D- Dimer Düzeylerinin Pulmoner Tromboemboli (PTE) ve Pnömoni

Ayırıcı Tanısında ve Tedavi Takibindeki Yeri

Nurdan KÖKTÜRK Ayhan VAROL Hatice KILIÇ Numan EKİM

GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

GİRİŞ-1

•Pulmoner tromboemboli hastane içi ölümlerin %10’undan sorumludur.

•Hastaların:% 22’si ilk saatlerde ( 30 dk.),% 25’i ilk 7 günde kaybedilirler

•Masif olguların %70’i ilk bir saat içinde kaybedilmektedir

Sirius study, Arch Inter Med. 2000; 160:3415-3420.

ICOPER study, Lancet 1999; 353:1386-1389.

• Tanı Araçları

Akciğer grafisi

AKG

EKG

D Dimer

Spiral Toraks CT / Akciğer V/Q Sintigrafi

Bilateral Alt Ext. Doppler USG

Pulmoner Anjiografi

GİRİŞ-2

Düşük olasılık Düşük olasılık

D dimer

- +

PE dışlanır

3 ay takip

PE dışlanır

Orta ve yüksek olasılıkOrta ve yüksek olasılık

D dimer

Heparinizasyon (Standard, LMWH)

V/Q sintigrafi veya Spiral CT

Nondiagnostik (düşük-Orta) / Normal BT Normal Yüksek olasılık / pozitif BT

Bilateral bacak USGPE tedavisine devam

DVT saptandı

DVT saptanmadıKlinik olasılığa göre davran

Düşük klinik olasılık Orta klinik olasılık Yüksek klinik olasılık

PE dışlandı Bir hafta içinde USG tekrarıAngiografi ya da 1 hafta

içinde USG tekrarı

3 aylık takip

PE: tedaviye devam PE: tedaviye devam

PE dışlandı

- + - +

Başlangıç D dimer testine göre davran

- + - +

Wells PS, Rodger M. Diagnosis of Pulmonary Embolism: When is imaging needed. Clin In Chest Med 2003; 13-28

Klinik Olasılığı Belirle

D – Dimer-1

D – Dimer-2

• Yüksek D- dimer düzeyleri– Akut tromboz– İnfeksiyonlar– Maligniteler– Kronik renal yetmezlik– Hamilelik– Yaşlı hastalar– İnme– Karaciğer Hastalığı– Major travma Kelly J. Arch Intern Med.162;2000

Andersen DR.J.Emerg Med 2000

• D – Dimer Ölçüm Yöntemleri

– ELİSA ( NPV= % 91-100)– LATEKS Aglütinasyon ( NPV= % 67-97 )– İmmunofiltrasyon assay– İmmunoturbidometrik assay– Simple RED D- dimer ( Sensitivitesi ~ % 85 )– VİDAS, Liatest (Hızlı testler)

D – Dimer-3

Wells SP, Rodger M. Clin Chest Med. 2003; 24: 13-25

D-dimer kantitatif düzeylerinin 1) PTE‘li hastaların toplum kökenli pnömoniden (TKP) ayırıcı tanısında yeri olup olmadığı 2) antikoagülan tedavi altında nasıl bir değişim gösterdiği ve bu değişimin prognoz, hastalığın ağırlığı ve rekürrens ile ilişkisinin olup olmadığını ortaya koymaktır

AMAÇ

Hasta populasyonu• 20 PTE hastası ort. yaş: 58 ± 18.19 yıl. • 17 TKP hastası ort. yaş: 68 ± 14 yıl.

PTE tanısı 10 hastada Yüksek Olasılıklı V/Q4 hastada Orta Olasılıklı V/Q+Doppler USG6 hastada Toraks CT

TKP tanısıToraks Derneği TKP kriterleri

MATERYAL VE METOD-1

MATERYAL VE METOD-2

• Çalışmaya dahil olmama kriterleri

Aktif karaciğer yetmezliği Aktif malignite

Gebelik

Böbrek yetmezliği Sepsis

Çalışmaya katılmak istenmemesi

• PTE ve TKP tanısı alan hastalarda antikoagulan ya da antibiyotik tedavisi almadan önceki ilk kabulde, tedavi başladıktan sonra 3.gün, 10. gün ve 30.günlerde kan D-dimer düzeyleri ölçüldü

MATERYAL VE METOD-3

• D dimer düzeyleri, D-Dimer Plus adı verilen lateks takviyeli immünotürbidimetrik yöntemle ölçüldü

MATERYAL VE METOD-4

LATEKS PARTİKÜL

D-Dimere karşı antikor

Ortamda bulunan antijen

• İstatistiksel Analiz

p<0.05

SPSS 11.5 versiyonu kullanıldı.

Mann Whitney U

Friedman Test

MATERYAL VE METOD-5

SONUÇLAR-2

Günlere ait

D-dimer düzeyleriPTE Pnömoni p

0.gün 3195,30 ± 476,38 1211,41± 297,49 0.004

3.gün 650,35 ± 161,63 863,76 ± 289,44 0.004

10.gün 639,95 ± 195,63 451,64 ± 112,33 0.626

30.gün 234,40 ± 74.27 428,41 ± 178,76 0.363

SONUÇLAR-3

Her iki grupta D-Dimer düzeylerinin tedavi altında gösterdiği değişim

0500

100015002000250030003500

0. gun 3. gun 10.gun 1.ay

zaman

D-Di

mer

düz

eyi (

ng)

VTE

Pnomoni

• Emboli grubunda farklı ölçüm noktalarındaki D dimer düzeyleri arasındaki fark incelendiğinde;

• D Dimer 0. gün düzeyi> D Dimer 3. gün düzeyi= D Dimer 10. gün düzeyi > D Dimer 1. ay (p=0.000)

• Emboli grubunda farklı ölçüm noktalarındaki D dimer düzeyleri arasındaki fark incelendiğinde;

• D Dimer 0. gün düzeyi> D Dimer 1. ay düzeyi• D Dimer 3. gün düzeyi > D Dimer 1.ay düzeyi (p=0.009) • MODS olan olguda 30. günde D-dimer düzeyi hala yüksekti

• MODS nedeni ile kaybedilen 1 olgu dışında 19 PTE’ li hasta tamamen iyileşti

SONUÇLAR-4

SONUÇ OLARAK

• Bu longitüdinal ön çalışma, • Serum D-Dimer kantitatif düzeylerinin PTE ve

TKP ayırıcı tanısında yararlı olabileceğini göstermiştir

• D-Dimer düzeyi PTE’de tedavi altında azalmaktadır

• Tedavi altında D-Dimer düzeyinde beklenen düşmenin olmayışının rekürrens veya yetersiz tedaviyi gösterip göstermediğine yönelik yorum için hasta sayısının artırılması gereklidir

TARTIŞMA

• Couturaud F ve ark.Blood Coag.and Fibrinolysis 2002

• Antikoagulan tedavi altında 24 saat içerisinde D-dimer düzeylerinin % 25 azaldığı ,• Sensitivitenin % 95.6 ‘dan % 89.4’e düştüğünü

gösterdiler• Antikoagulan tedavi altında D-Dimer düzeyleri

azalmakta• Antikoagulan tedavi başladıktan sonra D-dimer

düzeylerine bakılması, güvenilir değildir