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Novedades en el abordaje de la neumonía comunitaria
Dr. Juan José Garcia Garcia
Cap de Servei Pediatria. Hospital Sant Joan de Déu
Professor Agregat. Universitat de Barcelona
Gener/2017
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
Viral PCR positivity in cases and controls.
Samuel Rhedin et al. Thorax 2015;70:847-853
95% reciben antibiótico 64% broncodilatadores
En 81%
En 56%
Copyright © 2017 The Pediatric Infectious Disease Journal. Published by Lippincott Williams & Wilkins. 5
Berg, et al. The Pediatric Infectious Disease Journal. 35(3):e69-e75, March 2016.
Etiology of Pneumonia in a Pediatric Population with High Pneumococcal Vaccine Coverage: A Prospective study
Neumonía en pacientes ambulatorios y hospitalizados Etiología en 84% Virus: 63% Pneumococo: 11% Mycoplasma: 7,5%
Diagnósticos clínicos EIN hospitalizados
254
29 25
6 3 2 0
50
100
150
200
250
300
Fernández de Sevilla M et al. Pediatr Infect Dis 2012; 31:124-8
51; 20%
171; 67%
32; 13%
Neumonía
Neumoníabacteriémica
Empiema
Neumonía conderrame
N: 319
Pneumococcal invasive disease
• PCV13 was marketed in Spain in 2010 but it was not financed by Spanish health system
• PCV13 vaccination coverage in Catalonia was 55%
88 98
133
43 32 30
0
20
40
60
80
100
120
140
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Number of cases in two main hospitals in Barcelona
PCV13
Greenberg D, et al. Vaccine (2015),
Griffin et al. MMWR / November 7, 2014 / Vol. 63 / No. 44
Hospitalizaciones por neumonía
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
JoAnna K. Leyenaar, Tara Lagu, Meng-Shiou Shieh, Penelope S. Pekow, Peter K. Lindenauer
Variation in Resource Utilization for the Management of Uncomplicated Community-Acquired Pneumonia across
Community and Children's Hospitals
The Journal of Pediatrics, Volume 165, Issue 3, 2014, 585–591
Annie Lintzenich Andrews, Annie N. Simpson, Daniel Heine, Ronald J. Teufel II
A Cost-Effectiveness Analysis of Obtaining Blood Cultures in Children Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia
The Journal of Pediatrics, Volume 167, Issue 6, 2015, 1280–1286
Afectación moderada o grave
Hemocultivo: ¿enfoque dirigido o universal?
Figure 2. Probabilistic sensitivity analysis results. ∗Out of estimated 178 000 annual pediatric admissions for CAP. †In 2015 USD.
Annie Lintzenich Andrews, Annie N. Simpson, Daniel Heine, Ronald J. Teufel II
A Cost-Effectiveness Analysis of Obtaining Blood Cultures in Children Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia
The Journal of Pediatrics, Volume 167, Issue 6, 2015, 1280–1286
118 hemocultivos necesarios para la detección de una bacteriemia que precise un cambio 42 hemocultivos necesarios con el enfoque dirigido
Fig 1. Kaplan-Meier survival curve for time to discharge for children hospitalized with CAP based on blood culture obtainment.
McCulloh RJ, Koster MP, Yin DE, Milner TL, Ralston SL, et al. (2015) Evaluating the Use of Blood Cultures in the Management of Children Hospitalized for Community-Acquired Pneumonia. PLOS ONE 10(2): e0117462. doi:10.1371/journal.pone.0117462 http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0117462
Forest plot demonstrating the pooled prevalence of positive BCs
in pediatric CAP.
Pui-Ying Iroh Tam et al. Hospital Pediatrics 2015;5:324-336
Individual values of PCT (A) and CRP (B) in the different
groups of patients (one patient with haemophilus in
pneumococcal group).
F Moulin et al. Arch Dis Child 2001;84:332-336
72 niños con neumonía neumocócica, vírica o por Mycoplasma
PCT
PCR
ROC curves for PCT, CRP, and IL-6 for discrimination
between bacterial (including mycoplasma and bacterial and
viral coinfections) and viral pneumonia.
F Moulin et al. Arch Dis Child 2001;84:332-336
Mejor Cut-off: PCT 1 ng/mcl
DD de las neumonías y respuesta al tratamiento
Zhui et al. Cell Biochem Biophys 2015; 73: 619-22,
Utilidad de Proteína C-reactiva y procalcitonina
119 niños de 1 a 14 años
PCR se asocia a consolidación lobar y derrame pleural
PCT se correlaciona con PCR, leucocitos totales y neutrófilos pero no predice la extensión radiológica ni el derrame
Agnello et al. Clin Biochem 2016; 49: 47-50
Utilidad procalcitonina
Es un parámetro que detecta neumonía en niños y que presenta valores más altos cuando la etiología es bacteriana (neumocócica)
Es un buen predictor de respuesta al tratamiento antibiótico
No existe consenso en cuanto a la utilidad para la evaluación de la gravedad
Las muestras de los estudios son pequeñas, existe dificultad diagnóstica, infecciones mixtas, etc.
Son necesarios más estudios para establecer su utilidad en el manejo
Sardà Sánchez M, et al. BMC Research Notes. 2012;5:363. doi:10.1186/1756-0500-5-363.
Pro-adrenomedulina como factor predictivo de complicaciones en neumonías comunitarias
50 niños con neumonía Mediana proADM: No compl.: 1,17 Compl.: 2,3 nmol/l No diferencias para PCR
Microbe C Microbe A Microbe B
Pattern Recognition Receptors
Different Pathogens Stimulate Distinct Host Immune Responses
DC DC DC
Ramilo and Mejias, Cell Host & Microbe 2009
Pathogen-associated Molecular Patterns
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.2
1.5
2.0
2.5
3.0
4.0
5.04.0
3.0
2.5
2.0
1.5
1.2
1.0
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
S.pneumoniae
S.aureus
Influenza A
Healthy
38 Samples
137
Ge
ne
s
Selected Gene Tree: Respiratory INF_FLU_Staph_Strep_38 (137 Classification Genes)
Selected Condition Tree: Respiratory INF_FLU_Staph_Strep_38 (137 Classification Genes)
Branch color parameter: :
Colored by: Respiratory INF_FLU_Staph_Strep_38 (Default Interpretation)
Gene List: Classification Genes 137 (137)
Respiratory INF_FLU_St...
:
*
Transcriptional profiles in patients with pneumonia
Interferon Genes Neutrophil
Genes
Mixed Signature
S. pneumoniae S. aureus Influenza A Healthy
Ramilo et al Blood 2007
Figure 3. Mapping transcriptional changes at the module-level identifies disease-specific biosignatures in patients with infectious
diseases. Expression levels were compared between patients and appropriately-matched healthy controls
Asuncion Mejias, Octavio Ramilo
Transcriptional profiling in infectious diseases: Ready for prime time?
Journal of Infection, Volume 68, Supplement 1, 2014, S94–S99
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
A. Andrés Martín, D. Moreno-Pérez, S. Alfayate Miguélez, J.A. Couceiro Gianzo, M.L. García García, J. Korta Murua, M.I.
Martínez León, C. Muñoz Almagro, I. Obando Santaella, G. Pérez Pérez
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas
Anales de Pediatría, Volume 76, Issue 3, 2012, 162.e1–162.e18
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2011.09.011
Brittany Pardue Jones, Ee Tein Tay, Inna Elikashvili, Jennifer E. Sanders, Audrey Z. Paul, Bret P. Nelson, Louis A. Spina, James
W. Tsung
Feasibility and Safety of Substituting Lung Ultrasonography for Chest Radiography When Diagnosing Pneumonia in
Children : A Randomized Controlled Trial
Chest, Volume 150, Issue 1, 2016, 131–138
Brittany Pardue Jones, Ee Tein Tay, Inna Elikashvili, Jennifer E. Sanders, Audrey Z. Paul, Bret P. Nelson, Louis A. Spina, James
W. Tsung
Feasibility and Safety of Substituting Lung Ultrasonography for Chest Radiography When Diagnosing Pneumonia in
Children : A Randomized Controlled Trial
Chest, Volume 150, Issue 1, 2016, 131–138
39% reducción RX
Samson et al. European Journal of Emergency Medicine 2016
Figure 2. Free-marginal multirater κ statistic (and 95% CI) for each binary imaging finding and for each type of imaging modality,
LUS and CXR.
Lilliam Ambroggio, Heidi Sucharew, Mantosh S. Rattan, Sara M. O'Hara, Diane S. Babcock, Caitlin Clohessy, Mark C. Steinhoff,
Maurizio Macaluso, Samir S. Shah, Brian D. Coley
Lung Ultrasonography: A Viable Alternative to Chest Radiography in Children with Suspected Pneumonia?
The Journal of Pediatrics, Volume 176, 2016, 93–98.e7
Concordancia entre 4 radiólogos
Sensibilidad y especificidad usando TAC como referencia Lilliam Ambroggio, Heidi Sucharew, Mantosh S. Rattan, Sara M. O'Hara, Diane S. Babcock, Caitlin Clohessy, Mark C. Steinhoff,
Maurizio Macaluso, Samir S. Shah, Brian D. Coley
Lung Ultrasonography: A Viable Alternative to Chest Radiography in Children with Suspected Pneumonia?
The Journal of Pediatrics, Volume 176, 2016, 93–98.e7
Esposito S, Papa SS, Borzani I, et al. Performance of lung ultrasonography in children with community-acquired pneumonia. Italian Journal of Pediatrics. 2014;40:37. doi:10.1186/1824-7288-40-37.
Utilidad de la Ecografía en el diagnóstico por la imagen de neumonía
Residente de pediatría
Radiólogo
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
Indicaciones tratamiento antibiótico
El problema es diferenciar entre causa vírica y bacteriana
Se calcula que el 98% de los pacientes diagnosticados de neumonía reciben tratamiento antibiótico
Factores que sugieren causa vírica:
Edad inferior a dos años
Manifestaciones leves de vías respiratorias bajas
Paciente correctamente inmunizado Si se sospecha causa bacteriana prescribir antibiótico según etiología probable
Tratamiento antibiótico
NAC típica (sospecha neumocócica):
Amoxicilina: 80 mg/kg/día oral 7 días
Ampicilina: 200 mg/kg/día EV 10 días
NAC atípica (sospecha Mycoplasma):
Azitromicina: 10 mg/kg/dia 3 días
Claritromicina: 15 mg/kg/día 7 días
En los menores de 5 años suele ser vírica
NAC grave (UCIP):
Cefotaxima + antiestafilocócico +/- macrólido
Efectividad betalactámico más macrólido
Estudio retrospectivo multicéntrico
4701 niños tratamiento combinado y 8892 ceftriaxona
Niños 1-4 años:
No diferencias estancia media
Costes económicos más elevados
Niños 5-17 años:
EM inferior 2,6 días vs. 2,48 días (p= 0,02)
Mismo coste económico
Sería necesario desarrollar pruebas de diagnóstico rápido
Leyenaar et al Pediatr Infect Dis J 2014;33:387–392
Resistencias a betalactámicos
Principal mecanismo de resistencia es la alteración en una o más PBP
Es un proceso gradual: a más mutaciones a las PBP, más resistencias
Por lo tanto un aumento de dosis de betalactámicos será habitualmente suficiente para tratar las infecciones neumocócicas con susceptibilidad reducida
La prevalencia es variable en el mundo (Europa: 15%; Asia: 70%)
En 2008 se modificaron los umbrales de resistencia a la penicilina, incorporando datos clínicos y considerando las propiedades PK / PD
Sensible Intermedia Resistente
Meningitis ≤ 0,06 mcg/ml ≥ 0,12 mcg/ml
Otras localizaciones (parenteral)
≤ 2 mcg/ml
4 mcg/ml
≥ 8 mcg/ml
Otras localizaciones (oral)/ epidemiología
≤ 0,06 mcg/ml
0,12-1 mcg/ml
≥ 2 mcg/ml
Clincial and Laboratory Standards Institute (CLSI)
Penicilina
Resistencias a macrólidos
Dos mecanismos: Fenotipo M:
Gen mef (sistema de expulsión activa del atb)
Resistencia a macrólidos de 14 y 15 átomos
Fenotipo MSLB
Gen erm (modificación enzimática de la diana ribosómica)
Resistencia a todos los macrólidos, lincosaminas y estreptogramines
Lo más frecuente nuestro medio
A veces los dos mecanismos (ST19A-CC320)
Aproximadamente el 40% de los neumococos de nuestro medio son resistente a los macrólidos
Poco útiles frente neumococo
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
Corticoides y neumonía
Ambroggio et al. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, Vol. 4, No. 1, pp. 21–7, 2015
2244 niños con NAC; 13% recibieron corticoides 59% macrólido y 24% amoxicilina
Corticoides en neumonía grave
Nagy et al. Pediatric Pulmonology 48:168–175 (2013)
Corticoides en neumonía refractaria por Mycoplasma
Prednisolona + Azitro (n:28)
Azitro (n: 30)
Resolución fiebre 48 h 100% 0%
Duración hipoxemia 1,9 +/- 0,9 días 2,7 +/- 1,1 días
Duración disnea 1,5 +/- 0,7 días 2,9 +/- 0,6 días
Resolución RX 7d 80% 21%
Resolución DP 90% 20%
Neumonía refractaria: Tras 7 días de antibiótico con un macrólido
Luo Z et al. Pediatric Pulmonology 49:377–380 (2014)
Date of download: 1/23/2017 © The Author [2014]. Published by Oxford University Press. All rights reserved. For Permissions,
please email: [email protected]
From: Early Treatment with Corticosteroids in Patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia: A
Randomized Clinical Trial
Defervescence in cases or control patients with MP. Data are presented as mean ± SD.
J Trop Pediatr. 2014;60(5):338-342. doi:10.1093/tropej/fmu022
53 cortic a las 24h del ingreso 53 cortic a 72 h Todos azitro + ceftriaxona
Índice
Etiología
Exploraciones complementarias
Laboratorio
Diagnóstico por la imagen
Tratamiento
Antiinfeccioso
Corticoides
Derrame pleural
A. Andrés Martín, D. Moreno-Pérez, S. Alfayate Miguélez, J.A. Couceiro Gianzo, M.L. García García, J. Korta Murua, M.I.
Martínez León, C. Muñoz Almagro, I. Obando Santaella, G. Pérez Pérez
Etiología y diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad y sus formas complicadas
Anales de Pediatría, Volume 76, Issue 3, 2012, 162.e1–162.e18
Algoritmo actuación derrame
paraneumónico
D. Moreno-Pérez, A. Andrés Martín, A. Tagarro García, A. Escribano Montaner, J. Figuerola Mulet, J.J. García García, A.
Moreno-Galdó, C. Rodrigo Gonzalo de Lliria, J. Saavedra Lozano
Neumonía adquirida en la comunidad: tratamiento de los casos complicados y en situaciones especiales. Documento de
consenso de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP) y Sociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP)
◊ Anales de Pediatría, Volume 83, Issue 3, 2015, 217.e1–217.e11
Comentarios
La mayor parte de las neumonías pediátricas son víricas
Disminución de las neumonías neumocócicas con PCV13
Deben mejorarse los métodos diagnósticos:
Bajo rendimiento hemocultivo, aspirados inespecíficos
Marcadores infecciosos, pruebas dx rápido, arrays
Papel de la ecografía
Neumonía ≠ Antibiótico
Antibiótico de elección en la neumonía típica es la amoxicilina
Corticoides pueden tener su papel en algunos casos
El manejo del derrame pleural exige un abordaje especializado
