Nuevas guías en asma infantil

Rosa Mª Busquets Monge

Conjunto de instrucciones, directrices, o recomendaciones, desarrolladas de

forma sistemática con el propósito de ayudar a médicos y pacientes a tomar

decisiones, sobre la modalidad de asistencia sanitaria apropiada para unas

circunstancias clínicas específicas

Guías en asma

Consensos asma pediátrico

SEICAP

“Lo más importante del documento es la conjunción de dos visiones –hasta ahora aparentemente distintas–sobre el asma en el niño. Cada una de las frases de este documento ha sido revisada cuidadosamente y es asumida corporativamente tanto por una Sociedad como por la otra. El objetivo fundamental es, por tanto, ofrecer un criterio claro y uniforme sobre el tratamiento del asma.”

I Consenso SENP-SEICAP An Pediatr (Barc) 2006;64(4):365-78

SEICAP

Para cada ítem, se obtiene el promedio de puntuaciones del grupo y se construye el intervalo de confianza al 95% (IC95%).

Cuanto menor sea el promedio (más próximo a 1), mayor acuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem.

Cuanto mayor sea el promedio (más próximo a 5), mayor desacuerdo existe en el grupo con la propuesta del ítem.

Cuanto menor sea el intervalo de confianza, mayor unanimidad existe en las opiniones del grupo.

Si el IC95% engloba el valor 3, el grupo no logra un consenso unánime en una u otra dirección (o bien existen opiniones marcadamente diferentes, o bien la mayoría del grupo opina no tener un criterio suficiente sobre el ítem).

1 2 3 4 5Acuerdo Desacuerdo

1.74 3.21 4.60

No consenso

Consenso

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS DELPHI

DELPHI ASMA PEDIATRICO

RESULTADOS GLOBALES

La encuesta Delphi plantea 52 ítems con las recomendaciones

clínicas principales del “Consenso Asma Pediátrico”:

ACUERDO: en 46 ítems el Panel Clínico logra acuerdo

mayoritario.

NO CONSENSO: en 6 ítems el Panel Clínico no consensúa sus

posiciones (disparidad de criterio y/o falta de opinión).

DESACUERDO: no ocurre en ningún ítem explorado.

21. El manejo de los fármacos anti-inflamatorios y broncodilatadores para el control de base de la enfermedad asmática difiere sustancialmente entre los niños < y > de 3 años.

23. No deben prescribirse glucocorticoides inhalados en lactantes con sibilancias post-bronquiolitis o con episodios de sibilancias relacionados únicamente con infecciones virales.

Acuerdo Desacuerdo1 2 3 4 5

2,61

25. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos pueden prescribirse para reducir el número de exacerbaciones inducidas por virus (tras bronquiolitis).

1 2 3 4 5

2,411 2 3 4 5

Acuerdo Desacuerdo

35. La inmunoterapia específica está indicada si se cumplen los siguientes criterios: - asma episódica frecuente, o persistente moderada, mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un único alergeno, o a un alergeno predominante, o a un grupo de alergenos con reactividad cruzada.- el tratamiento farmacológico (y la evitación del alergeno) no controla los síntomas, o provoca efectos adversos, o no se desea seguir a largo plazo por el paciente (o sus padres, o tutores legales).- el enfermo presenta síntomas tanto nasales como pulmonares

1 2 3 4 5

2,35

Acuerdo Desacuerdo

36. La edad no limita del uso de inmunoterapia si se cumplen criterios de indicación.

1 2 3 4 5

2,39

Acuerdo Desacuerdo

38. En la actualidad no existen datos suficientes que avalen la efectividad de la inmunoterapia sublingual como alternativa rutinaria a la subcutánea.

Acuerdo Desacuerdo1 2 3 4 5

2,48

50. La responsabilidad central en la educación sanitaria del paciente asmático debe asumirla el pediatra y la enfermera pediátrica de atención primaria.

Acuerdo Desacuerdo

1 2 3 4 5

2,43

What is this thing called love? --or, defining asthma.Gross NJ. Am Rev Respir Dis. 1980;121:203-4.

Insiste en la importancia de reconocer la heterogeneidad del asma

Evolución histórica de los conceptos

1960’sAsma vs bronquitis obstructiva, catarro

habitual descendente, bronquitis espástica recurrentes

1970’s-1980’sPreocupación infradiagnóstico e

infratratamientoTodo es ASMATodo es ASMA

1990’sEstudios de cohortes (Tucson…)

Fenotipos sibilancias

2000’sBAL, biopsia bronquial, NO…¿Guías basadas en fenotipos?

Evolución del lactante con sibilancias

80%

60%

35%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Primer año Segundo año Tercer año

% de niños que dejan de tener sibilancias a los 3 años según tengan sibilancias a los 1,2,3 años

Taussig LM et al JACI 2003; 111:661

ASMA

SÍNDROME ASMÁTICO

SEICAP

Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:

Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave

Gra

veda

d

Asma episódica Asma persistente Asma episódica grave

Patrones del asma en el niño

Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:

Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave

Según sus desencadenantes:Asma inducida por virusAsma atópica o no atópica Asma de esfuerzoAsma a múltiples estímulos

Fenotipos según desencadenantes

Fenotipos de asma en la infanciaSegún su forma de presentación:

Asma episódicaAsma persistenteAsma episódica grave

Según sus desencadenantes:Asma inducida por virusAsma atópica o no atópica Asma de esfuerzoAsma a múltiples estímulos

Según su evolución (visión epidemiológica):Sibilancias precoces transitorias Sibilancias precoces no-atópicasSibilancias precoces atópicasSibilancias de aparición tardía

40 –

30 –

20 –

10 –

0 –

Pre

vale

ncia

(%)

Edad (años)0 2 4 6 8 10 12 14 16

_ ___ __ _ _

Total

Transitorios

No-atópicos

Atópicos

Sibilancias recurrentes en el lactante

Stein et al. Thorax 1997;52:946-52

Patrón temporalEpisódicoPersistente

Fenotipo clínico:Indice predictivo de asma +Índice predictivo de asma -

Fenotipos clínicos de asma en niños

SEICAP

Predicción del fenotipo asmático

Factores de riesgo mayoresDiagnóstico médico de asma en los padresDiagnóstico médico de dermatitis atópica

Factores de riesgo menoresRinitis alérgicaSibilancias no relacionadas con resfriadosEosinofilia >4%

Sensibilidad 39,3%Especificidad 82,1%Sensibilidad 39,3%Especificidad 82,1%

Castro et al. ARJCCM 2000;162:1403-6

Índice predictivo de Asma (IPA)

Si un niño < 3 años presenta :Sibilancias frecuentes: > 3 episodios / año+ 1 criterio mayor o 2 criterios menores

IPA positivo77 % de certeza presentará asma atópica en la edad escolar

IPA negativo68 % de certeza de no ser un futuro niño con asma atópica

Castro et al. Arch Bronconeumol 2006;42:453-9

Los niños con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar con respecto a los IPA negativo

Los niños con IPA positivo tiene 7 veces más riesgo de tener asma en la edad escolar con respecto a los IPA negativo

Fenotipos clínicos de asma en niños >2 años de edad¿Está el niño completamente

asintomático entre los episodios?

SI No

Tiene el niño algunasensibilización

clínicamente relevante?

Asma inducidapor virusa

Son los resfriados el factor precipitante más

habitual?

SI

Asma inducidapor ejercicioa

Es el ejercicio el factor precipitante más

habitual ó el único?

No

SI

Asma inducidopor alergeno

SI

Asma de etiología

desconocidaa,b

NO

aLos niños tambien pueden ser atopicosbDiferentes etiologias, incluyendo exposicion a irritantes y alergias todavia no evidentes, pueden estar incluidas aquiAdaptado de Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34.

Fenotipos clínicos de asma en pre-escolares

Sibilancias episódicas (virales)Episodios aislados de sibilanciasGeneralmente asociados a IRVAAusencia de síntomas entre episodios

Sibilancias a múltiples estímulosVirus, tabaco, alergenos, niebla, ejercicio, risa, llanto…Síntomas entre episodios

Tratamiento < 3 años

Muchos tendrán sibilancias transitoriasMayoría de los episodios secundarios a infecciones viralesInflamación ¿distinta?Pocos trabajos. Si el tratamiento no es eficaz, suspenderlo.Recomendaciones empíricas

SEICAP

Fármacos < 3 años

GCIBuena respuesta en niños con factores de riesgo.Dudosa en sibilancias post-bronquiolitis o episodios de sibilancias exclusivamente por virus

ARLT:¿Menos recurrencias post-bronquiolitis?Necesidad de más estudios

β-larga: no recomendados rutinariamente

SEICAP

Gravedad del asma Control de base de la enfermedad Alivio síntomasElección Alternativa

AA-β2-AC ademanda

Episódica ocasional No precisa No precisa

Episódica frecuente

IPA − Habitualmente no precisaValorar respuesta:−ARLT−GCI dosis bajas

IPA+ GCI dosis bajas ARLT

Persistente moderadaAntes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico y la adecuada administración del

tratamiento

GCI dosis mediasGCI dosis bajas

+ARLT

Valorar respuesta a los 3 meses. Retirar si no hay respuesta y si no existen factores de riesgo

Persistente grave GCI dosis altasSe puede considerar una o varias:

−Añadir ARLT−Añadir AA-β2-AL−Añadir GC oral

SEICAP

Tratamiento < 3 años

Tratamiento escalonado

Medicaciónde control

Medicación de rescate

Evaluación del cumplimiento y

técnica inhalatoria.

Controlambiental

1 Sin medicación de control

Broncodilatadoracción rápidaa demanda

2 GCI dosis bajaó

ARLT

3 GCI dosis mediasó

GCI dosis baja + ARLT

4 GCI dosis medias + ARLT

5 GCI dosis altas + ARLT

Si no control añadir:AA-β2-AL*

6 GC oral

-Gra

do d

e C

ontr

ol +

0

36*Los AA-β2-AL no están indicados por fichatécnica por debajo de los 4 años de edad

SEICAP

Tratamiento escalonado < 3 años

β2 agonistas a demanda, primera elección

LTRA como tratamiento de control diario para las sibilanciasvirales

Corticoides nebulizados o inhalados como tratamiento de control diario para asma persistente

La existencia de atopia parece hacer más efectivos los corticoides inhalados, lo que podría hacerlos útiles como tratamiento de base en esos casos

Corticoides orales durante 3-5 días en los episodios de reagudización.

Consenso Practall: Tratamiento en niños de 0-2 años

Montelukast 4 mg/día es la primera opción terapéutica recomendada

Puede considerarse una prueba terapéutica con GCI si:

Episodios frecuentes, o

Antecedentes de asma en la familia

ERS Task Force: Tratamiento de las sibilanciasepisódicas (virales -> niños < 6 años)

En niños menores de 1 año, probablemente no deben prescribirse CIEn niños de 1-2 años los CI deben usarse sólo cuando el cuadro es problemático y se comprueba buena respuestaDebe controlarse el crecimientoPuede hacerse una prueba terapéutica con montelukastNo están recomendadas las cromonas, teofilinas o ketotifeno en pre-escolares con sibilanciasNo se recomienda la inmunoterapia

GCI hasta 400 mcg/día BUD o equivalente

Mantener unos meses y suspender para evaluar si es necesario seguir

No aumentar dosis Referir al especialista

Responde No responde

ERS Task Force: Tratamiento de las sibilancias a múltiples estímulos (niños < 6 años)

Tratamiento según fenotipo. Inicio tratamiento de mantenimiento en niños de 0-4 años

Se recomienda:Niño con ≥ 4 episodios de sibilancias en el último año que duraron más de 2 díasy afectaron al sueño Y que tienen factores de riesgo de desarrollar asmapersistente

Historia de asma en los padresDiagnóstico médico de dermatitis atópicaSensibilización a neumoalergenosO 2 de los siguientes:

Sensibilización a alimentosEosinofilia ≥4 %Sibilancias fuera de los catarrospercent peripheral

Se considerará en:Niños que requieren tratamiento sintomático > 2 días por semana en un periodode más de 4 semanas2º episodios que requiera GC sistémicos en 2 meses

Expert Panel 3, 2007

GCI en lactantes

Asunción inflamación eosinofílica en todo tipo de asmaMiedo a que la inflamación no tratada conllevara remodelado y a la larga obstrucción crónica al flujo aereoPosibilidad de modificar el curso natural del asmaAversión a “no hacer nada”

GIC en lactantes

Mayoritariamente fenotipo no-eosinofílicoRemodelado independiente de la inflamaciónLos GC no impiden el desarrollo de obstrucción al flujo aéreo progresivaPosibilidad de que los GC interfieran en el pulmón en desarrollo

Prescripción fármacos asma en pediatría en España

Villa JR et al. An Pediatr (Barc) 2006; 64(Supl 1): 64

Nºp

resc

ripci

ones

/año

99 260

1980

1620

500

1000

1500

2000

2500

No Si, pero no lasuso

Las sueloUtilizar

Ns/Nc

(79,17%)

Estudio TRAP (Tratamiento y Recursos en el Asma Pediátrica)¿Conoces alguna GUIA o NORMAS para el

Tratamiento Escalonado del Asma?

2347 pediatras participantes

ESPAÑA

Castro-RodriguezJ et al. Allergol Immunopathol (Madr). 2005

Aplicación en resolución casos:

51-53% no cumplen sus indicaciones