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Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
NUESTRO SISTEMA SANITARIO “DESPUÉS” DE LA CRISIS:
UNA APROXIMACIÓN A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES,
LAS PROPUESTAS ASISTENCIALES Y LAS ALTERNATIVAS DE
FINANCIACIÓN.
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
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POSE REINO A MEDICINA INTERNA Y PLURIPATOLOGÍA
COMPLEXO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO SANTIAGO DE COMPOSTELA
NUEVOS PACIENTES NUEVAS NECESIDADES
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONÓSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
COMORBILIDAD
MO
RTAL
IDAD
DIFICULTAD EN EL MANEJO
MULTIMORBILIDAD
>1 E. crónicas no limitantes
1 E. crónica limitante
>2 categorías MSC o 1 categoría avanzada**
>2 categorías de E. crónicas MSC*
CRÓNICO
PURIPATOLOGICO
CRÓNICO COMPLEJO
(*) MSC: Ministerio de Sanidad y Consumo (**) Polifarmacia, fragilidad, discapacidad, problema social Pose Reino A y Suarez Dono J. Original
DM
NEFROPATIA
NEUROPATIA
RETINOPATIA
COMORBILIDAD MULTIMORBILIDAD
DM FA
HTA
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
población > 65 años
Envejecimiento demográfico El porcentaje de población de 65 años y más, que actualmente se sitúa en el 18,2% de la población, pasaría a ser del 24,9% dentro de quince años (en 2029) y del 38,7% dentro de cincuenta años (en 2064). De mantenerse las tendencias demográficas actuales, LA TASA DE DEPENDENCIA (entendida como el cociente, en tanto por ciento, entre la población menor de 16 años o mayor de 64 y la población de 16 a 64 años) se elevaría más de siete puntos, desde el 52,1% actual hasta el 59,2% en 2029. Y en 2064 alcanzaría el 95,6%. La población centenaria (los que tienen 100 años o más) pasaría de las 13.551 personas en la actualidad, a más de 372.000 dentro de 50 años.
2014 18,2% 2050 34% 2064 38,7%
Galicia población > 65 años
Año Total > 65 AÑOS
2011 2.794.516 22,5%
2014 2.747.203 23,5%
2029 2.539.735 30,1%
IMPLICACIONES DE LA CRONICIDAD
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
COSTES POR PACIENTE Y EDAD
• < de 65 años ………..2.200 Euros/año
• Entre 65 y 79 años….8.750 Euros/año
• Entre 80 y 94 años….15.000 Euros/año
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
23,5
39,1
28,9
8,6
nº enfermedades cronicas >65 años
ningunaunadostres o más
Fuente: ESCAV 2007
La mayor parte de las personas mayores tienen más de una enfermedad crónica
Distribución de la población mayor de 65 años según número de problemas crónicos.
76,5% 1 O MÁS ENFERMEDADES CRONICAS 37,5 % 2 O MAS ENFERMEDADES CRONICAS
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
• Prevalencia en población general: 1,38 (5% en mayores de 65 años)
• Incidencia de Pluripatología: 41,3/100 ingresos/mes
34,3 32,2 26,9
12,1 9,7
010203040
M. Interna Neumologia Cardiologia Enf Infecc Digestivo
Prevalencia %
Bernabeu-Wittel et al. Archi Gerontol 2010
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLOGICO ESTABLECIDOS VIGENTES
CATEGORIA A A.1: Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual) A.2: Cardiopatía isquémica
CATEGORIA B B.1: Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B.2: Enfermedad renal crónica definida como elevación de la creatinina (>1.4 mg/dl en varones, >1.3 mg/dl en mujeres) o proteinuria ,
mantenidos durante 3 meses CATEGORIA C C: Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya estado con: disnea grado II de la MRC (disnea a paso habitual
en llano), o FEV1 <65% o SaO2≤90 CATEGORIA D D.1: Enfermedad inflamatoria crónica intestinal D.2: Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o hipertensión portal CATEGORIA E E.1: Ataque cerebrovascular E.2: Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Indice
de Barthel inferior a 60) E.3: Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores)
CATEGORIA F F.1: Arteriopatia periférica sintomática F.2: Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática CATEGORÍA G G.1: Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria de tratamiento curativo que presenta Hb<10 gr/dl en dos
determinaciones separadas entre si más de 3 meses G.2: Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con intención curativa
CATEGORIA H H: Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por si misma una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel inferior a 60)
CRITERIOS DE PACIENTE PLURIPATOLOGICO ESTABLECIDOS VIGENTES (MSC)
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
Necesidad para el paciente y la familia Utilidad clínica (disminuye la incertidumbre) • Abordaje diagnóstico‐terapéutico • Planificación asistencial y de los cuidados Utilidad epidemiologica • Planificacion sanitaria y de los servicios de salud • Comparación de los resultados de salud ajustada Utilidad en investigación • Facilitación de inclusión homogenea en ensayos clinicos • Facilitación de estudios observacionales
Enfermedades organo‐especificas IC: NYHA, Seattle, Music EPOC: MRC, Gold I. Renal: KDOQI E. Hepáticas: Child, MELD E. Neurodegenerativas: FAST
Pacientes cronicos comorbilidad, PPP Charlson, ICED, CIRS, Kaplan Walter (2001). JAMA Desay (2002). JAGS Carey (2004). J Gen Intern Med Lee (2006). JAMA Levine (2007). Am J Med PROFUND
ÍNDICE PRONOSTICO EN PPP Y COMORBILIDAD, PARA QUE?
Múltiples trabajos de comorbilidad sobre una PATOLOGÍA PROTAGONISTA (ictus, c. isquémica, neoplasias, IRC...).
‐Pocos centrados en el PACIENTE con COMORBILIDADES.
Ningún hospital de Galicia ha participado en el PROFUND
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON Infarto de Miocardio 1
Insuficiencia cardiaca 1
Enfermedad arteria periférica 1
Enfermedad cerebrovascular 1
Demencia 1
Enfermedad respiratoria (EPOC y Asma) 1
Enfermedad del tejido conectivo 1
Ulcera gastroduodenal 1
Hepatopatía crónica leve 1
Diabetes 1
Hemiplejía 2
Insuficiencia renal crónica moderada/severa 2
Diabetes con lesión de órgano diana 2
Tumor o neoplasia sólida, sin metástasis documentadas 2
Leucemia 2
Linfoma 2
Hepatopatía crónica moderada/severa (HTP, ascitis, varices o encefalopatía)
3
Tumor o neoplasia sólida con metástasis 6
SIDA 6
Puntuación Charlson no corregido por edad
Mortalidad/año
0 12% 1‐2 26% 3‐4 52% >5 85%
Corregido por edad: 1 punto por cada decada a partir de los 40
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
CHARLSON: CONTROVERSIAS • El peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares,
aunque no incluye la HTA, FA, anticoagulación. • A la demencia le otorga 1 punto, y si es avanzada?? • Pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses • No tiene items para cuantificar el nivel funcional • Al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en
algunos pacientes frágiles no los contemple • Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH,
mediante modificaciones
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
INDICE PROFUND INDICE PROFUND variables puntos
>85 años 3
Neoplasia activa 6
Demencia 3
Clase funcional III‐IV de la NYHA o MRC 3
Delirium en ingreso previo 3
Hb<10 gr/dl 3
Indice de Barthel <60 4
No cuidador principal o distinto al conyuge 2
≥ 4 ingresos en los últimos 12 meses 3
RIESGO PUNTOS MORTALIDAD Derivación/validación
Bajo 0-2 12,1/14.6% Bajo-intermedio 3-6 21,5/31,5% Intermedio‐alto 7‐10 45/50% Alto 11‐30 68/61,3%
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
PROFUND. LIMITACIONES
No crónicos con: • Comorbilidad • Multimorbilidad
– Deterioro cognitivo o funcional – Ej: demencia avanzada, DM sin repercusiones,
HTA, FA, agitacion, no cuidador, poli farmacia, IB-50 (donde lo incluimos)
Un solo índice para clasificar a nuestros pacientes
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
CRONIGAL
Classification rule for predicting death 1-year [CRONIGAL]
Predictor (units) Please enter the valuesExitus 1 año Linear
Predictor Edad, años 65 2,262Neoplasia activa (0=No, 1=Sí) 0 0,000Delirio (0=No, 1=Sí) 0 0,000Pfeiffer (1 a 5) 1 0,224Indice de Barthel 100 -1,220Fibrilación auricular (0=No, 1=Sí) 0 0,000Creatinina, mg/dL 1 0,293
Intercept -4,324-2,766
Probabilidad de muerte 0,059
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
CURVAS ROC A UN AÑO COMPARATIVAS
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
• LA CRONICIDAD COMO VARIABLE CONTINUA
• IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS DE LA CRONICIDAD
• LA PLURIPATOLOGIA COMO ASPECTO COMÚN DE LA CRONICIDAD
• LA NECESIDAD DE BUSCAR INDICES PRONOSTICOS DEL PACIENTE CRÓNICO
• ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL ABORDAJE DEL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO
ALTA Complejidad – 5% Alto consumo de recursos sobre todo visitas a urgencias e ingresos no programados. Urge seguimiento planificado e integrado MI-AP
BASE- Prevención y promoción
Pirámide de Galicia. Conselleria
Estado de Salud 1 2 3 4 5 6
NECESIDADES SANITARIAS ELEVADAS
9
NEOPLASIAS METASTÁSICAS 8
TRES O MAS ENF CRO 7
DOS ENF CRONICAS 6
MEDIA Complejidad– 15 % Seguimiento integrado de su patología principal con finalidad reducir la hospitalización . Evitar evolución a crónicos complejos.
MODELOS POBLACIONALES: ESTRATIFICACIÓN CRG GALICIA
BAJA complejidad – 35 % Fomento del autocuidado y del uso correcto y racional de la medicación. Diagnóstico precoz.
Población Sana – 47 % Fundamental incidir en la prevención y en los hábitos de vida saludables
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
VALORACIÓN INTEGRAL
SELECCION
ESTRATIFICACIÓN CLINICA
NO
SI NO INCLUSIÓN
VALORACIÓN DE ENFOQUE
SANITARIAS
VALORACION DE
NECESIDADES
PRIORIZACIÓN
NO PRIORIZACIÓN
NEOPLASIA DIALISIS PROGRAMA DE TRANSPLANTE VENTILACIÓN MECÁNICA PROGRAMA TELE-EPOC
EPOC ICC
ESTADIO III
SI
NO
PATOLOGIAS PRIORIZADAS
SOCIO SANITARIA PALIATIVA
SOCIO- SANITARIA PROACTIVA
SANITARIA PALIATIVA
SANITARIA PROACTIVA
PALIATIVO
ESTRATEGIA PERSONALIZADA
SOCIO-SANITARIAS
PROACTIVO
ENFOQUE
FUNCIONAL: BARTHEL COGNITIVA: PFEIFER SOCIAL: GIJON FARMACOTERAPEUTICA
NECPAL, SPICT-ES VALORACIÓN PRONÓSTICA, CRONIGAL
Presentada en la jornada: Gestión sanitaria en tiempos de crisis. Marzo 2015
CONCLUSIONES • LA CRONICIDAD ES UNA VARIABLE CONTINUA, LO QUE OBLIGA AL
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO CLÍNICO DURANTE TODO EL PROCESO
• LA ATENCIÓN A LA CRONICIDAD TIENE IMPORTANTES IMPLICACIONES SOCIOSANITARIAS Y ECONÓMICAS
• ES PRECISO BUSCAR ÍNDICES PRONOSTICOS PARA EL PACIENTE CRÓNICO ADAPTADOS A CADA MEDIO
• SON PRECISAS ESTRATEGIAS DE GESTIÓN PARA EL PACIENTE CRÓNICO COMPLEJO Y CRÓNICO DEMANDANTE Y QUE DEBEN PARTIR DESDE LOS CLÍNICOS