AS

As PRINC TAMAS SIMONA BOGDANA

INTRODUCERE N GERIATRIE

Caracteristica ultimelor decenii ale secolului nostru, este creterea numeric a populaiei vrstnice n structurapopulaiei, adic mbtrnirea demografic, fenomen mai accentuat n rile dezvoltate economic, dar prezent i n ara noastr. Prognozele demografice apreciaz c i n continuare populaia vrstnic va crete mai rapid dect cea nevrstnic.n ara noastr, n perioada 1930 - 1975, ponderea persoanelor de peste 60de ani a crescut cu circa 110% (de la5,9% la 14,3%).n anul 2000 se estima atingerea unei ponderi de 17%. n anul de fa se apreciaz existena unui procent de 15% populaie vrstnic.

n 1988, O.M.S. a inclus problemele mbtrnirii, printre primele cinci probleme de sntate ale lumii, alturi de inim, cancer, SIDA i alcool. Iat de ce cunotinele de gerontologie i de geriatrie sunt o necesitate.

Gerontologia, ca termen se definete ca tiina proceselor de mbtrnire, iar Geriatria, drept o ramur a medicinii, care cerceteaz aspectele patologice ale mbtrnirii. Geriatria presupune cunotine n primul rnd din domeniul medical, dar i din alte domenii ca: psihologie, sociologie etc. Geriatria a devenit astfel o tiin de sine stttoare, cuprinznd ntr-o medicin intern a vrstei naintate, capitole importante din cardiologie, psihiatrie i neurologie, care reprezint substana sa fundamental.

Cauzele care explic fenomenul de mbtrnire a populaiei sunt: scderea natalitii, progresele medicinii i creterea nivelului de trai, care mresc rata de cretere numeric a populaiei vrstnice, prin ameliorarea morbiditii i mortalitii.

Se apreciaz c denumirea de persoane ale vrstei a treia este mai proprie dect aceea de persoan n vrst(O.M.S.), deoarece evoc sectorul populaiei care a depit mijlocul vieii.Spre deosebire de mbtrnire (proces dinamic indiferent de vrsta cronologic), Senescena, cuprinde ultima perioad a vieii. n cadrul acesteaia se delimiteaz Senilitatea, care este o perioad final, cu deteriorri biologice severe. Senescena nu este o boal, este un proces fiziologic, chiar dac mbtrnirea se asociaz de regul, dei nu obligatoriu cu mbolnvirile. Diversele modificri fiziologie par s fie n raport direct cu mbtrnirea, dar multe persoane vrstnice i conserv capacitile lor funcionale, cu toat degenerescenta organic aparent. Se consider astzi ca prag al btrneii vrsta de 60 -65 de ani.

O caracteristic n procesul demografic al mbtrnirii, este creterea proporiei populaiei feminine, cu deosebire n rile industrializate, avnd drept cauz principal supra mortalitatea masculin. Durata medie a vieii arat deja, n unele ri dezvoltate, diferene de 8 - 9 ani, n favoarea femeilor (feminizarea populaiei, dup cum s-a spus).

Prin creterea populaiei vrstnice, apar unele consecine nedorite. Crete indicele de dependen economic, adic raportul dintre populaia inactiv i cea activ. Din ansamblul populaiei vrstnice, se pot reliefa unele grupe cu risc crescut: Persoanele foarte n vrst (80 - 90 de ani),vrstnicii care triesc singuri sau care nu au copii, btrnii cu afeciuni sau handicapuri grave, cupluri n vrst din care unul sau ambii sunt grav bolnavi, femeile n vrst, btrnii care triesc n instituii colective (cmine de btrni, cmine spital) etc. Pentru protecia acestora s-a elaborat, carta drepturilor btrnului.

O clasificare curent a persoanelor n vrst distinge:

ntre 65 (60) - 75 arti, trecerea spre btrnee, sau perioada de vrstnic.

ntre 75 - 85 (90) de ani, perioada de btrn.

peste 85 (90) de ani, marea btrnee sau perioada de longeviv.

In afar de aceast clasificare cronologic, se folosete i o clasificare medical:

mbtrnirea fiziologic, armonioas, n care vrsta cronologic se identific cu vrsta biologic.

mbtrnirea nefiziologic, care poate fi:

prematur, cnd ncepe de timpuriu, sau

accelerat, cnd ritmul de mbtrnire se accelereaz la un moment dat (dup pensionare, dup decesuri n familie, dup internri etc).

Imbtrnirea nefiziologic este o mbtrnire patologic, dar aceasta nu nseamn c btrneea este o boal.

Se mai distinge i o mbtrnire asincron, determinant pe un profil (cardiovascular, cerebral, etc). Asistena vrstnicului nu este numai medical, deoarece implic i aspecte psihosociale care cunoscute, creeaz o perspectiv mai favorabil procesului de nelegere i ngrijire a vrstnicului. Astfel vrstnicul, prin ncetarea activitii profesionale, mai ales cnd aceasta este brusc, fr pregtire, i pierde sentimentul de utilitate social, prestigiul social, responsabilitatea, roluri i statuturi n familie, uneori fenomenul fiind resimit ca o adevrat dram, o moarte social. Stressul devine nociv. Se descrie chiar o patologie a retragerii, a pensionrii. Dac se adaug izolarea se poate nelege dimensiunea problemei. n timp ce vechile civilizaii apreciau i utilizau nelepciunea btrnilor, societatea modern privete cu nencredere utilitatea lor. Se dezvolto cultur a tinereii i adolescenei, n care btrnul i gsete din ce n ce mai greu locul. n concluzie, societatea modern genereaz btrnee, dar tinde s o resping i o izoleaz.

Pentru combaterea acestui fenomen, pentru ameliorarea condiiilor, de via a vrstnicului, n interesul acestuia dar i al societii, sunt necesare eforturi. Trebuie edificat o concepie realist despre mbtrnire. Aceasta trebuie s se desfoare demn, ferit de griji i de boli. Este ceea ce s-a numit pregtirea pentru mbtrnire.

Corpul medico sanitar, chemat prin specificul profesiei, s ngrijeasc i aceast categorie de populaie, trebuie s ofere btrnilor respini de societate, i uneori de propria familie, un sprijin nu numai profesional dar i moral.

Pentru a ajuta populaia vrstnic, trebuiesc cunoscute bine modificrile fiziologice care apar la vrstnic. Astfel, facultile de percepie sunt n regresie la btrni (auzul, vederea dar i gustul, mirosul). Senzaiile dureroase i termice diminua. Adesea la btrni apare infarcte miocardice, ulcere perforate sau chiar fracturi, fr durere.

Patologia btrnului este diferit de a adultului. Claudicaia intermitent, (durerea n molet, la arteritici nmicare), angorul sau dispneea, pot fi mascate de restrngerea activitii. Polipatologia este regula, iar tablourile atipice sunt foarte frecvente. Modificrile psihice ca apatia, depresia, teama de spitalizare, confuzia, sunt obinuite.

Depresia

Ele pot masca o suferin somatic, organic. Incontinena urinar sau de materii fecale, poate nsoi unele boli acute sau iatrogene (medicamentoase). Cele mai frecvente boli care apar la btrni sunt: Cardiopatii aterosclerotice ischemice, hipertensiunea arterial, tulburrile de ritm i conducere, arterita cu celule gigante, anemia pernicioas, leucemia limfatic cronic, diverticuloza digestiv, hernia hiatal, ischemiile digestive, diabetul zaharat, mixedemul, tireotoxicoza, ateroscleroza cerebral, boala Parkinson, demenele, depresiile, strile confuzionale, glaucomul, cataracta, osteoporoza, poliartrozele, guta, fractura capului femural, cancerul cutanat, pruritul etc.

Termenul senil a cptat o nuan peiorativ. De aceea el trebuie utilizat rar, n cazul de decrepitudine, stri degenerative ireversibile etc. n locul tradiionalului senil, se prefer termenul involuional, mai nuanat. BTRNEEA ETAP FIZIOLOGIC, NU BOAL.

O.M.S., definete starea de sntate ca "o stare complect de bine, fizic, mintal i social...".

La btrni,capacitile fizice regreseaz, are loc o deteriorare intelectual i o dezangajare social cu marginalizare. Totui btrneea nu trebuie privit ca o boal. De altfel, raportarea la normal se face de obicei lund ca referin normalul adultului, fapt care nu corespunde realitii. Aceast situaie ine i de faptul c nvmntul medical se axeaz n general pe medicina adultului, dei practica l confrunt pe practician mai ales cu bolnavi vrstnici.

De aici decurge necesitatea cunoaterii modificrilor principalelor funcii, induse de btrnee. Declinul aptitudinilor psihomotorii, ncepe de la vrsta de 25 - 35 de ani. Totui posibilitile intelectuale, se prelungesc uneori mult peste 70 de ani. Uzura organelor este inegal. Modificrile de mbtrnire apar mai ales n sistemele cardiovascular, respirator i locomotor.Modificrile legate de naintarea n vrst, ntre anumite limite, aparin unei mbtrniri normale. Aceste modificri sunt: scderea activitii vizuale i auditive, slbirea vocii, scderea forei musculare, diminuarea somnului, constipaia edentaia, modificarea pielii i fenerelor etc.

Valoarea tensiunii arteriale crete cu vrsta. Astfel valori de 160 mm pentru maxim i 95 pentru minim pot fi considerate normale la btrni. n practic se consider hipertensiunea arterial orice depire a valorilor de 150/90 mm Hg. Glicemia depete valorile considerate normale la adult. Valori de 130 mg% i chiar pn la 150 mg pot fi considerate fiziologice la btrni. Colesteroemia depete frecvent valorile normale. Viteza de sedimentare a hematiilor atinge un maximum n al V-lea i al VI-lea deceniu,ajungnd chiar 15 mm la or la 70 de ani. Ureea, acidul uric i creatinina au volori superioare normalului adultului, n timp sideremia i proteinemia au valori mai sczute. MBTRNIREA PSIHOLOGIC

Dac la baza acestui fenomen stau modificrile de vrst suferite de diferitele organe i sisteme, unele evenimente care intervin n existena vrstnicului o precipit (retragerea din activitate, mbolnviri diferite, plecarea copiilor, decesul partenerului, dispariia vechilor prietenii etc.). Criza de adaptare la noile condiii are mari implicaii psihologice. Examinarea unui btrn implic cteva funciuni psihice: nivelul de contient, orientarea, starea afectiv, gndirea, comportamentul, integrarea n familie i societate, limbajul etc.

Se disting n psihologia senescenei, trei aspecte generale:

- Caracter diferenial, adic diferene semnificative de la o persoan la alta i chiar la aceeai persoan de la un organ la altul.

- Nivelul mbtrnirii depinde mai puin de vrst i mai mult de particularitile genetice, somatice, morale i sociale.

- Caracterul relativ al deficienelor, datorit rezervelor compensatorii i echilibrrii complexe. Un exemplu: Maximul inteligenei se situeaz ntre 16 i 25 de ani. Totui de multe ori se obin performane mai mari i dup aceast perioad. Aceasta se datorete organizrii activitii, perfecionrii schemelor de generalizare, sintez i abstractizare. Iat de ce se spune c vrsta a treia, devine o vrst a nelepciunii.

Este evident c n psihologia senescenei, involuia este inegal, cu diferene individuale, n nbtrnire, apar frecvent: depresia, anxietatea, instabilitatea emoional, ideile de persecuie, logoreea, insomnia cu fragmentarea somnului noaptea, i somnolena diurn intermitent.

Senescena senzorial apare constant. Scade acuitatea vizual, auditiv, sensibilitatea tactil, mirosul i gustul.

Diminua atenia i memoria (frecvente ntoarcerii n trecut, la experiena de mult dobndit). Scade spontaneitatea gndirii cu inerii i stereotipuri, dar se conserv i chiar cresc funciile de sintez, generalizare i schematizare, aplicate din pcate cunotinelor de mult vreme acumulate. Limbajul reflect dificultile gndirii.

Scade fluxul verbal, apare lentoarea ritmului i a vocabularului. Afectivitatea este compromis adeseori. Comportamentul este emoional, apare irascibilitate i labilitate emoional. i personalitatea reflect deteriorrile prezentate.

Imbatranirea organismului uman

mbtrnirea uman privit biologic apare ca un proces continuu, dinamic, cu valori ale parametrilor funcionali ce difer de la o vrst la alta. Modificrile involutive morfo-funcionale, comparate cu cele ale adultului pot induce n eroare i suntem ispitii s apreciem drept stare de boal, modificrile normale, fireti, determinate de senescen.Firescul, normalul vrstnicului, corespunde ntr-un alt plan, normalului vrstei adulte.Btrneea este o etap a vieii, o cerin a evoluiei speciei umane, care n anumite condiii poate s mbrace o involuie normal, cu o fiziologie proprie. Fiecare funcie are propriul orar de dezvoltare i mbtrnire. Ansamblul funcional, metabolic ide reglare hormonal, are la vrstnic o labilitate crescuta la virstnic.

Dup vrsta de 60 de ani parametrii funcionali ai mbtrnirii normale se nscriu n valori care asigur homeostazia organismului, iar pe plan clinic genereaz starea de bine somato-psihic, ce definete starea de sntate. Indicatorii morfo-funcionali corespunztori strii de sntate ai vrstnicului definesc fiziologia btrneii. Indicatori biochimiciTrstura esenial a cadrului biochmic de mbtrnirea normal la vrstnic i btrn este o marcat labilitate a echilibrului homeostatic general, manifestat ndeosebi prin scderea capacitii adaptative n condiii de stres. Clasic, tabloul metabolic al mbtrnirii la nivel umoral se caracterizeaz printr-o tendin general de cretere n deceniile VI i VII a nivelului valorilor biochimice pentru factorii angajai in metabolismul lipidic i de hemocoagulare.ntreaga activitate metabolic din mbtrnirea normal, n strns interdependen de criteriile structurale de vrst, se desfoar n condiiile scderii lente, progresive a masei celulare metabolic activ (propus ca un indicator global de apreciere a vrstei), a reducerii consumului de oxigen i a activitii biologice generale.Dismetabolismul lipidic al btrnului se manifest att la masa adipoas, ct i la indicatorii umorali. Se remarc din deceniul al VI-lea o cretere a cantitii totale de grsimi.Principala caracteristic a metabolismului glucidic n mbtrnire este scderea utilizrii tisulare a glucozei, ceea ce ine de diminuarea masei protoplasmatice active i a echipamentului enzimatic tisular.Mecanismele de reglare a metabolismului glucidelor sufer modificri cu naintarea n vrst, se altereaz rspunsul insulinic precoce. Rezult o scdere a ritmului de rennoire a glucozei extracelulare, scade tolerana la glucoza.In cadrul metabolismului proteic se remarc tendina la hipoalbuminemie i biperglobulinemie.Se modific i coninutul unor aminoacizi liberi.Indicatorii biochimici ai metabolismelor intermediare permit n ansamblul lor i n contextul altor criterii de vrst aprecierea vrstei biologice.Indicatori ai aparatului cardiovascularExamenele anatomopatologice arat c 28% din cei decedai au o inim normal. Inima vrstnicului" sintetizeaz conceptul asupra modificrilor normale morfo-funcionale i se definete prin criterii anatomice, funcionale, electrice, radiologice i clinice. Se remarc tendina la indurare, retractare i calcifiere a valvulelor mitrale i aortice; inelul fibros mitral se calcific. O particularitate este arterioscleroza intramural i atrofierea fibrelor miocardice, care nu este obligatorie.

Caracteristic este depunerea de amiloid, n proporie de 5695% sub form difuz sau insular n endocardul atrial i In sistemul interstiial. Se modific geometria ventriculului stng, prin micorarea regiunii vrfului, alungirea canalului de scurgere, atrofia muchilor papilari; crete volumul atriilor. Sub raport funcional, cea mai important modificare de vrst este dificultatea inimii vrstnicului de a se adapta la efort.La efort scade debitul cardiac, cresc volumul i presiunea diastolic. Radiologie, inima sufer o important restructurare a formei; se pot contura dou tipuri mai frecvent ntlnite: o form cu talie cardiac accentuat i una cu talie cardiac plin. Involuia sistemului vascular este determinat de comportamentul vscos-elastic i de plasticitate, segmentar i regional al structurilor sistemului vascular.Modificrile involutive de vrst determin particulariti caracteristice ale bolilor cardiovasculare la btrni, angorul pectoral, insuficiena cardiac, infarctul miocardic, tulburri de ritm i de conducere. Boli geriatrice cardiovasculare: hipertensiunea sistolic, amiloidoza, boli degenerative ale valvulelor.

Sistemul nervos

mbtrnirea normal a sistemului nervos urmeaz dou ci: mbtrnirea neuronilor i mbtrnirea componentelor nevraxului (celulele nevroglice, celule conjunctive, epitelii meningeale sau coroidiene).Analiza mbtrnirii nervoase trebuie s priveasc suportul biologic i structurile informaionale. Are loc o atrofie normal a emisferelor cerebrale i a cerebelului. Modificrile au un substrat genetic i de mediu, la care i aduc contribuia factorii vasculari i imunologici.

Sistemul endocrin

mbtrnete n contextul senescenei generale a organismului, puind mbrca mai frecvent un aspect de tip hipotiroidian. mbtrnirea endocrin se manifest prin elemente caracteristice la organele int, organele terminale. Printre mecanismele adaptative care survin n senoFcen remarcm creterea sensibilitii unor glande la hipofiz, a sensibilitii celulare la tiroxin, insulina, in condiiile unei scderi de ansamblu a reactivitii.ncetarea funciei ovariene este unul din exemplele demonstrative ale mbtrnirii unui sistem fiziologic. Menopauza traduce ncetarea ciclului menstrual, iar climacteriul exprim o perioad de via consecutiv modificrilor morfo-funcionale generate de ncetarea funciei ovariene i influena acestora asupra organismului feminin.Sistemul de reproducere masculin sufer importante modificri in senescen, dar n fiziologia sa nu exist fenomene comparabile cu menopauza.Exist o diferen esenial n modul de mbtrnire a celor dou sexe. Explicaia o gsim n dezvoltarea diferit a celor dou sisteme de reproducere: gametogenoza embrionar finalizat cu menopauza; spermatogenez la pubertate, care continu toat viaa, cu declin din deceniile al VI-lea i al VII-lea.Aparatul renalParametrii funciilor renale diminua progresiv cu vrsta. Din deceniul al V-lea deficitul funcional ajunge la 35 40% fa de valorile vrstei adulte.' Scad filtratul glomerular, fluxul plasmatic renal eficace, fraciunea filtrat, capacitatea maxim de excreie tubular. Excreia i reabsorbia tubular sunt de ademenea influenate. Reabsorbia glucozei scade de la 350 mg/minut ct este la 25 de ani, la 220 mg/minut la 85 de ani.Reabsorbia tubular a apei nu sufer modificri importante, n schimb excreia de Ca++ Na+, K+, Mg++, se reduce progresiv. n ciuda importantelor modificri morfo-funcionale, posibilitile adaptative renale se menin i la longevivi.Aparatul locomotor

Studii comparative relev anumite particulariti ale mbtrnirii osteo-articulare umane: osteopenie, modificri degenerative ale discului intervertebral, reducerea capitelului osos. Reducerea forei musculare, mai evident la brbai, constituie un semn primordial de mbtrnire i ncepe s se manifeste dup 30 de ani.

Capacitatea de efort muscular necesit o perioad mai lung de adaptare i n timpul efortului pot surveni cderi.

La vrstnici, electrocardiograma pune n eviden durata crescut a electropotenialului n unitile neuromotorii.

Aparatul digestive

Involuia morfo-funcional este evident la diferitele componente ale tractului digestiv. Funcia secretorie a glandelor salivare diminua, aciditatea gastric se reduce. Absorbia intestinal este influenat de deficitele secretorii pancreatice i biliare, de alterarea funcional a celulei intestinului.

Modificrile vasculare mezenterice frecvent ntlnite la vrstnici, precum i elementele de involuie a multiplelor componente ale procesului de trecere a alimentelor, n cazul nostru a medicamentelor, transportul transmembran, metabolizarea intracelular i trecerea n circuitul sangvin, face ca asimilaia s semnificativ. Microbismul intestinal cunoate o exacerbare a florei de putrefacie

Aparatul respirator

Reducerea forei de retracie a elasticitii determin modificri ale volumului respirator, ale capacitii pulmonare, ale aerului rezidual. Modificrile vasculare influeneaz capacitatea de difuziune alveolar.

Sistemul imunitar

Sistemul imunitar al vrstnicilor sufer modificri. Insuficiena controlului-imunologic" asupra acumulrii de celule purttoare de noi antigene, este de unii ca o cauz a procesului de senescen.

Organele de sim

Se afirm, i pe bun dreptate, c ochiul poate fi mai btrn sau mai tnr dect vrsta cronologic".Tulburrile de acomodare, uscciunea i opacifierea cristalinului, depigmentarea irisului, diminuarea reflexelor corneene sunt aspect fiziologice ale ochiului vrstnic.Pleoapele se rideaz i pot avea pete pigmentare, conjunctivele se subiaz i sunt mai friabile. Crete lcrimarea. Luciul i transparena corneei diminua i ele. Frecvent apare un inel albastru la marginea corneei, aa-numitul gerontoxon. Cristalinul sufer modificri caracteristice, cu trecerea anilor tinznd s formeze cataracta.Odat cu naintarea n vrst se noteaz o diminuare progresiv a acuitii auditive. Involuia fiziologic este frecvent accentuat de influena nociv a diverilor factori: zgomot, catar orofarmgian. Este necesar testarea sensibilitii auditive la persoanele vrstnice, care au trit ntr-un mediu de linite".NGRIJIRILE DE SANATATE GERIATRICE

MBTRNIREA I DEPENDENA

ngrijirile de sntatea existat dintotdeauna i se refer la ajutorul pe care-l primesc persoanele n suferin pentru creterea calitii vieii lor pn la punctul de confluien cu cea a indivizilor fr probleme.

La consolidarea conceptului de ngrijiri ngrijiri de sntate au contribuit medici, asistente medicale, psihologi, sociologi i ali profesioniti care au pornit de la premiza c fiina uman are nevoi globale. A pune accentul numai pe ameliorarea simptomelor i a ignora aceste nevoi globale nseamn a favoriza apariia dependenei i, implicit scurtarea vieii.

Persoanele vrstnice reprezint categoria de populaie cea mai vulnerabil i cea mai puin apt de a-i satisface singur nevoile.

1. Dependena este piatra unghiular a btrneii. mbtrnirea este urmarea unor procese fiziologice i psihologice normale la care se pot aduga procese patologice supraadugate fcnd dificil delimitarea dintre normal i patologic n mbtrnire.

La aceasta se adaug i faptul c uzura organismului este diferit de la individ la individ n funcie de solicitrile, modul de via, mbolnvirile, .a. pe care le-a avut de-a lungul vieii.

Practica geriatric impune delimitarea patologicului de normal dar, raportarea la normal nu trebuie s se fac lund ca punct de referin normalul adultului ci trebuie s fie cunoscute toate modificrile somatice i psihice care, ntre anumite limite, sunt considerate ca aparinnd unei mbtrniri normale.

2. Btrneea nu este o boal i nu se trateaz. De aceea ngrijirile geriatrice nu au ca scop vindecarea de btrnee ci creterea calitii vieii i atingerea independenei n satisfacerea nevoilor.

Unii specialiti n ngrijiri de sntate susin c ngrijirile de sntate geriatrice trebuie s devin o specialitate distinct i dinamic. ngrijirile ngrijiri de sntate acordate vrstnicilor abordeaz problematica acestei categorii de populaie global din perspective:

- socio-demografice,

- bio-medicale,

- socio-economice

- etico-morale.

Scopul principal al acestor ngrijiri este mbtrnirea calitativ iar obiectivele definite pentru a-l atinge sunt:

- meninerea sntii,

- meninerea autonomiei,

- evitarea instituionalizrii,

- meninerea calitii vieii,

- revalorizarea btrneii,

- reactivarea solidaritii familiale.

ASISTENTUL MEDICAL COMUNITAR DE GERIATRIEEste greu s ngrijeti un btrn pentru c lipsete experiena proprie a vrstei naintate.

Asistentul medical care acord ngrijiri persoanelor vrstnice trebuie s ndeplineasc anumite condiii cum ar fi:

- S fie motivat, s-i construiasc o opinie proprie fa de btrni i s adopte o poziie favorabil.

- S nu fac discriminri pe considerente de vrst i s-i acorde ntreaga s

consideraie.

- S elaboreze ngrijiri personalizate.

- S vegheze la meninerea strii de sntate a populaiei vrstnice.

- S cunoasc problematica mbtrnirii cu toate dimensiunile sale: biofiziologic,psihologic i social ct i felul cum sunt influienate acestea de o serie de factori.

- S cunoasc i s aplice principalele obiective ale relaiei de ajutor:

creterea stimei de sine i a sentimentului de siguran,

diminuarea la maximum posibil a anxietii,

susinere n a-l face s triasc o experien pozitiv i plin de satisfacii,

susinere n a-i ameliora capacitatea de comunicare,

oferirea ocaziei de a se mplini pe plan personal,

meninerea unui mediu extern stimulant.

- S aib o viziune realist asupra mbtrnirii i atitudini pozitive de respect,ncredere i reciprocitate.

- S aib o pregtire polivalent.

Ca atitudini negative ale persoanei care acord ngrijiri vrstnicilor se pot meniona:

- Automorfismul social (nerecunoaterea unicitii fiecrei personae vrstnice).

- Nereciprocitatea.

- Duplicitatea

- Despotismul

- Discriminarea

- Gerontofobia

- Atitudinea de infantilizare

Aceste atitudini negative pot altera starea de sntate i, de aceea, personalul care acord ngrijiri ngrijiri de sntate geriatrice sau gerontologice trebuie s fie selectat cu deosebit atenie. NGRIJIRILE DE SNTATE GERIATRICE N COMUNITATEngrijirile persoanelor vrstnice se acord:

- la domiciliul acestora

- n instituii specializate (spitale, cmine de btrni, azile, .a.).

ngrijirile la domiciliu sunt considerate, din ce n ce mai mult, ca fiind cele mai adecvate i sunt n mare ascensiune n cadrul politicilor de sntate. ROLUL l POZIIA MEDICULUI l ASISTENTEI FA DE BOLNAVUL VRSTNIC.

Medicul care nu cunoate sau nu ine seama de particularitile vrstei bolnavului, risc erori de diagnostic i tratament uneori grave. Primul gest terapeutic al medicului, este de a stabili dac se afl n faa unui"bolnav n vrst", sau a unui "vrstnic cu modificri fiziologice de mbtrnire". Aceasta, pentru c uneori familia sau chiar pacientul solicit medicului, msuri pentru recuperarea unor funcii i performane caracteristice unor vrste mai tinere. Deci delimitarea "strii de boal", de "starea de mbtrnire", nu este simpl dar este obligatorie. Medicul trebuie s conving subiectul i anturajul c simptomele prezentate sunt fireti, in de vrst, deci nu trebuie s ngrijoreze.

Vor fi prescrise terapii neagresive, blnde, dietetice, vitamine, eutrofizante, tonice. Se va face psihoterapie, se vor aplica coreciile necesare (ochelari, protejarea auzului), se va stabili regimul de via.

Anamnezei, trebuie s i se asigure timp suficient, deoarece astfel se pot obine detalii importante. Dac nu se obin informaiile dorite, se recurge la familie sau la anturaj. Este important i felul n care medicul particip la convorbirea cu bolnavul. Hipoacuzia fiind frecvent, trebuie s se vorbeasc bolnavului mai tare, mai rar i mai clar, neezitnd repetarea ntrebrii cu rbdare i tact. Trebuie gsit timp pentru a asculta pe ndelete, chiar dac bolnavul devine incoerent sau amnezic. Important este i inspecia, observaia bolnavului (faciesul, atitudinea n pat, mersul, mimica, vorbirea deci Habitusul vrstnicului). Mai rar vom fi solicitai pentru simptome zgomotoase febr, frisoane, etc) i mai frecvent pentru alterri difuze i rapide ale strii generale.

Diagnosticul trebuie s fie pluridimensional, adic i clinic i gerontologie. De exemplu: formularea clasic "cardiopatie ischemic sau hipertensiune arterial", trebuie completat cu diagnostice ca: mbtrnirea prematur, sindrom de imobilizare, boal de retragere (de pensionare), sociodependen etc.

PROBLEME DE ASISTEN SOCIAL

Deoarece relaiile sociale ale individului vrstnic, intrafamiliale sau generale, pot favoriza sau agrava

mbolnvirile cronice, medicul i asistenta trebuie s aib i noiuni generale de sociologie a mbtrnirii i de asisten social. Deci trebuie s formuleze i un diagnostic social. Aceasta nsemneaz c trebuie s cerceteze i aspectele psihosociale ale vrstnicului (pensionare, stressul retragerii, raporturile cu familia, dac este tolerat, neglijat sau ignorat, solidaritatea familial etc.). Situaia ideal o constituie btrnul integrat organic n familie cu nivel de trai decent. Nu ntotdeauna suferina, poate fi rezolvat cu medicamente. Izolarea social i familial, chiar persecuia n familie, cere alte msuri, n sfrit trebuie pecizat i capacitatea bolnavului de autoservire,dependena. n mediul rural, legturile afective intrafamiliale, solidaritatea, sunt mai bine pstrate. Izolarea este de obicei absent.

innd seama de cele prezentate mai sus, rezult necesitatea educaiei familiei, n sensul unei mentaliti favorabile btrnului. n final, medicul trebuie s precizeze caracterul recuperabil sau irecuperabil al bolii. Este necesar spitalizarea sau internarea ntr-o unitate de asisten social? Soluia ideal este tratamentul la domiciliu, dar aceasta nu este posibil ntotdeauna.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT LA VRSTNIC Inima unui vrstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime. De aceea la btrni simptomul principal nu este durerea precordial ci dispneea. Se discut chiar despre o insuficiena cardiac latent a btrnului. Infarctul miocardic la vrstele naintate scade ca frecven. Moartea coronarian scade dup 70 de ani, dar crete moartea subit vascularo-cerebral. Deci, dei afectarea aterosclerotic a coronarelor crete, morbiditatea prin infarct miocardic scade. Explicaia probabil const n selecia prin deces, diminuarea solicitrilor fizice i psihice etc. Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile vrstnice dect la brbaii de aceeai vrst.

Interesant este i faptul c la persoanele vrstnice, se gsesc factori de risc mai puini dect la nevrstnici. Hipertensiunea arterial este cel mai frecvent factor de risc la btrni.

Urmeaz diabetul zaharat. n concluzie, la bolnavul vrstnic, scade numrul factorilor de risc, frecvena acestora

fiind n ordine hipertensiunea arterial, diabetul zahart i angorul, spre deosebire de bolnavii nevrstnici unde pe

primul plan se situeaz obezitatea, fumatul i hiperlipidemia. O alt caracteristic este frecvena infarctelor miocardice mute, descoperite ntmpltor, pe traseele ECG, i la examenele necroptice.

Tablul clasic al infarctului miocardic la btrni, este nlocuit de tablouri asimptoma-tice i fruste, de aspecte atipice i simptomatologie de mprumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creeaz mari dificulti de diagnostic. Alteori apar tablorui nesemnificative, care sugereaz o suferin minor: algii toracice, articulare, curbatur, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau silenioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternal, cu anxietate, cu iradieri precise, fr rspuns la nitrii), este rar ntlnit la vrstnic. Absena durerii s-ar datora scderii sensibilitii, dezvoltrii reelei anastomotice, restrngerii activitii fizice, sau mascrii acesteia de ctre insuficiena cardiac care poate nsoi infarctul. Aceeai explicaie se poate da absenei angorului din cardioatia ischemic, sau a claudicaiei intermitente din arterita aterosclerotic periferic. O modalitate frecvent este debutul prin astenie marcat, chiar adinamia aprut brusc. ocul cardiogen, edemul pulmonar acut i insuficiena cardiac, apar frecvent n infarcte miocardice cu debut nedureros. In absena durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameeal, scurte pierderi de cunotin, dispneia ca expresie a insuficienei cardiace). Alteori infarctul debuteaz sub forma unui accident vascular cerebral. Cnd apare, durerea este atipic, are caracter de jen sau disconfort, alteori este intricat, n special coronaro-osteoarticular,sau are localizare epigastric. Mai frecvent dect durerea este dispneea, care de obicei nu este paroxistic.

Se pot ntlni i infarcte cu simptomatologie cerebral: confuzie acut, disartrie, agitaie psihomotorie, vertije i

chiar com. Simptomele de mprumut cerebrale, digestive (dup mese copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficienei circulatorii din teritoriul respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficien renal. Mortalitatea n infarctul miocardic acut la vrstnic, se datorete insuficienei cardiace, rupturii de miocard, blocului A - V, ocului cardiogen i edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei dup 60 de ani n special n primele 7 zile.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL

Majoritatea femeilor i brbailor vrstnici, au presiunea sistolic superioar valorii de 160 mm Hg, i cea diasolic inferioar valorii de 100 mm Hg. De aici s-a impus termenul de tensiunea arterial sistolic. Hipertensiunea la vrstnici crete la femei cu precdere. La btrni se ntlnete obinuit hipertensiunea arterial sistolic dar se ntlnesc i forme eseniale (sistolo-diastolice). Cu naintarea n vrst, crete frecvena hipertensiunii sistolice. Atunci cnd este prezent hipertensiunea esenial (sistolo-diastolic), aceasta arat hipertensivi care au supravieuit i au ajuns la vrsta a treia. Hipertensiunea este

principalul factor de risc la vrstnic, crescnd incidena accidentelor vasculare cerebrale i coronariene.

HTA esenial, nu este caracteristic vrstnicului, ia apare n cursul vrstei tinere sau adulte i evolueaz la btrni cu unele caractere clinice speciale. Este o hipertensiune sistolo-diastolic, cu o evoluie mai blnd, cu gravitate moderat. Formele maligne sunt foarte rare. De obicei hipertensiunea se nsoete de ateroscleroz.

Hipertensiunea arterial sistolic, este adevrata hipertensiunea geriatric. Tensiunea arterial diastolic este normal sau puin crescut. Se asociaz leziunilor difuze de arterio-scleroz. Apar frecvent accidente coronariene i cerebrale. Evoluia este benign.

Hipertensiunea arterial secundar sau simptomatic, se ntlnete extrem de rar la vrstnic. O excepie o constituie forma mixt, cu component renovascular (plci ateromatoase n arterele renale) i hipertensiunea de origine renal parenchimatoas (pielonefrita i glomerulonefrita reprezint 50% din cazuri).

Simptomatologia la vrstnic a hipertensiunii arteriale, are unele particulariti:

- uneori se ntlnesc cazuri cu valori tensionale crescute, fr semne clinice

- simptomatologia este de obicei nezgomotoas.

- apar frecvent simtome nespecifice (cefalee, vertije, palpitaii, tulburri de vedere, nicturie)

- apar adeseori simptome de suferin cardiac: dispnee de efort, disconfort toracic, palpitaii, galop.

- la vrstnicii dup 70 de ani, apar semne de insuficien circulatorie cerebral: insomnii, agitaie, dezorientare.

Semnificative sunt: arterele periferice dure i sinuase, examenul fundului de ochi, calcificrile crjei aortice etc.

Complicaiile sunt cardiace, cerebrale i renale, i in de modificrile aterosclerotice..

HIPOTENSIUNEA ARTERIAL

Prin Hipotensiune arterial se nelege scderea presiunii sistolice cu mai mult de 20 mm Hg, n trecerea de la decubit la ortostatism. Frecvena crete cu vrsta. Nu este o boal, este un sindrom. Se nsoete de astenie psiho fizic, palpitaii, vertije, sincope, cderi, pierderi de cunotin. Este datorat tulburrilor de reglare neurohormonale a tensiunii arteriale. Se descrie o form idiopatic i una secundar (arterioscleroza cerebral, neuropatia diabetic sau etilic).

ARTERITA CU CELULE GIGANTE (ARTERITA TEMPORAL SAU ARTERITA HORTON)

Apare la bolnavii vrstnici, dup 50 de ani i obinuit dup 60 de ani. Se localizeaz la bifurcarea carotidei, la nivelul arterelor extracraniene (artera facial sau temporal). Debutul este insidios prin cefalee, oboseal,anorexie, scdere n greutate, polimialgii reumatice, febr. Caracterul cefaleei este sugestiv: localizare temporar, uni sau bilateral, cu iradiere n pielea capului i regiunea occipital. Alteori apare cnd bolnavul i pune capul pe pern, cnd se piaptn, se spal pe cap sau i pune ochelarii. Orice cefalee persistent, care apare dup 50 de ani, trebuie s sugereze i o Arterit Horton (temporal). Local se poate observa tumefacia tegumentului regiunii temporale, reliefarea traiectului arterei temporale, care apare sinuos, cu nodoziti i eritem i tumefacie dureroas. La parpare apare infiltrarea esutului, nodoziti indurate i lipsa pulsului. Uneori apare pierderea vederii, alteori dureri la masticaie. Pot apare i simptome articulare i musculare. Se pot ntlni simptome cerebrale, neuropatii periferice, claudicaie intermitent. Nota de gravitate o d involuia cu evoluie ctre demen.

Orice febr prelungit la un vrstnic, fr cauz aparent, trebuie s sugereze i o arterit temporar. Anemia, hiperleucocitoza i creterea vitezei de sedimentare, completeaz tabloul. Evoluia este cronic de la cteva luni la doi ani sau mai mult.

PATOLOGIA PSIHONEUROLOGIC

TULBURRI PSIHICE I NEUROLOGICE N MBTRNIRE

Acestea sunt grupate n ceea ce s-a numit mbtrnirea cerebral. Ele cuprind tulburri nevrotice, psihoze funcionale, stri confuzionale i psihoze organice. Morbilitatea psihiatric a btrnului, ocup locul doi n ansablul morbiditii sale generale dup cea cardiovascular. Crete n panta acut dup 50 de ani, pentru ca dup 70 de ani s predomine bolile organice cerebrale, i accidentele vasculare cerebrale. Tulburrile psihice ale vrstnicului cuprind o gam larg, de la modificri psihice uoare, marginale, pn la entiti tipice vrstelor naintate, de tipul psihozelor de involuie i demenelor tardive. Unele au debut anterior, altele debuteaz la vrste naintate. Toate sunt cuprinse n conceptul de "mbtrnire cerebral". La baza apariiei acestor tulburri stau unii factori precipitani:

- modificri n statutul familiei, care creeaz situaii psihotraumatizante: plecarea copiilor din casa printeasc,

restrngerea condiiilor de locuit, prsirea locuinei proprii,relaii nearmonioase ntre generaii, stri conflictuale, decesul unuia dintre parteneri, diminuarea veniturilor etc.

- momentul cel mai traumatizant psihic este retragerea din activitatea profesional -pensionarea. Aceasta este mai greu de suportat de ctre brbai, este un adevrat oc al pensionrii, numit de unii "boal a retragerii" sau "moarte social". Prin pierderea prestigiului social ctigat dup o via de munc, ncepe contientizarea mbtrnirii i mai ales teama de moarte.

In patologia neurologic a mbtrnirii particip att mbtrnirea fiziologic cu acumularea progresiv de alterri i restructurri, uzur i reparaie, ct i modificrile de vascularizaie din procesul de atero-scleroz.

Cele mai importante semne neurologice sunt: mersul cu baza de susinere mrit, discret pasticitate, rigiditate, limitarea micrilor, tendin la abolirea reflexelor, hipotrofia muscular, micri spontane involuntare,tremurturi, modificri de poziie, de memorie, limbaj, mimic i benneles modificrile organelor de sim i ale afectivitii. n patologia vrstnicului domin demenele, bolile extrapiramidale i bolile cardiovasculare.

Btrnul consult medicul n special pentru cderi repetate, tulburri de mers, pierderi de cunotin i vertije.

Cele mai reprezentative tulburri la btrni sunt: tulburrile de somn, depresiile tardive, sinuciderile, strile confuzionale acute, demenele, arterioscleroza cerebral difuz, accidentele ischemice vasculare tranzitorii i parapareza (paraplegia) senil. TULBURRILE DE SOMN

Somnul este o funcie fiziologic mult modificat fa de aduli. Btrnul are o nevoie de somn n medie 6 ore zilnic. Totui btrnul se plnge adesea de insomnie, mai ales femeile. Aceasta explic creterea consumului de hipnotice. n general somnul nocturn nu este continuu, este fragmentat, cuprinde perioade de treziri, posibilitatea readormirii este greoaie, ziua starea de veghe este ntrerupt de perioade de somnolen. Exist bineneles i factori care tulbur somnul.

Dintre acetia: adenomul de prostat (cu urini frecvente), refluxul gastroesofagian, reumatisme dureroase, bronite rebele, insomnia iatrogen (medicamentoas), etc. Pentru corecia somnului sunt preferabile msurile ne-medicamentoase: culcarea la aceeai or, plimbri scurte n aer liber, masa de sear care va preceda culcarea cu cel puin 2 ore, evitarea alimentelor greu digerabile, buturile iritante sau excitante(alcool, cafea, ceai etc), fumatul, vizionarea spectacolelor stressante, discuiile controversate. ntotdeauna suntutile: igiena camerei, baie zilnic, un pahar cu lapte la culcare, un ceai de tei, un mr etc.

DEPRESIILE TARDIVE

Sunt cele mai frecvente afeciuni psihice ntlnite la vrstnici (15%). Apar n nevroze, boli cerebrale, degenerative, vasculare, endocrine, metabolice, dar i n psihoze maniaco depresive, melancolia de involuie sau n formele reactive (traume psihice, stressuri, neadaptare etc). Unii autori disting depresia nevrotic i depresia psihotic. Ultima are o not de gravitaie. ntotdeauna depresiile coexist cu afeciuni somatice. Bolile cardiovasculare, gastrointestinale, hipertiroidisrnu! etc., se nsoesc i de stri depresive.

Clinic predomin ideile depresive, ipohondrice i de negaie, sentimente de culpabilitate, inutilitate, autoacuzare.

n formele grave apar deliruri, idei de persecuie, confuzii i halucinaii, dezordinea afectiv. i dup unele medicamente poate apare agravarea strii depresive (tranchilizante, rezerpina, clonidina, propanololul, metildopa).

Dup fiecare faz depresiv, intervalul liber se scurteaz. La apariia lor, contribuie ca n toate bolile psihice i factorii psihosociabili. Important este diagnosticul diferenial ntre depresie i demene.

SINUCIDERILE

Ca expresie a depresiei sinuciderile la vrstnici sunt frecvente (25 - 35% din totalul sinuciderilor la toate vrstele). Suicidul la vrstnici este mai frecvent dect se crede. Grupele cu risc crescut sunt: persoane vrstnice cu boli cronice trind n izolare i lipsuri, depresivii, cei cu crize emoionale (moartea partenerului, pierderea legturilor afective, internarea n uniti de asisten), refuzul de adaptare. O form particular o reprezint btrnii care pierd dorina de a tri (sinuciderea tcut). Cauzele suicidului n ordine: izolarea social, pierderea unui rol social, ncetarea activitii profesionale, ntreruperea unui mod de via obinuit (prin spitalizare de exemplu),

moartea partenerului conjugal, stri de sntate fizic i mental deficitar, lipsuri materiale. Mai frecvent sinuciderile se ntlnesc la brbai.

STRILE CONFUZIONALE ACUTE

Se instaleaz mai mult sau mai puin brutal i altereaz global contiina, comportamentul mental i relaional.

Este o reacie acut, dureaz ore sau zile, este reversibil spontan sau terapeutic. Apar de obicei seara sau noaptea. n apariia lor intervin:

- factori declanatori: boli cardiovasculare, metabolice (uremie, hiperglicemie etc), boli infecioase, respiratorii sau urinare, boli cerebrale (accidente vasculare, traumatisme, tumori etc). Mai intervin i cauze medicamentoase (iatrogene). De exemplu dup administrarea de antidepresive, antiparkinsoniene, neuroleptice, sedative,tranchilizante, hipnotice, corticoizi, aminofilin etc.

- factori psihosociali, care au fost deja prezentai anterior.

Semnalul de alarm este schimbarea brusc de comportament, aprut n ore sau n zile. Astfel apare obnubilarea contiinei (deplasare, concentrare, atenie), iluzii, halucinaii, dezorientare etc.

O grav dificultate diagnostic este demena, ns starea confuzional are un debut brutal, evolueaz cu perioade de luciditate i este reversibil. Demena debuteaz progresiv iar evoluia este ireversibil i tulburarea este de obicei global,n ce privete atitudinea terapeutic fa de strile confuzionale, familia trebuie lmurit cu rbdare asupra

evoluiei i linitit asupra riscului vital. Se va menine permanent dialogul cu bolnavul.

DEMENELE

Sunt relativ frecvente la vrstnici. Se caracterizeaz printr-o scdere progresiv i ireversibil a activitii psihice

i prin modificri organice cerebrale de natur degenerativ sau vascular (arteriosclerotic). Evoluia poate fi precipitat de factori psiho-socio culturali (vezi capitolul). Se deosebesc demene senile (degenerative), demene vasculare (arterioscleroz) i demene mixte. Cauza cea mai frecvent este degenerescenta primar a esutului cerebral (boala Alzheimer), n 80% din cazuri.

Date mai noi apreciaz c evoluia demenelor nu este totdeauna ireversibil, c exist i opriri n evoluie, chiar cazuri reversibile. De aceea diagnosticul trebuie stabilit precoce.

Verdictul de demen senil este prea grav pentru a fi stabilit n grab.

Diagnosticul poate fi presupus n dou situaii:

- degradarea accentuat, brutal chiar, de durat, a unui vrstnic, pn atunci activ, declanat de un factor

favorizant.

- alterarea progresiv, n trepte, a performanelor intelectuale.

O boal cu evoluie scurt i care nu progreseaz, exclude diagnosticul de demen. Trecutul bolnavului, care prezint boli metabolice, hipertiroidie, tratamente cu droguri psihotrope, boli cardiovasculare, renale, carene vitaminice etc., de asemenea pot exclude demena. Cea mai grav confuzie este cu stri pseudodemeniale (depresia, confuzia acut i strile delirante). Tulburrile globale de memorie, orientarea n timp i spaiu, tulburrile de exprimare i nelegere, de limbaj, recunoatere,comportament, judecat i atenie, evoluia lent, pledeaz pentru demen. Dup cum s-a menionat se deosebesc demene senile, degenerative, (boala Alzheiner), care poate fi presenil (nainte de 65 de ani) i senil (dup 65 de ani) i demene vasculare (ischemice) mai puin frecvente (1 la 3). Formele combinate sunt formelemixte.

ARTERIOSCLEROZ CEREBRAL DIFUZ

Se descriu tablouri clinice caracteristice, dup acumularea leziunilor n anumite zone ale creierului: pseudoneurastenia arteriosclerotic (cu semne psihice numeroase i semne neurologice terse), sindroame pseudobulbare (lacunarismul cerebral),

sindroame parkin-soniene arteriosclerotice i demene arteriosclerotice.

Aceste tulburri se datoresc unor multiple microleziuni (microramolismente), vasculocerebrale. Ele se instaleaz n timp, insidios i sunt n general asimptomatice mult timp. Se datoresc hipertensiunii arteriale i arteriosclerozei, care se influeneaz

reciproc.

Pseudoneurastenia arteriosclerotic, este manifestarea clinic iniial a insuficienei circulatorii cerebrale, rezultat al evoluiei arteriosclerozei. Rareori apare nainte de 55 -60 de ani. Simptomatologia este predominant de ordin psihic. Astenia psihic i intelectual domin n scena clinic. Scade memoria, atenia i capacitatea de concentrare. Tulburrile de memorie sunt instabile, trectoare, apar brusc mai ales cu ocazia unei tensiuni psihice. Amintirea evenimentelor recente este prima alterat. Alt semn frecvent este cefa-leea, nu prea intens,localizat frontal sau occipital, care apare uneori cu ocazia eforturilor fizice dar mai ales intelectuale (gndirea dureroas).Tulburrile de somn, tulburrile afective (hiperemotivitatea), iritabilitatea, depresia, ipohondria,parestezii, vertije, acufene, completeaz tabloul, diminua reflexele, apar mici tremurturi ale degetelor, n sfrit apar semne de ateroscleroz aortic, coronarian, retiniana, renal, periferic i hipertensiunea arterial sistolic.

Sindroamele pseudobulbare, sunt mai frecvente. Apare o dubl hemiparez i ictusuri repetate. Evoluia este constant progresiv. Tulburrile de vorbire (monoton, trgnat), de deglutiie (refularea pe nas a alimentelor),faciesul imobil cu gura ntredeschis, cu scurgerea salivei, mersul rigid, lent cu pai mici, rsul i plnsul spasmodic apar n mod obinuit.Deteriorarea psihic este progresiv, apar tulburri sfmcteriene, escare de decubit i marasm. Bolnavul devine egocentric, ru i prezint delir de persecuie. Viaa acestor btrni n snul familiei este ideal dar este foarte dificil. Demena aerterioscle-rotic a fost descris la capitolul demenei.

ACCIDENTE VASCULARE ISCHEMICE TRANZITORII

Reprezint o complicaie a hipertensiunii arteriale i a arteriosclerozei cerebrale. Este un accident frecvent la

vrstnic, i reclam un diagnostic adeseori retrospectiv. Este relativ benign, apare n jur de 70 de ani i se ntlnete cam n 20% din accidentele vasculare cerebrale. Reversibil ntr-un interval de 24 de ore, are un prognostic imediat bun, dar ndeprtat rezervat. Debuteaz brusc, este de obicei minor, fr pierdere de cunotin i dureaz cteva minute sau ore. De obicei diagnosticul se pune pe anamnez bolnavului, pe vrst i semnele de ateroscleroz cerebral i sistemic. Afecteaz dou teritorii cerebrale: carotidian i vertebro bazilar.

- Cnd afecteaz teritoriul carotidian, apare o amauroz fugace, o cecitatea tranzitorie, o hemiparez care prinde i semifaa, i care dureaz minute sau ore.

- n varianta vertebro bazilar, apare vertij, instabilitate n ortastatism sau mers, tulburri de vedere, de vorbire, de deglutiie i chiar tulburri motorii i senzitive. Pot apare crize de cdere, ictus amnezic tranzitor, agitaie,dezorientare. Totul revine la normal n cteva ore.

Ambele accidente apar prin ngustarea arterei datorit unui aterom, prin ulcerare sau trombozare. Gravitatea const n repetare. O variant este forma progresiv, ctre extensie. Ictusurile repetate duc la tabloul clinic din arterioscleroza difuz: demena arterio-sclerotic, sindromul pseudobulbar etc.

PARAPAREZA (PARAPLEGIA) SENIL

Se ntlnete frecvent n practica geriatric. Apare lent, progresiv, la un subiect vrstnic, cu astenie, adinamie,pn la impotena funcional a membrelor inferioare. Aceasta poate duce la apariia sindromului de imobilizare. Cauzele specifice vrstnicului sunt vasculare (mielopatia vascular) i degenerative, mai rar tumorale, traumatice etc.

Incidena este mare, impotena funcional este atribuit de bolnav i uneori chiar de medic, la nceput, unui

reumatism cronic.

ASPECTE DE PATOLOGIE GERIATRIC DIGESTIV

Procesul de mbtrnire, de atrofie, afecteaz i tubul digestiv. Edentaia, atrofia glandelor salivare i a mucoasei

gastrice i esofagiene, aclorhidria, sunt frecvente. Mai caracteristice sunt tulburrile vasculare digestive.

PAROTIDITA SUPURAT A BTRNULUIApare la vrstnicul de peste 80 de ani, cu stare grav,istoric lung, caexie i infirmitate. Apar i stri terminale, mai frecvent la femei. Clinic se exteriorizeaz ca o tumefacie pre i intra auricular, care deformeaz figura i cu semne locale de inflamaie (eritem i temperatur), precum i secreii purulente n orificiul canalului Stenon.

REFLUXUL GASTRO ESOFAGIAN. La persoanele vrstnice apar frecvent tulburri de deglutiie,disfagie, i regurgitri nazale. Alteori apare pirozis, epigastralgii, cu iradieri n umrul stng, ceea ce se cheam pseudo angorul. Dintre cause clinice menionm diverticulii esofagieni, spasmele esofagiene, dar mai ales refluxul gastro esofagian. Acesta din urm const n ntoarcerea coninutului gastric n esofag, din cauza insuficienei funcionale a cardiei. Obezitatea, sarcina, stenoza piloric cu dilataie gastric consecutiv sunt cauze favorizante. Consecina refluxului, este esofagita peptic cu pirozis, regurgitrii acide i vrsturi.

PATOLOGIA ISCHEMIC DIGESTIV. Bolile digestive vasculare ischemice sunt destul de frecvente vrstei a treia. Se datoresc aterosclerozei arterelor viscerale abdominale, au mecanism de producere ischemic(tromboze, infarctizri, embolii), i. prezint dureri de tipul claudicaie intermitent.

Infarctul mezenteric, este cel mai spectaculos accident. Este o dram abdominal. Apare brusc cu semne de abdomen acut, cu durere violent uneori sincopal, continu i tenace, iradiat n ntregul abdomen, cu exacerbri paroxistice, rezisten la calmante i agitaie extrem. Se poate nsoi de diaree sanghinolect,vrsturi alimentare, bilioase sau sanghinolente, colaps, gangrena intestinal i peritonit. Pulsul este slab,hipotensiu-nea este obinuit, iar hiperneucocitoza prezent. Se datorete ocluziei totale prin embolie a arterei mezenterice. Uneori este precedat de angor intestinal. Apare ntotdeauna la vrstnici cu ateroscleroz n diferite

teritorii. Semnele fizice sunt srace.

Ischemia intestinal cronic, apare la persoane n vrst de peste 50 - 60 de ani, cu ateroscleroz arterial

mezenteric, cu semne de insuficien circulatorie similar, localizrii aterosclerozei la inim, creer sau membrele inferioare. Fluxul sanghin diminuat este suficient pentru prnzuri mici, dar devine insuficient pentru prnzuri abundente.

Durerea apare la 10 - 15 minute dup mese i dureaz 1-3 ore. Se percepe i un suflu su-praombilical. Durerea

abdominal este difuz, iar tabloul clinic al anginei abdominale este caracterizat prin crize dureroase abdominale, descrise ca ischemie paroxistic intestinal, claudicatie intermitent a intestinului, arterit mezenteric etc. Angina abdominal este manifestarea clinic a ischemiei intestinale cronice. Semnul major este durerea abdominal, care apare postprandial, proporional cu alimentele ingerate, este localizat n abdominal,epigastric, hipogastric i nu iradiaz n afara ariei abdominale. Uneori durerea este violent, are caracter de cramp, iar distensia abdominal care o nsoete, se asociaz cu greuri i vrsturi, Expresia tulburrilor de tranzit intestinal, apare la bolnavi trecui de 50 de ani i mai adesea de 60, cu semne evidente de ateroscleroz n diferite teritorii. Diagnosticul este de obicei tardiv, iar prognosticul foarte rezervat.

ALTE BOLI DIGESTIVE sunt: colecistitele i angiocolitele acute,, ocluziile intestinale (ocluzia colonului descendent de obicei, prin carcinom de colon), volvulusul colic de obicei interesnd sigmoidul,cancerul de colon stenozant, ocluzia mezenteric, de obicei depistat necroptic i colita ischemic. Aproape toate aceste afeciuni, apar mai frecvent la vrstnicii obezi. Pot fi originea unui abdomen acut (cnd diagnosticul se pune de obicei tardiv). Prognosticul este foarte rezervat, iar tabloul clinic este iniial estompat, ters. Din patologia inflamatoare a peritoneului, mai frecvent se ntlnete apendicita (letal de obicei la vrstnic), cu evoluie i semne atipice, frecvent conducnd la peritonit.

Alte cauze de abdomen acut la vrstnici, sunt ulcerele gastroduodenale, hemoragiile prin ruptura arterei epigastrice, fisurarea unui anevrism de aort.

In toate bolile digestive ale vrstnicului, ca i n celelalte, modificrile psihice dau o coloratur special i pot fi un obstacol serios n calea vindecrii, conducnd adesea la exitus.

INCONTINENA ANAL, este o infirmitate frecvent, cu repercursiuni grave psihosociale, fiind alturi de incontinena de urin, escarele de decubit i de demen, una din marile probleme ale ngrijirilor i asistenei vrstnicului. Ea const n pierdere involuntar a materiilor fecale i a gazelor prin orificiul anal. Se asociaz de obicei cu incontinena de urin i cu deteriorarea psihic avansat. Apare n demene, accidente vasculare cerebrale, afeciuni ale mduvei, polinevrite, diabet, abcese rectale, hemoroizi, fisuri anale, cancere recto sicmoidiene i constipaia cronic. Cea mai important incontinen anal este cea neurogen, n geriatrie.

Aceasta duce la pierderea controlului sfincterian.

DIABETUL ZAHARAT TARDIV

Este o boal metabolic cronic, care are drept cauz principal deficitul absolut sau relativ de insulina i se

caracterizeaz prin perturbarea predominant a metabolismului glucidic, cu hiperglicemie, glicemii pe nemncate ce depesc 120 mg%, prezena de glucoza n urin, alturi de afectarea i a celorlalte metabolisme(lipidic i protidic). Clinic se deosebete:

- Diabetul zaharat de tip I, insulino-dependent, care se echilibreaz numai prin tratament cu insulina. Se ntlnete 15 - 20% din cazuri. Apare la copil (diabetul juvenil), la adolescent, la adultul tnr dar adeseori i la vrstnici peste 60 - 65 ani (diabetul senil).

- Diabetul zaharat de tip II, insulino-independent, care apare n genere dup 40 de ani, la persoanele obeze. Din aceast categorie face parte i diabetul care apare dup 65 - 70 de ani, care se datorete aterosclerozei vaselor pancreatice. Este cel mai frecvent ntlnit.

La vrstnici, diabetul zaharat este relativ frecvent (4 - 10% din populaia de peste 65 de ani), apare n special la femei, este mai rar insulino-independent i de obicei insulino-independent. Lipsete caracterul ereditar, domin ateroscleroza pancreatic, debutul este insidios, este descoperit cu prilejul unui episod infecios intercurent, evoluia este lent i se manifest prin triada clasic: poliurie, polifagie, polidipsie. Se ntlnete i un aa zis diabet mbtrnit, diabetul de maturitate, cu debut n jurul vrstei de 40 de ani, care tratat corect evolueaz pn la btrnee. Cu naintare n vrst, scade tolerana la glucide, i se reduc numeric celulele betasecretoare de insulina. Glicemia are valori de peste 130 mg%. Mai recent se admit limite superioare de 150 mg% pe nemncate i 200 mg% postprandial. Cteva caracteristici ale diabetului la vrstnic:

- Frecvena mai mare a diabetului latent (40%)

- Hipertiroidismul, favorizeaz hiperglicemia i glicozuria.

- Obezitatea este un factor net predispozant.

- Debutul este insidios, iar formele iatrogene (medicamentoase: Nefrix, Cortizon), sunt relativ frecvente.

- Riscul metabolic major este coma hiperosmolar.

- Microangiopatia diabetic, adic interesarea arterelor mici este rar (glomerulo-scleroza, retinopatia diabetic,unele neuropatii). Predomin macroangiopatia, adic interesarea vaselor mari (cerebrale, coronariene, arterele membrelor inferioare) cu accidente : - vascularocerebrale, infarct miocardic, insuficien cardiac, arterite periferice.

- Arteriopatia membrelor inferioare, complicaie frecvent, are o simptomatologie mai frust. Uneori prezena arteriopatiei periferice evideniaz un diabet ignorat.

Dintre complicaiile acute, ale diabetului zaharat, cea mai sever este coma hipero- -smolar, neacidocetozic.

Apare la diabetici insulinoindependeni, tratai insuficient sau ignorai. Poate fi declanat de lipsa insulinei,diuretice tiazidice, cortizon, hipotermie cu scderea consumului de glucoza, aport exagerat de glucide, infecii,deshidratri, neoglu-cogenez exagerat. Coma este vigil. Se descriu dou tipuri de manifestri:

- neurologice (hiperreflectivitate, semnul lui Babinski pozitiv, tremurturi, convulsii generalizate, incontinen deurin) - semne de deshidratare (piele uscat, limb prjit, deglutiie dificil, globi oculari hipotomici).

La acest tablou se adaug hipertensiunea arterial, lipsa mirosului de aceton prin lipsa corpilor cetonici, i respiraiei Kiismaul. Hiperglicemia este foarte mare. Alte complicaii sunt:

- Coma diabetic clasic, hiperglicemic, este mai rar.

- Coma hipoglicemic, este frecvent la vrstnic. Hipoglicemia este un pericol real pentru btrni, n condiiile abuzului de sulfamide hipoglicemiante.

- Complicaii infecioase, mai frecvent urinare (de obicei la femei), cutanate i pulmonare.

PATOLOGIA GERIATRIC A SNGELUI.

La btrni apare o deshidratare care influeneaz echilibrul hidroelectrolitic intrace-lular, scad proteinele(serinele) i cresc globulinele i lipidele. Adeseori apare scderea flerului din snge.

ANEMIA, apare frecvent la btrni, prin mbtrnirea hematopoezei. Se dato-rete deficitului factorilor

eritropoetici necesar formrii Hb (Fe, Vitamina B^, Acid folic, proteine, vitamina B). La apariia anemiei contribuie mai muli factori, ce pot aprea i dup unele medicamente sau malmutriie. n general este bine tolerat. Cele mai obinuite tipuri de anemie care apar la vrstnic sunt:

- anemia feripriv, mai frecvent Ia femei i la brbaii de peste 60 de ani prin snge-rri digestive, malmutriie,neoplasme i hemopatii maligne, infecii severe, medicaie antiinflamatoare i analgezic (salicilai),

- anemia pernicioas (Biermer), datorit lipsei vitaminei BI2. Este n relaie mai ales cu tiroidopatiile i diabetul zaharat. Pot s agraveze o insuficien cardiac preexistent. Simptomele neurologice sunt mai puin severe, dar tulburrile psihice domin tabloul clinic. Deficitul de acid folie, asociat celui de Fe, are la baz o cauz alimentar.

- anemiile secundare altor mbolnviri (anemii nefrogene, din mixedem, hepatopatii cronice, limfoleucoz cronic, disglobulinemii etc). Apar frecvent la vrstnici.

LEUCEMIA LIMFATIC CRONIC, este cea mai frecvent leucoz ntlnit la btrni, n special la brbai. Tabloul clinic este atenuat.Apare infecii repetate, adenopatii generalizate superficiale i profunde,spenomegalie, limfocitoz. n forma leucemic, leucocitele depesc 100 000/mmc, n forma subleucemic 10-30 000/mmc (cu 80% limfocite) i n forma leucemic, leucocitele ajung la 10 000/mmc, cu 50 - 60% limfocite.

Anemia este frecvent.

ALTE HEMOPATII NTLNITE LA BTRNI:

- gamapatia monoclonal benign, cu prezena de imunoglobuline monoclonale,

- mielomol multiplu (boala Kahler), care este un plasmocitom malign (plasmocitoz medular, paraproteine, i leziuni osoase).

- macroglobulinemia Waldenstrom, care apare la persoane de peste 50 de ani de obicei brbai. Boala este malign, cu proliferare limfoplasmocitar, cu prezena de macro-globuline, adenopatii, splenohepatomegalie,anemie, etc.

PATOLOGIA GERODERMATOLOGICA, este de competena specialitilor. Epidermul senil se subiaz, renoirea epitelial scade, cicatrizarea plgilor se face greu. Elasticitatea i troficitatea pielii diminua.

Apar frecvent dermatoze senile. Se ntlnesc: pruritul senil, purpura senil, epitelioame i ulcerul ischemic de presiune (escara) care va fi tratat la alt capitol.

PRURITUL SENIL, apare dup 60 de ani, lipsesc leziunile cutanate, se ntlnete mai frecvent la btrni brbai, este foarte rezistent la tratament i nu are o etiologie cunoscut bine. Suferina este chinuitoare,mpiedic somnul, se nsoete de depresii care pot merge pn la suicid. Mai recent se consider c se nsoesc de prurit, unele anemii feriprive i boli hepatice, boala Hodgkin, leucozele, poliglobulia, hiper i hipo tiroidia.

Uneori apare ca manifestare paraneoplazic. Ca adjuvante se administreaz, vitamina B2, B6, psihoterapia,loiuni calmante.

PURPURA SENILA, este un sindrom hemoragie specific vrstnicilor. Apar pete echimotice pe faa dorsal a minilor i antebraelor. Apare mai frecvent la femei. Dureaz cteva sptmni i este urmat de macule cafenii persistente. Se mai descriu i purpure ortostatice, careniale, n diabet i hipertensiunea arterial.

EPITELIOAMELE, pot fi bazo celulare i spino celulare. Nu constituie obiectul expunerii. Este de domeniul dermatologiei.

ESCARELE (ulcere ischemice de presiune). PATOLOGIA URINAR GERIATRIC

Manifestrile clinice sunt expresia mbtrnirii organelor urinare, alterrilor vasculare i unor cauze cerebrale,psihiatrice i locale. Patologia este dominat de infecia urinar, incontinena urinar i hipertrofia de prostat.

INFECIILE URINARE, sunt bolile cele mai frecvent ntlnite la persoanele vrstnice (20% dintre femei i 10% dintre brbai, dup 65 ani). Adeseori sunt latente, asimptomatice. O alterare inexplicabil a strii generale, tulburri digestive sau o febr izolat, la un vrstnic atrag atenia asupra bolii. Golirea incomplet a vezicii se poate datora unei vezici neurologice, unui prolaps vezical la femeie, unei hipertrofii de prostat la brbat. Imobilizarea la pat, deteriorarea psihic i incontinena urinar contribuie la apariia acestei boli.

Incontinena urinar este frecvent nsoit de incontinena anal dup cum s-a mai spus, fenomen care favorizeaz infecia perineului. Contribuie la btrni i scderea diurezei, a aprrii imunitare, diabetul(glicozuria este un mediu de cultur prielnic infeciilor urmare), concentrarea urinei, prezena unei sonde vezicale etc. Escheri-chia coli este cel mai des germen ntlnit n infeciile urinare la vrstnici. Dintre ceilali germeni proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i Enterococul. Ca simptome apar rareori arsuri vezicale, de obicei apare febr, dureri lombare, alterarea strii generale. Urocultura, cu prezena a peste 100 000 germeni pe mm, n urina matinal, certific infecia urinar. Purttorii de sonde, prezint aproape obligatoriu infecie urinar, de obicei polimicrobian. Exist i forme asimptomatice.

Tratamentul se face n general trei sptmni, se repet urocultura cu antibiogram i eventual se reia tratamentul. ntotdeauna trebuiesc nlturate obstacolele care ntrein infecia.

INCONTINENA URINAR, este una din marele probleme ale asistenei ge-riatrice, alturi de incontinena anal, de imobilizare, escare i demen. Este foarte frecvent ntlnit i crete cu naintarea n vrst. De obicei la bolnavii aflai la domiciliu, incontinena urinar se ntlnete n 10 - 15% din cazuri, n timp ce la bolnavii spitalizai se ntlnete n 30 - 40% din cazuri. La domiciliu este i mai greu de stabilit deoarece btrnul sau familia, ascund aceast suferin din pudoare. Examenul prostatei la brbat i examenul gynecologic la femei este obligatoriu. Incontinena de urin poate fi:

- de stress, sau de efort, prin pierderea involuntar, dup un efort de tuse, rs, strnut etc. Este mai frecvent la femei i prognosticul este benign.

- tranzitorie. Apare ca reacie fie la o afeciune acut (infecie urmar, pneumonie, febr, stri confuzionale, accidente vasculare cerebrale), fie la o schimbare psihologic (spitalizare, pierderea independenei etc). Repausul prelungit la pat o favorizeaz. Alteori apare datorit faptului c unii btrni, nu reuesc s amne declanarea voluntar a mic-iunii pn ce ajung la toalet.

- incontinena definitiv, este de obicei neurogen i rareori cauzat de un adenom de prostat sau de o retenie de urin cu miciuni prin "prea plin". Alteori poate apare n tabes, diabet cu neuropatie, boal Parkinson etc.

RETENIA DE URIN. Este o tulburare a miciunii, frecvent n geriatrie, constnd n imposibilitatea eliminrii urinii din vezic. Se nsoete de glob vezical (dilatarea vezicii urinare). Poate fi acut sau cronic.

Retenia acut apare brusc i este pasager. Dispare dup tratament sau sondaj vezical. Retenia cronic apare la vrstnici, datorit n special hiperfrofiei de prostat. Exist i o form postoperatorie de competena chirurgiei.

Retenia cronic de urin apare lent i progresiv, dup o perioad de tulburri de miciune (Polakiurie urini frecvente, i Disurie - usturimi la miciune). Se poate instala dup o faz de retenie cronic incomplet.

Complicaia obinuit este infecia urinar, care poate favoriza formarea de calculi intraveziculari i care se poate propaga ascendent la rinichi i anexe. Pot apare retenii acute de urin i n boli infecioase sau n stri toxice. Tratamentul const n cateterism evacuator, cu o sond de tip Foley cu crje. La femei se poate utiliza i o sond metalic sau o sond Nelaton corect sterilizat i manevrat. Cateterismul prezint riscuri importante, de aceea bolnavii trebuiesc investigai preventiv. Printre medicamentele care pot perturba miciunea enumerm:antico-linergicele, neurolepticele, anxioliticele, antihistaminicile i chiar unele siropuri de tuse cu atropin.

Sonda " demeure" (sond permanent), trebuie pe ct posibil evitat. Aceasta combate retenia de urin, dar prezint mari riscuri. Se poate justifica la btrni cu scurt durat de via (accidente vasculare cerebrale, boala Alzheimer), dac amelioreaz suferina. ntreinerea corect a sondei, previne relativ infecia urinar i obstrucia sondei. Irigaiile vezicale cu antibacteriene (Neomicin, Polimixin, Methenamin, Nitrofu-razon), au effect temporar. Impregnarea sondei cu antibiotice nu diminua riscul infeciilor.

PROSTATA LA BTRNI. Adenomul de prostat afecteaz aproape totalitatea bolnavilor vrstnici.

Diagnosticul se pune ns de obicei tardiv, medicul fiind consultat n stadii avansate. Miciunile frecvente (polakiuria, disuria, nicturia), sunt semnele principale. Anxietatea este prezent n special n caz de retenie de urin. Lentoarea jetului este semnificativ. Singurul tratament corect este cura chirurgical, pe care muli pacieni o evit. Complicaiile cele mai frecvente sunt: infecia urinar, retenia de urin i incontinena urinar.

DESHIDRATAREAn practica asistenei vrstnicului, deshidratrile se ntlnesc adeseori, sunt depistate tardiv, evolueaz sever i se nsoesc de numeroase complicaii i stri neurologice. mbtrnirea se nsoete obinuit de tulburri hidroelectrolitice, cu pierderi de ap i implicit deshidratare. Btrnii simt mai puin senzaia de sete.

Simptomatologia deshidratrii simple const n uscarea tegumentelor, prjirea limbii, senzaie de sete, apatie, depresie, disfagie, hipotensiune ortostatic, cderi, com, oligurie i urini concentrate. Tulburrile expuse favorizeaz trombozele, n special cele cerebrale i coronariene. Depleia hidric se nsoete i de depleie hidroelectrolitic, cu pierderi mari de Na. Deshidratarea apare n special n sezonul clduros, n stri febrile cu transpiraii abundente.

ASPECTE CARACTERISTICE DE GEROPATOLOGIE A APARATULUI LOCOMOTOR

Procesul de mbtrnire afecteaz dominant osul i articulaiile. Se vorbete de o mbtrnire artropatic mezenchimal. Aceasta este favorizat de imobilizare prelungit, de tulburri circulatorii, corticoterapie i barbiturice. Caracteristic este osteoporoza i fractura proximal a femurului. Artrozele apar aproape ntotdeauna. Cifoza dorsal i hiper-lordoza cervical sunt modificri de postur specifice vrstnicului.

OSTEOPOROZA DE INVOLUIE. Face parte dintre bolile care afecteaz n grade diferite cu mult mai mult oamenii n vrst. La vrstele foarte naintate ea devine mai sever i mai frecvent (n special la femei). Ca orice esut viu, scheletul osos sufer un proces de mbtrnire. ntre anumite limite osteoporoza poate fi considerat fiziologic.

Cnd apar fracturi i tulburri posturale (deformaii invalidante), se vorbete despre osteoporoza boal. Femeile sunt afectate mai precoce, mai frecvent i mai sever.

Cazurile de osteoporoz cresc cu vrsta. Contribuie i ali factori etiologici. Un factor important este cel hormonal (la femei scderea nivelului estrogenic, postmenopauz, la brbai scderea funciei testiculare). Alt factor este restrngerea activitii fizice, fireasc la btrni. Cnd se instaleaz sindromul de imobilizare, substana osoas diminua rapid i apar fracturi i alte complicaii. Contribuie i factorii nutriionali: carene proteice, calorice, vitaminice. n sfrit un rol important l dein tulburrile circulatorii. Osteoporoza este o atrofie osoas, afectnd egal cele dou componente ale osului (substana organic i cea mineral). Diagnosticul este ntotdeauna tardiv.

Complicaiile cele mai grave sunt fracturile. ntre 50 i 60 de ani, predomin fractura ncheieturii minii, n jurul vrstei de 70 de ani,fractura vertebrelor, iar dup 70 de ani, fractura de col femural.

Dac factorul vrst nu poate fi influenat se poate aciona asupra activitii fizice, asupra funciei hormonale (hormon estrogeni - progestativi), asupra tulburrilor de nutriie i a celor circulatorii. Se poate conchide c limitarea osteoporozei se poate realiza prin exerciii fizice, calciu, vitamine, lactate. Evitarea imobilizrii prelungite dup fracturi i mobilizarea precoce reprezint un act terapeutic important. Cnd osteoporoza este clinic manifestat, osul a pierdut ntr-o proporie de 50% substanele sale componente. n aceast faz se prescrie estrogeni, calciu (1000 mg/zi cel puin), care ns prezint riscul calcifierii arteriale i renale. Se administreaz i vitamina D. Mai recent se prescrie calci-tonina, care inhib liza osoas, anabolizante i n special florura de sodiu i bifosfonaii.

FRACTURILE EXTREMITII SUPERIOARE A FEMURULUI. Se ntlnesc la orice vrst. La tineri i aduli ns sunt rare i legate de cauze accidentale. La vrstnici sunt accidente obinuite cu prognostic foarte grav, cu mare invaliditate i mortalitate crescut.

Organismul vrstnic ntrunete numeroase condiii care pot duce la osteoporoz i fractur. Dintre acestea: lipsa de expunere la soare cu scderea vitaminei D, regimuri hipolipidice, recomandate obinuit vrstnicului, prezena unor boli demineralizante (mielom, metastaze osoase,diabet, boli imobilizante etc), restrngerea activitii fizice, vertije i tuburri de echilibru, afeciuni neurologice

psihice cu risc de cdere, i lipotimii, diferite infirmiti, hipertensiune, diabet, artroze, sedative supradozate

Demenele i hemiplegiile sunt n special expuse la fracturi de col femural. Prevenirea rmne i aici arma cea mai eficace,n fractura de col femural, intervenia terapeutic include: prevenirea, tratamentul curativ de regul chirurgical i reeducarea. Prevenirea fracturii presupune tratamentul corect al tuturor suferinelor vrstnicului, pentru prevenirea cderilor, educaia alimentar cu aport vitaminocalcic (1 g Ca, 1000 u.i vitamina D2 pe zi) i raie protidic suficient, i educaia fizic (Exerciii fizice i combaterea imobilizrii), pentru prevenirea osteoporozei.'

Cnd fractura de col femural a aprut, intervine chirurgia ortopedic (intervenie chirurgical, cism ghipsat anti rotatorie n vederea consolidrii). Urmeaz reeducarea, pentru aducerea bolnavului n starea motorie anterioar.

Scop propus dar greu de atins, ntotdeauna apare riscul patologiei i complicaiilor de imobolizare, care grbesc degradarea fizic a bolnavului, cu complicaii psihice i somatice care duc la exitus. Pot apare stri confuzionale, tulburri de comportament (agresivitate, negativism, necooperare, depresie, anxietate). Adeseori apar complicaii cardiovasculare: (accidente vasculare cerebrale, tulburri de ritm i conducere, insuficien cardiac), boli infecioase, infecii urinare, incontinen, suprainfecii bronhopulmonare, tromboembolii, escare de decubit.

ngrijirile precoce i reeducarea dein un' rol foarte important. Aici intervine rolul asistentei medicale.

CDERILE

O situaie clinic frecvent i particular vrstnicului, o constituie aa zisele "cderi". Frecvena, etiologia multifactorial, complicaiile, consecinele psihosociale i mortalitatea, constituie nota lor de gravitate. Ele pot merge de la restabilire complet, la sechele invalidante cu imobilizare definitiv. Cderile pot fi unice (accident vascular cerebral, infarct miocardic), sau repetate. Sunt mai frecvente la femei. Apar de obicei dup 65 de ani, la persoane trind singure, i avnd boli cronice. Unele medicamente contribuie cu certitudine (narcotice, hipnotice, sedative, tranchilizante, psihotrope).

Un rol important l deine alcoolul, diureticele, digitalicele, hipotensivele, unele betablocante. Senescena funciilor care asigur postura i echilibrul, i diferite boli dein un rol determinant. Contribuie i ali factori:btrni care refuz s neleag scderea posibilitilor de deplasare, de restrngerea activitii, la vrste care favorizeaz cderea prin pierderea antrenamentului i siguranei micrilor. Se descriu mai multe variante: cderi fatale, pierderea echilibrului, datorit vrstei naintate i unor medicamente, mpiedicri i alunecri, mpleticeal, cltinarea pe picioare datorit nesiguranei pailor, nclinarea, ameeala sau vertijul, lipotimia (pierderea tranzitorie a cunotinei), vertijul posutral (la schimbarea poziiei).

Muli pacieni btrni au tendina de a minimaliza cderile de a le atribui unor faeton externi, de teama unor cauze mai severe. Cadrul clinic cel mai important al cderilor este patologia cardiovascular, cerebrovascular, neurologic i locomotorie. Tulburrile de ritm i conducere, angorul sincopai, emboliile pulmonare sau ale arterelor cerebrale, ateroscleroza sistemului carotidian, valvulopatiile, tratamentul cu anticoagulante, hipotensiunea ortostatic, sindromul pseudobulbar, epilepsia, insuficiena circulatorie vertebro bazilar,hipoglicemiile, anemiile, afeciunile neuro i loco motorii, reprezint cele mai importante cauze morbide.

Psihosocial, cderile reprezint pentru vTstnic ia eveniment grav (semnal de incertitudine n viitor, teama de o nou cdere sau de moarte). S-a descris chiar o boal a cderilor.

Prevenirea cderilor vizeaz, supravegherea vrstnicului, informarea corect asupia acestei posibiliti, eliminarea factorilor iatrogeni (medicamentoi), stabilirea spaiului de deplasare (fr scri i cu iluminare corespunztoare), nclminte potrivit i educarea mersului.

SINDROMUL DE IMOBILIZARE

Este un tablou clinic specific geriatrie. Este n raport cu polipatologia vrstnicului i cu caracteristicele procesului de involuie. Factorii etiologici:

- factori favorizani: vrsta, terenul neuropsihic (anxietate, depresie etc), conduita necorespunztoare anturajului familial etc.

- factori determinani: afeciuni grave, severe, invalidante, afeciuni psihice, imobilizarea autoimpus prin team de accidente, factori iatrogeni (polipragmazie psihotrop), sindrom de inadaptare, refugiul n boal etc.

Trecerea de la imobilizare la invaliditate se caracterizeaz prin simptome psihice, somatice i metabolice.

- simptome psihice: anxietate, depresie, dezorientare, dezinteres, negativism, mutism, plns, insomnie, stri revendicative.

- simptome somatice: atrofie muscular, limitarea mobilizrii cU retracii musculare i redori articulare, dureri dar mai ales leziuni cutanate (ulcerele de presiune - escare, care pot apare n unele cazuri n cteva ore), complicaii urinare, tulburri circulatorii, consti-paie, embolii pulmonare, infecii pulmonare de decubit etc.

- semne metabolice: demineralizare osoas, osteoporoz, calcuri urinari. Tratamentul preventiv, este esenial. Cu rbdare i sistematic se poate ajunge la evitarea imobilizrii prelungite sau definitiv*. Acesta presupune conservarea activitii cotidiene, cu autonomie, Kineziterapie, i Ergoterapie de susinere, tratamentul bolilor cauzale, ergoterapie de funcie (sprijinirea pentru gesturi cotidiene obinuite ca: toalet, alimentaie etc.), psihoterapie, cldur i protecie din partea anturajului.

CRIZELE DE ADAPTARE

Sunt legate de schimbarea mediului (pensionare, mediul locuibil, mediul de via etc). Cele mai importante cauze sunt determinate de internarea ntr-un spital sau ntr-o unitate de asisten social. In aceast eventualitate apare un sindrom de inadaptare sever, n care sinuciderile sunt frecvente. Apar nelinitea, agitaia, crizele confuzionale, urmate de deteriorarea psihic i somatic. Frecvent apar escare cu evoluie rapid. 35% dintre bolnavi resimt momentul internrii fr modificri notabile, iar 65% reacioneaz negativ, stresant, cu caracter de abandon, cu sentiment de incurabilitate, de sfritul existenei. n linii mari crizele de adaptare se caracterizeaz prin:

- simptome psihice: anxietate, insomnie, depresie, agitaie, negativism, fobii

- modificri de nutriie: scdere n greutate (bolnavul "se topete" vznd cu ochii), adinamie, escare prin imobilizare.

- tulburri cardiovasculare, care apar cu bruschee

- modificri n sfera circulaiei cerebrale

Tulburrile apar mai ales la cei cu afeciuni cronice, la bolnavii cu nivel social i cultural mai ridicat la intelectuali. Contribuie i informarea greit asupra spitalizrii, noiunea de "azil", modul de primire, insuficiena asistenei, dotrii etc.

Prevenirea este laborioas, dificil i discutabil. Aceasta presupune pregtirea bolnavului, tranchilizante n perioada premergtoare, primirea cu cldur, vizitarea de ctre familie, supraveghere special.

STRILE TERMINALE

Moartea este un fenomen implacabil, obligator. Prin prelungirea speranei de via, astzi, moartea este mai puin prezent, n viaa cotidian. Exist o tendin nemrturisit tot mai frecvent, de a ndeprta moartea din familie, de a o muta n instituii medicale. Oricare ar fi situaia, tratamentul muribundului, nu va fi suspendat pn n ultimul moment. Medicul i cadrele auxiliare, au obligaia moral s nu-i schimbe conduita n faa muribundului. Trebuie s se asigure acestuia nevoile fundamentale de confort, igien, hran, respiraie etc.,nevoile specifice (de pild combaterea durerii), dar i nevoile personale (prezena uman, comunicarea). Este bine ca exitusul s se petreac n familie, s se combat tendina de "a scoate moartea din cas", trnsfernd-o n spital.Obligaia medicului i a asistentelor este de a susine psihologic bolnavul i familia pn la sfrit, de a asigura toate ngrijirile necesare (combaterea durerii, hidratarea corect, ngrijirea cavitii bucale,ngrijirile fundamentale - igiena, nevoile sfincteriene, alimentaia i altele). Nu se vor omite nevoile i preferinele personale, dorinele bolnavului de a-i vedea rudele, prietenii sau preotul. ntotdeauna prezena uman trebuie s fie permanentULCERUL DE DECUBIT (Ulcerul ischemic de presiune - Escara)

Escara nu trebuie considerat o simpl leziune a pielii i tratat ca atare. Frecvena sa este n cretere. 70% din bolnavii cu escara au peste 70 de ani. Frecvente nainte n spitalele de neurologie, de geriatrie i n cminele spital, escarele n prezent sunt tot mai des ntlnite n spitalele de ortopedie, de acui, de chirurgie, traumatologie,reanimare. Escara este o nevroz ischemic a esuturilor cuprins ntre planul osos i structura de susinere i planul de compresiune (planul dur al patului sau fotoliului). Factorul ischemogen acioneaz din afar, prin intermediul presiunii (ulcer ischemic de presiune).

Ar putea fi deci ncadrat n patologia vascular ischemic.

Nevroza se daorete ischemiei prelungite, provocate de compresie prin imobilizare prelungit. Zona cea mai afectat este proeminena sacral n poziia culcat pe spate, trohanterul mare n poziia culcat pe o parte i tuberozitatea ischionului n poziia eznd. Mai afecteaz i clcile, maleolele,-spinele iliace i rotula n poziia de decubit ventral. n timpul somnului, la omul normal, apar perioade de imobilitate pe intervale mai lungi i totui nu apar escare, datorit mecanismului reflex de aprare (mai mult de 10 schimbri de poziie pe or), care

permite ir cteva secunde aportul normal de oxigen. Escarele sunt deci provocate de lipsa de oxigen, datorit presiunii prelungite. Intervin i ali factori favorizani: Imobilizri prelungite prin boli grave mai ales neurologice; imobilizri prin terapii cu neuroleptice i tranchilizante; aparate ghipsate, anestezice; factori care diminua presiunea arterial i mpiedic aportul de oxigen (hipotensiune, hipovolumie, colaps), stri hipoxemice, ocul, anemia, febra, insuficiena cardiac grav etc. Nu se poate ignora factorul vrst care scade regenerarea tisular. n mod obinuit escarele apar n caz de paralizii, demen senil, caexie canceroas, sedative puternice,

temperaturi mari la bolnavul vrstnic etc.

Simptomatologie, semnalul este "placa eritematoas" care evolueaz rapid ctre leziune dermoepidermic, leziuni cutanate, pentru ca n final s cuprind toate esuturile inclusiv periostul.

Escara cu evoluie supraacut (galopant), este o form clinic care evolueaz n cteva ore (1 - 6 ore). Apare la vrstnicii cu afeciuni neuropsihice, la care se declaneaz imediat criza de adaptare, sau la bolnavii cu accidente vasculare cerebrale repetate. Probabil c intervin i modificri neurodistrofice rapide i profunde. Leziunea evolueaz rapid n profunzime, pe orizontal i vertical, i nu rspunde tratamentului. n orice es-car prognosticul este sumbru.

Profilaxia, vizeaz calitatea lenjeriei, meninerea acestuia uscat prin schimbare frecvent, ndeprtarea cutelor i firimiturilor de pine, igiena riguroas a pielii, alimentaie corect. Se combate imobilismul absolut, se impune schimbarea de poziie la 2 - 3 ore, i protejarea reliefurilor dure, prin utilizarea de colaci de cauciuc, perne sau saltea extra-moale. Concomitent se ngrijete meticulos pielea, tegumentele se spal de mai multe ori pe zi cu spun i ap cald, i se usuc. Se aplic creme sau loiuni, se pune pudr fin de talc n zonele umede, dup uscare etc. O atenie special se acord incontinenei urinare i anale, prin splare periodic cu spun i ap i

uscare. Se practic zilnic frecii i masaje uoare. Alimentaia va fi complet. Se adaug transfuzii, vitamine, anitanemice, ana-bolizante. Fundamental n profilaxia i tratamentul escarelor rmne "programul rotaiei continue", care presupune ngrijire continu cu participarea ntregului personal (medic, asistente, infirmiere).

Tratamentul curativ al escarelor este descurajant. El urmrete:

- diminuarea presiunii planurilor dure- ndeprtarea detritusurilor necrotice

- combaterea infeciei cu sterilizare (Proteul i Piocianicul sunt rezistente), cu soluii 1% alcoolic sau apoas de violet de genian sau cristal violet, rivanol 1%, fenosept, raze ultraviolete, pansarea moale a plgii cu pomezi, pudr, soluii (clorur de sodiu), ndeprtarea puroiului, administrarea de gentamicin.

- stimularea local a epitalizrii (jecozinc, cutaden, insulina, pantotenat de sodiu, ana-bolizante, vitamina A). n concluzie apariia escarelor reprezint o catastrofa la bolnavul vrstnic.

CAUZELE MORI N GERIATRIE

- moartea cardiac (37% la populaia de peste 65 de ani), prin ateroscleroz, hipertensiune, tulburri de ritm i conducere, insuficien cardiac global.

- moartea cerebral, prin patologie vascular cerebral (accidente cerebrale vasculare), i afeciuni degenerative ale creierului.

- alte cauze: neoplazii, boli respiratorii, boli de nutriie i metabolism, endocrine, boli de snge.

- se vorbete despre o "moarte de btrnee", noiune care nu este acceptat de ctre O.M.S.

TERAPIA MEDICAMENTOAS N GERIATRIE

Se constat astzi pretutindeni i n special la btrni, un supra consum de medicamente, cu efecte secundare inerente. n general btrnii consum excesiv hipnotice, psihotrope, laxative i antibiotice. De aceea se recomand o posologie diminuat i o su-pravegere strict. Btrnii au tendina de a face provizii de droguri i de a nu respecta corect prescripiile. Diazepamul, Fenilbutazona, Propanololul, Morfina etc, sunt stocate la btrni

n snge prin diminuarea fluxului sanghin hepatic. Deci se va reduce administrarea lor. Nitrazepamul produce n doze obinuite tulburri psihomotorii de 36 de ori mai frecvente ca la tineri. Medicamentele administrate oral sunt mai puin absorbite la btrni. Proteinele fiind sczute la btrni, drogurile care se unesc cu ele ca Dicumarinicile i Fenitoina, cresc concentraia n snge. Digoxinul prin alt mecanism i va mri de asemenea concentraia. Pentru toate drogurile se recomand la btrni reducerea dozei. La vrstnici eliminarea renal a medicamentelor scade. Aceasta este valabil pentru Digoxin, care n doza obinuit poate deveni toxic. Prin acelai mecanism de eliminare renal sczut, alte droguri au efect benefic (penicilina i ampicilina).

Gentamicin i streptomicina pot atinge n schimb concentraii toxice. Creerul vrstnicului este mai sensibil la barbiturice i la opiacee. n general se constat o sensibilitate net crescut la btrni, fa de drogurile digitalice, parasimpaticolitice, sedative, hipnotice, sulfamide i indometacin. n concluzie este prudent scderea dozelor medicamentelor Ia btrni, la 30 - 50% fat de adult.

Reacii adverse i efecte secundare. Btrnii reacioneaz advers Ia medicamente, mai frecvent dect bolnavii tineri. Un risc crescut apare Ia cei care iau antiparkinsoniene, antihipertensive, psihotrope, digitalice, antibiotice i antiinflamaioare. Se ntlnesc adeseori hemoragii dup anticoagulante, com hipoglicemic dup antidiabetice

orale. Se ntlnesc i interaciuni medicament - bolnav. Astfel rezerpina mrete depresia, iar androgenii, corticosteroizii, diureticele, estrogene, fenilbutazona, pro-pranolonul, preparatele de sodiu, agraveaz insuficiena cardiac. La fel acioneaz psihotropele. n ce privete relaia medicament - nutriie, absena vitaminelor i srurilor minerale, agraveaz suferinele bolnavului. Lipsa de fructe, legume i ficat, n prezena anticonvulsivantelor determin slbiciune,oboseal i anemie.

Lipsa de lapte i derivate n prezena anticonvulsivantelor d dureri osoase, deficien n mers i slbiciune muscular, prin deficit de vitamina D. Avitaminoze pot apare i dup consumul cronic al unor medicamente.

Dup digitlice apare deficit de Tiamin. Hidralazina, Fenitoina, Triamterenul i Aspirina consum acidul folie, biguanidele i Colchicina scad Vitamina B12; drogurile antituberculoase produc acelai efect.

Se va acorda atenie tonicardiacelor i antiaritmicelor, dar mai ales antibioticelor. Cloramfenicolul va fi evitat n insuficiena hepatic. Cantitile administrate de Ampicilina i rifampicin vor fi reduse la cei cu afeciuni biliare. Antibioterapia prelungit i repetat conduce la selecii microbiene (bronite cronice i infecii urinare).

Se vor evita antibioticele retard, antibioticele cu efect ototoxic (streptomicina, gentamicina, amino-zidele), precum i antibioticele cu efect nefrotoxic (gentamicina). n general se va evita poliantibioterapia sistematic, precum i administrarea prelungit i dozele administrate n mare cantitate. Multe reacii secundare apar dup substanele psihotrope (somnolen, stri depresive, confuzie, uneori stri comatoase). Anti-depresivele determin uscciunea gurii, atonie vizical, constipaie i aritmii. Se prefer imipraminele (Tofranil i Haloperidol). Neurolepticele dau sindroame extrapiramidale. Barbituricele trebuiesc evitate n msura posibilitilor. Tranchilizantele sunt n general mai bine suportate. Adrogenii favorizeaz cancerul de prostat. Corticoizii vor fi administrai cu mult grij, n doze de preferat mai mici i dac este posibil sub protecie (alcaline). Se va acorda atenie i diureticelor deoarece scad tensiunea arterial i produc tulburri electrolitice. Laxativele n exces pot conduce la caexie, edem, hipocalcemie i carene vitamino-minerale. n concluzie trebuiesc bine cunoscute la vrstnici reaciile adverse. Dozele vor fi reduse la jumtate fa de adult, vor fi administrate pe perioade scurte i se va controla respectarea indicaiilor ntotdeauna.

REABILITAREA N GERIATRIE

Prin reabilitare, se nelege tratamentul care urmrete reintegrarea bolnavului recuperat biologic, motor i psihologic, ntr-o via activ, potrivit activitilor de care dispune. Se pornete de la certitudinea c fiecare bolnav, indiferent de gradul afectrii psihofizice, posed nc resurse fizice i emoionale, capabile de a asigura rectigarea independenei (cel puin teoretic).

Prin reeducare, se urmrete redobndirea posibilitilor psihomotorii, care s ofere bolnavului autonomie.

Reeducarea i readaptarea funcional, constituie o parte esenial a ngrijirii vrstnicului handicapat.

Reabilitarea, readaptarea i recuperarea sunt termeni relativi sinonimi.

Prin aplicarea acestei metode de tratament, progresele vor fi individualizate pentru fiecare bolnav, vor fi evaluate componentele psihologice, vor fi dezvoltate la nceput acele capaciti i fore care s-i permit independena n autoservire (mncat, but, controlul defecaiei i miciunii), mobilizarea n pat, n fotoliu i mersul propriu zis. Se urmrete n final reactivarea n viaa cotidian, reinseria social (familie, prieteni, vecini) i reintegrarea n activitatea profesional (O.M.S.). La orice vrstnic se ntlnesc trei mari deficite: deficitul pulmonar, deficitul cardiac funcional i scderea