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Número 1.902

7 de abril de 2017

Publicación de: Servicio de Infectología Hospital Nuestra Señora

de la Misericordia Ciudad de Córdoba República Argentina

Comité Editorial

Editor Jefe Ángel Mínguez

Editores Adjuntos Ílide Selene De Lisa

Enrique Farías

Editores Asociados Hugues Aumaitre (Fra.) Jorge Benetucci (Arg.) Pablo Bonvehí (Arg.)

María Belén Bouzas (Arg.) Isabel Cassetti (Arg.) Arnaldo Casiró (Arg.) Ana Ceballos (Arg.)

Sergio Cimerman (Bra.) Milagros Ferreyra (Fra.)

Salvador García Jiménez (Gua.) Ángela Gentile (Arg.)

Ezequiel Klimovsky (Arg.) Gabriel Levy Hara (Arg.) Susana Lloveras (Arg.) Gustavo Lopardo (Arg.) Eduardo López (Arg.) Tomás Orduna (Arg.)

Dominique Peyramond (Fra.) Daniel Pryluka (Arg.) Charlotte Russ (Arg.)

Horacio Salomón (Arg.) Eduardo Savio (Uru.) Daniel Stecher (Arg.)

Noticias

Córdoba • Ciudad de Córdoba: Disminuyó la mortalidad infantil

Argentina • Vigilancia de fiebre hemorrágica argentina

América • Brasil: Actualización de las recomendaciones de vacunación contra la fiebre amarilla para viajeros internacionales

• Chile: Los casos confirmados de infección por el VIH aumentaron 45% entre 2010 y 2015

• Estados Unidos, California: Un caso de botulismo por herida en Escondido

• Estados Unidos: El virus Zika causó defectos congénitos en uno de cada diez embarazos

• Perú: Al menos 8.000 casos probables de dengue en lo que va del año

El mundo • España, Catalunya: La pobreza cuadruplica el riesgo de muerte prematura

• Kenya, Lago Victoria: Las enfermedades humanas también tienen impacto en el ambiente

• Nueva Zelanda: Detectan una cepa emergente de Leptospira

• Qatar: Nuevo caso de infección por el MERS-CoV

• Sudán del Sur: Setenta personas murieron por cólera en marzo

• República del Congo: Continúa activo el brote de viruela símica

• Orientación ética para proteger los derechos de los enfermos de tuberculosis

(Haciendo clic sobre el titular accederá directamente a las mismas)

www.apinfectologia.org/ www.slamviweb.org/

www.sap.org.ar/

www.sadip.net/

www.apargentina.org.ar/

www.said.org.ar/

Adhieren:

www.circulomedicocba.org/

www.consejomedico.org.ar/

www.biblioteca.fcm.unc.edu.ar/

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La Declaración de Berlín

La Declaración de Berlín sobre el Conocimiento en las Ciencias y Humanidades para el Desarrollo Sustentable Un borrador de la Declaración de Berlín sobre el Conocimiento en las Ciencias y Humanidades para el

Desarrollo Sustentable se distribuyó en la Publicaciones Académicas en la Conferencia Europea, cele-brada en Berlín el 17 de enero de 2017. Aún no es un hito en el movimiento global para el Desarrollo Sustentable. Pero, con un poco de compromiso, tal vez podamos hacer algo más que la esperanza de lo que podría ser.

Lo invitamos a leer el texto completo, en inglés, de la Declaración de Berlín, y a firmar la misma ha-ciendo clic aquí.

Córdoba

Ciudad de Córdoba: Disminuyó la mortalidad infantil 4 de abril de 2017 – Fuente: Municipalidad de Córdoba (Argentina)

En 2016 se redujo la mortalidad infantil en la ciudad de Córdoba, según informó la Secretaría de Salud de la Muni-cipalidad capitalina en base a datos provisorios.

La tasa descendió de 8,2 a 7,8 cada 1.000 nacidos vi-vos, con respecto a 2015. El indicador refleja las muertes de niños hasta 12 meses de vida, en el año. Se trata del tercer descenso consecutivo de la tasa, después del au-mento registrado en 2013.

En números absolutos también se registró una disminu-ción, ya que el año pasado fallecieron en la ciudad de Cór-doba 173 bebés menores de 1 año, en tanto que en 2015 habían muerto 196. De esa manera, hubo en la capital provincial 23 muertes infantiles menos que en el período anterior.

Esta tasa de mortalidad infantil registra una disminu-ción de 37,6% en los últimos 10 años, especialmente a expensas del periodo comprendido entre los años 2011 y 2016, que marca una reducción de 29,7%.

Uno de los Objetivos del Milenio propuestos por la Organización de las Naciones Unidas fue la reducción de la tasa de mortalidad infantil en dos terceras partes (66,6%) entre 1990 y 2015. Esa meta fue lograda por la ciudad de Córdoba en ese período, ya que en 1990 la tasa fue de 24,6, y de 8,2 en 2015.

La distribución geográfica de los casos no indicó patrones temporales ni de concentración. Respecto del género, en 2016 se registraron 99 defunciones de varones (57,2%) y 74 de mujeres (42,8%). Las tres principales causas de mortalidad infantil fueron: malformaciones congénitas (52 casos, 30,1%), trastor-

nos relacionados con una corta duración de la gestación y bajo peso al nacer (21 casos, 12,1%) y dificulta respirato-ria del recién nacido (20 casos, 11,6%). Cabe destacar que los fallecimientos por causas mal definidas fueron 24, lo que representan 14,0% del total, y refleja inconsistencias en el llenado del certificado de defunción o casos donde se solicitaron una autopsia.

Al analizar el lugar de ocurrencia del fallecimiento, puede establecerse que 95% ocurrió en establecimientos asis-tenciales (57% en efectores estatales y 38% en privados).

El informe fue elaborado por el Comité Municipal de Vigilancia de Mortalidad de niños menores de 5 años, y los indicadores se calcularon en base a datos de la Dirección del Registro Civil Municipal, a través del Informe Estadísti-co de Defunción.1 1 Puede consultar el informe completo haciendo clic aquí.

SAP Sociedad Argentina de Pediatría 8° Congreso Argentino de Infectología Pediátrica

en el marco de la Semana de Congresos y Jornadas Nacionales 2017 Fecha: 26, 27 y 28 de abril de 2017

Sede: Buenos Aires Panamericano Hotel & Resort - Ciudad Autónoma de Buenos Aires EXE Hotel Colon – Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Secretaría: Sociedad Argentina de Pediatría Av. Coronel Díaz 1971 – Ciudad Autónoma de Buenos Aires (1425)

Tel/fax: 54-11-4821-8612 - Horario: 10:00 a 20:00 horas Email: congresos@sap.org.ar - Internet: www.sap.org.ar

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Argentina

Vigilancia de fiebre hemorrágica argentina 3 de abril de 2017 – Boletín Integrado de Vigilancia – Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios –

Ministerio de Salud de la Nación (Argentina)

Tabla 1. Casos notificados y confirmados, según provincia y región. Argentina. Años 2016/2017, hasta semana epidemiológica 7. Fuente: Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS) – Módulos C2 y SIVILA.2

América

Brasil: Actualización de las recomendaciones de vacunación contra la fiebre ama-rilla para viajeros internacionales 4 de abril de 2017 – Fuente: Organización Mundial de la Salud

Hasta el 3 de abril de 2017, la transmisión del virus de la fiebre amarilla continúa expandiéndose hacia la costa atlántica de Brasil en áreas que no eran consideradas en riesgo antes de la revisión de la evaluación de riesgos, con el apoyo del grupo de asesoramiento científico y técnico sobre mapeo de riesgos para fiebre amarilla (GRYF).

Al 3 de abril, están siendo investigados epizootias y casos humanos de infección por el virus de la fiebre amarilla en el estado de Bahia a lo largo del área costera norte, incluyendo la zona urbana de Salvador, con una epizootia confirmada en el municipio de Feira de Santana; epizootias asociadas con la infección por el virus de la fiebre amari-lla se confirmaron en la proximidad de la zona urbana de Campinas, en São Paulo, con epizootias adicionales bajo investigación en la misma área; y, en el Estado de Rio de Janeiro, están bajo investigación epizootias registradas en la proximidad de las zonas urbanas de la ciudad de Rio de Janeiro y Niterói. Estos informes son consistentes con el incremento de la actividad de la fiebre amarilla observada en las zonas del sur del estado de Bahia, en la frontera con los estados de Espírito Santo y Minas Gerais, y en áreas de los estados de Rio de Janeiro y São Paulo, los cuales comparten el mismo ecosistema: bosques húmedos latifolios tropicales y subtropicales. Hasta el 3 de abril, no ha habido evidencia de casos humanos de fiebre amarilla por virus transmitidos por Aedes aegypti, el vector que puede producir la transmisión urbana de la fiebre amarilla.

Por lo tanto, la Secretaría de la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que las siguientes áreas en los estados de Bahia, Rio de Janeiro y São Paulo también deben ser considerados en riesgo de transmisión de la fiebre amarilla:

• Estado de Bahia: Municipios de Água Fria, Acajutiba, Aiquara, Alagoinhas, Amélia Rodrigues, Amargosa, Angue-ra, Antônio Cardoso, Aporá, Apuarema, Araçás, Aracatu, Aramari, Aratuípe, Aurelino Leal, Barra da Estiva, Ba-

2 Los casos notificados incluyen casos sospechosos, probables, confirmados y descartados.

Notificados Confirmados Notificados ConfirmadosCiudad Autónoma de Buenos Aires — — — —Buenos Aires 16 — 15 —Córdoba 3 — 2 —Entre Ríos 2 — 2 —Santa Fe 114 — 57 —Centro 135 — 76 —Mendoza — — — —San Juan — — — —San Luis — — — —Cuyo — — — —Corrientes 1 — — —Chaco 2 — — —Formosa — — — —Misiones 3 — — —NEA 6 — — —Catamarca — — — —Jujuy — — — —La Rioja — — — —Salta — — — —Santiago del Estero 1 — — —Tucumán 1 — — —NOA 2 — — —Chubut — — 1 —La Pampa — — — —Neuquén — — — —Río Negro — — — —Santa Cruz — — — —Tierra del Fuego — — — —Sur — — 1 —Total Argentina 143 — 77 —

Provincia/Región2016 2017

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rra do Rocha, Barrocas, Biritinga, Boa Nova, Boa Vista do Tupim, Bom Jesus da Serra, Brejões, Cabaceiras do Paraguaçu, Cachoeira, Caetanos, Cairu, Camaçari, Camamu, Candeal, Candeias, Caraíbas, Cardeal da Silva, Castro Alves, Catu, Conceição da Feira, Conceição do Almeida, Conceição do Jacuípe, Conde, Contendas do Sincorá, Coração de Maria, Cravolândia, Cruz das Almas, Dário Meira, Dias d’Ávila, Dom Macedo Costa, Elísio Medrado, Entre Rios, Esplanada, Feira de Santana, Gandu, Gongogi, Governador Mangabeira, Guajeru, Iaçu, Ibirapitanga, Ibirataia, Igrapiúna, Iguaí, Inhambupe, Ipecaetá, Ipiaú, Ipirá, Irajuba, Iramaia, Irará, Itaberaba, Itagi, Itagibá, Itamari, Itanagra, Itaparica, Itaquara, Itatim, Itiruçu, Ituberá, Jacaraci, Jaguaquara, Jaguaripe, Jandaíra, Jequié, Jiquiriçá, Jitaúna, Lafaiete Coutinho, Laje, Lajedo do Tabocal, Jiquiriçá, Lauro de Freitas, Licí-nio de Almeida, Madre de Deus, Maetinga, Manoel Vitorino, Maraú, Maracás, Maragogipe, Marcionílio Souza, Mata de São João, Milagres, Mirante, Mortugaba, Muniz Ferreira, Muritiba, Mutuípe, Nazaré, Nilo Peçanha, Nova Ibiá, Nova Itarana, Ouriçangas, Pedrão, Pindai, Piraí do Norte, Planaltino, Pojuca, Presidente Jânio Quadros, Presidente Tancredo Neves, Rafael Jambeiro, Riachão do Jacuípe, Rio Real, São Félix, São Felipe, São Francisco do Conde, São Gonçalo dos Campos, São Miguel das Matas, São Sebastião do Passé, Salinas da Margarida, Salvador, Santa Bárbara, Santa Inês, Santa Teresinha, Santanópolis, Santo Amaro, Santo Antônio de Jesus, Santo Estêvão, Sapeaçu, Saubara, Sebastião Laranjeiras, Serra Preta, Serrinha, Simões Filho, Tanhaçu, Tan-quinho, Taperoá, Teodoro Sampaio, Teofilândia, Teolândia, Terra Nova, Ubaíra, Ubaitaba, Ubatã, Urandi, Va-lença, Varzedo, Vera Cruz, Wenceslau Guimarães;

• Estado de Rio de Janeiro: Las zonas urbanas de la ciudad de Rio de Janeiro y Niterói. Con la inclusión de estas áreas urbanas, todo el Estado de Rio de Janeiro se encuentra en riesgo de transmisión de la fiebre amarilla;

• Estado de São Paulo: Área urbana de Campinas. En consecuencia, se recomienda la vacunación contra la fiebre amarilla para los viajeros internacionales que visi-

tan estas áreas de los estados de Rio de Janeiro y São Paulo. En el análisis de riesgos y beneficios que fundamenten la decisión personal de vacunarse deben sopesarse las características de las actividades que los viajeros internacio-nales tengan previsto realizar durante su visita a las zonas con riesgo de transmisión de la enfermedad.

Tal como ha publicado la OMS en los partes sobre brotes de enfermedad del 27 de enero, 6 de marzo y 20 de marzo de 2017, no hay cambios con respecto a otras zonas de Brasil que se consideraron en riesgo de transmisión de la enfermedad en 2013.

La consideración de nuevas áreas como zonas en riesgo de transmisión de la fiebre amarilla es preliminar y se ac-tualizará periódicamente.

A continuación figuran los consejos de la Secretaría de la OMS a los viajeros internacionales que se desplacen a zonas de Brasil consideradas en riesgo:

• Vacunación contra la fiebre amarilla al menos 10 días antes del viaje. De conformidad con el anexo 7 del Re-glamento Sanitario Internacional (2005), una sola dosis de una vacuna contra la fiebre amarilla aprobada por la OMS es suficiente para conferir una inmunidad sostenida y una protección de por vida contra la enfermedad. Los viajeros en los que esté contraindicada la vacunación (niños de menos de 9 meses, embarazadas y madres lactantes y personas con hipersensibilidad a los antígenos del huevo o inmunodeficiencia grave) o tengan más de 60 años deben buscar el asesoramiento de un profesional sanitario.

• Adopción de medidas para evitar las picaduras de mosquitos. • Conocimiento de los síntomas y signos de la fiebre amarilla. • Búsqueda de atención sanitaria en caso de que aparezcan signos y síntomas de fiebre amarilla durante o des-

pués de un viaje a zonas en riesgo de transmisión de la enfermedad.

Chile: Los casos confirmados de infección por el VIH aumentaron 45% entre 2010 y 2015 3 de abril de 2017 – Fuente: EFE

Los casos confirmados de personas infectadas por el VIH en Chile experimentaron un alza de 44,58% entre los años 2010 y 2015, según el último boletín de vigilancia de esta enfermedad emitido por el Institu-to de Salud Pública (ISP), elaborado en noviembre de 2016.

De acuerdo con el informe, las muestras positivas a la infección por VIH en los mayores de 13 años sufrieron un alza, pasando de 2.968 en 2010 a un total de 4.291 en 2015.

El análisis, elaborado a partir de todas las muestras recibidas por el ISP, organismo encargado de realizar las pruebas de confirmación para todo Chile, indicó que de las 41.027 muestras recibidas por la entidad durante los cin-co años, 23.929 resultaron positivas, correspondiente al 58,3% del total.

Los expertos indican que existen dos motivos principales que explicarían esta alza en la cifras. En primer lugar la expansión del universo de personas contagiadas en Chile, y en segundo lugar el incremento de pacientes que se realizan el test de diagnóstico.

El inmunólogo de la Universidad de Chile, Alejandro Elías Afani Saud, señaló que el alza de los casos contagiados se debe a un cambio de percepción de la gravedad de la enfermedad. “Existe una sobre confianza en que la letalidad del virus no es como era antes”, señaló.

En tanto, para el académico de medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, Carlos Miguel Pérez Cortés, el aumento de las cifras no se debe a un alza en el número de contagiados, sino al aumento de las personas que se someten al examen.

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Según el experto, “hay más conciencia en la población de la necesidad del diagnóstico precoz de esta infección, por lo que estos diagnósticos significan que tenemos una cifra más clara de cuántos infectados hay en el país”.

Asimismo, el estudio desglosa la situación de los casos confirmados según cada una de las regiones de Chile, re-velando que las de Tarapacá y Arica y Parinacota, en el norte de Chile, y la Metropolitana de Santiago registran la tasa más alta de casos positivos, en cada año estudiado.

La información entregada por el ISP indica que en 2016 se realizaron 25.502 exámenes de confirmación, regis-trando un alza de la demanda de 8% en comparación con el año anterior.

En Chile, el VIH afecta principalmente al rango etario de 20 a 39 años, además de ser una epidemia concentrada primordialmente en los hombres.3

Estados Unidos, California: Un caso de botulismo por herida en Escondido 30 de marzo de 2017 – Fuente: Columbia Broadcasting System (Estados Unidos)

Una joven de 14 años de edad fue dada de alta del Rady Children’s Hospital tras permanecer 77 días internada por un raro caso de botulismo por herida.

La joven, de la localidad de Escondido, requirió de seis cirugías y quedó parcialmente paralizada. En enero de 2017, la joven estaba jugando en un parque con sus hermanas cuando se quebró un brazo. Una se-

mana más tarde era admitida nuevamente en la unidad de cuidados intensivos. No podía hablar y estaba parcial-mente paralizada. Tres días más tarde, los médicos dijeron que el hueso, que quedó expuesto al producirse la frac-tura, se contaminó en el parque con esporas de Clostridium botulinum.

Los profesionales informaron que la joven está casi completamente recuperada. Aún tiene una traqueotomía, pe-ro las secuelas del botulismo casi han desaparecido.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos reportan anualmente sólo 2 o 3 casos de botulismo por herida en el país. Funcionarios de salud dijeron que aunque las esporas botulínicas pueden encontrarse en la tierra del parque, no representan un peligro de salud pública.4

Estados Unidos: El virus Zika causó defectos congénitos en uno de cada diez em-barazos 4 de abril de 2017 – Fuente: Morbidity and Mortality Weekly Report

Una de cada 10 mujeres embarazadas que sufrieron infecciones confirmadas del virus Zika tuvo un feto o bebé con defectos congénitos. Este estudio ofrece la imagen más clara hasta el momento del riesgo de contraer el virus durante la gestación. Es el primero en analizar un grupo de mujeres estadounidenses con resultados confirmados de infecciones por el virus durante el embarazo.

Se analizaron datos de casi 1.000 embarazos a término en 2016 entre mujeres que tuvieron alguna evidencia de infección por el virus Zika. La mayoría se infectaron al viajar a una región donde el virus se estaba extendiendo.

De los 972 embarazos a término, 51 (5%) tuvieron bebés o un feto con una o más malformaciones relacionadas con el virus Zika. Debido a las limitaciones de los análisis, solo exámenes hechos durante las primeras semanas de la infección pueden detectar específicamente el virus.

También se analizaron 250 mujeres con resultados definitivos de infección por virus Zika. Entre ellas, una de cada 10 tuvo un feto o bebé con malformaciones. El riesgo era incluso mayor entre las mujeres infectadas en el primer trimestre del embarazo, donde 15% de las gestaciones resultaron en un feto o bebé con malformaciones.

El estudio también reveló que a tres de cuatro bebés expuestos al virus Zika no se le hicieron tomografías des-pués del nacimiento para diagnosticar defectos congénitos. 3 Puede consultar el informe completo haciendo clic aquí. 4 El botulismo por herida es una forma infecciosa rara de botulismo, una enfermedad rara adquirida de la unión neuromuscular con paráli-sis flácida descendente causada por la neurotoxina botulínica, y producida tras la infección de una herida por Clostridium botulinum. Se desconoce su prevalencia. Hasta la fecha, se han descrito unos 700 casos en todo el mundo. Las manifestaciones clínicas son similares a otras formas de botulismo (parálisis simétrica de los nervios craneales, seguida de una parálisis motora, flácida, simétrica y descenden-te), en especial al botulismo alimentario, excepto por la ausencia de signos digestivos (náusea, vómitos y diarrea) y la posible presencia de fiebre. La enfermedad, anteriormente ligada a lesiones traumáticas o, raramente, a operaciones quirúrgicas, está mayoritariamente ligada en la actualidad al uso de drogas por vía parenteral o nasal, y afecta a toxicómanos en la cuarta o quinta década de vida, debido a un material contaminado o heroína negra contaminada. Se trata de una enfermedad infecciosa no transmisible. Se considera un periodo de incubación, en caso de lesiones traumáticas, de 7 a 14 días, aunque es difícil de establecer en el caso de toxicómanos que pueden inyectarse droga varias veces al día. El botulismo por herida es debido a la colonización de una herida, un forúnculo, un absceso o de un lugar de inoculación por parte de esporas de C. botulinum con la subsecuentes germinación y la producción de toxina in vivo en el lugar de la infección. La toxina difunde por la sangre hasta alcanzar las uniones neuromusculares. Los casos descritos están todos ligados a C. botulinum tipo A y tipo B, salvo un caso ligado al tipo E. El diagnóstico inicial de la enfermedad se basa en la sospecha clínica en pacientes con antecedentes de herida infectada reciente o toxico-manía. En ocasiones las lesiones no son aparentes y debe buscarse la presencia de abscesos profundos o de sinusitis. En Estados Unidos, están disponibles antitoxinas bivalentes (anti A, B) y monovalentes (anti E). El manejo específico del botulismo por herida incluye el des-bridamiento quirúrgico de la herida con irrigación para eliminar el origen de la toxina, y el tratamiento antibiótico con penicilina y metroni-dazol. El pronóstico es bueno con una asistencia médica apropiada; la muerte sólo se produce en 7% de los casos, y es resultado de una insuficiencia respiratoria. El botulismo por herida puede volver a ocurrir en toxicómanos.

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Considerada anteriormente como una enfermedad leve, un extenso brote de fiebre zika que comenzó en Brasil en 2015 y se extendió con rapidez por el continente reveló que el virus transmitido por mosquitos puede causar severos daños neurológicos y microcefalia en el feto.

El virus Zika continúa siendo una amenaza para las mujeres embarazadas en Estados Unidos. Con el tiempo tem-plado y una nueva temporada de mosquitos aproximándose, la prevención es clave para proteger la salud de madres y bebés.5

Perú: Al menos 8.000 casos probables de dengue en lo que va del año 6 de abril de 2017 – Fuente: La República (Perú)

Como consecuencia de las lluvias que generó el fenómeno de ‘El Ni-ño Costero’, a nivel nacional se han detectado al menos 8.000 casos probables de dengue, informó la ministra de Salud, Patricia Jannet Gar-cía Funegra. El 43% de ese total está localizado en la región Piura.

En su último boletín, el Centro Nacional de Epidemiología, Preven-ción y Control de Enfermedades reportó que más de 2.700 casos ya han sido confirmados.

La titular del sector explicó que nueve de cada 10 personas con dengue presentan síntomas leves, como dolor de cabeza y articulares y fiebre. Estos malestares suelen desaparecer en siete días. Recomendó que acudan a los centros de salud los que presenten signos de alarma, como intenso dolor abdominal, vómitos y sangrado.

La funcionaria advirtió que las complicaciones son más probables en niños menores de dos años, en adultos ma-yores de 60 años y en gestantes.

Para controlar la situación, el Ministerio de Salud anunció que se repartirán más de 30.000 tapas para recipientes de agua, lo que ayudará a evitar la reproducción del mosquito Aedes aegypti.

Con el mismo objetivo, hasta la fecha se han fumigado más de 120.000 viviendas en las regiones donde ha proli-ferado dicho vector. Solo durante la jornada de ayer se fumigaron 10.000 hogares en el distrito piurano de Castilla.

En Tumbes, el director del Hospital Regional ‘Dr. José Alfredo Mendoza Olavarría’ confirmó que uno de sus pacien-tes murió por dengue y leptospirosis. En el distrito ancashino de Coishco, la Red de Salud Pacífico Norte reportó que 56 casos de dengue han sido confirmados en dicha jurisdicción.

A pesar de las cifras, García Funegra aseguró que los males de mayor incidencia en las regiones en emergencia son las diarreas agudas y las infecciones respiratorias.

Del mismo modo, informó que unos 70 establecimientos de salud se encuentran en condición de “no operativos”. De ese grupo, el caso más grave es el Hospital de Apoyo de Huarmey.

En Chiclayo resultó afectado el Centro Materno Infantil, cuyos pacientes se atienden hoy en locales temporales. El Gobierno informó que se ha finalizado la “fase de respuesta inmediata” y que se ingresará a la “etapa de reha-

bilitación”.

El mundo

España, Catalunya: La pobreza cuadruplica el riesgo de muerte prematura 14 de marzo de 2017 – Fuente: El País (España)

Las desigualdades socioeconómicas han abierto una brecha en la salud de los ciudadanos. El último informe del Departamento de Salud de Catalunya confirma que las personas sin recursos tiene cuatro veces más probabilidades de morir antes de los 65 años que las personas de rentas altas.

Por primera vez, un estudio desmenuza de forma individual los datos sanita-rios y socioeconómicos de los catalanes para arrojar una fotografía más nítida del impacto de las desigualdades sociales. La radiografía que resulta de esta investigación no hace más que confirmar lo que ya avanzaron estudios prede-cesores: la desigualdad socioeconómica se traslada también a la salud.

El informe constata que las personas sin recursos –con subsidio de paro agotado o renta mínima de inserción (RMI)– tienen una tasa de mortalidad de 1,06 (mujeres) y 2,39 (hombres) ca-da 1.000 habitantes. Esta tasa es casi cuatro veces superior a la de las personas con una renta superior a los 100.000 euros. En Catalunya, la diferencia de esperanza de vida entre las áreas básicas de salud según su nivel so-cioeconómico llega hasta los ocho años.

Dentro de esa mortalidad evitable, el suicidio es una de las causas susceptible de estar más claramente relacio-nada con los condicionantes socioeconómicos. En Catalunya, en los hombres mayores de 65 años con pensiones no

5 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí.

Pacientes en la sala de espera de un ambulato-rio.

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contributivas o inferiores a los 18.000 euros anuales, el riesgo de muerte por suicidio es casi tres veces superior a la de los hombres pensionistas con una prestación superior a los 18.000 euros.

Riesgos en salud infantil Pero el impacto en la salud de las desigualdades socioeconómicas también se hereda. Las niñas que crecen en

familias en riesgo de exclusión tienen cuatro veces más probabilidades de convertirse en pacientes de complejidad elevada. Es decir, son personas extremadamente intensivas en el uso de servicios sanitarios, ya sea por una dolen-cia grave (cáncer, por ejemplo) o por padecer un conjunto de patologías que exigen muchos fármacos y que gene-ran inestabilidad clínica.

La tasa de hospitalización psiquiátrica de los niños con menos nivel socioeconómico multiplica por 6,8 la tasa de los hijos de familias con rentas altas. El estado de salud de los hijos y las hijas depende de manera significativa del de sus progenitores. Además, las desigualdades en la primera infancia son un productor de desigualdades para desarrollarse en sociedad.

Precisamente, por ámbitos de atención sanitaria, es en salud mental donde se refleja la gran brecha sanitaria en-tre personas sin recursos y pacientes con rentas superiores a los 100.000 euros anuales. La proporción de personas en riesgo de exclusión atendidas en centros de salud mental es hasta 10 veces superior que la de las personas con más recursos.

Las desigualdades de género también quedan patentes en todas las edades y niveles socioeconómicos. Las muje-res recurren más a centros de salud mental y consumo de psicofármacos. La mortalidad, la complejidad elevada y la hospitalización evitable son, en cambio, mayores en hombres.

Kenya, Lago Victoria: Las enfermedades humanas también tienen impacto en el ambiente 4 de abril de 2017 – Fuente: Proceedings of the National Academy of Sciences

Las enfermedades no solo alteran el ritmo normal de la vida de un ser humano, sino que también afectan al ambiente.

Un estudio realizado en la zona del Lago Victoria, en Kenya, de-tectó que las tareas de pesca se vieron condicionadas por las en-fermedades crónicas de los pobladores.

Se demostró que, cuando las personas están sanas, pueden pla-nificar mejor las tareas, de forma más cuidadosa. Por el contrario, cuando están enfermos, los individuos descuidan el ambiente y no se preocupan por las consecuencias ecológicas que sus acciones podrían tener sobre su entorno.

El estudio se llevó a cabo en la zona del Lago Victoria. Allí, en la década de 1960, los británicos introdujeron la perca del Nilo (Lates niloticus), un pez depredador que pronto causó la desaparición de cientos de especies nativas.

Entre 1980 y 1990, la pesca comercial creció y la población de la perca del Nilo disminuyó, por lo que se estable-ció una regulación para salvar la industria.

Al mismo tiempo había comenzado a esparcirse el VIH, que causa el sida, y, a medida que la comunidad pesquera contrajo la enfermedad, la explotación sustentable de los peces empeoró.

El estudio detectó un cambio hacia métodos de pesca más destructivos cuando la gente estaba enferma. Se analizó lo que sucedía en 303 hogares del Lago Victoria, en los que se hicieron entrevistas cuatro veces al año.

Así se obtuvo información sobre la salud de quienes vivían en los hogares y de las rutinas de pesca, para buscar tendencias en los períodos de enfermedad.

Los resultados del análisis mostraron que el esfuerzo no mermaba entre los pescadores sanos, mientras que los que estaban enfermos cambiaban los métodos de su actividad: si estaban enfermos, eran más propensos a usar prácticas ilegales y más destructivas, cerca de la costa, que demandaran menos trabajo y energía.

Al sufrir una enfermedad crónica, las personas adoptan una distinta visión de futuro. Esto hace que se utilicen ca-da vez más en métodos no sustentables, porque están enfocados en una ganancia a corto plazo.6

Nueva Zelanda: Detectan una cepa emergente de Leptospira 31 de marzo de 2017 – Fuente: Massey University (Nueva Zelanda)

Investigadores de la Universidad Massey han encontrado que una cepa de leptospirosis puede ser más frecuente en los rebaños lecheros de Nueva Zelanda de lo que se pensaba, lo que plantea preocupaciones de salud pública para agricultores, veterinarios y trabajadores lácteos.

El estudio fue el primero en explorar el efecto de la vacunación a largo plazo en una muestra representativa a ni-vel nacional. Se tomaron muestras de sangre y orina a 20 animales de cada uno de 200 rebaños lecheros seleccio-nados al azar de toda Nueva Zelanda, entre diciembre de 2015 y marzo de 2016.

6 Puede consultar el artículo completo, en inglés, haciendo clic aquí (requiere suscripción).

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Los resultados indican que 97,6% de las vacas lecheras en 73,5% de los rebaños no eliminaban Leptospira. Sin embargo, 2,4% de las vacas vacunadas sí lo hacían, en 26,5% de los rebaños. Esta elimina-ción se asoció predominantemente con pruebas de sangre positivas para el serovar Tarassovi, que previamente era raro y, por lo tanto, no es actualmente controlado por las vacunas.

Hasta que se disponga de una nueva vacuna, las personas con ocu-paciones rurales deben ser cuidadosas y tomar medidas de protección contra la leptospirosis.

Aunque ahora existe confianza en la eficacia de la vacunación en los rebaños lecheros, el serovar Tarassovi necesita una atención inmedia-ta. El 2,4% de más de cinco millones de vacas en todo el país son

120.000 vacas. Las personas que trabajan con los rebaños lecheros están expuestas todos los días: un veterinario hace 120 pruebas de preñez, un peón ordeña dos veces al día, incluso las familias de las personas están en riesgo de exposición. El hecho de que la nueva cepa se asocia con la mayoría de los casos positivos, es evidencia de que la vacuna funciona con las cepas predominantes: Hardjobovis, Pomona y Copenhageni.

Los programas de vacunación deben seguir protegiendo los rebaños, los veterinarios y los trabajadores lácteos de esta enfermedad, lo que significa programas regulares en los que los becerros deben recibir la primera dosis entre los tres y los seis meses y un refuerzo a lo largo de su vida para asegurar una mejor protección.

La aparición de nuevas cepas no significa que se debe abandonar los programas de vacunación contra las cepas regulares, ya que son igual de peligrosas que lo que alguna vez fueron. Este estudio refuerza la importancia de un enfoque multifacético para esta compleja enfermedad: el control de roedores y animales salvajes, la buena higiene personal y la conciencia sobre los riesgos, tanto dentro como fuera de la granja.

Los granjeros deben asegurarse de que todo el ganado de la granja sea vacunado, y que la vacuna se administra en el momento adecuado del año, con el asesoramiento veterinario. Deben incluirse, además, otros enfoques de gestión de riesgos, como el control de roedores y el manejo de efluentes, dado el riesgo de la emergencia de otras cepas de la bacteria, que no se encuentran en las vacunas actuales. El desarrollo de nuevas vacunas no será rápido ni sencillo.

Los resultados de este estudio se están usando para actualizar las guías de buenas prácticas para agricultores, veterinarios y personal de la industria con el fin de reducir la infección en los animales y las personas que trabajan en las granjas y en la industria láctea. Son una lista de recomendaciones para las personas que tienen contacto con los rebaños.7

Qatar: Nuevo caso de infección por el MERS-CoV 4 de abril de 2017 – Fuente: Organización Mundial de la Salud

El 21 de marzo de 2017, el Centro Nacional de Enlace para el Reglamento Sanitario Interna-cional (RSI) de Qatar notificó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) un nuevo caso confirmado por laboratorio de infección por el coronavirus causante del síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS-CoV).

Detalles del caso Una persona de 62 años de edad que vive en la ciudad de Doha, Qatar, desarrolló síntomas el 15 de marzo de

2017. El paciente presenta comorbilidades y fue atendido en una clínica privada el 15 de marzo. Fue hospitalizado el 20 de marzo y los análisis dieron positivo para MERS-CoV usando la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real (upE y ORF1b y N). Actualmente se encuentra en condición estable, en una sala de aislamiento de presión negativa.

El paciente no viajó fuera de Qatar en los últimos siete meses y no informó historial de contacto con dromedarios (Camelus dromedarius) o individuos con síntomas. Una investigación de los factores de riesgo en los 14 días previos al inicio de los síntomas está en curso, pero no se ha identificado la fuente de la infección.

Hasta la fecha, Qatar ha informado 19 casos de MERS confirmados por laboratorio. El último caso se había regis-trado en junio de 2016.8

A nivel mundial, la OMS ha sido notificada desde septiembre de 2012 de 1.936 casos confirmados por laboratorio de infección por el MERS-CoV, incluyendo al menos 690 muertes relacionadas.9

Respuesta de salud pública El Departamento de Protección de la Salud y Control de Enfermedades Transmisibles del Ministerio de Salud Pú-

blica ha llevado a cabo una inmediata investigación del caso y actividades de rastreo de contactos. Los 23 contactos y trabajadores de la salud dieron negativo para MERS-CoV. Todos los contactos serán objeto de seguimiento hasta el final del periodo de monitoreo de 14 días.

7 Puede consultar la guía Prevention and Control of Leptospirosis, publicada por el Gobierno de Nueva Zelanda, haciendo clic aquí. 8 Ver ‘Qatar: Nuevo caso de infección por el MERS-CoV’ en Reporte Epidemiológico de Córdoba N° 1.784, de fecha 1 de julio de 2016, haciendo clic aquí. 9 Tasa de letalidad de 35,64%.

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Se les ha impartido a todos los contactos mensajes de educación sanitaria acerca de las medidas preventivas apropiadas y se les aconsejó que las respeten y que informen a las autoridades de salud cualquier presentación de síntomas respiratorios.

Evaluación de riesgos de la OMS El MERS-CoV causa infecciones graves en humanos, con una elevada mortalidad, y se ha demostrado su capaci-

dad de transmisión de persona a persona. Hasta la fecha, la transmisión observada de persona a persona se ha pro-ducido principalmente en centros sanitarios.

La notificación de nuevos casos no modifica la evaluación general del riesgo. La OMS prevé que se reporten nue-vos casos de infección por MERS-CoV en Medio Oriente, y que continuarán exportándose casos a otros países a tra-vés de personas infectadas después de la exposición a animales o productos de origen animal (por ejemplo, tras el contacto con dromedarios) o de origen humano (por ejemplo, en un centro sanitario). La OMS continúa monitorean-do la situación epidemiológica y lleva a cabo evaluaciones del riesgo sobre la base de la última información disponi-ble.

Advertencia de la OMS Considerando la situación actual y la información disponible, la OMS alienta a todos sus Estados Miembros a que

mantengan la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas y examinen detenidamente cualquier patrón inusual. Las medidas de prevención y control de infecciones son esenciales para evitar la posible propagación del MERS-

CoV en los centros sanitarios. No siempre es posible identificar precozmente a los pacientes infectados por el MERS-CoV, dado que los síntomas iniciales son inespecíficos, como ocurre en otras infecciones respiratorias. Por consi-guiente, los profesionales sanitarios deben aplicar sistemáticamente las medidas preventivas habituales con todos los pacientes, con independencia de su diagnóstico. Además, se deben adoptar precauciones para evitar la transmi-sión a través de gotículas al atender a pacientes con síntomas de infección respiratoria aguda; cuando se trate de un caso probable o confirmado de infección por el MERS-CoV, se deben añadir precauciones contra el contacto y protec-ción ocular. Las precauciones para prevenir la transmisión por vía aérea deben aplicarse cuando se realicen procedi-mientos que generen aerosoles.

Mientras no haya conocimientos más profundos acerca del MERS-CoV, debe considerarse que las personas con diabetes, insuficiencia renal, neumopatías crónicas o inmunodepresión corren gran riesgo de contraer una enferme-dad grave en caso de infección por el MERS-CoV. Por consiguiente, dichas personas deben evitar el contacto estre-cho con animales, en particular con dromedarios, cuando visiten granjas, mercados o establos donde se sospeche que el virus puede estar circulando. Se deben adoptar medidas higiénicas generales, tales como lavarse sistemáti-camente las manos antes y después de tocar animales y evitar el contacto con animales enfermos.

También deben adoptarse medidas de higiene alimentaria. Se debe evitar el consumo de leche sin pasteurizar u orina de dromedario, así como de carne que no esté adecuadamente cocida.

La OMS no recomienda cribados especiales en los puntos de ingreso ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento.

Sudán del Sur: Setenta personas murieron por cólera en marzo 4 de abril de 2017 – Fuente: EFE

Setenta personas murieron por cólera en marzo pasado en el estado de Jongeli, en el noreste de Sudán del Sur, informó

el consejero de Salud de esa región, Angok Gordon. Gordon detalló que otras 66 personas están siendo atendidas en centros

médicos de la provincia y precisó que el foco se ha localizado en la región de Duk, en el extremo este de Jongeli.

Según el responsable local, cada año por estas fechas alrededor de 40.000 sursudaneses de zonas rurales se desplazan para pastorear con sus vacas a zonas pantanosas, donde en muchos casos el agua no es potable.

Indicó que en breve empezará una campaña para concienciar a los habitantes de las zonas afectadas sobre las medidas a tomar para evitar contraer la enfermedad.

La Oficina de Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios (OCHA) anunció en marzo que el número de contagiados por cólera sobrepasó los 5.500 y que la epidemia se ha extendido por catorce zonas del país.

De acuerdo con la OCHA, al menos 137 personas han fallecido desde junio de 2016 y, además, se han registrado nuevos casos en las regiones donde ha sido declarada la hambruna.

Varias agencias de la Organización de Naciones Unidas alertaron el pasado febrero de que unas 100.000 personas sufren hambruna y otro millón está a punto de padecerla en varias zonas de Sudán del Sur, debido a la guerra y al colapso de la economía.10 10 Sudán del Sur es escenario de un conflicto que estalló en diciembre de 2013 entre fuerzas leales al presidente del país, Salva Kiir Ma-yardit, de la etnia Dinka, y al ex vicepresidente Riek Machar Teny, de la tribu Nuer. A pesar de que ambas partes firmaron un acuerdo de paz en agosto de 2015, el conflicto se reanudó en julio de 2016, lo que causó miles de muertos y millones de desplazados.

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República del Congo: Continúa activo el brote de viruela símica 3 de abril de 2017 – Fuente: Outbreak News Today

El brote de viruela símica declarado por el Gobierno de República del Congo el 13 de marzo de 2017 se mantiene activa. Durante la semana epidemiológica 13 –que concluyó el 31 de marzo–, se informaron seis nuevos casos, dos en cada uno de los distritos de Betou, Dongou e Impfondo.

Desde el inicio del brote, el 21 de enero, y hasta el 28 de marzo, se ha reportado un total de 26 casos sospechosos, incluyendo cuatro muertes11.

Hasta el momento, el brote está circunscripto a la provincia de Li-kouala, donde cuatro distritos se han visto afectados: Betou (6 casos), Dongou (13 casos, 2 muertes), Enyelle (4 casos, 1 muerte) e Impfondo (3 casos, 1 muerte).

El caso índice en este brote estuvo en la ciudad de Manfouété, distrito de Dongou. Manfouété es un pueblo aisla-do, con una limitada red de comunicaciones (teléfonos y acceso a Internet) y de traslado por carretera, sin servicio eléctrico, con escaso número de trabajadores de la salud capacitados, y deficiente cobertura de servicios de salud.

Además, el movimiento de población entre la República de Congo, la República Democrática del Congo y la Repú-blica Centroafricana, incluyendo el flujo de refugiados de estos y otros países como Chad, representa un alto riesgo de propagación de la epidemia a otras provincias de República del Congo y a países vecinos.12

Orientación ética para proteger los derechos de los enfermos de tuberculosis 22 de marzo de 2017 – Fuente: Organización Mundial de la Salud

La nueva orientación ética en materia de tuberculosis lanzada por la Organiza-ción Mundial de la Salud (OMS) tiene por objeto ayudar a que los países que apli-can la estrategia ‘Fin a la Tuberculosis’ cumplan unas normas éticas bien elabora-das con miras a proteger los derechos de todos los afectados por la enfermedad.

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa mortal más prevalente en el mundo: provoca 5.000 muertes al día. La carga más pesada recae en las comunidades que ya padecen dificultades socioeconómicas: migrantes, refugiados, prisioneros, mino-rías étnicas, mineros y otras personas que viven o trabajan en entornos peligrosos, y mujeres, niños y ancianos en situación de marginación.

“La tuberculosis afecta de lleno a algunas de las poblaciones más pobres del mundo. La OMS está decidida a vencer el estigma, la discriminación y otros obs-táculos que impiden a muchísimas de estas personas acceder a los servicios que tanto necesitan”, declaró la Dra. Margaret Chan Fung Fu-chun, Directora General de la OMS.

La pobreza, la malnutrición, la mala calidad de la vivienda y un saneamiento de-ficiente, junto con otros factores de riesgo como el VIH, el consumo de alcohol y tabaco y la diabetes, pueden aumentar el riesgo de tuberculosis y obstaculizar el acceso a la atención sanitaria. Más de un tercio (4,3 millones) de los enfermos de

11 Tasa de letalidad de 15,38%. 12 Los síntomas de la viruela símica son los siguientes: unos 12 días después de la infección por el virus, se presenta fiebre, dolor de cabe-za, dolores musculares y de espalda, inflamación de los ganglios linfáticos, y malestar general. Entre uno a tres días (en ocasiones más) después de comenzar la fiebre, aparece una erupción, que luego se convierte en ampollas; a menudo comienzan a aparecer en la cara y se extiende, pero también puede comenzar en otras partes del cuerpo. Las ampollas pasan por varias etapas antes de formar una costra y finalmente caen. La enfermedad normalmente dura de dos a cuatro semanas. Los monos no son reservorios del virus, a pesar del nombre que ha recibido la enfermedad. Se sospecha que los reservorios son roedores, como las ardillas listadas africanas (Funisciurus sp.), los lirones africanos (Graphiurus sp.) y las ratas de abazones (Cricetomys sp.). Los monos y los seres humanos son huéspedes secundarios indirectos. Las personas en riesgo de contraer viruela símica son aquellas que han sido mordidas por un animal infectado, o que han tenido contacto con la erupción cutánea, sangre o fluidos corporales del animal. También puede transmitirse de persona a persona a través del contacto directo o respiratorio, y el contacto con la ropa de cama o ropa contaminada. No existe un tratamiento específico para la viruela símica. Aunque el presente es descrito como un brote único, los casos están ocurriendo en cuatro distritos de la provincia de Likouala, ubicada en el extremo noreste del país. El informe no proporciona ninguna evidencia de transmisión de humano a humano, la que es rara, aunque existe un caso documentado en la República del Congo. El riesgo de que personas infectadas propaguen el virus a los países vecinos no parece ser elevado. Esta situación plantea la incógnita acerca de si existe un aumento de la incidencia de la infección por el virus de la viruela símica en los roedores reservorios con una transmisión a los seres humanos. La ocurrencia de casos esporádicos no es sorprenden-te, ya que el virus de la viruela símica es endémico en la República del Congo y la República Democrática del Congo, y esporádicamente se producen casos humanos también en República Centroafricana. El clado del virus de la viruela símica presente en la Cuenca del Congo provoca una enfermedad más grave en los seres humanos, con una tasa de letalidad de 11-17%, que el clado de Ghana, que rara vez es fatal.

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tuberculosis no ha sido diagnosticado ni declarado como tal, algunos de ellos no reciben ningún tipo de tratamiento y otros solo acceden a cuidados de calidad cuestionable.

En la nueva orientación ética de la OMS se abordan cuestiones controvertidas como el aislamiento de los pacien-tes contagiosos, los derechos de los enfermos de tuberculosis en prisión, las políticas discriminatorias contra los mi-grantes con tuberculosis, etc. También se ponen de manifiesto cinco obligaciones éticas para gobiernos, trabajadores de la salud, proveedores de atención sanitaria, organizaciones no gubernamentales, investigadores y otras partes interesadas:

• prestar a los enfermos el apoyo social que necesitan para atender a sus responsabilidades; • evitar aislar a los enfermos de tuberculosis mientras haya opciones que permitan un cumplimiento terapéutico,

y si se aíslan, hacerlo solo en condiciones muy concretas; • hacer que las “poblaciones clave” accedan al mismo nivel de atención que se ofrece a otros ciudadanos; • hacer que todo el personal sanitario trabaje en un ambiente seguro; y • divulgar con rapidez las conclusiones de las investigaciones para fundamentar la puesta al día de las políticas

nacionales y mundiales en materia de tuberculosis.

De la orientación a la práctica La protección de los derechos humanos, la ética y la equidad es el principio sobre el que se apoya la estrategia

‘Fin a la Tuberculosis’ de la OMS. Su aplicación en la práctica no es fácil: los enfermos, las comunidades, el personal sanitario, los encargados de la formulación de políticas y otras partes interesadas suelen enfrentarse a contradiccio-nes y dilemas éticos. La crisis actual por la tuberculosis multirresistente (TB-MDR) y la amenaza para la seguridad sanitaria que supone agravan aún más la situación.

“Solo cuando las intervenciones probadas y eficaces se apoyen en un marco ético bien elaborado y en el respeto de los derechos humanos podremos alcanzar la ambiciosa meta de acabar con la epidemia de tuberculosis y conse-guir una cobertura sanitaria universal. La aspiración de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de no dejar a nadie atrás se centra precisamente en esto”, declaró el Dr. Mario Raviglione, Director del Programa Mundial contra la Tu-berculosis de la OMS.

“La orientación que hemos publicado tiene por objeto señalar los dilemas éticos propios de la atención a los en-fermos de tuberculosis y presentar las acciones fundamentales que pueden tomarse para resolverlos”, añadió.

La primera Conferencia Ministerial Mundial de la historia para poner fin a la tuberculosis, se celebrará en Moscú en noviembre de 2017.

“En la Conferencia Ministerial Mundial se pondrá de manifiesto la necesidad de una respuesta acelerada y multi-sectorial a la tuberculosis, de conformidad con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. También se subrayará que la acción mundial contra la resistencia a los antimicrobianos debe ir acompañada de una optimización de la atención sanitaria, del seguimiento y de las investigaciones, con miras a acabar urgentemente con la TB-MDR”, declaró el Dr. Ren Minghui, Subdirector General de VIH/Sida, Tuberculosis, Malaria y Enfermedades Tropicales Desatendidas.

La Conferencia servirá de guía para la reunión de alto nivel sobre la tuberculosis que la Asamblea General de las Naciones Unidas celebrará en 2018.13

13 Puede consultar el informe completo, en inglés, haciendo clic aquí.

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Publicidad relacionada con la salud

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia (2010. São Paulo, Brasil).

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