numeronumero ValorizzatoValorizzatoa tariffarioa tariffario

costi diretti di costi diretti di produzioneproduzione

(reagenti e (reagenti e strumentazione)strumentazione)

VESVES 1.625.7151.625.715 € € 3.692.8483.692.848 € € 812.857812.857

Valutazione di Valutazione di inappropriatezzainappropriatezza

Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione LombardiaLombardia

CREATININACREATININA 3.821.5453.821.545 € € 6.831.2866.831.286 € € 1.146.463 1.146.463

UREAUREA 2.872.5662.872.566 € € 5.173.8095.173.809 € € 861.769 861.769

numeronumero ValorizzatoValorizzatoa tariffarioa tariffario

costi diretti di costi diretti di produzioneproduzione

(reagenti e (reagenti e strumentazione)strumentazione)

PSAPSA 819.818819.818 € € 9.771.4439.771.443 € € 3.279.2723.279.272

PSA freePSA free 334.006334.006 € € 4.552.3024.552.302 € € 1.336.0241.336.024

Valutazione di Valutazione di inappropriatezzainappropriatezzaIndagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione

LombardiaLombardia

numeronumero ValorizzatoValorizzatoa tariffarioa tariffario

costi diretti di costi diretti di produzioneproduzione

(reagenti e (reagenti e strumentazione)strumentazione)

TSH TSH 1.200.0511.200.051 € € 9.912.8519.912.851 € € 2.640.112 2.640.112

FT4FT4 995.850995.850 € € 9.262.7869.262.786 € € 2.190.8702.190.870

FT3 FT3 883.468883.468 € € 8.216.8168.216.816 € € 1.943.6291.943.629

Valutazione di Valutazione di inappropriatezzainappropriatezzaIndagini di laboratorio ambulatoriali – Regione Indagini di laboratorio ambulatoriali – Regione

LombardiaLombardia

Che cosa è il PNLG Documenti News Programma Bacheca Glossario Link Enti Staff

Documento di ausilio alle scelte decisionali Raccomandazioni per la diagnostica delle malattie tiroidee

Autori

1. Riassunto 2. Introduzione 3. Percorsi diagnostici ottimali nella gestione degli scenari clinici più frequenti

nella pratica o L'accertamento della funzione tiroidea nell'individuo asintomatico o Iperplasia tiroidea - Gozzo - Nodulo tiroideo o Monitoraggio del gozzo non tossico (eutiroideo) o Sospetto ipotiroidismo o Sospetta tireotossicosi o Comparsa di dolore nella regione tiroidea

4. Considerazioni conclusive 5. Appendice I: Effetti di alcuni trattamenti di frequente impiego, sui dati di

funzionalità tiroidea. Considerazioni pratiche 6. Appendice II: Tabella Riassuntiva delle principali interferenze farmacologiche

segnalate 7. Bibliografia

Criteri di Rifiuto per CoprocoltureDati di letteratura

• Koplan, J. P., H. C. Fineberg, M. J. B. Ferraro, and M. L. Rosenberg. Value of stool cultures. Lancet 1980 ii:413–416.

• Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect. Control 1988 16:246–249.

• Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82.

• Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA 1990 263:979–982.

• Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley.• Selective criteria for the microbiological examination of faecal specimens. J. Clin.

Pathol. 1992; 45:838–839.• Fan, K., A. J. Morris, and L. B. Reller.• Application of rejection criteria for stool cultures for bacterial enteric pathogens. J.

Clin. Microbiol. 1993 31:2233–2235.• Yannelli, B., I. Gurevich, P. E. Schoch, and B. A. Cunha. Yield of stool cultures, ova and

parasite tests, and Clostridium difficile determinations in nosocomial diarrheas. Am. J. Infect. Control 1988 16:246–249.

• Brady, M. T., D. L. Pacini, C. T. Budde, and M. J. Connell. Diagnostic studies of nosocomial diarrhea in children: assessing their use and value. Am. J. Infect. Control 1989 17:77–82.

• Gyorkos, T., J. McLean, and C. Lor. Absence of significant differences in intestinal prevalence estimates after examination of either one or two stool specimens. Am. J. Epidemiol. 1989 130:976–980.

• Siegel, D. L., P. M. Edelstein, and I. Nachamkin. Inappropriate testing for diarrheal diseases in the hospital. JAMA 1990 263:979–982.

• Bowman, R. A., J. M. Bowman, S. A. Arrow, and T. V. Riley. Selective criteria for the microbiological examination of faecal specimens. J. Clin. Pathol. 1992; 45:838–839.

• Morris, A. J., M. L. Wilson, and L. B. Reller. Application of rejection criteria for stool ovum and parasite examinations. J. Clin. Microbiol. 1992 30:3213–3216.

Dr. Giovanni Gesu Dr. Giovanni Gesu XXXVIXXXVI Congresso Nazionale AMCLIAMCLI Rimini, 2-5 ottobre 2007

APPROPRIATEZZA Protocolli

DGR 2057 del 28 luglio 2011

…. DELIBERA …..•7. Di stabilire che, nel caso di sospetto diagnostico di disfunzione tiroidea e nelle condizioni per cui è necessario accertare una corretta funzionalità tiroidea (ad esempio utilizzo di mezzi di contrasto):• si esegue solo il dosaggio del TSH denominato TSH riflesso (TSH-R) e si procede secondo la procedura riportata in Allegato C, parte integrante del presente provvedimento;•nel caso di TSH-R non compreso nei limiti stabiliti, il laboratorio procede automaticamente all’esecuzione delle analisi previste dal citato Allegato C (FT4 ed eventualmente FT3);

DGR 2057 del 28 luglio 2011

• DATO ATTO che, dall’analisi dei data base regionali, si è rilevato che frequentemente vengono richiesti contemporaneamente PSA totale e PSA libero e che la letteratura scientifica ritiene non significativo il dosaggio del PSA libero nel caso in cui il PSA totale abbia dato valori inferiori a 2 ng/mL o superiori a 10 ng/mL;

• RITENUTO che: • non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale

ha dato valori uguali o inferiori a 2 ng/mL o uguali o superiori a 10 ng/mL;

• …. DELIBERA …..• Di stabilire, sulla base delle indicazioni che si evincono dalla

letteratura scientifica, che: – non si deve eseguire il PSA libero quando il PSA totale ha

dato valori uguali o – inferiori a 2 ng/mL o uguali o superiori a 10 ng/mL; – quando il valore del PSA totale è superiore a 2 ng/mL e

inferiore a 10 ng/mL – deve essere eseguito automaticamente il dosaggio del PSA

libero che non dà luogo a richieste di partecipazione alla spesa ulteriori per i cittadini, cosi come riportato in Allegato D parte integrante del presente provvedimento;

– non puo essere richiesto il solo dosaggio del PSA libero, prestazione che viene eliminato dal nomenclatore tariffario regionale;

24 – 40 %24 – 40 % degli esami sono richiesti degli esami sono richiesti senza reale motivazione od utilitàsenza reale motivazione od utilità

van Walraven C, Naylor CD. van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriateDo we know what inappropriateLaboratory utilization is? JAMA 1998;Laboratory utilization is? JAMA 1998;280:550-8280:550-8

SPRECOSPRECO

Ci sono parametri biologici che si possono modificare in tempi brevi (ore, giorni) ed altri in tempi medio lunghi (mesi).

Ci sono parametri che non si modificano !

ANNO 2012 EST INT URG TOTALE

ESTERNI INTERNI RICERCA TOTALE

COLESTEROLO TOT 28.885 46.812 167 75.864

Tempo ripetizione consigliati > 2 mesi

REP. 000 Pz. NNN 29/05/2012 38126008    05/06/2012 38133935    08/06/2012 38138621    15/06/2012 38146612    18/06/2012 38148500

2011 2012

Elettroforesi sieroproteine 65.185 65.475

- COM 05. L’elettroforesi delle sieroproteine. Raccomandazione provvisoria SIBioC. Biochim. Clin. 1985; 9:1197. - Gabay C, Kushener I. Acute – Phase proteins and other systemic responses to inflammation. N. Engl. J. Med. 1999; 340:448-454. - Bataille R, Harousseau JL. Multiple Myeloma. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1657-1664. - Tomar RH. College of American Pathologists Conference XXXII on Guidelines for Laboratory Evaluation and Use of Antinuclear Antibodies and Laboratory diagnosis and monitoring of Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999; 123:103. Kyle RA. Sequence of testing for Monoclonal Gammopathies. Arch Pathol Lab Med 1999;123: 114-118.

Rep. 000 Pz. NNN 02/03/2012    05/03/2012    06/03/2012    12/03/2012    19/03/2012    26/03/2012    29/06/2012

 Rep. 001 Pz. NN1 02/01/2012    09/01/2012    13/01/2012    16/01/2012    20/01/2012    23/01/2012    30/01/2012    06/02/2012    07/02/2012    08/02/2012    10/02/2012    13/02/2012    20/02/2012

ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE

ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE

Rep. 002 Pz. NN2 23/01/2012    30/01/2012    06/02/2012    13/02/2012    20/02/2012    27/02/2012    05/03/2012    12/03/2012    19/03/2012    26/03/2012    02/04/2012    16/04/2012    23/04/2012    30/04/2012    14/05/2012    04/06/2012    11/06/2012    25/06/2012

WF0 PZ. 003 03/01/2012

    20/01/2012

    10/02/2012

    17/02/2012

    14/03/2012

    21/03/2012

    29/03/2012

    04/04/2012

    18/04/2012

    03/05/2012

    15/05/2012

    26/06/2012

    30/05/2012

ELETTROFORESI DELLE SIEROPROTEINE Non e corretto basare valutazioni cliniche sui valori numerici della lettura della elettroforesi; l’analisi quantitativa e raccomandata solo per la quantificazione approssimativa della Componente monoclonale (proteina M) in caso di MGUS (Gammopatia Monoclonale di Incerto Significato)

Non e corretto basarsi sull’elettroforesi per monitorare variazioni dell’albuminemia o della concentrazione di proteine della fase acuta

Non e indicato, nelle Gammopatie Monoclonali di Incerto Significato (MGUS), ripetere una elettroforesi a intervalli inferiori a 1 anno, se la Componente monoclonale e inferiore a 1.500 mg/dL

Non e indicato, in caso MGUS, ripetere una elettroforesi a intervalli inferiori a 3-6 mesi per il primo anno, inferiori a 1 anno per gli anni successivi, qualora la Componente Monoclonale (proteina M) resti stabilmente compresa fra 1500 e 2500 mg/dL

E’ corretto che, per ogni elettroforesi richiesta ad intervallo inferiore a 1 anno, si rimandi al risultato precedente, tranne tutti i casi in cui sia specificato sulla richiesta : monitoraggio di MGUS, o di M.M., o di Waldenstrom, o di Aferesi terapeutica , o altra motivazione clinica

PROFILI

NUOVE RICHIESTE IN ATTESA DI RISULTATO

RIPETIZIONI

APPROPRIATEZZA Protocolli

SPRECO Ripetizioni (Profili)

Cattivo utilizzo (Fase preanalitica)

Le indagini di Laboratorio, in particolare quelle Le indagini di Laboratorio, in particolare quelle microbiologiche, sono spesso inficiate da una microbiologiche, sono spesso inficiate da una scorretta gestione della scorretta gestione della fase preanaliticafase preanalitica..

• Modalità di prelievo e di conservazioneModalità di prelievo e di conservazione

• Pianificazione del prelievoPianificazione del prelievo

Falsi positiviFalsi positivi Indagini inutiliIndagini inutiliDubbi diagnosticiDubbi diagnostici

Falsi negativiFalsi negativi Ritardata diagnosiRitardata diagnosiDubbi diagnosticiDubbi diagnostici

Dal 46 al 68,2 % degli errori di laboratorio avviene nella fase preanalitica

(J.W.Ross; D.J. Boone,1991-M.Plebani, P.Carraro, 1997-M.Astion, 2003)

PAZIENTE (IN VIVO) Appropriata preparazione del paziente:• Digiuno• Postura• Terapia• Variazioni cronobiologiche

CAMPIONE (IN VITRO)• Identificazione non corretta del paziente• Prelievo / raccolta non corretto• Tipo di provetta/contenitore• Campione insufficiente• Rapporto sangue/anticoagulante non corretto• …

Criticità della fase preanalitica

Il LaboratorioIl Laboratorio

un costo od una risorsa ?un costo od una risorsa ?

Milano 14 settembre 2007Milano 14 settembre 2007

Erminio TorresaniErminio Torresani

MRSA in Europa

Proportion MRSA isolates (EARSS 2004)Proporzione isolati MRSA (EARSS 2004)

OffertaOfferta

Un’infezione da MRSA prolunga il ricovero ospedaliero di 4-14 giorni e aumenta i costi per i trattamenti di 10.000-36.000 € a paziente

(Kim et al, 2001; Stone et al, 2002)

Esperienza quinquennale del Esperienza quinquennale del Northwestern Northwestern Memorial Hospital, ChicagoMemorial Hospital, Chicago riporta riporta ““What they What they found, after enhancing their microbiology laboratory found, after enhancing their microbiology laboratory capability as part of a hospital-wide infection control capability as part of a hospital-wide infection control

effort, was that there was an annual effort, was that there was an annual reduction reduction (exceeding $2 million)(exceeding $2 million) in the costs of health in the costs of health

care–associated infectionscare–associated infections””“…“…For their 700-bed medical center, For their 700-bed medical center, the full costthe full cost

of this enhancement was not inconsequential, of this enhancement was not inconsequential,

totaling approximately totaling approximately $400,000 annually$400,000 annually … … ““

MEDICAL MICROBIOLOGY x CID 2001:32 (15 February)

A A Role of Clinical Microbiology Laboratories in the Management and Control of Infectious DiseasesRole of Clinical Microbiology Laboratories in the Management and Control of Infectious Diseasesand the Delivery of Health Careand the Delivery of Health CareLance R. Peterson,1 John D. Hamilton,2 Ellen Jo Baron,3 Lucy S. Tompkins,3 J. Michael Miller,4 Catherine M. Wilfert,2Lance R. Peterson,1 John D. Hamilton,2 Ellen Jo Baron,3 Lucy S. Tompkins,3 J. Michael Miller,4 Catherine M. Wilfert,2Fred C. Tenover,4 and Richard B. Thomson, Jr.1Fred C. Tenover,4 and Richard B. Thomson, Jr.11Northwestern University Medical School, Evanston, Illinois; 2Duke University Medical School, Durham, North Carolina; 3Stanford University Medical School, Stanford,1Northwestern University Medical School, Evanston, Illinois; 2Duke University Medical School, Durham, North Carolina; 3Stanford University Medical School, Stanford,California; and 4Centers for Disease Control and Prevention, AtlantaCalifornia; and 4Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta

Aree di investimento in LaboratorioAree di investimento in Laboratorio

CLINICIAN'S CORNERCLINICIAN'S CORNER

How Physicians Can Change the Future of Health CareHow Physicians Can Change the Future of Health Care Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MSMichael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS JAMA.JAMA. 2007;297:1103-1111. 2007;297:1103-1111.

Today's preoccupation with cost shifting and cost reduction Today's preoccupation with cost shifting and cost reduction undermines physicians and patients. Instead, health care undermines physicians and patients. Instead, health care reform must focus on improving health and health care value reform must focus on improving health and health care value for patients. We propose a strategy ……. for patients. We propose a strategy …….

(1)(1)the the goal is valuegoal is value for for patientspatients,,(2)(2)medical practice should be organized medical practice should be organized around medical around medical

conditionsconditions and and care cyclescare cycles(3)(3)results—risk-adjusted outcomes and costs—must be results—risk-adjusted outcomes and costs—must be

measured. measured.

Author Affiliations:Author Affiliations: Harvard University, Cambridge, Mass (Dr Porter); Darden Graduate School of Harvard University, Cambridge, Mass (Dr Porter); Darden Graduate School of Business, University of Virginia, Charlottesville (Dr Teisberg). Business, University of Virginia, Charlottesville (Dr Teisberg).

Nello specifico del Laboratorio Clinico significa ricerca Nello specifico del Laboratorio Clinico significa ricerca di di modelli organizzativimodelli organizzativi che abbiano al che abbiano al centro i centro i bisogni bisogni clinici e promuovano una clinici e promuovano una competizione competizione basata sulla qualitàbasata sulla qualità dei servizi erogati dei servizi erogati

CLINICIAN'S CORNERCLINICIAN'S CORNER

How Physicians Can Change the Future of Health CareHow Physicians Can Change the Future of Health Care Michael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MSMichael E. Porter, PhD, MBA; Elizabeth Olmsted Teisberg, PhD, MEngr, MS JAMA.JAMA. 2007;297:1103-1111. 2007;297:1103-1111.

Mario PlebaniMario PlebaniSiBioC Documents Biochimica clinica vol. 31 n. 4 2007SiBioC Documents Biochimica clinica vol. 31 n. 4 2007

Il Lab è una Il Lab è una risorsa !risorsa !

LL ’’approccio non deve avvenire, approccio non deve avvenire, quindiquindi, solo su criteri di puro , solo su criteri di puro

economicismoeconomicismo

Visione più ampia e complessiva degli Visione più ampia e complessiva degli interventi e dei loro effettiinterventi e dei loro effetti

Ruolo Specialista di LaboratorioRuolo Specialista di Laboratorio

Garantire la comunicazione ed il dialogoGarantire la comunicazione ed il dialogo

•Garantire Efficienza produttiva (t.a.t., costo unitario di produzione, ecc.)

•Garantire Efficacia clinica (appropriatezza, predittività clinica, ecc.)

Dialogo interdisciplinare Dialogo interdisciplinare nellnell’’area della Medicina area della Medicina

di Laboratoriodi Laboratorio

Ruolo Specialista di LaboratorioRuolo Specialista di Laboratorio

Garantire la comunicazione ed il dialogoGarantire la comunicazione ed il dialogo

Ruolo Specialista di LaboratorioRuolo Specialista di Laboratorio

Dialogo con Dialogo con

•CliniciClinici ospedalieri ospedalieri

•Medici Medici di Medicina generale e di Medicina generale e PediatriPediatri di libera scelta di libera scelta

Garantire la comunicazione ed il dialogoGarantire la comunicazione ed il dialogo

ObiettivoObiettivo PazientePaziente

1. Premessa

BIOLOGI

• Motivazione

• Soddisfazione