Oggi il medico decide in modo differente rispetto al pas-sato: siamo abituati ormai a decisioni più numerose, piùricche di dati, veloci. Sempre più veloci, talvolta tumultuo-se, proprio in un momento storico in cui la precisionedev’essere la priorità (le accuse di malpractice sono dietrol’angolo, il paziente è informatissimo e attento). Del restola rapidità e l’azione caratterizzano questa nostra epocacompetitiva e ansiosa.La decisione clinica non è un atto casuale: la medicinabasata sulle prove d’efficacia (o sulle evidenze, come sisuol dire) ci ha abituato a un metodo d’indagine dellefonti, alle quali si attinge prima di tracciare un quadro dia-gnostico. Certamente oggi gli operatori sanitari da un latodispongono di tempo limitato e dall’altro devono fronteg-giare una massa di informazioni da cui non è sempre age-vole ricavare in modo economico ed efficace le evidenzeutili sul piano professionale.Per fortuna il progresso ci offre alcune soluzioni di grandeaiuto: esistono - credo che ognuno ne sia informato - siste-mi di supporto decisionale disponibili on line e consultabi-li su pc o su dispositivo mobile. Si tratta di strumenti dota-ti di un’interfaccia utente intuitiva, una tecnologia robustae contenuti medici affidabili, informazioni recenti e atten-dibili. L’informazione gioca un grande ruolo quando siinterpretano dati e si prendono decisioni: si può giungeread affermare che il processo decisionale in medicina e isistemi che lo supportano con varie soluzioni fanno partea pieno titolo del corpo dell’informatica medica, indipen-dentemente dall’utilizzo di tecnologie avanzate, qualoraportino all’analisi scientifica della conoscenza. Nel suo piccolo, e con un modello ancora cartaceo, il

Corsie Congressi

Il QuesitoDiagnostico

La SpondiliteAnchilosante

ORTHOviewsla Ricerca nel Mondo

ChirurgiaPlacebo

Processi decisionali e conoscenze scientifiche

EDITORIALE

ISSN 1970-741X A n n o V I N u m e r o 4 / 2 0 1 1 Poste Italiane Spa - Sped. in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art. I comma I, DCB Milano Taxe Perçue

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Chirurgia Oncologica

Continua a pag. 2

L ’ i n t e r v i s t a

Nuove tecnologiein chirurgia vertebraleNuove tecnologiein chirurgia vertebrale

19-21 maggio

42° CONGRESSO NAZIONALE OTODIOrtopedici e Traumatologi Ospedalieri d'Italia

Milano, Milan Marriott Hotel

Presidenti del congressoNorberto Confalonieri, Tonino Mascitti

Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195

info@csrcongressi.com - www.otodi.com

XXXIV CONGRESSO GIS

Massimo Balsano

Dottor Luzzati, qualiattività cliniche svolge conil suo team?

Operiamo tumori primitivi esecondari della colonna ver-tebrale. Per gli interventi suitumori primari siamo unadelle poche strutture inItalia, effettuando spessoricostruzioni della colonnavertebrale. Si tratta di inter-venti molto particolari, insostanza unici. Trattiamo sia i pazienti maioperati, sia quelli già trattati,ma in questo secondo caso irisultati sono meno buoni.

Come viene effettuatoquesto tipo dioperazione?

Prima viene eseguito unintervento di exeresi, perasportare il segmento osseocoinvolto dal tumore. Inalcuni casi abbiamo rimossofino a cinque vertebre in unintervento unico - equiva-lenti a circa 16 cm di colon-na - e in un altro caso abbia-mo rimosso e sostituitoanche la biforcazione aorticain monoblocco, realizzandoun by-pass arterioso conte-stuale all’asportazione del

tumore vertebrale. Fino adoggi nessun altro autore hamai riportato esperienzeanaloghe. L'importante in questo tipodi interventi è rimuovere iltumore passando attraversoil tessuto sano circostante.Dopo l'asportazione dellamalattia si ricostruisce laparte mancante della colon-na con sistemi quali viti,barre, protesi modulari.

Entriamo più nel dettagliodella ricostruzione dellaparte ossea mancante.

La parte posteriore vienericostruita con viti e barre,come negli interventi ordi-nari di chirurgia del rachide.La ricostruzione anteriore sibasa invece sull'utilizzo di unsistema modulare, modifica-bile secondo le necessità delpaziente durante l'operazio-ne. Il sistema utilizza gabbiedi fibre di carbonio. L'aspetto innovativo dellegabbie da noi usate è che lefibre di carbonio sono orien-tate in modo da lasciare piùspazio alla crescita ossea. Perriempire le gabbie viene uti-lizzato un trapianto osseo daossa del bacino con l’obietti-vo di ottenere un interventodi fusione delle vertebre.

Nella vostra équipe usatestrumenti particolari, perla diagnosi o perl'operazione?

Adoperiamo metodi diagno-stici classici, come la Tac o lascintigrafia. È importantesottolineare che prima di unintervento ricorriamo sem-pre alla biopsia. Per operare non utilizziamouna strumentazione partico-lare. La chiave di un buonintervento è senza dubbiouna maniacale pianificazio-ne pre-operatoria.

Perché è così importantequesto aspetto?

Chi non conosce sufficien-temente bene la tecnicaoperatoria, può entrare neltumore e disseminarlo. Laconseguenza è che ci sonoprobabilità alte di recidivalocale. A quel punto, ilsecondo intervento chirur-gico diventa ancora piùcomplesso del primo su unpaziente vergine, che di persé è già difficile, a causadella prossimità del rachidecon il midollo, l'aorta ealtre strutture importantis-sime. Per questa ragione è essen-ziale conoscere la tecnica

FACTS&NEWS FACTS&NEWS32

Professor Balsano, comesi sta evolvendo lachirurgia vertebrale?

La chirurgia vertebrale staevolvendo continuamen-te. La ricerca e i notevoliinvestimenti, specie neiPaesi con più possibilitàeconomiche, stanno por-tando a nuove soluzionichirurgiche con una sensi-bile diminuzione dei rischilegati a questo tipo di chi-rurgia.In questo senso la neuro-navigazione e la roboticaaiutano il chirurgo a com-mettere meno erroriintraoperatori, abbattonol’esposizione alle radiazio-ni ionizzanti con beneficisia per gli operatori cheper i pazienti e permetto-no di ridurre i tempi ope-ratori.

Quali i vantaggiintrodotti da questenuove tecnologie?

La neuronavigazione èapplicata oggi a molti inter-venti e permette di inserireimpianti nelle vertebre conprecisione assoluta ed evi-tando rischi vascolari eneurologici.Sta emergendo anche larobotica: credo che anchequesta tecnologia, sempreguidata però dal cervelloumano, possa portare allarealizzazione di interventiquasi perfetti, con risultatifantastici e meno stress peril chirurgo!Anche gli impianti e glistrumentari stanno conti-nuamente evolvendo, sia incampo traumatologico chedegenerativo, tumorale edelle deformità. Nuove tecnologie stannoemergendo, come ad esem-pio l’uso di barre telescopi-che a controllo magneticoper la chirurgia della scolio-si.Tutto questo si traduce inuna minore ospedalizzazio-ne e in un decremento delle

necessità di reintervento,riducendo di conseguenzaanche i costi sanitari. Amio avviso andrebberoquindi dedicati maggioriinvestimenti per queste tec-nologie proprio perché afronte di una maggior spesaeconomica iniziale si rispar-mierebbe in termini di gior-nate di ricovero.

Come si sta facendostrada la chirurgiamininvasiva in chirurgiavertebrale?

La chirurgia mininvasivasta diventando molto popo-lare anche in chirurgia ver-tebrale. Oggi molti inter-venti, fino ad alcuni anniorsono realizzabili solo congrandi esposizioni, sonoproponibili in forma mini-mamente invasiva. Mabisogna fare molta attenzio-ne in quanto a volte leaspettative dei pazienti,oggi molto documentati epreparati grazie all’uso delweb, non vanno disattese.La chirurgia mininvasivadeve realizzare gli stessirisultati della chirurgiaaperta in termini di outcomeclinico: è necessario perse-guirne gli stessi obiettivicon diminuzione della mor-bidità. Potrebbero trarnebeneficio sopratutto i sog-getti anziani, i defedati e ipazienti affetti da patologiemultiple.

Quali difficoltà pone alchirurgo la tecnicamininvasiva?

Le difficoltà nell’eseguire gliinterventi mininvasivi sonolegate alla curva di appren-dimento, specie per i chirur-ghi più giovani che credonoche questa chirurgia sia piùfacile. A mio avviso è l’esat-to contrario: bisogna primadiventare chirurghi espertinelle tecniche convenzio-nali e poi dedicarsi allamininvasiva. In questomodo si è preparati anchead affrontarne le difficoltàintrinseche e a ridurre irischi per i pazienti.Oggi con la chirurgiamininvasiva si possono rea-lizzare molti interventi, siain campo traumatologicoche degenerativo. È proba-bile che in futuro anche nelcampo delle deformità sipossano realizzare interven-ti di questo genere, ma lastrada da percorrere è anco-ra lunga.

Passaggio dall’artrodesiall’artroprotesi: èpossibile che anche inchirurgia vertebrale siassista a questo cambiodi paradigma?

L’artroplastica in chirurgiavertebrale sta muovendopassi da gigante e moltiinvestimenti si stano realiz-zando in questo settore.Certamente siamo ancora,a mio avviso, lontani dairisultati raggiunti nella pro-tesica d’anca, nata perprima, quasi cinquant’annifa, e per certi versi più ‘faci-le’, visto che riguarda lasostituzione di una sola arti-colazione. In chirurgia vertebrale perogni segmento vi sono trearticolazioni, per cui è chia-ro che subentrano aspettibiomeccanici e biologicitotalmente diversi. Nelrachide cervicale, ad esem-pio, l’artroplastica ha risul-tati sovrapponibili se nonsuperiori all’artrodesi, cheper anni ha rappresentato ilgold standard di trattamen-to in questo distretto. Nelrachide lombare, invece, leprotesi attuali, per quantomolto sofisticate, non sonoancora in grado di ripristi-nare la stessa funzionalità diun disco sano, per cui leindicazioni sono minori. Tuttavia credo comunqueche in futuro si potrannorealizzare protesi quasi per-fette, con risultati chiara-mente fantastici. Io credofermamente nella ricercascientifica e clinica e pensoquesto sia uno stimolo per igiovani chirurghi vertebrali.

Cosa ci può direriguardo alla formazioneuniversitaria dei chirurghivertebrali?

La formazione specifica inquesto settore è moltoimportante e credo siagiunto il momento cheall’interno delle scuole uni-versitarie sia realizzata laspecialità in chirurgia ver-tebrale, alla quale possaaccedere il laureato inmedicina, come lo speciali-sta ortopedico o il neuro-chirurgo. Si creerebbero specialistipreparati, in grado di affron-tare le patologie vertebrali inmaniera globale, sia pensan-do al contenuto - la struttu-ra nervosa -, che al conte-nente - la vertebra -.

Renato Torlaschi

Chirurgia vertebraleverso la mini invasivitàDal 5 al 7 maggio a Vicenza la Società italiana di chirurgia vertebraleriunirà i migliori specialisti del rachide per un confronto sulle più attualipossibilità terapeutiche delle patologie della colonna

Chirurgia di équipeper i tumori della colonnaUna squadra affiatata e una solida conoscenza della tecnica chirurgica i fattori decisivi per la buona riuscita di questi interventi ad alta complessità

IInn ooccccaassiioonnee ddeellll’’iimmmmiinneennttee ccoonnggrreessssoo ddeellllaaSSoocciieettàà iittaalliiaannaa ddii cchhiirruurrggiiaa vveerrtteebbrraallee ((GGiiss --wwwwww..ggiiss--iittaalliiaa..oorrgg)),, aabbbbiiaammoo vvoolluuttoo ggeettttaarree uunnoossgguuaarrddoo aallllee ttrraassffoorrmmaazziioonnii iinn ccoorrssoo nneellllaassppeecciiaalliittàà ddeellllaa cchhiirruurrggiiaa vveerrtteebbrraallee.. LL’’aavvvveennttoo ddiitteeccnnoollooggiiee ddii uullttiimmaa ggeenneerraazziioonnee ee ddii mmeettooddiicchheecchhiirruurrggiicchhee sseemmpprree ppiiùù rraaffffiinnaattee aapprree nnuuoovviioorriizzzzoonnttii,, mmaa llaa cchhiirruurrggiiaa vveerrtteebbrraallee èè uunnaassppeecciiaalliittàà ppaarrttiiccoollaarrmmeennttee ccoommpplleessssaa ee ddeelliiccaattaa eeaallccuunnee nnoovviittàà,, cchhee hhaannnnoo ggiiàà ccaammbbiiaattoo iill vvoollttoo ddiiaallttrree ssppeecciiaalliittàà oorrttooppeeddiicchhee,, nnoonn ppoossssoonnoo eesssseerreesseemmpplliicceemmeennttee ttrraassppoossttee iinn qquueessttoo sseettttoorree.. PPeerrcceerrccaarree ddii ccoogglliieerree llee lliinneeee ddeeii ccaammbbiiaammeennttii iinnaattttoo aabbbbiiaammoo cchhiieessttoo ll’’aaiiuuttoo ddeell pprrooffeessssoorrMMaassssiimmoo BBaallssaannoo,, mmeemmbbrroo ddeell ccoonnssiigglliioo ddiirreettttiivvooddeell GGiiss ee pprreessiiddeennttee ddii qquueessttaa eeddiizziioonnee ddeellccoonnggrreessssoo..AAuuttoorree ddii cciirrccaa oottttaannttaa llaavvoorrii ppuubbbblliiccaattii ssuu rriivviisstteennaazziioonnaallii ee iinntteerrnnaazziioonnaallii,, MMaassssiimmoo BBaallssaannoo hhaaaall ssuuoo aattttiivvoo ppiiùù ddii 22..550000 iinntteerrvveennttii cchhiirruurrggiicciissppeecciiaalliizzzzaattii ssuull rraacchhiiddee,, ttrraa ccuuii ttrraattttaammeennttoo ddeelllleeddeeffoorrmmiittàà vveerrtteebbrraallii,, ffrraattttuurree,, nneeooppllaassiiee,,ppaattoollooggiiee ddeeggeenneerraattiivvee eedd eerrnniiee ddiissccaallii..

""NNeellllaa cchhiirruurrggiiaa ddeeii ttuummoorrii ddeellllaa ccoolloonnnnaavveerrtteebbrraallee èè ffoonnddaammeennttaallee ppaaddrroonneeggggiiaarree llaatteeccnniiccaa ccoorrrreettttaa.. IInn ccaassoo ccoonnttrraarriioo iill ggrraannddeerriisscchhiioo èè qquueelllloo ddeellllee rreecciiddiivvee"".. LLoo aaffffeerrmmaaAAlleessssaannddrroo LLuuzzzzaattii,, ddiirreettttoorree ddeellll''UUnniittàà ooppeerraattiivvaaddii oonnccoollooggiiaa oorrttooppeeddiiccaa ee rriiccoossttrruuttttiivvaa ddeell rraacchhiiddeeddeellll'' IIrrccccss IIssttiittuuttoo OOrrttooppeeddiiccoo GGaalleeaazzzzii ddii MMiillaannoo.. LLuuzzzzaattii,, ddooppoo uunn ppeerriiooddoo ddii ffoorrmmaazziioonnee iinnFFrraanncciiaa,, ssii èè ddeeddiiccaattoo aa qquueessttaa ppaattoollooggiiaa ssiinn ddaall11999922,, llaavvoorraannddoo ppeerr 1133 aannnnii nneell rreeppaarrttoo ddiioonnccoollooggiiaa oorrttooppeeddiiccaa ddeellll''IIssttiittuuttoo GGaaeettaannoo PPiinnii ddiiMMiillaannoo ee ddiirriiggeennddoo llaa ddiivviissiioonnee ddii oorrttooppeeddiiaa eettrraauummaattoollooggiiaa ddeellll’’OOssppeeddaallee ddii CCrreemmoonnaa ppeerr oollttrree1100 aannnnii;; ddaa dduuee aannnnii èè ppaassssaattoo aall GGaalleeaazzzzii,,cchhiiaammaattoo aa ddiirriiggeerree llaa nnuuoovvaa uunniittàà ooppeerraattiivvaa((vveeddii bbooxx aa ddeessttrraa))..TTaabbllooiidd ddii OOrrttooppeeddiiaa lloo hhaa iinnccoonnttrraattoo ppeerr ffaarree iillppuunnttoo ssuullllaa cchhiirruurrggiiaa oonnccoollooggiiccaa ddeellllaa ccoolloonnnnaa..

XXXIV CONGRESSO GIS

Il professor Massimo Balsano, presidentedi questa edizione del congresso, ci presentai contenuti del programma scientifico

Il XXXIV congresso nazionale Gis si svolgerà a Vicenzadal 5 al 7 maggio sotto la mia presidenza. Verranno trat-tate tutte le patologie vertebrali ed è rivolto ai chirurghivertebrali, sia di scuola ortopedica che neurochirurgica,ai fisiatri, ai radiologi e a chi si occupa di patologie ver-tebrali. Al congresso saranno presenti i migliori chirurghivertebrali italiani, al completo. Inoltre interverranno alcu-ni ospiti stranieri di fama internazionale, come JohnLonstein, Michael Mayer e Andreas Korge.Quest’anno poi la formula del congresso è cambiata: ilconsiglio direttivo ha introdotto, oltre alle sessioni di pre-sentazione dei lavori, corsi d’istruzione, simposi e tavo-le rotonde, per rendere più interessante e fluido il con-gresso e per stimolare la discussione.I principali temi che affronteremo saranno: deformità ver-tebrali, sia pediatriche che dell’adulto, patologia dege-nerativa cervicale e lombare, traumatologia vertebrale,neoplasie, ricerca di base, chirurgia di revisione, com-plicanze.È stata organizzata una tavola rotonda che ha lo scopodi formulare linee guida sulle fratture toraco-lombari,offrendo così allo specialista la possibilità di scegliere iltrattamento chirurgico più opportuno, garantendo unavalidazione scientifica da parte della nostra Societàscientifica.I corsi d’istruzione riguarderanno il trattamento conser-vativo della scoliosi, argomento importantissimo per pre-venire quando possibile l’evoluzione di questa defor-mità, e la mielopatia cervicale, patologia spesso occultae di difficile inquadramento diagnostico. I simposiriguarderanno invece la spondilolistesi degenerativa,patologia molto frequente specie in età avanzata e chespesso viene trattata con interventi troppo aggressivi, e itumori intrarachidei extramidollari.È un primo esperimento e se positivo potrà essere ripro-posto ai congressi successivi. Mi auguro quindi di vede-re le aule piene, specie di chirurghi giovani.

Massimo Balsano

nostro Tabloid di Ortopedia offre fin dal suo nascere aogni numero alcuni assaggi (nella sezione OrthoNews)della letteratura internazionale, piccoli tasselli che vanno acomporre un più grande mosaico di conoscenze dell’orto-pedico, con l’unica ambizione di fornire un modello diragionamento clinico probabilistico e, in qualche caso,linee guida facilmente fruibili per la gestione di uno speci-fico problema clinico o come supporto alla diagnosi. Mentre davamo il nostro piccolo contributo cartaceo, laricerca degli ultimi anni ha portato allo sviluppo di pro-grammi di supporto alla decisione clinica che sono divario tipo e differente complessità: gli strumenti più sofisti-cati in questo campo sono i cosiddetti “sistemi esperti”,programmi nei quali la conoscenza medica, opportuna-mente organizzata, è per l’appunto usata secondo strate-gie ben definite per raggiungere uno specifico obiettivo.Abbiamo a disposizione motori di ricerca, come Ovid,che aiutano a rendere efficace la ricerca di dati. Internet el’accesso a banche dati on line hanno determinato un'e-norme differenza in termini di capacità degli utenti di uti-lizzare la letteratura per trasferirla nella pratica clinica. È un discorso sul quale ritorneremo, evidentemente.Prelude all’annuncio che le nostre review della letteraturainternazionale, che forse hanno saputo offrire qualchebuon supporto decisionale, sono da oggi fulcro e parteintegrante di un sito, OrthoAcademy (www.orthoaca-demy.it): un portale che verrà gradualmente implementatoe arricchito anche da ricerche originali e, nell’area riserva-ta agli iscritti, corredato da video chirurgici e dall’invio dinewsletter di aggiornamento. OrthoAcademy cresceràanche con l’aiuto dei vostri suggerimenti, della vostra inte-razione, dei commenti, dei contributi.Buona navigazione.

(Paolo Pegoraro)

Segue da pag. 1

Alessandro Luzzati

UN CASO CLINICO PARTICOLARMENTE SUGGESTIVO

Paziente maschio di 63 anni affetto da cordoma.L’intervento ha previsto l’asportazione di 4 vertebre. La funzione neurologica è stata conservata dopo la chirurgia.

Figg. 1, 2 e 3: cordoma T10-11-12-L1, risonanze magnetiche pre-operatorie

Figg. 4 e 5: radiografie intra-operatorie del pezzo rimosso

Figg. 6 e 7: TAC di controllo post-operatorie a 3 anni di distanza dall’intervento

Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3

Fig. 4 Fig. 5 Fig. 6 Fig. 7

LA SOCIETÀ SCIENTIFICA

La Società italiana di chirurgia vertebrale,fondata nel 1978, è una delle più anticheassociazioni italiane di ortopedia affiliate allaSocietà italiana di ortopedia e traumatologia. Ne fanno parte laureati in medicina e chirurgiache esercitano o hanno interessi culturali nellapatologia e chirurgia vertebrale. Attualmenteconta circa 300 soci italiani, europei edamericani.Il presidente in carica per il biennio 2010-2012è il professor Franco Postacchini, della Clinicaortopedica dell’Università degli studi "La Sapienza" di Roma.

IL GALEAZZI IN PRIMA FILA NELLA CHIRURGIA ONCOLOGICADELLA COLONNA

L'Istituto Ortopedico Galeazzi di Milano ha aperto,da un paio di anni, l'Unità operativa di oncologiaortopedica e ricostruttiva del rachide, diretta daAlessandro Luzzati. Il servizio si rivolge apazienti affetti da tumori ossei, sia primitivi chemetastatici, dell’età pediatrica e adulta. Ogni anno afferiscono alla struttura milanese pergli interventi sui tumori primari da 20 a 25 pazien-ti, dei quali più della metà sono già stati operatiuna prima volta. La nuova divisione del Galeazzi è specializzatanella chirurgia oncologica dell’apparato muscolo-scheletrico, e cioè quella che riguarda le ossa delbacino, degli arti e della colonna vertebrale. Si trat-ta di ossa fondamentali per la postura eretta, che seasportate richiedono poi complessi interventi diricostruzione. Un esempio è rappresentato dallericostruzioni, dopo asportazione in monoblocco, diuna o più vertebre affette da tumore, con sistemi incarbonio e titanio. Il centro del Galeazzi collabora con molte strutturelombarde, tra cui l’Istituto nazionale dei tumori diMilano, del quale è consulente per la patologiaoncologica-ortopedica.

L ’ i n t e r v i s t a

FACTS&NEWS FACTS&NEWS54

corretta, che si apprendesui testi e soprattutto con lapratica chirurgica.

Quali risultati vengonoraggiunti?

Dipende da tipo di tumore,ma la sopravvivenza deipazienti dopo un anno è pariall'80%, mentre a due annirisulta che il 75% dei pazien-ti è libero da malattia.Le percentuali di successonei pazienti già trattati sonoinferiori: in genere si perde il20-30%. Infine, il 90% deipazienti ha una funzioneneurologica conservata.

Come si potrebbemigliorare laconsapevolezza dellanecessità di una buonatecnica?

Potrebbe essere utile unacampagna delle societàscientifiche specialistiche,che potrebbero spingereverso il rispetto delle compe-tenze. In questo tipo di inter-vento è determinante cono-scere la tecnica chirurgica. Inoltre, l'intervento richiedeuna squadra affiatata. Nelnostro team, per esempio,lavoriamo con tre o quattroanestesisti, due chirurghitoracici, un chirurgo dell’ad-dome e un vascolare.Considerato inoltre che l'in-tervento può durare 12-16ore, occorre assolutamenteuna squadra compatta.Bisogna avere la più comple-ta fiducia nell'altro collegadi squadra: nel caso raro, mapur sempre possibile, di exi-tus del paziente durante l'in-tervento, diventa fonda-mentale la totale fiducia tra idiversi membri del team. Sequesta non esiste, è meglionon operare. Per questo motivo, in questotipo di operazioni, si usa il“noi”, non la parola “io”.Purtroppo in Italia non c'ègrande consapevolezza e abi-tudine al lavoro in team.

Cosa succede dopol'operazione? Vi appoggiate ad altrestrutture?

Giovane adulta, dapoco superata latrentina, con tenace

dolore alla schiena (dorso-lombare), irradiato agli artiinferiori, maggiormente adestra. Negli ultimi mesi ini-ziale zoppia di fuga. Il doloresempre più intenso ne limitala qualità della vita: riduzio-ne dell’orario di lavoro, spo-stamenti difficoltosi, ausiliodi bastoni canadesi per ladeambulazione. Rinunciaallo sport, alla vita di tutti igiorni. E inizia l’odissea delladiagnosi.Come molti si affida primaalla stretta cerchia di amici-zie di parenti, che possanonella folla accalcata di chi-rurghi e medici trovare unnome dove sentirsi sicuri.Quasi sempre il singolo pare-re medico poi non basta,non convince, non soddisfail paziente, che nonostante ilpeggioramento della sinto-matologia temporeggia sul-l’eventualità di un ricovero.Nuovo colloquio, nuoviesami: stesso risultato, stessaproposta di trattamento.Non convinta, la pazientegira tra i medici cercando ditrovare le parole che lei stes-sa vuole sentirsi dire: “nonchirurgico, è possibile che sirisolva con delle terapiemediche”.Spesso i pazienti più tenaci ecosì fortemente motivati aresistere alla chirurgia trova-no modo di tentare quasiogni sorta di terapia alterna-tiva, riuscendo a conviverecon il dolore. Più che tena-cia, se possiamo definirla intermini molto poco scientifi-ci, si tratta di paura dell’in-tervento.

Il peso della sceltaMa il cerchio molto pre-sto si chiude e il dolorediviene tanto invalidanteda superare la possibilitàdi una convivenza. Arriva

il momento della scelta.Si ripercorrono i propripassi, rivalutando parolaper parola e medico permedico ogni singola possi-bilità. Ci si affida nuova-mente a consigli di svaria-te persone che hannofatto lo stesso tipo diintervento o che conosco-no qualcuno che l’ha fattoe che sanno per certo chenon ci sono rischi.La metabolizzazione dellavalutazione dei rischi èqualcosa che avviene inuna tremenda solitudine.Per quanto il chirurgopossa essere disponibile,sappia utilizzare una dia-lettica perfetta nell’espri-mere i difetti e i vantaggidell’intervento, alla fineil paziente si ritrova solocon i suoi pensieri e conla sua personale decisio-ne.Nel campo della chirurgiadel rachide questi timorisono amplificati dalrischio, lo sappiamo bene,di lavorare su un distrettocorporeo così delicato,così problematico e com-plesso. E il paziente que-sto lo sa: lo viene a sapereprima attraverso millecanali informativi impro-pri - partendo da internetper arrivare al vicino dicasa - e in seconda battutadal chirurgo stesso, chenon può certo nasconderei rischi dell’intervento,anzi. Così il paziente giungedecisamente “acculturato”in ambulatorio, convintodi aver letto e di essere aconoscenza di quasi tuttolo scibile sulla patologia.Arriva dopo un personalis-simo percorso, diverso dapaziente a paziente, che loha portato ad affrontarel’intervento, ma con riser-ve. Ed è qui che si deveprestare la più profondaattenzione.

Dal caso clinico al rapporto umanoSpondilolistesi della V ver-tebra lombare sulla primasacrale: grado 3-4 secondo laclassificazione di Meyerding.Qualcosa di modesto, cheper un chirurgo vertebralenon rappresenta il peggiodelle situazioni. Il bilancioclinico mostra un quadro didolore persistente. La com-pliance della paziente non ècerto delle più elevate. Ma ilprogramma operatorio èstato proposto, gli accerta-menti diagnostici eseguiti, laconferma diagnostica accer-tata. La paziente è sedutacon aspetto sofferente madeciso, anche se non con-vinto a pieno che sia giuntoil momento di intervenire.Ora, in questo particolaremomento, tra medico epaziente è necessario riuscirea stabilire un reale contattoumano. Una persona e nonpiù un paziente della casisti-ca personale. Senza illusionio trucchi si deve coinvolgereil malato a pieno, rendendo-lo parte di quanto si sta spie-gando, rendendolo edottoriguardo il suo percorso diguarigione.Il paziente viene posto innota di ricovero.Il giorno dell’ingresso inospedale è trenta giorni dopo.La paziente viene rivista dalchirurgo per un breve collo-quio, poi affidata agli assi-stenti, medici dei quali fino apochi minuti prima nonsapeva neanche l’esistenza.Viene condotta in una stan-za, si cambia indossando ilpigiama o la vestaglia portatada casa e da quel momento sisente malata seriamente.

Il finale della storia è sem-plice. La paziente viene ope-rata: attraverso un approccioposteriore che prevede lastabilizzazione (e il richiamoper quanto possibile) dellavertebra scivolata attraversol’impiego di strumentaridedicati, nello specifico vitipeduncolari, barre metalli-che e cage in titanio.L’intervento è durato circacento minuti, la paziente èstato sottoposta ad anestesiagenerale. Si è svegliata conun'incisione di circa 8 centi-metri mediana alle spinose,un tubo del drenaggio inaspirazione e il cateterevescicale.Il giorno seguente è statamedicata, mangiava seduta aletto, e la ferita si mostravain ottime condizioni.Il decorso clinico post opera-torio è stato ottimo. Nei suc-cessivi controlli ha mostratouna straordinaria capacità diripresa: oggi vive una vitaserena come non ricordavada alcuni anni.La complicità medicopaziente-pesona divienesempre più importantemano a mano che ci spin-giamo verso problematicheo patologie più complesse,che richiedono un numeromaggiore di informazioni eche espongono a un rischiomaggiore il soggetto: indefinitiva la comunicazioneè ancora una delle fasi piùimportanti nell’approcciomedico paziente e deveessere compiuta al megliodelle capacità cliniche eumane del chirurgo.

Lorenzo CastellaniMatteo Laccisaglia

Le evidenze cliniche edella ricerca dallafonte più autorevole,

la letteratura internaziona-le. Notizie selezionate, tra-dotte e commentate: tuttoquesto è OrthoAcademy, ilnuovo portale online dinews scientifiche realizzatoda Tabloid di Ortopedia.La grafica del sito web èben strutturata, restandosempre intuitiva: a sini-stra c’è l'elenco deidistretti anatomici in cuisono suddivise le notizie;a destra tutte le funziona-lità del portale. Al centrodella pagina, le news pub-blicate di recente.Una serie di funzionalitàcompletano il portale:ricerca per rivista scienti-fica, titolo, parole chiave;la possibilità di iscriversialla newsletter; l’accesso

all’area riservata, cheverrà presto implementa-ta con la pubblicazione divideo chirurgici.Ogni notizia infine puòessere commentata dagliutenti, così da promuove-re il dibattito sulle tema-tiche più calde delladisciplina.Su www.orthoacademy.itè anche possibile leggerein formato pdf l'ultimonumero del giornaleTabloid di Ortopedia.

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Il paziente e la difficoltànell’accettare la diagnosiNella pratica clinica esistono alcuni passaggi che a volte sfuggonoanche alle capacità del migliore dei medici e dei chirurghi: l’accettazioneda parte del paziente della patologia e del piano terapeutico

È online OrthoAcademy un portale di news dallaletteratura internazionaleNasce sul web un portale per l'aggiornamento in ortopedia.Su www.orthoacademy.it le più recenti evidenze pubblicate in letteratura

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GLI SPINE TUMOR DAYS

Il prossimo appuntamento per gli specialisti delle lesio-ni neoplastiche della colonna vertebrale è il 20 e 21maggio in Germania, a Berlino, per il secondo CharitéSpine Tumor Days. Lo scopo del convegno è esaminare gli sviluppi sugliapprocci diagnostici. Inoltre, saranno indagate le pos-sibilità di valutazione delle diverse prospettive di tratta-mento. Questo meeting è in particolare dedicato allelesioni toraco-lombari, quindi all'asportazione e rico-struzione di queste vertebre. Sarà dedicata attenzioneall'approccio anteriore e posteriore, alla strumentazio-ne e agli impianti sostitutivi. In alcuni incontri c'è l'op-portunità di discutere la prevenzione delle complican-ze. Infine, di grande importanza è lo spazio dedicatoalla valutazione dei pazienti e la loro possibilità di rag-giungere una qualità della vita accettabile.

Il rapporto umano come atto professionale:stabilire un contatto con il paziente è un atto medico

Radiografia post intervento. La paziente è stato trattato per spondilolistesi della V vertebra lombare sulla prima sacrale: grado 3-4 secondo la classificazione di Meyerding

WORK IN PROGRESSLa Redazione diOrthoAcademy èimpegnata a caricareuna grande moledi review dellaletteraturainternazionale.Torna spesso a trovarci,il portale è in continuoaggiornamento!

Il portale OrthoAcademypresenta agli specialisti dell’areaortopedica, traumatologica eriabilitativa le notizie più rilevantie aggiornate dalla letteraturainternazionale, offrendo i contenutidelle evidenze scientifichepubblicate sulle Rivisteinternazionali più prestigiose eaccreditate.OrthoAcademy promuove, graziealla possibilità di commentare lenotizie, il confronto di opinioni epunti di vista differenti

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Il decorso postoperatorio èmolto complesso, nei casipiù fortunati occupa giorni,ma può durare settimane.La riabilitazione è moltolunga, anche perché inalcuni casi siamo obbligati atagliare alcuni nervi duran-te l'intervento. Il pazientene è informato, accetta ilpiano di trattamento, ma inquesti casi i tempi di recu-pero sono lunghi. La prima parte della riabili-tazione viene effettuata inospedale, poi i pazientifanno riferimento a un cen-tro con cui collaboriamo, ilCentro di riabilitazione diVilla Beretta, a Lecco, unodei migliori in Italia.

Cosa pensa degli aspettilegali della sua attività?

Non condizionano il miolavoro. I pazienti firmano imoduli del consenso infor-mato, che sono molto ampie dettagliati, e nei qualivengono prospettati i varirischi che l’interventocomporta. Ma i fogli noncondizionano i mio lavoro.

Che consiglio dare a ungiovane collega chevoglia accostarsi aquesto campo dellachirurgia?

Di farlo, perché è entusia-smante. La strada migliore percominciare è di seguire chigià è attivo, come il nostrocentro. Io ho cominciatocosì, seguendo per un annoa Parigi, all'Ospedale PitiéSalpêtrière, uno dei piùgrandi chirurghi del rachi-de, Raymond Roy-Camille.Si impara sul campo, ricor-dando però che si lavoramolto, anche 60/70 ore lasettimana.

Qual è il prossimoappuntamento delsettore?

A Berlino i prossimi 20 e21 maggio, per lo SpineTumor Day.

Claudia Grisanti

FOCUS ON FOCUS ON76

Negli studi clinicil'effetto placeboha una collocazio-

ne ormai riconosciutacome strumento atto arilevare la reale efficaciadei trattamenti sperimen-tati. Rispetto ai controllinon trattati, che servono aevidenziare eventualimiglioramenti sintomato-logici spontanei, i control-li con placebo consentonodi isolare quella compo-nente sempre presentenella modulazione dei sin-tomi che è legata al conte-sto psicosociale del tratta-mento. Contesto com-prendente tutti gli ele-menti - contingenti, espe-rienziali e relazionali - checontribuiscono a crearenei pazienti l'aspettativadi un beneficio. Un miglioramento sinto-matologico da placebo cherisulti essere di pari entitàdi quello ottenuto con il

trattamento vero deve farpensare che quest'ultimonulla aggiunga all'effettopositivo del semplice con-testo terapeutico.

Il problema etico e deontologicoA partire dalla sua scoperta,negli anni Cinquanta delsecolo scorso, l'utilizzo spe-rimentale dell'effetto place-bo, difficilmente sostituibi-le dati gli scopi che si pre-figge, ha sempre posto, tut-tavia, alcune questioni eti-che sostanziali. Superato il problema del-l'inganno perpetrato aipazienti con l'introduzionedel consenso informato(che negli studi in cieco lirende se non altro consa-pevoli di poter essere“ingannati”), resta comun-que lo scrupolo di privarequelli assegnati al gruppodi controllo di un tratta-

mento che potrebbe dav-vero essere efficace.Proprio per evitare cheuno strumento tanto utilesul piano metodologicodiventi assai discutibile suquello deontologico, l'evo-luzione normativa riguar-dante l'esecuzione di speri-mentazioni in campoumano (Dichiarazione diHelsinki, Convenzione diOviedo, Direttiva europea2001/20) ha posto limitiprecisi al ricorso al place-bo, consentendolo solo neicasi in cui oltre al tratta-mento da sperimentarenon esista alcuna alterna-tiva terapeutica di com-provata efficacia o nei casiin cui la privazione di taletrattamento per la duratadello studio non possacomportare alcun rischio odanno per i pazienti.Già di per sé delicato,dunque, anche nell'ormaicollaudato ambito farma-

cologico, il ruolo del pla-cebo assume connotatiancor più critici nel conte-sto della sperimentazionechirurgica, dove è oggettodi un rinnovato interesse edi un altrettanto rinfoco-lato dibattito.

Prime esperienze di trattamento simulatoDopo lo storico trial con-trollato con placebo sul-l'efficacia della legaturadelle arterie mammarieinterne in pazienti conangina pectoris pubblicatodal New England Journal ofMedicine nel 1959, il ricor-so alla simulazione deltrattamento è stato perlungo tempo bandito dallasperimentazione chirurgi-ca, a causa di comprensibi-li remore morali. In questo caso, infatti, piùche con altri tipi di inter-vento, alle questioni eti-che già accennate siaggiunge il rischio diincorrere nella violazionedel primo comandamentodella deontologia medica:quello di non nuocere. Untrattamento chirurgico,per quanto privato di quel-la parte della procedura dicui si vuole verificare l'ef-ficacia, conserva un certogrado di invasività e dirischio conseguente, lega-to all'anestesia, alla ripara-zione della ferita con lerelative possibili compli-canze infettive e infiam-matorie, agli eventualitrattamenti post-operatoririchiesti, eccetera.

La chirurgia placebo in ortopedia: risultati sorprendentiA riaprire la discussionesull'opportunità di inclu-dere il confronto con pla-cebo nella valutazionedelle procedure chirurgi-che sono stati i risultati dialcuni lavori pubblicatinell'ultimo decennio. E traquesti, un trial di chirurgiaortopedica sull'efficaciadegli interventi di raschia-mento e di lavaggio per viaartroscopica utilizzati inpazienti con osteoartritedel ginocchio, che rilevòuna sconcertante equiva-lenza tra i tre tipi di proce-dura (artroscopia con sem-plice lavaggio, artroscopiacon raschiamento e inter-vento simulato) in terminidi miglioramento dellasintomatologia dolorosa edella funzionalità articola-re - vale a dire l'inefficacia

di due tra gli interventipiù diffusamente praticatiin chirurgia ortopedica.Nel resoconto che pubbli-carono sul New EnglandJournal of Medicine (A con-trolled trial of arthroscopicsurgery for osteoarthritis ofthe knee. New Engl J Med2002;347:81-8) gli autoridel trial concludevano:"Se l'efficacia di raschia-mento o lavaggio artrosco-pico nei pazienti conosteoartrosi del ginocchionon è superiore a quelladella chirurgia placebo, imiliardi di dollari spesiannualmente per tali pro-cedure potrebbero esseredestinati a un uso migliore[...]. I ricercatori dovreb-bero riconsiderare il modomigliore per testare l'effi-cacia di interventi chirur-gici eseguiti esclusivamen-te per il miglioramento deisintomi".In risposta a questo, cosìcome agli analoghi casi diricorso al placebo in chi-rurgia (nella fattispecie itrial condotti nello stessoperiodo in ambito neuro-chirurgico sull'impianto dicellule fetali dopaminergi-che in pazienti con morbodi Parkinson), non sonomancate valutazioni eti-che di opposto orienta-mento (Is placebo surgeryunethical? N Engl J Med2002;347:137-9; Shamsurgery controls: intracere-bral grafting of fetal tissuefor Parkinson’s disease andproposed criteria for use ofsham surgery controls. JMed Ethics 2002;28:322-5).

Il dibattito è riapertoA commento del lavorosugli trattamenti artrosco-pici del ginocchio, SamHorng e Franklin G.Miller, bioeticisti delNational institute ofhealth di Bethesda, osser-vano che il ricorso al con-trollo con placebo in chi-rurgia, a patto di rispettare

alcune condizioni, puòessere di fondamentaleimportanza, in vista dell'e-ventuale opportunità dirisparmiare successiva-mente a un ben più grandenumero di pazienti inter-venti invasivi inutili. Lecondizioni che, secondo idue ricercatori, vannoassolutamente rispettatesono l'accurata valutazio-ne della valenza scientificae clinica della verifica spe-rimentale pianificata e unarigorosa stima dei costi edei benefici implicati siadall'applicazione sia dallanon applicazione del con-trollo con placebo. È infi-ne necessario appurare chei rischi associati alla fintaprocedura che gravano suisoggetti sperimentali sianominimizzabili al punto danon superare una sogliaaccettabile, ovvero siano,per esempio, di entità paria quelli di altri interventiuniversalmente ammessiin ambito sperimentale(esami endoscopici, prelie-vi bioptici, test farmacolo-gici di fase 1 su volontarisani, ecc.).La discussione, dunque, siarticola attorno alla neces-sità di bilanciare l'indub-bia rilevanza che può rive-stire, non solo sul pianoscientifico ma anche suquelli clinico e sanitario,la dimostrazione dell'inef-ficacia di un trattamentosperimentale e l'impre-scindibile obbligo di salva-guardare in prima istanzala salute e l'integrità deisoggetti inclusi nel proto-collo sperimentale.In pratica, la questionedirimente è “sono i rischiassociati alla chirurgiaplacebo ragionevolmenteaccettabili e ragionevol-mente giustificabili inrapporto al valore poten-ziale dell'informazioneche può derivare dalla suaapplicazione?”.

Monica Oldani

Professor Benedetti, a quale fenomeno ci si riferisceesattamente quando si parla di effetto placebo?Ci si riferisce al miglioramento di un sintomo prodotto dallasomministrazione di un trattamento medico di per sé privo diqualsiasi proprietà curativa o palliativa. Da questo vanno distinti - ed esclusi nel corso della sperimen-tazione clinica con opportuni accorgimenti metodologici -alcuni fenomeni che possono essere interpretati come effettoplacebo e che invece non hanno nulla a che vedere con esso.Miglioramenti clinici non attribuibili a interventi terapeuticipossono infatti risultare da una serie di fattori, legati alla sto-ria naturale della malattia (remissione spontanea del sinto-mo), a fenomeni statistici (regressione verso la media), all'am-biguità del sintomo (variazioni soggettive nella sua valutazio-ne) o ad altri elementi di confondimento (cambiamenti die-tetici o di altra natura che influiscono sul sintomo).È importante sottolineare che la risposta placebo al “finto”trattamento - sia esso farmacologico, fisico, chirurgico o dialtra natura - è da ricondurre al significato simbolico assuntoda qualsiasi evento, oggetto o persona, connessi al trattamen-to stesso, capace di indurre nel paziente l'aspettativa di unmiglioramento. Il passaggio dall'aspettativa al miglioramento effettivamentepercepito chiama in causa un complesso di meccanismi neu-robiologici, che hanno a che fare con l'elaborazione cognitivae la modulazione emozionale dei sintomi. Per questo motivogli studi sulle basi fisiologiche dell'effetto placebo si sono rive-lati molto utili per comprendere i processi biochimici che sot-tendono alcuni sistemi funzionali cerebrali.

In base alle attuali conoscenze, quali sono i principalimeccanismi implicati in questo fenomeno?L'analisi dei meccanismi che sottendono l'effetto placebo puòessere condotta a due diversi livelli, peraltro strettamenteinterconnessi: quello dei meccanismi psicologici, mirato alladescrizione degli eventi mentali, e quello dei meccanismineurobiologici, volto a delineare gli eventi cellulari e biochi-mici corrispondenti. Sul piano psicologico attualmente si riconoscono due feno-meni cognitivi possibilmente coinvolti nell'effetto placebo:l'anticipazione del miglioramento prospettato dalla cura,capace di suscitare la reale riduzione o la scomparsa del sin-tomo; l'associazione ripetuta tra l'effetto benefico dellaterapia e alcuni elementi contestuali della stessa (legati allasua somministrazione, come una siringa o il personale sani-tario), i quali, attraverso un meccanismo di condizionamen-to classico, acquisiscono il potere di evocare da soli il mede-simo effetto della terapia.Questi due fenomeni possono entrare in gioco separatamenteo anche coesistere, ma è stato dimostrato che, in generale, l'a-spettativa del beneficio riveste un ruolo importante nellarisposta placebo dei processi coscienti (percezione del dolore,performance motorie, ecc) mentre il condizionamento èresponsabile della risposta placebo nei processi non coscienti(secrezioni ormonali, reazioni immunitarie, ecc). In aggiunta,si ritiene che l'attesa del miglioramento possa agire ancheattraverso meccanismi diversi dall'anticipazione, per esempioattraverso una riduzione dell'ansia, che è un fattore notoria-mente connesso alla percezione dei sintomi.Sul piano neurofisiologico bisogna premettere che a secondadelle condizioni cliniche e dei sistemi o apparati coinvolti, adeterminare la risposta placebo concorrono meccanismidiversi.Il campo finora meglio conosciuto è quello dell'analgesia e deimeccanismi oppioidi endogeni che ne sono responsabili.L'attivazione del sistema endorfinico in seguito alla sommini-strazione di un placebo è stata rivelata con tecniche di neuroi-maging a livello delle aree cerebrali più ricche di recettori mu. Allo stato attuale ancora poco si sa, invece, del ruolo di mec-canismi non oppioidi che pure sembrano essere coinvoltinella risposta placebo. È il caso, per esempio, del sistemadopaminergico, la cui attivazione è stata dimostrata sia neglistudi sull'analgesia sia in alcuni studi sulla suscettibilità all'ef-fetto placebo della sintomatologia motoria del morbo diParkinson.Sicuramente le ricerche condotte negli ultimi anni hannomesso in luce che con il termine “effetto placebo” si devo-no intendere più fenomeni, cioè, in realtà, diversi effettiplacebo sottesi da meccanismi differenti.

Al di fuori del contesto sperimentale, che rilevanza puòassumere l'effetto placebo sul piano clinico?Un'importante implicazione clinica dell'effetto placeboriguarda la possibilità di sfruttare l'attesa del beneficio e ilcondizionamento a vantaggio dei pazienti. Una delle applicazioni più promettenti è rappresentatadall'uso di un placebo in associazione o in alternanzacon un vero farmaco al fine di ridurre il dosaggio diquest'ultimo. Per esempio, uno studio recente ha mostra-to come l'assunzione di buprenorfina, un narcotico anal-gesico, possa essere ridotta del 30% nel trattamento deldolore postoperatorio se si somministra contemporanea-mente un placebo.Una seconda implicazione clinica riguarda invece l'oppor-tunità di rivedere l'approccio terapeutico in pazienti con

Fabrizio Benedetti è ricercatore dell'Istituto nazionale dineuroscienze e docente di fisiologia e neuroscienze presso lafacoltà di medicina dell'Università di Torino. È collaboratore dei più autorevoli gruppi di ricercainternazionali sull'effetto placebo, come il Placebo project del National institute of health di Bethesda e il Placebo studygroup della Harvard University. Benedetti è anche autore di due esaustive trattazioni suisubstrati neurofisiologici dell'effetto placebo (Placebo effects.Understanding the mechanisms in health and disease. OxfordUniversity Press, 2008) e della relazione medico-paziente (ThePatient's Brain. The neuroscience behind the doctor-patientrelationship. Oxford University Press, 2011).

degenerazione a carico dei lobi frontali - vale a dire quellicon forme di demenza - alla luce del fatto che in questi sog-getti i meccanismi legati all'aspettativa cosciente di unbeneficio possono non essere funzionanti e pertanto posso-no venire a mancare i vantaggi della componente psicolo-gica dei trattamenti, riducendone così l'efficacia.Un risvolto clinico altrettanto sostanziale è la rilevanzache lo studio dell'effetto placebo assume ai fini della com-prensione dei meccanismi che sono alla base della relazio-ne medico-paziente, e in ultima analisi ai fini dell'inqua-dramento di quest'ultima all'interno di un modello che neintegri le tre dimensioni fondamentali: quella biologica,quella psicologica e quella sociale.

Monica Oldani

Operare per finta: l'effetto placebo in chirurgiaAnche in ortopedia i (pochi) studi condotti sulla chirurgia placebo mostrano risultati che è impossibile ignorare. E così sorgono dubbi sulla reale efficacia di interventi chirurgici finalizzati al miglioramento dei sintomi. Il dibattito sull’effetto placebo in chirurgia è quanto mai aperto

IL COMMENTO DELL’ESPERTO

Una “suggestione” basata su meccanismi complessiMeccanismi psicologici e neurologici sono alla base dell'effetto placebo. Fabrizio Benedetti, uno dei massimi esperti delle dinamiche neurobiologiche dell’effetto placebo, ce ne spiega i meccanismi di funzionamento e le possibili reali applicazioni terapeutiche

FOCUS ON9

“Ogni chirurgo ortopedicosi trova inevitabilmente avisitare pazienti che, dopoun intervento di artroplasti-ca, lamentano rigidità odolore alle articolazioni. Inquesti casi è essenziale riu-scire a determinare se il pro-blema è dovuto a un’infe-zione, specialmente perché itrattamenti dei fallimentisettici e asettici sono moltodifferenti”. Sono le paroledi Craig J. Della Valle, pro-fessore di chirurgia ortope-dica presso il RushUniversity Medical Centerdi Chicago e coordinatoredel gruppo di medici che harealizzato un documento dilinee guida evidence-basedper la diagnosi dell’infezio-ne articolare periprotesica.Linee guida che sono state

approvate e recentementepubblicate dall’AmericanAcademy of OrthopaedicSurgeons (Aaos) e che costi-tuiscono un utile strumentoper affrontare, nella praticaclinica, questa grave condi-zione. Il professor Della Valle simostra molto soddisfattoper il risultato raggiunto.“Questo documento servecome punto di riferimentoe come strumento formati-vo sia per i medici di medi-cina generale che per i chi-rurghi ortopedici, permet-tendo di ottimizzare il pro-cesso diagnostico minimiz-zando i costi, i disagi deipazienti e i rischi. Siamostati in grado di fornirenumerose raccomandazioniforti, grazie alla presenza in

letteratura di buoni datievidence-based”. Si tratta di quindici racco-mandazioni, che riportiamoqui in forma sintetica, alcu-ne delle quali sono partico-larmente significative,come per esempio quellerelative agli antibiotici.“Anche se esistono raresituazioni in cui un pazien-te presenta sintomi a livellosistemico (come febbre eabbassamento della pressio-ne sanguigna), che richie-dono un’immediata sommi-nistrazione degli antibioti-ci, nella grande maggioran-za dei casi l’uso indiscrimi-nato di questi farmaci vascoraggiata”. Ricorda inoltre Dalla Valleche la regola ovvia, inmedicina, è sempre quella

di fare prima la diagnosi.“Purtroppo capita spesso divisitare pazienti a cui sonostati somministrati antibio-tici prima di aver ottenutoil risultato delle colture ese-guite sul fluido aspirato tra-mite artrocentesi. Ne puòderivare un ritardo nelladiagnosi e di conseguenzanella messa in atto del trat-tamento più appropriato”.Il documento dell’Aaos,prima di entrare nel detta-glio di ciascuna raccoman-dazione, mette in evidenzaalcuni punti essenziali cheservono a introdurre il pro-blema e che danno un’ideadella sua rilevanza.Prima di tutto, gli autorispecificano la tipologia deipazienti a cui sono direttele linee guida. Le racco-

Aaos: linee guida per l’infezione periprotesicaLa principale associazione di chirurghi ortopedici americani ha approvato un documento di Linee Guida che si propongono di fornire un aiuto alla diagnosi di una delle complicazioni più diffuse in chirurgia protesica

LE 15 RACCOMANDAZIONI

Queste raccomandazioni non devono costituire uno strumentoda utilizzare da solo, in modo astratto. Le decisioni clinichedevono essere prese in base a tutte le circostanze specificheper ogni paziente. L’applicabilità delle procedure è il risultatodi una comunicazione tra il paziente, il medico e gli altri ope-ratori sanitari.

1. In assenza di evidenze affidabili in merito alla stratificazio-ne del rischio dei pazienti con potenziale infezione articolareperiprotesica, le strategie di controllo dovrebbero essere piani-ficate in base alla maggiore o minore probabilità che unpaziente contragga l’infezione.Il gruppo di lavoro propone la seguente tabella per assegnareai pazienti una maggiore o minore probabilità di infezione.Livello di evidenza: Consenso

2. Raccomandiamo una misurazione della velocità di sedi-mentazione eritrocitaria e della proteina C reattiva neipazienti sottoposti a controllo per infezione articolare peri-protesica.Livello di evidenza: Forte

3. Raccomandiamo l’artrocentesi per i pazienti con valorianomali di velocità di sedimentazione eritrocitaria e/o dellaproteina C reattiva. Raccomandiamo che il fluido aspiratovenga sottoposto a coltura microbiologica e conta totale e dif-ferenziale dei linfociti su liquido sinoviale.Livello di evidenza: Forte

4. Raccomandiamo un approccio selettivo all’aspirazione delliquido sinoviale nell’anca basato sulla probabilità di infezio-ne articolare periprotesica e ai risultati della misurazionedella velocità sedimentazione eritrocitaria e della proteina C.Livello di evidenza: Forte

5. Suggeriamo di ripetere l’aspirazione del liquido sinovialenell’anca qualora vi sia una discrepanza tra la probabilità diinfezione articolare periprotesica e il risultato della colturadella prima artrocentesiLivello di evidenza: Moderato

6. In assenza di evidenza affidabile, è opinione del grup-po di lavoro che i pazienti considerati a minore probabi-lità di sviluppare infezione periprotesica all’anca e senzaun reintervento pianificato, che abbiano valori anomali divelocità di sedimentazione eritrocitaria e/o della proteinaC reattiva debbano essere sottoposti a nuovo controlloentro tre mesi. Non siamo in grado di raccomandare spe-cifici test diagnostici per questo secondo controllo.Livello di evidenza: Consenso

7. In assenza di evidenza affidabile, è opinione del gruppodi lavoro che sia opportuno ripetere l’aspirazione del liquidosinoviale nel ginocchio qualora vi sia una discrepanza tra laprobabilità di infezione articolare periprotesica e il risultatodella coltura della prima artrocentesi.Livello di evidenza: Consenso

8. Suggeriamo che i pazienti non assumano antibiotici peralmeno due settimane prima di procedure alla coltura intra-articolare.Livello di evidenza: Moderato

9. L’imaging molecolare (scintigrafia con leucociti marcati,scintigrafia dell’osso o del midollo osseo, FDG-PET, scintigra-fia con Gallio-67) è un’opzione per i pazienti in cui non si siastabilita una diagnosi di infezione articolare periprotesica eper i quali non sia stato pianificato un reintervento.Livello di evidenza: Debole

10. Non siamo in condizione di fornire raccomandazionia favore o contro la tomografia computerizzata (TC) o larisonanza magnetica (RM) come test diagnostici per l’infe-zione articolare periprotesica.Livello di evidenza: Non conclusiva

11. Raccomandiamo di non ricorrere alla colorazionegram intraoperatoria per escludere l’infezione articolareperiprotesica.Livello di evidenza: Forte

12. Raccomandiamo l’uso di sezioni congelate di tessutiperimplantari nei pazienti che devono essere sottoposti areintervento e per i quali la diagnosi di infezione articola-re periprotesica non è stata confermata né esclusa.Livello di evidenza: Forte

13. Raccomandiamo di eseguire colture multiple alla revi-sione di quei pazienti che sono stati sottoposti a controlloper infezione articolare periprotesica.Livello di evidenza: Forte

14. Raccomandiamo di non iniziare il trattamento antibio-tico nei pazienti con sospetta infezione articolare peripro-tesica prima che vengano ottenute le colture dall’articola-zione.Livello di evidenza: Forte

15. Suggeriamo che la profilassi antibiotica preoperatorianon sia mantenuta nei pazienti con minore probabilità diinfezione articolare periprotesica e in coloro con diagnosiconfermata di infezione articolare periprotesica che devo-no essere sottoposti a re intervento.Livello di evidenza: Moderato

Fonte: www.aaos.org

mandazioni dell’Aaos sonovolte alla diagnosi di infe-zioni articolari periprotesi-che nei pazienti che sonostati sottoposti ad artropla-stica del ginocchio o del-l’anca; non sono inveceindicate per pazienti coninfezioni superficiali.Viene poi ricordata l’eziolo-gia delle infezioni articolariperiprotesiche, che possonoessere causate dall’entratadi microrganismi nella feri-ta durante la chirurgia, dadiffusione ematogena, sepsiricorrente in un’articolazio-ne precedentemente infet-tata o dalla propagazionedell’infezione da una fontelocale contigua.L’incidenza dell’infezionearticolare periprotesicadopo artroplastica primariadi anca o di ginocchio èsuperiore al 2% tra lapopolazione Medicare (ilprogramma di assicurazionemedica per le personeanziane del governo statu-nitense) e dopo un inter-vento di revisione l’inci-denza è ancora superiore, inentrambe le articolazioni.L’infezione articolare peri-protesica richiede risorseconsiderevoli sia per ladiagnosi che per il tratta-

mento ed è una causa fre-quente di revisione: circail 15% delle revisioniartroplastiche totali dianca e il 25% delle revisio-ni artroplastiche totali diginocchio sono dovute ainfezione. L’infezione arti-colare periprotesica è dun-que una complicazioneseria, dal forte impatto alivello fisico ed emotivo,associata a dolore, perditadi funzionalità e potenzialenecessità di rimuovere laprotesi.Una diagnosi corretta èessenziale, ma c’è la possibi-lità che le stesse procedurediagnostiche producano deidanni, tra i quali l’eventua-le introduzione di batterinell’articolazione durantel’aspirazione, oltre al doloree al disagio arrecati aipazienti sottoposti a questoesame. Di conseguenza, ladiscussione delle procedurediagnostiche disponibili eapplicabili al singolo casodeve avvenire nell’ambitodi una mutua comunicazio-ne tra medico e paziente, incui vengano valutati ipotenziali rischi e i beneficiattesi.

Renato Torlaschi

Probabilità di infezione

ALTA PROBABILITÀDI INFEZIONE

Uno o più sintomi e almeno uno dei seguenti fattori:- fattore di rischio;- evidenze da esame visivo;- scollamento asettico/osteolisi(come rilevato da radiografia).

BASSA PROBABILITÀDI INFEZIONE

Eventuale presenza di dolore origidità dell’articolazione manessuno dei fattori precedenti

Fattori di rischio

SINTOMI Dolore nell’articolazione sostituitaRigidità nell’articolazione sostituita

FATTORI DI RISCHIOSUPPORTATI DALLE EVIDENZE

Precedente infezione nell’articolazione (ginocchio)Infezione superficiale del sito chirurgico (anca e ginocchio)Obesità (anca)Lunga durata dell’intervento (> 2.5 ore, anca e ginocchio)Immunosoppressione (ginocchio)

FATTORI DI RISCHIOSUPPORTATI DAL CONSENSO

Batteriemia o candidemia recente(< 1 anno)Malattie della pelle (psoriasi, cellulite cronica, linfedema, stasivenosa cronica, ulcere della pelle)Uso di droghe intravenoseInfezione o colonizzazione recente(< 3 anni) da Staphilococcusaureus Meticillina-resistente (MRSA)Infezione attiva in un altro sito

ELEMENTI RICAVATIDALL’ESAME FISICO

Calore, effusione, arrossamento,rigonfiamentoComunicazione sinusale

ALTRORecente (< 5 anni) scollamentoasettico/osteolisi (come rilevato da radiografia)

FORMAZIONE CONTINUA11

Il Q u e s i t o D i a g n o s t i c o

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A cura di Giorgio CastellazziLA SOLUZIONE A PAGINA 26

Carlo è un uomo di 50 anni, che vive in Toscana elavora come impiegato in una ditta per costruzioni:in anamnesi, emergono interventi chirurgici percorrezione di miopia, appendicite e colecistecto-mia; riferisce anche un’infezione-trauma al piedesinistro, occorsa quando era bambino, ma non nericorda la sede esatta.Soffre in maniera cronica di una forma di bronchi-te asmatiforme per cui ha spesso fatto uso di tera-pia cortisonica, ed è inoltre affetto da forma diabe-tica lieve, di recente insorgenza.Circa tre settimane fa, a seguito di una banaledistorsione alla caviglia, ha avvertito forte doloreal retro piede, che ha trattato con semplice riposoe antidolorifici: l’algia si è ridotta parzialmente peralcuni giorni, riacutizzandosi poi di nuovo.

Indagini Strumentali

Per quanto poco incline a farsi visitare, si è recatodal medico di base che ha consigliato l’esecuzionedi una radiografia (RX) del piede (1).Il reperto radiologico più significativo, in assenza dievidenti scomposizioni, è solo una lieve disomoge-neità della trabecolatura al corpo del calcagno.Al controllo radiografico di circa un mese dopo (2),è solo meno apprezzabile la suddetta disomogeneitàtrabecolare calcaneare.La risonanza magnetica (RM) eseguita (3) in contem-poranea al primo esame radiografico mostra un qua-dro patologico nettamente più eclatante.

Ipotesi Diagnostiche

Di cosa può trattarsi?• Frattura consolidata in esiti del calcagno

• Frattura attuale composta di corpo-grande tubero-sità del calcagno, scarsamente rilevabile all’inda-gine radiografica

• Riacutizzazione di ostemielite del calcagno

• Pseudoartrosi di pregressa frattura del calcagno

1. RX piede sinistro, pr. obliqua 1. RX piede sinistro, pr. LL 1. RX piede, pr. assiale di calcagno

2. RX piede, pr. LL 2. RX piede, pr. assiale di calca-gno

3. RM assiale,T2 FFE (a)

3. RM assiale,T2 FFE (b)

3. RM sagittale, STIR (a) 3. RM sagittale, STIR (b)

3. RM coronale, T2

3. RM sagittale, T1 (a) 3. RM sagittale, T1 (b)

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R e v i e w d e l l a l e t t e r a t u r a i n t e r n a z i o n a l eORTHOviews

Protesi rumorose, ma nessun disturbo funzionale

A N C A

"Ho circa cinquant’anni emi è stata impiantata aseguito di una caduta unaprotesi all’anca destra.Circa dieci giorni fa, unanotte mi sono alzato ecamminando ho sentitoun cigolio della durata dicirca un secondo, che si èripetuto non continuati-vamente per tre o quattrovolte. All’inizio ho pensa-to che fosse il parquetdella camera, ma quandoil suono si è ripetuto misono davvero preoccupa-to. Nei giorni seguentinon ho sentito più il cigo-lio, ma un leggero rumore,

Il dottor MichaelBronson, responsabiledell’équipe che si occupadi sostituzioni protesichedelle articolazioni pressoil Mount Sinai MedicalCenter di New York, parladella questione con tonipiuttosto tranquillizzanti:"sebbene possa esseresconcertante sentire unrumore proveniente dallapropria protesi d’anca, ilfenomeno non ha impli-cazioni significative nésulla funzionalità, nésulla longevità della pro-tesi, né su nessuna dellemisurazioni utilizzate pervalutare il successo del-l’intervento". Lo stessoconcetto è ribadito daldottor Craig Della Valle,professore associato dichirurgia ortopedica alMedical Center dellaRush University, aChicago: "non mi risultache esista nessun dato chemostri conseguenze dan-nose del cigolio suipazienti". E continuaabbozzando la spiegazione

che si tratti di "un logora-mento anomalo dellesuperfici della protesi, cheporterebbe a una perditadella normale lubrificazio-ne e al rumore riferito daipazienti". Mentre le altre compo-nenti della protesi sono inlega di titanio, la testina el’inserto acetabolare pos-sono essere realizzati condiversi materiali: è pro-prio a questo livello cheavviene il movimento.

Lo studio retrospettivoI due ortopedici america-ni effettuano le loro con-siderazioni sulla base diuno studio condotto sucartelle cliniche registratein Australia, al MaterHospital di Sidney, dalgiugno 1997 al dicembre2008. Le 2.406 sostituzio-ni protesiche d’anca esa-minate avevano unaccoppiamento ceramica-ceramica. Tra queste, gliautori hanno trovatodocumentazione del fasti-dioso sibilo in 74 protesiriferite a 73 pazienti -alcuni di loro erano statioperati a entrambe leanche - per una percen-tuale complessiva del3.1%. Cercando di caratterizzaremeglio i pazienti che ave-vano lamentato il distur-bo, i ricercatori hanno

notato che tendevano aessere un po’ più alti(173,7cm contro 170,6),un po’ più pesanti (80,2kg contro 76,3) e un po’più giovani (60 anni con-tro 65) degli altri; masoprattutto si trattava disoggetti decisamente piùattivi, il che suggerisceche il rumore sia dovutoalle maggiori sollecitazio-ni meccaniche. Non si èinvece notata alcuna cor-relazione con l’obesità. I primi sibili si sono mani-festati mediamente 14mesi dopo l’intervento ecomunque solo cinquepazienti su cento hannoriferito di avvertire ildisturbo ad ogni passomentre il 63% ne soffrivaal massimo una volta algiorno. L’atto di chinarsi è quelloche più spesso ha provo-cato rumore nella protesi,più di camminare, fare lescale o praticare attivitàsportive. In rari casi didisturbo ripetuto e insi-stente alcuni pazientihanno deciso di sottoporsia un secondo intervento.

Renato Torlaschi

Michael J. Bronson, CraigDella Valle. Study presenta-tion at the AmericanAcademy of OrthopaedicSurgeons, Feb. 15-19, 2011,San Diego, California."L’occasionale presentarsi di cigolii nelle protesi

d’anca rappresenta un fenomeno raro, ma bennoto. In linea di massima, tutti gli accoppiamentidei materiali correnti possono produrre cigolii"

"Finora non è stato possibile identificare inmodo univoco né le cause, né le principali

variabili influenti. Tuttavia possiamo partiredal presupposto che il verificarsi del cigolio sia

legato al design della protesi e al suoposizionamento"

"Tutti gli studi confermano che il cigolio derivadallo sfregamento e dalla posizione scorretta

dell’impianto. Pare che singoli aspetti del designdell'impianto possano aumentare

la tendenza al cigolio"

"Il corretto posizionamento del cotile e l’adeguata tensione delle parti molli

impediscono cigolii".

LA BIOMECCANICA DEL CIGOLIOProf. Michael Morlock, direttore dell’Istituto

di biomeccanica dell’Università tecnica di AmburgoFonte: Rivista CeraNews (Ed. CeramTec AG)

I pazienti ricoverati in seguito a traumasono ad alto rischio di complicazioni e dimortalità. Le percentuali di decessi ospe-dalieri non sono però adeguate per deter-minare il successo del trattamento, poi-ché esiste una notevole probabilità chel’evento fatale si verifichi dopo le dimis-sioni. Uno studio a lungo termine, effettuato daun gruppo di ricercatori della Universityof Washington e pubblicato in marzo sullepagine di JAMA, fornisce cifre sorpren-denti. Nonostante il declino dei decessi inospedale, la mortalità cumulativa a treanni dall’evento traumatico non accennaa diminuire con i progressi della medici-na: si attesta al 16% dei casi, mentre dopoun anno la mortalità è al 9,9%. Lo studio,di tipo retrospettivo, ha analizzato ben124.421 pazienti che hanno subito untrauma tra il gennaio 1995 e il dicembre2008 nello Stato di Washington. Giana H. Davidson, che ha coordinato ilgruppo di studio, ha dichiarato che “lamortalità cumulativa osservata è statamolto più elevata di quanto ci si attendes-

se”. La sorpresa deriva dal fatto che si eranotato un calo dei decessi in ospedale e laricerca ha confermato questa impressione,poiché la mortalità ospedaliera è effetti-vamente crollata dall’8% al 4,9%. Spesso, dopo le dimissioni, i pazienti ven-gono però affidati a strutture con persona-le infermieristico ed è proprio in questisoggetti che il rischio di morte appareaumentato. Negli anni successivi, alcunifattori risultano associati a un maggiornumero di decessi; tra questi c’è l’etàavanzata e il tipo di trauma subito: quan-do è alla testa, il rischio aumenta. Tra ipazienti anziani, anche le complicazionisono più frequenti, specialmente quelle acarico dei polmoni e le infezioni. Si è infi-ne notato che negli uomini la mortalità èsuperiore rispetto alle donne.

Renato Torlaschi

Davidson GH, Hamlat CA, Rivara FP, KoepsellTD, Jurkovich GJ, Arbabi S. Long-term survivalof adult trauma patients. JAMA. 2011 Mar9;305(10):1001-7.

Dopo le dimissioni per traumala mortalità è elevata e non si segnalano miglioramenti

sempre proveniente dallaprotesi, simile a due assidi legno che si strusciano.Tale rumore è più eviden-te quando salgo le scale.Nei prossimi giorni ricor-rerò a una visita dal chi-rurgo che mi ha operato.Intanto vorrei una rispo-sta: è normale? c'è dapreoccuparsi?".Basta scorrere in Internetuno dei tanti forum italia-ni o esteri dove i pazientisi scambiano le proprieesperienze, per imbattersiin diversi casi di personeche, reduci da una sostitu-zione d’anca, riferiscono

di sentire nella protesiquello strano rumore.Dell’insolito inconve-niente si è parlato anchein una sede professional-mente molto più qualifi-cata: l’incontro annualedella American academyof orthopaedic surgeons(Aaos), che si è tenuto afebbraio a San Diego, inCalifornia. Gli anonimi frequentatoridei forum ne avrebberotrovato motivo di allenta-re un po’ i loro timori: icigolii costituiscono piùun fastidio che un serioproblema.

17

Il problema fondamentalenella sostituzione di una pro-tesi totale all'anca è la perdi-ta ossea del femore prossima-le. Ciò rende l’interventochirurgico di revisione estre-mamente complicato se ese-guito con le tecniche con-venzionali. Pertanto, in casodi perdita ossea massiva e alfine di ricostruire la compo-nente femorale prossimalesono stati da tempo propostirimedi protesici combinaticon tessuti ossei prelevati dabanche biologiche, i cosid-detti xenotrapianti. L'articolo di Babis e collabo-ratori, apparso su The Journalof Bone & Joint Surgery, èuno studio follow-up a 12anni di soggetti sottoposti aquesto tipo di impianti pro-tesici combinati con xeno-trapianto osseo nel corso diuna sostituzione di una pro-tesi totale all'anca. Lo stu-dio, avvalendosi dei datiradiologici e degli esiti fun-zionali cerca di svelare lereali potenzialità dei compo-siti protesici con xenotra-

pianto osseo. In tutti i casi, il livello diosteotomia subita da ciascunpaziente e la dimensione diallotrapianto da usare sonostati stabiliti su base indivi-duale in sede pre-operatoria,al fine di evitare discrepanzedimensionali tra la sede ana-tomica accettrice e la prote-si. Molti dei soggetti coin-volti avevano già subito piùdi una sostituzione protesicad’anca, e tra i criteri di esclu-sione vi è stata l’assenza diuna storia di malignità o diun’infezione periprotesicadel femore prossimale.L'impianto, in tutti i pazien-ti, è stato cementato nell'al-lotrapianto. Inoltre, per evi-tare l'occorrenza di probabilidislocazioni o problemi fun-zionali post-operatori è stataprioritaria in ogni paziente laricostruzione del meccani-smo abduttore.Lo studio ha coinvolto 72soggetti con una media di 60anni circa. Le cause di revi-sione della protesi sonostate, nell’ordine, la non

unione dell’allotrapianto, ildistacco asettico, il riassorbi-mento dello xenotrapianto ela frattura della componentefemorale (solo 1 caso). Iltasso di sopravvivenza delleprotesi-xenotrapianto a 10anni è stato del 69%, che èin linea con altri studi pub-blicati. Un peggiore esitostatisticamente significativohanno avuto le protesi deri-vate da soggetti con una sto-ria di un numero maggiore diinterventi precedenti il tra-pianto del composito prote-si-xenotrapianto. Questopoiché un maggior numerodi interventi protesici espo-ne ad un maggior rischio diperdita ossea del femoreprossimale. Gran parte deicomposti impiantati sonostati accettati dalla sede ana-tomica e i casi di non unionesono stati del 12,5%, mentreè stato sempre osservato unprevedibile riassorbimentoosseo sulla superficie perio-stale dell’allotrapianto. Inlinea con altri studi, le prote-si hanno avuto buoni esiti

Protesi e xenotrapiantoper la componente femorale

A N C A

Fin dai primi tentativi ad opera di Hijikata e colleghi nel1975 si è sempre cercato di trattare la chirurgia “dell’ernia”con tecniche che riducessero il tempo operatorio, favoris-sero un approccio mininvasivo e in definitiva riuscissero alimitare i rischi legati a questo tipo di chirurgia.Nel 1984 con Onik e colleghi misero in atto un sistema siaspirazione attraverso il quale l’ernia veniva asportata tra-mite un micro foro e uno strumentario dedicato (cannulada aspirazione). Il limite della tecnica si riassumeva nellaselezione dei casi clinici: solo per ernie contenute l’aspira-zione del materiale poteva essere applicata e portava deidiscreti benefici.Oggi la medicina, la chirurgia affiancata dall’esponenzialecrescita della tecnologia ci permette di utilizzare fibre otti-che di dimensioni microscopiche che permettono di farseguire all’operatore (attraverso una apposita cannula) lediverse fasi dell’intervento.La procedura, che può trovare agevole svolgimento anchein anestesia locale, prevede il corretto posizionamentodella cannula nello spazio intrvertebrale attraverso laquale si fanno scorrere le fibre ottiche per la visuale diret-ta della quantità di materiale da asportare e l’apposito stru-mentario (pinze dedicate) per l’asportazione dello stesso.

Inutile sottolineare l’importanza dell’utilizzo di una sem-plice anestesia locale che non interferisce con il dettagliosensorio del paziente.Una volta asportata l’ernia si deve solo aspettare che ilpaziente smaltisca l’effetto dell’anestetico locale, assicu-rarsi delle buone condizioni generali e locali e quindidimetterlo.L’ernia può anche non essere asportata in alcuni casi, masciolta attraverso l’infiltrazione di una miscela di ossigenoe ozono. In casi altamente selezionati, dove non vi sia ilminimo rischio di diffusione della miscela in sedi non desi-derate, la possibilità di sciogliere l’ernia è una realtà piùche affermata (anche se non da tutti condivisa).La fusione dell’ernia ovviamente ha come prima conse-guenza la diminuzione della pressione della stessa sulleradici nervose, con un immediato beneficio a livello per-cettivo del dolore.A tutt’oggi le tecniche sono in continua evoluzione, por-tando sempre più il chirurgo verso una mininvasività del-l'intervento, garantendo comunque degli eccellenti risul-tati clinici.

Lorenzo Castellani, Matteo Laccisaglia

Ernia del disco e tecnica mininvasiva

Stimolare la guarigionedei tessuti molli, ridurre larisposta infiammatoria,incrementare il flusso san-guigno, potenziare l’atti-vità metabolica e ridurreil dolore: sono moltoambiziosi gli obiettivi chesi propone l’applicazionedelle onde sonore ad altafrequenza nella terapiadell’osteoartrosi delginocchio. Gli effetti termici o mec-canici indotti dagli ultra-suoni hanno stimolato laguarigione della cartilagi-ne delle articolazioni inmodelli animali. Ma qualievidenze scientifiche cisono sulla loro reale effi-cacia negli esseri umani?La posta in gioco è eleva-ta, poiché l’osteoartrosidel ginocchio è una con-dizione molto diffusa - lestime vanno dal 12 al 35per cento della popolazio-ne - ed è causa prevalentenelle disabilità muscolo-scheletriche degli anziani.Ci sarebbe dunque unestremo bisogno di giun-gere a trattamenti conser-vativi efficaci.Una revisione sistematicapubblicata nel 2001 dallaCochrane Collaborationnon aveva inserito gliultrasuoni tra i trattamen-ti di base, ma nell’ultimodecennio sono stati con-dotti numerosi altri studiclinici che rendonoopportuna una verificaallo scopo di confermare oaggiornare le linee guidaesistenti sulla base dellemigliori evidenze disponi-bili. Se ne sono incaricatitre studiosi dellaMcMaster University, inCanada, e hanno pubbli-cato una sintesi dei risul-tati delle loro ricerche suOsteoarthritis & Cartilage.Il metodo scelto dai ricer-catori canadesi è stata unaclassica revisione sistema-tica della letteratura effet-tuata sui principali data-base. “Il nostro scopo -affermano gli autori - eradi valutare l’efficaciadegli ultrasuoni nel ridur-re il dolore e nel migliora-re le funzionalità nellepersone con osteoartrosidi ginocchio”. E i risultatidella revisione sono stati

incoraggianti: “la meta-analisi che abbiamo appli-cato ai dati ricavati dallaletteratura ha mostratoche gli ultrasuoni possonoridurre il dolore del 21%rispetto ai gruppi di con-trollo”.Ma esistono diversemodalità con cui questaterapia può essere sommi-nistrata e anche su questopunto l’indagine ha forni-to indicazioni utili.Sembra che gli ultrasuoniapplicati usando basseintensità (<1 W/cm2), inmodalità pulsante e indosi terapeutiche inferioria 150 J/cm2 abbiano un’ef-ficacia superiore nelridurre il dolore rispettoalle alte intensità (1W/cm2), all’emissione ditipo continuo e alle dosisuperiori ai 150 J/cm2.In generale non si sonoregistrati effetti altrettan-to positivi sul recuperodelle funzionalità fisiche,anche se si segnalano duetrial che documentanodiscreti miglioramenti neidieci mesi successiviall’applicazione degliultrasuoni.Legittima la soddisfazionedegli autori, che tuttavianon mancano di far nota-re la qualità generalmentebassa degli studi disponi-bili sull’argomento e diconseguenza l’attualeimpossibilità di fornireindicazioni cliniche rigo-rose sull’opportunità dellaterapia a ultrasuoni e sullemigliori modalità di appli-cazione.Un problema, quello dellascarsa qualità degli studidisponibili, condivisoanche con le altre aplica-zioni della terapia conultrasuoni, a partire dal-l’utilizzo per il trattam-nento del dolore lombare.

Renato Torlaschi

Loyola-Sánchez A,Richardson J, MacIntyre NJ.Efficacy of ultrasound the-rapy for the management ofknee osteoarthritis: a syste-matic review with meta-analysis. OsteoarthritisCartilage 2010Sep;18(9):1117-26.

Ultrasuoni per l'osteoartrosi?

G I N O C C H I O funzionali. In tutti i casi,quando la perdita ossea dellacomponente femorale erastata massiva o quando ilsoggetto veniva da un certonumero di operazioni di que-sto tipo gli esiti clinici,radiologici e funzionali sonostati peggiori. In conclusione, nonostantequesto studio abbia alcunipunti deboli, essendo un'a-nalisi retrospettiva di datiradiologici e clinici, nondi-meno i punti di forza, comeil numero relativamentegrande di pazienti seguiti perun periodo di follow-up suffi-ciente, permettono di trarrealcune importanti conclu-sioni: la ricostruzione di unamassiva perita ossea adope-rando composti implantolo-gici con xenotrapianto osseodanno risultati soddisfacenti,i quali possono essere tutta-via compromessi da un’ec-cessiva gravità della perditaossea femorale e dal numerodi precedenti sostituzioniall'anca.

Domenico Lombardini

Babis GC, Sakellariou VI,O'Connor MI, Hanssen AD,Sim FH. Proximal femoral allo-graft-prosthesis composites inrevision hip replacement: a 12-year follow-up study. J BoneJoint Surg Br 2010Mar;92(3):349-55.

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L'artroscopia di ginocchioè senza dubbio una proce-dura sicura ed efficace,tuttavia, come d’altraparte per ogni intervento,il decorso clinico deipazienti può essere com-plicato da eventi avversidi vario tipo. Per esempio,durante le prime settima-ne è possibile che si formiun coagulo in una venadella gamba: siamo difronte alla ben nota trom-bosi venosa profonda, unevento relativamentecomune che si affrontacon terapie anticoagulan-ti. Quel che preoccupadavvero sono le compli-canze tromboembolicheche ne possono derivare,in particolare l’emboliapolmonare, patologiaseria e potenzialmentefatale.La mortalità varia in fun-zione dell’estensione del-l’embolia e delle condizio-ni cardiorespiratorie. Èimprobabile il decesso diun paziente in condizionicardiorespiratorie normaliin cui l’occlusione non siestenda a più della metà

del letto vascolare polmo-nare. Tuttavia, quandociò non si verifica, lamorte può sopraggiungereimprovvisamente nel girodi poche ore.Fino a oggi, il rischio diembolia polmonare inconseguenza di una artro-scopia di ginocchio nonera ancora stato definitocon sufficiente accuratez-za e i fattori di rischio cheerano stati suggeriti nonavevano avuto la confer-ma di uno studio che, datala rarità dell’evento, devenecessariamente fondarsisull’analisi di un campio-ne molto esteso.Una nuova ricerca, pre-sentata in occasione del-l’ultima edizione dell’an-nuale meeting dellaAmerican academy oforthopaedic surgeons(Aaos), colma questalacuna. Lo studio è stato condottodal chirurgo ortopedicoisraeliano IftachHetsroni, che lavora all’o-spedale di Kfar Saba, e ilprimo risultato fornito èuna percentuale secca:

0,028 per cento. Si trattadi un valore estremamen-te basso, ma bisogna ricor-dare che si riferisce a untipo di intervento moltofrequente: secondol’American orthopaedicsociety for sports medici-ne, ogni anno vengonoeseguite nel mondo quat-tro milioni di artroscopiedi ginocchio.Perché la percentualeottenuta risultasse signifi-cativa, il dottor Hetsroniha dovuto far riferimentoa una realtà molto piùampia di quella israelianae ha dunque condotto lasua indagine pressol’Hospital for special sur-gery di New York, dove hapotuto esaminare i dati di374.033 pazienti sottopo-sti, tra il 1997 e il 2006, a418.323 procedure artro-scopiche del ginocchio.L’autore dell’indagine haricercato i casi in cui ipazienti, entro i tre mesisuccessivi all’interventoartroscopico, sono tornatiin ospedale con diagnosidi embolia polmonare.Questi casi sono stati in

tutto 117, il che corri-sponde, appunto, alla per-centuale dello 0.028 percento; di questi, uno èrisultato fatale.Lo studio fornisce indica-zioni importanti ancheriguardo ai fattori dirischio. Prima di tuttol’età: i pazienti daitrent’anni in su risultanosei volte più a rischiorispetto ai soggetti chehanno meno di vent’anni.Un secondo fattore rile-vante è la durata dell’in-tervento: se si prolungaoltre i 90 minuti il rischiodi embolia è tre voltemaggiore rispetto alle pro-cedure che si concludonoentro la mezz’ora. Ancheil genere sembra avereuna sua influenza e ledonne rischiano il 50% inpiù rispetto agli uomini.Infine, Hetsroni ha rile-vato che la presenza dipatologie tumorali nellastoria clinica dei pazientiha comportato un rischiotriplicato.Non si è invece associatoun rischio aggiuntivo adaltri fattori come il tipo di

Embolia polmonare dopo artroscopia di ginocchio

A R T R O S C O P I A

anestesia o la complessitàdella chirurgia, come peresempio la ricostruzionedel legamento crociatoanteriore o la riparazionedel menisco messe a con-fronto con una semplicemeniscectomia."Il nostro studio - com-menta il dottor Hetsroni -dovrebbe incoraggiare ichirurghi a prendere inconsiderazione la trombo-profilassi per quei pazientiche presentano fattori dirischio multipli".Anche i pazienti devonoessere avvertiti: la mag-gior parte di questi eventi

avviene dai sette ai diecigiorni dopo l’interventoe, per quanto si tratti dicasi molto rari, è impor-tante che siano affrontatitempestivamente.

Giampiero Pilat

Hetsroni I, Lyman S, Do H,Mann G, Marx RG.Symptomatic pulmonaryembolism after outpatientarthroscopic procedures ofthe knee: the incidence andrisk factors in 418,323 arth-roscopies. J Bone Joint SurgBr. 2011 Jan;93(1):47-51.

La biofisica ortopedicatraumatologica studia imeccanismi attraverso cuile energie fisiche non ioniz-zanti esercitano un effettoterapeutico, evidenziandocome l’attività biologica èstrettamente correlata allecaratteristiche fisiche delsegnale impiegato. Il campo di applicazione diquesta disciplina può esse-re molto vasto: infatti esi-stono diverse metodiche diutilizzo degli stimoli biofi-sici e una lunga e affasci-nante storia ha permessodi arrivare all’affermazionenella pratica clinica delletecniche più efficaci esicure. L’applicazione di stimolielettrici, magnetici e mec-canici agisce in modo sor-prendente sui tessuti osseie cartilaginei e la letteratu-ra scientifica dimostra chegli studi più rigorosi erecenti sono riusciti adeterminare le modalità e idosaggi più opportuni deisegnali applicati. Prima chesi arrivasse a questo risulta-to, le osservazioni deglieffetti di svariate tipologie

di stimoli biofisici avevanodato adito ad applicazioniimprovvisate, a indicazionicliniche numerose, generi-che e non sempre credibilie infine alla realizzazione distrumenti per lo più ineffi-caci se non dannosi. Maquesto è lo scotto che moltedelle discipline medichehanno dovuto pagare inpassato, prima che il meto-do scientifico si affermassee fornisse criteri rigorosi distudio e di valutazione deirisultati.Oggi la biofisica ortopedicatraumatologica utilizza sti-moli biofisici specifici per leloro capacità di indurreuna risposta osteogeneticanei tessuti e quindi di favo-rire la guarigione in seguitoa fratture ossee. Le prime osservazioni inquest’ambito risalgonoaddirittura a qualche mil-lennio fa, quando gli anti-chi egizi avevano cercato diindagare gli effetti deimagneti permanenti sullavita umana, e il fenomenoaveva interessato ancheIppocrate, il padre delladisciplina medica.

Dai primi esperimentiai rigorosi studi in ortopediaI primi esperimenti suicampi elettrici risalgonoinvece al XVIII secolo etutti ricordiamo i raccon-ti, ascoltati fin dai banchidelle elementari, deifamosi esperimenti diLuigi Galvani con lerane. Lo scienziato bolo-gnese aveva scoperto, inmodo pressoché casuale,che toccando con un con-duttore elettricamentecarico i nervi di una ranasezionata, i muscoli sicontraevano. È stato solo l’inizio e nelSettecento si era ben lon-tani dal poter spiegare ilfenomeno su basi biologi-che corrette, ma il princi-pio fece scalpore, bastiricordare l’ispirazione let-teraria che portò MaryShelley a creare il mito diFrankenstein, riportato invita dalle scariche elettri-che.Per assistere a un decisopasso in avanti della disci-plina si è dovuto attende-re fino alla metà del nove-cento. Risale infatti al

1957 un articolo di duericercatori giapponesi, E.Fukada e I. Yasuda, chedescrive l’effetto piezoe-lettrico nelle ossa umane.La piezoelettricità è laproprietà di alcuni cristal-li di generare una diffe-renza di potenziale quan-do sono soggetti a unadeformazione meccanica.Fukada e Yasuda hannoapplicato due elettrodialle due opposte superficidell’osso e hanno esercita-to una pressione meccani-ca: proprio nel momentodella compressione si ègenerato un potenzialeelettrico che i due ricerca-tori hanno spiegato conl’effetto piezoelettrico sulcollagene del tessutoosseo.Nuovi approfondimenti sisono poi realizzati negliStati Uniti, dove si segna-lano in particolare glistudi svolti dall’ortopedi-co Andrew Bassett e dal-l’elettrochimico ArthurPilla, che per molti annihanno lavorato insiemenei laboratori di ricercaortopedica del Columbia-

Presbyterian MedicalCenter di New York. I duehanno condotto unanotevole varietà di esperi-menti sui campi elettro-magnetici pulsati e hannodimostrato la loro capa-cità di stimolare la guari-gione delle fratture.Come ci dimostra propriola collaborazione traBassett e Pilla, nello stu-dio della biofisica ortope-dica confluiscono le espe-rienze di ricercatori di for-mazione molto diversa:medici e ingegneri, biolo-gi e fisici. Nel corso degli ultimidecenni si sono moltipli-cati gli studi scientificiintorno a questa discipli-na, riuscendo progressiva-mente a lasciarsi alle spal-le i primi approcci empiri-ci che sfruttavano gliaspetti sensazionalisticidegli effetti dei campimagnetici sugli organismiviventi e che resistonotuttora in metodichealternative, spesso riunitesotto la generica denomi-nazione di magnetotera-pia.

Una terapia riconosciutaIl rigore che ha finito per pre-valere nelle metodiche di stu-dio ha portato tra l’altroall’approvazione dell’uso cli-nico della stimolazione biofi-sica in ambito ortopedico daparte della Food and DrugAdministration, che risaleormai a più di vent’anni fa. Da allora, si sono moltiplica-te le ricerche e le applicazionidelle stimolazioni biofisicheper favorire l’osteogenesi eattualmente si possono som-mariamente riassumere tremetodiche di applicazionegrazie a sistemi induttivi,sistemi capacitivi e sistemimeccanici che trovano indi-cazioni differenti a secondadella tipologia della lesione. Le casistiche oggi trattatecon successo comprendono:le fratture, i ritardi di consoli-dazione, le pseudoartrosi, gliinnesti ossei, le artrodesi ver-tebrali, gli allungamenti e lenecrosi avascolari. La biofisi-ca ortopedica traumatologi-ca ha dunque mostrato lasua validità in ampi settoridella pratica clinica.

Renato Torlaschi

Stimolazioni elettriche e magnetiche: storia di una terapia di dimostrata efficacia

B I O F I S I C A I N O R T O P E D I ABibliografia essenziale

Cadossi R, Caruso G, Setti S, Massari L. Fattori fisicidi stimolazione ossea. Giornale italiano di ortopedia etraumatologia 2007;33(suppl. 1):S255-S261.

Aaron RK, Bolander ME. AAOS Research Symposia.Physical Regulation of Skeletal Repair, ed. 2005.

FOCUS ON21

La spondilite anchilo-sante (SA) viene defi-nita come una malat-

tia infiammatoria cronicache trova come sede di ele-zione il rachide lombosacrale e le articolazionisacro iliache. Rari sono icasi di altre localizzazioniarticolari.Parte di un gruppo piùampio di patologie - lespondiliti indifferenziate -la spondilite anchilosante èquindi “vicina di casa” dinumerose altre malattie acarattere cronico infiam-matorio come l’artrite reat-tiva e l’artrite psoriasica e siassocia inoltre a sintomato-logie extra articolari speci-fiche del tratto digerente(malattia di Crohn, retto-colite ulcerosa).Con una prevalenza che lapone al secondo posto dopol'artrite reumatoide, la SAcolpisce maggiormente isoggetti maschi di età com-presa tra i 20 e 40 anni.Ad eziologia ancora nondel tutto definita, si ritienecomunque vi sia una predi-sposizione genetica allo svi-luppo dei sintomi della SA,che trova in un agente eso-geno la causa scatenante.Ad esempio dopo un'infe-zione virale o in seguito aforti stress biologici e chi-mici che l’organismo sitrova a dover sopportare.

Attenzione ai sintomiIl primo sintomo è sicura-mente il dolore: di naturaaspecifica, esso si localizzaquasi sempre nella regione

lombo sacrale, associatonella gran parte dei casi arigidità del rachide dellostesso tratto. La sintomato-logia si esacerba durante leore notturne, con la colon-na distesa in massima posi-zione di scarico e completorilassamento muscolare,mentre migliora durante ilmovimento, soprattuttograzie al sostegno deimuscoli addominali e alloscarico delle forze esercitatesulla colonna attraverso ilcingolo pelvico. Questaparticolare caratteristicapuò essere di grande aiutonella diagnosi differenzialecon patologie discali delrachide.Si deve precisare che nellametà circa dei casi l’esordiocon comparsa di doloreviene riferito dal pazientecome una glutalgia, spessobilaterale, che rispecchia lalocalizzazione a livello del-l'articolazione sacro iliacatipica della malattia.Nelle forme più avanzate lapatologia non si limita altratto caudale della colon-na ma sviluppa il suo inte-ressamento anche a livellodelle articolazioni costo-vertebrali. Questa evenien-za, in relazione alla sinto-matologia dolorosa, causauna difficoltà oggettiva delpaziente ad espandere cor-rettamente la gabbia toraci-ca. È presente quindi unadispnea antalgica, spesoduratura nel tempo, chenon deve assolutamenteessere confusa con il rapidopassaggio di un doloremuscolare intercostale.

Come già accennato, loca-lizzazioni in altre sedi arti-colari sono estremamenterare.Restando ad analizzare iltratto di colonna maggior-mente colpito, quellolombo sacrale, si è potutonotare come la cronicizza-zione del processo infiam-matorio associato a unapostura scorretta delpaziente possa causare unarigidità articolare dovuta aossificazione legamentosatra i corpi vertebrali.Gliu effetti di una malattiain stato avanzato sono sicu-ramente visibili sia alla visi-ta del paziente, che si pro-pone al medico spesso conposture scorrette, incapa-cità di sedere o di stendersisul lettino da visita, siar a d i o g r a f i c a m e n t e ,mostrando quella che vienedefinita colonna di bambù(aspetto radiografico pato-gnomonico della malattia).

Una diagnosi non immediataLa diagnosi della malattia èsicuramente influenzatadallo stadio della malattiastessa. L’ortopedico, infatti,può trovarsi davanti abanali sintomi aspecificiche si riassumono in unostato di dolore localizzatoalla regione basso lombare espesso irradiato bilateral-mente ai glutei.Piuttosto che un quadro piùavanzato con spiccata rigi-dità articolare, quasi unaimpotenza funzionale adeseguire certi banali sposta-menti (letto-poltrona),astenia, febbricola, a volteassociata a calo ponderale einappetenza, con valoriematici infiammatorimoderatamente mossi.Chiaramente sarà la visitaaccurata accanto alle inda-gini strumentali maggior-mente appropriate a confer-mare il sospetto diagnosti-co.

La terapia è fisicaUna volta inquadrato cor-rettamente lo stato delpaziente la terapia si avvaleprincipalmente di un pro-gramma riabilitativo perso-nale, attraverso cicli di gin-nastica posturale, rinforzomuscolare, fisioterapia inassenza di peso e in acqua.La terapia fisica è associataa cure antalgiche con Fansed eventualmente cortiso-nici (questi ultimi utilizzatiprevalentemente nellelocalizzazioni a carico diarticolazioni non della

colonna vertebrale).Una corretta quanto preco-ce impostazione del pianoriabilitativo può portaresicuramente ad un miglio-ramento della qualità dellavita del paziente e, se impo-stato per tempo, si riesconoa ritardare gli effetti di rigi-dità a carico del tratto lom-bare e quindi l’assunzionedi posture scorrette cheimpediscono il normalesvolgersi delle attività quo-tidiane.

I danni della malattiaPurtroppo una volta che lamalattia è progredita diven-ta fortemente invalidanteper il paziente: da un lato viè il forte dolore che costrin-ge il soggetto a lunghepause di riposo dalla propriaattività lavorativa, in segui-to l’atteggiamento postura-le, con una progressiva ipercifotizzazione, può causareenormi problemi di deam-

bulazione e addirittura pro-curare difficoltà respiratorieper schiacciamento del dia-framma, causando dispneeimportanti.La deviazione in cifosi dellacolonna porta alla cuneizza-zione del corpo o dei corpivertebrali interessati mag-giormente dalla malattiacon completo sovvertimen-to della distribuzione delcarico.

Per i casi severi c'è la chirurgiaMaggiore è lo stato infiam-matorio locale e maggiorisono le possibilità che siverifichi un danno perma-nete a livello vertebrale. Inquesti casi oggi è possibileintervenire chirurgicamen-te.Attraverso il miglioramen-to delle tecnologie di ima-gin si riesce a pianificarel’intervento avendo delleperfette ricostruzioni tridi-mensionali della vertebralesionata (TAC). È inoltrepossibile valutare con unbuon grado di precisione ilgrado di schiacciamento, diinteressamento del canalemidollare e delle radici ner-vose (spesso trascinate).Il principale obbiettivo cheil chirurgo si deve porre èquello di riportare, perquanto possibile, la colon-na a una condizione fisiolo-gica.Approcci chirurgici poste-

riori sono molte volte insuf-ficienti, ma devono esserecombinati ad approccianteriori che prevedano l’a-sportazione (totale o parzia-le) del corpo vertebralecuneizzato e la sua sostitu-zione, ad esempio tramitecage in fibre di metallo adespansione.La combinazione di unapproccio anteriore chepossa portare a vista ladeformazione vertebrale equindi correggerla con unasintesi posteriore è descrittoda molti autori come unadelle soluzioni di maggioreefficacia. La stabilizzazione posterioregarantisce la solidità del-l’impianto anteriore, riducela forza esercitata dal pesosul tratto di colonna inte-ressato e quindi riduce for-temente la sintomatologiadolorosa; i mezzi di sintesianteriore garantiscono ilripristino del corpo verte-brale delle dimensioni edella forma originali.Lasciando comunque spazioalle tecniche più innovati-ve che si stanno facendostrada in questo campo(sostituzioni vertebrali,approcci laparoscopiciposteriori) speriamocomunque di aver dato unquadro completo ed esausti-vo della patologia e di comeaffrontarla.

Lorenzo CastellaniMatteo Laccisaglia

Colonna rigida:la spondilite anchilosanteUna patologia degenerativa estremamente invalidante. Se diagnosticataper tempo può essere trattata con successo attraverso la terapia fisica; nei casi più gravi, invece, l'approccio chirurgico diventa necessario

FOCUS ON FOCUS ON2322

L’osteoartrosi è unapatologia degenera-tiva a eziopatogenesi

complessa, in cui la perdi-ta del tessuto cartilagineosi associa a frequenti epi-sodi di sinovite.L’infiammazione è a suavolta causa di perdita dicartilagine e contribuisceall’automantenimento deifenomeni di degradazionecartilaginea. L’osteoartrosi insorgegeneralmente dopo i 50anni di età, colpendomaggiormente il sessofemminile, i soggettiobesi, diabetici o con ten-denza all’iperlipidemia eall’iperuricemia. Nella gonartrosi in parti-colare, inizialmente si haun dolore esacerbato dalmovimento di flessionedel ginocchio (tipicamen-te alla salita e discesadelle scale) e dall’aumen-to di sovraccarico funzio-nale che inizialmentetende a risolversi con ilriposo, ma che in seguitodiviene persistente.I segni radiologici princi-pali dell’osteoartrosi con-sistono nella diminuzionedella rima articolare,nella sclerosi e nel rimo-dellamento dell’osso sub-condrale accompagnatoda osteofitosi ai marginidei capi ossei articolari.Il liquido sinoviale deipazienti con osteoartrosicontiene valori significa-tivamente elevati di cito-chine pro infiammatorieed enzimi degradatividella matrice cartilaginea,perde le sue proprietà bio-meccaniche di assorbi-mento degli shock senzatuttavia aumentare il con-

tenuto di globuli bianchidiversamente dalle formeinfiammatorie primitivequali l’artrite reumatoide;non si riscontrano gene-ralmente a livello sistemi-co elevazioni degli indiciinfiammatori quali VES ePCR.Studi immunologici sullamembrana sinovialehanno mostrato la presen-za di linfociti T helper e Tsuppressor, linfociti B,macrofagi che esprimonoHLA-DB nei follicolilinfoidi, e di citochine proinfiammatorie, con valoricorrelati al grado di seve-rità radiologica.La presenza di citochinepro infiammatorie, radica-li liberi e proteasi portanel tempo alla frammen-tazione dell’acido ialuro-nico presente in articola-zione e ha un effettonegativo sul metabolismodei fibroblasti di tipo B;per conseguenza viene sti-molata la biosintesi diacido ialuronico con pesomolecolare più basso,facilmente depolimerizza-to dai radicali liberi edalle ialuronidasi presentinel liquido sinoviale del-l’articolazione artrosica.

L’acido ialuronico e il suo ruolo nell’articolazioneL’acido ialuronico è unpolisaccaride naturalelineare composto da unresiduo di N-acetilgluco-samina unito con legameβ-1,4 glicosidico ad unresiduo di acido D-glucu-ronico, il quale è a suavolta unito con legame β-1,3 glicosidico alla succes-

siva unità disaccaridica. Questo biopolimero è laprincipale componenteidrodinamica non protei-ca del liquido sinovialepresente nelle articolazio-ni.Le sue proprietà viscoela-stiche, la sua dimensionemacromolecolare e le sueproprietà idrofilicheaumentano la capacità ditrattenere acqua confe-rendo maggior capacità diassorbimento degli shock,migliore lubrificazione emaggiore elasticità ai tes-suti che compongono l’ar-ticolazione. Tali proprietà permettonodi affrontare adeguata-mente gli stress meccanicia cui un'articolazioneviene sottoposta. L’acido ialuronico costi-tuisce un filtro all’ingres-so di proteine e grosse cel-lule provenienti dal pla-sma nel liquido sinovialeche ottimizza lo scambiodi sostanze nutritive fra icapillari sinoviali, la car-tilagine e la membranasinoviale. Inoltre forma una speciedi “cappotto” attorno allecellule e interagisce con imediatori pro-infiamma-tori; tali proprietà rendo-no ragione del suo effettoanalgesico-antinfiamma-torio.La diminuzione del pesomolecolare e della dimen-sione delle molecole diacido ialuronico dovuta aalterata sintesi e a aumen-to della degradazioneassociata alla diluizionecausata dal versamentoarticolare legato all’au-mentata permeabilitàdella membrana fanno

perdere le proprietà bio-meccaniche del liquidosinoviale e portano neltempo alla degenerazionedei tessuti che compongo-no l’articolazione.

La viscosupplementazione: una terapia non solo sintomaticaDa questi presupposti si èpartiti per trovare un trat-tamento in grado di ridur-re i sintomi e al contempofermare il processo dege-nerativo articolare. La viscosupplementazio-ne, ossia l’iniezioneintrarticolare di acidoialuronico esogeno, èeseguita allo scopo diottenere un ripristinodelle caratteristichevisco-elastiche dell’acidoialuronico endoarticolareper ricostituire unambiente articolare inte-gro. Storicamente l’approccioutilizzato per la patologiaartrosica è sempre statoconservativo e prettamen-te sintomatico, basatosulla somministrazione difarmaci antinfiammatoried antidolorifici e sull’e-sercizio fisico; l’infiltra-zione di prodotti cortiso-nici, praticata per elimi-nare l’infiammazionelocale, favorisce il rischiodi deterioramento dellestrutture cartilaginee emeniscali.Lo scopo ottimale dellaterapia però è quello diritardare la progressionedella malattia, ridurre ildolore e mantenere uncerto grado di mobilità; laviscosupplementazione,proposta già dagli anniSettanta, è ad oggi l’unicaterapia in grado di rag-giungere questo scopo. Il fatto che il beneficiodella terapia si protraggaben oltre rispetto la per-manenza in articolazionedella sostanza iniettata,presuppone che ci sianoeffetti biologici a lungotermine, in parte chiaritida studi condotti negliultimi anni. L’acido ialuronico si legainfatti a recettori specificicome il determinante delcluster (CD)-44, ICAM-1, e il recettore per lamotilità mediata dall’aci-do ialuronico RHAMM,che sono espressi da moltecellule fra cui condrociti esinoviociti e modula laproliferazione cellulare, lamigrazione e l’espressionedi alcuni geni che codifi-cano per la sintesi dimatrice cartilaginea. Un recente studio ha veri-

ficato nel tessuto cartila-gineo la diminuzionedella metalloproteinasiMMP-9, una collagenasidi tipo IV responsabile deldegrado di collagene edelastina, dopo sommini-strazione di acido ialuro-nico.In pratica, si pensa cheiniettando acido ialuroni-co esogeno si possa verifi-care un effetto analgesi-c o / a n t i n f i a m m a t o r i oimmediato, che è legatoalla presenza della mole-cola stessa in articolazio-ne e che si possa inoltreverificare una stimolazio-ne dei processi riparativicon produzione di nuovoacido ialuronico endoge-no dotato delle corretteproprietà reologiche ebiomeccaniche.Sono ancora in fase distudio i collegamenti tra ilpeso molecolare e questieffetti. A lungo si è pensa-to che fosse necessarioottenere un acido ialuro-nico con un peso moleco-lare il più alto possibileper ottenere il miglioreffetto clinico. Recenti studi evidenzianocome un peso molecolaremedio-basso sembra avereun migliore effetto biolo-gico-stimolativo sulla sin-

tesi della matrice cartila-ginea grazie alle minoridimensioni molecolarimentre un peso molecola-re più elevato ha pro-prietà analgesiche piùspiccate. Studi recentissimi eviden-ziano che anche pesimolecolari elevati hannocomunque un effetto ditipo biologico.

Orazio De Lucia

UOC Divisione e Cattedra di reumatologia, Istituto

Ortopedico G. Pini, Milano

Viscosupplementazione per l’osteoartrosiFarmacologia e clinica della somministrazione di acido ialuronico per il ripristino delle caratteristiche visco-elastiche nell’articolazione

QUALE VISCOSUPPLEMENTO?

Ad oggi vi è un elevato numero di viscosupplemen-ti disponibili in commercio, che differiscono princi-palmente per peso molecolare, concentrazione enumero di somministrazioni. Pur essendo nel com-plesso sicuri ed efficaci, spesso ci si chiede qualesia il migliore. In realtà la domanda corretta è qual è il miglioracido ialuronico per quel paziente. La terapiainfatti va scelta in base alle caratteristiche clinichee alle comorbilità del paziente, tenendo presenti ivantaggi e gli effetti collaterali che ne possonoderivare.Si possono fare alcune considerazioni: quasi tutti iviscosupplementi vengono somministrati con ciclidi 3-5 iniezioni. Anche se gli eventi avversi gravicollegati alla singola iniezione sono rari, il pazien-te a volte può avere delle reazioni locali, qualidolore, calore, gonfiore. A volte inoltre, per parti-colari comorbilità come ad esempio l’uso di tera-pia antiaggregante, è opportuno scegliere terapieche espongano a minori rischi di sanguinamento ilpaziente. Bisogna inoltre considerare il costo dellasingola seduta, non solo per il supplemento in sé,ma anche perché è necessaria la presenza di unospecialista. Pertanto, un numero ridotto di iniezio-ni risulta vantaggioso sia in termini di sicurezzache di compliance al trattamento.

Jonexa è un viscosupplemento in monosomministrazionea lunga durata. Esso è un derivato dall’hylastan, un geldi ialuronato di sodio chimicamente cross-linkato condivinilsulfone e un liquido di ialuronato di sodio. L’80% di Jonexa è costituito da un gel di acido ialuroni-co ottenuto attraverso una nuova modalità di cross-linking che supera il concetto di peso molecolare.Questa tecnologia genera in un singolo passaggio dilinking con divinilsulfone un reticolo di molecole diacido ialuronico con maglie della dimensione più adat-ta a proteggere la cartilagine e ad ottimizzare la visco-supplementazione. Questo reticolo molecolare di Jonexa è stato pensatoper durare più a lungo all’interno dell’articolazione cosìda ridurre il numero di infiltrazioni per ciclo terapeutico.Una sola somministrazione, infatti, è sufficiente a copri-re un periodo di 6 mesi, evitando al paziente il doloree il fastidio di continue infiltrazioni. Il non doversi reca-re regolarmente dallo specialista per un trattamento cheprevede un maggior numero di infiltrazioni è un vantag-gio in termini di tempo, spese e compliance.

Jonexa, il viscosupplemento in monosomministrazione

Il restante 20% è costituito da una fase liquida che con-tiene catene libere di acido ialuronico a basso pesomolecolare. Questa miscela crea una particolare formu-lazione detta “soft gel”: più semplice da iniettare e menofastidiosa. La formulazione in “soft gel” è stata studiata per poterripristinare le condizioni di viscoelasticità del liquidosinoviale articolare sano, in quanto risponde allo stessomodo dell’acido jaluroinico endogeno agli stress mecca-nici.Il basso peso molecolare ha una maggiore azione biolo-gica che si realizza nell’induzione di produzione endo-gena di acido ialuronico. L’effetto a lungo termine di Jonexa è stato provatomediante uno studio prospettico multicentrico, randomiz-zato controllato in doppio cieco che ha coinvolto 26 cen-tri in 5 Paesi per un totale di 391 pazienti confrontandodue diversi regimi terapeutici più un controllo trattato consteroide. I pazienti sono stati divisi in tre gruppi, uno trat-tato con una singola iniezione di hylastan, un altro condue iniezioni di hylastan a due settimane di distanza e ilterzo trattato con 40 mg di metilprednisolone acetato. Il95% dei pazienti aveva un’osteoartrosi di II-III gradosecondo Kellgren Lawrence.Lo studio si è svolto in due fasi da 26 settimane per untotale di 52 settimane. Si è osservata una riduzione deldolore statisticamente significativa alla 26esima settima-na, con eventi avversi lievi e simili in tutti i gruppi. I risul-tati si sono mantenuti fino al 12esimo mese eseguendouna ulteriore iniezione alla 26esima settimana.I buoni risultati sul controllo del dolore sottolineano ibenefici della formulazione “soft-gel” a fronte di costi inlinea con le altre terapie a base di acido ialuronico. Gli effetti collaterali sono ridotti grazie alla monosommi-nistrazione, rispetto a altri tipi di acidi jaluronici. In ter-mini di costi per le strutture sanitarie il vantaggio è quel-lo di ottenere la possibilità di trattare più pazienti aparità di spesa per il viscosupplemento.Jonexa risulta quindi essere una valida opzione terapeu-

tica. Grazie alla tecnologia “soft-gel” è un acido ialuro-nico cross-linkato che ottimizza l’attività di viscosupple-mentazione con una parte a basso peso molecolare cheinduce la produzione di acido ialuronico de novo. Una sola infiltrazione permette di ripristinare laviscoelasticità articolare rispondendo in tempi rapidialle necessità di un paziente affetto da gonartrosi sin-tomatica.

Orazio De Lucia

La Società italiana di artrosco-pia (Sia) ha organizzato persabato 14 maggio a Napoli(Hotel Excelsior) un corsomonotematico focalizzato sul-l'artroscopia di anca.Chairman dell'incontro saràAntonello Vallario, delegatoregionale Sia, coadiuvato daMassimo Misiti della Casa dicura Cascini di BelvedereMarittimo.Il corso inizialmente affronteràgli aspetti di base: dalla clini-ca alla diagnostica radiologi-ca, per poi passare all'anatomia dei portali e all'anatomiaartroscopica. Set up di sala operatoria, posizionamento,strumentario, tecnica artroscopica, indicazioni, controindi-cazioni e complicanze e infine aspetti riabilitativi comple-teranno l'intenso programma del mattino.Nella tarda mattinata si aprirà la sessione dedicata alletecniche chirurgiche artroscopiche. Saranno passate inrassegna: il compartimento centrale (patologia sinoviale ecorpi mobili); la patologia del legamento rotondo; la pato-logia del labbro acetabolare; il compartimento periferico;il femoral acetabular impingement; lo spazio peritrocante-rico (borsiti tocanteriche, anca a scatto e tendinopatie dimedio e piccolo gluteo). A concludere i lavori un'immancabile relazione sulle pro-spettive future dell'artroscopia di anca, seguita da unatavola rotonda dal titolo "La bottega artigiana". "Il contenu-to di questa particolare sessione è costituito dalle primeesperienze di alcuni gruppi campani sul tema del corso,l'artroscopia chirurgica dell'anca appunto. Il titolo, ironi-co, sta a sottolineare un'energia e una realtà tipicamentecampana che mai come oggi è costretta a esprimersi traenormi difficoltà organizzative e di mezzi, assomigliandopertanto più a una impresa artigiana che industriale" ci haspiegato Antonello Vallario.

CORSI E CONGRESSI CORSI E CONGRESSI2524

Il 42° congresso nazionale dell'Associazione degliortopedici e traumatologi ospedalieri d'Italia (Otodi) siterrà a Milano (Milan Marriott Hotel) da giovedì 19 asabato 21 maggio.Due i temi che verranno ampiamente dibattuti durantele giornate congressuali: la traumatologia della manoe del piede; la chirurgia mininvasiva e la robotica aconfronto con la tradizione."Da sempre, i nostri pronto soccorso sono affollati dalesioni traumatiche della mano e del piede - spieganoNorberto Confalonieri e Tonino Mascitti, i due presi-denti del congresso -. Purtroppo, da anni, si è diffusal’opinione e l’usanza che tali patologie debbano esse-re trattate solo da pochi addetti. L’obiettivo di portare,in sede congressuale, relazioni sui temi, da parte degliesperti delle relative società specialistiche, permetteràa tutti noi un aggiornamento utile per approcciare conpiù serenità questa traumatologia così frequente che,giustamente, torna nell’alveo dell'Otodi, palestra epatrimonio formativo comune a tutti noi ospedalieri".Come spiegano i due chirurghi, si sono quasi spentioramai i facili entusiasmi che, all’inizio degli anni

2000, negli Usa, aveva-no segnato la nascitadella chirurgia mininvasi-va per la protesica del-l’anca e del ginocchio.Oggi infatti sembradiffondersi, nel mondo,un nuovo modo di inten-dere la minor invasività.Nel 2006, in Italia, ènata la tissue sparing sur-gery. Un superamento,per alcuni, della visioneristretta all’incisione piùpiccola, per l’introduzio-ne di protesi tradizionali. "La tissue sparing surgeryguarda più alla taglia eal disegno delle protesiche alla lunghezza del-l’incisione, al fine dirisparmiare i tessuti nobi-li, al di sotto della cute"spiega Mascitti. "La chi-rurgia computer assistita,nata prima della chirur-gia mininvasiva con l’in-tento, secondo alcuni, di

razionalizzare il nostro operare, riscopre con l’incontrodella tissue sparing surgery motivi ancora più validi peril suo utilizzo" prosegue Confalonieri.Il dibattito senza dubbio è ancora aperto. "Ci è sem-brato il momento di sentire il polso degli ospedalieri -affermano i due presidenti del congresso -. Di coloro,cioè, che operano sul campo, quotidianamente.Vogliamo insomma capire se questi argomenti sono daconsiderare una moda passeggera o un vero aiuto peril chirurgo, con benefici tangibili per il paziente". Una discussione, quella che animerà i lavori congres-suali, che sarà amplificata dall'introduzione del televo-to, che darà la possibilità alla platea di rispondere alledomande sull’argomento prima e dopo ogni sessione,in modo da poter giudicare l’impatto scientifico deitemi trattati.

Al termine del congresso, dalle 13 di sabato 21 mag-gio, si terrà una gara di golf presso il “Golf ClubLecco” di Annone (per informazioni e siscrizioni: tel.0341.579525).

42°Congresso Otodi

Per informazioni

CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.otodi.com

Norberto Confalonieri

Tonino Mascitti

Si è svolto lo scorso marzo il VII Evidence Based Meeting“R&R 2011- rachide e riabilitazione multidisciplinare”,presso il Centro Congressi di Assago (Milano). Un appunta-mento di riferimento in Italia per chi si occupa di riabilitazio-ne della colonna vertebrale. Organizzato dall'Istituto scienti-fico italiano colonna vertebrale (www.isico.it) con il suppor-to del Gruppo di studio della scoliosi e patologie vertebrali(www.gss.it), il congresso ha ospitato anche un intervento indiretta dall'India del dottor Rajasekaran Shanmugabathan,esperto sulle potenzialità di ricostruzione della vertebra inetà di crescita, e uno del chirurgo Franco Postacchini, pre-sidente della Società italiana di chirurgia vertebrale (Gis).“La partecipazione in diretta del dottor Rajasekaran, viaInternet dall’India, ha impressionato l'uditorio - ha spiegato ildottor Stefano Negrini, direttore scientifico di Isico -.L'espeto ha dimostrato come questi Paesi emergenti da unlato possano disporre di tecnologie avanzate e di medici diprimissima qualità, a fronte di patologie che da noi non sivedono da decenni, come ad esempio la Tbc ossea. Comesempre, però, vedere patologie completamente diverse daquelle che noi trattiamo abitualmente ci ha consentito di apri-re nuove prospettive rispetto ai nostri trattamenti e a comepotrebbero essere affrontati, soprattutto pensando allepotenzialità di ricrescita dell'osso danneggiato”.

IL PREMIO ISICO AWARDSi aggiudica il premio, riservato ai migliori lavori pubblicatida autori italiani su riviste indicizzate nell'anno precedente,uno studio della Fondazione Don Gnocchi Irccs di Firenze(Cecchi F, Molino-Lova R, Chiti M, Pasquini G, Paperini A,Conti AA, Macchi C. Spinal manipulation compared withback school and with individually delivered physiotherapyfor the treatment of chronic low back pain: a randomizedtrial with one-year follow-up. Clin Rehabil 2010Jan;24(1):26-36). Si tratta di uno studio randomizzato diconfronto fra manipolazioni vertebrali, back school e tratta-menti individualizzati per il trattamento della lombalgia cro-nica, nato dalla collaborazione clinica e scientifica tra fisia-tri e fisioterapisti della Fondazione fiorentina. L'obiettivo era verificare l’efficacia dei tre protocolli di tratta-menti riconosciuti in letteratura, cosa fatta con il coinvolgi-mento di 210 pazienti, una media di 60 anni e in preva-lenza donne. “Bisogna dire che abbiamo ottenuto buonirisultati con tutti e tre i trattamenti - spiega la dottoressaFrancesca Cecchi, che ha presentato lo studio al congres-so Isico - però è stato sorprendente verificare che il trattamen-to individualizzato in gruppo si è rivelato equivalente se nonmigliore rispetto a quello individuale, senza contare checome tipo di trattamento stimola il paziente a replicare acasa gli esercizi e autogestire il dolore. Con le manipolazio-ni d’altra parte si sono ottenuti i risultati migliori, mantenutianche nel tempo, ma a fronte di costi più elevati dell’inter-vento in gruppo e un trattamento di tipo passivo che rischiadi essere meno efficace sulle capacità di autogestione delpaziente”. A lungo termine e in una scelta di contenimento di costiil trattamento individualizzato in piccolo gruppo si puòrivelare una scelta positiva per molti pazienti, soprattuttose si è di fronte a un paziente molto motivato, che hatempo per dedicarsi agli esercizi e si sente responsabi-lizzato a portare avanti nel tempo la terapia. “Si potreb-be pensare di integrare la medicina manuale con il trat-tamento in gruppo, enfatizzando gli aspetti cognitivo-comportamentali. Naturalmente sono decisioni da pren-dere con il singolo, considerando le sue esigenze, la suaattività fisica abituale, le sue caratteristiche psicosociali”ha concluso la ricercatrice.

LOMBALGIA CRONICA:TRE APPROCCI A CONFRONTO AL RECENTE CONGRESSO ISICO

Il dottor Stefano Negrini premia la dottoressa Francesca Cecchi,che ha presentato lo studio vincitore del premio Isico Award

Venerdì 27 maggio a Caramanico Terme(PE), presso l'Hotel La Réserve si terrà una gior-nata congressuale su una tematica molto inte-ressante e spesso trascurata: l'ipersensibilità aimetalli nella protesica in ortopedia, con parti-colare attenzione alla diagnosi, prevenzione,esperienze cliniche e soluzioni possibili.I lavori saranno presieduti da AlbertoScarchilli, da anni impegnato nella chirurgiaprotesica, coadiuvato da Giovanni Di Ianni,Casa di Cura Pierangeli (PE)."Le tematiche affrontate nei congressi riguardola chirurgia protesica sembrano ormai ristagnare su pro-blematiche sempre dibattute ma ormai analizzate in ogniminimo dettaglio" ci ha spiegato Alberto Scarchilli. Eccoallora l'idea di dedicare un'intera giornata di studio all'al-lergia ai materiali protesici, sempre più attuale ed epide-miologicamente significativa. L’aspetto della diagnosi edella prevenzione nell’allergia agli elementi costituenti leprotesi verrà analizzata grazie al contributo di specialistiallergologi e immunologi dell’Università “La Sapienza”,mentre sulla clinica interverranno ortopedici che vantano

casistiche importanti, confrontandosi sulleprime esperienze e soluzioni nelle artico-lazioni più frequentemente protesizzate."Questa giornata di lavoro ci aiuterà afornire delle soluzioni per pazienti conipersensibilità ai metalli - ha dettoScarchilli -, per fare il punto su una causadi fallimento negli impianti, per troppotempo ignorata".Per concludere verranno discussi gli aspet-ti medico-legali e la riabilitazione post-operatoria. Prima di concludere i lavori,

verrà inoltre presentato da Giovanni Bollea il progetto diuno studio italiano multicentrico nel paziente allergico conimpianto di protesi di ginocchio. Un'iniziativa senza dub-bio fondamentale per ampliare le conoscenze sull'allergiaai metalli nella chirurgia protesica in ortopedia.

Ipersensibilità ai metalliin chirurgia protesica

Per informazioni

Balestra CongressiTel. 06.2148068 - www.balestracongressi.com

Da giovedì 5 a sabato 7 maggio a Sorrento(Centro Congressi Hilton Sorrento Palace) si terràil 104esimo congresso della Società ortopedicae traumatologica dell'Italia meridionale e insula-re (Sotimi), che insieme alla prestigiosa Societàspagnola di ortopedia (Sato) farà il punto su car-tilagine, osteoporosi e fattori di crescita."Si tratta di temi non solo attuali ma in continuaevoluzione scientifica e tendenti a spiegare einterpretare le tematiche biologiche e clinichedel futuro" ha commentato Franco Laurenza,primario della divisione di ortopedia e trauma-tologia dell’Azienda ospedaliera San Giovanni-Addoloratadi Roma e presidente del congresso. Le relazioni cercheranno di offrire risposte ai tuttora numero-si quesiti aperti in questi ambiti. Nella giornata di venerdì siparlerà di cartilagine e osteoporosi, mentre nella mattinatadi sabato l'attenzione si sposterà sui fattori di crescita. "Sonoinoltre previste due tavole rotonde - ci ha spiegato Laurenza-. Una sul trattamento delle infezioni meticillo resistenti, l'altrasull’evoluzione dei concetti della traumatologia. La giornatadi giovedì e in parte quella del sabato saranno dedicate

alle sessioni di comunicazione libere, cosìda permettere un'ampia partecipazione atutti i giovani colleghi, come da tradizionedella nostra Società".Una novità di questa edizione sarà la pre-senza, giovedì mattina, di tre corsi rivoltisoprattutto a specializzandi e giovani medi-ci. Paolo Tranquilli Leali affronterà tematichedi scienza di base; Michele D’Arienzo par-lerà di chirurgia della mano; Raffaele Russointrodurrà i temi della patologia di spalla.Particolarmente curiosa poi la relazione

degli ortopedici spagnoli, prevista per la giornata divenerdì, che faranno una panoramica tra storia e clinica sul-l'evoluzione della protesi d'anca.

Congresso Sotimi-Sato

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"La degenerazione articolare nel giovane attivo: un temaapparentemente inflazionato da numerosi congressi ma checontinua ad essere di estrema rilevanza per gli ampi interro-gativi che sempre più frequentemente ci pone". È con questeparole che Francesco Falez, dell'unità operativa complessadi ortopedia dell'Ospedale Santo Spirito di Roma, presenta ilconvegno internazionale che si terrà a Roma il 12 e 13 mag-gio. Presso l’Auditorium Parco della Musica si cercherà alloradi dare una risposta a questi interrogativi con sedute di rela-zioni contenute seguite dagli ormai collaudati “incontri socra-tici“, nei quali ci sarà ampio spazio per la discussione che,basata sulla maieutica socratica, cercherà di dar luce a dellerisposte condivise. Novità di questa edizione saranno le “figh-ting arena”: sessioni di “combattimento” nelle quali due rela-tori si confronteranno con posizioni opposte sullo stesso argo-mento, cercando di fornire alla platea elementi scientifici pervalidare la loro posizione. Ma torniamo al tema congressua-le. È lo stesso Falez a presentare nel dettaglio gli aspetti clini-ci che sono ancora da investigare: "Le biotecnologie sembra-no offrirci valide soluzioni in grado di allontanare interventisostitutivi, ma quando questi ultimi rimangono la sola opzioneci si trova ad affrontare tematiche complesse: come identifica-re il paziente giovane e attivo, quali sono gli elementi decisio-nali e il giusto timing che devono guidarci tra scelte terapeuti-che conservative e sostitutive? Quali accorgimenti chirurgici etecnologici per permettere prestazioni elevate e prolungatenel tempo?" si chiede il chirurgo romano, che poi sottolineacome i cambiamenti sociali hanno di fatto modificato la tipo-logia e le esigenze dei pazienti. "Oggi richieste funzionali eprestazioni elevate sono proprie non solo dei pazienti più gio-vani - ha detto Falez -, mentre pazienti in età lavorativa chie-dono di poter tornare sul posto di lavoro in tempi sempre piùbrevi, con limitazioni funzionali ridotte e tempi di durata degliimpianti quanto maggiori possibile".Tutti temi che verranno ampiamente dibattuti al convegno, checonterrà anche due simposi su temi di estrema attualità qualila prevenzione della TVP con antiaggreganti orali o conven-zionali e le metodiche di contenimento del sanguinamentoperioperatorio biologiche o meccaniche.

Venerdì 10 e sabato 11 giu-gno, presso il Centro congressiCodivilla Putti dell'Istituto ortope-dico Rizzoli di Bologna, si terràl'International meeting “Tumors &Osteoporosis”: una due giorniscientifica di approfondimentodella patologia tumorale e diquella osteoporotica in ambitospinale, che rappresentanosenza dubbio due condizioni

complesse da affrontare per questa chirurgia, soprattuttoquando si manifestano in combinazione. "Gli sviluppi delle tecniche diagnostiche e di quelle chirurgi-che hanno migliorato sensibilmente l'approccio a questi pro-blemi, ma occorre sempre mantenere un alto livello di atten-zione clinica per evitare una sopravalutazione delle tecnolo-gie strumentali e un eccessiva fiducia nelle novità tecnologi-che. Per questo grande parte del meeting è dedicato alladiscussione clinica, approfittando della presenza di espertidi fama mondiale" spiegano Stefano Boriani e Peter PalVarga, presidenti del meeting. “Inoltre la partecipazione dipsicologi e di anestesisti consentirà di dare spazio ad unavalutazione globale del paziente” aggiungono.

La degenerazionearticolare

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Apre a Bari (Hotel Sheraton Nicolaus) giovedì12 maggio il congresso della Società italianadi fissazione esterna (Sife), che si occuperà delledeviazioni assiali dell’arto inferiore e della fissa-zione esterna in traumatologia dell’arto inferiore."Nelle due giornate di congresso sarà dedicatoampio spazio alla discussione interattiva contelevoto di casi clinici complessi di ortopedia etraumatologia" ci ha spiegato Vito NicolaGalante, Presidente del Congresso e Direttoredi ortopedia e traumatologia all'Asl di Taranto.I lavori si apriranno con un corso di istruzione sulle deviazio-ni assiali dell'arto inferiore: "Una formula, quella del corso pre-congressuale, che intende semplificare e rendere chiaro a tuttii partecipanti un argomento di non facile interpretazione" hadetto Galante. Oltre alle tematiche cliniche si parlerà anchedi etica comportamentale e di scelte terapeutiche che posso-no essere oggetto di risvolti medico-legali significativi. Spazioinfine a una sessione per infermieri e terapisti della riabilitazio-

ne, i preziosi collaboratori del chirurgo.Presidente onorario del congresso sarà il profes-sor Francesco Pipino, che agli inizi degli anniOttanta aveva compreso come con la metodi-ca della fissazione esterna, se ben utilizzata,era possibile trattare con successo diverse pato-logie ortopediche e traumatologiche.Presieduta da Maurizio Catagni e FrancoLavini, la Sife nasce dalla fusionedell'Associazione per lo studio e l’applica-zione del metodo di Ilizarov (Asami) e del

Gruppo italiano fissazione esterna (Gife) e si appresta oraa dare vita al suo primo congresso.

Congresso della Società italiana di fissazione esterna

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Franco Laurenza

All'evento interverranno - nel-l’ambito di una faculty interna-zionale multispecialistica di altis-simo livello - due chirurghi, rico-nosciuti fra i maggiori espertimondiali di chirurgia vertebrale:Ziya L. Gokaslan, del diparti-mento di neurochirurgia dellaJohns Hopkins University schoolof medicine di Baltimora, eJean Charles Le Huec, ortope-dico dell'unità spinale dell'Università di Bordeaux, inFrancia.Questo è il primo meeting congiunto dei due centri che col-laborano già da tempo e che rappresentano nei rispettiviPaesi i punti di riferimento per la chirurgia vertebrale: l'Istitutoortopedico Rizzoli e il National center for spinal disorders diBudapest, in Ungheria.

Corso di artroscopiadi anca

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Alberto Scarchilli

International meeting “Tumors & Osteoporosis”

Peter Pal VargaStefano Boriani

Antonello Vallario

CORSI E CONGRESSI 26

L’Agenda dell ’Ortopedico

Tabloid di OrtopediaMensile di informazione, cultura, attualitàAnno VI - numero 4 - aprile 2011

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TTeessttaattaa aassssoocciiaattaa Associazione Nazionale Editoria PeriodicaSpecializzata

1-3 maggioCorso Cadaver Lab Sia-SigascotRosemont, USASegreteria Organizzativa: Agenzia DynamicomTel. 02.89693766 - Fax 02.201176Sig.ra Mortara - mortara@dynamicommunications.it

5-7 maggioCongresso congiunto Sotimi-SatoOsteoporosi, cartilagine, fattori di crescita e nuove tecnologie in ortopediaSorrento (NA), Centro Congressi Hilton Sorrento PalaceSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148065/8 - Fax 06.62277364sotimisato2011@balestracongressi.com

5-7 maggioXXXIV Congresso GisVicenzaSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com - www.csrcongressi.com

9-14 maggio8th International Symposium on ExperimentalSpinal Cord Repair and RegenerationBresciaSegreteria Organizzativa: Segreteria Fondazione Giorgio BrunelliSig.ra Lucia Rossetti - Tel. 030.3385131Fax 030.3387595 - segreteria@midollospinale.com

11-14 maggioAnnual Meeting of The Pediatric OrthopaedicSociety of North America (POSNA)Montreal, Quebec, Canada, Fairmont Queen ElizabethSegreteria Organizzativa: Aaoswww.posna.org - posna@aaos.org

12-13 maggio1° Congresso Nazionale SIFEDeviazioni assiali e traumatologia dell'arto inferiore:tecniche e indicazioni alla fissazione esternaBariSegreteria Organizzativa: MDM Congress srlTel. 080.5218500 - Fax 080.234333 segreteriaorganizzativa@sife2011.it - www.sife2011.it

12-13 maggioAttualità e prospettive nelle protesi di anca eginocchio. La degenerazine articolare nel giovaneattivo: dalla conservazione alla sostituzioneRoma, Auditorium Parco della MusicaSegreteria Organizzativa: AIM Group InternationalTel. 06.330531 - Fax 06.33053229degenerazione2011@aimgroup.euwww.aimgroupinternational.com/2011/degenerazione

14 maggio Corso di chirurgia artroscopica dell'ancaNapoli, Hotel ExcelsiorSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693766 - Fax 02.201176mortara@dynamicommunications.it

14 maggio XI corso di aggiornamento reumatologicoLe terapie termali nelle malattie reumatiche:fenomeno di costume o realtà terapeutica?Porretta Terme, BolognaSegreteria Organizzativa: Planning Congressi srlTel. 051.300100 - Fax 051.309477m.palmisano@planning.it - www.planning.it

15-19 maggioIsakos 2011Rio De Janeiro, Brasilewww.isakos.com/meetings/2011congress

18-20 maggio EPOS-EFORT BAT Instructional Course I Basics I/II in childrens orthopaedicsVienna, Austriawww.efort.org/ic/epos2011/basic1

19-21 maggioClinical Orthopaedics and Related Research (CORR)Writing Workshop @ IOR Bologna 2011Bologna, Istituto Ortopedico RizzoliClinica ortopedica dell’Università di BolognaTel. 051.6366669 - Fax 051.334342

19-21 maggio 42° Congresso Nazionale Ortopedici eTraumatologi Ospedalieri d'Italia (OTODI)MilanoSegreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195www.otodi.com - info@csrcongressi.com

26 maggioCorso teorico pratico avanzato sull'accessoanteriore intermuscolare all'anca con paziente in decubito lateraleSiena, Azienda Ospedaliera Universitaria SeneseSegregteria Organizzativa: Dr. Mattia Fortina - tia1974@libero.it

26-28 maggioXI Congress of European Federation for Researchin RehabilitationRiva Del Garda, Congress PalaceSegregteria Organizzativa: Medi-K srlTel. 049.8170700 - Fax 049.2106351info@medik.net - www.efrr2011.it

27 maggio Ipersensibilità ai metalli nella protesica inortopedia: diagnosi, prevenzione, esperienze esoluzioniCaramanico Terme (PE), Hotel La RéserveSegreteria Organizzativa: Balestra Congressi Tel. 06.2148068 - Fax 06.6227734info@balestracongressi.com

27-28 maggioCorso avanzato di riabilitazione della spallaMilano, Istituto Clinico HumanitasSegregteria Organizzativa: Velox PointTel. 02.45866470 - segreteria@veloxpoint.it

1-4 giugno12th Efort CongressCopenhagen, Danimarcawww.efort.org/copenhagen2011

8-9 giugnoMendrisio Medical MeetingMendrisio, EspoCongressi Hotel CoronadoSegreteria organizzativa: Associazione MMMTel. 0041.799468103 - Fax 0041.919508156info@medical-meeting.ch - www.medical-meeting.ch

9-11 giugnoOrthotraumanews: aggiornamenti in ortopedia e traumatologiaIsola d'Elba, Centro Congressi la BiodolaSegreteria Organizzativa: Endogroup International srlTel. 031.646141 - Fax 031.646731info@endogroupinternational.com

10-11 giugno Corso di aggiornamento AIRAttualità nella chirurgia di riprotesizzazione dell'ancaCasa di Cura Villanova, Sesto Fiorentino (FI)Segreteria Organizzativa: CSR Congressi srlTel. 051.765357 - Fax 051.765195info@csrcongressi.com

10-11 giugno 139° riunione della Società emiliana romagnola edel triveneto di ortopedia e traumatologia (Sertot)PadovaSegreteria Organizzativa: MV Congressi SpaRoberto Olivieri - Tel. 0521.290191 - Fax 0521.291314r.olivieri@mvcongressi.it - www.mvcongressi.it

10-11 giugno Convegno Italian orthopaedic research society (Iors)La ricerca in ortopedia: stato dell’arteRoma, Policlinico A. Gemelli - Aula BrascaSegreteria Organizzativa: Balestra CongressiTel. 06.2148068 - Fax 06.6227734iors2011@balestracongressi.com - www.iors.ior.it

10-11 giugnoInternational meeting Tumors & OsteoporosisBologna, Centro congressi Codivilla PuttiSegreteria Organizzativa: My Meeting srlTel. 051.796971 - Fax 051.795270info@mymeetingsrl.com - www.mymeetingsrl.com

16-18 giugno Congresso Sia-Sigascot1° congresso di chirurgia articolare dei Paesi del Mediterraneo: realtà e prospettive Palermo, Teatro Politeama GaribaldiSegreteria Organizzativa: Dynamicom srlTel. 02.89693766 - Fax 02.201176mortara@dynamicommunications.it

17 giugnoIII corso internazionale di chirurgia del piedeRoma, Ospedale S. Camillo Forlanini - Aula MagnaSegreteria Organizzativa: Balestra Congressi Tel. 06.2148068 - Fax 06.6227734info@balestracongressi.com

18 giugnoBone NewsTorino, Aula Magna CTO-Maria AdelaideSegreteria Organizzativa: Il Melograno ServiziTel. 011.505730 - Fax 011.590940 www.ilmelogranoservizi.com

La diagnosi è frattura attuale composta di corpo-grandetuberosità del calcagno, scarsamente rilevabile all’inda-gine radiografica ma chiaramente evidente alla RM.

OrtorispostaRisposta al quesitodi questo numero

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Canale vertebrale di ampiezza regolare, normale la morfologia della cauda e delle radici spinali. Si evidenzia perdita del tono idrico del disco intersomatico L5-S1. Nessuna ulteriore alterazione delle altre strutture discosomatiche esaminate.

Donna di anni 40 con sintomatologia localizzata in zona lombare, accentuata in posizione ortostatica

Caso di Spondilolistesi

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L’esame documenta anterolistesi del corpo vertebrale L5 su S1, mettendo in evidenza il “bulging” del disco intersomatico con con-seguente stenosi del canale vertebrale.

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