Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
GÜLSEREN YILDIZ
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ
VE KÖK HÜCRE NAKLİ HASTANESİ
İÇERİK Nötropeni tanımı
Nötropenide kanıta dayalı uygulamalar
Tedavi seçenekleri
Bakım yönetimi
El hijyeni
Kateter bakımı
Cilt ve ağız bakımı
Beslenme
NÖTROPENİ NEDİR? Nötropeni mutlak nötrofil sayısının < 1.000/mm3
olması halinde kullanılır.
Nötropeni mutlak nötrofil sayısına(MNS) göre ;
AĞIR NÖTROPENĠ:MNS<100/mm3
ORTA DERECE NÖTROPENĠ:MNS 100-500/mm3
HAFĠF NÖTROPENĠ:MNS 500-1000/mm3
Nötropenik hastada kültür almada kriter vücut ısısı değeriniz nedir? Ateş
Oral / Aksiller -1 kez- ≥ 38.3 0C ve üzeri
En az 1 saat süreyle 38.0-38.2 0C
Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu
KÜLTÜR ALMA • KAN - kateter : her lümenden kateter giriĢ yerinden
(bulgu +)
- perifer (bir defada iki ayrı damardan)
• ĠDRAR
• BOĞAZ / BALGAM
• DIġKI
• BOS (Gereğinde) Türkiye Febril Nötropeni Kılavuzu
AMPİRİK ANTİBAKTERİYEL TEDAVİ
Nötropenik hastalarda infeksiyonun tek belirtisi çoğu
kez ateĢtir.
Bu hastalarda infeksiyonun seyri son derece hızlı ve fatal olabilir.
Bu nedenle infeksiyona yönelik muayene ve iĢlemler tamamlandıktan sonra ampirik antibiyotik tedavisi baĢlanılır.
Ampirik tedaviyi her merkez kendi verileri ve bakteriyolojik profiline göre belirlenmelidir.
GRAM (+) BAKTERİLER Koag.(-)Stafilokoklar(% 80-85)
Viridans Streptokoklar
Staf.aureus
Strep.pneumoniae(% 15-20)
GRAM(-) BAKTERİLER E.coli
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Son yıllarda yapılan çalıĢmalarda gram(-) bakteriler yeniden en sık gözlenen ajanlar olmaya baĢlamıĢtır.
TEK İLAÇLA TEDAVİ Bu amaçla tek baĢına antipsödomonal etkili bir beta
laktam(Seftazidim,Sefepim,Ġmipenem veya Meropenem)
Beta laktam/beta laktamaz inhibitör kombinasyonu sefaperazon-sulbaktam
piperasilin-tazobaktam
Monoterapi uygulanacak olgularda beklenen nötropeni süresinin 10 günden az olması,parçalı nötrofil sayısının 100/mm3 altına düĢmemesi önerilir
ANTİVİRAL İLAÇLARIN KULLANIMI
AteĢli nötropenik hastalarda antiviral ilaçların empirik
kullanımı önerilmemektedir
Klinik olarak dokümante edilmiĢ HSV,VZV infeksiyonlarında ASĠKLOVĠR,VALASĠKLOVĠR kullanılır
CMV infeksiyonunda GANSĠKLOVĠR seçkin ajandır
İKİLİ KOMBİNASYON TEDAVİSİ Bir aminoglikozid antibiyotikle
(Amikasin,Tobramisin,Netilmisin,Gentami-sin) ile sözü geçen antibiyotiklerin kombinasyonudur
Kombinasyonda aminoglikozidin günlük toplam dozu bir defada verilebilir
Kombinasyon tedavisi verilecek hasta gurubu derin nötropenisinin on günden daha uzun sürmesi beklenen guruptur
Bu tür tedavi ile gram(-) bakterilere karĢı sinerjistik antibakteriyel etki elde edilir
GLİKOPEPTİDLİ KOMBİNASYONLAR
Beklenen ağır nötropenisi on günden fazla sürecek olgular
Ağır mukozit
Belirgin kateter infeksiyonu
Hipotansiyon varsa tedaviye bir glikopeptid
Vankomisin 2*1 gr veya Teikoplanin 2*400mg ilave edilmelidir
TEDAVİ MODİFİKASYONLARI ĠLK 72 SAATTE ATEġĠ DÜġEN OLGULAR
AteĢsiz hasta yüksek risk grubunda ise genel durumu iyi olsa dahi tedavi 7-10 güne tamamlanır
72 SAATTE ATEġĠ DEVAM EDENLER
*Genel durumu stabil olan olgularda tedavi 7 güne tamamlanır
*Genel durumunda bozulma olan olgularda hasta aminoglikozid almıyorsa bir aminoglikozid eklenmeli
*Sefalosporin türevi kullanıyorsa tedaviye karbepenemle devam edilmelidir
KOLONİ STİMULAN FAKTÖR KULLANIMI
Genel durumu bozulan ve nötropeninin uzaması beklenen olgularda aĢağıdaki özel durumlarda eklenir
YaĢlı hastalar(60 yaĢ üzeri)
Ağır doku infeksiyonları(pnömoni,selülit)
Dökümante mantar infeksiyonları
Hipotansiyon
Sepsise bağlı multi organ yetmezliğinde G-CSF ve GM-CSF tedavide kullanılmaktadır
ANTİFUNGAL TEDAVİ Antifungal Tedavi Gereken Hastalar;
Hematolojik malignite için indüksiyon tedavisi almıĢ
Allojeneik nakil yapılmıĢ
Uzun süreli ve derin nötropenisi olan
Ağır mukozid geliĢen olgular
5 günün üzerinde ateĢi kontrol altına alınamayan
olgular empirik antifungal tedaviye adaydır
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Klinikleri ve Kök Hücre Nakli Hastanesi’nde durum
16
Kateter iliĢkili bakteriyemi (KĠB) salgını sırasında Gram pozitiflerde artıĢ
yaĢandı
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Kontrol Kurulu verileri
%
KĠB
10.9%
KĠB
16%
KĠB
13.%
KĠB
8.5%
Nötropeniyle ilişkili enfeksiyonu önlemede hangi girişim / girişimler öneriliyor?
• Koruyucu izolasyon (maske, önlük)
• El yıkama
• Özel oda
• Düşük bakterili diyet
• HEPA filtre kullanımı
The Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
The Infectious Diseases Society of of America(IDSA) Th American Society for Blood and Marrow
Transplantation (ASBMT)
Kök Hücre Nakil Hastalarında Fırsatçı
İnfeksiyonları Önleme Rehberi (The Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among
Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients)
İNFEKSİYON KONTROLÜ
Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi TANIM ÖNERİ
A Önemli klinik yararları ve etkinliği olan güçlü kanıt
Çok güçlü tavsiye edilen nitelikte
B Sadece klinik olarak yararı olan ancak etkinlik açısından güçlü veya orta dereceli kanıt
Genellikle önerilen yarara sahip ve tavsiye edilen nitelikte
C Etkinlik açıdan yetersiz veya olumsuz etkilerinin maliyetinin etkinliğinden daha ağır olması
İsteğe bağlı
D Etkinlik yönünden orta dereceli kanıt veya olumsuz sonucu olan yetersiz kanıt
Genellikle önerilmeyen
E Etkinlik yönünden olumsuz sonuçları olan kanıt
Asla önerilmeyen nitelikte
Öneriyi Destekleyen Kanıtın Kalitesini Belirlemede Kullanılan Kanıta Dayalı Sıralama Sistemi
Tanım
I En az bir tane iyi uygulanmış randomize kontrollü çalışmadan elde edilmiş kanıt
II En az bir tane iyi dizayn edilmiş randomize olmayan klinik çalışmadan,kohort veya vaka kontrollü analitik çalışmadan,çoklu zaman serisi çalışmalarından elde edilen kanıt
III Klinik deneyime, tanımlayıcı çalışmalara dayalı veya uzman komite raporlarına dayalı otoritelerin görüşlerinden elde edilen kanıt
El Hijyeni Nozokomiyal infeksiyonları önlemek açısından TEK, EN ÖNEMLİ ve ETKİLİ uygulamadır.
El hijyeni Tüm KHN ekibi hasta odasına girmeden önce ve odadan çıkmadan ellerini yıkamalıdır (AI).
El yıkama antimikrobiyal sabun ve su ile yapılmalıdır.(AIII).
Hastalar ve bakım verenleri güvenli el hijyeni uygulama yönünden bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir (BIII).
El Hijyeni • Nötropenik hastaların izlendiği ünitelerde el
hijyeni sağlamak için antimikrobiyal
solüsyon tercih edilebilir;
– Lavabolarda klorheksidin glukonat, vb.
– Tüm hasta bakım alanlarında alkollü el antiseptikleri
Infect Control Hosp Epidemiol 2002;
23(12 Suppl):S3-S40.
El Hijyeni Hastane infeksiyonlarında en önemli bulaş yolu
sağlık personelinin elleri
El yıkama uygulamasına uyumu düşüren
risk faktörleri:
•Meslek (doktor)
•Cinsiyet (erkek)
•YBÜ’de çalışma
•Eldiven/önlük kullanma
•İş yoğunluğu
İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme
KHN ekibinin kateterlere bağlı infeksiyonları önlemede yayınlanan rehberleri uygulaması önerilmektedir(AIII)
Santral venöz kataterlerin suyla temasından kaçınılmalıdır(BIII)
Banyo-duş sırasında suyla temasını engellemek
için kateter tamamen kapatılmalı ( BII),
İntravasküler Katetere Bağlı Bakteriyel İnfeksiyonları Önleme
Üretici firmanın bakım önerilerine göre
pansuman değiştirilmeli, gerektiğinde bakım
verenlerde kateter bakımını yapabilmelidir (BII).
Veri eksikliği nedeniyle kateterin antibiyotik ile
kapatılması önerilmemektedir
Cilt Bakımı Cilt bakımını sağlamak için hastalar her gün yumuşak bir
sabun kullanarak duş almalıdır (BIII).
Nötropeni sırasında cilt bakımı,
perine bölgesi,
kateter giriş yerleri
koltukaltı vb. gibi
her gün düzenli olarak gözlenerek yapılmalıdır (BIII).
Kondisyon rejimi sırasında cilt bütünlüğünü korumak ve infeksiyon gelişme riskini azaltmak için perine
hijyenine son derece önem gösterilmelidir (BIII).
İnfeksiyonları önlemek için ekip üyeleri; • hastanın perine bakımına yönelik protokol geliştirmeli
Her gaita çıkışı sonrası anal bölgenin
temizliği ve her idrar çıkışı sonrası
perinenin kuruluğu girişimleri
uygulanmalıdır (BIII).
Kadınlar idrar yolu infeksiyonlarını ve üretranın fekal
bulaşını önlemek için perine temizliğini önden arkaya
doğru yapmalıdırlar (AIII).
Vajinal tahrişi artırdığı için immun sistemi bağışıklanmış hastalar tampon kullanmamalıdır (DIII)
Cilt ve mukoza çatlağına neden olabileceği için;
• rektal derece,
• lavman
• suppozivatuvar kullanımından,
• rektal muayeneden kaçınılmalıdır (DIII)
Ağız Bakımı Hastaya ağız bakımı ve diş bakımı konusunda eğitim
verilmeli
Ağız içi günlük muayene edilmeli
Hasta diş fırçalamayı tolore edemiyorsa ultra yumuşak ucu süngerli çubuklar kullanılabilir(CIII)
Bitkiler, Oyun Alanları ve Oyuncaklar
• Aspergillus türleri saksı bitkilerinin topraklarından,kurutulmuş çiçeklerin,aranjmanların ve taze çiçeklerin yüzeylerinden elde edilmiştir(BIII)
• Sadece temizliği kolay,silinebilir ve dezenfekte edilebilir oyuncaklar kullanmalarına izin verilmelidir(BIII)
BESLENME
Kanıt oluşturacak
yeterli araştırma yok…
YEMEK HAZIRLAMA • Yiyecekler uygun şekilde saklanmalı (Sıcak / Soğuk )
• Gıdalar mikrodalga veya buzdolabında çözdürülmeli
• Çiğ yiyeceklerde kullanılan malzemeler pişmiş yiyeceklerle ilgili işlemlerde kullanılmamalı (bıçak, kaşık,çatal vb) • Mutfak eşyalarının havlu ile kurutulması yerine hava ile kuruması sağlanmalıdır ( Havlular bakteri içerebilirler) / Kağıt havlu kullanılabilir
ETLER
-Etler iyi pişirilmeli
- Öğün için pişirilmiş etler vakumlu kaplarda saklanabilir
- Tütsülenmiş etler yasak
YUMURTA • Yumurtalar çok iyi pişmiş olmalıdır.
• Rafadan yumurta yasak • Çiğ yumurta ile üretilen yiyecekler (mayonez) tüketilmemeli -(Salmonella riski !!!) • Çatlak ve kırık yumurta satın alınmamalı • Kullanılacak yumurta 2 st.’den fazla buzdolabı dışında tutulmamalıdır.
SEBZE VE MEYVELER -Kabuğu soyulabilen sebzeler
-Kalın kabuklu meyveler -İyi pişmiş sebze yemekleri
-Kabuğu soyulabilen sebzeler -Kalın kabuklu meyveler -İyi pişmiş sebze yemekleri
SÜT ÜRÜNLERİ • Pastörize süt ve peynirler uygundur. • Yumuşak ve küflü peynirlerden kaçınılmalı / Köy peyniri, ev yapımı peyniri, otlu peynir TAHILLAR
Pişirildiği sürece tüm tahıllar uygun
TÜKETİLMESİ YASAK ÜRÜNLER Salamura balık
Sosis ,sucuk,salam
Mayonez
Açıkta satılan yiyecekler
Mangalda pişmiş et ürünleri
Kuyu suyu
Çiğ yumurta ile hazırlanmış marine soslar
Kefir
Sigara, alkol
ONS- ABMT ortak çalışması Ziyaretçi yaşı kısıtlaması
Ziyaret başına ziyaretçi sayısı kısıtlaması
Ziyaretçilerin muayene edilmesi
Ziyaretçilere maske-eldiven giydirme
%94-97’si el yıkama
%73-86 HEPA filtreli odalar
%50’den daha azı hastanede yatarken izolasyon uyguluyor.
Oncology Nursing Forum, 2009: 36(6): E317-325