+

“NUNCA ES TARDE PARA UNA SEGUNDA MIRADA DIAGNÓSTICA”

AZUCENA BAUTISTA HERNÁNDEZMEDICO RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA, MADRID7 DE OCTUBRE DE 2016

+CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años que ingresa en traumatología por fractura de cadera.

� Antecedentes personales:� Alergia a vitamina B.

� No hábitos tóxicos. Hipertensión arterial esencial sin tratamiento.

� Cuadro de 15 meses de evolución de síndrome constitucional y disfagia valorado en consulta externa de Medicina interna y Neurología.

� Historia ginecológica: GAV 2 0 2

� Faquectomía bilateral en 2012 y 2013.

� Antecedentes familiares:� Madre fallecida a los 51 años por neoplasia maligna de mama. Padre fallecido en

edad avanzada por insuficiencia cardiaca congestiva.

� Dos hijos sanos.

� Cuatro hermanos: uno fallecido por patología cerebral no conocida a los 72 años, otro portador de trasplante hepático por hepatopatía crónica.

� Valoración integral: Funciones cognitivas conservada, parcialmente dependiente para ABVD (deambulación).

+JUNIO 2015: PRIMERA VALORACIÓN

�Enfermedad actual�Cuadro de al menos 6 meses: astenia, hiporexia, pérdida de peso.�Caidas (una mensual) que relacionan con debilidad de miembros inferiores.�Sin otra clínica asociada por aparatos.

�Exploración física�Normohidratada, ligera palidez. Peso 44 kg, talla 152 cm, IMC 19. �No adenopatías, no lesiones cutáneas. ACP sin alteraciones. Abdomen anodino.�Neurológica:

�No aparente deterioro cognitivo. �Habla apagada nasal. Caída del velo de paladar bilateral, ausencia de reflejo nauseoso, dificultad para elevar ambos hombros. Déficit para el cierre parpebral simétrico. Hipomimia facial. No fasciculaciones. No hay asimetría facial o en fuerza distal o proximal que está conservada 5/5. Reflejos en miembros inferiores algo vivos los rotulianos y RCP presente bilateral, con mayor expresión en lado derecho. No atrofia muscular. No temblor, dismetría o disdiadococinesia. Marcha a pasos cortos algo inestable. No rigidez muscular.

+JUNIO 2015: PRIMERA VALORACIÓN

� Analítica:.Hematíes 4.55 Millones/mm3 Hemoglobina 13.3 gr/dL Hematocrito 40.4 % V.C.M. 88.8 fL H.C.M. 29.2 pg Leucocitos 6.73 Miles/mm3 Neutrófilos 72.9 % 4.90 Miles/mm3 Linfocitos 18.6 % 1.25 Miles/mm3 Eosinófilos 1.9 % 0.13 Miles/mm3

. Glucosa 84 mg/dL Urea 135 mg/dL Creatinina 0.96 mg/dL Estimación filtrado glomerular CKD-EPI 55.64 mL/min/1.73 m2 Sodio 141 mEq/L Potasio 4.69 mEq/L Proteinas totales 5.2 g/dl Albúmina 3.5 g/dLPrealbúmina 12.00 mg/dL Bilirrubina total 0.41 mg/dL GOT/AST 23 U/L GPT/ALT 18 U/L GGT 16 U/LDH 156 U/L Fosfatasa alcalina 90 U/L

CK 140 U/L Colesterol 142 mg/dL Calcio Total 9.6 mg/dL Magnesio 2.19 mg/dL Fósforo inorgánico 3.70 mg/dL Hierro 80 ug/dL Transferrina 264 mg/dL Ferritina 330 ng/ml Saturación de Transferrina 24 % 3.70 mg/dL Ferritina 148 ng/ml Proteina C reactiva 0.10 mg/dL. VSG 28

. Hormonas: TSH basal 1.65 uU/mL Vitaminas B12 y ácido fólico normales

. Marcadores tumorales: Antígeno carcinoembrionario 2.94 ng/mL Alfa fetoproteina 1.22 ng/mL CA 19.9 94.67 U/mL CA 15.3 27.6 U/mL Beta 2 microglobulina 5.78 mg/L.

. Autoinmunidad ANA IFI Negativo ENA screening Inmunoblot Polimiositis NegativoAnticuerpos antiacetilcolina negativos

. Serologías VIH negativo VHB HBs Ag (EIA) Ac. HBc (EIA) VHC Ac (EIA) Screening Treponémico de sífilis negativo.

� Plan:� Cita en 2 meses y completar estudio.

+AGOSTO 2015: REVISIÓN

Evolución:• Su familia manifiesta dificultad para cerrar los ojos mientras duerme.• Empeora la debilidad proximal en miembros inferiores.• Disfagia para sólidos progresiva.

* La paciente dio consentimiento para utilizar sus imágenes con fines docentes

+AGOSTO 2015: REVISIÓN

• Sin alteraciones

Radiografía de tórax y TC cervico-toraco-abdominal

• Sin alteraciones digestivas

Gastroscopia y manometría

• Patrón miopático (miopatía crónica) en los músculos explorados con predominio proximal, incluida la musculatura facial, sin miotonías ni datos de miopatía inflamatoria.

• No se observan datos compatibles con enfermedad de motoneuronas, ni de alteración en la transmisión neuromuscular a nivel presináptico ni postsinaptico.

• No se observa denervación aguda ni datos de polineuropatía.

EMG

+AGOSTO 2015: REVISIÓN

.• Valoración por neurología y ORL

.

• Paresia facial bilateral de inicio secuencial subaguda y afectación de pares IX, X y XI.

• Síndrome de Collet-Sicard: compresión periférica de pares craneales.

.• Tratamiento antiinflamatorio empírico durante 2 meses: prednisona

1mg/kg/24 horas

.• No se evidencia respuesta clínica en cuanto a la debilidad muscular.

+EVOLUCIÓN

Al alta, revisiones trimestrales en consulta.• Mejoría progresiva del perfil nutricional tras inicio

de nutrición artificial.

Persiste la debilidad muscular a todos los niveles descritos

Ingreso en Octubre de 2015 por infección respiratoria broncoaspirativa• Colocación de PEG• Repetimos prueba de imagen: RMN cerebral y

cervical que no muestran alteraciones estructurales.

* La paciente dio consentimiento para utilizar sus fotografías con fines docentes

+EVOLUCIÓN: Ingreso en julio 2016

• Fractura de cadera izquierda• Debilidad extrema en miembros inferiores

MOTIVO DE INGRESO:

• Autoinmunidad: ANA IFI Negativo, Inmunoblotepolimiositis negativo, ANCAs negativo, Anticuerpos antiacetilcolina negativos

• Prueba de imagen cervical: RMN sin lesiones estructurales

• EMG: cambios miopáticos en territorios proximales y craneales, similar a los estudios previos. No se registra denervación aguda. Las conducciones motoras y sensitivas realizadas no muestran datos de polineuropatía.

• BIOPSIA MUSCULAR: ¿miopatía?

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

+DEBILIDAD MUSCULAR

Definición de debilidad muscular• Historia clínica, exploración física.• Diagnóstico diferencial: astenia, déficit neurológico o articular.

Causas de debilidad muscular• Origen neurológico• Origen muscular: miopatías

Determinar el lugar de la lesión (distribución)• Generalizada• Localizada: distal, proximal, patrones específicos• Simetría

+DE

BIL

IDA

D M

USC

UL

AR

DE

BIL

IDA

DM

USC

UL

AR

O

BJE

TIV

AD

A

NO

Enfermedad cardiopulmonar

Anemia

Proceso infeccioso/inflamatorio

Neoplasia

Depresión

Artritis

Fibromialgia

SI

Generalizada

Caquexia

Parálisis periódica

Miastenia gravis

Localizada

Asimétrica

Déficit neurológico focal

Atrofia muscular por desuso

Miastenia gravis

Simétrica

Patrón específico

Distrofia muscular

Neuropatía hereditaria

Miastenia gravis

Proximal

Miopatía

Distrofia muscular de Duchenne

Miastenia gravis

Distal

Neuropatía periférica

Enfermedad de motoneurona

Miastenia gravis

Debilidad localizada, simétrica e inicialmente proximal

INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS

PolimiositisDermatomiositisMiositis por cuerpos de inclusiónMiositis necrosante inmunomediadaAsociada a otros trastornos inmunes (AR, LES, SJ, ES)

ENDOCRINOPATÍAS Hipotiroidismo, Síndrome de Cushing

TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS

Hipopotasemia, Hipofosfatemia, Hipocalcemia, Hiper o hiponatremia

TRASTORNOS DEL METABOLISMO

Carbohidratos, lípidos, purinas

TÓXICAS Y POR DROGAS

Cocaina, heroína, alcohol, Corticoesteroides

Otras: colchicina, antipalúdicos, inhibidores de HMG-CoA reductasa, daptomicina, penicilamina, zidovudina

INFECCIOSAS Vírus: Influenzae, Parainfluenzae, VEB, CMV, VIH, Coxsackie, Adenovirus, EchovirusBacterianas: piomiositis, Enfermedad de LymeFúngicasParasitarias: trichinosis, toxoplasmosis

RABDOMIOLISIS Traumatismos

Cirugía muscular o vascular

Hipertermia maligna

MIOPATÍAS ADQUIRIDAS

+ MIOPATÍAS INFLAMATORIAS IDIOPÁTICAS

A. Polimiositis B, C, D. Miositis cuerpos inclusión E, F Miositis necrosante

INFORME DE ANATOMIA PATOLÓGICA

• Miopatía inflamatoria con patrón morfológico compatible, (aunque no concluyente) con miositis con cuerpos de inclusión. Atrofia de fibras tipo II.

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

• Prevalencia 1-9 casos por millón / 51.3 – 70 casos por millón de adultos ajustada por edad.

• Miopatía inflamatoria más frecuente. • Ratio varones/mujeres 2/1• Raza blanca• Mayores de 50 años.

Epidemiología:

• Curso insidioso, lentamente progresivo.• Tiempo de evolución hasta el diagnóstico: 5

años de media.• Distribución característica: grupos

musculares específicos• Nula respuesta a tratamiento corticoideo.

Características generales de presentación

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

Afectación puramente muscular

• Debilidad en miembros• Superiores

• Flexores de los dedos - de prensión en manos.• Atrofia músculos del antebrazo

• Inferiores• Proximal: cuadriceps – extensión de la rodilla.• Distal: extensores de los dedos.

• Disfagia en el 50% pacientes (músculo cricofaringeo), forma de inicio en 16% de los pacientes.

• Debilidad de músculos faciales (salvo oculomotores).• Afectación axial: camptocormia o caída de la cabeza.• Músculos respiratorios • Atrofia muscular• Mialgias • Elevación aislada de CK.

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓNEvaluación diagnóstica

� HLA-DRB1*03:01/*01:01

� Asociación a otros trastornos AI en el 15% de pacientes.

� Autoanticuerpos

� Determinación de enzimas musculares

� CK: normal o elevada hasta 12-15 veces.

� GOT, GPT, aldolasa, mioglobina, creatinina.

� VSG y reactantes de fase aguda.

LABORATORIO

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓNEvaluación diagnóstica

ELECTROMIOGRAFIA• Baja sensibilidad y especifidad• Descarta afectación nerviosa• Actividad muscular espontánea aumentada

• Fibrilaciones• Ondas positivas• Descargas miotónicas, complejos repetitivos• Contracción voluntaria: potenciales de acción de unidad motora

polifásicos con amplitud y duración disminuida.

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓNEvaluación diagnóstica

IMAGEN• RMN

• Inflamación muscular • Selección de la mejor localización para realizar la biopsia muscular.

• Ecografía • PET-TC

BIOPSIA Y ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO

• Infiltrado inflamatorio mononuclear (LT-CD8 y macrófagos) de fibras musculares no necróticas

• Inmunohistoquímica: Sobreexpresión de CHM tipo I.• Vacuolas ricas en amiloide en el interior de fibras musculares: “Vacuolas

ribeteadas subsarcolémicas”• Fibras musculares

• Hipertróficas redondeadas o poligonales. • Fibras musculares negativas para tinción de citocromo oxidasa.

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN

� CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN de GRIGGS

+MIOSITIS POR CUERPOS DE INCLUSIÓN Tratamiento

Inmunosupresores

• Prednisona 1mg/kg/dia durante 2-3 meses. • Si persiste la debilidad muscular añadir durante 3-6 meses:

• Metotrexate: dosis de inicio 7.5mg dosis única semanal ó• Azatioprina: dosis diana 1.5-2.5mg/kg/dia

• Tappering

Inmunoglobulina intravenosa

• Beneficio modesto en subgrupo de pacientes con disfagia• Precio muy elevado

Fisioterapia, terapia ocupacional.

+EVOLUCIÓN DE NUESTRA PACIENTE

Deterioro funcional severo.

Infecciones respiratorias de repetición nosocomiales

Gastroparesia e ileo paralítico por el encamamiento.

Nutrición parenteral, descompensación de insuficiencia cardiaca.

Fallecimiento a los 70 días del ingreso.

+CONCLUSIONES

� Miositis por cuerpos de inclusión:

� Causa más frecuente de miopatía inflamatoria en adultos.

� Fisiopatogenia desconocida.

� Imprescindible estudio anatomopatológico.

� Mal pronóstico; tratamiento ineficaz.

� Caso concreto de nuestra paciente

� Presentación clínica atípica

� Reevaluación en ausencia de diagnóstico definitivo: “Nunca es

tarde para una segunda mirada diagnóstica, o tercera, o cuarta…”

� Demora en la realización de la biopsia muscular.

GRACIAS