Euthanasia Pasif pada Pasien Karsinoma Colon Stadium TerminalNovella Iona TiffanyNIM : 102011356Email : novellaionat@yahoo.comFakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaAlamat Korespondensi : Jalan Arjuna Utara no. 6. Jakarta 11510

Pendahuluan Saat ini pemahaman pasien tentang kesehatan tentunya meningkat tajam seiring kemajuan teknologi informasi dan intelektualitas individu. Pasien pun sadar betul apa yang sedang dialaminya dan tahu konsekuensi apa saja yang bisa terjadi pada dirinya di kemudian hari akibat penyakit yang diderita. Hal ini pula yang akhirnya membuat pasien mampu memberanikan diri untuk mengambil keputusan akan tindakan apa yang seharusnya dilakukan oleh dokter. Di satu sisi penggunaan hak sebagai seorang pasien telah ditunaikan. Namun apakah dokter boleh begitu saja menerima apa-apa saja permintaan pasien. Tentu perlu dikaji lagi secara rasional oleh para tenaga medis yang bertugas. Disinilah perlu komunikasi yang baik antara dokter dengan pasien beserta keluarganya tentang apa saja risiko yang dapat terjadi dari pengambilan keputusan tersebut. Dokter dituntut untuk bisa bijaksana dalam menjalankan permintaan pasien sesuai dengan ilmu medis yang dimiliki dan batasan-batasan dalam menjalankan tugas profesinya.Skenario 5Seorang pasien berumur 62 tahun datang ke rumah sakit dengan karsinoma kolon yang telah terminal. Pasien masih cukup sadar dan berpendidikan cukup tinggi. Ia memahami benar posisi kesehatannya dan keterbatasan kemampuan ilmu kedokteran saat ini. Ia juga memiliki pengalaman pahit sewaktu kakaknya menjelang ajalnya dirawat di ICU dengan peralatan bermacam-macam tampaksangat menderita, dan alat-alat tersebut tampaknya hanya memperpanjang penderitaannya saja. Oleh karena itu, ia meminta kepada dokter apabila dia mendekati ajalnya agar menerima terapi yang minimal saja (tanpa antibiotika, tanpa peralatan ICU, dan lain-lain), dan ia ingin mati dengan tenang dan wajar. Namun ia tetap setuju apabila ia menerima obat-obatan penghilang rasa sakit bila memang dibutuhkan.

PembahasanAspek HukumUU No. 29 tahun 2004: praktik kedokteran dokter dan dokter gigi memiliki hak untuk memperoleh perlindungan hukum sepanjang melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional, hak untuk memberikan layanan medis menurut standar profesi dan standar prosedur profesional, hak memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari pasien maupun keluarganya dan hak menerima imbalan jasa. Disisi lain dokter dan dokter gigi berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur profesional serta kebutuhan medis pasien, merujuk pasien bila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia, melakukan pertolongan darurat atas dasar perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain yang bertugas dan mampu melakukannya, dan menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.1UU Praktik Kedokteran Pasal 45 Ayat 3: hak pasien meminta pendapat dokter lain, mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhan medis, menolak tindakan medis, dan mendapatkan isi rekam medis. Penjelasan tersebut sekurang-kurangnya meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis yang dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan.1Prosedur MedikolegalPersetujuan tindakan medikPeraturan menteri kesehatan No 585/MenKes/Per/IX/1989 tentang persetujuan tindakanmedisPasal 1. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989a.Persetujuan tindakan medik/informed consent adalah persetujuan yang diberikan olehpasien atau keluarganya atas adsar penjelasan mengenai tindakan medik yang akandilakukan terhadap pasien tersebut;b. Tindakan medik adalah suatu tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau terapeutik;c. Tindakan invasif adalah tindakan medik yang langsung dapat mempengaruhikeutuhan jaringan tubuh;d. Dokter adalah dokter umum/spesialis dan dokter gigi/dokter gigi spesialis yang bekerjadi rumah sakit, puskesmas, klinik, atau praktek perorangan atau bersama. 2Pasal 2. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989a. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapatpersetujuan.b. Persetujuan dapat diberi secara bertulis atau lisanc. Persetujuan sebagaiman dimaksud ayat (1) diberikan setelah pasien mendapat informasi yang adekuat tentang perlunya tindakan medik yang bersangkutan sertarisiko yang dapat ditimbulkannya.d. Cara penyampaian dan isi informasi harus disesuaikan dengan tingkat pendidikan serta kondisi dan situasi pasien2Pasal 3. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989Setiap tindakan medis yang berisiko tinggi harus dengan persetujuan bertulis yang ditanda tangani oleh yang berhak memberikan persetujuan2Pasal 4. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989a. Informasi tentang tindakan medik harus diberi kepada pasien, baik diminta maupun tidak diminta.b. Dokter harus memberikan informasi selengkap-lengkapnya, kecuali bila dokter menilai bahwa informasi tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien ataupasien menolak diberikan informasi. 2Pasal 5. Pemenkes No 585/MenKes/Per/IX/1989a. Informasi yang diberikan mencakup keuntungan dan kerugian dari tindakan medikyang kan dilakukan, baik diagnostik maupun terapeutik b. Informasi diberikan secara lisanc. Informasi harus diberiakn jujur dan benar kecuali bila dokter menilai bahwa hal itu dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien,d. Dalam hal dimaksud dalam ayat (3) dokter dengan persetujuan pasien dapat memberikan informasi tersebut kepada keluarga terdekat pasien.2Etika ProfesiEtika adalah disiplin ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar-salahnya suatu sikap dan atau perbuatan seseorang individu atau institusi dilihat dari moralitas. Penilaian baik-buruk dan benar-salah dari sisi moral tersebut menggunakan pendekatan teori etika yang cukup banyak jumlahnya. Terdapat dua teori etika yang paling banyak dianut orang adalah teori deontologi dan teleologi. Secara ringkas dapat dikatakan bahwa, Deontologi mengajarkan bahwa baik-buruknya suatu perbuatan harus dilihat dari perbuatannya itu sendiri (I Kant), sedangkan teleologi mengajarkan untuk menilai baik-buruk tindakan dengan melihat hasilnya atau akibatnya (D Hume, J Bentham, JS Mills). Deontologi lebih mendasarkan kepada ajaran agama, tradisi dan budaya, sedangkan teleologi lebih ke arah penalaran (reasoning) dan pembenaran (justifikasi) kepada azas manfaat (aliran utilitarian). 1Etika adalah cabang ilmu yang mempelajari baik buruk atau benar salahnya suatu sikap atau perbuatan dilihat dari moralitas. Etik deskriptif yaitu bidang sains yang mempelajari moralitas merupakan pengatuan empiris tentang moralitas dan menjelaskan pandangan moral tentang isu-isu yang terjadi pada ketika itu. Etika sendiri terbagi kepada : 1 Etika normatif : Penegakan terhadap apa yang benar secara moral dan mana yang salah secara moral dalam kaitannya. Etika metaetik: Memperlihatkan analisis dari kedua konsep moral yang telah disebutkan.Dalam KODEKI pasal 2 dijelaskan bahwa: seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi tertinggi. Jelasnya bahwa seorang dokter dalam melakukan kegiatan kedokterannya sebagai seorang profesi dokter harus sesuai dengan ilmu kedokteran mutakhir, hukum dan agama. KODEKI pasal 7d juga menjelaskan bahwa setiap dokter harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup insani. Artinya dalam setiap tindakan dokter harus bertujuan untuk memelihara kesehatan dan kebahagiaaan manusia. Jadi dalam menjalankan profesinya seorang dokter tidak boleh melakukan: 1. Menggugurkan kandungan (Abortus Provocatus), 2. Mengakhiri kehidupan seorang pasien yang menurut ilmu dan pengetahuan tidak mungkin akan sembuh lagi (euthanasia).

Sumpah dokter yang paling banyak dikenal adalah sumpah Hippocrates yang berisikan kewajipan-kewajipan dokter dalam berprilaku dan bersikap atau seperti code of conduct bagi dokter.1Kode etik kedokteran Indonesia (KODEKI) dibuat dengan mengacu kepada Kode Etik Kedokteran Internasional yang berunsurkan tentang kewajiban umum, kewajiban terhadap pasien, kewajipan terhadap sesama dan kewajiban terhadap diri sendiri. KODEKI berisikan : 2Kewajiban umumPasal 1:Setiap dokter harus menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan sumpah dokter.Pasal 2:Seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi.Pasal 3:Dalam melakukan pekerjaan kedokterannya, seorang dokter tidak boleh dipengaruhi oleh sesuatu yang mengakibatkan hilangnya kebebasan dan kemandirian profesi.Pasal 4:Setiap dokter harus menghindarkan diri dari perbuatan yang bersifat memuji diri.Pasal 5:Tiap perbuatan atau nasehat yang mungkin melemahkan daya tahan psikis maupun fisik hanya diberikan untuk kepentingan dan kebaikan pasien, setelah memperoleh persetujuan pasien.Pasal 6:Setiap dokter harus senantiasa berhati-hati dalam mengumumkan dan menerapkan setiap penemuan teknik atau pengobatan baru yang belum diuji kebenarannya dan hal-hal yang dapat menimbulkan keresahan masyarakat.

Pasal 7:Seorang dokter hanya memberi surat keterangan dan pendapat yang telah diperiksa sendiri kebenarannya.Pasal 7a:Seorang dokter harus, dalam setiap praktik medisnya, memberikan pelayanan medis yang kompeten dengan kebebasan teknis dan moral sepenuhnya, disertai rasa kasih sayang (compassion) dan penghormatan atas martabat manusia.Pasal 7b:Seorang dokter harus bersikap jujur dalam berhubungan dengan pasien dan sejawatnya, dan berupaya untuk mengingatkan sejawatnya yang dia ketahui memiliki kekurangan dalam karakter atau kompetensi, atau yang melakukan penipuan atau penggelapan, dalam menangani pasienPasal 7c:Seorang dokter harus menghormati hak-hak pasien, hak-hak sejawatnya, dan hak tenaga kesehatan lainnya, dan harus menjaga kepercayaan pasienPasal 7d:Setiap dokten harus senantiasa mengingat akan kewajiban melindungi hidup makhluk insani.Pasal 8:Dalam melakukan pekerjaannya seorang dokter harus memperhatikan kepentingan masyarakat dan memperhatikan semua aspek pelayanan kesehatan yang menyeluruh (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif), baik fisik maupun psiko-sosial, serta berusaha menjadi pendidik dan pengabdi masyarakat yang sebenar-benarnya.Pasal 9:Setiap dokter dalam bekerja sama dengan para pejabat di bidang kesehatan dan bidang lainnya serta masyarakat, harus saling menghormati.2Kewajiban dokter terhadap pasienPasal 10:Setiap dokten wajib bersikap tulus ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan ketrampilannya untuk kepentingan pasien. Dalam hal ini ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas persetujuan pasien,ia wajib menujuk pasien kepada dokten yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut.

Pasal 11:Setiap dokter harus memberikan kesempatan kepada pasien agar senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya dalam beribadat dan atau dalam masalah lainnya.Pasal 12:Setiap dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.Pasal 13:Setiap dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan mampu memberikannya. 2Kewajiban dokter terhadap teman sejawatPasal 14:Setiap dokter memperlakukan teman sejawatnya sebagaimana ia sendiri ingin diperlakukan.Pasal 15:Setiap dokter tidak boleh mengambil alih pasien dan teman sejawat, kecuali dengan persetujuan atau berdasarkan prosedur yang etis. 2Kewajiban dokter terhadap diri sendiriPasal 16:Setiap dokter harus memelihara kesehatannya, supaya dapat bekerja dengan baik.Pasal 17:Setiap dokter harus senantiasa mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran/kesehatan. 2Informed consentInformed consent adalah suatu proses yang menunjukan komunikasi yang efektif antara dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidak akan dilakakukan terhadap pasien. 1,3Informed consent memiliki tiga elemen :1. threshold elementselemen ini sebenarnya tidak tepat dianggap sebagai elemen, oleh karena sifatnya lebih kearah syarat, yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang kompeten. Kompeten disini diartikan sebagai kapasitas untuk membuat keputusan (medis).2. Information elementsElemen ini terdiri dari dua bagian, yaitu disclosure (pengungkapan) dan understanding (pemahaman), yang berisikan informasi sedemikian rupa agar pasien dapat mencapai pemahaman yang adekuat. Dalam hal ini, seberapa baik informasi harus diberikan kepada pasien, dapat dilihat dari 3 standar, yaitu:1. standar praktek profesi2. standar subjektif3. standar pada reasonable person3.Consent elementselemen ini juga terdiri dari 2 bagian, yaitu voluntariness (kesukarelaan, kebebasan) dan authorization (persetujuan). Consent dapat diberikan dengan dinyatakan (expressed) dan tidak dinyatakan (implied). 1,3BioetikaBeauchamp and Childress (1994) menguraikan bahwa untuk mencapai ke suatu keputusan etik diperlukan 4 kaidah dasar moral (moral principle) dan beberapa rules dibawahnya. Ke-4 kaidah dasar moral tersebut adalah :1. Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak otonomi pasien (the rights to self determination). Prinsip moral inilah yang kemudian melahirkan doktrin informed consent;2. Princip beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditujukan ke kebaikan pasien. Dalam beneficence tidak hanya dikenal perbuatan untuk kebaikan saja, melainkan juga perbuatan yang sisi baiknya (manfaat) lebih besar daripada sisi buruknya (mudharat);3. Prinsip non-maleficence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan yang memperburuk keadaan pasien. Prinsip ini dikenal sebagai "primum non nocere" atau "above all do no harm".4. Prinsip justice, yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan dalam bersikap maupun dalam mendistribusikan sumber daya (distributive justice). 3Sedangkan rules derivatnya adalah veracity (berbicara benar, jujur dan terbuka), privacy (menghormati hak privasi pasien), confidentiality (menjaga kerahasiaan pasien) dan fidelity (loyalitas dan promise keeping).Selain prinsip atau kaidah dasar moral di atas yang harus dijadikan pedoman dalam mengambil keputusan klinis, profesional kedokteran juga mengenal etika profesi sebagai panduan dalam bersikap dan berperilaku (code of ethical conduct). Sebagaimana diuraikan pada pendahuluan, nilai-nilai dalam etika profesi tercermin di dalam sumpah dokter dan kode etik kedokteran. Sumpah dokter berisikan suatu "kontrak moral" antara dokter dengan Tuhan sang penciptanya, sedangkan kode etik kedokteran berisikan "kontrak kewajiban moral" antara dokter dengan peer-group-nya, yaitu masyarakat profesinya.Bioetika adalah salah satu cabang dari etik normatif di atas. Bioetik atau Biomedical ethics adalah etik yang berhubungan dengan praktek kedokteran dan atau penelitian di bidang biomedis. 3Beberapa contoh pertanyaan di dalam bioetika adalah : Apakah seorang dokter berkewajiban secara moral untuk memberitahukan kepada seorang yang berada dalam stadium terminal bahwa ia sedang sekarat? Apakah membuka rahasia kedokteran dapat dibenarkan secara moral? Apakah aborsi ataupun euthanasia dapat dibenarkan secara moral?Pertanyaan bioetik juga dapat menyangkut tentang dapat dibenarkan atau tidaknya suatu hukum dilihat dari segi etik, seperti: Apakah dapat dibenarkan membuat suatu peraturan perundang-undangan yang mewajibkan seseorang untuk menerima tindakan medis yang bersifat life-saving, meskipun bertentangan dengan keinginannya? Apakah dapat dibenarkan secara etik apabila dibuat suatu hukum yang mengharuskan memasukkan seseorang sakit jiwa ke dalam rumah sakit, meskipun bertentangan dengan keinginan pasien ? Apakah dapat dibenarkan membuat suatu peraturan yang membolehkan tindakan medis apa saja yang diminta oleh pasien kepada dokternya, meskipun sebenarnya tidak ada indikasi ?Di dalam menentukan tindakan di bidang kesehatan atau kedokteran, selain mempertimbangkan keempat kebutuhan dasar di atas, keputusan hendaknya juga mempertimbangkan hak-hak asasi pasien. Pelanggaran atas hak pasien akan mengakibatkan juga pelanggaran atas kebutuhan dasar di atas terutama kebutuhan kreatif dan spiritual pasien.3

Rekam MedisDalam pelayanan kedokteran/kesehatan, terutama yang dilakukan para dokter baik dirumah sakit maupun praktik pribadi, peran pencatatan rekam medis (RM) sangat penting dansangat melekat dengan kegiatan pelayanan tersebut. Dengan demikian, ada ungkapan bahwarekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien. Hal tersebut dapatdipahami karena catatan demikian akan berguna untuk merekam keadaan pasien, hasil pemeriksaan serta tindakan pengobatan yang diberikan pada waktu itu. Catatan atau rekamanitu menjadi sangat berguna untuk mengingatkan kembali dokter tentang keadaan, hasilpemeriksaan, dan pengobatan yang telah diberikan bila pasien datang kembali untuk berobatulang setelah beberapa hari, beberapa bulan, bahkan setelah beberapa tahun kemudian.Dengan adanya rekam medis, ia bisa mengingat atau mengenali keadaan pasien saat diperiksasehingga lebih mudah melanjutkan strategi pengobatan dan perawatannya. Namun, kini makin dipahami bahwa peran rekam medis tidak terbatas pada asumsi yang dikemukakan diatas, tetapi jauh lebih luas. Oleh karena itu, para tenaga kesehatan masa kini harus memahamidengan baik hal-hal yang berkaitan dengan rekam medis.Dalam Undang-undang Kesehatan, walaupun tidak ada bab yang mengatur tentangrekam medis secara khusus, secara implisit Undang-undang ini jelas membutuhkan adanyarekam medis yang bermutu sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kedokteran/ kesehatan yang berkualitas.Kewajiban dokter untruk membuat rekam medis dalam pelayanan kesehatandipertegas dalam UUPK seperti terdapat pada pasal 46: (1). Setiap dokter atau dokter gigidalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. (2) Rekam medissebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerimapelayanan kesehatan. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Selanjutnya dalam pasal 79 diingatkan tentang sanksi hukum yang cukup berat, yaitu denda paling banyakRp.50.000.000,- bila dokter terbukti sengaja tidak membuat rekam medis.Dalam Permenkes No. 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang RM, disebut pengertian RM adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

Prosedur TerapiPerawatan penderita tergantung pada tingkat staging kanker itu sendiri. Terapi akanjauh lebih mudah bila kanker ditemukan pada stadium dini. Tingkat kesembuhan kankerstadium 1 dan 2 masih sangat baik. Namun bila kanker ditemukan pada stadium yang lanjut,atau ditemukan pada stadium dini dan tidak diobati, maka kemungkinan sembuhnya pun akanjauh lebih sulit.4,5Klasifikasi kanker usus :Stadium 1 : Kanker terjadi di dalam dinding kolonStadium 2 : Kanker telah menyebar hingga ke lapisan otot kolonStadium 3 : Kanker telah menyebar ke kelenjar-kelenjar limfaStadium 4 : Kanker telah menyebar ke organ-organ lain.Tujuan pengobatan kanker ada dua, yaitu kuratif dan paliatif. Pengobatan kuratifmerupakan upaya yang ditujukan untuk mencapai kesembuhan penyakit kanker. Sementarapengobatan paliatif ditujukan pada penderita kanker yang sudah tidak memungkinkankembali dicapainya kesembuhan.Di antara pilihan terapi untuk penderitanya, pilihan operasi masih mendudukiperingkat pertama, dengan ditunjang oleh kemoterapi dan/atau radioterapi (mungkindiperlukan). 4,5Karsinoma cecum dan colon kanan Seperti yang telah disebutkan, tumor colon kanan seringkali silent dan banyak pasien tampak dengan gejala dan tanda dari anemia defisiensi besi (Fe) yang berasal dari kehilangan darah secara samar yang lama (occult blood loss). Jarang, kehilangan darah dalam jumlah banyak, terutama pada pasien yang mendapat antikoagulan. Feses masuk ke cecum dalam bentuk liquid / cair dan obstruksi biasanya terjadi relatif lambat. Karena lumen usus menjadi lebih sempit pasien biasanya mengeluh nyeri kolik yang intermitten, di sentral atau di fossa iliaca kanan, dimana sering timbul setelah makan, distimulasi oleh refleks gastrocolic. Nyeri sering diikuti oleh onset diare intermitten, kemungkinan karena fermentasi feses dan akumulasi toksin bakteri di dalam lumen usus besar. Obstruksi ileum distal dapat terjadi bila tumor menutup katup ileocecal, atau jika katup ileocecal menjadi inkompeten karena obstruksi komplit cecal. Gelombang dari kolik abdomen sentral dapat terjadi, dengan distensi abdominal sentral progresif dan borborygmus. Peristaltis usus mungkin dapat terlihat, muntah feses, dan dehidrasi merupakan menifestasi lambat yang dapat muncul.. Jarang massa yang dapat dipalpasi sebagai keluhan utama.5Pasien kadang-kadang tampak dengan gejala dan tanda dari apendisitis akut jika karsinoma menutup orificium apendicular dan menghasilkan inflamasi akut, atau dari perforasi karsinoma. Diagnosis mungkin tidak jelas pada saat apendiks diangkat dan harus dilihat dengan barium enema atau dengan colonoscopy. Tumor dapat berpenetrasi ke dinding posterior colon, menimbulkan perforasi dan abses di musculus psoas. Pasien demikian tampak dengan gejala dan tanda infeksi dengan massa yang nyeri pada fossa iliaca kanan. Nyeri dapat menjalar ke bawah menuju tungkai atau panggul. Nyeri juga dapat menjalar ke belakang jika abses mengiritasi otot-otot lumbal. Terkadang tumor anterior dapat menyebabkan perforasi menimbulkan peritonitis akut dengan nyeri seluruh abdomen yang berat, bising usus dapat menghilang, dan dapat ditemukan defans muskular serta nyeri ketok. Terkadang, karsinoma colon kanan tampak dengan gejala umum malaise atau perasaan tidak enak badan, kadang dengan demam yang tidak diketahui asalnya. Gejala-gejala ini muncul karena abses kecil yang samar atau karena masalah tumor itu sendiri. Gejala dan tanda metastase sangat bervariasi, tetapi biasanya disertai dengan nyeri dan pembesaran hati, dimana merupakan tempat metastasis yang sering. Gejala-gejala ini disebabkan oleh pertumbuhan yang cepat dari metastasis ke kapsula hati. Metastasis juga dapat tumbuh aliran darah sendiri, sebagian infark dan mengalami nekrosis. Demam yang disebabkan nekrosis tumor biasanya berhubungan dengan peningkatan serum lactic dehydrogenase. 5Karsinoma colon kiri dan sigmoid Feses kehilangan air dan menjadi keras ketika sampai dan melewati colon kiri untuk disimpan di rectosigmoid sebelum defekasi. Pasien dengan karsinoma colon kiri umumnya tampak dengan perubahan kebiasaan pola defekasi, sering konstipasi kadang diselingi diare, biasanya disertai kolik abdomen bawah, mungkin mengalami distensi, dan keinginan untuk defekasi. Gejala-gejala cenderung menjadi progresif memberat, dan ini mungkin dapat membedakan antara karsinoma dengan penyakit divertikular atau iritasi kolon. Irritable bowel syndrome biasanya pada dewasa muda; Jika pasien usia setengah baya atau lebih tua dengan gejala perubahan kebiasaan pola defekasi sebaiknya diasumsikan sebagai kanker kolon sampai terbukti bukan.5Perubahan pola defekasi sering dengan buang air besar disertai darah segar, dan kadang mukus atau lendir di feses atau permukaannya, khususnya pada tumor di distal sigmoid. Konstipasi progresif dan diare merupakan perubahan pola defekasi yang lebih jarang. Beberapa pasien datang dengan nyeri atau massa di fossa iliaca kiri, dan massa sering terpalpasi di abdomen pada pemeriksaan fisik. Palpasi karsinoma pad fleksura splenikus harus dibedakan dari pembesaran lien / spleen atau ginjal. 5Beberapa pasien, mempunyai gejala asymptomatic hingga mereka datang dengan distensi abdomen massive karena obstrukis komplit dari usus besar. Pada keadaan ini cecum menjadi sangat distensi. Kecuali distensi dikenali dan diterapi dengan cepat, atau kecuali katup ileocecal menjadi inkompeten, perforasi cecal dapat terjadi dan menyebabkan peritonitis fecal. Terkadang tumor itu sendiri mengalami perforasi, menyebabkan nyeri mendadak akut abdominal dan peritonitis. Lebih sering tumor melekat dengan organ didekatnya dan menginvasinya. Kanker sigmoid dapat menginvasi dinding abdomen lateral dan membentuk abses, atau menginvasi usus kecil dan menhasilkan fistula ileocolic dengan diare berat atau obstruksi usus kecil. Kanker di fleksura splenikus atau colon descending dapat menginvasi jejunum, kadang tampak dengan perdarahan usus berat. Kanker sigmoid umumnya menginvasi uterus, ovarium, atau vesica urinaria. Kanker colon adalah penyebab terbanyak kedua fistula colovesical setelah penyakit divertikular, dan psien biasanya tampak dengan hematuria dan infeksi saluran kemih berulang, dan akhirnya dapat kencing disertai udara (pneumaturia) atau feses (fecaluria). Kanker sigmoid terfiksasi di pelvis dan dapat menimbulkan fistula ke vagina menghasilkan bau tidak sedap (malodorous), dan discharge. 5Tindakan medisPemeriksaan Pemeriksaan fisik: Pemeriksaan abdomen dan rektalPemeriksaan Penunjang meliputi : Pengujian darah samar Enema barium: tumor dan kelainan lain pada kolon memberikan gambaran bayangan gelap pada gambaran rontgen. Kolonoskopi. Biopsi: ditemukan adenokarsinoma. Ultrasonografi: melihat metastasis kanker ke kelenjar getah bening di hati dan abdomen. CT scan Pemeriksaan antigen karsinoembrionik (CEA)4Indikasi / penatalaksanaan medisPengobatan pada pasien tergantung pada tahap penyakit dan komplikasi yang berhubungan. Endoskopi, ultrasonografi dan laparoskopi telah terbukti berhasil dalam pentahapan kanker kolorektal. Pengobatan medis untuk kanker kolorektal paling sering dalam bentuk pendukung atau terapi adjuvan. Terapi adjuvan biasanya diberikan selain pengobatan bedah. Pilihan mencakup kemoterapi, terapi radiasi atau imunoterapi.Medika Mentosa1. Kemoterapi 5-flurouracil merupakan obat pilihan untuk kemoterapi karsinoma kolon. Lemavisole serta leucovorin digunakan untuk pasien stadium 3 pasca operasi.2. Agen biologic Contoh obat yang digunakan adalah bevacizumab (Avastin) dan Panitumumab (Vectibix). 3. Radioterapi Peran radioterapi dalam pengobatan kanker kolon masih terbatas tetapi radioterapi tetap menjadi modalitas terapi standar. Untuk memperkecil tumor, mencapai hasil yang lebih baik dari pembedahan, dan untuk mengurangi resiko kekambuhan. Untuk tumor yang tidak dioperasi atau tidak dapat disekresi, radiasi digunakan untuk menghilangkan gejala secara bermakna4. Terapi simptomatik Termasuk antibiotic, analgesik dan lain-lain. Antara analgesik yang dugunakan adalah golongan non steroid seperti aspirin dan ibuprofen dan golongan opiod seperti morfin, fentanil, oxycodone,codein dan tramadol. Pemberian dimulai dengan analgesik lemah dosis rendah dan ditingkatkan sesuai kebutuhan pasien.4,5Non Medika Mentosa1. PembedahanPembedahan masih merupakan terapi pilihan untuk memperpanjang kehidupan pasien. Prosedur pembedahan pilihan adalah sebagai berikut (Doughty & Jackson, 1993) : Reseksi segmental dengan anostomosis (pengangkatan tumor dan porsi usus pada sisi pertumbuhan, pembuluh darah dan nodus limfatik) Reseksi abdominoperineal dengan kolostomi sigmoid isbandin (pengangkatan tumor dan porsi sigmoid dan sfingter anal ) Kolostomi sementara diikuti dengan reseksi segmental dan anostomosis serta reanastomosis lanjut dari kolostomi (memungkinkan dekompresi usus awal dan persiapan usus sebelum reseksi) Kolostomi atau ileostomi (untuk menyembuhkan lesi obstruksi yang tidak dapat direseksi). 4,52. DietBerdasarkan kajian, pasien yang mengamalkan pemakanan daging merah, biji-bijian, lemak dan makanan bergula tinggi lebih rentan untuk kambuh isbanding pasien yang mengamalkan diet tinggi serat dan protein. 4,5Persiapan preoperatifOperasi yang dilakukan pada kolon yang tak dipersiapkan mempunyai tingkat infeksi/peradangan luka 40%. Suatu pendekatan dikombinasikan dari pencucian mekanis dan zat antibiotic telah dilaporkan untuk mengurangi tingkat infeksi/peradangan luka hingga 9%. Dengan penambahan antibiotic pelindung parenteral, tingkat infeksi dapat lebih dikurangi hingga 5% atau kurang.Dua hari sebelum pembedahan, pasien mulai suatu diet pembersihan cairan. Sehari sebelum pembedahan, pasien diinstruksikan untuk mengambil satu galon Golytely untuk mencuci keseluruhan kolon. Mekanisme pembersihan kira-kira 3 jam hingga sempurna. Penambahan suatu zat antibiotic yang diserap dengan aerobic dan anaerobic secara bersamaan dengan mantap mengurangi timbulnya infeksi. 4,5Tindakan Operatif Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan kelenjar limf regional. Bila sudah ada metastasis jauh, tumor primer akan direseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan. anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri. Pada karsinoma rektum, teknik pembedahan yang dipilih tergantung dan letaknya, khususnya jarak batas bawah karsinoma dan anus. Sedapat mungkin anus dengan sfingter ekstern dan sfingter intern akan dipertahankan untuk menghindari anus preternaturalis.Laparoskopi intervensi pembedahan pada kanker kolon adalah suatu pengembangan terbaru di dalam perawatan. Tingkat kematian operatif untuk pembedahan kanker kolon pada kasus tertentu adalah 5% atau kurang. Reseksi kolon dengan tujuan sembuh membawa tingkat kematian lebih rendah dari pada reseksi paliatif.Cara lain yang dapat digunakan atas indikasi dan seleksi khusus ialah fulgerasi (koagulasi listrik). Pada cara ini tidak dapat dilakukan pemeriksaan histopatologik. Cara ini kadang digunakan pada penderita yang beresiko tinggi untuk pembedahan. Koagulasi dengan laser digunakan sebagal terapi palilatif, Sedangkan radioterapi, kemoterapi, dan imunoterapi digunakan sebagal terapi adjuvan. 4,5Pengobatan paliatifReseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan perdarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis hati yang tidak lebih dari dua atau tiga nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui a.hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil penghambatan pertumbuhan sel ganas.Selain menghindari makanan kaya zat karsinogeniK juga harus mengkonsumsi makanan bersifat antikarsinogen untuk mengurangi resiko terkena kanker kolon. 4,5PrognosisPrognosis tergantung dari ada tidaknya metastasis jauh, yaitu k1asifikasi tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup lima tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran 75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh satu persen. Bila disertai diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk. 4

KesimpulanHipotesis diterima. Bahwa benar pada pasien 62 tahun dengan karsinoma kolon terminal tersebut diperkenankan untuk dilakukan terapi minimal sejauh sesuai indikasi. Indikasi yang dimaksud adalah dengan mempertimbangkan keadaan pasien sebenarnya sesuai sudut pandang keilmuan. Autonomy sebagai hak pasien untuk menentukan kondisinya harus dihargai dengan memastikan sebelumnya bahwa pasien telah mendapat informasi yang benar secara menyeluruh dari dokter tentang konsekuensi yang akan terjadi dengan diambilnya keputusan tersebut. Namun untuk euthanasia tetap tidak diperbolehkan secara hukum di Indonesia dan merupakan tindakan yang harus dijauhi oleh dokter dalam tugas profesinya sehari-hari.Daftar pustaka1. Sampurna B, Syamsu Z, Siswaja T. Bioetik dan hukum kedokteran. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI ; 2005.2. Staf Pengajar Bagian Kedokteran Forensik FKUI. Peraturan perundang-undangan bidang kedokteran. 1st ed. Jakarta: Bagian Kedokteran Forensik FKUI; 1994.p.20-1.3. Hanafiah MJ, Amir A. Etika kedokteran dan hukum kesehatan. Jakarta: EGC; 2007.4. Medicinet. Colon cancer information on causes symptoms, Test to Detect of the Colon and Rectum. Diunduh dari : http :// www. medicinenet.com/colon_cancer/article.htm. Diakses 16 Januari 2014.5. R. Sjamsuhidajat & Wim De Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi revisi. Jakarta : EGC;1997.h.646 663.

11