Nom et Prénom :…………………….

Profession :………………………….

Numéro de téléphone :……………...

Adresse mail :……………………….

Information sportive du licencié

Nombre d’année de pratique :………...

Club antérieur :………………………..

Catégorie du licencié :………………...

Numéro de maillot : ………………….

Personne à prévenir en cas de besoin

(si licencier mineur, indiquer une autre

personne en plus des parents) :

……………………………..………….

Information ad ministrative du licencié

Nom du licencié :………………………………

Prénom du licencié :……………………………

Date de naissance :……………………………..

Adresse :………………………………………..

Numéro de téléphone du licencié :……………..

Adresse mail du licencié :……………………….

Profession :………………………………………

Les lions et les médias

Comment avez-vous découvert les Lions de Bordeaux ?

Connaissez-vous les différents supports des Lions ? (entourez ceux que vous connaissez)

Site internet Facebook Twitter Autre (précisez) :…………..

Quel support de diffusion suivez-vous ? (entourez ceux que vous connaissez)

Site internet Facebook Twitter Autre (précisez) :…………..

A quelle fréquence ?

Nous vous remercions pour toutes ces informations qui nous permettront de mieux gérer notre

communication durant la saison.

J'INTEGRE LE STAFF

Pourquoi rejoindre le STAFF ?

Le nouveau bureau veut donner à ce club les moyens qu’il mérite.

Nous sommes devenus une énorme section de roller-hockey en comparaison avec la moyenne

nationale.

Pour faire fonctionner le club, nous sommes partis du principe que huit personnes ont moins

de travail que deux.

Ainsi déjà, le bureau est élargi à 11 membres.

Autour d’eux, des commissions se sont créées, pour traiter chaque sujet à plusieurs et sans

trop de travail pour tous.

Il en résulte une organisation souple et sans fatigue, où les dossiers avancent, au rythme des

disponibilités de chacun.

Et si je n’ai pas le temps ?

Chaque minute consacrée à votre commission est utile, pour autant, vous faites partie du

STAFF, et quelqu’un d’autre avancera si vous êtes indisponible. C’est tout l’intérêt de

collaborer en équipe.

Pourquoi moi ?

Vous n’imaginez pas le nombre de compétences que nous avons identifié au sein des parents

et adhérents…

Il faut assurer le spectacle les soirs de match élite - (nous avons des régisseurs son &

lumières, des animateurs)

Il faut moderniser le local matériel – (nous avons des logisticiens, des chefs d’entrepôt, des

magasiniers)

Il faut soigner les joueurs élite les soirs de match - (nous avons des infirmières, des pompiers,

des médecins)

Il faut communiquer et chercher des sponsors - (nous avons des VRP, des communicants, des

publicitaires)

Il faut moderniser la buvette - (nous avons des restaurateurs, des employés de la grande

distribution, des serveurs(ses)

…Et tant d’autres besoins où VOUS pouvez exprimer vos compétences et vos idées !

Sans moi, ça marchera quand même ?

Rassurez-vous, vous êtes avant tout ici pour pratiquer le hockey ou faire pratiquer avec plaisir

le hockey à votre enfant.

Tous les grands clubs développés comme le nôtre se sont structurés pour assurer leur avenir.

Votre enfant, ou vous-même côtoyez dans VOTRE club , certains des plus grands

joueurs(ses) Français(se) .

Nous évoluons dans une salle magnifique et comptons des entraîneurs parmi les plus

recherchés.

Pour autant, la bataille est féroce pour récupérer des joueurs, et les clubs voisins ou plus

éloignés rivalisent d’offres toujours plus élevées pour nous prendre ce que nous avons si

durement acquis, nos joueurs(ses) de haut niveau.

Chaque petit Lion doit pouvoir espérer rejoindre l’ élite, masculin ou féminin, ou bien aller

vers le loisir s’il le veut.

Nous avons pour objectif de proposer le plus vite possible, un sol nouveau, des transports

collectifs, des encadrants nombreux et qualifiés, un spectacle de très haut niveau pour tous,

des sponsors et du matériel de prêt plus complet, Etc.

Tout cela ne sera possible que si les adhérents et les parents S'UNISSENT pour former un

groupe COMPETITIF, pluridisciplinaire et travaillant en équipe !

Isolés en bureau, nous ne réussirons pas…les recettes d’hier ne fonctionnent pas pour un gros

club comme nous.

Avec votre aide, réussissons le pari de l’avenir aux LIONS, avec une grande école de hockey,

des joueurs(ses) en équipe de France, au final, un endroit où chacun peut trouver sa place,

adhérents, parents, bénévoles et passionnés !

Comment en savoir plus ?

Vous voyez, ça vous titille déjà…

Le bureau à créé des commissions, chacun d’entre vous peut s’y intégrer en fonction de son

envie et de son savoir faire.

Vous trouverez sûrement dans la liste jointe une ou plusieurs commissions qui vous

ressemblent

Remplissez la fiche en précisant pour quelle commission vous souhaiteriez avoir plus

d’information

Contactez Tatiana ou Stéphane, il vous expliqueront tout (tatianadebiasi@gmail.com /

president.sba.hockey@gmail.com )

Bien entendu, vous entrez et sortez de votre commission quand vous voulez.

Tatiana & Stéphane

SANTETrousses à pharmacie

Mesures d'hygiène collectiveSecourisme

Soins des joueurs aux matchs élite

SANTETrousses à pharmacie

Mesures d'hygiène collectiveSecourisme

Soins des joueurs aux matchs élite

PARTENAIRESDémarchage

Fidélisation – suiviEspace VIP

Relations extérieures

PARTENAIRESDémarchage

Fidélisation – suiviEspace VIP

Relations extérieures

DEPLACEMENTSItinéraires

HotelsCarburant

Point de restaurationLogistique - rdv

DEPLACEMENTSItinéraires

HotelsCarburant

Point de restaurationLogistique - rdv

ARBITRAGEFormation

Table de marqueRègles du jeu

ARBITRAGEFormation

Table de marqueRègles du jeu

PRESSERelations - suivi

JournalismeCompte-rendus

PRESSERelations - suivi

JournalismeCompte-rendus

BUVETTEApprovisionnement

ServiceRestauration

BUVETTEApprovisionnement

ServiceRestauration

EVENEMENTIELSon & lumières

Animations microAmbiance soirs de matchs

EVENEMENTIELSon & lumières

Animations microAmbiance soirs de matchs

HANDISPORTMatériel

Relation Institutionsprojet

HANDISPORTMatériel

Relation Institutionsprojet

COMMUNICATIONSite internet

Univers VisuelRéseaux sociaux

COMMUNICATIONSite internet

Univers VisuelRéseaux sociaux

MATERIELAchats

LogistiqueStockage – entretien

Boutique

MATERIELAchats

LogistiqueStockage – entretien

Boutique

Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Profession / compétences : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Renseignez-moi sur la commission : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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