NOŢIUNI DE EPIDEMIOLOGIE GENERALĂ

Epidemiologie-Termen de origine greacă, in care

epi = peste demos =

popor logos = ştiinţă

*Altfel spus, epidemiologia este ştiinţa care stu diază procese la nivel populaţionaL

Primele elemente de epidemiologie se găsesc în biblie şi scrierile lui HippocrateHippocrate afirma în "Miasme, ape, locuri" că "apariţia îmbolnăvirilor este

influenţată de factori aparţinând mediului de viaţă a colectivităţilor umane .Prima aplicaţie de mare amploare a epidemiologiei în sănătatea publică este

repezentată de lucrarea, lui Franck, asupra fundamentării politicii de sănătate dm Imperiul Habsburgic, secolul XVIII.

Epidemiologia bolilor transmisibile rămâne in actualitate mai ales în ţari e ^ subdezvoltate, unde persistă o serie de boli infecţioase foarte grave ca: malaria, tuberculoza, diareile acute, poliomelita. In ţările dezvoltate, actualitatea epidemiologiei bolilor transmisibile, este asigurată cel puţin prin apariţia unor bo 1 infecţioase cum ar fi SIE)A $' LEGtQ&Jz LO

Studiile lui Doll şi Hill din anii '50 privind corelaţia dintre fumatul de ţigarete şi cancerul „pulmonar, au marcat si inceputurile epidemiologiei bolilor nytransmisibile

o™# cou?j? ccx^ty o&e+jtâ'ii'? . voZ<'/r.je-fca.'njyp ?</) •

Epidemiologia = ştiinţa medicală care se ocupă cu studiul distribuţiei şi determinanţilor stărilor sau evenimentelor legate de sănătate în anumite populaţii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu în controlul problemelor de sănătate

Unitatea de studiu e ste populaţia

Populaţie - desemneaza toţi locuitorii unei anumite regiuni geografice sau noţiunea de populaţie se poate referi şi la orice alt grup de persoane csire au cel puţin o caracteristică prezentă la toţi membrii grupului.

Importanţa epidemiologiei reiese dintr-o axiomă mereu actuală: "prevenirea unei SIDA)Ste mU^ ma^ uŞ°^-ră> uneori singura soluţie, decât tratamentul ei (ex. rabie,

Focarul epidemiologie - noţiunea epidemiologică în care se include P.I., momentul şi locul apariţiei sale, precum şi totalitatea legăturilor cu P.I. anterioare şi ulterioare.

Condiţiile obligatorii pentru realizarea focarului epidemiologie sunt:

• izvorul de infecţie;• transmiterea agentului infecţios;• receptivitatea colectivă faţă de agentul infecţios.

Se mai numesc şi factori epidemiologici primari sau principali, cu acţiune directă, care trebuie să coexiste simultan şi în acelaşi loc pentru a crea potenţialul epidemiologie al bolii respective (sunt obligatorii).

Asupra factorilor primari işi exercită acţiunea factorii epidemiologici secundari sau de mediu, reprezentaţi de:

• factorii naturali;• factorii economico-sociali;• factorii biologici

cu acţiune indirectă nedecisivă asupra constituirii focarului epidemiologie.Un focar constituit nu va duce întotdeauna, automat la apariţia de noi focare.

I. FACTORII EPIDEMIOLOGICI PRINCIPALI

Ei condiţionează apariţia unui proces epidemic, fiind verigi indispensabile în declanşarea, menţinerea, şi involuţia epidemiei. Aşa cum s-a arătat, sunt în număr de trei:

1. Izvorul de infecţie - noţiunea se referă la organismul viu în care agenţii infecţioşi trăiesc şi se multiplică apoi se elimină în mediul extern

termeni sinonimi: sursa de infecţie sau izvor epidemiogen. Noţiunea de sursă de infecţie se deosebeşte net de sursa de contaminare (aliment contaminat) cât şi de cea de rezervor de infecţie.

Orice izvor de infecţie are 2 elemente principale:

a) localizarea epidemiologică specifică - corespunde acelui loc anatomic din organismul gazdă la nivelul căruia are loc cea mai semnificativă inmulţire a agentului patogen şi care permite apoi eliminarea lui. Localizarea epidemiologică poate coincide cu cea patologică, sau nu.Exemplu:

• în poliomelită :• localizarea epidemiologică este intestinală;• localizarea patologică este la nivelul neuronilor din coarnele anterioare ale

măduvei spinării.

• în turbare:• localizarea epidemiologică este parotidiană;• localizarea patologică este în cornul lui Amon.

b) calea de eliminare - determinată de localizarea epidemiologică specifică, într-o anumită infecţie, pot exista una sau mai multe localizări epidemiologice dar şi în ultimul caz una dintre acestea va fi principală, caracteristică infecţiei respective.Vor rezulta deci, una sau mai multe căi de eliminare, dar una va fi principală, responsabilă de răspândirea cea mai importantă a agentului patogen, în colectivitatea umană.

Tipuri de căi de eliminare:

• secreţii nazo-faringiene sau bronşice: rujeolă, gripă, scarlatină, difterie, tuberculoză

• saliva: turbare, infecţia urliană• secreţi i sau produse patologice ale mucoaselor externe sau tegumente: boli

venerice, conjunctivite, piodermite• materii fecale: diaree acută infecţioasă, parazitoze intestinale, enteroviroze• yxinâl leptospiroze, salmoneloze• sânge: hepatitele virale acute, malaria, SIDA• placentă+avotron: toxoplasmpză, bruceloză

Izvoarele care au atat localizare epidemiologică caracteristică cât şi cale de eliminare = izvoare de infectie complete sau propriu-zise = sunt active.

Izvoarele care sunt lipsite de calea de eliminare, sunt considerate incomplete — sunt inactive.

Rezervorul de infecţie- noţiunea se referă la totalitatea speciilor gazde naturale posibile ale unui agent infecţios: persoană, animal, insectă, plantă, sol, substanţă sau combinaţie dintre acestea.

Noţiunea de. rezervor include toate speciile vii şi mediile de care depinde in mod primordial supravieţuirea agentului patogen, care se poate reproduce in aceste medii, astfel incât să fie posibilă apoi transmiterea la o gazdă susceptibilă.

După acest considerent, infecţiile posibile la om, se impart in 2 grupe mari:

• Antroponozele = boli infecţioase, produse de agenţii patogeni specifici omului, specia umană fiind singura specie gazdă naturală a acestor paraziţi.

• Zoonozele = infecţii in care omul se contaminează în primul rand de la animale şi apoi de la om:

• Antropozoonoze (zoonoze active) - boli infecţioase în care omul preia agentul infecţios de la animale sau om şi il poate transmite la om sau animale.

• Zoonoze propriu-zise (pasive) - boli infecţioase preluate de la animale. Omul

infectat transmite foarte rar infecţia la animale, excepţional sau deloc la om.

Izvoarele umane de infecţie

• bolnavi - izvor prin infecţie pe durata perioadei de contagiozitate• infectaţi inaparent - persoane care suportă procesul infecţios, fără manifestări

clinice decelabile• purtătorii - sănătoşi, temporari, cronici

Izvoarele extraumane de infecţie - reprezentate de diverse animale şi păsări. în funcţie de modul lor de viaţă, pot fi:

• animale şi păsări domestice• animale şi păsări sălbatice, peridomestice (sinantrope) - trăiesc in apropierea

colectivităţilor umane, în care pot introduce agenţii patogeni preluaţi de la alte animale sau pasari salbatice

• animale şi păsări sălbatice xenantrope - trăiesc în mod natural, departe de aşezările umane

• vieţuitoare marine (acvatice)• artropode (căpuşe, ţânţari)

2. Căile de transmitere

în noţiunea de mecanism de transmitere, se include:• localizarea epidemiologică a microorganismelor în izvorul de infecţie• calea de eliminare• modalitatea transmiterii• poarta de intrare• poarta de pătrundere în organismul receptiv

—Poarta, de intrare - nivelul la care agentul infecţios, abordează organismul gazdă receptiv în finalul transmiterii.

-Poarta de pătrundere - nivelul la care agentul infecţios abordează organul ţintă (ţesut, celule), din organismul receptiv, pentru care are tropism electiv.

Cele 2 porţi pot fi identice sau nu, funcţie de boala infecţioasă în cauză.

Tipuri de transmitere»

• Directă - prin transfer direct, nemjlocit al agentului patogen de la izvorul de infecţie la organismul receptiv fara a interveni vreun alement al mediului extern:

• act sexual; sărut; alăptare-supt; muşcătură; proiectarea directă a norului de picături exprimat din gură sau nas, prin strănut, tuse, scuipare, cântat, vorbit la distanţă mai mică de Im asupra conjunctivelor sau mucoasei buco-nazale.

• expunerea directă a unui ţesut susceptibil la un microorganism prezent în sol, gunoaie, în care există un saprofit.

• transplacentară

• Indirectă simplă — agentul infecţios ajunge de la izvorul de infecţie la receptiv prin intermediul unui singur element al mediului extern:

• infecţii ac ta te respiratorii: viroze respiratorii, meningite• boli infecţioase transmise prin vectori activi: malaria (ţânţar), tifosul

exantematic (căpuşa)Transmiterea indirectă simplă poate fî întâlnită şi în alte boli pentru care nu reprezintă modul caracteristic de transmitere: conjunctivita de piscină, boli infecţioase posttransfuzionale.

• Indirectă complexa. - realizată prin transferul succesiv al agentului patogen pe multiple elemente de mediu, legate funcţional între ele, ca schimburile unei ştafete. Este caracteristică pentru marea majoritate a infecţiilor digestive, multe din infecţiile respiratorii şi tegumentare. Principalele elemente de mediu, care se pot constitui în căi de transmitere pentru agenţii patogeni, sunt:

a} Aerul - asigură transmiterea caracteristică a peste 20% din bolile infecţioase. Transmiterea prin eter a agentului patogen este greu de influenţat şi se combate prin dezinfecţia periodică a încăperilor, mijloacelor de transport în comun, ventilaţia spaţiilor închise, reducerea prafului, organizarea igienică a aglomeraţiilor umane, comportament individual igienic.

bl Apa-

I- de suprafaţă - în principiu, sunt considerate nepotabile, deoarece se potcontamina extrem de u.ş0r şi variat: ex.: ape reziduale, meteorice, dejecte umane şianimale, prin pulberi, cadavre. Deţin ponderea majoră în transmiterea hidrică ainfecţiilor. V

II Apa freatică - deşi acceptată ca posibilă sursă naturală de apă potabilă, se poate contamina prin infiltrarea apei de suprafaţă contaminate sau a apelor reziduale, prin scurgerea de pe suprafaţa solului (fântână, puţ), prin găleata contaminată, cadavre.

III Apa din reţeaua centralelor de aprovizionaren a populaţiei - teoretic este propice consumului. Poate fi contaminată datorită prelucrării necorespunzătoare, a unor raporturi greşite, infiltrări prin fisuri ale sistemelor de conducte, regimului de distribuţie discontinuă cu presiune secundară în conducte, reprezentate şi de trecerea agentului infecţios pe alte elemente de mediu în cadrul unei transmiteri în ştafetă, în asociere cu solul, mâna murdară, alimente, diverse obiecte.

Transmiterea hidrică depinde de:• provenienţa şi calităţile apei• intensitatea proceselor de auto purificare a apei• gradul rezistenţei microorganismelor contaminate în apă• mărimea sursei şi a teritoriului de distribuţie• mărimea populaţiei consumatoare• modalitatea de folosire a apei.

cj Alimentele-realizează transmiteri complexe în asociere cu apa, mâna murdară, diverse obiecte, insecte, rozătoare. Importanţa alimentului ca ştafetă în transmiterea agentului infecţios este determinată de:

• originea alimentului• lungimea şi complexitatea circuitului alimentului, până ajunge la

consumator• respectarea regulilor de igienă a alimentelor• momentul şi felul alimentului• rezistenţa agentului patogen în alimentul în cauză.

d} Solul - reprezintă receptacolul universal, al tuturor reziduurilor, posibil infectate, contaminându-se continuu şi masiv. Contaminarea se realizează prin dejecte, ape reziduale şi de suprafaţă, praf, diverse obiecte, produse patologice, cadavre. Transmiterea infecţiei prin intermediul solului depinde de calităţile fizico-chimice ale solului şi de gradul contaminării. Solul participă la realizarea unor transmiteri indirecte complexe.

&1 Obiectele şi efectele - includ diverse obiecte folosite de om în activitatea umană, indiferent de natura şi rolul lor. Este foarte importantă participarea obiectelor şi efectelor la realizarea unei transmiteri indirecte simple, prin:

• obiecte sau efecte de uz personal, folosite în comun de cate mai multe persoane: prosop, forfecuţ, etc.

• obiecte sau efecte de uz comun, insuficient întreţinute igienic: veselă, tacâmuri, grup sanitar, instrumentar în unităţi de ingrijire corporala

• instrumentar medical folosit succesiv la mai mulţi pacienţi fără măsuri corecte de dezinfecţie, sterilizare. Contaminarea obiectelor se realizează prin suprapunerea lor cu calea de eliminare a germenului din organismul sursă de infecţie sau prin intermediul mâinii autocontaminate a izvorului de infecţie.

H Mâna murdară. - deşi aparţine corpului omenesc, este considerată ca " element al mediului extern" , în conjunctivita în care, mana pune în contact organismul cu mediul ambiant. Mâna poate fi angrenată în procese de transmitere indirectă simplă, prin:

• mână autocontaminată a izvorului de infecţie (bolnav infectat inaparent, purtător)• mână contaminată prin relaţiile cu persoane izvor de infecţii• mână contaminată a unor persoane sănătoase care au preluat infecţia de la un alt

izvor de infecţie• mâna murdară intervine în transmiterea agentului şi prin mecanism indirect

complex, asociindu-se altor ştafete: apă, alimente, sol, obiecte.

gl Insectele - pot juca rol de vectori activi sau pasivi după cum agenţii patogeni se înmulţesc sau nu pe organismul insectei vectoare:

• vectori mecanici (pasivi) - muşte neînţepătoare (TBC, antrax, diareea acută neinfecţioasă), gândacii de bucătărie roşii sau negri

• vectori activi:

• pă.duchii (tifos exantematic, febra recurentă)• purecii (ciuma, tularemia)• ţânţarii (malaria, febra galbenă)• muştele înţepătoare (antrax, cărbune)• căpuşe ( febra Q, encefalita).

3. Masa receptiva

Masa (populaţia) receptivă constituie a treia verigă a procesului epidemic.

FORME DE MANIFESTARE ALE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC

în raport de condiţiile concrete în care se produce asocierea celor 3 factori determinanţi (surse, moduri şi căi, populaţie receptivă) şi de felul în care intervin factorii favorizanţi (naturali şi economico-sociali), procesul epidemiologie se poate manifesta:

• sporadic © endemic• epidemic• pandemic.

Aceste forme se pot asocia după modelul: endemo-sporadic, endemo- epidemic, epidemo-pandemic etc.

Manifestarea sporadică -presupune un număr relativ redus de cazuri de boală care prezintă o puternică dispersie spaţială şi temporală (ex. 10 cazuri de hepatită virală A, dispersată în 3 comune şi intr-un interval de 5-8 luni dintr-un an). Acestă manifestare evidenţiază o situaţie bună care trebuie menţinută prin acţiuni de supraveghere epidemiologică prevenţională.

Manifestarea endemică- reprezintă o situaţie de " alarmă " ("semnal") pentru un risc de evoluţie epidemică. Cazurile de boală au tendinţa să se "concentreze" spaţial şi temporal (ex. 10 cazuri de hepatită virală A, înregistrate în 1-2 sate ale unei comune, intr-un interval de 2-3 luni dintr-un an). O asemenea manifestare impune măsuri speciale de reducere a riscului extinderii procesului epidemiologie.

Manifestarea epidemica- presupune apariţia unui număr variabil de cazuri dar caracteristică este concentrarea spaţială şi temporală (ex. 10 cazuri de hepatită virală A au fost semnalate într-o şcoală în 1-2 zile; numărul lor poate creşte în următoarele zile).Epidemia poate fi extensivă sau circumscrisă spaţial şi temporal; severă (în raport de numărul de decese); explozivă (apa, lapte — contaminate) etc.

Manifestarea pandemică-presupune o "cumulare " de epidemii de o anumită etiologie, care are o extindere spaţială (arii geografice întinse, continente etc.) şi temporală (luni, ani) deosebită.

în trecut s-au semnalat, cu frecvenţă variată: variole holera, pesta, gripa, tifosul exantematic, febra recurentă iar în prezent evoluează, cu particularităţi specifice ecosistemului uman contemporan, hepatitele virale şi HIV/SIOA.

Dintre pandemiile " istorice" holera se află la finele celei de a Vil-a pandemii iar gripa tip A se pare că se apropie de " momentul pandemic

PROFILAXIA BOLILOR INFECŢIOASEO

Generalităţi

Pentru a preveni apariţia unei boli infecţioase (sau pe plan colectiv, a unei epidemii) trebuie actionat asupra principalilor factori:

—agentul patogen (respectiv izvorul epidemiogen) trebuie să fie neutralizat—căile de transmitere trebuie interceptate şi împiedicate— gazda (respectiv masa receptivă) trebuie sprijinită în rezistenţa faţă de

boală (prin evitarea expunerii şi creşterea rezistenţei nespecifice şi specifice, prin imunizări)

Intervenţia aspura factorilor secundari (naturali şi economico-sociali) presupunea asigurarea unui standard ridicat de viaţă şi formarea unor deprinderi igienice, adică un climat corespunzător pentru sanogeneză.

^ Profilaxia qeneraZg-p resupune măsuri cu caracter general, îndreptate împotriva spectrului de morbiditate al zonei respective,începând cu calendarul vaccinărilor şi terminând cu supravegherea şi controlul preventiv al factorilor cu potenţial epidemiogen şi acţiunile de educaţie sanitară.

Profilaxia specială- se referă la măsurile ce trebuie luate în focar pentru combaterea unei anumite boli infecţioase; aşadar presupune prevenirea apariţiei unor noi cazuri secundare, ce pot apare în jurul focarului depistat, deci limitarea extinderii epidemiei.

II Măsuri antiepidemice în focar

Totalitatea investigaţiilor intreprinse în scopul descoperirii cauzelor apariţiei şi răspândirii unui focar de boală infecţioasă transmisibilă, în vederea instituirii unor măsuri de combatere, constituie ancheta epidemiologică.

O anchetă preliminară este efectuată de medicul generalist sau. de cadrele secundare, pentru a stabili cât mai repede diagnosticul (sau suspiciunea) bolii, pentru a aprecia posibilităţile de extindere la contacţii din familie sau din colectivitatea respectivă şi pentru a institui de urgenţă, unele măsuri (izolarea suspectului, evidenţa contacţilor, dezinfecţia şi înregistrarea cazului la nivelul dispensarului).

~ Ancheta epidemiologică definitivă se completează cu investigaţii şi măsuri mai eficiente şi se încheie odată cu lichidarea focarului. Bolnavul va fi izolat la spital sau la domiciliu şi, în funcţie de boala precizată se va întocmi fişa de raportare individuală (nominală) sau numerică.

Exemple de boli cu declarare nominală:

-tuberculoza, indiferent de formă şi localizare -antraxul

-2 -

-bruceloza-difteria-febrele tifoide, paratifoide, Q, etc.-holera-tetanosul si tetanosul neo-natal -rectii adverse postvaccinale.- rujeola -botulism-boala meningococica-malarie-holera-pesta-parotidita

In plus, la ora actuala aceste boli trebuie anuntate telefonic imediat^Tot cu declarare nominala dar la care fisele de raportare trebuie sa ajunga la D.S.P. in termen de 5 zile avem:

-hepatite virale •-scarlatina *-sifilis-infecţie HIV

Exemple de boli cu declarare numerică:

-lunară - boli diareice, dizenteria bacteriană- (shigella), gripa, tuşea convulsivă, angina cu streptococi ,varicela

-trimestrială, salmonelozele, toxiinfecţiile alimentare (excepţie - botulismul), -anuală - helmintiaze intestinale, pediculoza,kerato-conjuctivita, R.A.Ac,etc

a)Măsuri îndreptate împotriva izvorului de infecţie

Depistarea precoce a cazurilor cu boli transmisibile, pentru a le izola cât mai precoce.

Bolnavul se prezintă de obicei singur la consultaţie sau este examinat la domiciliu; în funcţie de priceperea şi experienţa medicului şi în funcţie de manifestările clinice de debut, se stabileşte o suspiciune sau o certitudine de diagnostic, urmând izolarea la domiciliu sub supraveghere sau izolare la spital.

Aceleaşi măsuri se iau faţă de suspecţi.ContacţU sunt suprevegheaţi activ prin examene clinice repetate şi în unele cazuri,

prin examene de laborator, menite să depisteze purtătorii sănătoşi, în cadrul unor infecţii inaparente (ex.: hepatită virală, purtători de streptococ beta-hemolitic etc.) contacţii sunt supuşi unei carantine pe durata maximă a incubaţiei bolii respective; în timpul carantinei se interzice intrarea în colectivităţi (de copii).

Externarea convalescenţilor este condiţionată de controale bacteriologice cu rezultate negative în boli ca febra tifoidă, holera, dizenteria etc. Convalescentul este

preluat în observaţie clinică şi epidemiologică de dispensarul teritorial (numai în unele boli transmisibile), până la stingerea focarului epidemic.

Purtătorii de germeni sunt supuşi unei supravegheri active, în următoarele situaţii:

• controlul stării de purtător de bacii tifîc se face fostului bolnav (chiar daca a fost externat cu trei coproculturi de control negative, portajul putând apare mai târziu); contacţilor cu bolnavi sau purtători de b. tific; celor ce lucrează în sectorul alimentar

• controlul stării de purtător de bacili dizenteriei se face prin coproculturi la contactii din focarele epidemice sau la angajare şi periodic în sectoarele speciale

• controlul purtătorilor de streptococ beta-hemolitic din grup A se face în colectivităţile de copii şi adolescenţi, în care au apărut cazuri de scarlatină ori angină streptococică; decelarea în exsudatul faringian şi nazal a germenului impune tratament cu penicilină

• controlul purtătorilor sanguini de virusuri hepatice (B,C) - se face la donatorii de sânge —

• controlul purtătorilor de HIV se face la cerere, sau la contacţi şi donatori de sânge.

Se face şi o supraveghere activă medicală în colectivităţile de copii (triaj epidemiologie profilactic) şi în sectoarele speciale (control la angajare şi periodic).

Triajul epidemiologie presupune termometrizarea, examenul tegumentelor, al cavităţii bucale şi conjunctivelor, precum şi informare privind eventualele contacte la dimiciliu; acest triaj se face în creşe şi grădiniţe, înainte de a se intra în colectivitate şi zilnic, când copilul este adus de părinţi. Triajul se face şi la prezentarea copiilor în tabere.

Controlul medical al personalului din sectorul alimentar se face prin examene clinice şi de laborator.

b)Măsurile pentru întreruperea căilor de transmitere

1. Dezinfecţia urmăreşte îndepărtarea şi distrugerea agenţilor patogeni sau condiţionat patogeni de pe tegumente şi de pe diferitele obiecte din mediul extern, folosind mijloace mecanice, fizice şi chimice.

Ea este profilactică sau de rutină şi în focarDezinfecţia în focar poate fî:-continuă (curentă) şi durează atâta timp cât bolnavul elimină germeni- terminală la sfârşitul perioadei de izolare, odată cu însănătoşirea (sau decesul)

la si tal sau la domiciliu.Mijloacele mecanice de dezinfecţie sunt: spălarea, ştergerea umedă a

suprafeţelor, aspirarea mecanică a prafului, aerisirea şi ventilaţia artificială.

Metodele fizice de dezinfecţie sunt căldura şi radiaţiile ultraviolete. Căldura realizează distrugerea microorganismelor prin denaturarea proteinelor. Se folosesc următoarele procedee: flambareaincinerarea, călcarea cu fierul fierberea, vaporii de

apă din etuvă. Iradierea cu ultraviolete este eficientă pentru dezinfecţia aerului şi a suprafeţelor netede, situate nu mai departe de l,5m; se utilizează în săli de operaţie, la masa de lucru din laborator etc.

Mijloacele chimice de dezinfecţie utilizează diferite grupe de substanţe, cu avantajele şi dezavantajele lor. Metodele de aplicare sunt: spălarea sau ştergerea, scufundarea obiectelor în soluţia dezinfectantă, stropirea suprafeţelor mari, vaporizarea în spaţii închise. Dintre numeroasele dezinfectante utilizate, amintim: cloramina, permanganatul de potasiu şi apa oxigenată (oxidanţi puternici, au utilizare restrânsă, în anumite concentraţii, în dezinfecţia plăgilor), iodul (este utilizat la dezinfecţia pielii) etc.

2. Sterilizarea - urmăreşte distrugerea tuturor microorganismelor patogene şi nepatogene, inclusiv a sporilor de pe obiecte cu utilizare medicală precum instrumentarul, echipamentul din sălile de operaţie, medicaţia de administrare parenterală.

3. Dezinsecţia - urmăreşte să îndepărteze, să distrugă şi să prevină înmulţirea vectorilor, atât cei pasivi, care au rol în transmiterea unor boli infecţioase (muşte, gândaci de bucătărie) cât şi cei biologici activi care constituiesc şi izvor epidemiogen (ţânţari, păduchi de cap, purecii, căpuşile).

-Dezinsecţia profilactică (preventivă) are ca scop impiedicarea dezvoltării artropodelor prin măsuri igienico-sanitare permanente, igiena personală, a locuinţelor şi grajdurilor, igiena alimentară şi salubrizarea locuinţelor, asanarea terenurilor mlăştinoase şi a subsolurilor din blocurile inundate, aplicarea de site la ferestre.

- Dezinsecţia de combatere utilizează metode fizice, chimice şi biologice:• procedeele fizice constau în: îndepărtarea mecanică; căldura uscată, prin

flambarea obiectelor de metal, a celor de lemn şi prin călcatul cu fierul încins;• procedeele chimice utilizează substanţe insectifuge şi substanţe insecticide

de ingestie şi de contact.

Deratizarea - presupune măsuri profilactice şi măsuri de combatere prin mijloace mecanice (curse şi capcane) şi prin mijloace chimice (cu substanţe raticide).

c) Măsuri pentru creşterea rezistenţei organismului

Imunoprofilaxia va fi dezvoltată la fiecare boală, în partea specială a manualului.

d)Măsuri adresate factorilor epidemiologici secundari

Factorul natural şi mai ales cel economico-social, trebuie luaţi în considerare în planul general de profilaxie sau în unele situaţii speciale.

Măsurile generale igienico-sanitare au scopul de a crea un mediu fizic extern şi economico-social, care să nu favorizeze răspândirea germenilor patogeni şi apariţia epidemiilor.

Astfel sunt:

• măsurile de igienă comunală (salubrizarea drumurilor, a sistemului de evacuare a apelor meteorice, a igienei pieţelor publice, unităţilor comerciale, locuinţelor, aprovizionarea cu apă potabilă, asigurarea condiţiilor adecvate pentru îndepărtarea reziduurilor solide şi lichide etc.);

• măsuri de igienă alimentară (controlul sanitar periodic al unităţilor din reţea şi al personalului încadrat, educaţie sanitară etc.);

• măsuri de igiena copilului şi adolescentului (prin controlul colectivităţilor de copii, a şcolilor şi a personalului, educaţie timpurie pentru deprinderi de igienă personală etc);

• măsuri de igiena muncii ( supravegherea unităţilor industriale şi agricole cu noxe şi potenţial epidemiogen etc.)

O atenţie deosebită trebuie acordată educaţiei sanitare a populaţiei.

CLASIFICAREA BOLILOR INFECŢIOASE9

Boala infecţioasă rezultă din pătrunderea şi multiplicarea diferiţilor agenţi patogeni pe diferite căi în organismul uman şi se manifestă prin variate simptome clinice.

Bolile infecţioase se împart în generale şi locale

Bolile generale se manifestă de obicei cu febră, stare de rău general, la care se adaugă uneori erupţie generalizată, manifestări din partea aparatului respirator, digestiv, hepatic, renal, sistemul nervos etc.

Infecţiile generale sunt de două feluri, după modul de desfăşurare patogenic:

• Bolile infecţioase ciclice se derulează într-un cadru previzibil după un tipar cunoscut. Astfel rujeola, tifosul exantematic, hepatita virală, febra tifoidă etc., evoluează după un tipic caracteristic: după o incubaţie variabilă (timpul scurs din momentul infectării până la apariţia primelor manifestări ale bolii), urmează perioada de invazie, de instalare a bolii (care poate debuta brusc, lent ori insidios), apoi perioada de stare în care simptomatologia se întregeşte, perioada de remisie a bolii (în care simptomatologia diminuă), perioada de convalescenţă şi apoi însănătoşirea. Evoluţia bolilor ciclice se poate abate de la normal în formele atipice şi în cazurile în care survin complicaţii. Finalul bolii ciclice nu este întotdeauna vindecarea, existând şi posibilitatea decesului (întotdeauna în rabie).

• Bolile infecţioase generale cu evoluţie aciclică - se desfăşoară imprevizibil, organismul nereuşind să "oblige" boala la un curs obişnuit, neputând face faţă agresorului. Este cazul septicemiilor în care fără un tratament antibacterian energic şi fără mijloace de susţinere a organismului, acesta cedează de regulă şi survine sfârşitul letal.

In afară de bolile infecţioase generale există şi o mare varietate de boli infecţioase ’^localeJ în care agentul patogen rămâne la poarta de intrare, producând modificări destuTae sugestive (furuncul, erizipel, cărbune, angină).

Clasificarea bolilor infecţioase se poate face după diferite criterii:

1. După criteriul etiologic, ele se împart în bacterioze, viroze, chlamidioze, rickettsioze, micoze, parazitoze.

2. Dupa criteriul epidemiologic, după modul de transmitere şi poarta de intrare a agentului patogen, bolile se împart în:

boli aerogene, transmise prin picături, prin intermediul aerului, cu poartă de intrare nazofaringiană şi aparatul respirator; boli digestive transmise prin apă, alimente, mâini

murdare; boli transmise prin contact direct, pe cale cutanată sau mucoasă; tot în acestă grupă pot fi situate şi bolile în care agentul patogen se transmite prin intermediul înţepăturii sau moşcăturii unor insecte sau acarieni.

PRACTICA ÎNGRIJIRII BOLNAVILOR INFECŢIOŞI

Rolul cadrelor medii în spitalul (secţia) de boli infecţioase nu se deosebeşte esenţial de rolul lor în activitatea spitalicească, indiferent de profil. în puţine ţări din lume bolile infecţioase sunt izolate în secţii speciale, cu atât mai puţin în spitale speciale, cum este la noi în ţară.

Patologia infecţioasă s-a modificat de-a lungul timpului. Nu mai este nevoie de "la2a.rete'\ unde să fie mai mulţi izolaţi decât trataţi, bolnavi foarte contagioşi. Ciuma, holera, tifosul exantematic, difteria, scarlatina şi poliomelita nu mai sunt cele de odinioară. Unele, precum variola, au dispărut de pe faţa pământului.

Asistăm în prezent la o creştere a infecţiilor cu spectru polietiologic. Astfel, sunt infecţiile bronhopulmonare, infecţiile sistemice (septicemii şi endocardite), infecţiile meningoencefalice, hepatobiliare, urogenitale, din sfera ORL etc. O bună parte din aceste boli infecţioase se internează şi se îngrijesc nu în secţii de boli infecţioase, ci în alte diverse secţii: medicală, nefrologie, ginecologie, chirurgie, oncologie etc.

Cele arătate mai sus nu au câtuşi de puţin intenţia de a minimaliza importanţa bolilor infecţioase şi a unităţilor spitaliceşti de acest profil. Ele se doresc a fi o pledoarie pentru o însuşire temeinică a noţiunilor de epidemiologie şi de patologie infecţioasă.

îngrijirea presupune nu numai recoltarea pentru analize de laborator, ci şi controlul zilnic al evoluţiei bolii, asistarea la unele proceduri de investigaţie, aplicarea tratamentului, controlul igienic şi al alimentaţiei bolnavilor, asigurarea unui climat corespunzător de confort, atât material cât şi psihic, pentru bolnavii aflaţi în îngrijire.

încă de la prezentarea bolnavilor la serviciul internări, asistentul medical este chemat să asigure un triaj rapid şi preliminar pentru a se evita contacte cu boli contagioase aerogene mai ales între copii. Aceasta se poate face prin organizarea mai multor cabinete, cu circuite separate. Bolnavii veniţi cu mijloace proprii de transport sau cu Salvarea (dar neconsultaţi) trebuie întâmpinaţi încă înainte de înregistrare şi dintr-o privire, asistentul urmează să suspecteze o anumită boală şi să indrume corect bolnavul.

Pe lângă copii, trebuie protejate şi gravidele; un contact cu cazuri de rubeolă poate fi devastator pentru sarcină. în afară de bolile aerogene alte boli nu pun probleme de contagiune directă, printr-un contact trecător. Mai este nevoie de atenţie la o "boală" neglijată de obicei şi din păcate, destul de răspândită: pediculoza. Tot asistentul are de obicei şi priceperea şi timpul necesar să examineze bolnavii pentru a pune acest diagnostic care impune măsuri imediate de deparazitare.

Sesizarea urgenţelor, adică a acelor bolnavi în stare critică, impune luarea primelor măsuri de reanimare, concomitent cu chemarea imediată a medicului consultant.

în patologia infecţioasă există şi urgenţele epidemiologice. Este vorba de boli cu o legislaţie specială, care impun luarea de măsuri imediate, în vederea împiedicării răspândirii lor: informare telefonică la fostul Sanepid sau chiar la Ministeirul Sănătăţii, înregistrarea contacţilor, dezinfecţia salvării sau a mijlocului de transport care a adus bolnavul etc.

După ce a fost consultat, bolnavul ce necesită internare este echipat cu haine de spital, după îmbăiere (când este cazul), şi transpoprtat în condiţii corespunzătoare (bancard, scaun cu rotile, pe jos), mereu însoţit, către salonul unde a fost repartizat de medic.

Aceşti bolnavi trebuie predaţi colegului de la salonul respectiv; pentru copii, adulţi incoerenţi, agitaţi, comatoşi, care nu pot da relaţii despre boala lor, trebuie neapărat ca aparţinătorii să-i însoţească, pentru a putea da informaţii medicului de salon.

Pentru asistentul care lucrează în saloane la patul bolnavului, îndatoririle încep îndată de la preluare şi repartizare în secţie.

îndată după identificarea lui (nume, profesie, domiciliu etc) urmează o informare mai amănunţită despre istoricul bolii, despre antecedentele patologice şi fiziologice, condiţiile de viaţă şi de muncă, cu un cuvânt, aprofundarea anamnezei. Printr-o convorbire apropiată, asistentul medical poate contribui uneori hotărâtor la stabilirea diagnosticului şi la mai buna cunoaştere a terenului pe care evoluează boala; se pot afla manifestări alergice apărute după un anumit medicament, cu ani în urmă, sau despre unele antecedente patologice mai vechi, pe care bolnavul le-a omis în discuţia cu medicul etc.

Observarea zilnică şi discuţia zilnică permit asistentului sesizarea din timp a unor elemente nou apărute în evoluţia bolii

Activitatea curentă, zilnică la patul bolnavului cuprinde termometrizarea, măsurarea pulsului şi tensiunii arteriale, a diurezei, frecvenţei respiratorii, a greutăţii corporale, eventual şi alte observaţii (numărul, cantitatea şi aspectul scaunelor, mai ales la copii, sputei etc.) şi trecerea datelor respective în fişa de observaţie.

îngrijirile igienice se referă la curăţirea corporală (pe care şi-o face bolnavul singur, când e posibil, sau pe care o face infirmiera, sub controlul asistentului, la bolnavii "speciali", controlul referindu-se la evitarea suprasolicitării bolnavilor foarte gravi, care trebuie menajaţi, dar şi igienizaţi), la menţinerea umidităţii şi curăţeniei mucoaselor, la îngrijirea tegumentelor; cu evitarea escarelelor de decubit etc.

îngrijirea nou-născutului, a sugarului, a copilului mai presupune instruirea specială de puericultura.

Alimentarea bolnavilor ocupă un loc important, fiind practic vorba deseori de o parte a atratamentului, tratamentul dietetic. în cazul bolnavilor adulţi, cu stare generală bună, rolul asistentei este să controleze respectarea indicaţiei regimului alimentar din fişa de observaţie şi să fie prezentă alături de infirmiere la distribuirea meselor. Să se respecte orele, normele de igienă alimetară, prezentarea corespunzătoare a mâncării; să se urmărească corecta spălare (dezinfecţie, când este cazul) a veselei şi a tacâmurilor.

Alimentaţia bolnavilor gravi, în primul rând hidratarea şi aportul de lichide, respectând indicaţia medicului, se face de către cadrele medii. Se face hidratarea cu linguriţa, urmând bilanţul hidric (aport-eliminare) sau dând bolnavului un pai, când acesta poate sorbi lichidele din vasul respectiv. Când deglutiţia este imposibilă, bolnavul este "gavat", adică i se introduce o sondă în stomac, prin care se administrează lichidele nutritive.

-3 -

Administrarea pe cale parenterală, intravenos, în perfuzie a soluţiilor glucozate, de aminoacizi sau a altor preparate nutritive este rezervată bolnavilor care nu se pot hrăni şi care nu au putut fi intubaţi gastric.

în Spitalul de Boli Infecţioase se utilizează următoarele regimuri alimentare:

• regimul I hidric (ceaiuri uşor îndulcite, supe de zarzavat pasate, zeamă de orez);

• regimul II hidrozaharat-fainos (se adaugă pâine prăjită, telemea, orez fiert, supe cu paste);

• regimul III (se adaugă carne fiartă sau friptă, cartofi, iaurt - evitându-se: laptele, dulciurile şi crudităţile cu conţinut mare de celuloză);

Regimurile I, II şi III sunt indicate la bolnavii cu diarei acute: primul în primele zile, completându-se hidratarea orală cu soluţii "gesol" sau, după caz, cu perfuzii intravenoase cu soluţii saline şi glucozate; al doilea este un regim sărac în calorii şi principii alimentare, fiind "de trecere", o zi, cel mult două, când tulburările de tranzit s-au ameliorat; cel de-al doilea este mai complet, evitându- se numai ceea ce accelerează tranzitul şi irită colonul

• regimul IV hidrozaharat-lactat-făinos• regimul V hidrozaharat-lactat-fainos-vegetarian• regimul VI hidrozaharat-lactat-fainos-vegetarian-carnat

Regimurile IV, V şi VI sunt indicate bolnavilor fără tulburări de tranzit. Primul la noii internaţi febrili sau afebrili, celelalte două când precizarea diagnosticului, rezultatul analizelor şi evoluţia bolii o permit.

• Regim” complet” VII pentru însoţitori;• există şi regimuri speciale, preparate după reţete pentru diabetici, pentru

uremiei etc.

Administrarea medicaţiei prescrise constituie, desigur, o componentă de bază în practica de spital a cadrelor medii. Medicul are obligaţia să înscrie zilnic în fişa bolnavului fiecare medicament, indicând modul de administrare, calea de administrare, doza pe zi, doza pe priză, numărul prizelor şi orele la care trebuie date, specificarea, unde este cazul, dacă se administrează în asociere şi cum se dă în raport cu mesele, valabil când adminstrarea se face oral.

Calea orală de administrat medicamentele este cea mai utilizată, fiind fiziologică, firească şi uşor de realizat; ea însă trebuie controlată.

Pentru medicamentele care nu se pretează la administrarea orală, se recurge la preparate livrate steril în fiole pentru administrarea parenterală, prin injecţii intramusculare, sucutanate sau intravenoase (acestea din urmă în "bolus", sau în perfuzie lentă). Nu se pot injecta intravenos decât soluţiile clare.

Continuitatea îngrijirii bolnavilor deosebiţi, ce necesită supraveghere specială, se asigură prin raportare scrisă şi prin predare orală între schimburi. Participarea la unele examinări speciale (radiologie, ORL, ginecologie etc.) presupune pregătirea corespunzătoare a bolnavilor şi însoţirea lor la cabinetul respectiv. Deplasarea la aceste cabinete se face după o progamare prealabilă, având în vedere şi preocuparea pentru evitarea contactelor între boli aerogene diferi

RECOLTAREA PRODUSELOR BIOLOGICE ŞI PATOLOGICE

Asistentul medical participă la edificarea diagnosticului unei boli infecţioase, atât prin contribuţia sa la descoperirea unor date de anamneză, pe care bolnavul le- a omis, cât şi prin asistarea medicului în timpul examenului clinic general şi prin observaţia zilnică a evoluţiei simptomatologiei bolnavului spitalizat.

Recoltarea produselor biologice şi patologice este o altă atribuţie importantă în precizarea diagnosticului.

Fiecare produs ce trebuie examinat la laborator, fiecare analiză, trebuie să se recolteze respectând cu stricteţe reguli generale şi particulare (pentru fiecare fel de "analiză").

Nu se recoltează analizele ci produsele, analiza urmând să se facă la laborator; astfel că expresia "i-am luat toate analizele noului internat" este incorectă dar a intrat în uz.

Al doilea aspect, pe lângă corectitudinea în ce priveşte recoltările, este autoprotecţia celui care recoltează şi astfel se expune infecţiei.

1.Reguli generale de autoprotecţie

Personalul medico-sanitar care lucrează în secţii de boli contagioase trebuie să respecte nişte reguli de protecţie, indiferent de calitatea activităţii depuse:

• îmbrăcarea la intrarea în serviciu a echipamentului de protecţie complet; păstrarea echipamentului să se facă în dulapuri sau garderobe, separat de hainele personale.

• înainte şi după recoltarea produselor şi alte acţiuni legate de igienizarea bolnavilor, trebuie spălate mâinile cu apă şi săpun. Folosirea pentru dezinfecţia mâinilor a altor soluţii antiseptice. înainte de plecarea din serviciu este indicat duşul, mai ales pentru personalul mediu şi auxiliar.

• Nu vă aşezaţi pe patul bolnavului, ci pe un scăunel, care nu trebuie să lipsească din nici un salon.

• Este absolut interzis fumatul în unităţile sanitare şi acesta din mai multe raţiuni:

• ducerea la gură a ţigărilor mijloceşte ca şi alimentarea, transmiterea fecală orală, deci a bolilor digestive

• fumatul, ca şi abuzul de alcool şi uzul de droguri suni: dăunătoare sănătăţii, pe termen lung

• Spălatul mâinilor înainte de a mânca. Există în spitalele de boli contagioase o poruncă ce ar trebui respectată în toate unităţile medico- sanitare: "păstrează-ţi mâinile curate, dar consideră-le contaminate!". Aceasta impune evitarea ducerii mâinilor la gură şi în general la faţă.

• Puneţi mănuşi de protecţie.• Acele şi seringile utilizate trebuie puse intr-un container închis şi dus la

crematoriu; acele speciale (de puncţie lombară, hepatică, sternală etc.) care

urmează să mai fie utilizate, se pun în trusa respectivă şi se trimit la staţia de sterilizare.

• Transportul produselor recoltate la laborator trebuie să se facă evitându-se contaminarea; completarea buletinelor însoţitoare şi a etichetelor lipite pe flacoane este dorit să se facă înainte de recoltare. în acest fel se evită greşelile de etichetare şi se evită contaminarea posibilă în timpul lipirii etichetelor şi completării buletinelor.

2. Recoltarea produselor biologice

A) Recoltarea sângelui

Recoltarea sângelui se face cu seringi şi ace de folosinţă unică (mai nou cu vacutainere diferite funcţie de tipul de analiză), după alegerea unei vene convenabile de la plică cotului (rareori şi din alte regiuni) se şterge cu vată înmuiată în alcool, se aplică garoul şi se înţeapă vena; în prealabil, se aşează sub braţul puncţionat muşama, pentru a evita scurgerea sângelui pe rufăria de pat (muşamaua se şterge cu antiseptice după fiecare folosire).

Examenele curente informează despre terenul pe care evoluează o boală infecţioasă. Uneori ele aduc şi unele sugestii asupra diagnosticului:

a) leucoarama - numărul leucocitelor şi formula leucocitară:• leucocitoză cu neutrofilie (peste 80% în formulă) sugerează o infecţie

bacteriană• leucopenie cu neutropenie - sugerează mai degrabă o infecţie virală

b) hemoglobina . hematocritul, numărul de hematii - arată prezenţa şi gradul anemiei ce poate surveni în complicaţiile hemoragice ale unor boli infecţioase (hepatita virală, febră tifoidă etc.). Recoltarea sângelui pentru hemogramă se face fie din pulpa degetului inelar (înţepătura cu ace dispozabile; pentru diluţii: pipete şi soluţii speciale pentru globulele albe şi roşii; pentru frotiuri se folosesc lamele pe care se întinde frotiul) fie din sânge venos, prin recoltare pe pulbere EDTA urmată de o bună agitare a recipientului.

c) VSH - viteza de sedimentare a hematiilor - crescută în infecţii cu piogeni, reumatism streptococic, supuraţii, TBC, etc. dar normală sau scăzută în boli virale. Recoltarea pentru VSH se face de la bolnav pe nemâncate (în afară de urgenţe, toate recoltările se fac pe nemâncate), se folosesc fie sisteme pentru VSH, fie se aspiră sânge pe soluţie de citrat de sodiu 3,8% în proporţie de V4

(în seringa de 2ml - 0,4ml citrat şi l,6ml sânge; în seringa de 5ml - lml citrat şi 4ml sânge).După puncţia venei, se desface garoul, se aşteaptă 1 minut şi apoi se

aspiră sângele, pentru că staza duce la acumularea CO2 în sânge , ceea ceduce la o sedimentare mai rapidă a hematiilor.

d) uree

e) qlicemie

f) creatinină - pentru aprecierea funcţiei renale

g) TGP- transaminaza glutamic-piruvi^ăTGO - transaminaza oxalic-piruvicăJ = crescute în hepatitele virale(enzimele ies din celula hepatică invadată de virus şi se revarsă în sânge în cantităţi mari), leptospiroză, etc.

h) hemocultura - sângele recoltat riguros steril se însămânţează, pe medii de cultură (bulion simplu pentru germenii obişnuiţi, medii speciale pentru brucele, fungi, etc.). Recoltarea se face de la bolnavul febril, în deosebi în frison (expresie a descărcărilor de germeni în sânge). Recoltarea, de altfel simplă, se face după ce se inchid uşa şi geamurile, se interzice deplasarea persoanelor, şi nimeni nu vorbeşte. Se şterge locul unde va fi făcută puncţia cu tinctură de iod, pe o suprafaţă ceva mai mare decât cea ştearsă cu alcool, dar se şterg chiar şi degetele celui care recoltează. Se recoltează 3-4 hemoculturi, în 2-3 zile consecutive şi nu din aeeaaşi venă. Se aspiră de obicei 5ml de sânge.

i) Examene de laborator ţintite - care vizează o anumită etiologie infecţioasă şi care urmăresc:• izolarea şi identificarea agentului patogen şi componentelor sale;• apariţia şi creşterea titrului anticorpilor specifici.

B) Recoltarea urinii

Se face diferit pentru examen bacteriologic (urocultură) şi pentru examenul sumar ce se cere oricărui bolnav, în vederea obţinerii de informaţii generale privind starea funcţiei renale.

Pentru urocultură este de dorit să se recolteze urina de dimineaţă din prima micţiune (care a stagnat peste noapte, câteva ore în vezică). După o toaletă genitală externă, cu apă şi săpun, cu o bună clătire, pentru a se elimina urmele de săpun ce distrug şi germenii căutaţi, se invită bolnavul să urineze intr-un borcănel steril, din "mijlocul jetului", pentru ca să se spele prin primul jet eliminat afară, flora bacteriană saprofîtă, care se găseşte în mod normal pe meat, în ultima porţiune a mucoasei uretrale. Toaleta genitală cu apă şi săpun devine aproape inutilă în acest fel, mai ales la bărbat. La femeie, la care deschiderea uretrei se află situată mult mai aproape de orificiul anal (izvor abundent de germeni din anus), toaleta cu apă şi săpun este necesară.

Pentru examenul sumar de urină recoltarea se face în sticluţe curate (nu neapărat sterile); la laborator se cerectează prezenţa (ceea ce e patologic) a albuminei, a glucozei, eventual a urobilinogenului şi a pigmenţilor biliari (primul există în mod normal, dar numai urme slabe, ceilalţi nu au ce căuta în urina normală). Sedimentul urinei centrifugate, examinat la microscop, poate prezenta elemente patologice: leucocite, hematii, cilindri, germeni, abundenţă de diferite săruri.

Sondajul vezicaL ca metodă de recoltare pentru urocultură, este total contraindicat, din două motive: întâi pentru că orice sondaj este periculos pentru bolnav, deoarece prilejuieşte introducerea cu sonda (deşi perfect sterilă) a florei din meat în vezică; al doilea, pentru că se falsifică rezultatul uroculturii tocmai prin germenii introduşi cu sonda şi scoşi odată cu urina. Există, desigur, rare excepţii, bolnavii cu retenţie vezicală, incontinenţă, comatoşi, cei care necesită urmărirea diurezei prin sondă "â demeurre". în aceste ocazii rare este obligatoriu să prevenim infecţia introducând în vezică la sfârşitul recoltării un antibiotic bactericid cu spectru larg şi nenociv.

C) Recoltarea materiilor fecale

Recoltarea materiilor fecale se face pentru examene bacteriologice şi virusologice (coprocultură), parazitologice (ex. coproparazitologic) şi pentru alte investigaţii, care nu ţin de patologia infecţioasă (proba de digestie, reacţia Adler, care evidenţiază hemoragii oculte etc.).

Cel mai corect ar fi să se recolteze direct din rect, cu mici sonde, Nelaton, în prealabil sterilizate, dar de multe ori este invitat bolnavul să recolteze singur. Se preia "materialul" direct din vasul WC , unde pot exista germeni intestinali de la colocatari sau, dacă s-a făcut dezinfecţia vasului, poate exista antiseptic care distruge germenii căutaţi (în zadar!). Pentru a rezolva acest neajuns, se recomandă bolnavului să pună o hârtie mai groasă în vas (sau chiar alături, pe jos!) şi după defecaţie să ia proba cu lopăţica; este ceva mai bine, dar hârtia din WC se poate îmbiba cu alţi germeni din acel lichid, iar defecaţia pe jos (chiar şi pe hârtie) duce la împrăştierea germenilor fecali în tot spitalul.

Cel mai corect este să avem în dotare mici vase (dar nu chiar de dimensiunile unei ploşti) care se introduc în baie de cloramină după utilizare, apoi înainte de utilizare se spală abundent pentru îndepărtarea antisepticului. în felul acesta, asistentul (şi medicul) recoltează cu propria mână din aceste vase speciale şi, lucru foarte important, inspectează cu proprii ochi (în special medicul), aspectul scaunului.

D) Recoltarea exsudatului nazal si faringian Recoltarea exsudatului nazal şi faringian trebuie să se facă cu tampoane sterile (o

baghetă de metal, lemn sau plastic cu un tampon de vată la capăt) de la bolnavi care nu şi-au clătit gura, nu s-au spălat pe dinţi şi nu au pus picături în nas sau nu au supt faringosept ori alte "bomboane" antiseptice. Cu un apăsător de limbă se permite vizualizarea faringelui şi amigdalelor, apoi se introduce tamponul cu blândeţe, ştergând cu el exsudatele sau zonele cu secreţie purulentă de pe amigdale sau de pe peretele posterior al faringelui.

Se va evita atingerea altor părţi din mucoasa bucală, unde se găseşte flora saprofîtă. Ca pentru orice act medical, o bună lumină este necesară şi pentru aceste recoltări.

E) Recoltarea svutei

Se face de obicei de către bolnav care, în prealabil, trebuie instruit. Mai întâi el trebuie să-şi clătească gura (cu apă, nu cu antiseptice) şi să-şi sufle, pe rând, fiecare nară, astfel că sputa (expectoraţia), eliminată după un efort de tuse, să fie pe cât se poate protejată de contaminare cu flora saprofită din cavitatea bucală. Produsul se pune într-o cutie Petri sterilă.

F) Recoltarea lichidului de vărsătură

Se face mai rar, în unele toxiinfecţii alimentare, de tip toxic (cum ar fi cea stafilococică), în care şansele de a izola stafilococul enterotoxigen sunt mai mici în scaun, dar mult mai mari în alimentul incriminat.

G) Recoltarea bilei

Recoltarea bilei este indicată în infecţiile biliare, în căutarea agentului patogen sau în lambliază, pentru evidenţierea parazitului.

Tehnica tubajului duodenal este cunoscută; când începe să vină pe sondă bilă, se recoltează în sticluţe sterile, separat bilă A, bilă B (după introducerea pe sondă a suflatului de magneziu) şi bilă C (gălbuie de la sfârşit).

Se face de către medic, cu ajutorul asistentului, prin puncţie lombară sau suboccipitală. Condiţiile de asepsie trebuie respectate riguros. Nerespectarea lor încurcă rezultatul hemoculturii, iar în cazul l.c.r., nu numai că încurcă rezultatul, însă poate duce la meningite iatrogene, cu evoluţie grava

Asistentul va avea grijă să pregătească pentru puncţie: să liniştească bolnavul speriat; să îl aşeze în poziţie corectă, să aducă din timp cele necesare, adică: sticla cu tinctură de iod, trusa pentru puncţie, câteva sticluţe sterile, în care se va recolta

H) Recoltarea lichidului cefalo-rahidian (L.C.R.)l. c.r. şi cele trei medii uzuale (bulion, geloză înclinată şi Muller-Hinton; mediile trebuie încălzite la 37°C, ţinându-le în mână sau sub jet de apă caldă; aceasta asigură supravieţuirea meningococului, care este foarte sensibil la frig). Insămânţările l.c.r. se fac la patul bolnavului, direct din picăturile ce ies pe ac, ac ce în prealabil a fost flambat.

După ce s-a scos acul, se şterge iodul de pe pielea bolnavului cu alcool şi se aşează acesta în pat, culcat cu faţa în jos, şi fără pernă. Câteva ore este bine ca bolnavul să nu se ridice, pentru a evita scurgerea l.c.r. la locul puncţiei, ceea ce poate produce dureri de cap în zilele următoare. Recoltarea se face din poziţia şezândă pentru pacientul cooperant, culcat pe spate.

I) Recoltarea secreţiilor purulente

Recoltarea secreţiilor purulente din colecţii puncţionate sau deschise spontan, necesită sticluţe sterile sau tampoane.

INFECŢIA9

Interacţiunea dintre un microoorganism agresor (agentul patogen) şi macroorganismul cu mijloacele lui de apărare (gazda) sub influenţa factorilor de mediu (ambianţă) duce la procesul infecţios.

Infecţia se defineşte prin ceea ce rezultă din pătrunderea şi multiplicarea agentului patogen în organismul gazdă.

Infecţia nu este in mod obligatoriu urmată de boală, inţelegând prin boală o stare anormală( ce se abate de la normal), cu manifestări clinice care se pot decela la un examen clinic şi paraclinic de rutină, dar şi cu manifetări biologice lipsite de expresie clinică, cum ar fi apariţia imunităţii, după o infecţie inaparentă.

Un exemplu: intrarea şi multiplicarea în ţesutul hepatic a virusului hepatitei Aduce la infecţie clinica (Cu tulburări digestive, icter, ficat mărit, etc.) la o micaproporţie de cazuri din cele infectate (sub 10%) , majoritatea cazurilor făcând oinfecţie^ fara nici o obiectivitate clinică, dar cu un rezultat durabil: apariţiaimunităţii specifice faţă de virusul în cauză, ceea ce împiedică apariţia infecţiei după noi expuneri.

Aşadar infecţia nu este un termen sinonim cu cel de boală, existenta infecţiei inaparente fiind dovada.

I. AGENTUL PATOGEN

Microorganismele patogene (germeni patogeni) alcătuiesc factorul determinant în apariţia bolii infecţioase. Prezintă interes desigur numai acele microorganisme implicate în patologia infecţioasă umană.

2. Virusurile-au dimensiunile cele mai mici; purtătorul informaţiei genetice este un singur acid nucleic: acidul dezoxiribonucleic AND (dezoxiribovirusuri) sau acidul ribonucleic J\RN (rib o virusuri); parazitismul este strict intrczcelular unde^ se multiplică; antrenează tulburări în întreg organismul (satrea de boală numită viroză) dar si modificări specifice în sistemul imunitar. Virustcrile nu sunt afectate de antibiotice. Sunt eficienţi în tratamentul antiviral agenţi chimici (chimioterapie antiuirală) care acţionează fie blocând intrarea în celula permisiva ce urmează a fi invadată fie blocând la diferite etape replicarea virală.

2. Chlamidiile- sunt microorganisme ceva mai mari, spre deosebire de virusuri conţin nu numai unul, ci ambii acizi nucleici (AND + ARN), se multiplică la fel ca şi bacteriile prin diviziune binară (deci nu prin replicare ca virusurile) produc parazitism intracelular dar vulnerabile acţiunii unor antibiotice , acelea care pătrund in interiorul celulei (cum ar fi sulfamidele, cloramfenicol, tetraciclină). în grupul acesta există trei specii cu importanţă în patologia umană.

• Chlamidia psittaci care produce la om pneumonii uneori severe care se transmit la om de la păsări.• Chlamidia trahomatis, cu mai multe serotipuri, ce se produc la om: trahomul, uretrita, infecţii ale tractului genital şi o boală veneriană numită limfogranulomatoză beningnă.• Chlamidia pneumoniae, specie izolată recent, care produce de asemenea pneunomnii care insă se transmit aerogen interuman, nu de la păsări la om.

3. Rickettsile microorganisme mai mari, situate de asemenea între virusuri şi bacterii, cu multiplicare binara tot intracelulară, înzestrate tot cu ambii acizi nucleici; se transmit la om prin vectori (păduchi, purici de şobolan, acarieni) şi produc boli severe denumite genetic" febre exantematice".

4. Mycoplasmele-suni foarte apropiate de bacterii ca structură, dar sunt lipsite de perete celular. Ceri: patogen pentru om este M. pneumoniae.

5. Bacteriile-sunt microorganisme unicelulare. Se dezvoltă cu uşurinţă pe medii de cultură (unele în prezenţa oxigenului: bacterii aerobe, altele fiind stânjenite de oxigen: bacterii anaerobe); pot secreta unele produse toxice (exotoxine, care sunt eliberate în afara corpului bacterian şi endotoxine, care tin de structura acestuia), pot fi înzestrate cu unle structuri care le asigzură mobilitatea (cii, flagel) sau care le asigură o rezintenţă mare în mediul exterior (spori), ori care e conferă o virulenţă crescută (capsulă), ska.

6. Fungi patogeni- (Candida, Histoplasma, etc.) producând infecţii localizate minore sau micoze viscerale, greu de tratat.

7. Protozoare patogene. Unele au incidenţă mare peste tot in lume (Giardia, Trichomonas); alte protozoare sunt răspândite numai în anumite zone, în care produc boli de ex. Plasmodium produce malaria.

4++

-3 -

însuşiri ale agenţilor patogeni infecţiosi care ii fac capabili să

producă îmbolnăviri infecţioase:

a) Patogenitatea este capacitatea unui microorganism de a înfrânge barierele de apărare ale gazdei şi de a-i produce boala

b) Invazivitatea este posibilitatea germenilor de a depăşi barierele locale (integritatea pielii si a mucoaselor, barajul imun umoral şi celular de la poarta de intrare, prezenţa unei microflore saprofite care se opune invaziei, etc.) şi de a pătrunde in organism

c) Toxigeneza este o insusire a unor bacterii de a secreta si excreta în afara corpului bacterian substanţe deosebit de nocive (exotoxine) care sunt răspunzătoare de simptomatologia dominantă a bolii; este vorba de bolile în care infecţia ramane cantonată la poarta de intrare, de unde se revărsă în organism toxina respectiva.

d) Virulenţa este însusirea unui agent patogen de a produce o formă gravă de boala sau, dacă nu chiar gravă, bine exprimată clinic; virulenţa este dependentă de mai mulţi factori ale agentului patogen: prezenţa capsulei care abate reacţia fagocitele, echipamentul enzimatic, asocierea unor germeni. Virulenţa depinde desigur şi de capacitatea de apărare a gazdei; însă este un atribut al agresorului.

e) Antigenicitatea este posibilitatea de a produce la gazdă o reacţie imună specifică de apărare cu sinteza de către anumite limfocite a anticorpilor care vor bloca, se vor opune agentului patogen cu antigenele sale. Fenomenul urmăreşte o ripostă faţă de agresor, multe boli fiind urmate de o imunitate durabilă, care face imposibilă reîmbolnăvirea.

II. MACROORGANISMUL

Receptivitatea populaţiei reprezintă proporţia subiecţilor dintr-o populaţie (colectivitate) susceptibili de a fi afectaţi de către o anumită infecţie. Receptivitatea colectivă intervine decisiv in menţinerea unui agent patogen infecţios în populaţie. La realizarea receptivităţii, concură variabilitatea celor 2 componente:

• Receptivitatea naturală, biologică

• Rezistenţa antiinfecţioasă specifică şi nespecifică.

1. Receptivitatea naturală - există o distincţie netă între receptivitatea, la infecţie şi receptivitatea la boala.

Receptivitatea naturală a omului faţă de infecţia cu agenţi patogeni este generală

şi constituie un atribut de specie.

Receptivitatea la boala infecţioasă arată proporţia persoanelor care suportă infecţia clinic manifestă (boala) din totalul celor infectaţi cu un anumit microorganism.

Receptivitatea naturală faţă de bolile infecţioase poate avea valori diferite de la o boala la alta şi din acest punct de vedere deosebim:

a} Boli cu receptivitate naturală generală (absolută)’, rujeola, febra tifoidă, tifos exantematic, variolă. în aceste cazuri, primoinfecţia se soldează intotdeauna cu boala. Persoanele care nu au venit niciodată în contact cu un astfel de agent etiologic, pot face oricând boala.

bl Boli cu receptivitate naturală parţială (incompletă) - Primoinfecţia este urmată de boală doar la o parte din cei infectaţi, restul suportând infecţia subclinică. Ex.: hepatitele acute virale, scarlatina

c\ Boli cu receptivitate naturală scăzută (redusă) - O foarte mică parte dintre primoinfectaţi vor face boala, restul făcând infecţie inaparentă. Ex.: poliomelita minoră 4 -5 %, majoră 1%

dj Boli cu receptivitate naturală condiţionată (potenţială).

2. Rezistenţa antiinfecţioasă - are doua componente principale cu caracteristici diferite:

a) Rezistenta antiinfectioasă nesvecifîcă - este acea capacitate a organismului de a se opune in mod normal şi intr-o anumită măsură atat intrării unor microorganisme vii in organism cât si multiplicării lor ulterioare. La constituirea rezistenţei nespecifice , iau parte trei categorii de factori, asociaţi in trei linii de apărare antiinfecţioasă:

• Bariera cutaneo-mucoasă care include : • integritatea tegumentelor şi mucoaselor• descuamarea lor fîoziologică• pH = acid• secreţiile fiziologice (sudoare, lacrimi, salivă, mucus)• aparat ciliar• peristaltism• flora intestinală• reacţia inflamatorie• reacţia febrilă• fagocitoza

• Bariera umoral-sanguină:• sistemo-complement• opsonine naturale

Bariera cito-tisulară:• lizine

Fagocitoza este o reacţie de apărare nespecifică a organismului prin care microorganismele patogene (ca si alte particule străine) sunt inglobate şi distruse de anumite celule, unele circulante (leucocitele) şi altele fixe, din ţesuturi ( celulele Kupffer din ficat, nevroglia din ţesutul nervos, etc.).

Fagocitoza este o reacţie de apărare care se produce atat la poarta de intrare a agentului patogen, cât şi in drumul lui prin ţesuturi, vase limfatice şi ganglioni, precum şi in sânge şi alte umori. Puterea bactericidă a sângelui (se stie ca in sânge, bacteriile nu se inmulţesc ci doar incearca sa supravieţuiască, chiar in septicemii; există la om o singura excepţie, septicemia carbonoasă, în care " JB. anthracis" reuşeşte realmente să se multiplice in sânge) şi in general, capacitatea de impotrivire faţă de agresiunea infecţioasă depinde, pe lângă fagocite şi de alte componente - sistemul complementului, etc.

b) Rezistenţa antiinfecţioasă specifica - reprezintă proprietatea organismului de afi protejat faţă de o anumită boala atunci cand suporta infecţia respectivă. Este opusul receptivităţii. Se diferenţiază:

• Rezistenta antiinfectioasă specifică innascută (moştenită) cuprinde:

• Rezistenţa specifică naturală (de specie) - conferă protecţie faţă de îmbolnăviri, determinate de microorganisme care produc îmbolnăviri doar pentru alte specii animale (ex. jigodia câinelui).

• Rezistenţa relativă - derivă din anumite caracteristici ereditare sau ecologice ale unor persoane (rezistenţa antimalarie este mai mare la negri africani decât la europeni).

• Rezistenţa transplacentară - moştenită de fiecare copil de la mamă, pasiv, transplacentar. Este întreţinută după naştere prin alăptarea la sân. Este tranzitorie şi are durata de la câteva săptămâni la 6-9 luni.

• Rezistenta specifică dobândită (câştigată) - se poate constitui:

• In mod natural, prin suportarea infecţiei clinice manifeste sau subclinice;• In mod artificial, prin imunizare activă şi/ sau pasivă.

Judecată prin prisma eficienţei epidemiologice, rezistenţa antiinfecţioasă specifică faţă de agenţii patogeni, poate fi:

• rezistenţă fermă, integrală, de lungă durată (chiar definitivă), de ex.: rujeolă, oreion, febra tifoidă; nu permite o a doua îmbolnăvire.

• rezistenţa fermă, integrală, cu durată limitată (ani), permiţând o a doua îmbolnăvire, ca in varicelă, tifos exantematic.

• rezistenţă de scurtă durată; ex.: febra papataci.• rezistenţă cu instalare tardivă, permiţând evoluţia cronică îndelungată şi cu recidive

a bolii; ex.: malaria.• rezistenţa incompletă - datorită strictei specificităţi de tip variantă sau tulpină; ex.:

gripa.• rezistenţa disociată - în sensul prezenţei rezistenţei, în măsură diferită faţă de

diferite arme de agresiune ale microorganismelor patogene. Astfel, în scarlatină sau difterie, trecerea prin boală se soldează cu imunitate antitoxică protectoare, de lungă durată, nu şi cu imnunitate antibacteriană (antiinfecţioasă).

Imunitatea- cu rol decisiv în apărarea infecţioasă este specifică, adică îndreptată împotriva unui anumit agresor si are suport aparatul imun, constituit din două tipuri de limfocite:

• limfocitele B (B de la bursa lui Fabricius) care se transferă în plasmocite, acestea secretând anticorpii circulanţi, imunoglobine, care asigură imunitatea umorală;

• limfocitele T (timus-dependente) care, prin acţiunea lor citotoxică şi producerea de limfokine asigură imunitatea celulară.

Imunoglobinele sunt de mai multe feluri:

• IgG_ _r alcătuiesc majoritatea imunoglobinelor (70%); sunt adaptate pentru neutralizarea exotoxinelor (anticorpi antitixici) şi a virusurilor (anticorpi antivirali). Ele trec prin placentă, conferind noului născut, în primele şase luni de viaţă, o protecţie pasivă, transmisă de la mamă. Ele survin după 2-3 săptămâni de la contactul cu agentul patogen, atunci când IgM, apărute primele, încep să scadă şi persistă timp îndelungat, uneori toată viaţa.

• -fc/M - reprezentând 5-10% din totalul imunoglobinelor; apar precoce după infecţie, decelarea lor arătând că este vorba de o infecţie recentă, dispar după 1 -3 luni, fiin inlocuite de IgG; nu trec prin placentă.

• l9A - reprezintă 15-20% din imunoglobine; se găsesc atât în ser (IgA serice), cât şi în secreţiile mucoaselor, colostru, lacrimi (IgA secretorii); au rol în protecţia antivirală şi antibacteriană a mucoaselor, reprezentând prima linie de imunitate specifică antiinfecţioasă.

• IgD_ z_în cantitate mai mică, intervin probabil în reglarea limfocitelor B.• IqE- se găsesc cam în aceeaşi cantitate şi apar după contactul cu antigene

parazitare, având rol important în producerea alergiilor specifice.

Imunitatea celulară - asigură distrugerea celulelor care intră şi se înmulţesc germeni, precum BK, listerii, brucele, b. leprei, virusuri, intervenind şi în apărarea împotriva micozelor sistemice şi a bolilor cauzate de protozoare. Ea intervine şi in distrugerea celulelor tumorale, a rejetului grefelor şi in fenomenele de sensibilizare.

Alergia - reprezintă o altă reacţie a organismului, după contacte repetate cu diverse "alergene" (de natură microbiană, dar şi cu diverse alte origini, din mediul înconjurător: polen, praf, substanţe chimice, etc.) şi se manifestă printr-o gamă largă de modificări, de la cele cutanate ( urticarie, eczemă, diverse erupţii) la cele de organ (astmul bronşic, colite alergice, rinită de fân, etc.) sau la cele dramatice, cu cădere cardiovasculară şi deces rapid (şocul anafilactic). La baza acestor manifestări sunt mediatori biologici, printre care un rol de prim rang îl are histamina rezultată din degradarea mastocitelor, sub influenţa imunoglobinelor de tip E.

III. MEDIUL EXTERIOR

Mediul exterior (ambianţa) în care se desfăşoară conflictul agent patogen - gazdă are şi el un rol, desigur mult mai mic, în declanşarea şi evoluţia procesului infecţios. El influenţează ambii termeni ai conflictului.

I

-2-

După durată:o acută - dureaza 7 - 1 0 zile• prelungită: - peste 3 săptămâni

In modul de desfăşurare al febrei se apreciază:

a) debutul - poate fi brusc, în plină sănătate sau progresivb) curba febrilă ~ evoluţia în timp, prin înscriere grafică, poate prezenta caractere

particulare:• continuă - în platou cu oscilaţii vesperomatinale sub 1°C (febră tifoidă -

per stone)• reminentă - oscilaţii mai mari fără a scădea sub 37°C• intermitentă - oscilaţii mari ce ajung şi sub 37°C (malarie)• difazică - 2 episoade febrile inegale, separate de afebrilitate fie si cateva

ore (gripă) sau 1-2 zile (rujeolă, poliomelită, leptospiroză)• recurentă - episoade febrile scurte cu pauze de cateva zile (febră

recurentă - spirochetoză transmisă de păduche, existentă la noi până în 1948)

• neregulată - se desfăşoară fară periodicitate (septicemie),c) sfârşitul febrei - poate fi treptat sau critic (rapid).

5. Tegumentele si mucoasele

Trebuiesc inspectate peste tot, în lumină potrivită, de preferat naturală. Modificările se referă la:

• culoare - paloare, cianoză, icter, etc• grad de uscăciune sau umezeală - pentru deshidratare sau transpiraţie• existenţa unei erupţii generalizate sau localizate• prezenţa unor semne după înţepături de insecte sau muşcături de animale.

Erupţia de pe tegumente se numeşte exantem iar cea de pe mucoase enantem. Erupţiile sunt leziuni "elementare" care pot fi:

a) pete sau macule - mici tare de tegument, cu altă culoare faţă de restul pielii; ele pot fi congestive (eritematoase) care dispar la presiunea digitală (rujeolă) sau peteşiale, care nu dispar la presiune (tifos exantematic)

b)papule - ridicături roşietice, de consistenţă solidă, deseori aspre la pipăit şi pueriginoase; pot fi micropapule (scarlatină), macropapule, ca nişte butoni (febra butonoasă) sau papule mari (urticarie)c) vezicule - mici băşicuţe izolate sau "în buchet" pe suprafaţa pielii sau a mucoaselor, cu lichid clar (varicelă, herpes, herpes zoster); când sunt întinse devin flictene sau buled)pustule — vezicule pline cu puroi (variolă)e) scuame - porţiuni de tegument care se descuamează (scarlatină)fj cruste - coji mari groase, care se formează după uscarea veziculelor, flictenelor sau pustulelor.

Erupţia poate fî monomorfă (un singur tip de leziune) sau polimorfi.

-1 -

EXAMENUL BOLNAVULUI INFECTIOS

Examenul complet al bolnavului va fi efectuat riguros. Un examen incomplet, neglijent, poate avea urmări dezastruoase prin apariţia erorilor de diagnostic.

în luarea anamnezei şi în examinarea clinică, în cazul bolilor transmisibile trebuie insistat în scopul descoperirii unor sindroame frecvent întâlnite în aceste boli şi care uneori orientează spre suspiciunea infecţiei.

Se urmăreşte:

1. Starea generală - poate fi apreciată ca bună, mediocră (interesată), alterată sau foarte gravă

2. Faciesul :

• vultuos - congestiv, cu iritaţie conjunctivală - gripă;• " plâns'' - ochi înlăcrimaţi, pleoape tumefiate, catar nazal - rujeolă;• inexpresiv - luciu ochilor redus, buze arse - deshidratări severe;• masca Filatov - buze carminate, paloare circumnazală, obraji roşii "pălmuiţi"

- scarlatină;• risus sardonicus - contracţia muşchilor pieloşi şi ai mimicei — tetanos.

3. Postura :

• "cocoş de puşcă" - culcat pe o parte cu cap si trunchi in extensie şi picioare în flexie - meningită acută;

• agitaţie foarte intensă cu aerofobie şi hidrofobie - rabie.

4. Temperatura

Majoritatea bolilor infecţioase prezintă de la debut febră. Rareori ea lipseşte sau poate trece neobservată în bolile infecţioase acute (ex. hepatita virală). Febra este un complex de semne şi simptome, în care pe lângă creşterea temperaturii mai apar: senzaţie de frig cu tremurături( contracţii musculare cu clănţănitul dinţilor până la frison puternic), fierbinţeală şi transpiraţii, jenă musculară, cefalee care poate fi localizată predominant frontoparietal şi în zona orbitelor. Mai pot apare tulburări nervoase, congestie cutanată, modificări digestive.

Febra se poate clasifica dupa urmatoarele criterii:

După intensitate:Afebrilitate-pana la 36,9

• subfebrilitate - de la 37 la 37,9• febră moderată - de la 38 la 38,9• febră înaltă - de la 39 la 39,9• hiperpirexie- peste 40

6. Cavitatea bucală

Se utilizează o sursă convenabilă de lumină şi un apăsător de limbă metalic sau de unică folosinţă; atenţie mai mare la copilul mic şi sugar, şi de obicei la sfârşitul examenului clinic pentru a nu pierde cooperarea.

7. Grupele ganalionare

Se apreciază volumul, sensibilitatea, consistenţa aderenţei şi modificarea pielii supraiacente (adenopatie occipitală în rubeolă, inghinală în infecţii genitale, laterocervicale în infecţii din sfera orofaringiană).

8. Examenul aparatelor

Examenul clinic al aparatului respirator (cavitatea nazală, sinusuri, laringe, trahee, bronşii şi parenchim pulmonar) şi al aparatului cardiovascular nu prezintă particularităţi în patologia infecţioasă.

Din examenul abdomenului şi aparatului digestiv o atenţie specială trebuie acordată ficatului, splinei şi sindromului diareic.

Sindromul diareic- manifestat prin creşterea numărului de scaune şi pierderea consistenţei materiilor fecale este aproape obligatoriu în infecţiile tubului digestiv, avand desigur şi multiple cauze neinfecţioase.

La sugar şi copilul mic, diareea semnalează nu numai infecţia intestinală (diaree enterală) ci deseori reacţii la infecţii cu altă localizare (diaree parentală, în: rinofaringite, otite, infecţii urinare, alte boli infectocontagioase), ori greşeli cantitative sau calitative în alimentaţie.

Se urmăreşte numărul de scaune pe 24 ore, cantitatea unei emisii şi aspectul scaunelor (care trebuie să fie inspectate cu atenţie); lichide sau afecaloide (cu mucus, puroi şi sânge) sau cu aspect riziform (ca zeama de orez, cu miros fad); asocierea defecaţiei cu tensiune dureroasă şi nevoia imperioasă de a defeca ( tenesme rectale); ascocierea altor semne şi simptome din partea tubului digestiv: dureri abdominale şi vărsături, ca şi semne generale: febră şi stare toxică.

Un bolnav cu diaree poate constitui o urgenţă clinică, prin tulburările hidroelectrolitice care ameninţă viaţa sau o urgenţă epidemiologică care impune măsuri deosebite de izolare, faţă de contacţi etc. (în cazul suspiciunii de holeră).

Semnele meningiene trebuiesc recunoscute repede, ceea ce nu este uşor, mai ales la copilul mic. Viaţa bolnavului cu meningită bacteriană depinde de rapiditatea cu care primul examinator care vede bolnavul se gândeşte la acest diagnostic. Bolnavul cu meningită prezintă de regulă: febră, cefalee intensă, fotofobie şi vărsături; în cazurile severe se adaugă tulburări de serxzoriu, de la somnolenţă până la modificări neurologice. Semnele fizice de iritaţie meningiană au mare valoare diagnostică: redoare de ceafă (rezistenţă la încercarea de flectare a capului); semnul Brudzinscki (flexia genunchilor aparută ca răspuns reflex la o flectare mai intensă a capului); semnul Kemig I (se ridică bolnavul, care era culcat, sprijinindu-1 de umeri cu mân^L dreaptă şi

menţinând cu cealaltă mână genunchii în extensie: flexia trunchiului duce la flexia reflexă a genunchilor).

La sugar şi nou-născut recunoaşterea sindromului meningian este mai dificilă decât la adult; suspiciunea de meningită o aduc: febra, cianoza, agitaţia psihomotorie, refuzul alimentaţiei, convulsiile, hipertonia şi mai ales, bombardarea fontanelei anterioare (dar acest semn dispare în stările de deshidratare).

Cefaleea intensă însoţită de vărsături (fără diaree, dimpotrivă cu constipaţie) şi cu modificări de senzoriu (prezente mai ales în meningitele purulente) impun suspiciunea acestei boli, obligând la imediata spitalizare. Fotofobia şi poziţia de "cocoş de puşcă" sunt semne ce apar ceva mai târziu (adică după câteva ore de la debut în meningita bacteriană şi după câteva zile în celelalte, putând lipsi în acestea din urmă).

DATELE DE LABORATOR

Datele de laborator sunt necesare, deseori obligatorii, pentru stabilirea etiologiei bolilor infecţioase.

Examenele de laborator se pot grupa în două categorii: -examene curente, adresate terenului, acelaşi în toate cazurile (hemoleucograma, VSH, sumarul de urină, glicemia şi ureea sanguină ,eventual creatinină).-examene ţintite , care vizează o anumită etiologie, sugerată de investigaţia clinică şi epidemiologică.

Examenele ţintite urmăresc elucidarea etiologiei prin:

a) izolarea şi identificarea agentului patogen şi a componentelor lui, adică antigene, toxine, enzime, AND sau ARN viral, ori fragmente ale lor etc. (în sânge, urină, secreţii şi produse patologice etc.)

b) evidenţierea apariţiei şi creşterii titrului anticorpilor specifici (asa-zisul serodiagnostic, denumit mai corect diagnostic imunologic, deoarece în serul sanguin se poate evidenţia şi altceva decât anticorpi, iar aceştia se pot decela şi în alte produse decât în ser şi anume în LCR, în urină, etc.)

c) decelarea alergiei faţă de unele antigene ale agentului patogen, prin teste intradermice

d) urmărirea unor reacţii revelatoare sau chiar patognomice, care pot fi evidenţiate în diferite organe sau ţesuturi din organism şi anume:

• agentul patogen - poate fi evidenţiat, izolat şi identificat prin:

• frotiu direct;• culturi pe medii uzuale şi speciale;• inoculări la animale de laborator.

în unele situaţii decelarea antigenului specific are aceeaşi semnificaţieca şi evidenţierea agentului patogen (AgHbS pentru hepatita B).

-5-

• anticorpii specifici din ser - pot fi evidenţiaţi in "vitro" prin punerea în contact cu antigenele specifice folosindu-se reacţii de aglutinare (Widal în febra tifoidă), de fixare a complementului (în leptospiroză, boli virale), hemaglutinare (în gripă), neutralizare, etc.

• anticorpii umorali (de imunitate) sau celulari fde sensibilizare) - pot fi evidenţiaţi prin IDR cu antigene specifice. Rezultatul negativ atestă prezenţa anticorpilor (persoana este imună) iar unul pozitiv indică lipsa (persoana este receptivă), ex. IDR cu tuberculină etc.

în concluzie, diagnosticul bolii infecţioase trebuie privit ca un tot unitar rezultând din datale clinice, epidemiologice şi de laborator. El se referă nu numai la bolnav ci şi la colectivitate pentru depistarea suspecţilor, contacţilor, purtătorilor şi pentru cercetarea stării de receptivitate sau imunitate a grupului de persoane.

Sunt boli în care diagnosticul se poate stabili numai pe date clinice (eventual sprijinite pe date epidemiologice), cum sunt: oreionul, scarlatina, rujeolă, rubeola, varicela, herpesul simplex şi herpesul zoster etc.; altele în care datele epidemiologice dau greutate sau chiar condiţionează diagnosticul cum sunt: toxiinfecţiile alimentare, rabia, cărbunele, tetanosul, gripa etc.

în multe alte boli datele de laborator, fie curente, fie ţintite, condiţionează diagnosticul într-un context clinico-epidemiologic: pneumoniile, virozele respiratorii, meningitele, septicemiile, tuşea convulsivă, difteria, diareele infecţioase, hepatitele virale etc.

Rezultă că şi în ambulator se poate stabili diagnosticul şi se pot rezolva, fără a fi necesară spitalizarea, multe boli infecţioase.

Co/*tJA