NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADAurgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/57023.pdf · 2016. 12. 21. · NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA

ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE je časopis Sekcije urgentne medicine Srpskog lekarskog društva registrovan kao glasilo javnog informisanja 2002. godine, u kojem se objavljuju radovi članova Srpskog lekarskog društva, i članova drugih društava medicinskih i srodnih struka. Časopis objavljuje: originalne radove, saopštenja, prikaze bolesnika, preglede iz literature, radove iz istorije medicine, radove za praksu, vodiče kliničke prakse, izveštaje s kongresa i stručnih sastanaka, stručne vesti, prikaze knjiga i dopise za rubrike Sećanje, In memoriam i Promemoria, kao i komentare i pisma Uredništvu u vezi s objavljenim radovima. Prispeli rukopis Uređivački odbor šalje recenzentima radi stručne procene. Ukoliko recenzenti predlože izmene ili dopune, kopija recenzije se dostavlja autoru s molbom da unese tražene izmene u tekst rada ili da argumentovano obrazloži svoje neslaganje s primedbama recenzenta. Konačnu odluku o prihvatanju rada za štampu donosi glavni i odgovorni urednik. Časopis se štampa na srpskom jeziku, sa kratkim sadržajem preve-denim na engleski jezik. Radovi stranih autora se štampaju na en-gleskom jeziku sa kratkim sadržajem na srpskom i engleskom jeziku. OPŠTA UPUTSTVATekst rada kucati u programu za obradu teksta Word, latinicom, sa dvostrukim proredom, isključivo fontom Times New Roman i veličinom slova 12 tačaka (12 pt). Sve margine podesiti na 25 mm, veličinu stranice na A4, a tekst kucati sa levim poravnanjem i uvlačenjem svakog pasusa za 10 mm, bez deljenja reči (hifenacije). Izbegavati upotrebu tabulatora i uzastopnih praznih karaktera (spejsova) radi poravnanja teksta, već za to koristiti alatke za kontrolu poravnanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znaka interpunkcije staviti samo jedan prazan karakter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (simboli), koristiti font Symbol. Rukopis rada dostaviti odštampan jednostrano na beloj hartiji formata A4 u tri primerka. Stranice numerisati redom u okviru donje margine, počev od naslovne strane. Podaci o korišćenoj literaturi u tekstu označavaju se arapskim brojevima u uglastim zagradama – npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim se pojavljuju u tekstu. Naslovna strana. Na posebnoj, prvoj stranici rukopisa treba navesti sledeće: � naslov rada bez skraćenica; � puna imena i prezimena autora (bez titula) indeksirana brojevima; � zvaničan naziv ustanova u kojima autori rade i mesto, i to

redosledom koji odgovara indeksiranim brojevima autora; � ukoliko je rad prethodno saopšten na nekom stručnom sastanku,

navesti zvaničan naziv sastanka, mesto i vreme održavanja; � na dnu stranice navesti ime i prezime, kontakt-adresu, broj

telefona, faksa i e-mail adresu jednog od autora radi korespondencije.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedene kao autori rada treba da se kvalifikuju za autorstvo. Svaki autor treba da je učestvovao dovoljno u radu na rukopisu kako bi mogao da preuzme odgovornost za celoku-pan tekst i rezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasniva samo na: � bitnom doprinosu koncepciji rada, dobijanju rezultata ili analizi i

tumačenju rezultata, � planiranju rukopisa ili njegovoj kritičkoj reviziji od znatnog

intelektualnog značaja, � u završnom doterivanju verzije rukopisa koji se priprema za

štampanje. Autori treba da prilože opis doprinosa u rukopisu za svakog koautora pojedinačno. Finansiranje, sakupljanje podataka ili generalno nad-gledanje istraživačke grupe sami po sebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugi koji su doprineli izradi rada, a koji nisu autori rukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zahvalnici s opisom njihovog rada, naravno, uz pisani pristanak.Kratak sadržaj. Uz originalni rad, saopštenje, prikaz bolesnika, pre-gled iz literature, rad iz istorije medicine i rad za praksu, na posebnoj

stranici treba priložiti kratak sadržaj rada obima 200-300 reči. Za ori-ginale radove kratak sadržaj treba da ima sledeću strukturu: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati i zaključak. Svaki od navedenih segmenata pisati kao poseban pasus, koji počinje boldovanom reči "Uvod", "Cilj rada", "Metod rada", "Rezultati" i "Zaključak". Navesti najvažnije rezultate (numeričke vrednosti) statističke analize i nivo značajnosti. Ključne reči. Ispod kratkog sadržaja navesti ključne reči (od tri do šest). U izboru ključnih reči koristiti Medical Subject Headings – MeSH (http://gateway.nlm.nih.gov). Prevod na engleski jezik. Na posebnoj stranici otkucati naslov rada na engleskom jeziku, puna imena i prezimena autora, nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto. Na sledećoj stranici priložiti kratak sadržaj na engleskom jeziku (Abstract) sa ključnim rečima (Key words), i to za radove u kojima je obavezan kratak sadržaj na srpskom jeziku, koji treba da ima 200-300 reči. Apstrakt na engleskom treba da ima istu strukturu kao i kratak sadržaj na srpskom. Prevesti nazive tabela, grafikona, slika, shema, celokupni srpski tekst u njima i legendu. Struktura rada. Svi podnaslovi se pišu velikim slovima i boldovano. Originalni rad treba da ima sledeće podnaslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati, diskusija, zaključak, literatura. Prikaz bolesnika čine: uvod, prikaz bolesnika, diskusija, zaključak, literatura. Ne treba koristiti imena bolesnika, inicijale ili brojeve istorija bolesti, naročito u ilustracijama. Pregled iz literature čine: uvod, odgovarajući podnaslovi, zaključak, literatura. Pregledne radove iz literature mogu objavljivati samo autori koji navedu najmanje pet autocitata (reference u kojima su ili autori ili koautori rada). Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasne rečenice. Prevod pojmova iz strane literature treba da bude u duhu srpskog jezika. Sve strane reči ili sintagme za koje postoji odgovarajuće ime u našem jeziku zameniti tim nazivom. Za nazive lekova koristiti isključivo generička imena. Uređaji (aparati) se označavaju trgovačkim nazivima, a ime i mesto proizvođača treba navesti u oblim zagradama. Ukoliko se u tekstu koriste oznake koje su spoj slova i brojeva, precizno napisati broj koji se javlja kao eksponent ili kao indeks (npr. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Skraćenice. Koristiti samo kada je neophodno, i to za veoma dugačke nazive hemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji su kao skraćenice već prepoznatljivi (standardne skraćenice, kao npr. DNK). Za svaku skraćenicu pun termin treba navesti pri prvom navođenju u tekstu, sem ako nije standardna jedinica mere. Ne koristiti skraćenice u naslovu. Izbegavati korišćenje skraćenica u kratkom sadržaju, ali ako su neop-hodne, svaku skraćenicu ponovo objasniti pri prvom navođenju u tekstu. Decimalni brojevi. U tekstu rada decimalne brojeve pisati sa zarezom, a u tabelama, na grafikonima i drugim prilozima, budući da se u njima navodi i prevod na engleskom jeziku, decimalne brojeve pisati sa tačkom (npr. u tekstu će biti 12,5±3,8, a u tabeli 12.5±3.8). Kad god je moguće broj zaokružiti na jednu decimalu. Jedinice mere. Dužinu, visinu, težinu i zapreminu (volumen) izraža-vati u metričkim jedinicama (metar – m, kilogram – kg, litar – l) ili njihovim delovima. Temperaturu izražavati u stepenima Celzijusa (°C), količinu supstance u molima (mol), a pritisak krvi u milimetrima živinog stuba (mm Hg). Sve rezultate hematoloških, kliničkih i bio-hemijskih merenja navoditi u metričkom sistemu prema Internacio-nalnom sistemu jedinica (SI). Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada – koji čine naslovna strana, kratak sadržaj, tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnosno potpisi za njih i legenda (tabele, fotografije, grafikoni, sheme, crteži), naslovna strana i kratak sadržaj na engleskom jeziku – mora iznositi za originalni rad, saopštenje, pregled iz literature i vodič kliničke prakse do 5.000 reči, za prikaz bolesnika do 2.000 reči, za rad iz istorije medicine do 3.000 reči, za rad za praksu do 1.500 reči; radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000 reči.

Provera broja reči u dokumentu može se izvršiti u programu Word kroz podmeni Tools–Word Count ili File–Properties–Statistics. Tabele. Tabele se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Tabele raditi isključivo u programu Word, kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanje tačnog broja kolona i redova koji će činiti mrežu tabele. Desnim klikom na mišu – pomoću opcija Merge Cells i Split Cells – spajati, odnosno deliti ćelije. U jednu tabelu, u okviru iste ćelije, uneti i tekst na srpskom i tekst na engleskom jeziku – nikako ne praviti dve tabele sa dva jezika! Koristiti font Times New Roman, veličina slova 12 pt, sa jednostrukim proredom i bez uvlačenja teksta. Korišćene skraćenice u tabeli treba objasniti u legendi ispod tabele na srpskom i engleskom jeziku. Svaku tabelu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka tabele za rad koji se predaje). Fotografije. Fotografije se označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primerka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primaju se isključivo originalne fotografije (crno-bele ili u boji), na sjajnom (glatkom, a ne mat) papiru, po mogućstvu formata 9×13 cm ili 10×15 cm. Na poleđini svake fotografije staviti nalepnicu. Na njoj napisati redni broj fotografije i strelicom označiti gornji deo slike. Voditi računa da se fotografije ne oštete na bilo koji način. Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatom dostaviti na CD i odštampane na papiru, vodeći računa o kvalitetu (oštrini) i veličini digitalnog zapisa. Poželjno je da rezolucija bude najmanje 150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a format zapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogućnosti da dostave originalne fotografije, treba ih skenirati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, u originalnoj veličini i snimiti na CD. Fotografije se mogu objaviti u boji, ali dodatne troškove štampe snosi autor. Grafikoni. Grafikoni treba da budu urađeni i dostavljeni u programu Excel, da bi se videle prateće vrednosti raspoređene po ćelijama. Iste grafikone linkovati i u Word-ov dokument, gde se grafikoni označavaju arapskim brojevima po redosledu navođenja u tekstu, sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku. Korišćene skraćenice na grafikonu treba objasniti u legendi ispod grafikona na srpskom i engleskom jeziku. Svaki grafikon odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Sheme (crteži). Sheme raditi u programu Corel Draw ili Adobe Ilustrator (programi za rad sa vektorima, krivama). Svi podaci na shemi kucaju se u fontu Times New Roman, na srpskom i engleskom jeziku, veličina slova 10 pt. Korišćene skraćenice na shemi treba objasniti u legendi ispod sheme na srpskom i engleskom jeziku. Svaku shemu odštampati na posebnom listu papira i dostaviti po jedan primerak uz svaku kopiju rada (ukupno tri primerka za rad koji se predaje). Zahvalnica. Navesti sve one koji su doprineli stvaranju rada a ne ispunjavaju merila za autorstvo, kao što su osobe koje obezbeđuju tehničku pomoć, pomoć u pisanju rada ili rukovode odeljenjem koje obezbeđuje opštu podršku. Finansijska i materijalna pomoć, u obliku sponzorstva, stipendija, poklona, opreme, lekova i drugo, treba takođe da bude navedena. Literatura. Reference numerisati rednim arapskim brojevima prema redosledu navođenja u tekstu. Broj referenci ne bi trebalo da bude veći od 30, osim u pregledu iz literature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do 50, dok za vodiče kliničke prakse broj referenci nije ograničen. Broj citiranih originalnih radova mora biti najmanje 80% od ukupnog broja referenci, odnosno broj citiranih knjiga, poglavlja u knjigama i preglednih članaka manji od 20%. Izbegavati korišćenje apstrakta kao reference, a apstrakte starije od dve godine ne citirati. Reference članaka koji su prihvaćeni za štampu treba označiti kao "u štampi" (in press) i priložiti dokaz o prihvatanju rada.

Reference se citiraju prema tzv. vankuverskim pravilima (Vankuver-ski stil), koja su zasnovana na formatima koja koriste National Library of Medicine i Index Medicus. Naslove časopisa skraćivati takođe prema načinu koji koristi Index Medicus (ne stavljati tačke posle skraćenica!). Za radove koji imaju do šest autora navesti sve autore. Za radove koji imaju više od šest autora navesti prva tri i et al. Stranice se citiraju tako što se navede početna stranica, a krajnja bez cifre ili cifara koje se ponavljaju (npr. od 152. do 157. stranice navodi se: 152-7). Prilikom navođenja literature treba se pridržavati pomenutog standar-da, jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje prilikom klasifikacije naučnih časopisa. Pravilnim navođenjem literature Srpski arhiv bi do-bio na kvalitetu i bolje bi se kotirao na listi svetskih naučnih časopisa. Primeri: 1. Članak u časopisu: Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases. Executive summary. Eur Heart J 2004; 25(7):587-610. 2. Poglavlje u knjizi: Maisch B, Ristic AD, Funck R, et al. Dilated cardiomyopathies and congestive heart failure. In: Singal PK, Dixon IMC, Kirshenbaum LA, Dhalla NS, editors. Cardiac Remodeling and Failure. Boston-Dordrecht-London: Kluwer Academic Publishers; 2003. p.35-65. 3. Knjiga: Seferovic PM, Spodick DH, Maisch B, editors, Maksimovic R, Ristic AD, assoc. editors. Pericardiology: Contemporary Answers to Contin-uing Challenges. Beograd: Nauka; 2000. Za način navođenja ostalih varijeteta članaka, knjiga, monografija, drugih vrsta objavljenog i neobjavljenog materijala i elektronskog ma-terijala pogledati posebno izdanje Srpskog arhiva iz 2002. godine pod nazivom "Jednoobrazni zahtevi za rukopise koji se podnose biome-dicinskim časopisima", Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300. Propratno pismo. Uz rukopis obavezno priložiti pismo koje su potpisali svi autori, a koje treba da sadrži: � izjavu da rad prethodno nije publikovan i da nije istovremeno

podnet za objavljivanje u nekom drugom časopisu, i � izjavu da su rukopis pročitali i odobrili svi autori koji ispunjavaju

merila autorstva. Takođe je potrebno dostaviti kopije svih dozvola za: reprodukovanje prethodno objavljenog materijala, upotrebu ilustracija i objavljivanje informacija o poznatim ljudima ili imenovanje ljudi koji su doprineli izradi rada. Slanje rukopisa. Rukopis rada i svi prilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka, zajedno sa disketom ili diskom (CD) na koje je snimljen identičan tekst koji je i na papiru. Rad se šalje preporučenom pošiljkom (ili donosi lično u Uredništvo) na adresu: Srpsko lekarsko društvo, Sekcija urgentne medicine, ul. Džordža Vašingtona 19, 11000 Beograd, sa naznakom za časopis ABC urgentne medicine, ili e-mailom glavnom uredniku časopisa. Napomena. Rad koji ne ispunjava uslove ovog uputstva ne može biti upućen na recenziju i biće vraćen autorima da ga dopune i isprave. Pridržavanjem uputstva za pisanje rada za Srpski arhiv znatno će se skratiti vreme celokupnog procesa do objavljivanja rada u časopisu, što će pozitivno uticati na kvalitet i redovnost izlaženja časopisa.

Adresa: ABC-časopis urgentne medicine

Srpsko lekarsko društvo ul. Džordža Vašingtona 19

11000 Beograd

Telefon glavnog urednika: 064/ 124 57 57 E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 2-3

zajedni

ko je i bilo sumnje da časopis "ABC" urgentne medicine ide stranputicom, uspeli smo

čkim snagama da ga reanimiramo i reinkarniramo. Cilj nam i jeste bio vraćanje

njegovog nekadašnjeg sjaja, kako u kvalitetetu objavljenih radova tako i kontinuitetu izdavanja. Kako je za

sada ovo jedini pravi i samo naš časopis, mi urgentolozi, iz svih delova Srbije, moramo ga negovati i stalno

inovirati. Zato još jednom pozivamo iskusne i manje iskusne kolege da svakodnevne doživljaje iz praktičnog

rada, bilo sa prehospitalnog ili intrahospitalnog nivoa, pretoče u pisanu reč. A zadatak nas urednika, jeste i

biće da kvalitetne radove uz pomoć lektora i recenzenata uobličimo u oblike dostojne da se objave. Bitna je

kontinuirana razmena informacija o tome kako funkcionišu pojedine hitne pomoći, prijemno-trijažne službe

ili odeljenja bolnice, kojom brzinom se implementiraju nove, a podržavaju ili odbacuju stare smernice i

vodiči kliničke prakse...

A

Ostavljen na marginama stručnog i ljudskog interesovanja, moždani udar je zadnjih godina, priznat kao

urgentno stanje u medicini i jedan od aktuelnih medicinsko-ekonomskih problema. Zato je na VII

Simpozijumu urgentne medicine ove godine u Kragujevcu, predloženo od strane Naučnog komiteta, da se

ovaj dvobroj časopisa pozabavi neurovaskularnom problematikom. U njemu su opisani modaliteti agresivne

terapije, fibrinolitička terapija, faktori rizika i efikasna sekundarna prevencija, jedinica za moždani udar,

prehospitalni odgovor po prvom redu hitnosti, racionalizacija dijagnostičkih postupaka, kao i stvaranje

protokola i vodiča primenjivih u prehospitalnom i intrahospitalnom delu medicine. Svi mi, koji se bavimo

urgentnom medicinom i neurovaskularnim poremećajem, suočeni smo sa novim zahtevima, da neizvesno

čekanje, zamenimo trkom sa vremenom u postizanju "terapijskoga prozora" unutar tri sata.

Još jednom vas molimo da pre pisanja i slanja teksta za časopis obavezno pročitate uputstvo autora za

pripremanje rada. U nadi da ćemo i dalje i još više, uspešni sarađivati, kolegijalno vas pozdravljamo u ime

Uređivačkog odbora časopisa "ABC".

Glavni urednik Zamenik glavnog urednika

Prim. mr sc. med. Slađana ANĐELIĆ Prim. mr sc. med. Siniša SARAVOLAC

VOLUMEN VI GODINA 2006. SVESKA 2-3

S A D R @ A J

PISAC U BELOM MANTILU………………………………….………………………………………………………………….. 7 INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM ………………………………...….…………………………………… 9 PREGLEDNI RADOVI Marija @arkov, Petar Slankamenac

EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA………………………………….……………………. 11 Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA………………………………….……………………………… 16 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI………………………………….………………………………………….. 22 Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{

PREHOSPITALNI TRETMAN ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA – ULOGA SLU@BE HITNE MED. POM …... 35 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

ORGANIZACIJE JEDINICA ZA MO@DANI UDAR (STROKE UNIT) U SVETU …………………………………….. 45 Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac

TROMBOLITI^KA TERAPIJA AKUTNOG ISHEMIJSKOG MO@DANOG UDARA………………………………….. 53 Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

KOMA – DIJAGNOZA, DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA I TRETMAN ……………………………………………... 58 ORIGINALNI RADOVI Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA MO@DANOG UDARA U PREHOSPITALNIM USLOVIMA …………....………... 66 Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi} Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

DA LI JE MO@DANI UDAR URGENTNO STANJE U SRBIJI? ……………………………………………... ……….… 70 Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITALNI DIJAGNOSTI^KO-TERAPIJSKI PROTOKOL U MO@DANOM UDARU ..........................…….… 75 Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

UÊSTALOST NEUROLO[KIH PACIJENATA U [ESTOMESE^NOM PERIODU U ZAVODU ZA HITNU MEDICINSKU POMO] U NI[U – UPOREDNA ANALIZA SA PODACIMA KLINIKE ZA NEUROLOGIJU …….… 79

Goran @ivkovi}1, Miroslava @ivkovi}21Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{, 2Klinika za neurologiju, Ni{

MO@DANI UDAR – ULOGA SLU@BE HITNE MEDICINSKE POMO]I ……....................................................…….… 84 Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor

PREVALENCIJA I DISTRIBUCIJA CEREBROVASKULARNIH OBOLJENJA 2005. GODINE ......................…….… 91 Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak

MO@DANI UDAR (Diferencijalna dijagnoza, urgentna dijagnostika i tretman u slu`bi urgentne medicine) ..........…….… 96 Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce

NEUROLO[KA STANJA NA PRIJEMNO URGENTNOJ SLU@BI (PUS) OB U@ICE U 2005. GODINI ..................... 101 Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica

ULOGA SHMP SUBOTICA U ZBRINJAVANJU AKUTNIH NEUROLO[KIH STANJA …..............................…….. 106 Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac

ZNAÂJ KOMPJUTERIZOVANE TOMOGRAFIJE U URGENTNOJ DIJAGNOSTICI ………….....................……. 111 Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac

POREME]AJI CENTRALNOG NERVNOG SISTEMA AKUTNO OTROVANIH PACIJENATA .....................……. 117 Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo

UÊSTALOST TROVANJA U SHMP PANÊVO ………………….....……....................................................…….… 125 Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac

UÊSTALOST TROVANJA NA TERITORIJI OP[TINE GORNJI MILANOVAC …….………….....................……. 131 PRIKAZI BOLESNIKA Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITALNI TRETMAN INTRAKRANIJALNE HEMORAGIJE – PRIKAZ SLUÂJA …..…………………….. 134 Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

KOMA NEJASNOG UZROKA KAO DIJAGNOSTI^KI PROBLEM – PRIKAZ SLUÂJA ………………………... 138 Sneàna Petrovi}1, Sla|ana An|eli}1, Gordana Koji}1, Biljana Tomi}2, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce

TROVANJE UGLJEN MONOKSIDOM – PRIKAZ SLUÂJA ………………….…………………………………… 141

IZ ISTORIJE MEDICINE Sergej Panti}1, Sla|ana An|eli}1, Biljana Tomi}2, Aleksandar Kli~kovi}3, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce, 3Hitna pomo}, Kragujevac

ISTORIJAT AMU …………………………………………….………………………………………………………..… 146

AKTUELNO Dragan Joksovi}, Centar za kontrolu trovanja VMA, Beograd

ORGANIZACIJA TOKSIKOLO[KE SLU@BE U REPUBLICI SRBIJI ……….………………………………………… 149 Ivan Mi{kovi}

HITNA POMO] KOD NAS I U SVETU …………………….………………………………………………………..… 155

VOLUMEN VI YEAR 2006. NUMBER 2-3

C O N T E N T S REVIEW ARTICLES Marija @arkov, Petar Slankamenac

EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS ……..……………………………................................ 11 Gordana Ton~ev, Centar za neurologiju, Klini~ki Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) ………………........................……..... 16 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

CEREBROVASCULAR ACCIDENT (STROKE) – LIFE-THREATENING CONDITIONS ……........................……..... 22 Mirjana @ivkovi}, Srboljub Joli}, Dragi{a Luki}, Miodrag Lazarevi}, Institut za neurologiju, Klini~ki centar, Ni{

OUT-OF-HOSPITAL TREATMANT OF ISCHAEMIC CEREBROVASCULAR ACCIDENT …........................……..... 35 Sla|ana An|eli}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

THE ROLE OF STROKE UNITS VARIES IN DIFFERENT COUNTRIES ……………………...........................……..... 45 Aleksandar Kli~kovi}, Hitna medicinska pomo}, Kragujevac

TROMBOLYTIC THERAPY FOR ACUTE ISHEMIC STROKE ………………………………...........................……..... 53 Tiolica Lepi}, Ranko Rai~evi}, Klinika za neurologiju Vojnomedicinske akademije, Beograd

COMA – DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT ..………………...........................……..... 58 ORIGINAL ARTICLES Dragana Kulji}-Obradovi}, Svetlana \okovi}, Milan Labudovi}, Specijalna Bolnica za vaskularne bolesti mozga “Sveti Sava”

PREHOSPITAL EVALUATION OF STROKE SUSPECTED PATIENTS ……………….………………………………. 66 Melita Kosjerina, Sneàna Bogunovi}, Marija To{i}, Zagorka Maksimovi}, Nada Emi{ Vandlik, Slavoljub @ivanovi} Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

IS STROKE IN SERBIA A MEDICAL EMERGENCY? ………………………………….………………………………. 70 Ivana Ili}, Radica Krsti}, Du{an Gostovi}, Goran @ivkovi}, Mile Dobrosavljevi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

PREHOSPITAL PROTOCOL OF DIAGNOSTICAL THERAPY IN BRAIN STROKE ...………………………………. 75 Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Radica Krsti}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

INCIDENCE OF NEUROLOGICAL PATIENTS IN A SIX-MONTH PERIOD EMERGENCY MEDICINE INSTITUTE, NIS – COMPARATIVE ANALYSIS ON THE BASIS OF DATA PROVIDED ……………. 79

Goran @ivkovi}1, Miroslava @ivkovi}21Zavod za hitnu medicinsku pomo} Ni{, 2Klinika za neurologiju, Ni{

CEREBROVASCULAR ACCIDENT – FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE ………….……………. 84 Tonka Peri{ki}, Branka Ili}, Sanja @ivkov, Aleksandar Terzi}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i - Sombor

PREVALENCE AND DISTRIBUTION OF CEREBROVASCULAR DISEASES 2005 ………….……………………. 91 Sa{a Jovanovi}, Slavica Dragutinovi}, Gradska bolnica ZC â~ak

CEREBROVASCULAR ACCIDENT - STROKE ………………………………………..………….……………………. 96 Biljana Tomi}, Prijemno urgentne slu`be OB Uìce

NEUROLOGICAL CONDITIONS AT THE EMERGENCY MEDICAL HEALTH CARE SERVICE ………………… 101 Kornelija Jak{i}-Horvat, Mila Josipovi}, Andrej Petre{, Slu`ba za hitnu medicinsku pomo}, Dom Zdravlja, ZC Subotica

THE FUNCTION OF EMERGENCY MEDICAL AID SERVICE, SUBOTICA ……………………..………………… 106 Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Miodrag Jankovi}, Slu`ba urgentne medicine , Slu`ba radiolo{ke dijag., Op{ta bolnica Leskovac

SIGNIFICANCE OF COMPUTERIZED TOMOGRAPHY IN CASES OF EMERGENCY DIAGNOSTICS AND DISEASE TREATMENT OBSERVATION WITH PATIENTS SUFFERING FROM ACUTE BRAIN STROKE ………………………………………………..……..………………… 111

Irena Ignjatovi}, M. Stojkovi}, Slu`ba urgentne medicine OJ Op{ta bolnica Leskovac CENTRAL NERVOUS SYSTEM DISTURBANCES WITH ACUTE INTOXICATED PATIENTS WITHIN THE EMERGENCY MEDICINE HOSPITAL ………………………………………..……..………………… 117

Biljana Gavrilovi}, Dragana Pe{i}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Pan~evo NEUROLOGICAL COMPLICATIONS IN ACUTE INTOXICATION ………………………..……..………………… 125

Vesna Dmitrovi}, Boris Tufegdì}, Slu`ba hitne medicinske pomo}i, Gornji Milanovac THE INCIDENCE OF INTOXICATION IN THE MUNICIPALITY OF G.M. ………………..……..………………… 131

CASE REPORTS Radica Krsti}, Ivana Ili}, Gorica Radomirovi}, Ljubi{a Radomirovi}, Zavod za hitnu medicinsku pomo}, Ni{

HOSPITAL TREATMENT OF INTRACRANIAL HEMORRHAGE CASE REPORT ………..……..………………… 134 Nedeljka Puranovi}, Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

COMA E CAUSA IGNOTA AS DIAGNOSTIC PROBLEMS ……………………….………..……..………………… 138 Sneàna Petrovi}1, Sla|ana An|eli}1, Gordana Koji}1, Biljana Tomi}2, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce

CARBON MONOXIDE POISONING ………………………………………………….………..……..………………… 141 HISTORY OF MEDICINE Sergej Panti}1, Sla|ana An|eli}1, Biljana Tomi}2, Aleksandar Kli~kovi}3, 1Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd, 2PUS Op{ta bolnica, Uìce, 3Hitna pomo}, Kragujevac

HISTORY OF STROKE ……………………………………..………………………………………………...………… 146

PISAC U BELOM MANTILU

ABC - ~asopis urgentne medicine

Zorica KUBUROVIĆ NA KRAJU KIŠNOG DANA Čitavog dana kapalo je niz okno. Punile su se raspukline u zemlji, nalivale se čaše dragoljuba. Tek su se malo pokretale ruže, nečujno se slegale zevalice. Ponekad bi prosinulo sunce i radosno pruće duge obasjavalo je nebo. Senice su istresale perca. Gugutke su kljucale lepljive puževe. Ni traga od vetra, od divljih stihija. Dan se klonio zapadu umekšan velikom nežnošću vode. Oživele hortenzije digle su plave cvasti. Paviti, okupane, pritegle se uz ogradu. I žilava loza, neukrotiva, slala je izdanke u nepoznato. Dan u kome nema ničega osim bujnog života. Nemoj otići, zovu me kišne kapi na smokvicama, propustićeš čudo, pojaviće se veliki mesec, ogledaće se u kofi, reći će ti neprolaznu tajnu o žudnji. Nemoj otići, šapuću vodeni krinovi, mokro je i toplo, noćas će izrasti štapljike carskih kruna, zrele za cvetanje. Ne idi, umiljava se mesečina, ispričaću ti bajku, setićeš se brodova i vrba na peskovitim obalama. Ne idi, govori srce, ostani u mokrim sandalama, ozebi od tame, negde se survava svetlost u mora, čitava reka od zlatnog meseca razliva se po jezeru, a ti drhtiš pod strehom od pregršti zvezda, strah te je od nepoznatih glasova. Ne idi. Samo je danas

kiša prosula jastuke pune sokova. Ostani još. Budi mlada na beloj svetlosti, oživi u tihoj nutrini. Dan se sasvim završio. Gasim svetla i ostajem sama među muškatlama, pod starim nebom. Zatim zatvaram vrata, spremam sudove, proveravam da li svi spavaju, da li su navijeni satovi, puštene sve mašine, sklanjam muževljeve stvari,

otvaram svesku,

plačem

i molim se, kako umem, Justinu Popoviću, Avi, Novom Filosofu, koji je govorio da je srce orao u čoveka, a razum gmizavac.

DÉJÁ VU Magija bola počinje rastajanjem, milovanjem zver-skim, hladnim usnama. Iako bi duša htela, i srce bi još, pouzdano kao jutarnji kandelabri, gasi se želja nevinih tela. Magija bola svršava stranputicom, pogledom rat-nika, osmehom žrtve. Koža sivi, nežnost je bračna, u daljini se keze novi susreti, u duši narastaju gljive iluzija.

Slavoljub ŽIVANOVIĆ SMRT Danas mi je umro pacijent u kolima. Vezan za stolicu da ne padne. Gledao sam ga kako sve sporije diše i kako polako bledi. Prazan pogled, obešena glava. Jedan udah, pa pauza, pa opet udah ili dva, pa opet duža pauza i tako sve sporije i sporije. Ide sigurno svome kraju. Gledam ga, a znam da ništa više ne mogu da učinim za njega. Vidim da umire.

U jednom trenutku prestaje da diše. Iz usta mu se cedi pljuvačka, a uši i lice dobijaju boju loše pečene gline. Oči zgasle, glava se obesila na grudi, klati se u ritmu vožnje automobilom. Da nije vezan pojasevima, sručio bi se na pod. Pogrešio sam što sam ga povezao. Video sam da spasa nema. Ne mogu da objasnim sebi zašto sam popustio nava-ljivanju žene i komšija da ga vozimo u bolnicu.

- Dobro – rekao sam. – Ali ne znam da li će živ stići do bolnice i da li i tamo išta mogu da učine. Ovo je kraj. - Joj, samo vozite, šta će žena sama sa njim kod kuće! - Neka, samo vi njega vozite, nemojte da ostane ovde, molim vas! – dodaje žena koja je nagluva, skoro u panici. A bolje bi bilo da je zadnje trenutke proveo u svojoj kući. Da je skončao bez tog maltretiranja, uvijen u ćebe, na tvrdoj stolici u hladnom kombiju Hitne pomoći, bosih nogu. Možda da su mu upalili sveću i zadnji put ga poljubili. Ovako, mrtav ide u kapelu. Tamo će prenoćiti na hladnom, sutra će doći po njega i papire, daće para koliko bude tre-balo, platiće auto da ga odveze do groblja, i goto-vo. Ispada, da kad čovek umre, brzo ga izbace iz kuće, kao da je zarazan ili nečist. Možda opasan?

PISAC U BELOM MANTILU


Nekad su se ljudi plašili smrti van svoje kuće, daleko od svojih najbližih, bez sveće, popa. I niko u tome umiranju u svom domu nije video ništa loše. Naprotiv. Svi su se spremali za taj događaj kao nešto u čemu su morali da lično učestvuju. A sada je najvažnije da bližnji umre što dalje od njih. Najbolje da im neko javi telefonom, ili saznaju kad odu u bolnicu u one retke i kratke posete bolesniku. Smrt je postala opasna. Ne samo za onoga koji umire. To je nešto o čemu ne treba ni razmišljati dok se ne desi. Kao da će pričom o njoj ona biti prizvana. Kao da ćemo mišlju o njoj izneti na videlo da je želimo onome ko putuje na onaj svet. Smrt je postala neprirodna, nešto što više ne pripada životu, kao njegov nužan kraj. Čak i oni koji imaju vremena da se priviknu na misao da će neko iz njihove kuće umrete, kao kod onih koji boluju od hroničnih bolesti ili su u zadnjem stadijumu bolesti od raznih tumora, pona-šaju se isto. U trenucima kada je sasvim izvesno da je kraj tu, da odlaganja više nema, da će to biti SADA, svi jedva čekaju navaljuju, insistiraju u nekakvoj panici, da se umirućem "pomogne" na taj način što ćemo mu davati injekcije, bosti mu vene koje pucaju i na kraju odvesti u bolnicu da tamo umre. Da su oni što dalje od smrti i onoga koji umire. Nekad se iznenadimo kad porodica, sin ili kći, insistira da pacijent umre kod svoje kuće i među svojima. Kao ona ćerka, koja je svoga starog oca nekoliko puta poljubila u čelo i pomazila dlanom po obrazu, dok se on u agoniji rastajao sa dušom. Ispratila ga je kao čoveka koga voli i koga ni u smrti ne želi da ostavi samog. Sa suzama i iskre-nom tugom, bez vrištanja i predstave za okolinu.

CENTRALA - Alo, je l to Hitna pomoć? – čuje se starački

glas. – Joj, ako možete da dođete, mene mlogo guši, imam asmu i slabo srca.

- Jeste li uzeli kakve lekove? - Jesam, pila sam neke lekove. - Šta ste popili? - Ne znam, ja ne znam. Ne umem da čitam. Imam

neke kutije ovde. - Imate li nekog kod kuće da sa njim razgova-

ram? - Nemam nikog. Sama sam. Svi su otišli na poso. - Dobro bako kažite mi adresu. - Ne znam adresu. - Pa gde stanujete bako, u kojoj ulici? - Ne znam kako se ulica zove. - U kojem je delu grada? Baba odgovara plačnim glasom: - Ni to ne znam. Ja sam stara, sine. - A koji vam je broj telefona sa kog zovete,

bako? - Ne znam ja ni to, sine? - Pobogu bako, kako da dođemo, kako da vas

nađemo? Pozovite nekog iz komšiluka da nam kaže ulicu i broj, ili telefon.

- Nema nikog u komšiluku. - Kad dolaze tvoji sa posla, bako? - Pa uveče dolaze. - Kad dođu, neka se oni jave. Jesi li me razu-

mela? - Dobro, a oćete li sad doći? - Javi se ti bako, kad tvoji dođu. I do viđenja. - Kukuu, mene uguši, dođite molim vas!

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM


INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVIĆEM Negde sam pročitala "Postoji samo jedan čin od kojeg nije veća ni ravnodušnost sveg mira niti večni šum reka, to je čin kada čovek otima život od smrti". Otkrićemo kolegama dve "male" tajne: prva je, da pripremate novo izdanje knjige Kardiopul-monalna reanimacija po najnovijim smernica-ma; a druga je, obećanje da ćete nam u slede-ćem broju ispičati Vaš put do "zvezda". Da li pored tako interesantne i uvek aktuelne teme kao što je kardiopulmonalna reanimacija, osta-jete pri tome da ova priča bude pokušaj rešenja dileme Odgovornosti za rukovođenje jedinicom Intenzivne terapije? Kada sam pre neki dan razmišljao o naslovu ovog izlaganja shvatio sam da on nije najsrećnije oda-bran. No, nije u pitanju samo naslov, već možda i suština naših nesporazuma upravo proističe iz toga. Naime, obzirom na našu poslovnu želju i potrebu da rukovodimo, koja je verovatno svakom od nas u krvi, možda je trebalo govoriti o vođenju IT ili koordiniranju rada IT jer, priznaćete, ako je neko samo "voditelj" ili "koordinator", on ipak ne izaziva toliku zavist drugih. Doduše, ni "vođenje" ili "koordiniranje" ne pruža ono zadovoljstvo koja pruža rukovođenje, ali sigurno ostavlja više vre-mena za rad u IT. A to je ono oko čega se nikada nismo sporili jer vam rad i mogućnost da radite taj odgovoran i mukotrpan posao niko ne osporava. U nekom ranijem periodu, IT je bila pod patro-natom specijalista hirurških grana. Kada se rodila ideja da anesteziolog uđe u jedinicu IT i bori se za svoje mesto na ovom nivou? Šalu na stranu (mada se ne radi samo o šali) hteo bih da objasnim otkud to da su anesteziolozi i inače opterećeni svakodnevnim radom u operaci-onoj sali sa toliko volje prihvatili rad u IT. Potsetio bih na činjenicu da su anesteziolozi, pored rendgenologa, jedini kliničari koji nisu imali svoje pacijente. Oni su samo jednim delom i u kratkom vremenskom periodu učestvovali u lečenju pacije-nata koji su bili hirurški, ginekološki, ortopedski itd. Mogućnost da leče pacijente i to u njihovom najkritičnijem periodu, neposredno posle traume ili operacije, prihvaćena je stoga sa entuzijazmom.

Pogotovu što se radilo o poslovima i zadacima koji su anesteziolozima, po svojoj prirodi bili bliski iz svakodnevnog rada u operacionoj sali: kardiopul-monalna reanimacija, hidroelektrolitni ili metabo-lički balans, arteficijalna ventilacija, transfuzija krvi, monitoring i dr. Ovi poslovi su im bliski, pa su ih razumljivo, sa većim ili manjim uspehom obavljali. To je, očigledno, bio i razlog što je, praktično u čitavom svetu, specijalnost anestezio-logije i formalno proširena sa reanimatologijom, pa se i u našoj zemlji ona zvanično zove anestezio-logija sa reanimatologijom. Sasvim je jasno da sve odgovornosti iz delokruga hirurške delatnosti osta-ju u isključivoj kompetenciji hirurga, koji, sa svoje strane, može deo tih poslova delegirati na aneste-ziologa. Tako npr. pacijent koji vodi IT previja pacijente, ako nema posebnog razloga da to učini lično hirurg. U nekim IT anesteziolog uvodi elek-trodu privremenog pejsmejkera, izvodi peritonea-lnu ili hemodijalizu i čitav niz drugih postupaka. Od kada je anesteziolog prvi put zakoračio u IT, da li se promenio stav specijalista hirurških grana prema njemu i kakva je njihova koordi-nacija? Sasvim je razumljivo da je za harmoničan i efi-kasan rad IT potreban visok nivo saradnje, razume-vanja, kolegijalnosti i ja bih rekao čak i prijate-ljstva. Samo u takvim uslovima mi možemo očeki-vati da će svi poslovi biti obavljeni na zajedničko zadovoljstvo. Po Vama, ko treba da preuzme odgovornost za organizaciju i rad IT? Kako je, najveći broj zadataka u IT iz delatnosti anesteziologa najlogičnije je da on preuzme i odgovornost za organizaciju i rad IT. Ovo i zbog toga što prostor IT u jednoj ustanovi dele i druge operativne discipline hirurgije: urologija, ortopedi-ja, ginekologija i akušerstvo itd. pa je najlogičnije da čitav posao oko organizacije, politike prijema i otpusta iz IT, obezbeđivanja potrebnih konsultacija (kardiologa, endokrinologa, neuropsihijatra, ORL, fizijatra i dr.) preuzme anesteziolog. Ako on, prema tome, radi najveći deo poslova u IT, koordinira potrebe svih hirurških službi, organizuje

INTERVJU SA PROF. DR PREDRAGOM LALEVI]EM


stručne konsultacije i usluge drugih specijalnosti neophodnih za rad IT onda on, logično, može da "vodi", "koordinira" ili čak, zašto ne i "rukovodi" IT. Ako taj posao bolje zna neko drugi – npr. hirurg, klinički fiziolog itd. onda on treba da rukovodi IT. No osnovna stvar, bez obzira ko je formalni rukovodilac IT, je da je odgovornost za rad IT, odgovornost za lečenje svakog pacijenta pojedinačno, može da ponese samo tim složnih i ravnopravnih saradnika u kome svako odgovara za svoj delokrug posla i svi zajednički za pacijenta. Pošto ste puni elana, ali čini se i gorčine, pri izlaganju ovih misli, čini se da postoji i Vaš lični razlog u obrazloženju istih? A sada i moj lični razlog da govorim o ovoj temi. Pre izvesnog vremena je na jednoj hirurškoj sekciji (Upravnom odboru) bilo raspravljano o ovoj temi, pa je neki anonimni hirurg izjavio da je, to "stav prepotentne škole Predraga Lalevića" (ako je to tačna interpretacija). Ja bih zato sa ovog mesta hteo da kažem da nikada nisam bio toliko pretenciozan da bih smatrao da imam svoju školu. Ako navedem činjenicu da je kroz Kliniku kojom rukovodim do danas prošlo 354 lekara na specijalizaciji iz svih krajeva bivše Jugoslavije i da je specijalistički ispit pred komisijom čiji sam bio član i predsednik polagalo 460 lekara smatra školom, onda ja to mogu da prihvatim kao kompliment. Ali nikada neću prihvatiti da je to prepotentna škola jer smo ljude vaspitavali drugčije. Svi koji su prošli kroz našu kuću znaju da anesteziolog za vreme operacije stoji zato da bi posmatrao tok operacije, da bi bio iznad mesta gde se ispuštaju anestetički gasovi i na kraju, ali ne na

poslednjem mestu, iz poštovanja prema kolegama operatorima (koji takođe stoje) i prema onom što oni rade. Čuli su bezbroj puta, da treba da neguju odnose ne samo korektnih saradnika već i prijateljstva sa hirurzima jer će tek tada pacijent iz našeg prijateljstva imati najviše koristi. Naučili su da kad odu u svoje ustanove ne prenose mehanički sve ono što su kod nas naučili, već da se strpljivim i upornim radom izbore za svoje mesto, da svojim radom dokažu svoju vrednost i zasluže da se njihova reč čuje i stavovi poštuju. I za kraj, kao pobornik tolerantnosti i kolegija-lnosti, šta biste poručili mlađim kolegama razli-čitih specijalnosti, koji rade u operacionim sala-ma ili IT? Nije u redu ako dve medicinske discipline koje najviše sarađuju i ljudi koji u zajedničkom radu provedu više vremena nego sa svojim porodicama nemaju zajednički jezik. Stajao sam sa obe strane operacionog stola i imam razumevanja i ljubavi za oba posla, pa sam možda i zbog toga smatrao sebe pobornikom najbližih i najprijateljskijih odnosa sa svim kolegama oko operacionog stola. Smatrao sam i smatram da o našim odnosima treba da raz-govaramo tolerantno pametno i sa poštovanjem i to sam uvek činio. Nije dobro ako odvažnim pitanji-ma naših uzajamnih odnosa i odgovornostima razgovaraju "razvlašćeni" hirurg i nadobudni (isko-mpleksirani) anesteziolog, kao što je to neretko slučaj. Zato sam želeo da o ovim pitanjima porazgovaramo ovde. Eto, to je moj odgovor.

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1-036.2


EPIDEMIOLOGIJA MOŽDANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA Marija ŽARKOV, Petar SLANKAMENAC Institut za neurologiju Novi Sad

Kratak sadržaj

U radu je dat prikaz epidemioloških pokazatelja: incidence, prevalenca, mortaliteta i morbiditeta od moždanog udara u svetu, naročito u Evropi, kao i ovi pokazatelji za Novi Sad po rezultatima MONICA programa. Takođe se razmatraju troškovi lečenja, uticaj na zdravstvenu službu kao i prognoza moždanog udara na svetskom nivou. Govori se o tome ko oboleva od moždanog udara, i koji su to faktori rizika koji dovode do nastanka moždanog udara. Razmatraju se najčešći faktori rizika: hipertenzija, dislipidemija, dijabetes melitus, pušenje cigareta, atrijalna fibrilacija kao i TIA [tranzitorni ishemijski atak] i prethodni moždani udar. Na kraju se razmatraju osnove strategije prevencije moždanog udara na globalnom nivou. Ključne reči: moždani udar, epidemiološki pokazatelji, MONICA program, faktori rizika, prevalencija

UVOD Akutni moždani udar (AMU) se definiše kao fokalni ili globalni poremećaj moždane funkcije, koji naglo nastaje, traje duže od 60 minuta, a posledica je poremećaja moždane cirkulacije ili stanja u kome protok krvi nije dovoljan da zado-volji metaboličke potrebe neurona za kiseonikom i glukozom, što uzrokuje morfološka oštećenja nervnih elemenata [1]. EPIDEMIOLOŠKI POKAZATELJI Epidemiologija moždanog udara podrazumeva njegovu incidencu i prevalencu, mortalitet i morbiditet, troškove i uticaj na sistem zdravstene zaštite, kao i prognozu moždanog udara. Uopšteno govoreći, AMU je treći uzrok smrti u zemljama razvijenog sveta, a prvi uzrok invaliditeta kod odraslih jer 20-25 % obolelih ostaju invalidi. U svetu, prevalenca moždanog udara za 2000.god je iznosila 7,1 milion obolelih. U Evropi, incidenca AMU se kreće između 635 novoobolelih na milion stanovnika u Švajcarskoj, do 2.734 novoobolelih na milion stanovnika u Rusiji. Takođe treba reći da je AMU, odnosno bolest krvnih sudova mozga, drugi uzrok demencije uopšte. Amerikanci su utvrdili da se na svakih 45 sekundi desi jedan moždani udar, što čini 700.000 novih bolesnika godišnje, a da svake tri minute jedan bolesnik od AMU umre. Prema epidemiološkim podacima za Srbiju iz 2000. god, cerebrovaskularne bolesti su zauzimale prvo mesto u mortalitetu kod žena sa

18,38%, dok su kod muškaraca učestvovale sa 12,44%, što je bilo drugo mesto u mortalitetnim statistikama za muškarce [1]. Obrnuto, ishemijska bolest srca bila je prvi uzrok smrtnosti kod muškaraca sa 18,87%, dok je kod žena ona bila na drugom mestu sa 13,79% [1]. U mortalitetu u bol-ničkim uslovima za 2001. god, cerebrovaskularne bolesti su zauzimale prva tri mesta, uključujući i hemoragijski moždani udar [1]. Incidenca moždanog udara varira u različitim zemljama: u zapadnoj Evropi ima 100-200 novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje, u istoč-noj Evropi 300-400 novih slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje [2]. Podaci MONICA projekta SZO pokazuju da ima 137-388 novoobolelih na 100.000 muškaraca godišnje, u celom svetu [3]. Prevalenca u razvijenim zemljama iznosi 600 obolelih na 100.000 stanovnika. U nerazvijenim zemljama prevalenca iznosi 900 obolelih na 100.000 stanovnika. MONICA STUDIJA MONICA studija (Monitoring trendova i determinanti kardiovaskularnih bolesti), u kojoj, iz Srbije, učestvuje Novi Sad, najveća je svetska istraživačka studija iz oblasti kardiovaskularnih bolesti. Ova studija je dobila svoj oficijelni epilog 2003. god, objavljivanjem rezultata od strane SZO. U izvođenju studije je učestvovalo 38 Monika kolaborativnih centara iz 22 zemlje sa svih konti-

EPIDEMIOLOGIJA MO@DANOG UDARA I FAKTORI RIZIKA


nenata izuzev Afrike. Većina centara je nastavila, međutim, izvođenje studije i nakon 2003. god. Cilj studije je da izmeri trendove kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta koronarne srčane bolesti i cerebrovaskularnog inzulta i oceni u kojoj meri su ovi trendovi povezani sa promenama glavnih fak-tora rizika, stilom života i razvijenošću zdravstve-ne službe. U ukupnoj populaciji Novog Sada u 2005. god, registrovano je 689 cerebrovaskularnih inzulta, i to 372 kod muškaraca i 317 kod žena (1,17: 1, što je približno jednako)[4]. U okviru 28 dana, umrlo je 370 osoba (muškaraca 193 ili 51,9% i 177 žena ili 55,8%), što čini ukupno 53,7% od ukupnog broja obolelih [4]. Ako uporedimo ove podatke, sa onima iz prethodne dve godine: za 2004. god, ukupno obolelih je bilo 675, a 328 umrlih (što čini 48,8%), i za 2003 god, ukupno obolelih 656, umrlih 359 (ili 54,8%), vidimo da broj obolelih i umrlih stagnira tokom ovih godina [4]. Kardiovaskularne bolesti su prvi uzrok mortaliteta u Evropi i čine polovinu svih smrtnih ishoda (kod žena 55%, kod muškaraca 43%). U okviru njih, polovinu svih smrtnih ishoda čine oni od koronar-ne ishemijske bolesti, a trećina je uzrokovana moždanim udarom. Mortalitet varira između raznih zemalja: od 63,5 (muškarci, Švajcarska) do 273,4 (žene, Rusija) na 100.000 stanovnika [5]. Najveći stepen mortaliteta je u prvih mesec dana i iznosi 22,9 % [1].

Moždani udar je najznačajniji uzrok invaliditeta u Evropi. Jedna trećina bolesnika ima lak funkcio-nalni deficit, druga trećina srednje tešku onespo-sobljenost, a jedna trećina težak invaliditet. Detalj-nija analiza pruža sledeće podatke:

a] 25 % se potpuno oporavi b] 55% nastavi sa različitim stepenom invalid-nosti (30% zavisi od tuđe nege i pomoći) c] 20% umire unutar 3 meseca

Takođe je simptomatično da trećina bolesnika doživi reinzult u narednih 5 godina [6]. Procena je da se svake godine izgubi 7,7 miliona radnih dana u celoj Evropi, što daje trošak od preko 670 miliona eura [7]. Troškovi lečenja jednog bole-snika (hospitalizacija, rehabilitacija, odsustvovanje sa posla) se kreću od 59.800 – 230.000 dolara . Prema uticaju na sistem zdravstvene zaštite, Englezi su utvrdili da 5% svih troškova u okviru zdravstvene zaštite odlazi na zbrinjavanje obolelih

od moždanog udara. Statistički podaci govore da bolesnici sa AMU zauzimaju oko 20% svih bolničkih kapaciteta za akutne bolesti, a 25% svih kapaciteta za dugotrajni smeštaj [8]. Moždani udar ima veliki uticaj na preživele, u smislu različitih komplikacija, kao i na njihove bližnje koji ih neguju i koji često moraju značajno da menjaju sopstveni život da bi obolelom pružili adekvatnu pomoć. Procenjuje se da polovina njih oboli od depresije, prosečno do godinu dana nakon što se njihov član porodice razboleo [9]. Fakat je i da se učestalost AMU povećava sa godinama života kao i da stanovništvo stari. Smatra se da će se od 1983 - 2023 god broj starijih stanovnika (preko 70 god), povećati za oko 5%, što će dovesti do 30% povećanja broja pacijenata sa prvim AMU. Međutim, rezultati skorašnjih studija primarne i sekundarne prevencije moždanog udara, pokazale su značajne rezultate u smislu uticaja na incidencu AMU, što dozvoljava nadu da će broj obolelih od ove bolesti ostati nepromenjen i pored populacije koja stari. U vezi sa svim ovim činje-nicama, ukazuje se i potreba za racionalizacijom troškova lečenja bolesnika a u skladu sa vodičima i njihovim preporukama o lečenju baziranom na činjenicama. Moždani udar je prvenstveno bolest starih osoba, dve trećine svih incidenata se javlja posle 65 god. Posle 55 god, sa svakom dekadom, incidenca AMU se udvostručuje. Rizik tokom života, da dobiju AMU, je veći kod muškaraca, ali je rizik od smrti od AMU veći kod žena (kod žena se AMU javlja u poznijim godinama). Žene čine 43% svih obolelih od AMU, ali se na njih odnosi čak 62% svih smrtnih slučajeva. Bolesnici nižih socioeko-nomskih slojeva imaju u znatno višem procentu šansu da obole i umru od AMU nego oni iz viših slojeva društva (čak do 50%) [10. FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MOŽDANOG UDARA Faktori rizika su bolesti ili stanja koja predi-sponiraju za nastanak moždanog udara, postoje u dužem periodu pre nastanka moždanog udara, a, identifikovani, predstavljaju ciljne bolesti za prevenciju AMU. Studije su pokazale da njihovo menjanje dovodi do snižavanja incidence mož-danog udara. Faktori rizika za AMU se mogu podeliti na:



Faktore rizika na koje se ne može uticati :

uzrast preko 55. god (za svaku dekadu se udvo-stručuje incidenca)

pol: za muškarce 24-30% veća incidenca rasna i etnička pripadnost: 2,4 puta veća inci-

denca za afroamerikance hereditet: 1,9 puta veća incidenca medju srodni-

cima prvog stepena

Faktori rizika na koje se može uticati

(Grafikon 1)

Dobro dokumentovani faktori rizika

hipertenzija dijabetes melitus i poremećaj glikoregulacije pušenje cigareta dislipidemija fibrilacija pretkomora drugi kardiološki poremećaji

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27%

Pušenje 27%

Gojaznost 18%

Neaktivnost 27%

Karotidna stenoza 4%

Hipertenzija Procenti znače prevalencu

2%

Hiperlipidemija

GRAFIKON 1 Faktori rizika za moždani udar

Faktori rizika na koje se može uticati: Potencijalni faktori rizika koji su manje dokumen-tovani

Gojaznost Fizička neaktivnost Način ishrane Zloupotreba alkohola Hiperhomocisteinemija Supstituciona terapija hormonima

1. HIPERTENZIJA je, nakon godina života, najvažniji faktor rizika za nastanak moždanog udara, a među faktorima rizika na koje se može uticati, najčešći i najvažniji. Čak 49,3% pacijenata sa hipertenzijom je u riziku od nastanka AMU, za razliku od poremećaja metabolizma lipida koji u 20% dovode do nastanka AMU, pušenja u 12,3%, atrijalne fibrilacije u 9,4%, i zloupotrebe alkohola u 4,7% [11]. Rizik od moždanog udara se povećava 3-5 puta kod hipertenzivnih osoba, bez obzira na godine života i pol. Izolovana sistolna hipertenzija koja se definiše kao sistolni krvni pritisak veći od 160 mmHg, uz dijastolni pritisak

manji od 90 mmHg, predstavlja najčešći oblik hipertenzije kod starih osoba i predstavlja nezavisan faktor rizika za nastanak AMU [11]. Svedoci smo da granične vrednosti krvnog pritiska za definiciju hipertenzije iz godine u godine bivaju sve niže. Po važećim američkim preporukama (The JNC 7 Report) smatra se da rizik od vaskularnih bolesti počinje sa vrednostima krvnog pritiska preko 115/75 mmHg, kao i da se rizik udvostručuje sa svakim povećanjem od 20/10 mmHg [12] Osobe sa krvnim pritiskom između 120 i 139 mmHg za sistolni i 80 i 89 mmHg za dijastolni smatraju se prehipertenzivnim. Meta analiza 17 studija sa hipertenzivnim pacijentima u primarnoj prevenciji moždanog udara, koji su bili tretirani raznim anti-tenzivima, pokazuje da postoji smanjenje relativ-nog rizika od AMU za 38% [11]. U odnosu na vrstu antitenziva, ACE inhibitori i ARA (angioten-zin II receptor antagonisti), pokazali su najbolji efekat u primarnoj prevenciji moždanog udara. Lečenje normotenzivnih osoba antitenzivima, u slučaju postojanja visokog rizika od vaskularnih bolesti, odnosno, u sekundarnoj prevenciji AMU, takođe se pokazalo delotvornim.



2. DISLIPIDEMIJA U novijim studijama je pokazano da povišeni nivoi ukupnog holesterola, LDL holesterola kao i snižen nivo HDL holesterola predstavlja faktor rizika ne samo za koronarnu ishemijsku bolest, već isto tako i za ishemijski moždani udar, posebno onaj aterotrombozne geneze. Statini, kao lekovi koji snižavaju holesterol u krvi, pokazali su se kao lekovi u primarnoj i sekundarnoj prevenciji ishemijske koronarne bolesti, kao i vaskularne smrti uopšte. Bolesnici od ishemijske koronarne bolesti i ishemijskog moždanog udara dele isti profil faktora rizika, a prevalenca ishemijske koronarne bolesti kod bolesnika sa aterotromboznim inzultom u 60-im godinama života iznosi 53% [13]. Utvrđeno je da statini smanjuju rizik od ishemijskog moždanog udara kod bolesnika sa koronarnom bolesti za oko 27% [13]. Očekuju se rezultati specifičnih kliničkih ispitivanja sa bolesnicima od moždanog udara, ali se već sada može reći da statini imaju mesto i u sekundarnoj prevenciji ishemijskog moždanog udara, prvenstveno aterotromboznog tipa moždanog udara. Efekti statina nisu samo lipidnog karaktera, odnosno u smislu smanjivanja aterogenih frakcija lipida, već i nelipidni kao što su stabilizacija plaka, njegova regresija, kao i antiin-flamatorni i antitrombotski efekat. 3. DIABETES MELLITUS je dobro poznat fak-tor rizika za vaskularne bolesti, a rizik od pono-vljenog AMU je duplo veći kod ovih bolesnika u

odnosu na nedijabetičare. Insulinorezistencija, koja se definiše kao povišen nivo insulina našte, kod nedijabetičara, je takođe povezana sa povišenim rizikom od AMU. 4. PUŠENJE CIGARETA je nezavisan faktor rizika za moždani udar. Utvrđeno je da pušenje ubrzava aterosklerozu (za 50% povećava karotidno intima/media zadebljanje). Meta analiza 32 studije ukazala je da je relativni rizik od moždanog udara kod pušača 1,5 [14]. 5. ATRIJALNA FIBRILACIJA: hronična atrijal-na fibrilacija (AF) je značajan faktor rizika za moždani udar (kod skoro 50% moždanih infarkta). Prevalenca raste sa godinama života, i kod onih iznad 65 god, iznosi oko 6% [14]. Rizik od AMU je 20 puta veći kod AF i valvularne bolesti srca, a 5 puta veći kod nevalvularne AF. Oralni antikoagu-lantni lekovi, u primarnoj prevenciji moždanog udara kod osoba sa AF, smanjuju rizika od AMU za oko 70%, a u sekundarnoj prevenciji između 60-70%. 6. RANIJA TIA I MOŽDANI UDAR: Unutar 48h od TIA rizik od moždanog udara je 2,5-5%, a unutar prvog meseca ovaj rizik je do 10%. Podgru-pa pacijenata sa karotidnom stenozom i TIA je u najvećem riziku od ranog reinzulta (Grafikon 2), koji iznosi oko 10% unutar 7 dana, a oko 20 % za mesec dana. Faktori rizika za AMU nakon TIA po-drazumevaju skorašnju TIA, klaster ili kreščendo TIA, ispoljeniji deficit, smetnje govora, dijabetes.

Infarkt miokarda

procenat(%) ponovljenih vaskularnih incidenata

CATS 0

2

4

6

8

10

12

14

16

TASS CAPRIE ESPS 2

AMU14%

3%

13%

7%

10%

2%

13%

3%

Studije

GRAFIKON 2 Rizik od reinzulta

STRATEGIJE U PREVENCIJI AMU Postoje dve osnovne strategije u prevenciji možda-nog udara koje se mogu razmatrati na nivou druš-tvene zajednice. Jedna je takozvana masovna stra-

tegija, koja podrazumeva napore na zdravstvenom prosvećivanju svih pojedinaca u zajednici čime se smanjuje rizik u celoj sredini. Neki autori su predložili uzimanje tzv. polipil tablete koja sadrži aspirin, statin, antitenziv, folnu kiselinu za sve



pojedince iznad 55. godine, uz prognozu da bi ova strategija smanjila rizik od ishemijske bolesti srca za oko 88%, a moždanog udara za 80%, uz neželjene efekte u 8-15%.[14] Druga mogućnost je strategija prevencije usmerena na pojedince sa visokim rizikom, kao što su hipertenzivne osobe, pušači, dijabetičari. Problem u ovom pristupu podrazumeva potrebu za odvajanjem značajnih sredstava za identifikaciju ovakvih pojedinaca, što je često nerezonski. Kombinacija ovih strategija ima najviše smisla, sa prepoznavanjem i praćenjem osoba u visokom riziku od strane lekara opšte medicine, kao i primenom mera koje mogu da smanje rizik od obolevanja u najširoj društvenoj zajednici.

Marija ŽARKOV Dr Hempta 8,

21 000 Novi Sad tel 021 420-158

E-mail: [email protected]

LITERATURA 1. Akutni moždani udar. Nacionalni vodič. Republička

stručna komisija za izradu i implementaciju vodiča u kliničkoj praksi, Ministarstvo zdravlja republike Srbije, 2004.

2. Brainin M, Bornstein N. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol, 2000; 5-10.

3. Thorvaldsen P, Kari Kuulasmaa K. Stroke trends in the WHO MONICA Project; Stroke 1997; 3:500-6.

4. Monica program: izveštaj o radu za 2005. god, i plan rada za 2006. Interni dokument

5. Hacke W, Kaste M. European stroke initiative recommendations for stroke management; Update 2003. Cerebrovasc Dis, 2003; 16:311-337

6. Živković M, Šternić N, Kostić V. Ishemička bolest mozga, Zavod za udzbenike i nastavna sredstva Beograd, 2000.

7. Integrating Thrombolysis into European Acute Stroke Services. Fortis Pharma, 2004.

8. Wade DT. Stroke [acute cerebrovascular disea-se].Health care needs assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1994; 111-255.

9. Anderson CS, Linto J. A population- based assess-ment of the impact and burden of caregiving for long- term stroke survivors. Stroke,1995; 26: 843-49.

10. Stewart JA, Dundas R. Ethnic differences in inci-dence of stroke: prospective study with stroke register. BMJ, 1999;318:967-71.

11. Gil-Nunez AC, Vivancos-Mora J. Blood pressure as a risk factor for stroke and the impact of antihyper-tensive treatment. Cerebrovasc Dis, 2005; 20[suppl 2]: 40-52.

12. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL. The Seventh report of the Joint National Comittee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 Report, JAMA 2003; 289: 2560-71.

13. Vivancos-Mora J, Gil-Nunez A. Lipids and stroke: the opportunity of lipid-lowering treatment. Cerebrovasc Dis 2005; 20[suppl2]:53-67.

14. Chong JY, Sacco RL. Risk factors for stroke, asse-ssing risk, and the mass and high-risk approaches for stroke prevention. Continuum-Stroke Prevention, American Academy of Neurology, 2005, Vol 11.

EPIDEMIOLOGY OF BRAIN STROKE AND RISK FACTORS Marija ZARKOV, petar SLANKAMENAC Institute for Neurology, Novi Sad ABSTRACT This is the survey of epidemiological indications such as: incidence, prevalence, morta-lity and morbidity caused by brain stroke, widely spread all over the world, particularly in Europe, together with the same indications referring to Novi Sad and according to MONICA results programme. It is also taken into consideration treatment expenses, influence on health care department as well as prognosis of brain stroke at the world-wide level. There is also reconsideration

concerning the patients suffering from brain stroke and what the risk factors are, leading to the brain stroke. The most frequent risk factors are – hypertension, diabetes mellitus, smoking, atrial fibrillation, TIA (transitory ischaemic attack) and previous brain stroke. It is essential that basic brain stroke prevention strategy should be taken into consideration at the global level. Key words: brain stroke, epidemiological indicati-ons, MONICA programme, risk factors, prevalence

mailto:[email protected]

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1


KLINIČKA SLIKA AKUTNOG MOŽDANOG UDARA Gordana TONČEV Centar za neurologiju, Klinički Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac Kratak sadržaj

Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003. godine preporuku o upozoravajućim simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na moždani udar. To su: 1. iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge jedne strane tela; 2. iznenadna konfuznost, teškoća govora ili razumevanja; 3. iznenadna slabost vida jednog ili oba oka; 4. iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak ravnoteže; i 5. iznenadna teška glavobolja bez poznatog uzroka. Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997) preporučena je upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je pregledati sledeće znake, pri čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU: 1. Asimetrija lica; 2. Podizanje ruku; i 3. Izmenjen (poremećen) govor. Klinička slika moždanog udara zavisi od vrste AMU, odnosno, mehanizma njegovog nastanka i anatomske lokalizacije moždanog udara. Akutni moždani udar se, u zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski moždani udar (AIMU) i 2. Akutni hemoragijski moždani udar. AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvojiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni hemoragijski moždani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa AMU i može biti po tipu intracerebralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH). Ključne reči: akutni moždani udar, simptomi, Sinsinati prehospitalna skala, grupe

UVOD Američko udruženje za moždani udar dalo je 2003. godine (Adams i sar) preporuku o upozoravajućim simptomima koje bolesnik treba da ima da bi se kod njega postavila sumnja na moždani udar. To su: • Iznenadna slabost ili trnjenje lica, ruke, noge

jedne strane tela • Iznenadna konfuznost, teškoća govora ili

razumevanja • Iznenadna slabost vida jednog ili oba oka • Iznenadna teškoća hoda, nestabilnost, gubitak

ravnoteže • Iznenadna teška glavobolja bez poznatog

uzroka Nekoliko godina ranije (Kothari i sar 1997.) preporučena je upotreba Sinsinati prehospitalne skale za grubu neurološku procenu kod sumnje na AMU. Potrebno je pregledati sledeće znake, pri čemu samo jedan izmenjen znak sugeriše AMU: 1. Asimetrija lica 2. Podizanje ruku 3. Izmenjen (poremećen) govor Klinička slika moždanog udara zavisi od:

1. Vrste moždanog udara, odnosno mehanizma njegovog nastanka i

2. Anatomske lokalizacije moždanog udara Akutni moždani udar se (AMU), u zavisnosti od mehanizma nastanka, klasifikuje u dve velike grupe: 1. Akuti ishemijski moždani udar (AIMU) 2. Akutni hemoragijski moždani udar AIMU se javlja kod 75-80% bolesnika sa AMU i posledica je okluzije krvnog suda trombom ili embolusom. U sklopu AIMU neophodno je izdvo-jiti i tranzitorni ishemijski atak (TIA). Akutni he-moragijski moždani udar se javlja kod 20-25% bolesnika sa AMU i može biti po tipu intracere-bralne (ICH) ili subarahnoidne hemoragije (SAH). Tranzitorni ishemijski atak (TIA) TIA predstavlja epizodu prolazne neurološke disfunkcije koja ne traje duže od 60 minuta jer su neuroimaging procedure (kompjuterizovana tomo-grafija, magnetna rezonanca a najčešće specijalni modaliteti nekonvencionalne magnetne rezonance, kao što je difusion weight imaging, DWI) pokazale da su neurološki poremećaji koji traju duže od 60 minuta uglavnom posledica definitivne infarktne

KLINI^KA SLIKA AKUTNOG MO@DANOG UDARA


lezije (Inatomi i sar. 2004). Prouzrokovan je ishe-mijom pojednih delova mozga ili retine pri čemu se neuroimaging procedurama ne registruje prisus-tvo akutnog infarkta mozga. „Kreščendo TIA“ je termin za dva ili više ataka unutar 24 sata i zahteva hitnu terapiju. TIA nastaje naglo i uzrokuje kom-pletan fokalni neurološki deficit. Simptomi su najčešće negativni i predstavljaju gubitak funkcije kao što je: - disfazija - hemipareza - monokularni gubitak vida Pozitivni simptomi, kakvi su nevoljni pokreti ili oscilirajući vizuelni simptomi, izuzetno su retki. Izolovani vertigo bez drugih pratećih neuroloških simptoma najverovatnije nije TIA već je verova-tnije posledica sindroma reverzibilne posteriorne leukoencefaopatije (raniji termin hipertenzivna encefalopatija). TIA često prethodi ishemijskom moždanom udaru. U periodu od narednih mesec dana 2-5% bolesnika sa TIA dobija AIMU. Zato je neophodna komple-tna dijagnostička procedura i terapija već nakon prvog ataka TIA. Hospitalno zbrinjavanje je potre-bno u slučaju da bolesnik ima:

- više od 4 epizode TIA tokom poslednje dve nedelje

- kardijalno poreklo embolusa i značajne kardi-jalne faktore rizika – fibrilacija pretkomora, veštačka valvula, intrakardijalni tromb, aneuri-zma septuma

- izražen neurološki deficit u smislu potpune hemiplegije ili afazije

- kreščendo TIA AKUTNI ISHEMIJSKI MOŽDANI UDAR AIMU najčešće ima nagli početak i brzi razvoj fokalnih neuroloških simptoma ali se simptomi mogu razvijati i sporo, progradijentno ili stepe-nasto. Od nespecifičnih tegoba oko 25% bolesnika ima glavobolju, a povraćanje i mučnina mogu da se jave kod infarkta u zadnjoj lobanjskoj jami. Svest je očuvana kod većine bolesnika na početku bolesti. Izuzetak su infarkti u području vaskulari-zacije arterije bazilaris koji mogu dati poremećaj stanja svesti na samom početku bolesti. Izmenjeno stanje svesti koje se progresivno razvija kod u početku svesnog bolesnika, posledica je razvoja masivnog moždanog edema koji pritiska na mož-

dano stablo a uzrokovan je velikim hemisfernim infarktom ili infarktom u predelu malog mozga.

Klinička slika AIMU zavisi od anatomske lokali-zacije infarkta. AIMU se prema anatomskoj lokali-zaciji može podeliti na (Adams i sar. 2003.): 1. Hemisferni ili kortikalni infarkti

- infarkti dominantne (leve) hemisfere - infarkti nedominantne (desne) hemisfere

2. Subkortikalni infarkti hemisfere ili moždanog stabla

3. Infarkti moždanog stabla 4. Infarkti malog mozga Kliničku sliku hemisfernih ili kortikalnih infar-kta karakteriše: - hemipareza ili hemiplegija suprotne polovine

tela - gubitak senzibiliteta suprotne polovine tela - prostorni neglekt suprotne polovine tela - homonimna hemianopsija suprotne strane - poremećaj konjugovanog pogleda u suprotnu

stranu (devijacija glave i bulbusa u suprotnu stranu „bolesnik gleda u žarište“)

- afazija (samo kod lezija dominantne hemisfere)

Veliki kortikalni infarkti koji su posledica okluzije unutrašnje karotidne arterije ili arterije cerebri me-dije, zbog naglog razvoja masivnog moždanog edema i njegovog pritiska na moždano stablo, po-red navedenih simtoma daju i progresivno pogorša-nje stanja svesti kod inicijalno svesnog bolesnika. Za ovakve infarkte često se koristi termin „maligni moždani udar“ i oni zahtevaju agresivnu antiede-matoznu terapiju. Kliničku sliku subkortikalnih infarkta hemisfe-ra ili moždanog stabla karakteriše: - čista motorna ili čista senzitivna hemipareza ili

hemiplegija - dizartrija - dizartrija sa nespretom rukom - ataksična hemipareza - nema nenormalnosti kognitivnih funkcija,

govora i vida Kliničku sliku infarkta moždanog stabla karak-teriše: - motorna slabost ili gubitak senzibiliteta u sva

četiri ekstremiteta - alterni sindromi



- poremećaj konjugovanog pogleda - nistagmus - ataksija - dizartrija - disfagija Pored navedenih tegoba infarkti u zoni vaskulari-zacije arterije bazilaris mogu dati poremećaje sta-nja svesti do duboke kome na samom početku bolesti. Kliničku sliku infarkta malog mozga karakteriše: - ipsilateralna ataksija ekstremiteta - ataksija hoda i stajanja Infarkti malog mozga takođe mogu dati progre-sivno pogoršanje stanja svesti kod inicijalno sves-nog bolesnika pa se i oni mogu svrstati u tako-zvane „maligne moždane udare“. AKUTNI HEMORAGIJSKI MOŽDANI UDAR Akutni hemoragijski moždani udar ili sindrom intrakranijalne hemoragije obuhvata: I. Intracerebralnu hemoragiju II. Subarahnoidnu hemoragiju III. Ventrikularnu hemoragiju I. Intracerebralna hemoragija Intracerebralna hemoragija se javlja kod 10-13% bolesnika sa moždanim udarom (Adams i Marsh, 1989). Polovina ICH je povezana sa hipertenzijom a druga polovina sa drugim faktorima rizika. Neko-liko poslednjih desetina godina zapaženo je opada-nje i učestalosti i smrtnosti ICH a tome su sigurno doprineli intenzivno lečenje arterijske hipertenzije (Bahemuka 1987) i razvoj novih dijagnostičkih metoda (Drury i sar). Klinička slika ICH zavisi od lokalizacije i prema tome se može podeliti na dve velike grupe: 1. Supratentorijalna ICH 2. Infratentorijalna ICH 1

. SUPRATENTORIJALNA ICH

Supratentorijalna hemoragija obuhvata 80% svih ICH. Javlja se u petoj i šestoj deceniji sa predomi-nacijom muškog pola (Batjer 1992). Početak bolesti je nagao, i inicijalne tegobe su glavobolja, muka i povraćanje. Kod polovine bolesnika sa lo-barnom hemoragijom mogu se javiti epileptični na-

padi. Bolesnici sa masivnom ICH su često izme-njene svesti do kome, dok manje hemoragije mogu dati samo minorne fokalne neurološke ispade. Specifična klinička slika zavisi od veličine i lokali-zacije hematoma. Prema lokalizaciji hematoma supratentorijalne hemoragije se mogu podeliti na: 1. Putaminalne hemoragije 2. Lobarne hemoragije 3. Kaudatne hemoragije 4. Talamičke hemoragije Putaminalne hemoragije se javljaju kod oko 35-50% bolesnika sa ICH i daju predominantno moto-rna oštećenja. Na osnovu veličine hematoma i njegove sklonosti ka širenju mogućno je razliko-vati 5 kliničkih tipova ove hemoragije. 1. Fulminantna putaminalna hemoragija - nagli razvoj kontralateralne flakcidne hemiple-

gije - senzitivno oštećenje u kontralateralnoj polovini

tela - brza izmena svesti do kome - povraćanje odmah po početku bolesti - patološki plantarni odgovor obostrano - istostrano ili obostrano proširena zenica sa ugla-

vnom ugašenom reakcijom na svetlost - Cheyne-Stokes-ovo ili ataksično disanje (znak

brzog razvoja hernijacije) - česta intraventrikularna hemoragija - velika smrtnost 2. Klasična putaminalna hemoragija sa ošteće-

njem viših kortikalnih funkcija - flakcidna hemiplegija - kompletni senzitivni hemisindrom - devijavija bulbusa ka strani lezije - blagi do srednje izraženi poremećaj svesti - oštećenje viših kortikalnih funkcija (afazija,

unilateralno prostorno zanemarivanje) 3. Klasična putaminalna hemoragija bez oštećenja

viših kortikalnih funkcija 4. Male putaminalne hemoragije - kontralateralna hemipareza - senzitivni hemisindrom - bez poremećaja svesti - skoro potpun oporavak za 7 dana 5. Asimptomatske „neme“ putaminalne hemora-

gije - 1,5% svih bolesnika sa moždanim udarom - 9,5% svih bolesnika sa intrakranijalnom hemo-

ragijom - uzgredan nalaz na magnetnoj rezonanci



Lobarne hemoragije se javljaju kod oko 30% bolesnika sa ICH, lokalizovane su u subkortikalnoj beloj masi, počinju naglo, u toku neke aktivnosti, glavoboljom i povraćanjem i često fokalnim epile-ptičnim napadima. Karakteristične su za mlađu populaciju. Poremećaj svesti je redak. Kod frontal-ne i temporalne lokalizacije treba isključiti moguć-nost prisustva aneurizme. Tipična kliničke manife-stacije koreliraju sa lokalizacijom (Kaufman 1992). 1. Frontalni hematomi - čeona glavobolja - izražena pareza ruke - izuzetno blaga slabost mimične muskulature - izuzetno blaga slabost noge - izuzetno bez motorne slabosti, samo mentalni

poremećaji (abulija) 2. Temporalni hematomi - glavobolja oko uha ili oka, ili retroaurikularno - fluentna afazija sa oštećenim razumevanjem,

parafazijom i anomijom ako se radi o domina-ntnoj hemisferi

- Wernicke-ova afazija i desna homonimna hemi-anopsija

- Konfuznost, psihomotorna agitiranost, deliri-jum, logoreja, bez motornih lezija ako se radi o nedominantnoj hemisferi

3. Parijetalni režanj - jednostrana glavobolja u slepoočnoj regiji - senzitivni hemisindrom - hemipareza - afazija i sindrom senzitivne nepažnje - mogu da se jave i konvulzije u početku - razvoj konstruktivne apraksije 4. Okcipitalni hematomi - izuzetno jak bol oko oka - akutni poremećaj vida (kontralateralna homoni-

mna hemianopsija) - samo glavobolja kod lateralne okcipitalne loka-

lizacije Kaudatna hemoragija čine oko 7% svih ICH. Hematomi su obično mali, klinička slika je blaga, ali može da se proširi do lateralne komore, dajući hidrocefalus. - glavobolja, mučnina, povraćanje - znaci meningealne iritacije - ako se proširi u putamen ili prednji ili zadnji

krak kapsule interne nastaju neuropsihološki i blagi motorni poremećaji, abulija

- ako se proširi inferiorno Hornerov sindrom

- 80% se vraća uobičajenim životnim aktivnostima - 20% ima zaostalu blagu motornu slabost Talamična hemoragija se može podeliti na malu (hematomi prečnika do 2cm) i veliku talamičnu hemoragiju (hematomi prečnika većeg od 2cm) (Chung i sar, 1996). Mali talamični hematomi daju kliničku sliku zavisno od lokalizacije: o Posterolateralni hematomi – hemipareza i ošte-

ćenje senzibiliteta o Anterolateralni hematomi – neuropsihološki po-

remećaj frontalnog tipa i blaga do umerena hemipareza

o Medijalni hematomi – izmenjena svest, ošteće-nje vertikalnog odnosno horizontalnog pogleda, amnezija, abulika

o Dorzalni hematomi – diskretna tranzitorna hemipareza, apraksija, afazija, amnezija

Veliki talamični hematomi daju mnogo teže pore-mećaje: - brzo progresivna hemipareza - senzitivno oštećenje - abnormalnost vertikalnog pogleda - čest poremećaj svesti - neuropsihološki problemi (poremećaji govora,

amnezija, konfuznost, anozognozija, unilateral-no zanemarivanje, talamiška demencija)

2. INFRATENTORIJALNA hemoragija označava: 1. cerebelarnu hemoragiju 2. hemoragiju u moždanom stablu

- pontina hemoragija - medularna hemoragija

Cerebelarna hemoragija je 9 puta ređa od cerebe-larnog infarkta. Hematomi veći od 3cm mas-efek-tom na moždano stablo ugrožavaju život bolesnika. Glavni simpomi su: - akutna potiljačna glavobolja - ataksija hoda - mučnina, vrtoglavica, povraćanje - dizartrija - dismetrija udova - poremećaj svesti do kome - iznenadno apneično disanje i letalni ishod Pontina hemoragija čini 10% svih ICH. Do raz-voja savremene dijagnostike smatrala se fatalnom sa parezom horizontalnog pogleda, tačkastim zeni-cama, kvadriparezom i brzom komom. Kompjute-



rizovana tomografija je pokazala da ima preživ-ljavanja mada je smrtnost i dalje visoka do 60%. Mogu biti (Chung i Park, 1992): 1. Masivne 2. Bilateralne tegmentne 3. Unilateralne tegmentne pontine hemoragije

Masivna pontina hemoragija ima najlošiju prog-nozu, 90% bolesnika umire u toku prvih nekoliko nedelja (Chung i Park, 1992). Klinička slika je prilično karakteristična: - sopor ili koma - apnoično ili Cneyne-Stokes-ovo disanje - vizuelne halucinacije u boji - spastična kvadriplegija - oštećenje VII, IX, X i XII kranijalnog nerva - tačkaste zenice, anizokorija

Bilateralna tegmentna pontina hemoragija ima nešto malo bolju prognozu: - iznenadna somnoentnost ili koma - bilateralna paraliza okulomotorijusa - hemipareza ili bihemipareza.

Mala unilateralna tegmentalna pontina hemora-gija ima nepredvidljivu prognozu koja je uslov-ljena početnim stanjem svesti, veličinom i lokali-zacijom hematoma, stepenom ekstrapontinog šire-nja hematoma i razvojem sistemskih komplikacija. Klinička slika pokazuje oštećenje bulbomotora: - anizokoriju sa užom zenicom ipsilateralno - paraliza horizontalnog ipsilateralnog pogleda - intranuklearna oftalmoplegija - oštećenje senzibiliteta - blago tranzitorno motorno oštećenje. Medularna hemoragija je najređi oblik ICH. Klinička slika je kombinacija lateralnog i medijal-nog medularnog sindroma sa povoljnim ishodom u većini slučajeva. II. Subarahnoidna hemoragija Subarahnoidna hemoragija (SAH) se javlja kod 10-15% svih moždanih udara, ali za razliku od drugih oblika moždanog udara incidenca ne raste sa staro-šću. Najčešće je uzrokovana rupturom aneurizme ili arteriovenske malformacije. Kliničku sliku kara-kteriše: - iznenada nastala glavobolja kao „udar groma“,

„kao nikada do tada“ i prekid svake aktivnosti - 50% ima gubitak svesti

- konfuznost, psihomotorna agitacija, histerifor-mno ponašanje

- ukočen vrat (potrebno je nekoliko sati da se razvije)

- febrilnost prva 2-3 dana do 38.5 C - kompletna ili parcijalna lezija okulomotorijusa

(aneurizma unutrašnje karotidne arterije) - obostrana lezija abducensa - hemipareza u oko 15% - epileptični napadi kod 6-16% bolesnika III. Intraventrikularna hemoragija Intraventrikularna hemoragija (IVH) može biti uzrokovana patološkim procesom unutar ventriku-larnog sistema (primarna IVH) ili prodorom krvi u moždane komore u uslovima ICH ili SAH (sekundarna IVH). Svi simptomi su posledica prisustva krvi u ventrikularnom sistemu: - naglo nastala jaka glavobolja - mučnina, povraćanje - zakočen vrat - eventualno fokalni neurološki nalaz - generalizovani epi napadi - decerebracija Dok se ranije smatralo da je IVH inkompatibilna sa preživljavanjem, kompjuterizovana tomografija je pokazala da je preživljavanje prisutno (Chan& Chan 1988, De Weerd 1979). Prognoza je bolja kod primarnih IVH nego kod sekundarnih.

Prof. dr Gordana TONČEV Centar za neurologiju,

Klinički Centar Kragujevac, Medicinski fakultet Kragujevac

LITERATURA 1. Adams HP, Marsh EE. Intraparenchymal hemorrha-

ge. Current Opinion in Neurology and Neurosur-gery, 1989; 2:52-60.

2. Adams HP Jr, Adams RJ, Brott T, del Zoppo GJ, Furlan A, Goldan LB, et al. Stroke Council of the American Stroke Association. Guidelines for the early managment of patients with ischemic stroke: A scientific statement from the Stroke Council of the American Stroke Associatian. Stroke 2003; 34:1056-1083.

3. Bahemuka M, Primary intracerebral hemorrhage and hearth weight: a clinicopathologic case-control revi-ew of 218 patients. Stroke, 1987; 18:531-536.

4. Batjer HH (Eds)(1992). Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Vol 3. Saunders, Philadelphia.



5. Chan KH&Chan MKS. Intraventricular haematoma: management of comatose patients with valve regulated external ventricular drainage. British Journal of Neurosurgerz, 1988; 2(4):465-469

6. Chung CS&Park CH. Primary pontine hemorrhage: a new CT classification. Neurology, 1992; 42:830-834.

7. Chung CS, Caplan LR, Han W, Pessin MS, LeeKH&Kim JM. Thalamic hemorrhage. Brain, 1996; 119:1873-1886.

8. Drury I, Whisnant JP, Garraway M. Primary intracerebral hemorrhage: Impact of CT on incidence. Neurology, 1984; 34:653-657.

9. De Weerd AW. The prognosis of intraventricular hemorrhage. Journal of Neurology, 1979, 222:45-54.

10. Inatomi Y, Kimura K, Yonehara T, Fujioka S, Uchino M. DWI abnormalities and clinical characteristics in TIA patients. Neurology 2004; 62:376-380.

11. Kaufman HH (Ed)(1992). Intracerebral Hematomas. Raven Press. New York

12. Kothari R, Hall K, Brott T, Broderick J. Early stroke recognition: Developing and out-of-hospital NIH Stroke Scale. Acad Emerg Med 1997; 4:986-990.

CLINICAL PICTURE OF ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT (CVA) Gordana TONČEV Center for Neurology, Clinical Center, Kragujevac; Medical School, Kragujevac ABSTRACT In 2003 the American Association for cerebrovascular accident (CVA) made a set of instructions referring to serious symptoms of the same accident detected in patients and, conseque-ntly, how to cope with it. The hereinabove in-structions are as follows: 1. Sudden weakness or numbness of face, arms, legs, one side of the body. 2. Sudden confusion, problem with speech and comprehension. 3. Sudden sight loss (one or both eyes). 4. Sudden difficulty in movement (loss of sensation), unsteadiness and loss of balance. 5. Sudden splitting headache with unknown cause. Some years backwards (Kothari and sar 1997), the Cincinati out-of-hospital scales had been reco-mmended for rough neurological estimation with suspected CVA. Checking the following symtoms is a must (only one symptom refers to CVA): 1. Face asimmetry. 2. Raising arms. 3. Disturbed spe-ech. 4.

Clinical picture of cerebrovascular accident, that is, the mechanism of its origin and anatomic localization. CVA is divided into two major groups. (This classification has been made according to the mechanism origin of the accident, that is, stroke). 1.Acute ischaemic cerebrovascular accident (stroke) ICVA and 2. Acute haemorrhagic cerebrovascular accident (stroke) HCVA. The incident of ICVA in patients ranges from 75% to 80% resulting in blood vessel occlusion caused by thrombus or embolus. Within the frame of ICVA it is necessary that transient ischaemic attack (TIA) should be distinguished. Accute haemorrhagic cerebrovascular accident (stroke) is registered in 20% to 25% patients with CVA and can be reco-gnised as intracerebral haematoma (ICH) or suba-rachnoid haemorrhage (SAH). Key words: Acute cerebrovascular attack (CVA), symptoms, Cincinati out-of-hospital scale, groups

PREGLEDNI RAD UDK: 616.831-005.1


AMU – BOLEST PRVOG REDA HITNOSTI Slađana ANĐELIĆ Gradski zavod za hitnu medicinsku pomoć, Beograd

Kratak sadržaj AMU je treći vodeći uzrok smrti u US posle srčanih oboljenja i svih oblika kancera. Nacionalno, samo 26% populacije zna da prepozna neke od tipičnih znakova i simptoma AMU: otežan hod, slabost jedne strane tela, nejasan vid, otežan ili nerazumljiv govor. Većina ljudi ne prepozna ove simptome čak i kada im se dese. Shvatajući potrebu za treningom i edukacijom Američka Asocijacija za AMU, poput AHA, razvija novu inicijativu nazvanu AMU-program koji obuhvata tri glavne audijencije: zdravstvene profesionalce, sistem hitnog transporta i javnost. Cilj ovog nacrta je konstruisanje lanca preživljavanja u AMU: rapidno prepoznavanje znakova i simptoma AMU, rapidno aktiviranje sistema HMP pozivanjem broja 94, rapidan start prehospitalne ekipe, rapidan transport do odgovarajuće bolnice uz obaveštavanje personala hitnog prijema o dovoženju pacijenta, rapidna hopsitalna dijagnoza i tretman. 1996. US FDA uvodi novi trobmbolitički lek nazvan tkivni plazminogen aktivator (tPA) kojim je dobijeno novo medicinsko oružje u borbi protiv nastanka neurološkog invaliditeta Ključne reči: AMU, prehospitalni pristup, trombolitički lek

UVOD Akutni moždani udar (AMU) je naglo nastala, nekonvulzivna epizoda lokalnog neurološkog deficita uzrokovana nedostatkom ili potpunim prekidom priliva krvi u određenu regiju mozga. Kao jedan od tri najčešća uzroka smrti u populaciji (posle srčanih oboljenja i maligniteta) vodeći je uzrok invaliditeta u modernom društvu: u 2/3 bole-snika s prebolelim AMU zaostaje različit stepen neurološkog deficita, a 1/3 bolesnika trajno je onesposobljena i potpuno zavisna od tuđe pomoći. Incidencija AMU je u svakodnevnom porastu i pogađa ljude u najproduktivnijim godinama života [1]. Prema Framingham studiji 28% žrtava AMU je mlađe od 65 godina. Samo u USA oko 700.000 ljudi godišnje doživi AMU tj. svakih 45 min. neko

doživi novonastali ili rekurentni moždani udar, a svake 3 min. umre jedna osoba zbog AMU. Učestalost oboljevanja od ove bolesti u zemljama u tranziciji raste, pa se sledećih godina očekuje prava epidemija moždanog udara [2]. 85% moždanih udara je uzrokovano infarktom mozga,

Documents

NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADAurgentnamedicina.sld.org.rs/dotAsset/57023.pdf · 2016. 12. 21. · NOVO UPUTSTVO AUTORIMA ZA PRIPREMANJE RADA ABC-ČASOPIS URGENTNE MEDICINE