İntradiyalitik Hipotansiyon

Dr. Mustafa Balal

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji B.D

Tanım► Sistolik kan basıncı ≥20 mmHg veya ortalama

arteryel kan basıncında ≥10 mmHg düşüşle beraber semptomların varlığı (bulantı,kusma, kas krampları, huzursuzluk, baş dönmesi, baygınlık hissi)

NKF/DOQI 2005

► Kan basıncı düşüklüğü ile beraber klinik semptomların varlığı ve hemşirelik bakımının gerektirdiği durum

EBPG 2007

►Hemodiyalizin en sık komplikasyonu

►Sıklığı bir çok çalışmada %20-30 arasında verilmektedir

Daugirdas JT Kidney Int 1991

NKF/DOQI 2005

EBPG 2007

Kan basıncı= Kalp debisi x Total periferik direnç

Kalpte işlevsel bozuklukAkut Elektrolit değişikliğiPotasyumMagnezyumKalsiyumBikarbonat

KronikTekrarlayan iskemik ataklarSVH, Sistolik-diyastolik işlev bozukluğuDamar kalsifikasyon

UF yeniden doluş hızından fazla olması

Vazoaktif ajanlarAzalmış vazopressin cevabıAdenozin yüksekliğiNO/ET1 dengesizliği

Otonomik disfonksiyonSempatik cevapta azalmaBarorefleks hassasiyetinde azalma

Bezold-Jarisch refleksi

IsıVücut ısısında artmaSıcak diyalizat

İmmun cevapHipersensivite rxn

Kalp debisinde azalma Azalmış total periferik direnç

Diyaliz hipotansiyonu

Sağlıklı insanlarda kan hacminin >% 20 kaybı hipotansiyon

Diyaliz olgularında bu oran çok daha düşük %2-29

Barth C; Nephrol Dial Transplant 2003

Zuchelli P; Blood Purif 1993 ebpg

UF 0.3 ml/dak/kg IDH 6.7/100 tedavi

UF 0.4 ml/dak/kg IDH 15.8/100 tedavi

UF 0.5 ml/dak/kg IDH 25.6/100 tedavi

UF 0.6 ml/dak/kg IDH 67.4/100 tedavi

Ronco C Nephrol Dial Transplant 1990

Otonomik SS işlevsel bozukluk

►IDH olgularda α-β adrenerjik reseptör yoğunluğu azalmış direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı yetersiz

İntra-diyalitik hipotansiyon risk faktörleri

► Diyabetik nefropati

► Kardiyovasküler hastalık

LVH, KKY

Sistolik-diyastoloik disfonksiyonPerikardiyal hastalık (konstiktif perikardit, perikardiyal efüzyon)

► Hipoalbuminemi

► Diyabetik, üremik ve diğer nedenlere bağlı nöropati

► Ciddi anemi

► Yüksek oranda ultrafiltrasyon

► SKB<100 mmHg ve yaş >65 NKF/DOQI 2005

Klinik sonuçları;

► Serebral iskemi

►Miyokardiyal iskemi, aritmi

►Gastrointestinal anjina (mezenter iskemisi)

►Rezidüel renal fonksiyonların kaybı

►Damar giriş yolu trombozu

►Uzun dönemde; yetersiz diyaliz, hipervolemi, inter-diyalitik hipertansiyon, SVH

►Artmış kardiyovasküler morbidite ve mortalite

Dasselar JJ Nephrol Dial Transplant 2009

7 Diyabeti olmayan HD olgusuDiyaliz öncesi, 30.-220. dak PETDiyalizat ısısı 36 0C, Ca 1.5 mmol/L

2 olguda 220. dak SV yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu

Shojı Tatsuya; Kidney Int:2004

Japonya 28 merkez1244 HD olgusu; 2 yıl takip

İntra-diyalitik hipotansiyonun önlenmesi►Kuru ağırlığın iyi değerlendirilmesi

►Kardiyovasküler değerlendirme

►Tuz alımının kısıtlanması (<6 g/gün)

►Diyalizde beslenmenin engellenmesi

►Diyaliz öncesi anti-hipertansif alınmamalı

EBPG 2007

Kuru ağırlık►Klinik

►Ac grafisi

►İnferior vena cava çapı (8mm/m2)

►cGMP, ANP, BNP

►Non-invazif kan hacmi monitörleri (Biofeedback yöntemler)

►Biyoimpedans

Kooman JP;Seminars in Dialysis:2009Kraemer M; Kidney Int: 2006

Biofeedback sistemler

►Kan hacmi kontrol sistemleri (hematokrit- Fahraeus etkisi)

Palmer BF; J Am Soc Nephrol:2008

Damasiewıch MJ; Nephrology: 2011

Booth J; Nephron Clin Pract: 2011

Serum elektrolitleri► Diyaliz esnasında serum elektrolitlerinde ani değişiklikler

kompleks aritmileri tetikleyebilir

► Serum Ca düzeyindeki düşüklük aritmojenik, QT mesafesinde uzama miyokard kontraktilitesinde azalma

► Ani ve hızlı serum K düşme aritmojenik, QT dispersiyonu

► Magnezyum kardiyak stabilite ve kontraktilitede rol oynar diyalizde düşük düzeyler hipotansiyona neden olabilir

► Düşük diyalizat Na düzeyi damar içine sıvı geçişini azaltır. EBPG 2007

Ca profil grubuİlk 2 saat 1.25 Son 2 saat 1.75 (mmol/L diyalizat Ca)iCa 1,22-1,17-1.28 mmol/L

Kyriazis J Kidney Int 2002

1.50 mmol/L diyalizat Ca grubu

1.25 mmol/L diyalizat Ca grubu

18 HD olgusu

Kyriazis J Kidney Int 2004

8 HD olgusu 4hft, diyalizat Mg-Ca mmol/LGrup 1; 0.75-1.75Grup 2; 0.25-1.75Grup 3; 0.75-1.25Grup 4; 0.25-1.25

Ultrafiltrasyon profilleri

►UF lineer azalma

►Aralıklı yoğun UF

Aralıklı yoğun UF de intra-diyalitik hipotansiyon artıyor önerilmiyor

Hayes W Pediatr Nephrol 2010EBPG 2007

Diyalizat Na profili

►Yüksek diyalizat Na düzeylerinde (≥144 mmol/L) IDH daha az

Lineer azalma

Adım adım azalma

Dönüşümlü yüksek-düşük Na profili

►Yüksek Na içerikli diyalizat susama, kilo artışı, HT

►Na nötral diyalizat

Gibbs-Donan etkisi?

EBPG 2007

Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005

Song HJ; J Am Soc Nephrol:2005

IDH olan 11 olgu 6 hafta Na profil ve UF profil uygulanıyor

Movilli E Nephrol Dial Transpant 2007

287 HD olgusu 3 kez /hafta 5 yıl takipGözlemsel çalışma

Yüksek UF mortalite için bağımsız risk faktörü

Ardışık diyaliz hemo(dia)filtrasyon

►Ardışık diyaliz; önce izole UF (izo-ozmotik sıvı uzaklaştırılması) sonra diyaliz işlemi

►Hipotansiyon artabilir? yetersiz diyaliz? yapılmamalı

EBPG 2007

►Hemo(dia)filtrasyon; konvektif tedavilerde direnç ve depo damarlarında hipotansiyona vazokonstriksiyon cevabı daha iyi

(extrakorporal dolaşımda ısı kaybı daha fazla, vazodepresör ajan uzaklaştırılıyor?, biyouyomlu)

► Birinci basamak tedavi değil

EBPG 2007

Locatelli F J; Am Soc Nephrol: 2010

27 Diyaliz merkeziHD 70HF 36HDF 40 olguRCT 1.5 yıl

Diyaliz yoğunluğunun arttırılması

►Diyaliz süresi veya sıklığının arttırılması IDH azaltabilir

EBPG 2007

2-3 saat /5-6 gün /hafta diyaliz

4-5 saat gün aşırı diyaliz

Okada K Kidney Blood Pres Res 2005

IDH 6 olgu (5 DM) Her tedavi 12 haftaKısa diyaliz 2 saat/ 6 gün

Diyalizat ısısı

► Soğuk diyalizat (35-36 0C) sık IDH olan olgularda kullanılmalı sabit soğuk, izotermik diyaliz, termonötral diyaliz?

► Semptomlar kaybolana kadar diyalizat ısısı 0.5 0C azaltılarak yapılmalı

► Diyalizat ısısı <35 0C olmamalı

► Soğuk diyalizatla vücut ısısı ortalama 10C düşer tolere edilebilir. Diyalizde vücut ısısı 1 0C artar

► Fizyoloji tam bilinmiyor, katekolamin artıyor, miyokard ve direnç-depo damarlarında kasılma artıyor (SSA artıyor?)

EBPG 2007 UpToDate2011

Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006

IDH olan 10 HD olgu

Selby NM; Clin J Am Soc Nephrol: 2006

37 0C de 49 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu35 0C de 13 yeni bölgesel duvar hareket bozukluğu

Selby NM; Nephrol Dial Transplant;2006

22 Çalışma 408 olgu, diyalizat ısısı 34-35.7 0CKontrol grubu 36.5-38.5 0C OAKB 11.3 mmHg yüksek, IDH 7.1 kat daha az

Vazoaktif ajanlar ve diyaliz hipotansiyonu

► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda Vazopressin düşük

Hipoosmolarite

otonomik disfonksiyon

► Yüksek Na içeren diyalizat kullanımında vazopressin düzeyi normal

► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda adenosin düzeyi yüksek

DeJager-Krogh fenomeni

Splanik alanda vazodilatasyon

Kafein ve adenosin reseptör antagonistleri??

► İntra-diyalitik hipotansiyonu olanlarda NO yüksek Endotelin düşük

Rosansky SJ Clin Nephrol 1991

Shinzato T Am Soc Nephrol 1994

Raj SC Kidney Int 2002

Thompson AM; Seminars in Dialysis 2009

22 hipertansif HD Kuru ağırlık hedefinden 0.5 L fazla sıvı çekiliyorHipotansiyon Plasebo %64Vazopressin %9

Kayıkçıoğlu M, Nephrol Dial Transplant 2009

NaCl alımı < 6 g/gün olmalı

IDH da diyaliz öncesi anti-hipertansif ilaçlar verilmeyebilir

Davenport A Kidney Int 2008

2630 HD olgusu7890 HD seansıHD seansının %7ve olguların %15 IDH gelişiyor

Midodrine

►Alfa adrenerjik reseptör agonisti

►Arter ve depo venlerinde vazokonstriksiyon yapar

►Oral alımla 1. satte pik yapar yarılanma ömrü 3 saat

►Diyalizde ½ saat önce 2.5-10 mg/gün

► Plaseboya göre SKB 13 mmHg daha yüksek

► Scalp parestezi, baş boyun ağrısı, HT, flushing

L-Carnitine

►Diyaliz olgularında sentezin azalması ve diyalizle kaybedilmesi nedeni ile düşük

►Sistolik fonksiyonları bozabilir

►Diğer tedaviler başarısız olduğunda denenebilir (20 mg/kg)

EBPG 2007

Lynch KE, Am J Kidney Dis 2008

Toplam 5 çalışma162 olgu8-24 hafta4 çalışma I.V1 çalışma oral

Midodrine-soğuk diyalizat

Cruz DN Am J Kidney Dis 1999

Soğuk diyalizat 35.5 0C

Midodrine 10 mg

Kontrol

Kombinasyon 11 IDH olgusuHer protokol9 HD seansı

Yüksek Na diyalizat-soğuk diyalizat

Dheenan S Kidney Int 2001

IDH 10 olgu1 hafta,Standart HD,Yüksek Na 144 meq/LNa mod 152-140 meq/Lİzole UFSoğuk diyalizat 35 0C

IDH akut tedavi

► Trandelenburg pozisyonu (Kan hacmi %0.4 artıyor)

► UF durdurulması (Kan hacmi %2-2.5 artıyor) farklı kan akım hızlarının (250-350-450 ml/dak) hemodinamik parametreler üzerine etkisi yok Alfurayh O Clin Crdiol 1993

► Trandelenburg poziyonu ve UF durdurulmasına yanıt yok ise isotonik saline infüzyonu

► Yanıt olmayan olgularda kolloid infüzyonu (hipertonik salin, glukoz, mannitol, albumin, HES)

IDH ÖNLENMESİ-1. basamak yaklaşım

►Diyetle tuzun kısıtlanması

►Diyalizde beslenmenin engellenmesi

►Kuru ağırlığın klinik değerlendirmesi

►Bikarbonatlı diyaliz

►Soğuk diyalizat

►Anti-hipertansiflerin dozu ve zamanlaması

IDH ÖNLENMESİ-2. basamak yaklaşım

►Kuru ağırlığı değerlendirmede objektif metodlar

►Kardiyo-vasküler değerlendirme

►Diyalizat ısının <36,5 C veya isotermik diyalizat

►Biyofeedback yöntemler

►Diyaliz sıklığı veya süresinin arttırılması

►Diyalizat Ca 1.5 mmol/L

IDH ÖNLENMESİ-3. basamak yaklaşım

►Midodrine

►L-Carnitine

Tüm tedavilere dirençli olgularda periton diyalizi düşünülmelidir

EBPG 2007

Teşekkür ederim….