Embed Size (px)
Citation preview
Nr. 125. Oktober 2013. 21. årgang
www.FaKD.dk
www.diaetist.dk
DIÆTISTENTEMA
Dysfagi
Ny Klinisk Retningslinje om dysfagiLæs mere på side 5
Utilsigtede hændelser giver brugbar viden om forebyggelse af fejlsynkning
Læs mere på side 10
Gør maden til en positiv oplevelse- også for patienter med dysfagi
Læs mere på side 31
INDHOLDSFORTEGNELSE
Ny Klinisk Retningslinje om dysfagi 5
Utilsigtede hændelser giver brugbar viden om
forebyggelse af fejlsynkning 10
Specialisters behandlingsmål i praksis på Hammel Neurocenter 14
EN TILFÆLDIG ARBEJDSDAG
Diætisterne i Aarhus Kommune 18
I Københavns Kommune har de ældre appetit på livet 21
ADVOKATEN 24
Aalborgs madtilbud til borgere med dysfagi 27
Gør maden til en positiv oplevelse - også for patienter med dysfagi 31
Nyt forskningsprojekt fokuserer på dysfagi og pneumoni 33
ANMELDELSER
Ned i vægt dk 36
MØDE- OG KONGRESKALENDER 2013-2014 39
UDGIVERForeningen af Kliniske DiætisterISSN 1395-1169
REDAKTØRUlla Mortensen [email protected] Tlf. 20 67 72 31
ANSVARSHAVENDEGinny [email protected]
DEADLINES NÆSTE UDGIVELSESidste frist for indlæg 15. oktober.Sidste frist for annoncer 1. november.Nr. 126 udkommer december 2013.
Indlæg og annoncer sendes til sekretariatet, mrk.: “Diætisten”
DESIGN, PRODUKTION OG TRYKPromovista. Tlf. 75 50 10 01
Redaktionen forbeholder sig ret til at redigere indlæg, så de fremstår mere læsevenlige. Annoncer og indlæg iDiætisten udtryk ker ikke nødvendigvisredaktionens og Forenin gen af KliniskeDiætisters holdning.
SEKRETARIATSADRESSEForeningen af Kliniske Diætister
C/O Advokatfirmaet Koch/ChristensenSankt Annæ Plads 61250 København KTlf. 33320039
Mandag - fredag kl. 9-13.00
E-mail: [email protected]
BESTYRELSEN
Formand Ginny Rhodes . E-mail: [email protected] . Næstformand Mette Pedersen . E-mail: [email protected] . Kasserer Helle Ronneby . E-mail: [email protected] .
Øvrige medlemmer . Dorthe Wiuf Nielsen . E-mail [email protected] . Margit Oien Nielsen . E-mail: [email protected] . Maja Rand . E-mail: [email protected] .
Sofie Wendelboe . E-mail: [email protected] . Suppleant Nanna Carton . E-mail [email protected] .
Line Rosgaard Dongsgaard E-mail: [email protected] .
REGIONSFORMÆND
REGION HOVEDSTADEN Dorthe Wiuf Nielsen . E-mail [email protected]
REGION SJÆLLAND Johnna Bork Christensen . E-mail: [email protected]
REGION SYDDANMARK Helene Andresen . E-mail: [email protected]
REGION MIDTJYLLAND Line Rosgaard Dongsgaard . E-mail: [email protected]
REGION NORDJYLLAND Lonneke Hjermitslev . E-mail: [email protected]
Diætisten nr. 125 - 20132 Indholdsfortegnelse
Vi har denne gang valgt, at Diætisten
skal have dysfagi som tema. Vi vil her-
med gøre opmærksom på den udarbej-
dede kliniske retningslinje og problem-
stillingerne, fx at alt for mange patienter
lider af dysfagi uden at få den rette
ernæring og behandling via ergoterapeut
og diætist.
I artiklen (se side 5) om den kliniske retningslinje for dysfagi, udar-
bejdet sidste år, står en central sætning: ”Denne artikels formål er
at gøre opmærksom på retningslinjens eksistens, så den kan kom-
me ned fra hylden og bruges i praksis”.
Et væsentligt fokus for FaKD er naturligvis at deltage mest muligt i
det faglige arbejde omkring ernæring. Vores rammeplaner er et
oplagt eksempel i relation til det daglige arbejde, men også på det
mere overordnede og strategiske plan er det vigtigt, at FaKD delta-
ger videst muligt for at sikre, at ernæring ikke glemmes.
Som man kan læse på side 8 i dette nummer af Diætisten, har vi
netop afsluttet arbejdet i Fødevarestyrelsens formuleringsgruppe
omkring de nye, officielle kostråd. Efter to års arbejde er kostrådene
nu lanceret. Arbejdet har i høj grad været et eksempel på at skulle
bringe evidens i spil, men på en praktisk anvendelig måde.
Arbejdsgruppen har været bredt sammensat, og alligevel kan det
diskuteres, om alle råd er formuleret hensigtsmæssigt, og om
kostrådene kan komme til at leve og blive brugt. FaKD har dog
kunnet sætte gode diskussioner i gang, takket være jer, der har del-
taget i debatten og givet jeres meninger til kende, så FaKD har kun-
net inddrage jeres synspunkter i arbejdet. Alt er nok ikke landet,
som vi kunne tænke os, men sådan er spillets regler.
Et sted, hvor det virkelig har drejet sig om det muliges kunst, er
arbejdet med at udarbejde en national klinisk retningslinje for hjer-
terehabilitering. Her har FaKD siddet sammen med bl.a. repræsen-
tanter fra Dansk Cardiologisk Selskab, Danske fysioterapeuter m.fl.
og skullet gennemgå evidens med henblik på at fastlægge anbefa-
linger for hjerterehabilitering.
Processen har været ualmindelig kompliceret, lige fra opstarten af
arbejdet. For netop evidensen på kostområdet har været svær at
løfte i forhold til de kriterier, Sundhedsstyrelsen havde fastlagt.
Det resulterede i første omgang i et kostafsnit, der var helt anderle-
des end de øvrige afsnit, til trods for, at meningen var at behandle
alle fagområder ens.
I skrivende stund er der ved at blive lagt sidste hånd på en
omskrivning af kostkapitlet – nu med kostanbefaling.
Sundhedsstyrelsen har måttet acceptere ændrede kriterier, og alli-
gevel volder det vanskeligheder at få formuleret kostkapitlet helt på
plads. Forhåbentlig lander det på tålelig vis for alle parter. For der
kommer flere kliniske retningslinjer; FaKD har allerede udpeget et
medlem til arbejdsgruppen for KOL retningslinje, og her vil diskus-
sionerne om evidensen i relation til ernæring helt sikkert dukke op
igen. Men set herfra er det vigtigt at deltage og søge indflydelse, så
ernæring ikke bliver glemt. Hvem arbejder ellers for at få ernæring
på dagsordenen?
Det leder mig tilbage til den kliniske retningslinje for dysfagi. For
også her har der været hårdt brug for at få samlet op på evidensen
og formuleret nogle anbefalinger. Og evidensen har været svær at
finde. Men retningslinjen er udarbejdet, og et stort arbejde færdig-
gjort.
Og så kommer udfordringen igen – hvordan får vi omsat anbefalin-
gerne til brug i praksis?
Vi skal insistere på, at borgere og patienter skal møde ernærings-
profesionelle, hvis kernekompetence qua vores uddannelse netop
er at omsætte faglig viden til praksis. På denne måde sikrer vi, at al
den evidens, der genereres, kan komme ned fra hylden til fælles
gavn.
Leder 3Diætisten nr. 125 - 2013
Ginny Rhodes
Form
and
Evidensen ned fra hylden
NOURISHING PERSONAL HEALTH
Isosource Mix er en sondeernæring, hvis sammen-sætning skal ligne rigtig mad.
Isosource Mix er en sondeernæring, som blandt andet indeholder naturlige ingredienser som ærter, kylling, bønner, fersken, appelsinjuice og vegetabilske olier.
Mix
Ernæring spiller en vigtig rolle for resultatet af den medicinske behandling, tænk derfor
20% 0,047
4,4
1,4
109
xMi
krse, frennøbat nerdolehdni
ix ee McrusosoI
eg ve ociujnislpepn, aekom sersiendergn iegilruat
, sognirænreednn sor eix e
.reile okslibatege,gnilly k,ertr æomtednt adnalm b, so
xMi
ig llak sngintæsix ee McrusosoI
.da migtig renigv, hgnirænreednn sor eix e
-nemmas siv
ng
NOURISHING PERSONAL HEAL
igigig
THNOURISHING PERSONAL HEAL
Ny Klinisk Retningslinje skal sikre patientermed dysfagi en sufficient ernærings- og hydreringstilstand
I august 2012 blev en ny retningslinje for anbefalinger om
modificeret kost og væske til voksne godkendt af Center for
Kliniske Retningslinjer under Aalborg Universitet (1).
Baggrunden for at skrive retningslinjen var, at der ikke kun
i Danmark, men også internationalt, manglede evidens for
de guidelines, der beskriver forskellige typer af modificeret
kost og væske. Disse skal sikre patienter med dysfagi en
sufficient ernærings- og hydreringstilstand med så lille en
risiko for fejlsynkning som muligt.
Denne artikels formål er at gøre opmærksom på retningslinjens
eksistens, så den kan komme ”ned fra hylden” og bruges i prak-
sis. Først vil vi kort beskrive, hvad dysfagi er, hvad der er årsagen,
og hvor hyppigt det forekommer samt beskrive anbefalingerne fra
retningslinjen.
Dernæst og ikke mindst vil vi diskutere, hvordan vi mener, at
anbefalingerne kan bruges i den virkelige verden. Vi beskriver
ikke metoden, der er anvendt til litteratursøgning og vurdering i
denne artikel, da den er beskrevet detaljeret i retningslinjen, som
kan downloades fra Internettet (1).
Hvad er dysfagi?
Dysfagi er problemer med fødeindtagelse, synkefunktion og /eller
vanskeligheder med at spise og drikke. Dysfagi klassificeres efter,
hvor dysfagien forekommer, dvs. øvre dysfagi, der er relateret til
mund og svælg, og nedre dysfagi, der er relateret til spiserør og
mavesæk (1). Retningslinjen beskriver udelukkende anbefalinger
for akut og kronisk øvre dysfagi, dvs. orofaryngal dysfagi.
Hvad er konsekvenserne af dysfagi?
Dysfagi kan have mange og alvorlige konsekvenser for den enkel-
te person. Dog påvirker dysfagi primært sikkerheden og effektivi-
teten af synkefunktionen. Sikkerheden refererer typisk til aspira-
tion (fejlsynkning) af mad eller drikke til luftrør og lunger, og effek-
tivitet refererer til, hvor effektivt og med hvilken hastighed, perso-
nen kan synke mad og drikke. Tilsammen eller hver for sig kan
disse to elementer af dysfagi føre til, at en person ikke kan spise
tilstrækkeligt, med risiko for underernæring og dehydrering.
Udover dette vil personen med dysfagi være i risiko for at fejlsyn-
ke og udvikle aspirationspneumoni (fejlsynkningsbetinget lunge-
betændelse). Dysfagi er associeret med øget risiko for sygelighed
og død, reduceret livskvalitet, risiko for social isolation mv. (1).
Hvor hyppigt forekommer dysfagi?
Et kort svar er: ’’hyppigt’’!! (1):
n 60-87 pct. af ældre i plejebolig har problemer med måltider
n 33 pct. af alle patienter med apopleksi har øvre dysfagi
n 20-50 pct. af patienter med Parkinsons og Alzheimers har øvre
dysfagi
n 20-30 pct. af patienter med ALS har øvre dysfagi
n 30-60 pct. af patienter med muskelsvind har øvre dysfagi (1)
n Over 90 pct. af patienter med traumatisk hjerneskade i den tid-
lige rehabiliteringsfase (2).
Af Ingrid Poulsen, sygeplejerske, ph.d., forskningsleder, Afdeling for Højt Specialiseret Neurorehabilitering/Traumatisk Hjerneskade, Glostrup Hospital, Tina Hansen, ergoterapeut, ph.d., adjunkt, Professionshøjskolen Metropol, Ulla Tolstrup Andersen, cand. scient. klinisk ernæring, EFFECT, Herlev Hospital,Anne Marie Beck, seniorforsker, klinisk diætist, EFFECT, Herlev Hospital og Annette Kjærsgaard, ph.d., MSc, ergoterapeut, Hammel Neurocenter
Ny klinisk Retningslinje 5Diætisten nr. 125 - 2013
Ingrid Poulsen Tina Hansen Ulla Tolstrup Andersen Anne Marie Beck Annette Kjærsgaard
Artiklens forfattere
f
Hvad er årsagerne til, at dysfagi opstår?
Eftersom sikker synkning kræver et intakt og funktionelt nervesy-
stem, forekommer synkebesvær ofte ved neurologiske tilstande og
sygdomme. Dysfagi forekommer også i forbindelse med behand-
ling af fx kræftsygdomme (medicinsk og stråler mv.), ved infektio-
ner som fx herpes og ved hovedhals cancer, pga. de skader, der
opstår i mund og svælg. KOL kan ligeledes give anledning til dys-
fagi, idet den besværede vejrtrækning kan vanskeliggøre sikker
synkning. Endelig kan aldring og dårlig ernæringstilstand, dvs.
almen svækkelse, resultere i synkebesvær (1).
Hvordan håndteres dysfagi i Danmark?
I Danmark undersøges personer med dysfagi primært af ergotera-
peuter, hvorimod det i andre lande typisk er talepædagoger/audio-
logopæder. Håndteringen, som i praksis er et delt ansvar mellem
ergoterapeuter og sygeplejepersonale, opdeles i indirekte og direk-
te terapi, hvor indirekte terapi består af føde eller væske med
modificeret konsistens og arbejde med udgangsstillinger ved ind-
tagelse af føde eller væske. Direkte terapi består af oral motorisk
træning og terapeutisk spisning.
De officielle anbefalinger for den danske institutionskost beskriver
forskellige niveauer af modificeret kost; blød kost, gratinkost,
purékost, gelekost og flydende kost, og modificeret væske; gele-,
sirups- og kakaokonsistens. Desuden gives anvisninger på, til
hvem de forskellige niveauer passer. Beskrivelserne af de forskelli-
ge niveauer er uddybet i den Nationale kosthåndbog (www.kost-
forum.dk) og er primært baseret på praksiserfaringer fra
Regionshospitalet Hammel Neurocenter (1).
Hvordan er det at have dysfagi?
En del personer med dysfagi oplever, at denne tilstand bliver kro-
nisk og skal derfor leve med den i mange år af livet, hvilket inde-
bærer påvirkning af både ernæringstilstand og livskvalitet. Et stu-
die, hvor der blev anvendt et redskab til at vurdere livskvalitet og
kvalitet af pleje hos voksne med dysfagi, viste, at det at spise mad
med anderledes konsistens, som fx purékost, var negativt korrele-
ret med opfattelse af livskvalitet (1). Kvalitative studier tyder på, at
man jævnligt bør revurdere personer med kronisk dysfagi mht.
deres synkefunktion, og sikre, at de involveres i beslutningen om
hvilken kost- og væsketype, der er den bedste for dem (1). Der er
således god grund til at involvere den person, der har dysfagi,
mest muligt i sin egen behandling, samt evt. pårørende, hvis per-
sonen ønsker det.
Anbefalinger fra retningslinjen
Vi stillede fire overordnede spørgsmål i retningslinjen:
1. Hvilken evidens er der for, at man signifikant kan reducere
aspiration hos voksne med øvre dysfagi ved anvendelse af
modificeret kost og væske?
2. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi opnår
et signifikant bedre ernærings- og væskeindtag med modifice-
ret kost og væske end med almindelig mad og drikke?
3. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi, der får
modificeret kost og/eller væske, opnår en signifikant bedre
ernæringstilstand (vægt og BMI) end ved almindelig mad og
drikke?
4. Hvilken evidens er der for, at voksne med øvre dysfagi, der får
modificeret kost og/eller væske får signifikant færre aspira-
tionspneumonier end med almindelig mad og drikke?
Mht. til det første spørgsmål, lykkedes det ikke at finde evidens
for en anbefaling, da risiko for aspiration udelukkende var under-
søgt i situationer, hvor patienten blev undersøgt for dysfagi.
For de andre var det derimod muligt at lave anbefalinger, angivet
med enten ”bør” eller ”kan”. Vi benyttede ”bør”, hvor kvaliteten
og styrken af den fundne evidens overvejende var tilfredsstillende,
og ”kan,” hvor kvaliteten og styrken af den fundne evidens var
mindre tilfredsstillende. Ud fra litteratursøgning og vurdering kom
vi frem til, at der var evidens for følgende (1):
Ny klinisk Retningslinje Diætisten nr. 125 - 20136
Anbefalinger for valg af kost og væske med henblik på at forbedre
ernæringsindtaget og ernæringstilstanden hos voksne med øvre
dysfagi:
n Specielfremstillet og ernæringsberiget modificeret kost (blød og
puré i form af timbaler) og væske (nektar-, honning- og buddin-
gekonsistens) + valgmuligheder kan anbefales til ældre perso-
ner med kronisk dysfagi.
Anbefalinger for valg af kost og væske med henblik på at reduce-
re risikoen for aspirationspneumoni hos voksne med øvre dysfagi:
n ’’Chin down’’ procedure og tynd væske bør være førstevalg frem
for modificeret væske ved kronisk dysfagi. (Chin down er flek-
sion af hovedet, hvor hagen bøjes ned til halsen. En standard-
teknik til at facilitere sikker synkning)
I den akutte fase bør der gives individuelle råd og løbende vejled-
ning samt justering af bl.a. modificeret kost og væske.
Diskussion af anbefalingerne
Når der kun fandtes evidens for ovenstående anbefalinger, bety-
der det ikke nødvendigvis, at man i praksis ikke skal gøre andet
og mere end det anbefalede. Det er vigtigt at forstå, at det er van-
skeligt at gennemføre tilstrækkeligt store randomiserede studier,
der lever op til de krav, der stilles for at kunne betegnes som den
bedste evidens. På den anden side, må man forvente, at praksis
så i det mindste retter sig efter de anbefalinger, der rent faktisk
findes evidens for.
Hvordan kommer vi fra anbefalinger til brug i praksis?
Vi ser fire problemer eller barrierer og har diskuteret, om anbefa-
lingerne adskiller sig meget fra den praksis, vi kender, eller om
det i virkeligheden er kendt viden? I så fald er der jo ikke så
meget grund til at bruge tid og kræfter på at udbrede viden fra
retningslinjen. Men når vi hver især tænker på praksis, kan vi
komme i tanke om situationer, hvor personalet ikke altid følger de
anbefalinger, vi har fundet frem til. De yderste konsekvenser
heraf er beskrevet i den følgende artikel fra Patientombuddets
læringsenhed. Her ser vi således første problem i forhold til at få
retningslinjen ned fra hylden.
Hvis vi ser på den første anbefaling, der omhandler ældre menne-
sker med kronisk dysfagi, så er der tale om mennesker, der fx bor
i plejebolig, og hvis de bor hjemme, kan de have hjælp fra enten
pårørende, hjemmehjælp og eller hjemmesygepleje. De ansvarlige
personalegrupper er således ansatte i primær sektor, og spørgs-
målet er, om de har tilstrækkelig med viden til, at ældre borgere
med dysfagi får mad med den rette konsistens, og hvad med de
pårørende? Kender de den mad og drikke, der gavner den ældre
borger bedst i forhold til at bedre ernæringstilstanden, og hvilke
konsistenser, der er bedst for den enkelte? Her mener vi, det er
vigtigt, at de professionelle med den største viden herom er til-
gængelige for både den ældre med dysfagi, for de pårørende, og
for det personale, der varetager den daglige pleje.
Dette betyder, at der dels skal være professionelle, der kan under-
søge synkefunktionen og vurdere, hvilken konsistens den enkelte
bedst kan synke, og dels skal der være professionelle, der har
viden om, hvordan man får lavet tilstrækkeligt med variation i
maden, så det bliver acceptabelt for personen med dysfagi. Andet
problem er, at der ofte ikke er de professionelle, dvs. ergoterapeu-
ter, tilknyttet ældreplejen, som kan varetage vurderingen af de
ældre borgeres evne til at synke. Tredje problem er, at de, der har
brug for ’’dysfagikosten’’, ofte ikke har lyst til at spise den og
måske derfor et langt stykke af vejen foretrækker at få den almin-
delige mad i den gale hals.
Fjerde problem er vi selv skyld i med de valgte formuleringer i
den første anbefaling. For hvad er det lige for nogle konsistensni-
veauer af mad og drikke, vi beskriver der? Umiddelbart jo ikke
nogle, som vi alle kan slå op og genfinde i ”Anbefalinger for den
danske institutionskost” eller i ”Den Nationale kosthåndbog”. En
forklaring på det er, at vi er blevet nødt til at oversætte direkte fra
de artikler, som evidensen baseres på, idet beskrivelsen af mad
og drikke i de aktuelle studier ofte var så dårlig, at det var svært at
gennemskue, hvad deltagerne egentlig reelt havde fået - på trods
af, at det var mad og drikke, som var fokus!
Hvad skal vi så gøre? – Vi ser 4 muligheder/løsninger
1. Der er iværksat et australsk initiativ netop med henblik på ens-
retning af terminologien for de enkelte konsistensniveauer.
Dette kan der læses mere om på http://iddsiorg.fatcow.com/
2. Der vil blive afholdt en række temadage om emnet i løbet af
efteråret, arrangeret af hhv. DSKE og K&E. Se også Møde- og
kongreskalenderen i dette blad.
3. På Herlev Hospital iværksættes i september et projekt, der skal
arbejde med smagen i ’’dysfagikosten".
4. De enkelte faggruppers ansvar. Sygeplejepersonalet bør gen-
nemføre ernæringsscreening og vurdering af kost og væskeind-
tag efter Sundhedsstyrelsens vejledning. Sygeplejepersonalet er
ofte dem, der modtager patienten, både på hospitalsafdelinger,
i hjemmepleje og plejeinstitutioner og derved udfører den første
vurdering af synkefunktionen. På dette tidspunkt vil det være
relevant at gennemføre vandtest eller lignende (der er en ret-
ningslinje på vej, der giver anbefaling om dette), hvis der er
tegn på dysfagi. Derudover bør sygeplejersken, der har det
daglige ansvar for den dysfagiramtes ernæringspleje, tilrette-
lægge måltiderne på en måde, så der er tid nok, hjælp nok og
Ny klinisk Retningslinje 7Diætisten nr. 125 - 2013
passende variation i de tilbud, den ramte får. Og i øvrigt inddra-
ge den ramte så meget som muligt, evt. også de pårørende.
Flere undersøgelser fra plejehjem har vist, at ældre personer ofte
ikke får den nødvendige hjælp, og at måltidet i sig selv ikke bliver
prioriteret af plejepersonale.
På hospitaler bliver måltider også ofte underprioriteret i forhold til
de mange andre aktiviteter, som fx undersøgelser og behandlin-
ger, der selvfølgelig også skal nås. Ikke desto mindre kan et øget
fokus på betydningen af selve måltidet medvirke til, at personer
med dysfagi får en bedre ernæringsstatus. Sygeplejepersonalet
har også ansvar for, at rammerne for måltidet er behagelige, dvs.
at der er en ordentlig spisestue for dem, der gerne vil sidde der
og spise, og at de, som gerne vil eller er nødt til at spise på deres
hospitalsstue, bør have ordentlige omgivelser, fx at der er luftet
ud, ryddet op etc. Sidst, men ikke mindst: at sygeplejepersonalet
tilkalder eksperthjælp fra ergoterapeuter og kliniske diætister, når
egne kompetencer ikke er tilstrækkelige.
Ergoterapeuten bør udføre en grundig undersøgelse af, hvilke
kost- og væskekonsistenser den dysfagiramte kan håndtere effek-
tivt og sikkert under et måltid. På baggrund af undersøgelsen
planlægges i samarbejde med den dysfagiramte, pårørende og
plejepersonale, hvilke konsistenser, synkestrategi samt øvrige til-
tag, den enkelte har behov for. Hvis der er behov, iværksætter
ergoterapeuten derudover specifik træning af den funktionsevne-
nedsættelse, der er årsag til dysfagiproblematikken.
Og som kliniske diætister bør vi starte med at spørge patienten
eller den ældre borger, vi møder, og som tilhører nogle af de oven-
for nævnte risikogrupper, om de har problemer med at synke
maden. Hvis de har det, må en nærmere ergoterapeutisk udred-
ning sættes i værk.
Kontaktinformationer
[email protected], [email protected],
[email protected], [email protected],
Tak til Dansk Selskab for Klinisk Ernæring, der har givet støtte til,
at forfattergruppen bag den kliniske retningslinje kunne mødes på
tværs af landet under udarbejdelsen.
Ny klinisk Retningslinje Diætisten nr. 125 - 20138
Referencer1. Klinisk retningslinje for modificeret kost og væske til voksne (≥18 år) personer med øvre dysfagi, Center for Kliniske Retningslinjer:
http://www.kliniskeretningslinjer.dk/images/75_dysfagifinal-(4).pdf (downloaded 15.8.2013)2. Hansen T S, Engberg Aa W, Larsen K. Functional Oral Intake and Time to Reach Unrestricted Dieting for Patients With Traumatic Brain Injury. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(8):1556-62.
Tirsdag d. 19.september blev de nye kostråd lanceret ved etstormøde på DTU arrangeret af Fødevarestyrelsen og med dennye fødevareminister, Karen Hækkerup, som deltager.
Det var kulminationen på 2 års arbejde, hvor FaKD har siddetmed i formuleringsgruppen for de nye kostråd. Det har været enspændende opgave at skulle diskutere både antal af kostråd (nu10), og hvordan indholdet skulle formuleres, så flest mulige vilforstå dem og kunne handle efter dem.
Da vores kostråd følger NNR, var der tidligt i forløbet en forståelseaf, at der nok ikke skete noget nyt og revolutionerende, men nær-mere nogle småjusteringer. Samt muligvis nogle nye områder, derskulle med. Og sådan er det også blevet. Formuleringsgruppen har derfor haft fokus på formidlingen afkostrådene, dvs. mere fokus på at gøre indholdet letforståeligt foralmindelige mennesker end at gøre dem for fagtunge.
Derfor har vi også valgt at have kostråd 1, ”Spis varieret, ikke formeget og vær fysisk aktiv” som en overordnet paraply for de øvri-
ge råd, selv om undersøgelser viser, at det er bedst at gøre detenkelt. Med tanke på de mange overvægtige, vi nu har iDanmark, har det været vigtigt for os, at disse råd ikke forsvandtud af kostrådene, som det faktisk har været på tale, men tvært-imod fik større pondus.
Og så kan vi glæde os over, at FaKDs deltagelse i Fuldkorns-partnerskabet, siden det blev startet, nu har givet os et kostrådkun om fuldkorn! Sådan arbejder FaKD på at få indflydelse, hvordet gælder.
Læs mere om evidensen bag de nye kostråd her:http://www.dtu.dk/~/media/Institutter/Foedevareinstituttet/Publikationer/Pub-2013/Rapport-evidensrapport_for_kostraad.ashx
Og find kostrådene her:http://www.altomkost.dk/Anbefalinger/De_officielle_kostraad/Kostraad.htm
FaKDs arbejde med de nye, officielle kostråd
LILLE FLASKESTOR SMAG
NYHED
VINDER I
SMAGSTEST
SMVINDER I
AGSTESTINDER I
SM
*
*D
ata
on
file
Denne artikel skal medvirke til at sætte fokus på problemer
omkring patienter med dysfagi. Eksempler fra utilsigtede
hændelser kan give vigtig viden til sundhedspersoner og
ledelser om forhold, man bør være opmærksom på i forhold
til at forebygge, at patienter fejlsynker.
Dysfagi er en samlet betegnelse for klinisk betydende synkepro-
blemer, der kan skyldes motoriske, sensoriske og kognitive pro-
blemer.
Dysfagi er et symptom ved mange sygdomme og tilstande.
Dysfagi kan blandt andet skyldes skader i de muskler og nerver,
som styrer den normale tygge- og synkefunktion, anatomiske for-
andringer i de strukturer, der er relateret til tygge- og synkefunk-
tionen, samt infektioner i mund og svælg.
Dysfagi kan resultere i manglende oral ernæring og dermed
under- eller fejlernæring, dehydrering, aspiration, kvælning samt
øget risiko for aspirationspneumoni. Aspirationspneumoni er lun-
gebetændelse forårsaget af fejlsynkning af mad og væske til lun-
gerne (1-4). Undersøgelser viser, at dysfagi har store sociale og
personlige omkostninger for patienterne, og herudover er dysfagi
forbundet med høj morbiditet og mortalitet (5-9). Tidlig opdagelse
af dysfagi hos patienter med akut apopleksi kan reducere kompli-
kationer og længden på hospitalsindlæggelsen (10).
Omkring 50 pct. af alle danskere, der rammes af en hjerneskade,
udvikler dysfagi i den akutte fase. 25 pct. har fortsat dysfagi efter
en uge, og 10 pct. har dysfagi efter 6 måneder (11-13).
Det er således en bred vifte af patienter inden for det neurologiske
og medicinske speciale, der kan have dysfagi.
Omfanget af utilsigtede hændelser med dysfagi vises i Tabel 1.
Her ses, at der i perioden fra jan. 2011 til maj 2013 tilsammen er
rapporteret 121 utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerheds -
database, hvor dysfagi har været en medvirkende faktor til den
utilsigtede hændelse.
Af de 121 rapporterede utilsigtede hændelser var 4 dødelige, 14
var klassificeret som alvorlige, og 103 hændelser havde fra mode-
rat til ingen konsekvenser for patienterne. Hændelserne er pri-
mært rapporteret fra kommuner og sygehuse (Tabel 1).
Vi skal lære af de utilsigtede hændelser
I dette afsnit er beskrevet nogle anonymiserede utilsigtede hæn-
delser, som også kan læses i Patientombuddets temarapport om
dysfagi fra 2012 (14).
Hændelserne er udvalgt, fordi de beskriver problemer som ses på
sygehuse og i kommuner. Hændelserne kan være med til at stille
skarpt på forhold, som sundhedspersoner og ledelser bør være
særligt opmærksomme på.
Utilsigtede hændelser fra sygehuse
Flere hændelser omhandlede patienter med dysfagi, hvor ergote-
rapeuter havde anbefalet væsker tilsat fortykkelsesmiddel.
Patienterne fik alligevel tynde væsker, der resulterede i aspiration
og efterfølgende lungebetændelse.
Af Martin E. Bommersholdt, oversygeplejerske, Patientombuddets læringsenhed
Utilsigtede hændelser Diætisten nr. 125 - 201310
Utilsigtede hændelser giver brugbar videnom forebyggelse af fejlsynkning
År Dødelig Alvorlig skade Moderat skade Mild skade Ingen skade I alt
2011 1 3 2 6 5 17
2012 1 9 27 9 21 67
2013
Jan.- Maj (2) (2) (8) (12) (13) (37)
I alt 4 14 37 27 39 121
Det skal bemærkes, at tallene i tabellen alene viser, hvor mange utilsigtede hændelser, der er rapporteret. Det samlede antal hændelser kan ikke
konkluderes ud fra tallene, da ikke alle hændelser bliver rapporteret.
Tabel 1. Antal rapporterede utilsigtede hændelser, opdelt efter år og skadens alvorlighed.
UDNYT DINETALENTERTag den Ernæringsfaglige diplomuddannelse og bliv klar til nye udfordringer i dit arbejdsliv. Vi styrker din specialistviden og giver dig et nyt perspektiv på din praksis. Undervisningen bygger på nationale og internationale forskningsresultater. Vi udbyder modulerne:
Sundhedskommunikation, vejledning og coaching28. januar til 15. ma j 2014 Human ernæring og sundhedsfremme29. august til 9. december 2014 Tjek ucsyd.dk/diplom eller ring +45 7266 5203
udfordringer i dit arbejdsliv. Vi styrker din specialistviden og giver dig HADERSLEV
Eksempler:n En hændelse omhandler en patient med dysfagi, der får tynde
væsker af plejepersonale under en weekendvagt. Det er tyde-
ligt beskrevet i journalen, på patientstuen og i plejepersonalets
kostregistreringsmappe, at patienten ikke må få tynde væsker.
Patienten udvikler en aspirationspneumoni.
n En hændelse omhandler manglende viden om brug af fortyk-
kelsesmidlet. Personalet var ikke klar over, hvor fortykkelses-
midlet skulle skaffes, og hvor meget der skulle iblandes drik-
kevarer. Patienten fejlsank.
n En hændelse omhandler en patient, der modtages i akutmod-
tagelsen på sygehuset med mistanke om apopleksi. Der bliver
ikke udført vandtest, og patienten får væske ved en fejl.
n En hændelse omhandler en patient med apopleksi, som får
tynde væsker. Personalet angiver, at de sjældent plejer patien-
ter med kostrestriktioner, og derfor ikke er opmærksomme på
restriktionerne hos patienten.
Utilsigtede hændelser fra kommuner
Eksempler:n En hændelse omhandler en borger med kendt dysfagi, der
kortvarigt er bevidstløs og blå omkring læberne i forbindelse
med, at borgeren får havregrød galt i halsen. Borgeren vågner
op kort tid efter og har det fint. Hjemmesygeplejersken bliver
dog først informeret om hændelsen af hjemmehjælpen 3-4
timer efter, at patienten har været bevidstløs.
n En anden hændelse omhandler en borger, der får hjertestop i
forbindelse med fejlsynkning af mad. Hændelsen sker i en
plejebolig i forbindelse med, at borgeren bliver madet i sen-
gen. Under madningen falder han hen og fejlsynker. Borgeren
bliver bevidstløs og får kort tid efter hjertestop. Der bliver ydet
førstehjælp. Personalet fra lægeambulancen får beboeren sta-
biliseret, og til sidst vågner beboeren op. Det fremgår af hæn-
delsen, at vurderingen fra ergoterapeuten om kostrestriktion
ikke er fulgt.
n En hændelse fra et plejecenter omhandler en borger med
dysfagi. Der er ordineret blød kost. Der er til aftensmaden ikke
blevet bestilt blød kost. Derfor giver plejepersonalet borgeren
den almindelige aftensmad. Dagen efter begynder borgeren at
hoste sejt slim op. Borgeren bliver mere og mere træt og dør
et par dage efter.
n En hændelse omhandler en beboer med dysfagi, som gen-
nem en hel weekend ikke får fortykningsmiddel i sine væsker.
Plejepersonalet har selv vurderet beboeren i stand til at synke
normalt. Der er ikke foretaget en vandtest af synkefunktionen.
Rapportøren beskriver i hændelsen, at det er sandsynligt, at
patienten efter dette kunne udvikle en lungebetændelse.
Utilsigtede hændelser 11Diætisten nr. 125 - 2013
Flere rapporter omhandler hændelser i aften- og nattevagter, hvor
borgere med dysfagi har fået væske og mad uden fortykningsmid-
del, selv om dette er ordineret. Det beskrives i alle hændelserne,
at ergoterapeutens vurdering ikke er blevet fulgt.
Årsagerne til hændelserne blev beskrevet i rapporterne som:n Restriktionsskilte ved patientens seng blev overset.
n Notatet fra ergoterapeuten blev først skrevet ind i journalen af
sekretæren dagen efter.
n I flere hændelser beskrives, at aftenvagten gav tynde væsker,
trods viden om, at patienten skulle have væske med fortykkel-
sesmiddel.
n Ergoterapeutens besked om kostrestriktioner til plejepersona-
let blev ikke noteret i sygeplejejournalen eller givet videre til
næste vagthold.
n For lidt introduktion til pleje af patienter med dysfagi. På nogle
afdelinger var det en sjælden opgave at blande fortykkelses-
middel i væsker, derfor opstod der usikkerhed og fejl.
Anbefalinger fra analyser viser, at vi kan og skal lære af de
utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet
På baggrund af de nævnte eksempler omkring dysfagi kan vi
samlet konkludere:
n Patienter med dysfagi skal generelt betragtes som en risiko-
gruppe.
n I flere hændelser fremgår det, at det er vigtigt, at plejeperso-
nalet er mere opmærksomt på problemet ’fejlsynkning’.
n Følge anbefalingen om, at der foreligger retningsgivende
dokumenter for screening og undersøgelse af dysfagi, samt
anbefalinger om den rette konsistens af mad og væske.
n Blød og hakket kost er ikke det samme. Personale bør kende
og kunne adskille begreberne for modificerede kostformer.
Blød og hakket kost er sjældent ment som det samme.
n Ergoterapeutens besked om kostrestriktioner til plejepersona-
let bør noteres i sygeplejejournalen og læses eller gives videre
til næste vagthold.
n Pleje af patienter med dysfagi bør være en fast del af intro-
duktionen på den enkelte afdeling og på sundhedsuddannel-
serne generelt.
Utilsigtede hændelser Diætisten nr. 125 - 201312
Referencer1. Kjærsgaard A. Indledning. I: Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg – undersøgel-se og behandling efter coombes – konceptet. København: FADL, 2005:15-19.2. Hinchey JA, Shephard T, Furie K et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke 2005;36:1972-1976.3. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.4. Petersen P, Andersen G, Boysen G et al. Referenceprogram for behandling af pa-tienter med apopleksi. København: Dansk Selskab for Apopleksi, 2009.5. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg – undersøgelse og behandling efter coom-bes – konceptet. FADL. 2005.6. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.7. Terré R og Mearin F. Oropharyngeal dyspagia after the acute phase of stroke: Predictors of aspiration. Neurogastroenterol Motil 2006;18, 200–205.8. Perry L og Claire P. Screening for Dysphagia and aspiration in Acute stroke: Asystematic Review, Dysphagia 2001;16:7-189. C.D. van der maarel-Wierink, J.N.O. Vanobbergen, E.M. Bronkhorst Et.al. Meta-analysis of dysphagia and Aspiration Pneumonia in Frail Elders. J Dent Res
90(12):1398-1404, 2011. 10. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.11. Hinchey JA, Shephard T, Furie K et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke 2005;36:1972-1976.12. Martino R, Foley N, Bhogal S et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis and pulmonary complications. Stroke 2005;36:2756-2763.13. Lakshminarayan K, Tsai AW, Tong X et. al. Use of dysphagia screening results in predicting poststroke pneumonia. Stroke 2010;41(12):2849-2854.14. Bommersholdt ME, Bennet M. Temarapport om dysfagi, Patientombuddet 2012.
MED
Behandlingsmålet er, at patienter med dysfagi kommer til
at spise og drikke alle konsistenser af mad og væske igen.
Artiklen gennemgår et eksempel fra praksis på Hammel
Neurocenter.
Der er i Danmark øget opmærksomhed på synke-spise-proble-
mer (dysfagi) (1). Dysfagi kan have konsekvenser som manglen-
de oral ernæring og dermed under- og fejlernæring, dehydrering,
aspiration, udvikling af aspirationspneumoni eller kvælning (2).
Dysfagi er associeret med øget risiko for mortalitet eller morbidi-
tet, øgede samfundsmæssige omkostninger, reduceret livskvalitet
og risiko for social isolation (3).
Apopleksi og traumatisk hjerneskade er de største årsager til
erhvervet hjerneskade (4). Dysfagi kan medføre en forlængelse af
rehabiliteringen og uhensigtsmæssige overflytninger mellem inten-
sivt- og rehabiliteringsafsnit.
Regionshospitalet Hammel Neurocenter er et højtspecialiseret
neurorehabiliteringshospital, som siden 2000 har haft ansvaret for
rehabilitering af patienter med erhvervet hjerneskade fra hele
Vestdanmark. Hospitalet har 93 behandlingspladser og behandler
årligt omkring 800 patienter (5). Incidensen af dysfagi på Hammel
Neurocenter er i et nyere studie påvist at være 47 pct. (6). Mere
end 90 pct. af patienterne har haft en nasal sonde, og mere end
50 pct. får også anlagt PEG sonde (6). Det er vigtigt at undersøge
patienter for risiko for dysfagi tidligt efter erhvervet hjerneskade,
for at minimere risiko for aspirationspneumoni og for at initiere
oral indtagelse af mad og drikke.
Fokus i rehabiliteringen omkring synke-spise-ernæringsproblemer
er, at patienten ikke taber sig under indlæggelsen, og at patienten
ikke aspirerer sekret, mad og væske og derved udvikler aspira-
tionspneumoni. Det overordnede rehabiliteringsmål er, at patien-
ten så vidt muligt igen kommer til at spise og drikke alle konsi-
stenser af mad og væske.
På de følgende sider præsenteres en case fra praksis og herefter
defineres forskellige redskaber og diæter i dysfagibehandlingen.
Af Annette Kjærsgaard, PhD, MSc, ergoterapeut, Hammel Neurocenter, Else Kruse Dolmer, ergoterapeut, Hammel Neurocenter og Lene HartmannOmmel Petersen, klinisk diætist, sygeplejerske, Hammel Neurocenter
Praksis Diætisten nr. 125 - 2013
Annette Kjærsgaard
Else Kruse Dolmer
Lene Hartmann Ommel Petersen
14
Specialisters behandlingsmål for patienter med dysfagi
Referencer1. Bommersholt M, Bennett M. Temarapport om dysfagi.
http://www.patientombuddet.dk/da/Publikationer/Temarapporter/~/media/Temarapporter/Temarapport%20om%20dysfagi.ashx . 2012. Patientombuddet. 5-8-2013.
2. Bakheit AM. Management of neurogenic dysphagia. Postgrad Med J 2001; 77(913):694-699.3. Martino R, Beaton D, Diamant NE. Perceptions of psychological issues related to dysphagia differ in acute and chronic patients. Dysphagia 2010; 25(1):26-34.4. Sundhedsstyrelsen. Hjerneskaderehabilitering - en medicin teknologivurdering; Hovedrapport. 13 (1). 2011. København, Sundhedsstyrelsen, sundhedsdokumentation. 5. Hammel Neurocenter. http://www.hospitalsenhedmidt.dk/afdelinger/hammel+neurocenter . 2013. 5-8-2013. 6. Kjaersgaard A. Difficulties in swallowing and eating following acquired brain injury - from a professional and a patient perspective. The Institute of Public Health,
Faculty of Health Sciences, University of Southern Denmark and Hammel Neurorehabilitation and Research Centre, 2013.7. Kjærsgaard A. Ansigt, mund og svælg - Undersøgelse og behandling efter Coombes-konceptet. København: Munksgaard, 2005.8. Regionshospitalet Hammel Neuorcenter. Fiberoptisk Endoskopisk Evaluering af Synkefunktion (FEES) - undersøgelse, vurdering og vejledning. http://www.hospitalsen-
hedmidt.dk/files/Hospital/HE-Midt/AFDELINGER/Hammel%20Neurocenter/Pjecer/FEES%20-%20Professionelle%20-%20A5.pdf . 2011. 5-8-2013.
Praksis 15Diætisten nr. 125 - 2013
I det efterfølgende gives en kort præsentation af et patientforløb påRegionshospitalet Hammel Neurocenter.
Patienten, H, er en mand på 54 år, som i mange år har arbejdet som eks-
portchauffør. Bor i hus med hustru og har 3 sønner. H er udpræget ”handy
mand”, i god fysisk form, meget humoristisk og har altid en kæk kommentar
at dele ud af.
Beskrivelse af patientforløbet med fokus på neurorehabiliteringsperioden og
synke-spise-ernæringsproblemer.
8. april 2013H fik stort infarkt cerebri dxt., blev indlagt på akut hospital. Efter 2 dage fore-
tages kraniektomi, for at give plads til hævelser i hjernen. Forløbet komplice-
ret af bl.a. urosepsis og flytninger mellem tre hospitaler, inden han kom til
Hammel.
29. april 2013 Indlæggelse på Hammel Neurocenter. Vejede ved indlæggelse 71.8 kg.
Habituelle vægt ca. 80 kg. Patienten blev ernæret via nasal sonde og fiberrig
sondeernæring.
Ved indlæggelse lå H i sengen med hoveddrejning, og det var ikke muligt at
placere hovedet i midtlinien. Var meget træt og havde en udholdenhed på
10-15 min i forbindelse med aktivitet. Ville helst ligge i sengen, ingen sikker
kommunikation. Kommunikerede ved at nikke eller ryste med hovedet, men
kunne godt tale, hvis han blev kraftigt promptet til det. Paralyse af venstre
arm og ben, og ingen stabilitet i truncus til at sidde uden massiv støtte.
Generet af kvalme og hikke.
Ikke muligt for den behandlende ergoterapeut at foretage standard dysfagi
screening (7) inden for 24 timer efter indlæggelsen, da H ikke kunne samar-
bejde til screeningen, fx var det ikke muligt at få ham til at åbne munden, når
der blev ført ske til mund. Derfor påbegyndte ergoterapeuten den mere detal-
jerede kliniske undersøgelse af mund og svælg (se faktaboks), som blev
udført over flere dage.
H´s funktionelle scoringer ved indlæggelse var FIM: 23, EFA 44, RLAS: 5, og
FOIS:1 (se faktaboks).
3. maj 2013Der blev foretaget en FEES undersøgelse (8) (se faktaboks) som viste, at der
var hævelser omkring tungeroden, formentligt skyldtes det nasalsonden.
Desuden påvist, at H aspirerede tynde væsker. Der blev afprøvet purékonsi-
stenser (æblegrød), og der blev fastsat en ny FEES undersøgelse efter anlæg-
gelse af PEG sonde.
6. maj 2013 Første møde med klinisk diætist. H klager over rumlen i maven ved son-
deindgift, og derfor ændres ernæringen til fiberfri sondeernæring.
H’s udholdenhed øges langsomt, tilbydes nu et måltid med purékonsistens
en gang dagligt, med meget svingende succes, da han havde en del kvalme
og opkastninger. I denne periode yderligere vægttab, var nede på 70 kg. Den
kliniske diætist skønnede, at det ville hjælpe at give sondemad på ”low” på
ernæringspumpen, hvilket resulterede i en forbedring, men fortsat tendens til
kvalme og opkastninger.
H var hypersensibel i den venstre side af ansigtet og munden, hvilket betød, at
han i starten af forløbet spændte op i ansigtet, især ved berøringer. Målet i den
ergoterapeutiske behandling var, ved hjælp af bl.a. mundstimulation, at nor-
malisere hans sensibilitet i ansigt og mund og facilitere til synkning af sekret.
H havde en nedsat indsigt i sin egen situation, hvilket er meget kendetegnen-
de for en person med skade på højre side af hjernen. Dette kan betyde, at
man kan have svært ved at se, hvad der er mest hensigtsmæssigt for en selv.
Således ingen forståelse for, at det ikke var hensigtsmæssigt at spise og drik-
ke, når der kom kraftige host og efterfølgende våd stemme. Havde også
svært ved at se nødvendigheden i at starte stille og roligt op i forhold til indta-
gelse af mad og drikke. Havde også massiv neglect af venstre side og for
venstre side af rummet, hvilket betød, at det til tider var svært for ham at spi-
se, da han ikke kunne se den venstre side af tallerknen. H havde behov for
verbal eller fysisk guidning for at kunne se det til venstre for ham, og lige -
ledes behov for hjælp til ikke at spise for hurtigt og blive mindet om at skulle
rømme sig, når han havde våd stemme.
8. maj 2013Spiste H en halv fromage. Disse mellemmåltider er fremstillet i det centrale
køkken på Regionshospitalet Silkeborg og anvendes ofte i træningsøjemed,
da fromage(purekost ikke kræver så store oral motoriske funktioner, som fx
normal fast konsistens (se faktaboks).
På grund af den fortsatte kvalme i forbindelse med mad pr os, ordineres der
kvalmeprofylakse, men vurderingen var fortsat, at der kunne forventes en
længere periode, inden H kunne ernæres sufficient pr os.
15. maj 2013Anlæggelse af PEG sonde. Ny FEES viste, at de hævelser, H havde ved tun-
geroden, var forsvundet. Spisetræningen blev intensiveret med flere små dag-
lige måltider af purekonsistens. H havde dog forsat kvalme og startede i
Motilium behandling for at øge ventrikeltømningen. Der var dog stadig vægt-
tab, og vægten var nede på 68,7 kg. Den kliniske diætist og plejen blev enige
om at supplere H´s kost med calogen, hvilket H klarede uden at få kvalme.
25. maj 2013 Blev det vurderet, at H havde funktioner til at spise gratinkost og drikke
sirupskonsistenser, og der blev udarbejdet en spiseinformation.
Ergoterapeuterne trænede videre med blød kost. Når en konsistens vurderes
at være forsvarlig at spise med tværfagligt personale, udarbejdes der en spi-
seinformation, hvor der gives vejledning til bl.a. siddestillingen, forberedelse
inden mad og drikke, konsistens af mad og drikke, hvilken hjælp patienten
har behov for, hvilke hjælpemidler, der evt. er behov for, og mundhygiejne.
I H’s spiseinformation blev der desuden beskrevet, hvordan hans neglect
skulle håndteres i forbindelse med spisesituationen.
26. maj 2013Kunne H indtage fuld oral ernæring og skulle ikke længere suppleres i
sonden. Dog havde han fortsat behov for modificeret mad og væske.
6. juni 2013Ergoterapeuten vurderede, at H havde funktion til at spise blød kost og drikke
kulsyreholdige væsker med tværfagligt personale, og der blev udarbejdet en
ny spiseinformation. Kulsyren kan være med til at stimulere synkerefleksen,
så der ikke længere er behov for fortykningsmidler.
11. juni 2013H’s funktionelle scoringer blev nu scoret til FIM: 43, EFA: 73, RLAS: 6 FOIS:
6.
18. juni 2013Calogenen seponeret, og vægten var nu på 72,3. H havde en god appetit, og
udholdenheden var forbedret. H havde opnået en bedre forståelse for sin
situation og var blevet bedre til at korrigere sig selv.
28. juni 2013Havde H funktioner i mund og svælg og udholdenheden/indsigt til at spise og
drikke alle konsistenser med det tværfaglige team og sine pårørende, hvilket
var til stor, stor glæde for H.
Praksiseksempel på et tre måneder langt patientforløb
Praksis Diætisten nr. 125 - 201316
MÅLEREDSKABER
Nedenstående måleredskaber scores systematisk af det tværfaglige team ved indlæggelse, hver 4. uge, og ved udskrivelse til registrering
af ændringer af patientens funktionsniveau.
FIM – Functional Independence Measure
FIM er et måleredskab, der giver et billede af patientens funktionsniveau, både fysisk, psykisk og socialt. Man vurderer på seks hoved-
områder: 1. personlig pleje, 2. blære- og tarmkontrol, 3. mobilitet, 4. kommunikation og 5. sociale og 6. intellektuelle funktioner. Disse
seks områder er yderligere opdelt i 18 funktionsområder, som gives en score fra 1 – 7, hvor 1 angiver, at patienten er totalt afhængig af
hjælp, og 7, at han er selvhjulpen.
EFA – Early Functional Abilities
EFA er en funktionsscoring, som er udviklet for at kunne
dokumentere rehabiliteringsforløb for svært hjerneskadede
patienter, hvis funktionsniveau endnu ikke kan registreres på
andre funktionsniveauskalaer. EFA er inddelt i fire hovedom-
råder: vegetative funktioner, facio-orale område, senso-moto-
rik og kognition. Disse fire områder er igen opdelt i forskellige
underområder (items). EFA har fire items under det facio-ora-
le hovedområde: FO-stimulation/mundhygiejne, synke, tun-
ge/tygge og mimik, som hver scores med point fra 1-5, hvor 1
er udtryk for, at funktionen/færdigheden mangler, den kan
ikke sikkert observeres, og 5 er udtryk for, at der ikke er
nogen væsentlig funktionel indskrænkning.
RLAS – Ranchos Los Amigos Scale
RLAS er en 8-trins skala, som inddeler patienterne efter grad
af bevidsthed og globalt reaktionsmønster. RLAS anvendes til
at vurdere det kognitive funktionsniveau. Ved brug af RLAS er
det muligt at måle patientens bevidsthed på niveauerne:
ingen respons, generaliseret respons, lokaliseret respons, for-
virret – ophidset respons, forvirret – inadækvat respons, forvir-
ret – adækvat respons, automatisk respons og målrettet –
adækvat respons. Ud fra patientens reaktioner gives en score
mellem 1-8 for bevidsthedsniveau.
FOIS – Functional Oral Intake Scale
FOIS er en 7-trins skala, som inddeler patientens funktionsni-
veau for sikkerhed af oral indtagelse af mad og væske.
Niveau 1 scores ved intet pr. os.; 2: Afhængig af sonde, mini-
male forsøg med mad eller væske pr. os.; 3: Afhængig af son-
de, regelmæssig mad eller væske pr. os.; 4: Udelukkende
diæt pr. os., med en enkelt konsistens; 5: Udelukkende diæt
pr. os., med flere konsistenser. men behov for speciel forbere-
delse eller kompensation; 6: Udelukkende diæt pr. os. med
flere konsistenser uden behov for forberedelse, men med
speciel begrænsning af mad og 7: Fuldstændig diæt pr os
uden restriktioner.
UNDERSØGELSER
Klinisk undersøgelse af mund og svælg
Klinisk undersøgelse er en standardiseret undersøgelse, hvor
både de motoriske og sensoriske funktioner omkring mund
og svælg undersøges: http://munks.gyldendal-
uddannelse.dk/Books/9788777493904.aspx
FEES undersøgelse - Fiberoptisk Endoskopisk
Evaluering af Synkefunktionen
Er en standardiseret test, hvor der bruges et fleksibelt, fibe-
roptisk endoskop, som bliver ført gennem næsen og videre
ned til svælget. Undersøgelsen giver mulighed for at se stem-
melæberne, strubelåget etc., både i forbindelse med synk-
ning og stemmedannelse.
FEES giver mulighed for direkte at se synkefunktionen, når
patienten spiser og drikker. Undersøgelsen giver en fuld eva-
luering af synkefunktionen, fra maden passerer fra munden
ned i svælget. Man kan se funktionelle dysfunktioner, den
hjælper med at afdække den sikreste udgangsposition
(hoved- og siddestilling), kan afdække hvilken konsistens af
mad og drikke, der er forsvarlig, og den er med til at minime-
re risiko for aspiration og kan afdække, om patienten er i
stand til at beskytte sine luftveje.
FEES benyttes på den måde som supplement til den kliniske
undersøgelse og kvalificerer dermed behandlingstiltagene
yderligere.
Hammel Neurocenter har dysfagi ambulatorium, hvor hen-
visning sker via egen læge – se dette link: http://www.hospi-
talsenhedmidt.dk/afdelinger/hammel+neurocenter/sundheds-
professionelle/6+ambulatorier/ambulatorium+for+dysfagi+og
+endoskopi
Praksis 17Diætisten nr. 125 - 2013
MODIFICERET KONSISTENS AF VÆSKE
Gelekonsistens
Gelékonsistens er så tyk, at væsken kan spises med en ske. Forudsætter,
at patienten kan synke eget spyt, har en spontan hoste og ikke aspirerer
(fejlsynker).
Sirupkonsistens
Sirupskonsistens kan drikkes af et glas; men det ”løber” meget langsomt.
Konsistensen er ensartet og så tyk, at et sugerør kan stå alene i glasset.
Forudsætter, at patienten er i stand til at ”drikke” gelékonsistens uden at
hoste/aspirere (fejlsynke).
Kakaomælkskonsistens
Kakaomælkskonsistens drikkes af et glas; men det ”løber” langsommere
end normale tynde drikke. Forudsætter, at patienten er i stand til at ”drik-
ke” sirupskonsistens uden at hoste/aspirere (fejlsynke).
Se FaKD´s hjemmeside, hvis du vil vide mere...
Afhandlingen ”Synke- og spiseproblemer efter erhvervet hjerneskade
– set fra både professionelt- og patientperspektiv”
Annette Kjærsgaard er PhD, MSc, OT, og ansat på Forskningsenheden, Hammel Neurocenter.
I afhandlingen konkluderes, at dysfagi forekommer hos næsten halvdelen af de patienter, der indlægges til neurorehabilitering i Danmark.
Det er blevet påvist, at en ikke-instrumentel tilgang som Facial-Oral Tract Therapy (F.O.T.T.) til undersøgelse af synkeproblemer hos pati-
enter med erhvervede hjerneskader kan være lige så effektiv til at forudsige sikker synkefunktion (sikker, hvad angår ingen eller minimal
fejlsynkning) som en instrumentel tilgang som Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES). Det kvalitative studie viser, at det
at leve med synke- og spiseproblemer afhænger af, i hvilken fase af sygdomsforløbet patienterne befinder sig. Den (selv midlertidigt)
nedsatte eller tabte synke- og/eller spisefunktion er uventet, svær og fremkalder stærke følelsesmæssige reaktioner, selv 18 måneder efter
skaden. I resultaterne fremkommer således ny viden af klinisk interesse, hvor det bl.a. påvises, at det er muligt at adaptere og udvikle
nye strukturer for værdifulde aktiviteter relateret til synkning og spisning.
Nøgleord: Dysfagi, Neurorehabilitering, Facial-Oral Tract Therapy.
For den fulde sammenfatning af afhandlingen; se FaKD´s hjemmeside eller kontakt Annette Kjaersgaard på
MODIFICERET KONSISTENS AF MAD OG VÆSKE
MODIFICERET KONSISTENS AF MADPurékost
Purékonsistens indeholder mad med en cremet, ensartet og tyk konsi-
stens, som ikke kræver tygning, og som uden anstrengelse kan danne
en bolus (sammenhængende konsistens), der gør det let at synke
maden. Til patienter med hjerneskader anvendes
sammenhængende/purékonsistens ofte ikke som fuldgyldig ernæring;
men som den første konsistens, patienten er i stand til at spise, og
kombineres med sondeernæring. Sondeernæringen er ofte den primæ-
re, og den orale ernæring den sekundære. Forudsætter ikke tyggefunk-
tion, men patienten skal være i stand til nogen grad af tungetransport
og spontan eller facilliteret synkning.
Gratinkost
Gratinkonsistens indeholder mad, der har en blød/ensartet/sammen-
hængende konsistens, der er let at tygge, og som uden anstrengelse
danner en bolus. Det består af purerede råvarer. Det anvendes ofte
som en overgangskost fra det mere sammenhængende/puré/grødagtige
til en kost, der er fastere i konsistensen og med en højere energitæthed.
Til patienter med hjerneskader anvendes gratinkonsistens ofte som
næsten fuldgyldig ernæring og kombineres så med sondeernæring til
væske. Den orale ernæring er ofte den primære, og sondeernæringen
den sekundære. Forudsætter, at patienten har nogen tyggefunktion,
nogen tungetransport og spontan synkning.
Blød kost
Blød konsistens består af findelte og/eller hakkede råvarer, som tilbere-
des dampet og/eller let stegt og serveres som en sammenhængende
kost med en blød konsistens, som ikke kræver en fuldstændig tygge-
funktion. Det vil sige, at patienten er i stand til at spise godt kogte grønt-
sager og sovs, men at det er kødet, som skal tilberedes specielt. Blød
kost anvendes som det sidste skridt på vejen inden fuldstændig oral
ernæring. Til patienter med hjerneskader anvendes blød konsistens ofte
som fuldgyldig ernæring og kombineres evt. med fortykkede drikkeva-
rer. Forudsætter, at patienten har en næsten fuldstændig tyggefunktion,
en fuldstændig tungetransport samt en normal synkefunktion.
Der kan i øvrigt læses om tygge-synkevenlig kost i Den Nationale
Kosthåndbog http://www.kostforum.dk/-/p-49
Den 1. september 2012 ansatte Aarhus Kommune 9 kliniskediætister til at sætte fokus på ernæringsbehandling af kommunensplejekrævende ældre +65 år. Initiativet er gået over alforventning, og de 9 kliniske diætister og den 10. kliniskediætist, der arbejder på Aarhus Kommunes ”Sundheds- ogOmsorgshotel”, Vikærgården, har i dag en veletableret organisationog et rigtig godt samarbejde på tværs af lokalområderne iAarhus Kommune. Der er indført ens ernæringsprocedurer i forholdtil de plejekrævende ældre med ernæringsproblemer, og altpersonale i plejeboligenhederne er og bliver løbende undervist iernæring. Sammenfattende har Aarhus Kommunes initiativ vist,at kliniske diætister er en vigtig samarbejds-partner i det tværfagli-ge samarbejde om ældres ernæring i kommunerne.
”Min opgave er at omsætte min viden om ernæring - til mad.
Ernæringsassistenterne er rigtig gode til maden, og jeg kan bidra-
ge med min faglige viden om ernæring, og om hvad der sker med
kroppen, når den mangler proteiner eller kalorier. I fællesskab sør-
ger vi for, at der bliver lavet god, velsmagende og nærende mad,
som beboerne har lyst til at spise.”
Janne Danielsen er en af i alt 10 kliniske diætister, som Sundhed
og Omsorg i Aarhus Kommune ansatte i 2012. Hun har base i
Område Christiansbjerg, hvor hun samarbejder med køkkenperso-
nale og plejepersonale om ernæringsindsatsen over for beboerne i
plejeboligerne og hjemmeplejen.
60 procent undervægtige
”Omkring 60 procent af de ældre er undervægtige, når de flytter i
en plejebolig, og dårlig ernæring kan godt være grunden til, at en
borger har nedsat funktionsevne. Appetitten bliver mindre med
alderen, og kroppen fungerer dårligere, så mange ældre får ikke
den mad og drikke, som deres krop og hjerne har brug for.
Behovet er der stadigvæk, men lysten til at spise er mindre. Den
ældre risikerer at blive småtspisende og underernæret. Vi skal
prøve at motivere dem til at spise og drikke nok og rigtigt. For
appetit på maden giver også appetit på livet!” siger Janne
Danielsen.
Vejning og vurdering
Alle beboerne i plejeboligerne bliver vejet en gang om måneden,
og samtidig udfylder de – om nødvendigt hjulpet af deres kontakt-
personer – et ernæringsvurderingsskema, hvor de svarer på nogle
spørgsmål om, hvor meget og hvad de har spist og drukket. Ud
fra vægten og skemaet kan personalet så holde øje med, hvordan
det går, rent ernæringsmæssigt.
”Vi gør meget for at vække de småtspisende beboeres lyst til
mad,” forklarer Janne Danielsen. ”Vi spørger ind til, hvad de godt
kan lide og gerne vil have, og kan det overhovedet lade sig gøre,
så får de det.”
Man kan gøre rigtig meget for at gøre maden mere tillokkende.
”Det vigtigste er selvfølgelig, at det smager godt. Men det betyder
også meget, at maden bliver tilberedt der, hvor den skal spises, så
Min diætistdag Diætisten nr. 125 - 201318
En tilfældig arbejdsdag Læs og bliv klogere på, hvordan vores medlemmer arbejder. Læs og oplev lidt af, hvad vores medlemmer laver i løbet af en arbejdsdag, og læs om de mange forskellige jobfunktioner, vores medlemmer udfører.
Appetit på maden giver appetit på livet!
Faktaboksn Sundhed og Omsorg har ansat 10 kliniske diætister, en i
hvert af de 9 områder, den tiende på Sundheds- og
Omsorgshotellet Vikærgården.
n Hovedopgave er at holde fokus på borgernes ernæring, i
første omgang i plejeboligerne. De 10 samarbejder på
tværs af områderne i et fælles ’Diætistforum’. Med i grup-
pen er også ernæringsfaglig konsulent fra den faglige stab,
Kirsten Færgeman. En klinisk diætist har en 3½-årig
uddannelse fra en professionshøjskole, afsluttet med en
bachelorgrad i ernæring.
Tekst af journalist Ingrid Terkelsen, og forord ved Kirsten Færgeman, ernæringsfaglig konsulent, cand.scient., Aarhus Kommune
der dufter af mad. Og så er det vigtigt, at man kan spise sammen
med andre, hvis man gerne vil det. Mængden af mad skal man
også tænke på. En stor portion frikadeller med masser af kartofler
og sovs kan virke uoverkommelig, og seks små måltider om dagen
er bedre end tre store hovedmåltider, når man er småtspisende.”
Fløde, smør og olie
Når man ikke spiser så meget, skal der være masser af næring i
maden. ”Fløde, smør og olie giver mange gode kalorier, og æg,
kød og mælkeprodukter giver de vigtige proteiner. Vi laver hjem-
melavede protein- og energirige drikke, og små mellemmåltider og
desserter serverer vi mange af. Berigelsespulver og ernæringsdrik-
ke, som man køber, bruger vi, hvis det er nødvendigt. Det handler
om at få alle de gode ting presset sammen i små portioner,” siger
Janne Danielsen.
Maden er én ting – drikkevarerne noget andet og mindst lige så
vigtigt. ”Mange ældre føler ikke tørst og har meget svært ved at få
nok at drikke i løbet af en dag. De risikerer dehydrering, som øger
risikoen for bl.a. fald og forvirring. Ligesom dårlig ernæring og vita-
minmangel kan give symptomer, der kan forveksles med alvorlige
sygdomme, kan dehydrering forveksles med demenssymptomer.
Og de ældre skal ikke kun have væske i form af vand – sat på
spidsen kan man sige, at vand er spild af gode kræfter, hvis man
er underernæret. Der skal være energi i, så mælk, juice og andre
kalorierige drikke er langt at foretrække,” siger Janne Danielsen.
Detektivarbejde
For Janne Danielsen er noget af det mest spændende ved jobbet
at finde ud af, hvorfor en beboer ikke vil spise. ”Er det, fordi
hun ikke kan lide maden? Er det, fordi hun er ensom, ked af det,
deprimeret? Eller har hun svært ved at spise? Mange ældre har
synkebesvær, og de kan hjælpes, fx med gelémad og blød mad i
det hele taget. Der kan være alle mulige grunde til, at folk ikke vil
eller kan spise, og det kan være et helt detektivarbejde at finde
frem til det.”
Hjælp til overvægtige – hvis det er et problem
Diætisterne er ikke kun optaget af undervægtige, småtspisende
ældre. Også overvægtige kan få hjælp. ”Men kun hvis overvægten
er et problem for dem, og den fx begrænser deres bevægelsesfri-
hed og aktiviteter,” understreger Janne Danielsen.
Artiklen har været bragt i Sundhed og Omsorgs personalemagasin.
Min diætistdag 19Diætisten nr. 125 - 2013
MIN DIÆTISTDAG
Case:
En gammel mand, der flyttede ind i en plejebolig, var i terminal-
fasen og meget lidt interesseret i mad. Han var tysker, og Janne
Danielsen fandt ud af, at han havde sådan en lyst til Bratwurst
mit Sauerkraut. Det kunne køkkenet ikke uden videre klare,
men så kørte man i Føtex og fandt begge dele – og så spiste
han.
Faktaboksn Omkring 60 procent af ældre i plejeboliger er undervægtige.
Det øger deres risiko for sygdom, indlæggelse, plejebehov
og tidlig død. Fald og infektioner er højere hos underernæ-
rede ældre, sårhelingen tager længere tid, og udbyttet af
træningen er ringere.
Diætisterne i Aarhus Kommune.Foto Jørgen Diswal
!"#$%&'()$*"+,
!!!"#$%&'()*+)$,%$'-")-.$%&'()*+/0$,%$'-/123/4/56-*7')89+:/;<5/4/;<;=/5>'?@/4/A+B+C>,D/EFGG==EH/4/.IJD/EEKLML<F
0+N/?,(--+/9+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/+'/$N/8$B*+N/(--+/8-$B/8N7/$B+,+"/0+N/-$,/(--+/-O&+8/(/&?N(--+'/+BB+'/9($/(,N+',+NN+N/4/>*/)+'C>'/N(B&P)+'/9(/)(*/$N/&B(9+/C>'Q$,)B+'/$C/@'>)?-N+',+/8>%/+N/8?@@B+%+,N/N(B/)(,/->8N9+:B+),(,*"/I+)/&'?*/$C/.$%&'()*+/I6*N@B$,/-'69+8/)+'/@'>C+88(>,+B/9+:B+),(,*/>*/8?@@>'N/C>'/$N/>@,7/+N/Q>B)&$'N/96*NN$&"
R7'/)?/86B*+'/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/8>%/B+)/(/)(,+/->,8?BN$N(>,+'S/8-$&+8/)+'/%+'8$B*/>*/O*+N/(,)N:+,(,*/C>'/)(,/9('-8>%Q+)/8>%/)(6N(8N"/T9>'C>'/B+)+/0URV/-?,)+'/,+)/N(B/8?@+'%$'-+)+N/+CN+'/+N/$BN+',$N(9/,7'/)?/%+)/@'>)?-N+'/)+'/+'/+',6'(,*8%688(*N/9+B$C&$B$,#+'+NS/-$,/C$8NQ>B)+/-?,)+,/>*/N(B%+)/O*+/(,)N:+,(,*+,/(*+,,+%/8$B*+N"
%+)/C>'8-,(,*8)>-?%+,N+'+)+/96*NN$&8@'>)?-N+'"
-.)"%/012"&,$%&$%3/4(2'$2/5%&,",6,,$,/7/82$#$2"'&)$2+/9.&:",(*@Q)"/(/+9()+,8&$8+'+N/'+?%$N>B>*(/>*/&(>8N$N(8N(-D
S/$BB+'+)+/()$*/>*/QO'/,6'%+'+/>%/%?B(*Q+)+',+/%+)/@'>)?-N+',+/@7/ABCD/EF/GG/==/EH/+BB+'/+%$(BD/@>8NW#$%&'()*+)$,%$'-")-
X+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/8>%/+,/)+B/$C/)(N/@'>)?-N?)9$B*/9+)/->,8?BN$4N(>,+'/*7'/)?/(--+/@7/->%@'>%(8/%+)/C$*B(*Q+)+,/8>%/)(6N(8N"/.$%&'()*+/I6*N@B$,/+'/9+B)>-?%+,N+'+N/(*+,,+%/+,/B$,*/'6--+/C>'8-,(,*+'/8()+,/.$%&'()*+/I6*N@B$,/8N$'N+)+/N(B&$*+/(/<KLL"/3+,+8N/(/0$,%$'-/@7/Y$'-+'/U,8N(N?NN+NS/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B"
3N?)(+N[/C'$/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/@7/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B/9(8N+/+N/*+,,+%8,(N4B(*N/96*NN$&/@7/<F/-*"/>9+'/M/?*+'/C>'/<KF/6B)'+S/(,$-N(9+/8B()*(*N@$N(+,N+'"/3$%N()(*/>@,7+)+/@$N(+,N+',+/O*+N/-,>*B+%(,+'$BN6NQ+)/>*/C>'&+)'+N/049(N$%(,/>*/9(N$%(,/5<F4,(9+$?+'"/U--+/%(,)8N/9(8N+/?,)+'8O*+B8+,/)+8?)+,S/$N/)+BN$*+',+/-?,,+/Q>B)+/96*N+,/>9+'/)+/COB*+,)+/7'"
[3N?)(+N/$C/Y($/.Q'(8N+,8+,S/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/+N/$B"/+'/@?&B(#+'+N/(/N()88-'(CN+N/V?'>@+$,/\>?',$B/>C/.B(,(#$B/R?N'(N(>,/F=<F"
4"(/012"&,$%&$%3/4(2'$2/5%&,",6,,$,/7/82$#$2"'&)$2+/9.&:",(*Z>'8-,(,*8)(6N(8ND
I6*NN$&88+'(+,/C'$/.$%&'()*+/I6*N@B$,/+'/+N/CB+-8(&+BN/@'>*'$%S/)+'/N(B&P)+'/CB+-8(&(B(N+N/(/&+Q$,)B(,*+,/B(*+/C'$/+,/C?B)->8N+'8N$N,(,*/N(B/$N/&'?*+/+',6'(,*8%688(*N/$C&$B$,4#+'+)+/%7BN()8+'8N$N,(,*+'/8$%%+,/%+)/$B%(,)+B(*/%$)/@7+N/QO:+'+/(,)(9()?+BN/+,+'*(,(9+$?"
YN"/+'/)+'/P)+'B(*+'+/(*$,*96'+,)+/C>'8-,(,*/%+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@7/]+,N>CN+S/5(8@+&:+'*S/T9()>9'+/>*/3O,)+'&>'*/T>8@(N$B"
!"#$%&'()$*"+,!"#$%&'()$*"+,!"#$%&'()$*"+,
%+)/C>'8-,(,*8)>-?%+,N+'+)+/96*NN$&8@'>)?-N+'
I6*N@B$,/-'69+8/)+'/@'>C+88(>,+B/9+:B+),(,*/>*/8?@@>'N/C>'/$N/>@,7/+N/Q>B)&$'N/96*NN$&"4/>*/)+'C>'/N(B&P)+'/9(/)(*/$N/&B(9+/C>'Q$,)B+'/$C/@'>)?-N+',+/8>%/+N/8?@@B+%+,N/N(B/)(,/->8N9+:B+),(,*"/I0+N/?,(--+/9+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/+'/$N/8$B*+N/(--+/8-$B/8N7/$B+,+"/0+N/-$,/(--+/-O&+8/(/&?N(--+'/+BB+'/9($/(,N+',+
%+)/C>'8-,(,*8)>-?%+,N+'+)+/96*NN$&8@'>)?-N+'
I6*N@B$,/-'69+8/)+'/@'>C+88(>,+B/9+:B+),(,*/>*/8?@@>'N/C>'/$N/>@,7/+N/Q>B)&$'N/96*NN$&"4/>*/)+'C>'/N(B&P)+'/9(/)(*/$N/&B(9+/C>'Q$,)B+'/$C/@'>)?-N+',+/8>%/+N/8?@@B+%+,N/N(B/)(,/->8N9+:B+),(,*"/I0+N/?,(--+/9+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/+'/$N/8$B*+N/(--+/8-$B/8N7/$B+,+"/0+N/-$,/(--+/-O&+8/(/&?N(--+'/+BB+'/9($/(,N+',+
%+)/C>'8-,(,*8)>-?%+,N+'+)+/96*NN$&8@'>)?-N+'
I6*N@B$,/-'69+8/)+'/@'>C+88(>,+B/9+:B+),(,*/>*/8?@@>'N/C>'/$N/>@,7/+N/Q>B)&$'N/96*NN$&"4/>*/)+'C>'/N(B&P)+'/9(/)(*/$N/&B(9+/C>'Q$,)B+'/$C/@'>)?-N+',+/8>%/+N/8?@@B+%+,N/N(B/)(,/->8N9+:B+),(,*"/I0+N/?,(--+/9+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/+'/$N/8$B*+N/(--+/8-$B/8N7/$B+,+"/0+N/-$,/(--+/-O&+8/(/&?N(--+'/+BB+'/9($/(,N+',+
%+)/C>'8-,(,*8)>-?%+,N+'+)+/96*NN$&8@'>)?-N+'"
4/>*/)+'C>'/N(B&P)+'/9(/)(*/$N/&B(9+/C>'Q$,)B+'/$C/@'>)?-N+',+/8>%/+N/8?@@B+%+,N/N(B/)(,/->8N9+:B+),(,*"/I+)/&'?*/$C/.$%&'()*+/NN+N/0+N/?,(--+/9+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/+'/$N/8$B*+N/(--+/8-$B/8N7/$B+,+"/0+N/-$,/(--+/-O&+8/(/&?N(--+'/+BB+'/9($/(,N+',+
U,8N(N?NN+NS/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B".$%&'()*+/I6*N@B$,/8N$'N+)+/N(B&$*+/(/<KLL"/3+,+8N/(/0$,%$'-/@7/Y$'-+'/I6*N@B$,/+'/9+B)>-?%+,N+'+N/(*+,,+%/+,/B$,*/'6--+/C>'8-,(,*+'/8()+,/N(>,+'/*7'/)?/(--+/@7/->%@'>%(8/%+)/C$*B(*Q+)+,/8>%/)(6N(8N"/.$%&'()*+/X+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/8>%/+,/)+B/$C/)(N/@'>)?-N?)9$B*/9+)/->,8?BN$
+',6'(,*8%688(*N/9+B$C&$B$,#+'+NS/-$,/C$8NQ>B)+/-?,)+,/>*/N(B%+)/O*+/(,)N:+,(,*+,/(*+,,+%/8$B*+N"9('-8>%Q+)/8>%/)(6N(8N"/T9>'C>'/B+)+/0URV/-?,)+'/,+)/N(B/8?@+'%$'-+)+N/+CN+'/+N/$BN+',$N(9/,7'/)?/%+)/@'>)?-N+'/)+'/+'/R7'/)?/86B*+'/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/8>%/B+)/(/)(,+/->,8?BN$N(>,+'
U,8N(N?NN+NS/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B".$%&'()*+/I6*N@B$,/8N$'N+)+/N(B&$*+/(/<KLL"/3+,+8N/(/0$,%$'-/@7/Y$'-+'/I6*N@B$,/+'/9+B)>-?%+,N+'+N/(*+,,+%/+,/B$,*/'6--+/C>'8-,(,*+'/8()+,/N(>,+'/*7'/)?/(--+/@7/->%@'>%(8/%+)/C$*B(*Q+)+,/8>%/)(6N(8N"/.$%&'()*+/X+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/8>%/+,/)+B/$C/)(N/@'>)?-N?)9$B*/9+)/->,8?BN$
+',6'(,*8%688(*N/9+B$C&$B$,#+'+NS/-$,/C$8NQ>B)+/-?,)+,/>*/N(B%+)/O*+/(,)N:+,(,*+,/(*+,,+%/8$B*+N"9('-8>%Q+)/8>%/)(6N(8N"/T9>'C>'/B+)+/0URV/-?,)+'/,+)/N(B/8?@+'%$'-+)+N/+CN+'/+N/$BN+',$N(9/,7'/)?/%+)/@'>)?-N+'/)+'/+'/R7'/)?/86B*+'/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@'>)?-N+',+/8>%/B+)/(/)(,+/->,8?BN$N(>,+'
.$%&'()*+/I6*N@B$,/8N$'N+)+/N(B&$*+/(/<KLL"/3+,+8N/(/0$,%$'-/@7/Y$'-+'/I6*N@B$,/+'/9+B)>-?%+,N+'+N/(*+,,+%/+,/B$,*/'6--+/C>'8-,(,*+'/8()+,/N(>,+'/*7'/)?/(--+/@7/->%@'>%(8/%+)/C$*B(*Q+)+,/8>%/)(6N(8N"/.$%&'()*+/
4X+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/8>%/+,/)+B/$C/)(N/@'>)?-N?)9$B*/9+)/->,8?BN$
+',6'(,*8%688(*N/9+B$C&$B$,#+'+NS/-$,/C$8NQ>B)+/-?,)+,/>*/N(B%+)/O*+/(,)N:+,(,*+,/(*+,,+%/8$B*+N"9('-8>%Q+)/8>%/)(6N(8N"/T9>'C>'/B+)+/0URV/-?,)+'/,+)/N(B/8?@+'%$'-+)+N/+CN+'/+N/$BN+',$N(9/,7'/)?/%+)/@'>)?-N+'/)+'/+'/
/ / / / / / / / / / 'S/8-$&+8/)+'/%+'8$B*/>*/O*+N/(,)N:+,(,*/C>'/)(,// / / / / / / / /)(,+/->,8?BN$N(>,+'S/8-$&+8/)+'/%+'8$ / / / / / /
+',6'(,*8%688(*N/9+B$C&$B$,#+'+NS/-$,/C$8NQ>B)+/-?,)+,/>*/N(B%+)/O*+/(,)N:+,(,*+,/(*+,,+%/8$B*+N"9('-8>%Q+)/8>%/)(6N(8N"/T9>'C>'/B+)+/0URV/-?,)+'/,+)/N(B/8?@+'%$'-+)+N/+CN+'/+N/$BN+',$N(9/,7'/)?/%+)/@'>)?-N+'/)+'/+'/
S/8-$&+8/)+'/%+'8$B*/>*/O*+N/(,)N:+,(,*/C>'/)(,/
]+,N>CN+S/5(8@+&:+'*S/T9()>9'+/>*/3O,)+'&>'*/T>8@(N$B"YN"/+'/)+'/P)+'B(*+'+/(*$,*96'+,)+/C>'8-,(,*/%+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@7/
[3N?)(+N/$C/Y($/.Q'(8N+,8+,S/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/+N/$B"/+'/@?&B(#+'+N/(/N()88-'(CN+N/V?'>@+$,/\>?',$B/>C/.B(,(#$B/R?N'(N(>,/F=<F
)+8?)+,S/$N/)+BN$*+',+/-?,,+/Q>B)+/96*N+,/>9+'/)+/COB*+,)+/7'049(N$%(,/>*/9(N$%(,/5<F4,(9+$?+'3$%N()(*/>@,7+)+/@$N(+,N+',+/O*+N/-,>*B+%(,+'$BN6NQ+)/>*/C>'&+)'+N/B(*N/96*NN$&/@7/<F/-*"/>9+'/M/?*+'/C>'/<KF/6B)'+S/(,$-N(9+/8B()*(*N@$N(+,N+'3N?)(+N[/C'$/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/@7/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B/9(8N+/+N/*+,,+%8,(N
-.)"%/012"&,$%&$%3/4(2'$2/5%&,",6,,$,/7/82
]+,N>CN+S/5(8@+&:+'*S/T9()>9'+/>*/3O,)+'&>'*/T>8@(N$B"YN"/+'/)+'/P)+'B(*+'+/(*$,*96'+,)+/C>'8-,(,*/%+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@7/
[3N?)(+N/$C/Y($/.Q'(8N+,8+,S/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/+N/$B"/+'/@?&B(#+'+N/(/N()88-'(CN+N/V?'>@+$,/\>?',$B/>C/.B(,(#$B/R?N'(N(>,/F=<F
)+8?)+,S/$N/)+BN$*+',+/-?,,+/Q>B)+/96*N+,/>9+'/)+/COB*+,)+/7'049(N$%(,/>*/9(N$%(,/5<F4,(9+$?+'"/U--+/%(,)8N/9(8N+/?,)+'8O*+B8+,/3$%N()(*/>@,7+)+/@$N(+,N+',+/O*+N/-,>*B+%(,+'$BN6NQ+)/>*/C>'&+)'+N/B(*N/96*NN$&/@7/<F/-*"/>9+'/M/?*+'/C>'/<KF/6B)'+S/(,$-N(9+/8B()*(*N@$N(+,N+'3N?)(+N[/C'$/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/@7/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B/9(8N+/+N/*+,,+%8,(N
/ / / / / 2$#$2"'&)$2+/9.&:",(*/ / '$2/5%&,",6,,$,/7/82$#$2"'&)$2+/9.&:",(*
YN"/+'/)+'/P)+'B(*+'+/(*$,*96'+,)+/C>'8-,(,*/%+)/.$%&'()*+/I6*N@B$,/@7/
Z>'8-,(,*8)(6N(8ND
[3N?)(+N/$C/Y($/.Q'(8N+,8+,S/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/+N/$B"/+'/@?&B(#+'+N/(/N()88-'(CN+N/V?'>@+$,/\>?',$B/>C/.B(,(#$B/R?N'(N(>,/F=<F
)+8?)+,S/$N/)+BN$*+',+/-?,,+/Q>B)+/96*N+,/>9+'/)+/COB*+,)+/7'""/U--+/%(,)8N/9(8N+/?,)+'8O*+B8+,/
3$%N()(*/>@,7+)+/@$N(+,N+',+/O*+N/-,>*B+%(,+'$BN6NQ+)/>*/C>'&+)'+N/B(*N/96*NN$&/@7/<F/-*"/>9+'/M/?*+'/C>'/<KF/6B)'+S/(,$-N(9+/8B()*(*N@$N(+,N+'"/
43N?)(+N[/C'$/Y$'-+'/U,8N(N?NN+N/@7/Z'+)+'(-8&+'*/T>8@(N$B/9(8N+/+N/*+,,+%8,(N
4"(/012"&,$%&$%3/4(2'$2/5%&,",6,,$,/7/82/ / / / / 2$#$2"'&)$2+/9.&:",(*/ / / ,,$,/7/82$#$2"'&)$2+/9.&:",(*@Q)"/(/+9()+,8&$8+'+N/'+?%$N>B>*(/>*/&(>8N$N(8N(-D@Q)"/(/+9()+,8&$8+'+N/'+?%$N>B>*(/>*/&(>8N$N(8N(-D
+N/QO:+'+/(,)(9()?+BN/+,+'*(,(9+$?"#+'+)+/%7BN()8+'8N$N,(,*+'/8$%%+,/%+)/$B%(,)+B(*/%$)/@7C?B)->8N+'8N$N,(,*/N(B/$N/&'?*+/+',6'(,*8%688(*N/$C&$B$,4
I6*NN$&88+'(+,/C'$/.$%&'()*+/I6*N@B$,/+'/+N/CB+-8(&+BN/
Z>'8-,(,*8)(6N(8ND
+N/QO:+'+/(,)(9()?+BN/+,+'*(,(9+$?"#+'+)+/%7BN()8+'8N$N,(,*+'/8$%%+,/%+)/$B%(,)+B(*/%$)/@7C?B)->8N+'8N$N,(,*/N(B/$N/&'?*+/+',6'(,*8%688(*N/$C&$B$,4
I6*NN$&88+'(+,/C'$/.$%&'()*+/I6*N@B$,/+'/+N/CB+-8(&+BN/
$BB+'+)+/()$*/>*/QO'/,6'%+'+/>%/%?B(*Q+)+',+/%+)/@'>)?-N+',+/@7/ABCD/EF/GG/==/EH/+BB+'/+%$(BD/@>8NW#$%&'()*+)$,%$'-")-
.$%&'()*+/0$,%$'-/123/4/56-*7')89+:/;<5/4/;<;=/5>'?@/4/A
$BB+'+)+/()$*/>*/QO'/,6'%+'+/>%/%?B(*Q+)+',+/%+)/@'>)?-N+',+/@7/ABCD/EF/GG/==/EH/+BB+'/+%$(BD/@>8NW#$%&'()*+)$,%$'-")-
.$%&'()*+/0$,%$'-/123/4/56-*7')89+:/;<5/4/;<;=/5>'?@/4/A
!!!"#$%&'()*+)$,%$'-")-
$BB+'+)+/()$*/>*/QO'/,6'%+'+/>%/%?B(*Q+)+',+/%+)/@'>)?-N+',+/@7/ABCD/EF/GG/==/EH/+BB+'/+%$(BD/@>8NW#$%&'()*+)$,%$'-")-
/ / / / / / / / / /A+B+C>,D/EFGG==EH/4/.IJD/EEKLML<F/ / / / / / /;<;=/5>'?@/4/A+B+C>,D/EFGG==EH/4/.IJD/EEKLML<F
"#$%&'()*+)$,%$'-")-
S/$BB+'+)+/()$*/>*/QO'/,6'%+'+/>%/%?B(*Q+)+',+/%+)/@'>)?-N+',+/@7/ABCD/EF/GG/==/EH/+BB+'/+%$(BD/@>8NW#$%&'()*+)$,%$'-")-
+B+C>,D/EFGG==EH/4/.IJD/EEKLML<F
I Københavns Kommune har de ældre appetit på livet
Mad- og måltidspolitikken ”Appetit på livet”, er målrettet
ældre borgere i Københavns Kommune og har tre fokusområ-
der: Madkvalitet, det gode måltid, og det rette tilbud
til den rette borger. Politikken blev godkendt af det politiske
udvalg i efteråret 2012 og er gældende indtil 2016.
Implementering af politikken er igang-
sat, og der er bl.a. fokus på aktiviteter
som kompetenceudvikling, tværfagligt
samarbejde, køkkenhåndværk og
udvikling af ét koncept for vurdering af
tygge-synke-funktion, samt mad og
drikke med modificeret konsistens.
Denne artikel beskriver indholdet af
politikken og giver eksempler på ind-
satser herunder.
Måltidet er vigtigt i de fleste menneskers hverdagsliv. Måltidet sti-
mulerer sanserne og danner rammen om det sociale samvær,
både i hverdagen, og når vi markerer særlige begivenheder.
For en del ældre er de daglige måltider dog forbundet med pro-
blemer og udfordringer: Mange ældre i hjemmepleje og i plejeboli-
ger er i dårlig ernæringstilstand med svigtende appetit og utilsigtet
vægttab (1,2). Ernæringstilstanden hos ældre er tæt forbundet
med funktionsevne og trivsel, og selv små vægttab kan have en
negativ indflydelse (3). Problemer med at spise er én af de pri-
mære årsager til dårlig ernæringstilstand (3). Fx kan nedsat tygge-
synke-funktion have alvorlige konsekvenser og resultere i dårlig
ernæringstilstand samt fejlsynkning, der kan forårsage lungebe-
tændelse eller i værste fald kvælning (4).
Appetit på livet
"Appetit på livet" er Københavns Kommunes Mad- og måltidspoli-
tik målrettet ældre borgere. Politikken blev godkendt af det politi-
ske udvalg i efteråret 2012 og er gældende indtil 2016. Politikken
består af tre fokusområder: 1. Madkvalitet, 2. Det gode måltid og
3. Det rette tilbud til den rette borger. Under hver af disse foku-
sområder er formuleret mål og indsatser. Mål, der skal opfyldes,
indsatser, der skal igangsættes over de næste par år.
Målgruppe
Mad- og Måltidspolitikken er primært målrettet ældre i hjemme-
pleje, rehabiliteringscentre og i plejebolig. Det vil sige; gruppen af
ældre, der er præget af dårlig ernæringstilstand i form af vægttab,
lille appetit og nedsat tygge-synke-funktion. Disse borgere har
mest brug for støtte, og her skal ressourcerne prioriteres. Men
"Appetit på livet" har også fokus på tilbud og ydelser til ældre med
mindre begrænsninger i mobilitet og funktionsevne. Et væsentligt
element i politikken er at have madtilbud målrettet borgere med
forskellige grader af funktionsniveau, og tilbud, som fremmer
funktionsevnen og en aktiv hverdag.
Fra politik til forandring i hverdagen
Mad- og måltidspolitikkens fokus er at styre den faglige og organi-
satoriske udvikling indenfor ernæring, mad og måltider. Det
væsentlige i den forbindelse er, at der sker en bevægelse fra poli-
tikken til en hverdag, hvor målsætningerne bliver til anvendt viden
i praksis. Politikken skal ud og virke på de enkelte plejehjem og
rehabiliteringscentre samt i hjemmeplejen og sygeplejen. For at
dette kan lykkes, skal der være stor fokus på de medarbejdere,
der skal implementere politikken i driften. Kompetenceudvikling
og afsøgning af den bedst mulige organisering i lokal kontekst vil
derfor være nogle af de primære virkemidler, der skal gribes til for
Af Sidse Vinkler Rasmussen, cand. scient. i human ernæring, Sundhedsfaglig konsulent i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune
Måltidspolitik 21Diætisten nr. 125 - 2013
Sidse Vinkler Rasmussen
at gøre Mad- og måltidspolitikken til virkelighed. Derudover lægger
målene i politikken op til mere systematisk samarbejde på tværs
af faggrupper, hvorfor tværfagligt samarbejde også vil være i fokus
for at komme i mål med politikken.
Politikkens tre fokusområder
De tre fokusområder og eksempler på mål og indsatser under de
enkelte fokusområder vil blive beskrevet nærmere i det følgende:
Madkvalitet
Mad, der appellerer til sanserne ved at være velsmagende, velduf-
tende og indbydende, bliver ikke alene spist, men er også med til
at skabe livskvalitet. Københavns Kommune har igennem flere år
haft stor fokus på kvaliteten af maden i de offentlige måltider.
Men vi vil gerne blive endnu bedre og fokusere på køkkenhånd-
værket ved at give køkkenmedarbejdere, der tilbereder mad til de
ældre, et kompetenceløft. Vi vil arbejde med kulinarisk kvalitet på
tre niveauer: 1. For ledere og medarbejdere på diplom-niveau, 2.
For faglærte medarbejdere, og 3. For ufaglærte medarbejdere.
Derfor er forvaltningen i gang med at planlægge en større kompe-
tenceafklaring med efterfølgende målrettet kompetenceudvikling
til de tre grupper af køkkenmedarbejdere. Det forventes, at pro-
jektet starter i løbet af efteråret 2013.
Københavns Kommune har tillige et mål om, at maden i de
offentlige køkkener skal tilberedes af 90 pct. økologi ved udgan-
gen af 2015. På plejehjem med eget produktionskøkken er vi alle-
rede godt på vej, idet 73 pct. af den mad, der produceres på
nuværende tidspunkt, er tilberedt af økologiske råvarer. På pleje-
hjem med modtagerkøkken og i vores store centralkøkken arbej-
der vi os også frem imod at hæve økologiprocenten med det mål
at nå 90 pct. inden udgangen af 2015.
Det gode måltid
Københavns Kommune har fokus på at skabe det gode måltid og
den gode måltidsoplevelse for ældre. Det er et naturligt indsats -
område, fordi måltidet er ét af dagens højdepunkter. Det er mere
end blot mad. Personalets rolle ved måltidet, de fysiske rammer
samt de sociale relationer og muligheder for valg og inddragelse
er eksempler på elementer, der har betydning for ældres oplevel-
se af måltidet. Disse elementer arbejdes der kontinuerligt med at
optimere på plejehjem og rehabiliteringscentre i København. Der
er bl.a. udviklet et værktøj til systematisk fastlæggelse af struktur
og organisering af mad, måltider og ernæring samt et værktøj til
selvevaluering af borgernes tilfredshed med maden såvel som
måltiderne. Vi kalder disse to redskaber for ”Værs´go og
Velbekomme?”
Ét af målene i Mad- og måltidspolitikken er, at også hjemmeboen-
de borgere får adgang til spisefællesskaber. For eksempel kan
ældre borgere i København visiteres til et spisetilbud, hvor maden
Måltidspolitik Diætisten nr. 125 - 201322
Du kan læse Mad- og måltidspolitikken: Appetit pålivet på Københavns Kommunes hjemmeside:www.kk.dk
Eller på dette direkte link: http://www.kk.dk/da/om-kommunen/indsatsomraader-og-politikker/omsorg-og-aeldre/mad-og-maaltidspolitik-for-aeldre
spises i deres lokalområde; fx på et plejehjem eller et aktivitetstil-
bud. Herved skabes rammer for sociale relationer og fællesskaber,
samtidig med at det kan være med til at bevare funktionsevnen
og et vist aktivitetsniveau. Et andet tiltag er at tilbyde en spiseven
til ældre borgere i eget hjem. Tilbuddet består i, at man kan få en
gæst i sit hjem én gang om ugen, så man får selskab til maden.
Man får leveret mad til to personer – hvoraf den ældre blot betaler
for det ene måltid. Tilbuddet sker i et samarbejde med
Ældresagen, der rekrutterer frivillige til at agere spisevenner.
Det rette tilbud til den rette borger
Sundheds- og Omsorgsforvaltningen har igennem mange år haft
tilbud om ernæringsvurdering og ernæringsterapi med henblik på
at målrette tilbuddene om mad og måltider til den enkelte ældres
behov. I ”Appetit på livet” er der formuleret et mål om, at ”der
skal udvikles et koncept for konsistensjusteret mad; herunder vur-
dering af borgerens tygge-synke-funktion”. Et koncept for vurde-
ring af tygge-synke-evne samt mad og drikke med modificeret
konsistens er derfor under udvikling og forventes opstartet som
pilotprojekt i efteråret 2013. Der er tale om et tværfagligt projekt,
der skal kombinere de pleje- og terapeutfaglige kompetencer, her-
under vurdering af tygge-synke-evne, med de køkkenfaglige kom-
petencer, bl.a. modificering af konsistensen af mad og drikke, så
den er tilpasset den enkelte borgers behov. Et yderligere perspek-
tiv på konsistensjusteret mad er at arbejde med den sensoriske
kvalitet af maden; dvs at have fokus på, at også den konsistensju-
sterede mad tager sig indbydende ud og smager og dufter godt.
Måltidspolitik 23Diætisten nr. 125 - 2013
Du kan høre nærmere om værktø-jerne ”Værs�go og Velbekomme?”ved at tage kontakt til forfatterenaf artiklen
Referencer1. Kjær S, Beck AM. Projekt ”Udvikling af et redskab til ernæringsvurdering og behandling af ældre”. Fødevareinstituttet. Udarbejdet for Socialstyrelsen 2010. 2. National handlingsplan for måltider og ernæring til ældre i hjemmeplejen og plejeboligen. Socialstyrelsen 2013. 3. Beck AM. Forebyggelse af tab af fysisk, mental og social funktionsevne ved fokus på ældres ernæringstilstand og risikofaktorer. Fødevareinstituttet 2007. 4. Andersen UT et al. Klinisk retningslinje for modificeret kost og væske til voksne (≥ 18 år) personer med dysfagi. Center for Kliniske retningslinjer 2012.
Overvejer du at blive selvstændig?
Når stillingerne ikke hænger på træer-
ne, besparelser er på tapetet, og ledig-
heden banker på, kan det være en
mulighed at tænke i egen virksomhed.
Flere medlemmer har kastet sig ud i et
nyt arbejdsliv som selvstændig, og nog-
le har søgt samarbejde med medlem-
mer, der allerede har været i gang som
selvstændigt privatpraktiserende.
At etablere sig som selvstændig
Det er ikke så svært endda at etablere sig. Men et arbejdsliv som
selvstændig er noget fundamentalt andet end et arbejdsliv som
ansat. Som selvstændig er du på godt og ondt ”herre i eget hus”.
Du afgør selv, hvor meget, du vil arbejde. Du er ikke underlagt
regler om arbejdstid og ferie. Din indtægt afhænger helt af dine
egne initiativer. Det er faktisk vigtigt at tænke over, om det passer
dig og din evt. familie at arbejde som selvstændig.
Langt de fleste privatpraktiserende, som vi kender til, driver deres
egen virksomhed som enkeltmandsfirma. Enkeltmandsfirmaet dri-
ves med ejeren som ansvarlig indehaver. Ejeren indgår selv de
aftaler med kunder og leverandører, der er behov for. Og ejeren
betaler naturligvis skat af sit overskud.
CVR nummer
Når du starter egen virksomhed, skal du have et CVR nummer.
”CVR” står for Det Centrale Virksomhedsregister. CVR nummeret
er din virksomheds identifikation over for omverdenen og over for
offentlige myndigheder. CVR nummeret skal fremgå af de faktura-
er, som du udsteder til dine kunder, og det skal være angivet på
din hjemmeside, hvis din virksomhed har en sådan. Du kan for-
holdsvis let oprette et CVR nummer. Det kan ske online på
www.virk.dk. Det er danske virksomheders digitale indgang til det
offentlige. Du klikker på ”Registrer enkeltmandsvirksomhed” og
følger vejledningen på siden.
Bogføring og revision
Som selvstændig er du underlagt bogføringslovens krav om, at du
foretager løbende bogføring. Det er ikke svært. Du skal naturligvis
fakturere dine kunder, da du skal føre et regnskab over dine ind-
tægter og udgifter, der gør dig i stand til at opgøre din indtægt, når
du udarbejder din årlige selvangivelse. Dine fakturaer skal forsy-
nes med fortløbende løbenumre. Tilsvarende skal du føre regn-
skab over de udgifter, du afholder til brug for din virksomhed. Det
er ikke et lovkrav, at du får dit regnskab og din selvangivelse udar-
bejdet af en revisor. Det er dog normalt at anbefale, at du som
selvstændig konsulterer en revisor for at få råd og vejledning om,
hvordan du tilrettelægger din regnskabsførelse og din bogføring.
Moms
Hvis du driver virksomhed som klinisk diætist i forbindelse med
diætbehandling af ernæringsrelaterede sygdomme, vil du ikke
skulle lægge moms på de regninger, du udskriver til dine kunder /
patienter. Hvis du som PBESer, herunder klinisk diætist, udfører
forebyggende behandling af personer, der har indikation for at
kunne få en ernæringsrelateret sygdom, vil du heller ikke skulle
lægge moms på afregningen. Almindelig vejledning af raske per-
soner vil derimod skulle tillægges moms, lige som en hvilken som
helst anden tjenesteydelse. Hvis du udfører virksomhed, der er
momspligtig, skal du føre et momsregnskab. Du vil kunne læse
nærmere om reglerne om moms og momsregnskabet på Skats
hjemmeside, www.skat.dk.
Flere sammen
Der er ikke noget i vejen for, at du starter virksomhed i fællesskab
med andre. I skal i så fald blot være opmærksomme på at få det
helt på det rene, hvordan I driver virksomhed i fællesskab. To eller
flere privatpraktiserende vil naturligvis kunne drive virksomhed fra
fælles lokaler, med fælles firmanavn osv. I kan også etablere en
regulær fælles virksomhed, hvor I begge er indehavere. Det kalder
man sædvanligvis et interessentskab (I/S). Men husk, uanset
Diætisten nr. 125 - 2013Advokaten24
Af advokat Henrik Karl Nielsen
Henrik Karl N
ielsen
Diætisten nr. 125 - 2013
hvordan I vælger at drive virksomheden, at I bør få helt på plads at
aftale vilkårene for jeres samarbejde. Husk i den forbindelse at få
aftalt, hvordan I indbyrdes deles om indtægter, udgifter og overskud.
Husk også at få aftalt vilkår om, hvordan I går hver til sit, hvis I vil
søge andre udfordringer.
Lokaler, forsikring og andet
En virksomhed kan drives fra lejede lokaler. Men der er ikke noget i
vejen for, at ernæringsvirksomhed drives fra eget hjem. Du skal natur-
ligvis som privatpraktiserende overholde de lovkrav, der gælder for din
profession. For privatpraktiserende kliniske diætister gælder de gæng-
se lovkrav om tavshedspligt og journalføring, som også kendes fra
arbejdet på regionshospitaler og kommunale sundhedscentre.
Medlemmer spørger indimellem til behovet for at være forsikret. Vores
råd er hver gang, at du tager en snak med dit forsikringsselskab for at
få afklaret, om du overhovedet har behov for yderligere forsikrings-
dækning, hvis du driver virksomhed. I alle tilfælde vil forsikringssel-
skabet kunne give dig råd om, hvilke risici, man vil anbefale dig at
dække med en forsikring, om nogen.
Hvad kan man så arbejde med som selvstændig?
Lovgivningen halter, der gives ikke tilskud til diætist, men til de øvrige
statsautoriserede sundhedsfaglige. Krisen kradser stadig, og folk hol-
der på pengene. Hvilke muligheder er der så som selvstændig? Jo, vi
ser gode muligheder – samarbejde med de praktiserende læger, med
forsikringsselskaber om sundhedstjek, for blot at nævne et par styk-
ker. Her kan FaKD hjælpe dig med råd og vejledning om de mulighe-
der, der er som selvstændig ernæringsprofessionel.
Ring til sekretariatet og få en snak på 33 32 00 39.
Advokaten 25
Din rådgivning kan gøre en stor forskelFor mere information om NAN Comfortis, besøgwww.nestlebornemad.dk/sundhedspersonale
1. Savino F, et al. Pediatrics 2010; 126(3):e526-533. 2. Szajewska H, et al. J Pediatr 2013; 162(2):257-262.* Resultater baseret på kliniske studier af Lactobacillus reuteri
Brystmælk er den bedste næring for barnet i løbet af de første måneder i livet og bør om muligt være det første valg. Produktet bør kun anvendes efter anbefaling fra sundhedsplejersken.
Mindsker koliksymptomer hos 95 % af børnene. 1, *
Giver lindring allerede inden for 7 dage. 1, *
Reducerer tiden med gråd med 70 %. 2, *
Forbedrer familiensoplevede livskvalitet. 2, *
Beriget med
Den første modermælkserstatningtil børn med koliksymptomerKolik og koliksymptomer er almindelige spædbørnsproblemer.I de tilfælde hvor barnet får modermælkserstatning, kan man nu anbefale NAN Comfortis. NAN Comfortis er den første moder mælks erstatning, som er beriget med mælkesyre bakterien Lactobacillus reuteri – en aktiv bakteriekultur, der har dokumenteret lindrende effekt på kolik og koliksymptomer. 1-2
e motte mosrrsøn f føDed ken mrøl bit
r eemotpmyskilog kk oiloKrpsnørbdæp sgeiledminal
r måt fenrar bove hdlæflie tI dfmoN CAe Nlafebnu an nam
ntattasrrsesklæmrede moremottopptmyskilo k ko
r r e.ermeblor
na, kgnintatsresklæmredor mner ds eitrofmoN CA. Nsitro
erskdniMrmeottompysiklokko
5 %s 9oh.nenerø bff ba , * 1
gnin
rerreeceduRdå gr råde mdenit
. 0 %d 7em , *2
d
de mtt meetigreB
ntatsresklæmredoe mtsrøfnieretkbaeryseklæm obtacL
kumeo dra hre d,rultkueiretkab.remoptmysiklo kg oiklo kåp
det megirer bm eo, sgniiretue rsluliacob vitkn a – e
tkeff eednedrni letretnkume. 21-
ginrdin lrr leviGdn ideerreallegar 7 doffo
rredeborFsneilifam
deevvelepo.tt.teliavvaksvli , *2
www.milkaforceofnature.dk
Du ved sikkert godt, at mælk indeholder calcium, som
er nødvendigt for vedligeholdelsen af normale knogler.
Men vidste du også, at mælk indeholder både protein,
kalium, fosfor, B2- og B12-vitamin? Og at mælk er en af de fødevarer,
som, helt naturligt, indeholder så mange forskellige næringsstoffer?
De vigtige næringsstoffer er samlet i en kombination – så god, at kun
naturen kan have skabt den.
Drik mellem ¼-½ liter om dagen, fortrinsvis af de magre
mælkeprodukter, som en del af en sund kost og en sund livsstil.
Så er du godt forberedt på dagens mange eventyr.
Milk. A Force of Nature.
Aalborgs madtilbud til borgere med dysfagi
En borger med dysfagi vil ofte have svært ved at spise og
drikke. Det giver store udfordringer i hverdagen at få maden
tilpasset den enkelte, så den ernæringsmæssigt overholder
kost til ”småt spisende” og ”Anbefalinger for den danske
institutionskost”. I denne artikel vil jeg belyse Madservice
Aalborgs indgangsvinkel til borgeren med dysfagi, beskrive
hvilke tilbud og muligheder vi har, samt fremhæve vigtighe-
den af samspillet mellem flere faggrupper.
Madservice Aalborg
Madservice Aalborg hører under ældre-handicapforvaltningen i
Aalborg kommune og har ca. 90 kostfaglige medarbejdere ansat.
Vi står for døgnforplejning til 1700 borgere, som bor på plejehjem.
Produktionsformen til målgruppen er kølemad, som færdigtilbere-
des ude i den enkeltes boenhed. På fritvalgsområdet har vi ca.
900 borgere. De kan vælge mellem varm udbragt middagsmad
eller en ugepakke med frosne færdigretter.
I Madservice Aalborg er ca. 35 pct. af borgerne på individuel kost.
Af dem er ca. 85 borgere på døgnkost, og ca. 15 borgere på frit-
valg modtager gratin/gelekost dagligt pga. dysfagi.
Vores tilbud til borgere med dysfagi
Det er plejepersonale og visitator, der visiterer borgere til gratin-
gelekost. Aalborg kommune deltager i denne forbindelse i et pro-
jekt,” God ernæring på tværs af sektorerne”, i samarbejde med
sygehuset. Her er der tilknyttet en klinisk diætist, som vi på ældre-
området kan benytte os af. Diætisten tilbyder ernæringsscreening
af borgere med dysfagi og udarbejdelse af ernæringshandleplaner.
Det er vigtigt, at der er fokus på denne gruppe borgere, da
der er stor risiko for undervægt og underernæring og derved
manglende livskvalitet. Diætisten er en rigtig god medspiller, der
kan give en faglig og kompetent sparring, rådgivning til alle, og
være i dialog med både visitatorer, plejepersonalet og Madservice,
så det er muligt at nå hele vejen rundt om borgeren.
For at udbrede kendskabet af vores tilbud til borgere med dysfagi
til flest mulige, har vi løbende undervisning af sosuhjælpere og
assistenter – på skole og efteruddannelse. En medarbejder fra
Madservice Aalborg og vores diætist står for undervisningen. Vi
har desuden prøvesmagning af vores tilbud, så der er så mange
som muligt, der får kendskab til denne smagsoplevelse.
Inden for ergoterapien er der så småt ved at komme fokus på
målgruppen. Der er to ergoterapeuter i Aalborg kommune, der
har taget efteruddannelsen, FOTT, et koncept, der analyserer og
behandler senmotoriske forstyrrelser i ansigt, mund og svælg.
Målet er, at borgeren igen bliver i stand til at spise og drikke samt
kommunikere, både verbalt og non- verbalt. Det er muligt at træk-
ke på de to ergoterapeuters ekspertise på området, give vejled-
ning og støtte i selve spisesituationen, og anvise hvilke hjælpemid-
ler, der evt. kan være aktuelle.
I Madservice Aalborg har vi tilknyttet en kostfaglig medarbejder,
der er kontaktperson til borgerne og plejepersonalet på plejehjem-
mene. Her kan personalet trække på viden og faglighed vedrøren-
de maden og komme med forslag til menusammensætning til en
dagskost. Kontaktpersonen har den tætte kontakt til køkkenet, så
der hurtig kan ændres på maden, hvis det er aktuelt. Det er altid
muligt at få en gratin/gelekost leveret som et forsøg til borgeren,
inden ændringen gøres permanent. Netop for at se, om det kan
være et relevant tilbud.
Af Lene Lanng, økonoma, Aalborg Madservice Døgnkost
Madtilbud 27Diætisten nr. 125 - 2013
FAKTABOKS
FOTTErgoterapeuterne i Træningsenheden, Aalborg kom-mune træner borgere med dysfagi. Ud fra konceptet,FOTT (Facial -Oral- Tract Terapi = ansigt-, mund- ogsvælgterapi) observerer, undersøger, behandler, træ-ner og stimulerer ergoterapeuten borgerens synke-,spise-, og talefunktion samt kropsholdning.Undersøgelsen foretages af ergoterapeuten men isamarbejde med pårørende, hjemmepleje, sygeple-jersker, diætist, fysioterapeut, og talepædagog.
Hvad gør vi i Madservice Aalborg?
En borger med dysfagi skal tilbydes en kost
til småtspisende med ca. 9 MJ.
Den skal bestå af:n 50 E % fra fedt
n 18-20 E % protein
n 30-32 E % kulhydrat
Energifordelingen på en døgnkost skal være: n Morgen: 20 pct.
n Middag: ca. 15-25 pct.
n Aften: 15-25 pct.
Forslag til en døgnkost fra Madservice Aalborg:
Morgen:n Øllebrød med piskefløde.
n Havregrød kogt på sødmælk, sukker og smørklat.
n Yoghurt med 7 pct. fedt eller fuldfede surmælksprodukter.
n Gelerugbrød med gelepålæg/fuldfede smøreoste.
Formiddag:n Kærnemælk med piskefløde.
n Smoothies.
n Kakao med flødeskum.
Det er muligt at bestille Atylet I køkkenet. Atylet er et fortykning-
middel, der kan anvendes til flydende drikke og retter, hvilket gør
det lettere at undgå fejlsynkning.
Middag:
Her tilbydes en indbydende gratinmenu bestående af en kødpaté,
grøntsagstimbale, kartoffelmos og sauce.
Gratinmenuen har en konsistens, der er tilpasset den enkelte bor-
ger. Gratinmenuen er tilberedt af samme råvarer, som øvrige bor-
gere tilbydes, men forarbejdes til en konsistens, der er tilpasset
denne målgruppe. Det tilberedte kød forarbejdes, bliver rørt med
æg, mel, sødmælk og evt. smagsforstærker, hvis der er behov for
dette, og bliver bagt i ovnen. Grøntsagstimbalen laves ud fra friske
grøntsager, som tilberedes og dampes i ovnen.
Efterretten kan være beriget suppe, frugtgrød eller en dessert.
Der kan bestilles gele survarer til den varme mad.
Eftermiddag:n Små energitætte desserter og kager.
n Kage med blød konsistens.
n Kakao med flødeskum.
n Kaffe med piskefløde.
Aften:n Gelesmørrebrød.
n Smørrebrød - hvor rugbrød, pålæg og pynt er lavet af råvarer,
der er pureret, tilsat æg, mel, sødmælk, husblas og evt. smags-
forstærker, og dermed opnår en konsistens, der smelter på tun-
gen og en smag som et stykke smørrebrød.
n Al pynt bliver lavet ud fra friske grøntsager.
Her er det kun fantasien, der sætter grænser for, hvad der laves –
det er muligt at få ½ stk. rugbrød med sild/karrysalat – oksebryst
m/ peberrodssalat, osv.
Madtilbud Diætisten nr. 125 - 201328
3 eksempler på, hvad Madservice Aalborg tilbyder til borgere med dysfagi, på 3 forskellige plejehjem.
Borger 1 Borger 2 Borger 3
Morgen: Havregrød/smør/sukker Franskbrød m/smør. Spiser ikke morgenmad
el. øllebrød med piskefløde. og 60% smøreost Kommer sent op.
Formiddag: Kærnemælk 1 banan el. energitætte Havregrød kogt på
m/ piskefløde og sukker. dessert el. yoghurt. mælk/smør/sukker.
Middag: Gelesmørrebrød. Gelesmørrebrød/ Gratinkost.
beriget suppe.
Eftermiddag: Energitætte desserter Energitætte desserter Energitætte desserter
el. energitætte kager. el. energitætte kager. el. energitætte kager.
Sen eftermiddag: Kakao m/ flødeskum. Proteinrige drikke el. smothies.
Aften: Gratinkost Gratinkost Gelesmørrebrød.
Sen aften: Proteinrige drikke Kærnemælk m/piskefløde Kakao med flødeskum
el. energitætte desserter. el. Kakao med flødeskum. el. havregrød m/ smør og sukker.
Vi har mange varianter – nogle kan godt klare lidt almindelig blød
pålæg, smurt med gelerugbrød, andre borgere kan klare det
almindelige rugbrød, men har behov for at få det med gelepålæg.
Det er af stor værdi, at der er fleksibilitet inden for området, så vi
når så mange som muligt, da det er en gruppe, der er meget indi-
viduelle.
Det er muligt at bestille til lager af forskellige berigede supper,
grød, og desserter, som bliver leveret frosne og tilbydes som et
supplement til døgnkosten.
Vigtigt for den denne målgruppe er, at de får tilbudt så mange
små mellemmåltider i løbet af dagen som muligt. Konsistens og
smag skal være tilpasset den enkelte, og der bør være høj energi-
tæthed i det tilbudte. Der skal altid foreslås noget med stor ener-
giindtag, gerne med en høj fedtprocent.
Det stiller store udfordringer til både plejepersonalet og i køkke-
net, at der er stor opmærksomhed og fleksibilitet, samt at tilbud-
det er så stort og rigt som muligt for at tilgodese flest mulige.
Da det er en gruppe, som har en lille appetit, er det vigtig at
smag, sammensætning og udseende er afstemt, da det gerne skal
inspirere til at spise noget.
Af skemaet ses, at der er
store forskelle i spisemøn-
steret. Og med de store
individuelle behov er det
vigtigt, at tilbuddet er stort
og varieret. De tre forslag
lever op til ”anbefalinger for småtspisende”.
Vi har næringsberegnet en standard døgnkost til borgere med
dysfagi, men ikke til den enkelte borger på plejehjemmet, da mål-
tidernes sammensætning er meget individuel, som eksemplerne
også viser.
Hele området er spændende, og det er afgørende med nogle ild -
sjæle, som brænder for at videregive det nyeste inden for områ-
det. Nogen som tør prøve noget, har stor basisviden, faglighed,
stor tålmodighed og tid til at prøve sig frem. Der skal være ordent-
lig uddannelse og efteruddannelse af køkken/plejepersonalet, så
de ved, at det kan gøre en forskel at have borgeren i centrum, og
at de dermed kan være med til at give den enkelte borger større
livskvalitet.
Madtilbud 29Diætisten nr. 125 - 2013
Diætiststuderende får nyt gratis værktøjFire skoler begynder nu at arbejde med MADLOG VITA. Kostberegningsprogrammet skal gøre det lettere for studerende og
undervisere at lægge overskuelige kostplaner og formidle viden om ernæring til deres patienter.
Da de nye studerende på Ernæring- og Sundhedsuddannelsen på Metropol, Ankerhus, UC Syddanmark i Haderslev og VIA University
College i Aarhus mødte ind til første skoledag, var det til et nyt værktøj.
Skolerne har taget imod et sponsorat, hvor samtlige 415 nye studerende og 63 undervisere får licenser til det nyudviklede kostbereg-
ningsprogram MADLOG VITA frem til uddannelsens normerede afslutning i januar 2017.
”Det har været et generelt problem de seneste 15 år, at vi har savnet et godt kostberegningsprogram. MADLOG VITA ser ud til at være
det bedste program til at dække vores studerendes behov – nemlig at lære, hvordan man laver kostberegning og får omsat den biokemi-
ske og fysiologiske del af ernæring til mad”, siger Karen Søndergaard, der er uddannelsesleder på VIA University College i Aarhus.
Undervisere og studerende fra VIA University College har tidligere testet et stort udvalg af kostberegningsprogrammer.
Ditte Lilholm, Journalist
Læs mere om skolernes programskifte i næste nummer af Diætisten.
Fotograf: Kissen Møller Hansen
Lipistart™
– optimeret fedtsyresammensætning og højt indhold af MCT
- MCT:LCT ratio 80:20- Forbedret fedtsyresammensætning sammenlignet med aktuelt tilgængelige produkter- Indeholder AA og DHA, så børnenes behov for disse EFA’s sikres* - -
- På sundhedsstyrelsens liste over tilskudsberettigede
Kontakt os gerne for
yderligere information!
Lipistart™
- Modermælkserstatning med højt indhold af MCT fedt- Indeholder arachidonsyre og docosahexaensyre, ingen tilsætningsstoffer tilsat- Spædbørn kan ikke syntetisere DHA og ARA i tilstrækkelige mængder*
*) Koletzko et al 2008, Brenna et al 2009)
Bestil Lipistart 400 gram, varenummer 90050 hos Navamedic AB på; [email protected] eller på tel 48 22 18 38
Nyhed!Med AA og
DHA
Det bedre alternativ.
og højt indhold af MCTet fedtsyr– optimer
™ Lipistart
og højt indhold af MCTesammensætninget fedtsyr
esammensætning
- -
s sikres*’AA’EFFAIndeholder AA og DHA, så børnenes beho- aktuelt tilgængelige produkterorbedret fedtsyresammensætning sammenlignet F-
:LCT ratio 80:20- MCT
og højt indhold af MCT
v for dissIndeholder AA og DHA, så børnenes behoaktuelt tilgængelige produkterorbedret fedtsyresammensætning sammenlignet
:LCT ratio 80:20
og højt indhold af MCT
e v for diss
med orbedret fedtsyresammensætning sammenlignet
- Modermælkserstatning med højt indhold af MCT fedt
™Lipistart
yder
- Modermælkserstatning med højt indhold af MCT fedt
mation! e inforKontakt os ger
ligeryder
ne for i for
å sundhedsstyrelsens liste o- P
er tilskudsberettigedevå sundhedsstyrelsens liste o
er tilskudsberettigede
[email protected] eller på tel 48 22 18 38Bestil Lipistart 400 gram, var
*) Koletzko et al 2008, Br
n kan ikke syntetiser- Spædbør- Indeholder arachidonsyr- Modermælkserstatning med højt indhold af MCT fedt
[email protected] eller på tel 48 22 18 38enummer 90050 hos Navamedic AB på;Bestil Lipistart 400 gram, var
enna et al 2009)*) Koletzko et al 2008, Br
e DHA og ARA i tilstrækkelige mængder*n kan ikke syntetisere, ingen tilsætningsstofe og docosahexaensyr- Indeholder arachidonsyr
- Modermælkserstatning med højt indhold af MCT fedt
ffer tilsat
enummer 90050 hos Navamedic AB på;
e DHA og ARA i tilstrækkelige mængder*fer tilsat lsætningsstof
Gør maden til en positiv oplevelse - også for patienter med dysfagi
For personer med dysfagi bliver måltiderne nemt til overle-
velse og i mindre grad oplevelse. Måltidsoplevelserne er til
gengæld ofte smertefulde og langvarige, fordi det er svært at
bearbejde maden i munden, og dertil kommer konstante
fejlsynkninger.
Det kan betyde angst for måltiderne,
gentagne hosteanfald, savlen og reflux,
som ligeledes går ud over det sociale
måltid, som patienterne ikke længere
kan eller ønsker at være en del af.
Dertil ses ofte et utilsigtet vægttab, som
yderligere nedsætter livskvaliteten.
Jeg ser mange køkkener i primærsektoren og på sygehuse, hvor
dysfagi-kosten prioriteres højt, hvor der hele tiden udvikles og fin-
des på nye måder at tilberede, anrette eller sammensætte menuer-
ne på. De køkkener er lysende eksempler på, at det kan lade sig
gøre med målrettet indsats og viljen til at ville skabe innovative løs-
ninger - til gavn og glæde for patienterne og borgere med dysfagi.
Jeg har igennem årene ofte undret mig over, hvorfor der ikke har
været større organiseret fokus og interesse for området fra profes-
sionelt hold. Det er utvivlsomt et område, hvor der virkelig kan
gøres en forskel. Når jeg på min vej rundt i landets produktions-,
modtagerkøkkener eller spisemiljøer ser, hvad der tilbydes dem,
der har vanskeligt ved at tygge og synke, så er det ikke svært at
forstå, at appetitten mangler. Der er hårdt brug for et bedre og
bredere måltidstilbud. Det må og skal gøres bedre.
Er det, fordi køkkenerne er flyttet for langt væk fra borgeren/kun-
den? Eller er det i bestræbelserne på høj effektiviseringsgrad i alle
led, at fokus er fjernet fra det individuelle? Eller skyldes det mang-
lende viden på området?
Tænk, hvis det var dig?
Er du i tvivl om, hvorvidt de metoder, der bruges på din arbejds-
plads, er gode nok? Prøv mentalt at sætte dig selv i den stol, hvor
personen med dysfagi sidder. Forestil dig din egen reaktion, når
tallerkenen med dagens menu serveres. Du har ikke har lyst til at
spise den, eller dit syn, lugt og smagssanser bliver på ingen måde
ramt af en positiv oplevelse, der skærper din appetit, - så er der
basis for forandring og forbedring!
Hvis du hører til plejegruppen, som er fysisk tilstede, når maden
bliver serveret, er det vigtigt, du observerer og reagerer, hvis en
borger viser tegn på dysfagi. Inddrag ergoterapeuter i spisesitua-
tionen. De har viden og indsigt i de faktorer, som spiller en
væsentlig rolle, for eksempel siddestilling og hvilken hjælp, der er
nødvendig under måltidet.
Det vil også give rigtig god mening, hvis diætisterne var mere med
som brobyggere mellem de forskellige faggrupper, således at
kompetencerne kommer i spil, og der skabes fælles indsats og
fælles ansvar for området.
De nye kliniske retningslinjer hilses hjertelig velkommen og bliver
et godt redskab til at nå i mål.
Jeg arbejder pt. på at færdiggøre og udgive en kogebog om dysfagi.
Den er målrettet storkøkkener og personer, som producerer eller til-
bereder mad og måltider til borgere med tygge-synkebesvær.
Jeg håber, at kogebogen bliver et værdifuldt redskab i bestræbel-
serne på at levere og servere lækre og konsistenstilpassede målti-
der, så en god måltidsoplevelse bliver mulig for alle.
Sæt dysfagi på dagsordenen, og tag dialogen op. Kend din kunde,
patient og/eller borgers behov. Søg og del din viden og erfaring
med andre kollegaer og faggrupper. Stil krav til madens konsi-
stens, smag, udseende og udbud samt til måltidsmønster og mål-
tidsværterne.
Det kan være med til at give personer med dysfagi en værdig mål-
tidsoplevelse og bedre livskvalitet.
Kommentar. Af Anna-Grethe Thøgersen, økonoma og produktspecialist, Mediq Danmark
Synspunkt 31Diætisten nr. 125 - 2013
Anna-Grethe Thøgersen
Fresubin® thickened Stage 1 og Stage 2
Når konsistens har betydning...
Fås i 2 forskellige konsistenser • Stage 1 er som frugtnektar • Stage 2 er som fl ydende honning
Hver konsistens fi ndes i to smagsvarianter• Skovjordbær• Vanille Hver fl aske à 200 ml indeholder:• 300 kcal/1260 kJ• 20 g protein (27 E%)• 13,4 g fedt• 12 g kulhydrater• 1-1,4 g fi bre
Stage 2
Stage 1
Fresenius KabiTelefon 3318 1600Kundeservice 3318 1616www.fresenius-kabi.dk
NYHED til de patienter, der ønskerernæringsdrikke med tykkere konsistens
Nyt forskningsprojekt fokuserer på dysfagi og pneumoni
Et dansk studie publiceret i 2013 dokumenterer, at
behandlingen af ældre patienter, der bliver indlagt med
pneumoni, ikke lever op til de nationale guidelines, fx i for-
hold til ernæring. Nyt tværfagligt forskningsprojekt vil kaste
lys over den begrænsede opmærksomhed på sammenhæn-
gen mellem dysfagi og pneumoni hos ældre patienter.
På Sygehus Vendsyssel sætter vi i et
nyt forskningsprojekt fokus på dysfagi
og pneumoni hos den medicinske pati-
ent. Projektet er tværfagligt, og der del-
tager sygeplejersker, læger, ergotera-
peuter, kostkonsulent og diætister.
Projektet starter 1. oktober 2013 og
afsluttes 31. marts 2014.
Baggrund
Pneumoni er et af de hyppigst forekommende sundhedsmæssige
problemer blandt alle aldersgrupper i verden. Pneumoni er årsag
til 4-7 indlæggelser per 1000 personer/år, svarende til ca. 15.000
årlige indlæggelser i Danmark. Et dansk studie, der inkluderer
11.332 patienter med pneumoni erhvervet uden for sygehus, blev
publiceret i 2012 og dokumenterer, at mortaliteten var 11,5 pct.
under indlæggelsen, mens mortaliteten var 8,6 pct. indenfor 30
dage efter udskrivelsen (1). Der er en forholdsvis stor frekvens af
genindlæggelser blandt ældre patienter med pneumoni, hvilket
studiet også bekræfter, idet 4,7 pct. af patienterne blev genindlagt
indenfor 7 dage, mens 8 pct. blev genindlagt inden for 14 dage,
og 12,3 pct. blev genindlagt indenfor 30 dage (1).
Dysfagi er en kendt risikofaktor i forhold til at udvikle pneumoni.
Et spansk studie dokumenterer, at i en gruppe af ældre menne-
sker, der blev indlagt med tegn på pneumoni, var der 55 pct., der
havde orofangual dysfagi (2). Et amerikansk studie dokumenterer,
at 21,7 pct. af patienterne med pneumoni også havde dysfagi.
Blandt de patienter, der boede på plejehjem, var incidensraten 44
pct. (3).
I Danmark er der fokus på dysfagi i forhold til at forebygge pneu-
moni hos neurologiske patienter med fx. apoplexia cerebri, par-
kinsons sygdom, multiple sclerose eller amytrofisk lateralsklerose,
mens der er meget begrænset opmærksomhed på sammenhæn-
gen mellem dysfagi og pneumoni hos ældre patienter, der bliver
indlagt med pneumoni. Et dansk studie publiceret i 2013 doku-
menterer, at behandlingen af ældre patienter, der bliver indlagt
med pneumoni, ikke lever op til de nationale guidelines, fx i for-
hold til ernæring (4).
Følgende faktorer har sammenhæng med dysfagi: (2,5-7).
n Alder
n KOL
n Kognitivt niveau
n Antidepressiv medicin
n Dårlig mundhygiejne
n Comorbiditet
n Lav funktionsevne
Konsekvenserne af dysfagi kan ud over pneumoni også være: (2,8)
n Dehydrering
n Underernæring
n Forringet livskvalitet
n Social isolation
n Depression
Et tværfagligt projekt
I projektet på Sygehus Vendsyssel vil alle patienter, der bliver ind-
lagt på lungemedicinsk afdeling pga. pneumoni, blive udredt for
dysfagi. Ergoterapeuterne vil lave den indledende screening og
undersøgelse, og hvis der er tegn på dysfagi, inddrages de øvrige
faggrupper. Diætisten udregner en korrekt diæt, køkkenet leverer
mad med modificeret konsistens, og sygeplejerskerne sikrer, at
patienten får tilbudt den korrekte kost. En væsentlig del af projek-
tet er desuden at informere både patient og pårørende om, hvad
dysfagi er og vigtigheden af at overholde diæten.
Af Dorte Melgaard, udviklingsterapeut, MR, PhD-studerende, ergoterapeut, Sygehus Vensyssel
Nyt tværfagligt projekt 33Diætisten nr. 125 - 2013
Dorte M
elgaard
Formål
Formålet med studiet er:
n at forebygge genindlæggelser af patienter med pneumoni og
dysfagi
n at afdække prævalensen af dysfagi hos patienter, der bliver ind-
lagt med pneumoni på en lungemedicinsk sygehusafdeling på
Sygehus Vendsyssel.
n at afdække effekten af at screene for dysfagi og igangsætte
behandling i form af ændret kost til patienter med påvist dysfagi.
Udfordringer
Alle involverede faggrupper er bevidste om, at der vil være flere
udfordringer forbundet med gennemførelsen af projektet:
n at informere patienter og pårørende på en måde, så det giver
mening for dem at fastholde diæten.
n at informere alle involverede fagpersoner tilstrækkeligt, således
at der er konsekvens i forhold til hvilken mad, patienten bliver
tilbudt.
n at sikre overgangen, når patienten udskrives. De kommunale
samarbejdspartnere skal informeres om, hvilke behov patienten
har ved udskrivelsen, og hvordan der kan følges op i hjemmet.
Studietur
På Hospital de Mataró i Spanien har man gennem flere år forsket
i dysfagi – også ved ældre medicinske patienter. Denne forskning
viser, at en tværfaglig indsats i forhold til dysfagi hos den ældre
medicinske patient kan reducere dødeligheden. Den viden, de
har indsamlet, vil vi på Sygehus Vendsyssel gerne have del i, så
derfor tager vi på studieophold på Hospital de Mataró i uge 36,
2013. Gruppen, der tager af sted, består af en sygeplejerske, en
diætist og en ergoterapeut. Vi skal følge det daglige arbejde på
sengeafdelingen og samle erfaringer til gennemførelsen af projek-
tet på Sygehus Vendsyssel.
I næste udgave af Diætisten følger historien omstudieturen til Hospital de Mataró i Spanien.
Nyt tværfagligt projekt Diætisten nr. 125 - 201334
Referencer1. Klausen HH et al. (2012). Outcomes in elderly danish citizens admitted with community-acquired pneumonia. regional differences in a public healthcare system.2. Cabre, M., Serra-Prat, M., Palomera, E., Almirall, J., Pallares, R., & Clave, P. (2010). Prevalence and prognostic implications of dysphagia in elderly patients with
pneumonia. Age and Ageing, 39(1), 39-45. 3. Langmore S E. (1998; 1998). Predictors of aspiration pneumonia: How important is dysphagia? Dysphagia, 13; 13(2; 2), 69; 69-81. 4. Lindhardt, T., Klausen, H. H., Christiansen, C., Smith, L. L., Pedersen, J., & Andersen, O. (2013). Elderly patients with community-acquired pneumonia are not
treated according to current guidelines. Danish Medical Journal, 60(2), A4572. 5. Knol, W., van Marum, R. J., Jansen, P. A., Souverein, P. C., Schobben, A. F., & Egberts, A. C. (2008). Antipsychotic drug use and risk of pneumonia in elderly
people. Journal of the American Geriatrics Society, 56(4), 661-666. 6. Sue Eisenstadt, E. (2010). Dysphagia and aspiration pneumonia in older adults. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 22(1), 17-22. 7. van der Maarel-Wierink Claar D. (2011). Risk factors for aspiration pneumonia in frail older people: A systematic literature review. Journal of the American Medical
Directors Association, 12(5), 344-54. 8. Puisieux, F., D'Andrea, C., Baconnier, P., Bui-Dinh, D., Castaings-Pelet, S., Crestani, B., et al. (2011). Swallowing disorders, pneumonia and respiratory tract
infectious disease in the elderly. Revue Des Maladies Respiratoires, 28(8), e76-93.
MCT Procal- den nye mulighed
MCT Procal- Energiberigelse med højt MCT indhold- Neutral smag- Nemt opløseligt og kan bruges i madlavning, til bagning og opblanding i mælk, yoghurt, havregrød osv- - Pakket i 16 grams portionsposer, som er nemme at tage med
MCT-erstatning i pulverform. På sundhedsstyrelsens liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater. Neutral smag. Hver pose à 16 gram indeholder 10 gram MCT og 2 gram protein. Kan bruges af børn fra 1 år og voksne.
Bestil varenummer 90201 hos Navamedic AB på; [email protected] eller på tel 48 22 18 38
Nyhed!
ocalMCT Pr
ocal
euN- - Energiberigelse med højt MCT indhold
ocalMCT Pr
opløseligt og kan bruges i madlag og opblanding i mælk, y
t i 16 gram med
tral smag
, som er ms portionsposer r, som er nemme
urt, haoghbagning og opblanding i mælk, yv og kan bruges i madla avning, til
- Energiberigelse med højt MCT indhold
ocal
, som er nemme
vregrød osv, ha avregrød osvvning, til
[email protected] eller på tel 48 22 18 38Bestil var
Kan bruges af børpose à 16 gram indeholder 10 gram MCT og 2 gram prtilskudsber
-erstatning i pulverform. MCTT-erstatning i pulverform.
[email protected] eller på tel 48 22 18 38
enummer 90201 hos Navamedic AB på;Bestil var
n fra 1 år og voksne. Kan bruges af børpose à 16 gram indeholder 10 gram MCT og 2 gram pr
. Neutral smag. Hver næringspræparaterettigede ertilskudsberPå sundhedsstyr-erstatning i pulverform.
[email protected] eller på tel 48 22 18 38
enummer 90201 hos Navamedic AB på;
otein. pose à 16 gram indeholder 10 gram MCT og 2 gram pr. Neutral smag. Hver
elsens liste over På sundhedsstyr
"Ned i vægt dk - en kogebog for voksne, der VIL veje
mindre" – leverer opskrifter på klassiske og magre hver-
dagsretter krydret med gode råd om processen ved vægt-
tab – uden løftede pegefingre.
Der dukker jævnligt vægttabskogebøger op på det danske mar-
ked, og nu er opfølgeren til "Ned i vægt" kommet, og den giver
(ligesom den foregå-
ende) lige præcis
det, mange vægt-
tabspatienter efter-
spørger: Klassisk
mad med råvarer,
der findes i stort set
alle supermarkeder,
og som kan tilbere-
des på kort tid uden at gå på kompromis med smagen. Men
bogen er ikke alene en kogebog, den er også en guide til at
manøvrere igennem et vægttabsforløb, og derfor finder man i
bogen madplaner og øvelser i fx at oparbejde og fastholde motiva-
tion samt hjælp til at monitorere kostindtag og motion.
Vægttab uden kalorietælling
Takket være overskuelige ugepla-
ner og opskrifter med portionsan-
givelser for alle dagens måltider,
kan man være sikker på at spise
sig mæt i 6500kJ, uden så meget
som at tælle en eneste kalorie.
Opskrifterne dækker over danske
klassikere som mørbradgryde, for-
loren hare og koteletter i fad, men
henter også inspiration fra det ita-
lienske og asiatiske køkken, fx
lasagne, thai curry og stegte nudler. Alt i alt opskrifter på mad,
som appellerer til mange mennesker.
Laks med ingefærdressing på hverdagsmenuen
Jeg prøvede flere af opskrifterne, og alle imponerede ved at være
lette at tilberede i en travl hverdag, hvor der både skal købes ind
og laves mad på
rekordtid. Laks med
ingefærdressing blev
afprøvet på både
familien og kolleger.
Den tog 30 min at
lave, og trods det
eksotisk klingende
navn, var den mild
og rund i smagen
med en lethed, der
gør den værd at spi-
se på en varm som-
merdag. Reaktionen
på retten var, at den
"ikke føltes som slankemad", hvilket netop er bogens sigte. Det er
helt almindelig sund mad, som de fleste kan lide.
Bacon og kage
Opskrifterne hylder princippet om, at al mad er tilladt - med
måde. Derfor finder man i mange af opskrifterne bacon og fløde
(godt nok den magre version, bevares) uden at skele til fedtkvali-
tet. Og der er indtil flere opskrifter på kager med helt almindeligt
raffineret sukker. Jeg begejstres over, at der midt i tidens diæt-
trends er nogen, der holder fast i dette naturlige og afslappede
forhold til mad, så alle kan være med.
Madglæde og varigt vægttab
Bogen er spækket med fantastiske, appetitvækkende billeder, der
får mundvandet til at løbe hos selv den mest kræsne. Teksten er
skrevet i et let forståeligt og ligeværdigt sprog, der guider i forhold
til de mange udfordringer, der ligger i at tabe i vægt - også selvom
man VIL veje mindre. Bogen er således et fantastisk redskab til
mennesker, der nyder mad, og som vil arbejde med vægttab og
sund livsstil på en naturlig måde.
Info:
Sidetal: 192
Pris: Vejl. udsalgspris 249
Forlag: Viggers forlag
Udgivet juni 2013
Boganmeldelse af Stine Kjær, klinisk diætist
Boganmeldelse Diætisten nr. 125 - 201336
Ned i vægt dk - en kogebog for voksne, der VIL veje mindre
Bogen fås hos boghandlere og påwww.nedivaegt.dk
· P
SYLLIUM HUSKS HJÆLPE
R T
IL A
T S
ÆN
KE KOLESTEROLINDHOLDET
I B
LO
DE
T
Bestil gratis vareprøver på biodanepharma.com / tlf.: 75 555 777 Køb på apoteket, i helsekost eller på biodanepharma.com
SylliFlorSylliFlor®®SylliFlor®SylliFlorSylliFlor®®SylliFlorSylliFlorSylliFlor hjælper til en blød og regelmæssig afføring.hjælper til en blød og regelmæssig afføring.
BESVÆR MED MAVEN?BESVÆR MED MAVEN?BESVÆR MED MAVEN?BESVÆR MED MAVEN?TASTY FIBRES FROM PSYLLIUM HUSKS
Vidste du? 15 g SylliFlor® om dagen giver de der kan hjælpe til at sænke kolesterol-indholdet i blodet.
FAKTANem at indtage i vand, som drys eller direkte af en ske
Calcium er skjult i SylliFlor’s sprøde coatning
50% Psyllium husks og 25% dicalciumphosphat
1 dosis (10 g) indeholder 560 mg calcium
Vejl. pris 125 kr. / 250 g
SylliFlor®Calcium
NYHED på apoteketi helsekost
Når du sender din patient trygt hjem...
... fortsætter Mediq Danmark’s diætister dit arbejde
... når viden er vigtig
…når viden er vigtig
…når viden er vigtig
Ernæringsdrikke, tilskudsprodukter, sondeernæring og tilbehør
dråN
dnesud
n idred
n
of...
deMrettæstro
neitap
s’kramnaDqid
tgyrttn
atidretsitæid
.mejht
øheblit gognirænreednos ,rr,ettekudorropsddsukslit ,ekkirdsgnirænrE
edjebra
..
g
egeljev
masliV
åpgomejhtenidlitgnindertuenrevigtm
nirænreresø
.ertnecejelpåi tneitapng odårelar
, rr, emelborpsg
vigtigvigtigerervidenvidennårnår……
, røheblit g
g
åF
eB
monediverem
nr: eliam-E. 363flT
eynserovlitse
kdidåpretkudorpm
idem@gnireax 363a2 - F417 9
rofgolatake
kdkemmejhserovå
kd.kramnadq9827 9x 363
ænreksinilk
edise
.gniræ
kramnaDqideM
m
1jeejvskramnroK,S/Ak
kramnadqidem
ybdnørB5062,91-5
.
e
kd.k
divrån...
gitgivrene
BESTYRELSESUDVALG
Forretningsudvalg: Formand Ginny
Rhodes og kasserer Helle Ronneby
Hjemmesideudvalg: Formand Ginny
Rhodes, næstformand Mette Pedersen
PR-udvalg: Formand Ginny Rhodes og
næstformand Mette Pedersen
Redaktionsudvalg: Ginny Rhodes
Medlemsudvalg: Margit Oien Nielsen og
Dorthe Wiuf Nielsen
Fagligt udvalg: Dorthe Wiuf Nielsen,
Anne Sofie Wendelbo, Mette Pedersen og
Marie Louise Hartvig
Nordisk Dietistforening/Nordic Dietetic
Association: Sekretær Helle Skandorff
Vestergård
14. novemberDiabetes Update 2013. Tværfaglig konference. Dagen vil byde på oplæg om psykologiske og psykosociale aspekter ved diabetes, ny forskning inden for behandling af type 1-og 2-diabetes samt parallelsessioner. Du kan se hele programmet og tilmelde dig konferencen på www.diabetes.dk/konference Tid og sted: Konferencen afholdes på Hotel Scandic Copenhagen, Vester Søgade 6, 1601 København V, kl. 09.00-16.30 Pris: Fagmedlem af Diabetesforeningen: 900 kroner ex. moms (1.125 kr. inkl. moms)Ikke- fagmedlem af Diabetesforeningen: 1400 kroner ex. moms (1750 kr. inkl. moms)
19. novemberDet smager af torskerogn.Temadag om dysfagi på Herlev Hospital, store auditorium kl. 10-16.Arrangører: EFFECT, Det Nordiske Køkken i samarbejde med Dansk Selskab for Klinisk Ernæring.Pris: medlemmer af DSKE gratis (årligt kontingent: kr. 250,-). Andre kr. 550,- Tilmelding via DSKE, til Malene Frendrup Sørensen, mail: [email protected] senest 1.11.
I 2012 udkom der en klinisk retningslinje med anbefalinger for valg af kost og væske med henblik på at for-bedre ernæringstilstanden og reducere risikoen for aspirationspneumoni hos personer med synkeproblemer(dysfagi). Næsten samtidig udkom en rapport fra Patientombuddet som fastslog de alvorlige konsekvenser afat få tilbudt den forkerte mad og drikke, når man har synkeproblemer. Formålet med denne temadag er at få sat fokus på problemstillingen og få inspiration til, hvad der kan gøresfor den sårbare målgruppe.
2014
18 – 21. januarASPEN-kongres i Savannah, Georgia, . Se mere på www.nutritioncare.org
24. januar 2014 Årsmøde for medlemmer af Foreningen af Kliniske Diætister.Sted: Hotel og konferencecenter Nyborg strand. Tidspunkt: Kl. 09.30 – 16.00. Program kommer på forenin-gens hjemmeside, www.fakd. Dk, så snart det er klar.
Maj 2014DSKE- årsmøde bliver afholdes maj 2014 i København, formentlig på Rigshospitalet. Nærmere oplysningerfremkommer senere. Tilmelding på www.dske.dk
Møde- og kongreskalender 2013/14
Decemberbladet vil bl.a giveinspiration til brug af Apps idit arbejde som ernærings-professionel
Kursuskalenderen 39Diætisten nr. 125 - 2013
Startpakke – en god start med ernæringsdrikke
N Y H E D !
Til enhver smag og ethvert behovDer kan være mange årsager til, at dine patienter har behov for at supplere den daglige kost med ernæringstilskud. Og lige så mange grunde til at det kan være en udfordring at få dem godt i gang med ernæringsdrikke.
Nutricia introducerer derfor to startpakker og folderen ”Smag dig frem til din favorit”, der gør det muligt for dig at motivere dine patienter til at smage sig frem til deres foretrukne smagsvariant.
Nutridrink Compact Indeholder 8 fl asker à 125 ml i 7 forskellige smags-
varianter. Hver Nutridrink Compact giver 300 kcal
og 12 g protein og er velegnet, når det kniber med
appetitten.
Nutridrink Compact Protein Indeholder 8 fl asker à 125 ml i 4 forskellige smags-
varianter. Hver Nutridrink Compact Protein giver 300
kcal og 18 g protein og er særlig velegnet, når der er
brug for ekstra protein til at gen vinde kræfterne.
Læs mere på www.nutricia.dk
Startpakkerne kan købes på apoteket.
