Nursing role สการรบการรบรอง Specific disease: OA Knee Pre and post management in TKR

เสาวภา อนผา, วทม.* Saovapa Inpha, MS.

การผาตดเปลยนขอเขาเทยม เปนการผาตดรกษาผปวยเพอบรรเทาอาการปวดทเกดจากพยาธสภาพบรเวณขอเขา รวมทงเพอด ารงไวซงการเคลอนไหวและความมนคงของขอเขา ปจจบนวธการผาตดรกษาขอเขาเสอมผนแปรไปตามความเสอมของขอและการบดเกของขา เชน การผาตดสองกลองลางขอ การผาตดจดแนวแกนขาใหมใหตรง การผาตดเปลยนขอเขาเทยมบางสวน และผาตดเปลยนขอเขาเทยมทงขอ เนองจากผปวยทตดสนใจผาตด สวนใหญมกมอายมาก และมความเสอมของขอเขาในระดบทมากโดยมลกษณะตอไปน

มอาการปวดทรนแรงจนไมสามารถท ากจวตรประจ าวนพนฐานไดปกต เชน ยน/เดนล าบาก ลกนงล าบาก จ าเปนตองใชอปกรณชวยพยงเดนตลอด

มการผดรปของขอเขา เชน เขาโกงเขาในหรอโกงออกนอกอยางมาก ขอเขายด พสยการเคลอนไหวขอเขาลดลง งอและเหยยดเขาไดไมเตมทเหมอนเดม จ าเปนตองใชยาเพอลดอาการปวดทกวน หรอเกดผลขางเคยงจากยาจนท าใหไม

สามารถใชยาได ปจจบนอตราการผาตดเปลยนขอเขาเทยมสงขนมากขนทกๆ ป การผาตดเปลยนขอเขาเทยม

มจดมงหมายเพอชวยใหผปวยหายจากอาการปวด สามารถกลบมาใชงานในชวตประจ าวนไดดยงขน การฟนฟสภาพผปวยหลงผาตดเปนสวนหนงในกระบวนการรกษาซงมความส าคญอยางยง จ าเปนตองเรมท าโดยเรวทสด และมความตอเนอง ตงแตผปวยอยในโรงพยาบาลจนกระทงฝกฟนฟตนเองตอทบาน การดแลรกษาฟนฟหลงผาตดทถกตองจะชวยใหผปวยมพฤตกรรมการดแลตนเองทถกตองเหมาะสม มการฟนตวหลงผาตดไดเรว และลดภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขน พยาบาลผท าหนาทดแลผปวยจงมบทบาทส าคญอยางมากในการใหความรความเขาใจเกยวกบวธการดแลฟนฟสภาพรางกายผปวยหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม เพอใหเกดผลลพธทดตอผปวย โดยเนนผปวยและครอบครวเปนศนยกลางในการดแลเพอใหผปวยมคณภาพชวตทดขน ลกษณะทางกายวภาคของขอเขา

ขอเขา เปนขอรบน าหนกขนาดใหญ มสวนประกอบส าคญทเปนกระดกและเนอเยอดงน 1. ผวขอของกระดกตนขา (thigh bone หรอ femur) คอ ผวขอทเปนสวนตอจากสวนปลายของกระดกตนขา เปนผวขอสวนบนของขอเขา มรปรางเปนโหนก 2 โหนกทบานออกและโคงมน มผวส าหรบสมผสกบหมอนรองกระดก กระดกหนาแขง และกระดกสะบา

2

2. ผวขอของกระดกหนาแขง (shin bone หรอ tibia) คอ ผวขอทเปนสวนตอจากสวนตนของกระดกหนาแขง เปนผวขอสวนลางของขอเขา มรปรางแบนและบานออกเปนแปนส าหรบรบแรงกดจากดานบน มผวส าหรบสมผสกบหมอนรองกระดกขอเขา และกระดกตนขา

3. ผวขอของกระดกสะบา (patella หรอ knee cap) คอ ผวขอทเปนสวนตอจากดานในของกระดกสะบา ซงเปนกระดกทมลกษณะคอนขางกลมเมอมองจากดานหนา แตรปรางรเมอมองจากดานขางท าหนาทคลายคานงด เพอใหเสนเอนของกลามเนอเหยยดขาท างานไดด โดยผวขอของกระดกสะบา มผวส าหรบสมผสกบกระดกตนขา

รปภาพท 1 ภาพแสดงขอเขาดานตรง (ภาพซาย) และดานขาง (ภาพขวา) ทมา: http : //www.orthochula.com

4. สวนประกอบอน ๆ หมอนรองกระดก (meniscus) มลกษณะเปนวงแหวนคลายกระดกออนแตนมกวา แบงเปน 2 ซก คอ หมอนรองกระดกซกใน (medial meniscus) และซกนอก (lateral meniscus) ท าหนาทเปนตวถายน าหนก กนการกระแทกระหวางกระดก และชวยการเคลอนไหวเมอมการเคลอนไหวทกครง ผวกระดกออนกบหมอนรองกระดกสมผสกนเปนอยางด

เอนยดขอ (ligaments) แบงเปน 2 กลม คอ 1. เอนไขวภายในขอ แบงยอยเปน เสนหนา (anterior cruciate ligament) และเสนหลง (posterior cruciate ligament) ท าหนาทตรงใหขอเขาเกดความมนคงในทศทางหนา-หลง 2. เอนดานขางของขอ แบงยอยเปน เสนใน (meidal collateral ligament และเสนนอก (lateral collateral ligament) ท าหนาทตรงใหขอเขาเกดความมนคงในทศทางขางใน และขางนอก

พงผดหมขอ (joint capsule) ท าใหขอเปนโครงสรางทปกปดไมมสงแปลกปลอมเขาไปภายใน และท าใหขอเขาเปนเสมอนถงทอยในระบบปด ท าใหน าลอเลยงขอกระจายไปทวขอไดด เยอหมขอ (synovium) ท าหนาทเคลอบพงผดหมขอ และสรางน าหลอเลยงขอ และเปนตวการส าคญในการตอบสนองของรางกายตอการอกเสบในขอ ซงมกรนแรงในกรณทเกดโรคไขขออกเสบขน

3

รปภาพท 2 ภาพแสดงขอเขาทมเยอหมขอเขาคลมขอ (ภาพซาย )

และเมอแยกเยอหมขอออกแลว(ภาพขวา) ทมา: http : //www.orthochula.com

น าหลอเลยงขอ (synovial fluid) เปนของเหลวทมลกษณะหนดคลายน ามนเครองยนต ท าหนาหลอเลยงขอใหการเคลอนไหวภายในขอราบรน โดยตองมปรมาณทไมมากเกนไป และน าหลอเลยงขอทปกต ตองเปนสเหลองใส ไมขน โรคของขอเขาเสอมและพยาธสภาพ (Knee osteoarthritis) โรคขอเขาเสอม เปนภาวะทขอเกดการเปลยนแปลงแบบถดถอย พบสมพนธโดยตรงกบภาวะทอายมากขน เนองจากโรคขอเสอมนท าใหผปวยเกดอาการปวดทขอ ขอขด ขอบวม และเคลอนไหวขอไมเปนปกต ถาเปนการเสอมของขอทรบน าหนกท าใหเมอเคลอนไหวลงน าหนกแลวจะยงปวดมากขน โรคขอเสอมอาจไมไดเกดกบคนทกคน แตผทมปจจยตอไปนมความเสยงตอการเปนโรคขอเสอม อายมากขน เพศหญง อวน กจกรรมทเกดแรงกระแทกทขออยางซ าๆหรอมากเกนไป กรรมพนธ กระดกผวขอแตกจากภยอนตราย โรคขออกเสบตาง ๆ และความผดปกตบรเวณขอ อาการของโรคขอเขาเสอม

อาการในระยะแรกผ ปวยหลายรายรสกวาขดๆ ทขอเขา หรอฝดในขอเปนครงคราว โดยเฉพาะหลงจากทขออยนงเปนเวลานาน หรอจากการทขออยในทาใดทาหนงเปนเวลานานเกนไป ในระยะตอมาอาการปวดจงคอย ๆ ชดเจนขน อาจมเสยงลนในขอคลายเสยงกระดาษทรายถกน ในระยะนผปวยมกมอาการปวดรวมดวย โดยอาการปวดอาจมความแตกตางในผปวยแตละคน เชน ปวดนอย ปวดบางครง จนถงปวดมาก หรออาการปวดเปนตลอดเวลา อาจพบวาอาการปวดสมพนธกบการท ากจกรรมเฉพาะบางอยาง เชน ออกก าลงกายมาก ขนบนได นงเตย หรอนงยอง และมกสงเกตวาอาการปวดดขน เมอลดกจกรรมเหลานลง ผปวยบางรายอาจรสกวาอาการปวดยายต าแหนง

4

ได หรออาการปวดเพมจากบรเวณเฉพาะของขอนนไปสสวนอน ๆ ของรางกายดวย อาการปวดอาจท าใหเหยยดหรองอขอเขาไดไมสด บางรายอาจมการอกเสบในขอ ท าใหขอเขาบวมอนขนเปนครงคราว ผวหนงอาจมสแดงเขมขนหรอมกระดกงอกในขอ อาจท าใหผปวยเดนลงน าหนกไมไดเพราะความปวด การรกษาโรคขอเขาเสอม แบงเปนวธตาง ๆ ไดดงน 1. การรกษาดวยยา (Medication) 2. การออกก าลงกาย (Exercise) 3. การใชกายอปกรณชวย (Orthosis) 4. การผาตด (Surgery) การผาตดเปลยนขอเขาเทยม คอการผาตดเพอน าผวขอเขาเดมทเสอมสภาพออก และทดแทนผวขอใหมดวยขอเขาเทยม

รปภาพท 3 ภาพแสดงการผาตดเปลยนขอเขาเทยมเพอทดแทนผวขอเขาเดมทเสอมสภาพ ทมา: http : //www.sriphat.med.cmu.ac.th/thai/knowledge-29

การพจารณาผาตดเปลยนขอเขาเทยม ท าเมอผปวยโรคขอเขาเสอมทรบการรกษาดวยวธการไมผาตด (การใชยา การท ากายภาพบ าบด และการปรบเปลยนการใชงานขอเขา) อยางเตมทแลวยงใหผลการรกษาทไมด โดยยงมลกษณะตอไปน

ยงมอาการปวดทรนแรงจนไมสามารถท ากจวตรประจ าวนพนฐานไดปกต เชน ยน/เดนล าบาก ลกนงล าบาก จ าเปนตองใชอปกรณชวยพยงเดนตลอด

มการผดรปของขอเขา เชน เขาโกงเขาในหรอโกงออกนอกอยางมาก ขอเขายด พสยการเคลอนไหวขอเขาลดลง งอและเหยยดเขาไดไมเตมทเหมอนเดม จ าเปนตองใชยาเพอลดอาการปวดทกวน หรอเกดผลขางเคยงจากยาจนท าใหไม

สามารถใชยาได

5

ภาวะแทรกซอนหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม 1. การตดเชอในรางกายจากการมแผลผาตด การใสขอเทยม และการใสทอระบายตางๆ 2. หลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) และการมลมเลอดอดตนทปอด

(pulmonary embolism) 3. ภาวะไขมนเลก ๆ หลดเขากระแสเลอดกอใหเกดการอดตน (fat embolism) 4. ขอไมมนคง (Joint instability) ขอยดตด (contracture) 5. การเคลอนของสะบา (patellar subluxation) 6. การไดรบบาดเจบตอเสนเลอด เสนประสาท (neurovascular injuries) เสนประสาทเพอโร

เนยลอาจไดรบบาดเจบจากการยดของเสนประสาทนมากเกนไปขณะท าผาตดเพอแกไขขาทโกงออกมากเกนไป

7. ขอเขาเทยมหลวม หลด สกกอนก าหนด ขอเขาเทยมตด 8. อน ๆ เชน แผลกดทบ ทองอด ปญหาดานจตสงคม เชน ความเครยด ความวตกกงวล

การพยาบาลผปวยทไดรบการผาตดเปลยนขอเขาเทยม ผปวยทมารบการรกษาดวยการผาตดเปลยนขอเขามเปาหมายทส าคญคอ บรรเทาอาการปวดทเกดจากพยาธสภาพของโรค และตองการด ารงไวซงการเคลอนไหวและความมนคงของขอเขา การดแลจงตองมประสทธภาพเพอฟนฟสภาพของรางกายใหกลบสปกตหรอใกลเคยงมากทสด

การดแลกอนผาตด 1. ดานจตใจ สวนใหญมกจะมอาการวตกกงวลและกลวการผาตด จงควรใหก าลงใจและ

ความมนใจแกผปวย อธบายโปรแกรมการดแลและฟนฟสภาพรางกายหลงผาตดรวมดวย(CPG) 2. ดานรางกาย ผปวยควรเขามาอยโรงพยาบาลกอนผาตด 1 วน เพอรบการประเมนสภาพ

รางกายอยางละเอยดกอนผาตด รวมทงแนะน าเรองความสะอาดของรางกาย ทส าคญกอนผาตดผปวยตองไมมการตดเชอหรอมแหลงของการตดเชออยในรางกาย เชน เปนหวด ฟนผ เปนตน ใหค าแนะน าเรองการปฏบตตว เชน การไอและการหายใจเขาออกลกๆ การออกก าลงกลามเนอตางๆ การเคลอนยายตวเองหลงผาตด การหดเดนดวยไมเทาหรอเครองชวยพยงเดน รวมทงประวตการรบประทานยา การแพยา การผาตด และการรกษาตางๆ เปนตน การดแลหลงผาตด การประเมนสภาพรางกายหลงผาตดโดยประเมนสญญาณชพ การท างานของเสนประสาทและหลอดเลอด ชพจรหลงเทา การเคลอนไหว และความรสกโดยเปรยบเทยบขาทงสองขาง ตรวจประเมนแผลผาตด อาการปวดแผล และอาการบวมของขาทผาตด อาการซดและเหนอยของผปวย รวมทงการไดรบการระงบความรสกโดยการดมยาสลบหรอยาระงบความรสกทางไขสนหลง

6

Care Process of Area of Excellence OA Knee

Entry OPD 118

Initial Assessment

Investigation

Diagnosis

TKA

Conservative Operative

Pre-operative evaluation

3 month before operative

Lab + Chest x-ray+ EKG

A

No risk

High risk ปรกษา SIPAC หรอปรกษาหนวยตางๆ

Pre-OP PT Education 3 months before operative

Non Operative

สยม 104

Ready for surgey

A

No

Yes

Admit

Admit 1.ประเมนสภาพรางกาย จตใจ อารมณ สงคม 2.ดแลผปวยตาม Care Map 3.ประเมนสภาพเศรษฐกจ (สทธการรกษา) 4.Medication Reconciliation 5.Discharge Planning 6.จองเลอดแบบ Type & Screen

Assessment

Pre op Care Pre op knowledge โดยใช CD และคมอการปฏบตตวผปวยผาตดเปลยนขอเขาเทยม

IPD

7

ขอวนจฉยทางการพยาบาล ปญหาท 1. ผปวยวตกกงวลเนองจากไมทราบวธการปฏบตตนกอนและหลงผาตด เปาหมาย ผปวยคลายความวตกกงวล และทราบวธการมปฏบตตนกอนและหลงผาตด กจกรรมการพยาบาล

1. สรางสมพนธภาพโดยการเขาไปพดคยซกถามและเปดโอกาสใหระบายความรสก 2. ประเมนภาวะความวตกกงวลของผปวยจากสหนาทาทางและค าบอกเลา 3. ใหขอมลเกยวกบสงทผปวยวตกกงวลพรอมเปดโอกาสใหผปวยซกถามปญหาจนเขาใจ

Surgery OR Safety

Post op Care

1.ดแลตามแนวทางการดแล CPG. OA. Knee 2.Vital Sign, Pain Score 3.Position 4.Ankle Pumping Exercise 5.Wound Assessment 6.Cold Compression 7.Complication; DVT, PE (MEWS Assessment)

Rehabilitation

Discharge

PT Program

IPD

Follow up OPD.118/ สยม.

104

Assessment 1. ประเมน Functional outcome 2. ประเมน Vital Sign 3. Wound Assessment

No Risk

Risk

สยม. 104

นด Follow up ตามแผนการรกษา

หตถการ/ Re-Admit

8

4. ใหค าแนะน าเกยวกบกฎระเบยบ ขอปฏบตของโรงพยาบาล ขณะอยโรงพยาบาลเพอใหผปวยและญาตเขาใจ และคลายความกงวล

5. ใหค าแนะน าเกยวกบการปฏบตตนกอนและหลงผาตดแกผปวยและญาต โดยการแนะน าการเตรยมความสะอาดรางกายทวไป และความสะอาดเฉพาะท ใหฟอกท าความสะอาดขอเขาขางทจะท าผาตดดวยน าสะอาดและสบ สอนและใหฝก Deep Breathing exercise การประเมนระดบความปวดหลงผาตด สอนและใหฝกการบรหารกลามเนอตนขา Quadriceps exercise, Ankle pumping exercise และการท า Circumduction สอนและใหฝกใชอปกรณชวยพยงเดน 4 ขา ( Pickup walker) ใหด VCD การปฏบตตน และเปดโอกาสใหผปวยและญาตไดซกถามขอสงสย ปญหาท 2. เสยงตอการพลดตกหกลม เปาหมายทางการพยาบาล

-ไมเกดการพลดตกหกลม ผปวยไมมรอยฟกช าด าเขยวบรเวณรางกาย กจกรรมการพยาบาล

1. ใหค าแนะน าแกผปวยและญาตเกยวกบการดแลเพอปองกนการพลดตกหกลมตามปจจยเสยง

2. สอนทกษะใหผปวยและญาตมสวนรวมในการดแลเชน การชวยพยง การยกเหลกกนเตยงขน ปรบระดบเตยงใหต าสด และการกดเรยกพยาบาล

3. ตรวจเยยมผปวยทก 1 ชวโมงโดยใช 4 P Round ไดแก pain, pantry, potty, position ปญหาท 3. การวางแผนจ าหนายเรองการจดสงแวดลอมทบานใหเหมาะสมกบโรคและการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอยดอายการใชงานของขอเขาเทยมและปองกนขอเขาเสอมซ า เปาหมาย -ญาตมการเตรยมสภาพทอยอาศยทเออตอการฟนฟรางกายกอนผปวยกลบบาน

-ผปวยรบทราบถงพฤตกรรมและการปฏบตตวใหเหมาะสมกบโรค กจกรรมการพยาบาล

1. ใหค าแนะน าและสอนสาธตวธการปฏบตตวหลงผาตดแกผปวย โดยวางแผนรวมกนในทมสหสาขาวชาชพ เชน กายภาพบ าบด และนดหมายฝกการดแลรวมกบผปวยและญาต โดยใหขอมลดงตอไปน

ภาวะแทรกซอนหลงผาตดเปลยนขอเขาเทยม 1. การตดเชอแผลผาตด แผลมลกษณะบวม แดง รอน มหนองไหล และมไขรวมได 2. แผลแยก หรอมเลอดคง 3. มภาวะเสนเลอดด าอดตน ถาเกดในปอด สมอง และหวใจ อาจท าใหเสยชวตได 4. ขอเขาตดแขง เหยยดงอเขาไดไมเตมท ขอเขาไมมนคง 5. กระดกตนขาหกบรเวณเหนอขอเขาเทยม

9

6. ขอเขาเทยมหลวม หลด สกกอนก าหนด การปฏบตตวเมอกลบบาน อาการทสามารถเกดขนไดเมอกลบบาน

1. อาการปวดตง บรเวณตนขา และบรเวณขอพบเขาขางทท าผาตด 2. อาการบวมตงของขาขางทท าผาตด 3. อาการช า เปนจ าเลอด กระจายทวไป บรเวณตนขา ขอพบเขา นอง ขอเทา

การดแลตนเองทบานใน 1 เดอนแรกหลงผาตด - ผปวยตองปฏบตตามค าแนะน าอยางตอเนอง ในเรองการใชขอเขาอยาง

ระมดระวง การนง ยน เดน และการบรหารรางกาย - ควรเรมเดนในระยะสน ๆ ทก 1-2 ชวโมง แลวคอย ๆ เพมระยะทางหรอเวลาเดน

ใหมากขน ในสองสปดาหแรกแนะน าใหใชเครองชวยพยงเดน เพอชวยพยงน าหนก หลงจากนนหากผปวยมความมนใจแลวสามารถยนเดนดวยตนเองได

- หลงเดนหรอนงหอยขา ควรนอนยกปลายเทาใหสงกวาระดบหวใจ โดยใชหมอนวางบรเวณขา และวางแผนประคบเยนทเขาเพอลดอาการปวดบวม

- ผปวยควรระมดระวงไมใหเกดอบตเหตหกลม โดยจดสงแวดลอมภายในบานไมใหกดขวางทางเดน เปดไฟใหมแสงสวางเพยงพอ หลกเลยงการเดนบนพนตางระดบ หรอพนเปยกลน ภายในหองน าควรมราวเกาะ

- ในการท ากจวตรประจ าวน ควรท าอยางชา ๆ เชน เวลาเอยวตว หรอหมนตว ไมควรท าอยางทนททนใด

การดแลตนเองทบานในเดอนท 2 ถงเดอนท 6 - ในชวงเดอนท 2 ถงเดอนท 6 ผปวยอาจเดนไดปกตมากขน สวนใหญไมตองใช

อปกรณพยงเดน บางรายอาจยงตองใชอปกรณพยงเดน (เครองชวยพยงเดน ไมค ายน ไมเทา) ชวงนผปวยยงตองบรหารรางกายและฝกเดนตอไป เรมท ากจกรรมนอกเหนอจากชวตประจ าวนไดมากขน จนสามารถใชขอเขาไดเปนปกต และควรไปพบแพทยตามนดอยางสม าเสมอ เพอใหขอเขาแขงแรง และใชงานไดดขนกวากอนผาตด

- หลงผาตดประมาณ 3 เดอนแรก อาจยงรสกวาขอเขาบวมและอนเลกนอย โดยเฉพาะหลงการฝกออกก าลงกายงอเหยยดเขาใหม ๆ จงควรประคบเยนทบรเวณขอเขาบอย ๆ และเวลานอนใหวางเทาสงบนหมอน หรอเวลานงใหน าเทาวางบนเกาออกตวเพอลดอาการบวม และเพมการไหลเวยนเลอด

อาการผดปกตทควรรบมาพบแพทย ไดแก - แผลผาตดมน าเหลอง หรอหนองไหลซม

10

- บรเวณรอบ ๆ แผลผาตดมลกษณะบวม แดง รอน - มความรสกวาขอเขาหลวมหรอผดรป - มไข หนาวสน - ขอเขามอาการปวดมากกวาปกต รบประทานยาแกปวดแลวอาการยงไมดขน - ประสบอบตเหต หกลมกระทบบรเวณรอบขอเขา จนเดนไมไหว หรอลงน าหนก

ทขอเขาไมได - มอาการบวมตงบรเวณขารวมกบปวดมาก และสผวคล าขนกวาเดม - มอาการหอบเหนอยผดปกตจากภาวะหลอดเลอดด าอดตนทปอด

การปฏบตตวเพอดแลรกษาขอเขาเทยม 1. ควบคมน าหนกไมใหมากเกนไป 2. ออกก าลงกายใหแขงแรงและฝกงอเหยยดเขา 3. ไมควรเลนกฬาทตองใชแรงปะทะและการกระโดดแรง ๆ เชน ฟตบอล วง

ทางไกล 4. งดการนงยอง ๆ นงไขวหาง นงพบเพยบ นงเกาอเตย ๆ นงขดสมาธ คกเขา 5. ใชสวมชกโครก หรอเกาอเจาะรครอบบรเวณสวมชนดนงยอง 6. ดแลสขอนามยของรางกายใหสะอาดอยเสมอ 7. หลกเลยงการยกของหนก 8. เมอพบทนตแพทย มบาดแผล หรอรบหตถการทางการแพทย ควรแจงผรกษา

เพอรบยาปฏชวนะปองกนการตดเชอกอนการท าหตถการหรอท าฟน 9. มาพบแพทยตามนดทกครง แมไมมอาการผดปกตใด ๆ กตาม

2. แนะน าการจดเตรยมสถานทสงแวดลอมใหเหมาะสม เชน ใหพกอยชนหนงของบาน หลกเลยงการขนลงบนไดบอยๆ จดสงแวดลอมของใชใหสะดวกในการใชงาน

3. ทบทวนตดตาม และประเมนผลเปนระยะ 4. เปดโอกาสใหซกถาม และตอบขอสงสย

ปญหาท 4. ผปวยไมสขสบายเนองจากปวดแผลผาตด เปาหมาย ผปวยสขสบายมากขน ปวดแผลผาตดลดลง ระดบความเจบปวด(pain score)≤ 3 กจกรรมการพยาบาล

1. สอนและแนะน าวธการประเมนความปวด (pain assessment) โดยมเครองมอดงน 1.1 Numeric rating scales (NRS) มาตรวดความเจบปวดแบบชดตวเลข 1 – 10

1.2 simple descriptor scale (SDS) สเกลนจะเปนค าวเศษณบรรยายถงระดบความรนแรงของความปวด ไดแก ค าวาไมปวด ปวดเลกนอย ปวดปานกลาง ปวดมาก และปวดมากทสด

11

1.3 Face pain scale สเกลนจะแสดงออกทางใบหนาหกใบหนา ตามความรนแรงของความปวด และสามารถแสดงสเกลวดเปนตวเลข 0–5 หรอ 1–10

2. การจดการกบความปวด 2.1 การจดการกบความเจบปวดตองประกอบดวย วตถประสงค เปาหมาย มการจดการ

ความเจบปวดทรวดเรวและควบคมได จนผปวยพงพอใจ 2.2 ตองมกลยทธในการรกษาดวยยาดงน ใหใชยาในการระงบปวดรวมกนมากกวา 2

ชนด เชนยาในกลม opioid รวมกบยากลม NSAID ใหยาระงบปวดกอนทผปวยจะมอาการเจบปวด และมการจดการกบความเจบปวดแบบ elementary คอการจดการโดยใชยาและไมใชยา ไดแก การนวด (massage) การสมผส (touch) การประคบเยน (cold) การสอนหรอการใหขอมล การออกก าลงกาย (exercise) การเปลยนทาทาง-ต าแหนง/จ ากดการเคลอนไหว (repositioning/immobilization) การเบยงเบนความสนใจ (cognitive distraction) การใชเทคนคการผอนคลาย (relaxation and imagery technique)

2.3 หลงไดรบยาในกลม opioid เชน Morphine ตองประเมน Pain score, Sedation score หลงใหยา และประเมนอาการขางเคยงของยา เชน คลนไส อาเจยน คนตามตว ปญหาท 5. ผปวยอาจไดรบอนตรายจากการสญเสยเลอดหลงผาตด เปาหมาย ผปวยปลอดภยไมไดรบอนตรายจากการสญเสยเลอดหลงผาตด กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนและบนทกสญญาณชพ และปสสาวะ ถาปสสาวะ<0.5 ml/kg/hr รายงานแพทย 2. ประเมนการเสยเลอดจากแผลและขวดสญญากาศถามากกวา 200 cc/hr รายงานแพทย 3. สงเกตอาการผดปกตจากการเสยเลอด เชน ซด ปลายมอปลายเทาเยน หนามดเวยนศรษะ 4. ดแลเกยวกบการใหสารน าทางหลอดเลอดด า และการใหเลอดตามแผนการรกษา 5. ตดตามผลการตรวจจากหองปฏบตการเชน Hct และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต 6. แนะน าใหผปวยสงเกตอาการ และใหรายงานใหทราบเมอพบความผดปกต

ปญหาท 6. ผปวยมโอกาสเกดภาวะไขมนอดตนในปอด (pulmonary embolism) เปาหมาย ไมมอาการเจบหนาอก หายใจล าบากไอเปนเลอด ชพจรปกต กจกรรมการพยาบาล

1. monitoring เพอ early detection 2. สงเกตระดบความรสกตวและสผว อาการแสดงเกยวกบอาการแนนหนาอก เหนอย

หายใจล าบาก หายใจเรว ชพจรเรว มอาการสบสน มไอหรอไอเปนเลอด

12

3. ปองกนและแกไขภาวะขาด O2 โดยจดทานอนศรษะสง 45 องศา เพอใหปอดมการขยายตวเพมพนทในการแลกเปลยนกาซ ให O2 cannula 3 L/min หรอ O2 mask with bag 6-10 L/min เตรยมใสทอชวยหายใจ กรณผปวยหยดหายใจเตรยมท า CPR ตามมาตรฐานการพยาบาล

4. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกตเพอใหการดแลไดอยางทนทวงท 5. ดแลใหไดรบยาละลายลมเลอดตามแผนการรกษา 6. การใหขอมลและการสนบสนนทางดานอารมณแกครอบครว

ปญหาท 7. ผปวยมโอกาสเกดภาวะหลอดเลอดด าสวนลกอดตน (deep vein thrombosis) เปาหมาย ผปวยไมมอาการขาบวม ปวด คล าดรอน สผวปกต คล าชพจรบรเวณหลงเทาไดชดเจนด กจกรรมการพยาบาล 1. สงเกตอาการบวมตง อณหภม สผว ชพจรบรเวณปลายเทาทง 2 ขาง (dorsalis pedis pulse) และสอบถามอาการปวดบรเวณขาและนอง ความรสกและความสามารถในการเคลอนไหวขา 2. ดแลจดทานอนของผปวยใหขากางออก ไมใหขอเขาและขอสะโพกอยในทาเหยยดเกนไปควรมผารองบรเวณขา เพราะหลอดเลอดด าบรเวณนนถกยดออกและแฟบลง แรงกดทเกดขนท าใหมการหยดนงของกระแสเลอด สวนผาพนบรเวณแผลผาตดถาพนแนนใหคลายออกเพอชวยใหการไหลเวยนเลอดดขน และยกปลายเทาสงจะชวยลดบวมและชวยการไหลเวยนกลบของหลอดเลอดด าได 3. แนะน าการบรหารรางกายและเคลอนไหวรางกายอยางรวดเรว (early ambulation) ตามแผนการรกษาเพราะจะชวยลดปจจยในการเกดภาวะหลอดเลอดด าอดตน กระตนใหบรหารออกก าลงขาทงสองขางโดยการเกรงกลามเนอตนขากดเขาลงกบทนอนเปนการบรหารกลามเนอแบบเกรงอยกบท (isometric exercise) บรหารกลามเนอขอเทาโดยการกระดกขอเทาขนลงบอยๆ (ankle pumping exercise) และการใชอปกรณ pneumatic cuff: vena flow ชวยกระตนการไหลเวยนเลอดซงจะชวยในการเพมการไหลกลบของเลอดด าและลดการคงของเลอดในหลอดเลอดด าบรเวณขา 4. แนะน าใหผปวยทราบวา หากมอาการกดเจบบรเวณนองหรอขาหนบ เปนตะครว มอาการชา หรอขาบวม ใหรายงานพยาบาลและแพทยทราบทนท 5. ดแลใหไดรบยาละลายลมเลอดตามแผนการรกษา ปญหาท 8. ผปวยเสยงตอเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลายท าหนาทไมไดตามปกต เปาหมาย อวยวะสวนปลายไมปวด บวม ชา ซด เยน คล า dorsalis pedis pulse ไดชดเจน การเคลอนไหวอวยวะสวนปลายปกต กจกรรมการพยาบาล

1. ประเมนการท างานของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลายของขาขางทท าผาตด: 7p

13

1.1 Pain: เปนอาการปวดทรนแรง โดยจะปวดลกๆปวดตลอดเวลา และจะปวดมากเมอมการถกจบใหเคลอนไหว เชน การชวยกระดกนวเทาหรอเหยยดนวมอผปวยออก อาการรนแรงขนเรอยๆ แมไดรบยาแกปวดอาการกไมทเลา

1.2 Paresthesia: อาการชาและความรสกเจบลดลง เปนการรบรผดปกตเนองจากเสนประสาทท างานผดปกต เชน อาการปวดแสบปวดรอน (burning) หรอคลายถกเขมแทง (prickling) หรอมอาการชา (numbness)

1.3 Pallor: อาการซด จะพบผวหนงสวนทขาดเลอดซดเยนกวาปกต บางรายอาจ เขยวคล า โดยเฉพาะในระยะแรก เนองจากการไหลเวยนเลอดไมด และหากเปนการอดกนของ หลอดเลอดแดงจะซดในระยะทาย

1.4 Paralysis: การเคลอนไหวไมได ออนแรง ซงเกดจากกลามเนอขาดเลอดมาเลยงจะพบในระยะหลงเมอกลามเนอและเสนประสาทถกท าลายหมด

1.5 Pulseless: การคล าชพจรของอวยวะสวนปลายไมได หรอคล าไดแตเบากวาอกขางในระดบเดยวกน มกพบรวมกบอาการบวมของแขนขาขางนนเยนซดกวาปกต

1.6 Polar: อวยวะสวนปลายเยน 1.7 Palpable tenseness: บวม

2. จดวางขาขางทท าผาตดใหตรงไมบดออกนอก (external rotation) เพอปองกนการกดทบ common peroneal nerve

3. สอนและใหค าแนะน าเกยวกบการบรหารรางกายเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลาย ไดแก การบรหารกลามเนอแบบเกรงอยกบท (isometric exercise) การบรหารกลามเนอขอเทาโดยการกระดกขอเทาขนลง (ankle pumping exercise)

4. รายงานอาการใหแพทยทราบเมอพบอาการผดปกตเพอใหการดแลไดอยางทนทวงท 5. การใหขอมลผ ปวยและญาตเพอปองกนภาวะแทรกซอนของเสนประสาท และ

หลอดเลอดสวนปลาย 6. การใหขอมลและการสนบสนนทางดานอารมณแกครอบครว ใหขอมลญาตกอนผาตด

เรองภาวะแทรกซอนของเสนประสาทและหลอดเลอดสวนปลาย เมอเกดภาวะแทรกซอนบอกเหตผลการชวยเหลอการรกษาแกญาต ปญหาท 9. Rehabilitation เปาหมาย ผปวยสามารถฝกบรหารขอเขาไดถกตอง งอเขาได > 90องศา กอนกลบบาน และยนเดนไดตามแผนการรกษา กจกรรมการพยาบาล

14

1. ประเมนความสามารถของก าลงขาขางท าผาตด และความสามารถทผปวยท าไดเกยวกบการฝกงอเหยยดเขา และการลงเดนรวมกบการใชอปกรณชวยเดน 2. สอนและใหค าแนะน าในการบรหารรางกายหลงผาตด สงปรกษานกกายภาพบ าบดเพอรวมดแล ดแลใหผปวยฝกงอและเหยยดขอเขา โดยการนงหอยขาขางเตยง ดแลใหผปวยฝกงอและเหยยดขอเขาโดยใชเครอง CPM (Continuous Passive Motion) ตามแผนการรกษา ดแลชวยใหผปวยลงยนและเดนโดยใช Pickup walker กระตนการบรหารกลามเนอตนขา Quadriceps exercise และ Ankle pumping exercise อยางสม าเสมอ

รปภาพท 4 ภาพแสดงการบรหารกลามเนอ ปญหาท 10. ผปวยมโอกาสเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอเขาเทยม เปาหมาย ผปวยไมเกดการตดเชอทบรเวณแผลผาตดและขอสะโพกเทยม กจกรรมการพยาบาล

1. ดแลแผลโดยใชหลก aseptic technique และสงเกตอาการผดปกตของแผล เชน แผลผาตดบวม แดง รอน มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวใหรายงานแพทยทนท

2. ประเมนและบนทกสญญาณชพ ทก 4 ชวโมง เมอพบวามไข (อณหภมรางกายมากกวา 37.5 องศาเซลเซยส) ใหรายงานแพทย

3. ตดตามผลการตรวจจากหองปฏบตการเชน haemoculture , swab culture , CRP, ESR และรายงานแพทยเมอพบอาการผดปกต

4. ดแลใหค าแนะน ากบผปวยและญาตเกยวกบการดแลแผลผาตดเพอปองกนไมใหเกดการตดเชอบรเวณแผลผาตดดงน - ระวงไมใหแผลผาตดเปยกน า - ผปวยไมควรสมผสหรอเกาแผล - สงเกตอาการของการตดเชอ ดงน แผลผาตดบวม แดง รอน มอาการปวดแผลผาตดเพมขน มไข T > 37.5 0C มหนองหรอเลอดซมออกจากแผล ถามอาการดงกลาวควรรบมาพบแพทยทนท

5. ดแลใหค าแนะน าเกยวกบการปองกนการตดเชอของขอเขาเทยม (prosthetic Infection) และก าจดไมใหมแหลงตดเชอในรางกาย เชน เจบคอ ฟนผ หรอมแผลบรเวณขอเขา

15

บรรณานกรม จอมศร โพธสาร. (2554). ภาวะหลอดเลอดด าลกอดตนในผปวยหลงผาตดขอเขาและขอสะโพก:

ประเดนทาทายในการปองกน. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดคส แหงประเทศไทย , 16(1), 5-13.

ธวช ประสาทฤทธา และคณะ. (2550). การพยาบาลผ ปวยออรโธปดกส. พมพครงท1. กรงเทพฯ: สหมตรพรนตงแอนดพบลสซง.

บวรฤทธ จกรไพวงศ และคณะ. (2556). การตรวจรางกายทางออรโธปดกส.พมพครงท2.กรงเทพฯ: อมรนทรพรนตงแอนดพบลชชง.

พรศร พนธส. (2557). กระบวนการพยาบาล&แบบแผนสขภาพ: การประยกตใชทางคลนก . พมพครงท 14. กรงเทพ: หางหนสวนจ ากด พมพอกษร.

วรรณ สตยววฒน และคณะ. (2551). การพยาบาลผ ปวยออรโธปดกส. พมพครงท 6. กรงเทพฯ: เอนพเพรส.

ศรเอมอร วชาชาต. (2552). การพฒนารปแบบการจดการความปวดหลงผาตดทางออรโธปดกสในหอพเศษพระปทมวรราชสรยวงศ โรงพยาบาลสรรพสทธประส งค จงหวดอบลราชธาน . รายงานการศกษาอสระปรญญาพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาวชาการพยาบาลผใหญ คณะพยาบาลศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน.

สคนธา ผดงวตร. (2551). Peri-operative nursing care in adult reconstructive knee surgery. Advance Orthopaedic Nursing Care เนองในวาระครบรอบ “ศรราช 120 ป”. ภาควชาศลยศาสตรออรโธปดกสและกายภาพบ าบด คณะแพทยศาสตรศ รราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล.

สดารตน ศรสมทรนาค. (2552).การพยาบาลผปวยทมภาวะความดนเพมในชองกลามเนอ. วารสารชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย, 14(2), 57-70.

สวมล ตางววฒน. (2555). Orthopaedic Postoperative Pain Management. เอกสารประกอบการอบรมเรอง Essentials care in Orthopaedic Pain. ชมรมพยาบาลออรโธปดกส แหงประเทศไทย.

Harvey, C. V. (2006). Complication. Orthopedics Nursing, 25, 410-412.