Número de Afiliación - Gestinpe · DE LAS FUERZAS ARMADAS MINISTERIO DE ... • Certificado médico oficial del fallecimiento o fotocopia del Libr o de familia en el que conste

S O L I C I T U D

ISFASINSTITUTO SOCIAL

DE LAS FUERZAS ARMADAS MINISTERIO DE DEFENSA

REGISTRO DE ENTRADA (Sólo utilizable por el primer Registro del ISFAS que reciba esta solicitud).

EXPEDIENTE DE PRESTACIÓN ASOCIACIÓN MUTUA BENÉFICA

DEL EJÉRCITO (Reglamento de 1961)

CÓDIGO DEL EXPEDIENTE

Número de Afiliación DATOS DEL TITULAR

N.I.F.

Apellidos Nombre Teléfono

Calle y Número DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES Código Postal y Localidad Provincia

DATOS CAUSANTE Apellidos y Nombre N.I.F.

Empleo Fecha de fallecimiento Parentesco con el solicitante

PRESTACIÓN DE VIUDEDAD

PENSIÓN DE ORFANDAD

PRESTACIÓN PADRES POBRES.

AUXILIO ESPECIAL.

PREMIO DE NUPCIALIDAD

DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑARSE

DOCUMENTACIÓN COMÚN A TODAS LAS PRESTACIONES: • Fotocopia del D.N.I. del solicitante. • Certificado médico oficial del fallecimiento o fotocopia del Libro de familia en el que conste dicho fallecimiento o certificación del Registro Civil acreditativa de la defunción.

DOCUMENTACIÓN ESPECÍFICA PARA CADA PRESTACIÓN: PRESTACIÓN DE VIUDEDAD:

• Fotocopia del Libro de Familia o certificación del Registro Civil para acreditar el matrimonio.

• Declaración responsable de que el matrimonio subsistía a la fecha del fallecimiento y de que la solicitante continúa en estado de viudez.

• En el caso de matrimonios declarados nulos o de cónyuges divorciados, fotocopia de la resolución jurisdiccional declarativa de la nulidad o el divorcio.

PENSIÓN DE ORFANDAD:

• Fotocopia del Libro de Familia o, en su defecto, certificado de nacimiento. • Certificado del Equipo de Valoración y Orientación de la Comunidad Autónoma en el que

se especifique la minusvalía, en su caso.

PRESTACIÓN DE PADRES POBRES • Documentación que acredite que los padres necesitados vivían a expensas del causante.

AUXILIO ESPECIAL

• Fotocopia de la designación de beneficiarios, en su caso. • Si no existe designación de beneficiarios, y lo solicita uno sólo de los posibles

herederos, deberá aportar declaración firmada en la que se comprometa a actuar en nombre de los demás miembros de la comunidad hereditaria, si el solicitante actúa en dichos términos y si la herencia permanece indivisa (de acuerdo con la Circular 3/1990 de 21 de febrero de la Dirección General de Personal y Pensiones Públicas).

• Si lo solicita el cónyuge por no tener derecho a pensión de viudedad, certificación literal del Registro Civil para acreditar el matrimonio.


• Fotocopia del DNI de los solicitantes. • Fotocopia del Libro de Familia o certificación del Registro Civil para acreditar el

matrimonio.

DATOS PARA EL PAGO PAGO DIRECTO AL TITULAR SOLICITANTE

PAGO A TRAVÉS DE HABILITADO

Nombre y Apellidos Número

Según proceda, consígnese a continuación los datos de la cuenta o libreta de ahorros del titular solicitante o de la cuenta del Habilitado

DATOS DEL BANCO O CAJA

Código numérico

Denominación Clase Cuenta Corriente Libreta de Ahorro

Dígito de Control

DATOS DE LA SUCURSAL

Código numérico

Dirección

DATOS DE LA CUENTA O LIBRETA Número

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD:

- Que los datos a los que se refiere esta solicitud son ciertos.

Y SOLICITO la prestación indicada en la cuantía que corresponda.

LUGAR, FECHA Y FIRMA DEL SOLICITANTE O REPRESENTANTE (en el último caso, nº del DNI y relación con el solicitante)

(En caso de presentación en órgano ajeno al ISFAS, utilícese este espacio para el registro)

INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS Ejemplar para el ISFAS SP- 18.1.3.1

INFORMACIÓN TELEFÓNICA PERMANENTE Y GRATUITA: 900 504 326

• Modelo 145 (Comunicación de datos al Pagador).

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S O L I C I T U D

ISFASINSTITUTO SOCIAL

DE LAS FUERZAS ARMADAS MINISTERIO DE DEFENSA

REGISTRO DE ENTRADA (Sólo utilizable por el primer Registro del ISFAS que reciba esta solicitud).

EXPEDIENTE DE PRESTACIÓN ASOCIACIÓN MUTUA BENÉFICA

DEL EJÉRCITO (Reglamento de 1961)

PUEDE CONSULTAR EL ESTADO DE LA TRAMITACIÓN DE ESTA SOLICITUD EN LA OFICINA DEL ISFAS QUE FIGURA EN

EL REGISTRO DE ENTRADA. CITE SU Nº DE AFILIACIÓN.

Número de Afiliación DATOS DEL TITULAR

N.I.F.

Apellidos Nombre Teléfono

Calle y Número DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES Código Postal y Localidad Provincia

DATOS CAUSANTE Apellidos y Nombre N.I.F.

Empleo Fecha de fallecimiento Parentesco con el solicitante

PRESTACIÓN DE VIUDEDAD (ELEGIR MODALIDAD):


PRESTACIÓN PADRES POBRES.

AUXILIO ESPECIAL.


INFORMACIÓN DE LA PRESTACIÓN

• Causa estas prestaciones el personal asociado a la AMBE, que permaneciera o estuviera en fecha posterior a 01.01.1962.

PRESTACIÓN DE VIUDEDAD

• Corresponde al cónyuge del asociado fallecido. Se percibe capitalizada en un solo pago.


PRESTACIÓN DE PADRES POBRES

• Corresponde a padres del asociado mayores de 65 años o incapacitados que acrediten situación legal de pobreza, siempre y cuando el asociado no deje viuda o hijos con derecho a prestaciones. Es una prestación de entrega inmediata.

AUXILIO ESPECIAL

• Prestación de entrega única compatible únicamente con la pensión de orfandad y a la que tienen derecho los beneficiarios con el orden de prelación que señala el art. 41 del Reglamento de la Mutua.

• Prescribe al año de producirse el hecho causante.


• Prestación consistente en la concesión de una cantidad en una sola entrega, por contraer matrimonio.

• Prescribe al año de producirse el hecho causante

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE PROCEDIMIENTO • El plazo para tramitar el procedimiento de la primera solicitud es de seis meses, a contar desde la fecha arriba consignada. • Si en el citado plazo de seis meses no se ha recibido notificación de la resolución dictada, se producirán los efectos del

silencio administrativo, que, en este caso, son de estimación de la petición, pudiendo dirigirse en tal sentido ante la oficina del ISFAS que recibió la solicitud.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE TRATAMIENTO DE DATOS

• Los datos relativos a la prestación solicitada serán objeto de tratamiento por incorporarse al fichero automatizado del ISFAS que, regulado en la Orden 75/1994, de 26 de julio, del Ministerio de Defensa (BOE del 27), se utiliza para la gestión del colectivo y de las prestaciones, así como para fines estadísticos. La responsabilidad del fichero corresponde a la Secretaría General del ISFAS, c/ Huesca, 31 – 28020 Madrid.

• Los datos podrán ser comunicados a los órganos y unidades de personal del Ministerio de Defensa, a los Ministerios de Economía y Hacienda y de Trabajo y Asuntos Sociales y a las entidades públicas gestoras de la Seguridad Social, de los Servicios Sociales y de la Sanidad, así como, en lo que resulten precisos para ello, a las entidades bancarias a través de las que se realicen los pagos de las prestaciones del ISFAS.

Ejemplar para sellar y devolver al interesado (Artículo 42 y 70 de la Ley 30/92, modificada por la Ley 4/1999). SP-8.1.3.2

INFORMACIÓN TELEFÓNICA PERMANENTE Y GRATUITA: 900 504 326

• Corresponde a los hijos del asociado fallecido, siempre que reúnan determinadas condiciones de edad, incapacidad, estado y otras. Se percibe en un solo pago.

1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación

Espacio reservado para la etiqueta identificativa.Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificativos que figuran a la derecha de este recuadro:

N.I.F., primer apellido, segundo apellido y nombre.Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo

deberán adherir obligatoriamente la etiqueta identificativa.En tal caso, si no dispone de etiquetas, póngase en contacto con su Delegación

o Administración de la Agencia Tributaria, donde le serán facilitadas.

N.I.F. .............

Primer Apellido ...2º Apellido ..........Nombre ..............

Año de nacimiento (consígnese en todo caso) ......

Situación Familiar Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmenteque conviven exclusivamente con Vd. sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos unhijo o descendiente en el apartado 2 de esta comunicación ..............................................................................................................................................

Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas .................................

N.I.F. del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, consigne en esta casilla en N.I.F. de su cónyuge)

Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, etc.) ........(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Igual o superior al 33% e inferior al 65% Igual o superior al 65%Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida ............

Movilidad geográfica Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado ....................................

Prolongación de la actividad laboral Si, una vez cumplidos los 65 años de edad, continúa o prolonga Vd. la actividad laboral, marque con una “X” esta casilla ........................

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Impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas. Retenciones sobre rendimientos del trabajoComunicación de datos al pagador (art. 82 del Reglamento del I.R.P.F.)


Modelo

145Modelo

145Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos siguientes, la retención que se le practique podría resultar superior. En tal caso, recuperará la diferencia, si procede, cuando se tramite su solicitud de devolución por parte de la Agencia Tributaria, en el supuesto de no tener obligación de presentar declaración del I.R.P.F., o bien como consecuencia de la presentación de ésta.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.

2. Hijos y otros descendientes solteros menores de 25 años, o mayores si son discapacitados, que conviven con el perceptor(Hijos o descendientes solteros menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con Vd. y que no tienen rentas superiores a 8.000 euros)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Cómputo por enteroSi alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía superior al 33 por 100, marque con

una “X” la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor (padre o madre), o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con ningún otro de sus

abuelos, indíquelo marcando con una “X” esta casilla.Año de

nacimientoAdemás, tiene acreditada la necesidad de ayuda

de terceras personas o movilidad reducidaGrado de minusvalía igual o

superior al 33% e inferior al 65%Grado de minusvalía igual

o superior al 65%Año de adopción o acogimiento (1)

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Si tiene más de cuatro hijos o descendientes, adjunte otro ejemplar con los datos del quinto y sucesivos

(1) Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento.

3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores si son discapacitados, que conviven con el perceptor(Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido)Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una “X”

la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.

Convivencia con otros descendientesSi algún ascendiente convive también, al menos durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado, indique en esta casilla el número total de descendientes

con los que convive, incluido Vd. (Si los ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).

Año de nacimiento

Grado de minusvalía igual o superior al 33% e inferior al 65%

Grado de minusvalía igual o superior al 65%

Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

.......................

.............................................................................................

..............................................

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4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicialImportante: para que los importes consignados en este apartado puedan ser tenidos en cuenta a efectos de determinar el tipo de retención aplicable, deberá acompañar a esta comunicación testimonio de la resolución judicial determinante de las pensiones compensatorias y/o anualidades por alimentos de que se trate.

Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial ..............................Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial ..........................

5. Fecha y firma de la comunicaciónEl abajo firmante declara ser ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de su variación, a los efectos previstos en el artículo 82 del Reglamento del I.R.P.F.

Lugar y fechaFirma del perceptor:

Fdo.: D/ D.ª


Fdo.: D/ D.ª

6. Acuse de recibo

La empresa o entidad

acusa recibo de la presente comunicación y documentación

Lugar y Fecha _______________________________________________________________

Firma autorizada y sello de laEmpresa o entidad pagadora:

Fdo.: D/ D.ª__________________________________________________________________

Lugar y Fecha _______________________________________________________________


Fdo.: D/ D.ª__________________________________________________________________

Atención: la inclusión de datos falsos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención superior, constituye infracción tributaria grave, sancionable con multa del 50 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. Ejemplar para el perceptor

1. Datos del perceptor que efectúa la comunicación

Espacio reservado para la etiqueta identificativa.Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificativos que figuran a la derecha de este recuadro:

N.I.F., primer apellido, segundo apellido y nombre.Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo

deberán adherir obligatoriamente la etiqueta identificativa.En tal caso, si no dispone de etiquetas, póngase en contacto con su Delegación

o Administración de la Agencia Tributaria, donde le serán facilitadas.

N.I.F. .............

Primer Apellido ...2º Apellido ..........Nombre ..............

Año de nacimiento (consígnese en todo caso) ......

Situación Familiar Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados judicialmenteque conviven exclusivamente con Vd. sin convivir también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos unhijo o descendiente en el apartado 2 de esta comunicación ..............................................................................................................................................

Casado/a y no separado/a legalmente cuyo cónyuge no obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas .................................

N.I.F. del cónyuge (si ha marcado la casilla 2, consigne en esta casilla en N.I.F. de su cónyuge)

Situación familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo cónyuge obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, etc.) ........(Marque también esta casilla si no desea manifestar su situación familiar)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Igual o superior al 33% e inferior al 65% Igual o superior al 65%Además, tengo acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida ............

Movilidad geográfica Si anteriormente estaba Vd. en situación de desempleo y la aceptación del puesto de trabajo actual ha exigido el traslado de su residencia habitual a un nuevo municipio, indique la fecha de dicho traslado ....................................

Prolongación de la actividad laboral Si, una vez cumplidos los 65 años de edad, continúa o prolonga Vd. la actividad laboral, marque con una “X” esta casilla ........................

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Modelo

145Modelo

145Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos siguientes, la retención que se le practique podría resultar superior. En tal caso, recuperará la diferencia, si procede, cuando se tramite su solicitud de devolución por parte de la Agencia Tributaria, en el supuesto de no tener obligación de presentar declaración del I.R.P.F., o bien como consecuencia de la presentación de ésta.

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el perceptor tendrá derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de carácter personal, de la finalidad de la recogida de éstos y de los destinatarios de la información, de la identidad y dirección del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, así como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificación o cancelación de los mismos.

2. Hijos y otros descendientes solteros menores de 25 años, o mayores si son discapacitados, que conviven con el perceptor(Hijos o descendientes solteros menores de 25 años, o mayores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con Vd. y que no tienen rentas superiores a 8.000 euros)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido) Cómputo por enteroSi alguno de los hijos o descendientes tiene reconocido un grado de minusvalía superior al 33 por 100, marque con

una “X” la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.En caso de hijos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con el otro progenitor (padre o madre), o de nietos que convivan únicamente con Vd., sin convivir también con ningún otro de sus

abuelos, indíquelo marcando con una “X” esta casilla.Año de

nacimientoAdemás, tiene acreditada la necesidad de ayuda

de terceras personas o movilidad reducidaGrado de minusvalía igual o

superior al 33% e inferior al 65%Grado de minusvalía igual

o superior al 65%Año de adopción o acogimiento (1)

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Si tiene más de cuatro hijos o descendientes, adjunte otro ejemplar con los datos del quinto y sucesivos

(1) Solamente en el caso de hijos adoptados o de menores acogidos. Tratándose de hijos adoptados que previamente hubieran estado acogidos, indique únicamente el año del acogimiento.

3. Ascendientes mayores de 65 años, o menores si son discapacitados, que conviven con el perceptor(Ascendientes mayores de 65 años, o menores de dicha edad si son discapacitados, que conviven con Vd. durante, al menos, la mitad del año y que no tienen rentas anuales superiores a 8.000 euros)

Discapacidad (grado de minusvalía reconocido)Si alguno de los ascendientes tiene reconocido un grado de minusvalía igual o superior al 33 por 100, marque con una “X”

la/s casilla/s que corresponda/n a su situación.

Convivencia con otros descendientesSi algún ascendiente convive también, al menos durante la mitad del año, con otros descendientes del mismo grado, indique en esta casilla el número total de descendientes

con los que convive, incluido Vd. (Si los ascendientes sólo conviven con Vd., no rellene esta casilla).

Año de nacimiento

Grado de minusvalía igual o superior al 33% e inferior al 65%

Grado de minusvalía igual o superior al 65%

Además, tiene acreditada la necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

.......................

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......................................................................................................................................................................................................

4. Pensiones compensatorias en favor del cónyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisión judicialImportante: para que los importes consignados en este apartado puedan ser tenidos en cuenta a efectos de determinar el tipo de retención aplicable, deberá acompañar a esta comunicación testimonio de la resolución judicial determinante de las pensiones compensatorias y/o anualidades por alimentos de que se trate.

Pensión compensatoria en favor del cónyuge. Importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial ..............................Anualidades por alimentos en favor de los hijos. Importe anual que el perceptor está obligado a satisfacer por resolución judicial ..........................

5. Fecha y firma de la comunicaciónEl abajo firmante declara ser ciertos los datos arriba indicados, presentando ante la empresa o entidad pagadora la presente comunicación de mi situación personal y familiar, o de su variación, a los efectos previstos en el artículo 82 del Reglamento del I.R.P.F.


Fdo.: D/ D.ª


Fdo.: D/ D.ª

6. Acuse de recibo

La empresa o entidad

acusa recibo de la presente comunicación y documentación

Lugar y Fecha _______________________________________________________________


Fdo.: D/ D.ª__________________________________________________________________

Lugar y Fecha _______________________________________________________________


Fdo.: D/ D.ª__________________________________________________________________

Atención: la inclusión de datos falsos en esta comunicación, así como la falta de comunicación de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retención superior, constituye infracción tributaria grave, sancionable con multa del 50 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. Ejemplar para la Empresa o Entidad pagadora

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