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www.reeme.arizona. edu Nuevos Conceptos en Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Manejo del Shock en el Trauma Grave Trauma Grave Hugo Ramos, M.D. Hospital de Urgencias Cordoba, Argentina - 2006

Nuevos conceptos en manejo del shock en el trauma grave

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Nuevos Conceptos en Manejo Nuevos Conceptos en Manejo del Shock en el Trauma Gravedel Shock en el Trauma Grave

Hugo Ramos, M.D.Hospital de Urgencias

Cordoba, Argentina - 2006

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• “Si quieres hablar conmigo, define tus terminos”

Voltaire

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Hora de oroHora de oro

Cowley RA: MIEMSS, 1981

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Shock hemorragico severoShock hemorragico severo

Alteracion en la perfusion tisularen la que el aporte de oxigeno corporal total esta disminuido

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Cuántos pacientes con trauma Cuántos pacientes con trauma tienen hipotensión arterial?tienen hipotensión arterial?

7%

• 1/3 hipo TA no sangrante• 1/3 shock irreversible

• 1/3 hipo TA c/ hemorragia severa

Mattox K: www.trauma.org, 2003

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Trauma e hipotensión arterialTrauma e hipotensión arterial

• Shock hemorrágico severo postraumático

2 a 3 %

Mattox K: www.trauma.org, 2003

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Antes del quirofanoAntes del quirofano

Hospital de Urgencias, Cordoba, Argentina

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Shock hemorragico severo Shock hemorragico severo

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Reanimación diferidaReanimación diferidacon con Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva

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Shock hemorrágicoShock hemorrágico

“Si la presión se eleva antes de que el cirujano esté listo para controlar

la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede

perderse”

Cannon WB: JAMA 1918

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Hipotensión PermisivaHipotensión Permisiva

• Demorar la administración de líquidos IV hasta iniciar la

hemostasia quirúrgica

Bickell WH et al: NEJM 1994Mattox K: www.trauma.org, 2003

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ReanimacionReanimacion• Antes del quirófano:

– Evitar estudios y demoras innecesarias– Cristaloides: pueden producir más

hipotermia y trastornos de coagulación– Coloides: pueden alterar calidad del

trombo fresco• Presión hidrostática intravascular • Sangrado

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Lesion de vena cava inferior

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Hipotensión PermisivaHipotensión PermisivaControles invasivos vs no invasivosControles invasivos vs no invasivos

• Monitoreo prehospitalario / prequirurgico– 1. Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg– 2. Controlar pulso radial– 3. Componentes verbal y motor del Score de

Glasgow• Puede decir palabras?• Obedece ordenes?

• 2 y 3 son predictores de intervencionesHolcomb JB et al: J Trauma 2005;59:821-829Mattox K: www.trauma.org, 2003

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Infusion de cristaloidesInfusion de cristaloideso coloideso coloides

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Permanencia en el espacio intravascular Permanencia en el espacio intravascular a los 30 mina los 30 min

InfusionIntravascular

(ml) (ml)

• Sol Salina 1000 200• Sol Ringer 1000 200

• HES 130/0.4 1000 800

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Reanimacion con cristaloidesReanimacion con cristaloidesEdemaEdema

Boldt J: Year Book Int Care & Em Med 2004:705-713

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Reanimacion con cristaloides Reanimacion con cristaloides Disfuncion endotelial (animales)Disfuncion endotelial (animales)

• Reanimacion con:• Ringer Lactato redujo la Relajacion Dependiente del Endotelio

comparado con

• Transfusiones de Ringer Lactato + Sangre

• Transfusiones de Sangre solamente

Savage SA et al: J Trauma 2005;59:284-290

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Albumina en pacientes criticosAlbumina en pacientes criticos

6997 p

Albumina3499 p

Sol Salina3501 p

Mortalidad796 p

Mortalidad729 p

Safe Study Investigators: N Engl J Med 2004

RR=0.91 (IC 95%, 0.99-1.09, P=0.87)

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Hay que transfundir Globulos Rojos Hay que transfundir Globulos Rojos a todos los pacientes a todos los pacientes

o normalizar el hematocrito?o normalizar el hematocrito?

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Respuesta de sistemas organicos al Respuesta de sistemas organicos al Shock y AnemiaShock y Anemia

• Corazón– Función preservada hasta estadios

avanzados– Lactacidosis con Hto 15-20%– Insuf. Cardiaca con Hto 10%

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Transfusiones de GRTransfusiones de GR

• El limite de anemia no esta establecido• DO2 adecuada con Hb 7 g/dl• VO2 adecuado con Hto 18-25%• DO2 optima con Hto 25-30%

Messmer K: Res Exp Med 1973Messmer K: comunicacion personal 2005

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Transfusiones de Globulos Rojos en Trauma

n = 203

Restrictivon = 100

Hb 8.2 g/dl

Liberaln = 103

Hb 10.4 g/dl

Mortalidad10%

Mortalidad9%

P = 0.81McIntyre L et al: J Trauma 2004;57:563-568

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Transfusiones de GRTransfusiones de GR

• Objetivos:

• Jovenes y sanos Hb 8 g/dl

• Ancianos / cardiopatia Hb 10 g/dl

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No todos los pacientes con hemorragia

deben tratarse de lamisma manera

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Consecuencias fisiologicasConsecuencias fisiologicas

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Triangulo de la muerteTriangulo de la muerte

Hipotermia

Acidosis Coagulopatía

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HipotermiaHipotermia

• Exposición al ambiente• Pérdida de sangre• Líquidos IV a T· ambiente (fríos)• Reduccion de actividad metabólica• Reduccion de producción de calor

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HipotermiaHipotermia

• < 37· se alteran los mecanismos de coagulación

• Algunos sistemas orgánicos parecen preservarse pero otros empeoran

• < 35· C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Wang HE et al: Crit Care Med 2005;33:1293-1301

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AcidosisAcidosis• pH < 7.30

• Alteración de la perfusión tisular Producción de ácido láctico

• Interfiere con la coagulación

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CoagulopatíaCoagulopatía• Hipotermia• Acidosis• Transfusiones masivas

Coagulopatía severa

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Cuál es el plan?Cuál es el plan?

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Cuál es el plan?Cuál es el plan?

• Cirugía reparadora?

• Cirugia de control del daño?

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Cirugia de control del daño

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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Objetivos:

– Controlar la hemorragia– Prevenir la contaminación– Evitar mas daño

Tiempo estimado para la decisión: 5 min

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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño

• Criterios de conversión: – Reparadora/programada a cirugia de

control del daño:

• pH < 7.20• Temperatura central (rectal o esofagica) < 32· C• Transfusión > 1 volemia (5000 ml)

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Control de la hemorragiaControl de la hemorragia

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Cirugía de control del dañoCirugía de control del daño• Preparación:

– Campo Cx desde cuello a rodillas– La incisión puede ser extendida

• Anestesia– Mínima– Inducción hemodinámicamente neutra– Iniciar anestesia cuando todo está listo

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AnestesiaAnestesia

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AnestesiaAnestesia

• Hipovolemia severa: no anestésicos IV– Dosis bajas de opiáceos: Fentanilo– Parálisis: Atracurium– Ventilación

• Si se usa anestésicos IV – dosis en 30-40%

• KetaminaNolan JP: Tratado de Anestesia 1994

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AnestesiaAnestesia

• Ketamina– catecolaminas sistémicas IC

• No tiopental (Penthotal)– Hipotensión arterial

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994Halford EJ: Anesthesiology 1943;4:67

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AnestesiaAnestesia

• No Succinilcolina– Presion intraocular e intracraneana

• Anestésicos inhalados:Isoflurano– Mayor seguridad CV

Nolan JP: Tratado de Anestesia 1994

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Trauma de pelvisTrauma de pelvis

• Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes

• Pelvis puede abrirse mas

• Mas hemorragia

Mallon W: ACEP News, Am Coll Em Physicians 2006

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HemorragiaHemorragia

• Al abrir abdomen– Relajación de músc abdominales– Reducción presión intraperitoneal

• Hemorragia• Mas hipotensión arterial / Paro cardiaco

• Prevención:– Grandes packs abdominales en 4

cuadrantes + clampeo Aórtico

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Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria

• Control de la hemorragia

– Evitar reposición masiva de líquidos

– Hipotensión permisiva• Comprimir focos de sangrado externo• > 2 vías periféricas• Mantener TAS 70 mmHg – PAM 40 mmHg

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Hemorragia intraoperatoriaHemorragia intraoperatoria– Transfusiones

• Globulos Rojos• Plasma Fresco Congelado• Factores de coagulación

Cuando se ha iniciado el control quirúrgico del sangrado!

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HemorragiaHemorragia

• Sangrado Cx controlado

• Transfusiones adecuadas

• Pero sangrado contínuo en napa

protocolo de rFVIIa (requiere mas investigación)

Holcomb JB: J Trauma 2005;1298-1303

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Prevención de la Prevención de la contaminacióncontaminación

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Prevenir la contaminaciónPrevenir la contaminación

• Cx limitada a lo necesario

• Abdomen abierto y contenido

• Profilaxis con antibióticos iniciados precozmente

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Prevenir la contaminacionPrevenir la contaminacion

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Sepsis intra abdominalSepsis intra abdominal

• Revision detallada

• Documentar todo adecuadamente

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Técnicas de recalentamientoTécnicas de recalentamiento• Cristaloides IV calentados 39· C

• Transfusiones de productos de la sangre a 37· C

• Sábanas o aparatos de calentamiento

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Monitoreo de la respuestaMonitoreo de la respuesta

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MonitoreoMonitoreo• Control clínico

– TA – FC – Diuresis horaria• Monitoreo hemodinámico

– Oxigenacion/perfusion tisular• Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG

corr-DBua)

• Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912Martin M et al: J Trauma 2005;58:238-243Sung J et al: J Trauma 2005;59:80-83

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Deficit de basesDeficit de bases• Leve -2 a -5 mmol/L

• Moderado -6 a -14 mmol/L

• Severo <14 mmol/L

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Tisherman SA: J Trauma 2004;57:898-912

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Deficit de basesDeficit de bases• 2/3 de pacientes con DB negativo

tienen una hemorragia en curso

• Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH

• Marcador de inestabilidad hemodinamica

Davis JW et al: J Trauma 1988;28:1464-1467Rixen et al: Shock 2001;15:83-89

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Qué se espera en el Qué se espera en el postoperatorio inmediato?postoperatorio inmediato?

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PostoperatorioPostoperatorio

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GraciasGracias