Numele Mereacre

1. Numele Mereacre

Prenumele Elizaveta

Vrsta 73 ani

Profesia pensionar

Diagnosticul de baz Traum cranio-cerebral. Comoie cerebral. Plag contuz n regiunea parieto-occipital

2. Tabloul clinic i evoluia maladiei pe data de 15.05.11, a czut n ograda unei rude, lovindu-se n regiunea parieto-occipital. A prezentat urmtoarele acuze: cefalee, vertij, greuri, hemoragii din zona plgii. A aplicat punga cu ghea, dup care a fost transportat de ctre echipa de salvare la IMSP CNPMU, unde i s-a acordat primul ajutor medical i a fos internat n secia Neurochirurgie nr.1. I s-a efectuat operaia de curire i suturare a plgii contuze i urmeaz tratamentul de reabilitare prescris.Tratamentul precedent pacienta nu sufer de careva boli cronice, deci nu a primit vreun tratament n trecut.

3. Datele examenului clinic:

Starea general satisfctoare;

n zona parieto-occipital pansament;

Starea de nutriie obezitate gradul I;

Talia 165 cm;

Tegumentele i mucoasele roz; turgor micorat; fr erupii;

Palpaia ganglionilor periferici negativ;

Amigdalele nemodificate, nedureroase; glanda tiroid nu se palpeaz;

Sistemul osteoarticular articulaii mobile, nedureroase; nu se observ manifestri de anchilozare, fracturi i artroze;

Aparatul respirator

Tipul respiraiei abdominal;

Ritm 16 respiraii/min, ritmic;

Percuie timpanism pe toat suprafaa ambilor plmni;

Auscultaia murmur vezicular;

Aparatul cardiovascular

Zgomotele cardiace ritmice, puternice;

Pulsul 80 b./min; coincide la ambele mini;

TA 150/80 mm Hg

Aparatul digestiv

Abdomen balonat;

Percuia sunet timpanic;

Auscultaia garguiment intestinal;

Aparatul urogenital

Diureza normal; miciuni nedureroase;

Nu se atest dureri n regiunea lombar; s. Pasternachi negativ;

Sistemul endocrin

Nu se observ modificri patologice

EXAMENUL NEUROLOGIC

Nervii cranieni

n. olfactiv acuitatea olfactiv normal;

n. optic acuitatea vizual bun; lipsa scotoamelor n cmpul de vedere; distinge toate culorile;

n. III, IV, VI n. Oculomotori motilitatea globilor oculari n volum deplin; nistagmus; pupilele egale, reflexele pupilare (fotoreacia direct i asociat, reflexul de acomodare i convergen) normale;

n. trigemen poriunea senzitiv (punctele Walleix nedureroase; pielea i mucoasele sensibile; reflexele corneean i conjunctival n norm); poriunea motorie (muchi masticatori normotonici, se mic sincron);

n. facial faa simetric; lipsa lagoftalmului; pliurile nazolabiale pronunate; lipsa fenomenului de aguzie pe dou treimi anterioare a limbii;

n. acustic-vestibular componena cohlear: acuitate auditiv n norm; componena vestibular;

n. glosofaringian i n.vag vocea nemodificat patologic; nu prezint disfagie; vlul palatin simetric, lueta localizat median; reflexul faringian normal; lipsa manifestrilor de ageuzie pentru treimea posterioar a limbii;

n. accesoriu relieful i micrile muchilor sternocleidomastoidian i trapezoid n norm;

n. hipoglos limba fr hipotrofii i fasciculaii, micri normale;

Motilitatea

n poziia Romberg puin instabil;

Mersul obinuit;

Nu prezint micri involuntare;

Micrile active segmentare fora muscular de 4 puncte pe partea stng i 3 puncte pe partea dreapt;

Tonusul muscular normotonie;

Coordonarea micrilor probele indice-nas i clci-genunchi executate corect;

Reflexe osteotendinoase: normoreflexie (r. Stiloradial, bicipital, tricipital, rotulian, achilian); cutanate: normoreflexie (r. Abdominal superior, mediu, inferior).

Sensibilitatea

Sensibiltiatea subiectiv dureri i parestezii nu prezint;

Sensibilitatea obiectiv superficial (algic i tactil n norm); profund (norm); sintetic (simul de stereognozie i autotopognozie n norm);

Lipsa punctelor dureroase la compresie;

Lipsa semnelor de elongare i meningiene;

Sistemul nervos vegetativ

Nu se observ tulburri vasomotorii (roea, edem, cianoz, paliditate); se observ hiperhidroz; dermografismul alb, temperatura corpului 36.6 grade C.

Sindroame corticale cerebrale

Nu prezint dereglri de limbaj, dizartrie;

Psihic: se orienteaz n spaiu, este atent; nu prezint comportament agresiv; dezvoltare intelectual conform vrstei;

Somnul: normal;

4. Datele paraclinice:

Radiografia craniului nu prezint fracturi;

Analiza general a sngelui nu prezint modificri patologice (eritrocite 4.04*1012/l; Hb 133 g/l; leucocite 7.6*109/l; trombocite 210*109/l; Analiza biochimic a sngelui norm; ECG ritm sinusal, 76/min; nu se observ modificri patologice.5. Tratamentul efectuat n secie:

Sol. Mg SO4 25%-5 ml i/v

Sol. NaCl 0.9% 500 ml i/v

Sol. Diazepam 2 ml i/m

Sol. Furosemid 2 ml i/m

Sol. Plenalgin 5 ml i/v

Sol. Gentamicin 2 ml i/m

Tratamentul este efectuat pe parcursul celor 5 zile de internare

6. Analiza tratamentului:

Mg SO4 25%-5 ml, i/vIndicaii eclampsie, tetanos i alte afectiuni convulsive; pentru controlul hipertensiunii, encefalopatiei i convulsiilor n nefrita acut la copii; ca tocolitic, pentru inhibarea travaliului precoce; ca deshidratant pentru combaterea hipertensiunii intracraniene i edemului cerebral. La PACIENTA: indicaia administrarii este combaterea hipertensiunii intracraniene si edemului cerebral.Contraindicaii sulfat de magneziu deprimare respiratorie, bloc atrio-ventricular, leziuni miocardice, hipotensiune arteriala, insuficien renal sever, miastenie gravis; prudena i doze mici n insuficiena renal; folosirea n timpul sarcinii numai cu indicaie medical strict, nu se injecteaz imediat naintea naterii (2 ore). Sulfatul de magneziu poteneaza efectul curarizantelor; prudena cand se asociaz cu barbiturice i alte hipnotice sau cu anestezice generale (risc crescut de deprimare centrala). La PACIENTA nu se refer niciuna din contraindicaiile expuse mai sus. Asocierea cu diazepamul prezint un potenial pericol de inhibare a centrului respirator, deci preparatele vor fi administrate la ore diferite, n doze mici.

Reactii adverse injectarea intravenoas rapid poate provoca congestia feei, hipotensiune, chiar colaps, deprimare respiratorie, paralizie muscular.Mod de administrare cite 5-10 ml i.m. sau i.v. lent. n administrarea rapid este posibil inhibiia centrului respirator.

PACIENTEI preparatul i se administreaz conform prescripiei sol.25%, 5 ml i/v. Doza este mic, lund n consideraie vrsta pacientei.Sol.NaCl 0.9 % - 500 mlIndicatii stari de deficienta clorosodica prin carenta alimentara sau pierderi masive (boala addison, unele nefrite, diaree si varsaturi prelungite, abuz de diuretice etc.), ca vehicul pentru unele antibiotice, chimioterapice sau alte medicamente. La PACIENTA este administrat n calitate de vehicol pentru medicamente.Contraindicatii hipertensiune arteriala, edeme, hipercorticism.Aceste contraindicaii nu se refer la PACIENT.Reactii adverse administrarea unei cantitati de solutie de clorura de sodiu care este in exces fata de nevoile de apa si sare ale organismului, de asemenea perfuzarea cu o viteza care depaseste capacitatea de acomodare a functiei circulatorii a pacientului poate determina edeme (in cazuri extreme - edem pulmonar acut) sau fenomene clinice de tipul insuficientei cardiace congestive.

Doze si mod de administrare solutia se perfuzeaza lent intravenos (40-60 picaturi/minut), in cantitate de 100-1 000 ml/24 ore, in functie de balanta hidroelectrolitica. PACIENTEI i se administreaz cte 500 ml pe zi, deci nu exist pericolul apariiilor complicaiilor.Sol. Diazepam 2 ml i/v

Indicatii stari de anxietate in nevroze, sindrom psihovegetativ, sindrom de menopauza , stari depresive cu agitatie, afectiuni diverse insotite de tensiune psihica si anxietate; insomnie prin anxietate, pavor nocturn si somnambulism; pentru sedare, in cadrul curei de dezintoxicare la alcoolici; spasme musculare in boli reumatice, traumatisme, fracturi, accidente cerebro-vasculare; tetanos, stare de rau epileptic; ca medicatie pre- si postoperatorie; in iminenta de avort sau nasterea prematura, pentru usurarea nasterii in caz de hipertonie uterina. PACIENTEI este administrat cu scopul micorrii excitabilitii n urma traumei cranio-cerebrale, mbuntirea somnului, astfel intensificnd procesele regenerative n creier. Contraindicatii stari comatoase, colaps, miastenie grava, alergie specifica; se evita la sugarii mai mici de o luna, prudenta in timpul sarcinii si alaptarii; prudenta la bolnavii cu glaucom, doze mici la cerebrovasculari, in insuficienta cardio-respiratorie, la batrani si la debilitati; injectarea nu este recomandabila in caz de insuficienta respiratorie decompensata si impune multa prudenta la bolnavii cu ateroscleroza cerebrala avansata si la cei cu insuficienta respiratorie cronica. Nu se administreaza ca tratament ambulator la soferi si la cei cu alte profesiuni care impun concentrarea intensa si prelungita a functiilor psihice; se recomanda evitarea bauturilor alcoolice; prudenta la asocierea cu alte deprimante centrale si cu substante antidepresive; forma injectabila nu se amesteca cu alte medicamente si nu se adauga solutiilor perfuzabile i.v.. La pacient nu se refer niciuna dintre aceste contraindicatii.Reactii adverse somnolenta, oboseala, ameteli, slabiciune musculara , uscaciunea gurii, constipatie , tulburari de vedere, hipotensiune, diminuarea libidoului, rareori ataxie, agiatie psihimotorie, foarte rar neutropenie, icter ; dozele mari, administrate timp indelungat, pot provoca dependenta. Injectarea i.v. (mai ales cand se face repede) poate fi cauza de deprimare respiratorie marcata (sunt necesare mijloace pentru asistarea respiratiei). Injectia i.m. este dureroasa; uneori dureri de-a lungul venei injectate. Mod de administrare oral, la adulti si copii mari 2 mg, 5 mg sau 10 mg de 1-2 ori/zi (dupa situatie); la batrani 2 mg de 1-2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta); la copii mici cate 1-2 mg de 2 ori/zi (se poate creste, cu prudenta, pana la 0,5 mg/kg corp si zi). I.m. sau i.v. (lent, cu multa prudenta) la adulti si copii mari 2-20 mg (se poate repeta, dupa 3-4 ore), in tetanos 200-400 mg/zi; la copiii mici 0,1-0,25 mg o data (se repeta, la nevoie, dupa 15-30 minute). PACIENTA primeste doza corespunztoare virstei si indicatiilor 2 ml de preparat continind 10 mg de diazepam.Sol. Furosemid 2 ml i/m

Indicatii tratament edemelor din IC, ciroza hepatica sau afectiuni renale; formele usoare si moderate de HTA; unele cazuri de IR acuta cu oligurie. Pacientei se administreaz cu scopul micorrii edemului cerebral n condiiile traumatismului cranio cerebral.Contraindicatii hipersensibilitate la furosemida sau alte sulfamide; obstacol al cailor urinare cu oligurie; hipovolemie cu deshidratare; intoxicatie digitalica, alaptare. La PACIENTA nu se refera niciuna dintre aceste contraindicatii.Reactii adverse deshidratare, hiperazotemie, hiponatriemie, hipopotasemie, hipovolemie cu hipotensiune ortostatica, encefalopatia hepatica, hipopotasemie cu sau fara alcaloza metabolica, tulburari de ritm grave, mai ales ventriculare, crestere a glicemiei, crestere a uricemiei, trombembolie, scaderea marcata a TA, pana la colaps, cazuri rare de pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii alergice cutanate, leucopenie, trombopenie, dureri lombare, surditate trecatoare sau definitiva.

Doze si mod de administrare adulti oral 40-80 mg/zi, in 1-2 prize, marit treptat, pana la maximum 240 mg/zi, in 2-3 prize. in IR sunt necesare uneori doze mai mari: 500 mg - 1 g/zi. la copii doza este de 1-2 mg/kg/zi. Administrare injectabila: 20-40 mg, intravenos repetat pana la obtinerea diurezei. PACIENTEI i se administreaza doza corespunzatoare virstei si patologie (2 ml furosemid contin 20 mg substanta activa).Sol. Plenalgin 5 ml i/v

Indicaii spasmele musculaturii netezi, sindromul algic de orice provenien: colicile renale i alte fenomene spastice ale tractului urinar, colicile hepatice i diskinezia cilor biliare, cercetrile radiologice ale organelor aflate n stare spastic, angina pectoral i infarctul miocardic, crizele de astm bronic uoare i moderate (administrare i/v), dismenoreea, migrena provocat de spasmul vascular. PACIENTEI preparatul este administrat in scopul diminuarii sindromului algic ce a aparut drept urmare a traumatismului cranio-cerebral. Contraindicaii - hipersensibilitatea la preparat i la alte AINS (reacii alergice cutanate, bronhospasm .a.), agranulocitoza i trombocitopenia actual sau n antecedente, porfiria intermitent acut, insuficiena cardiac sever, insuficiena coronarian, glaucomul, hipertrofia prostatic, megacolonul, ocluziile intestinale, vrsta sub 5 ani, sarcina (primul trimestru i ultimele 6 sptmni). La pacienta nu se refera nici una dintre aceste contraindicatii.Efecte adverse reacii alergice. n tratamentul de durat granulocitopenie, trombocitopenie. n acest caz tratamentul trebuie stopat. Xerostomie, tulburri de acomodaie, urticarie, prurit, afeciuni renale, ndeosebi la pacienii predispui.Doze si mod de administrare la aduli 5 ml i/v lent (timp de 5-8 min.). Dozele ulterioare pot fi administrate peste 6-8 ore. Pentru ntreinerea efectului se utilizeaz comprimatele, cte 1 comprimat de 2-3 ori pe zi. La necesitate preparatul poate fi folosit cteva sptmni. Pacientei i se administreaz doza de preparat corespunzatoare virstei si patologiei.InteraciuniScade concentraia plasmatic a ciclosporinei. Poteneaz efectele adverse ale deprimantelor SNC i alcoolului. Pacientei i se administreaza concomitent Mg SO4, Diazepam si Plenalgin, ceea ce favorizeaza actiunea deprimanta a acestor preparate asupra SNC, deci vor fi administrate cu precautie.Sol. Gentamicina 2 ml i/m

Indicatii gentamicina este indicata in tratamentul unor infectii severe cum ar fi: septicemia (inclusiv sepsisul neonatal), infectii renale severe complicate si recurente, infectii de tract respirator inferior, infectii de tract gastrointestinal (inclusiv peritonitele), infectii ale pielii, oaselor, tesuturilor moi (inclusiv arsurile), infectii ale sistemului nervos central (inclusiv meningitele), alte infectii sistemice cauzate de germeni sensibili. Gentamicina este medicamentul de electie in tratamentul infectiilor bacteriene severe cauzate de agenti infectiosi micsti necunoscuti sau neidentificati (ca terapie initiala inaintea obtinerii rezultatelor testelor de susceptibilitate); infectii insotitoare ale bolilor ce afecteaza rezistenta umana (leucemia, diabetul, terapia cu corticosteroizi etc.). PACIENTEI preparatul este administrat cu scopul prevenirii aparitiei complicatiilor infectioase, aceasta prezentind o plaga la nivelul regiunii parieto-occipitale.Contraindicatii hipersensibilitate, miastenia gravis. Gentamicina este contraindicata la indivizii cu istoric de hipersensibilitate cunoscuta la gentamicina sau alt component din formula sa. Reactiile toxice severe la gentamicina sau alte aminoglicozide pot contraindica folosirea gentamicinei datorita sensibilitatii incrucisate a pacientilor la medicamentele din aceasta clasa. Pacienta nu prezinta alergii sau reactii la careva preparate. Niciuna dintre contraindicatiile de mai sus nu se refera la ea.

Reactii adverse - ca si alte aminoglicozide, gentamicina, injectabil este potential nefrotoxica. Riscul nefrotoxicitatii este mai mare la pacientii care primesc doze mari sau terapie prelungita (toxicitatea este asociata cu prelungirea concentratiei serice maxime mai mare de 10 g/ml si/sau concentratia serica minima mai mare 2 g/ml). Mod de administrare gentamicina, injectabil, poate fi administrata intramuscular sau intravenos. Poate fi de asemenea administrata subconjunctival. Dozele recomandate si precautiile pentru administrarea intramusculara si intravenoasa sunt identice si pot fi calculate pe baza greutatii corporale a pacientului. Durata uzuala a tratamentului este de 7 pana la 10 zile. Pentru o terapie de mai lunga durata este preferabil sa fie masurate periodic nivelul maxim si minim al concentratiilor. Doza administrarii in 24 de ore este de 5 mg/kg, PACIENTA primeste 40 mg preparat (2 ml solutie contine 40 mg preparat). Doza mica a fost adaptata virstei paciente si faptului ca preparatul este administrat cu scop de prevenire a complicatiilor infectioase.

7. Dinamica

16.05.11 starea pacientei gravitate medie; acuze: cefalee, ameteli, inapetenta; tegumentele curate, palide; aparat respirator murmur vezicular, FR 18/min (ceea ce indica faptul ca nu este afectat centrul respirator in conditiile administrarii mai multor medicamente cu efect inhibitor al SNC); aparat CV batai cardiace ritmice, atenuate, fr. 85/min; aparat digestiv abdomen balonat, ficatul nu se palpeaza, scaun normal; mictiuni libere. Starea pacientei este satisfacatoare, comparativ cu cu momentul internarii. Dinamica pozitiva.

16.05.11 starea pacientei gravitate medie; acuze: ameteli; tegumente curate; aparat respirator murmur vezicular, FR 19/min; aparat CV batai cardiace ritmice, fr. 80/min; aparat digestiv abdoment moale, nedureros, scaun normal; mictiuni libere. Se observa dinamica pozitiva a starii paciente, aceasta deja nu acuza cefalee si inapetenta, ceea ce argumenteaza eficacitatea tratamentului efectuat.

17.05.11 starea pacientei gravitate medie; acuze: ameteli, dezechilibru; tegumente curate; aparat respirator murmur vezicular, FR 18/min; aparat CV batai cardiace ritmice, fr. 80/min; aparat digestiv abdoment moale, nedureros, scaun normal; mictiuni libere. Se observa dinamica pozitiva a starii paciente, aceasta deja nu acuza cefalee si inapetenta, ceea ce argumenteaza eficacitatea tratamentului efectuat.

18.05.11 starea pacientei gravitate medie; acuze: ameteli, dezechilibru; tegumente curate; aparat respirator murmur vezicular, FR 20/min; aparat CV batai cardiace ritmice, fr. 83/min; aparat digestiv abdoment moale, nedureros, scaun normal; mictiuni libere. Se observa dinamica pozitiva a starii paciente, aceasta deja nu acuza cefalee, ameteli si inapetenta, ceea ce argumenteaza eficacitatea tratamentului efectuat.

Concluzia tratamentul administrat paciente corespunde patologiei, virstei si starii de sanatate a pacientei.

8. Ca tratament alternativ propun:1. Reechilibrare volemica sol. NaCl 0,9%, 500 ml/24 ore, i/v, in scopul reechilibrarii hidro-electrolitice, imbunatatirii circulatiei cerebrale.2. Analgetice, sedative sol.analgina sol. 50%-2 ml, i/m; corvedilol 12.5 mg dimineata si seara, per os. Astfel ar fi evitata actiunea deprimanata exprimata asupra SNC. 3. Agenti neuroprotectori piracetam cite 2 comprimate (a cite 400 mg) de 3 ori pe zi, per os. Astfel ar fi intensificat procesul de regenerare a celulelor nervoase in conditiile traumatismului cranio-cerebral. 4. Terapia depletiva Manitol 20% 0,25-0,5 g/kgcorp in bolus, i/v. timp de 15 minute (pana la 2g/kgcorp/24h, in 4-6 prize) , cu scopul micsorarii edemului cerebral din cadrul traumatismului cranio-cerebral.PAGE 1