Nutrição em Cirurgia Pedro Eder Portari Filho Hospital Universitário Gaffrée e Guinle UNIRIO I Curso Preparatório para Prova de Título de Especialista

Nutrição em CirurgiaPedro Eder Portari Filho

Hospital Universitário Gaffrée e Guinle UNIRIO

I Curso Preparatório paraProva de Título de EspecialistaEm Cirurgia Geral do CBC

Estado Nutricional – Fator Prognóstico

Todo o paciente cirúrgico é desnutrido?

Como a desnutrição afeta o paciente cirúrgico?

A desnutrição altera os resultados pós-operatórios?

Todo o paciente merece terapia nutricional?

Como fazer? Quando fazer?


Desnutrição Intra-Hospitalar

. Bristian (EUA), 1974 Cir. Geral 50 %

. Hill (Inglaterra), 1977 Cir. Geral 40 %

. Symreng (Suécia), 1978 Cir. Vascular 37 %

. Tanphaichitr (Tailândia),1980 Clínica/Cir. 80 %

. Willard (EUA), 1980 Clínica 30 %

. Meguid (EUA), 1985 Câncer 44 %

. V. Hoof (Holanda), 1986 Câncer 70 %

. Waitzberg (Brasil), 1981 Cir. Abdom. 28 %

. Correa (Brasil), 2001 Geral 34 %

. Portari (Brasil), 2003 Cir. Geral 44 %

Todo paciente cirúrgico é desnutrido?

. 30% a 50% - pacientes cirúrgicos – Mullen, Buzby, Torosian, 1979/81

. 40% a 80% - pacientes oncológicos – Ollenschlager, 1991

. 30% a 50% - pacientes cirúrgicos ( Câncer Trato GI) – Heys, 1999

. Desnutrição grave– em torno de 10%- Esôfago; Estômago; Cabeça e Pescoço; - Doença Inflamatória Intestinal - Sepse, trauma – desnutrição aguda


Todo paciente cirúrgico é desnutrido? . 30% a 50% - pacientes cirúrgicos – Mullen, Buzby, Torosian, 1979/81. 40% a 80% - pacientes oncológicos – Ollenschlager, 1991. 30% a 50% - pacientes cirúrgicos ( Câncer Trato GI) – Heys, 1999

Paciente desnutrido Paciente nutridoInternaçãoPouca AtençãoNutricional

Desnutrição intra-hospitalar

Morbidade

Fettes, 2002; Waitzberg, Caiaffa, Correa, 2001*


34%*

Efeitos da Desnutrição no Funcionamento do Organismo

Alterações Morfológicas Alterações Funcionais Imunocompetência

Resposta à agressões : doenças, cirurgias, terapêuticas


Alterações Morfológicas e Funcionais

Sistema Músculo-Esquelético:Menor Força Contrátil

Menor ResistênciaTempo de Relaxamento Aumentado

Pulmão Redução da tensão na parede alveolar

Diminuição da massa muscular diafragmáticaHipoxia/Atelectasia/Pneumonia

Sistema DigestórioAtrofia das Mucosas Gástrica e Intestinal Diminuição das MicrovilosidadesDiminuição da massa celular do GALTTranslocação Intestinal de MicroorganismosDiminuição na Síntese de Albumina


. Trato GastrointestinalPerda Gordura e Adelgaçamento da Parede Intestinal

Atrofia das Mucosas Gástrica e Intestinal Diminuição das MicrovilosidadesDiminuição da massa celular do GALT

Síndrome de Mal-Absorção Hipocloridria - Diminuição das Enzimas Intestinais

Proliferação de Microorganismos Translocação Intestinal de Microorganismos



. Fígado: Edema e Atrofia dos HepatócitosDegeneração Mitocondrial e dos Microsomas

Diminuição dos Núcleos Celulares Esteatose Hepática

Desregulação dos Níveis Enzimáticos

Alteração no Metabolismo Diminuição no Clearance de DrogasDiminuição na Síntese de Albumina


População160 Pacientes da clínica cirúrgica B do Hospital

Universitário Gaffrée e GuinleColeta de dados• Consulta realizada-24h após internação• Aplicação do protocolo Detsky et al;1987• Avaliação Antropométrica -DCT, peso atual,peso

usual,CB, CMB• Complicações pós-operatórias

Avaliação Subjetiva Global


Média e desvio padrão das variáveis antropométricas

avaliadasParâmetros

antropométricosCom risco nutricional

Sem risco nutricional

Peso Usual 67,60 ± 15,38 72,23 ± 15,79 N.S

Peso Atual 56,08 ± 12,75 68,48 ± 12,98 p<0,001

IMC 20,15 ± 4,34 26,10 ± 4,46 p<0,001

CB 24,79 ± 4,57 29,86 ± 4,43 p<0,001

CMB 21,05 ± 3,94 22,40 ± 4,26 p<0,05

PCT 12,19 ± 6,41 23,10 ± 9,25 p<0,001


Associação entre ASG e a ocorrência ou não de complicações

Com complicações

Sem Complicações

Total

Risco Nutricional

31* 35 66

Eutróficos 10* 84 94

Total 41 119 160

*P<0,001


Associação entre a ASG e o diagnóstico de câncer

Câncer Sem Câncer Total

Risco Nutricional

20 46 66

Eutróficos 31 63 94

Total 51 109 160

N.S.


Associação entre a ocorrência de complicações e o diagnóstico de

câncerCom

Complicações

Sem complicações

Total

Câncer 19* 32 51

Sem Câncer 22* 87 109

Total 41 119 160

*P<0,05


• Número Total de complicações-41• Número total de óbitos- 22(53.6%)• Número total de óbitos de pacientes com

câncer- 13 (31.7%) – cirurgias de grande porte

• Complicações dos pacientes com Câncer2 abscesso peritoneal, 1 íleo metabólico, 1 pneumonia, 1

descência de parede, 1 descência de anastomose• Complicações dos pacientes sem câncer2 Fístulas, 1Insuf Resp, 1 infec parede, 2 íleo metabólicos,

6 pneumonias, 1 hipocalcemia

ASG x Cirurgia x Complicações


Terapia Nutricional em Cirurgia

Todo paciente cirúrgico merece T.N.?

Paciente com desnutrição graveX

Paciente com desnutrição leve e moderada

Dificuldade de classificação – Índices de desnutriçãoBenefício real nos casos mais gravesPacientes com longo tempo de jejum no pós-operatórioComplicações do procedimento cirúrgico

Braga, 2001; Torosian, 1999; VA Group, 1981;Dudrick, 1999

Como Classificar? . Índice Prognóstico Nutricional - Buzby et cols.% = 158 - 16,6 (Alb) - 0,78 (PCT) - 0,2 (TFN) - 5,8 (THR). Perda de peso > 10% - 60 dias; albumina < 3,0 g/dl


Torosian, 1999; VA Group, 1981; Dudrick, 1999, Braga, 2001


Quando? Pré ou Pós-operatório?

Pré-OperatórioVA Group

. Pacientes desnutridos submetidos a cirurgias tóraco-abdominais (390) – 65% c/ câncer.. 7 – 15 dias – NPT. Grupo controle sem TN.. Maior índice de complicações no grupo c/NPT.. Pacientes gravemente desnutridos tiveram redução das complicações.

VA Group NPT study, New England J Med 325:525-532,1981



Pós-Operatório

. Pacientes c/ desnutrição grave

. Pacientes c/ expectativa de longo tempo de jejum- Cirurgias Complexas- Tumores do trato GI alto; Cabeça e pescoço- Doença Intestinal Inflamatória- Desnutrição moderada

. Confrontando-se TN com reposição de fluidos e dieta hospitalar não somos capazes de mostrar as vantagens da TN Torosian – World J Surg 23:565-569, 1999. Carr – Brit Med Journal 312:896-871, 1996



Pós-Operatório

. Complicações cirúrgicas - Reoperações, Fistulas, deiscência de anastomoses- Íleo, abscessos, sepse- Trauma

TN precoce para evitar a deterioração metabólica Suporte essencial para cicatrização e resposta imunológica

Moore, 1992; Dudrick, 1999


Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral?

ParenteralPré-Operatório – Desnutrição grave. Obstruções do Trato GI

- tumores de esôfago e megaesôfago- estenose pilórica benigna e maligna

. Doença Intestinal Inflamatória

. Preparo rápido

. Complicações mecânicas, infecciosas

. Complicações quanto a formulação – Cálculo das necessidades. Excesso ptn-calórico - Overfeeding. Deficiência imunológica – Hiperglicemia, dislipidemia. Desidratação; alterações eletrolíticas

Terapia Nutricional em CirurgiaQual a melhor via? Enteral ou Parenteral?ParenteralPós-Operatório. Casos de exceção. Desnutrição grave, que receberam ou não NPT no pré-op.

- Associação c/ nut. enteral. Íleo c/ distensão abdominal importante. Complicações cirúrgicas

- Fístulas altas do TGI; Pancreatite aguda

. Manejo metabólico mais difícil – Equilíbrio hidroeletrolítico. Complicações mecânicas, infecciosas. Complicações quanto a formulação – Cálculo das necessidades

Sandstrom, Ann Surg 217:185, 1993.Waitzberg, World J Surg 23: 560-564, 1999



EnteralPré-Operatório

. Pouco estudado - Desnutrição grave – Obstrução do TGI

. Mais fisiológico – Mantém a barreira mucosa intestinal ??

. Mais barato

. Preparo mais lento – Necessidades ptn-cal nem sempre atingidas- Posicionamento do cateter

. Clinicamente eficaz ?

Von Meyenfeldt, 1992; Shukla, 1984


Qual a melhor via? Enteral ou Parenteral?EnteralPos-Operatorio

. Padrão ouro da TN – acesso durante o ato cirúrgico

. Fisiológica – Respeitando os limites de tolerabilidade- Watters, Ann Surg 226: 369-380, 1997

Infusão de 2500 cal/dia – Piora de parâmetros respiratórios

. Reduz complicações infecciosas ??

. Resultados clínicos ainda conflitantes – Desnutrição grave mais indicado

. Mais barata

. Utilização de imunomoduladores ??

Braga, Critical Care Med 29(2), 2001



Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition

Marcos Braga, Critical Care Med 29(2), 2001

. Trabalho prospectivo e randomizado comparando NPT eNut. Enteral – Ca esôfago, estômago e pâncreas – 257 pac.

. Diferença importante no subgrupo gravemente desnutrido


Parâmetros NPT (48) Enteral (43)

ComplicaçõesInfecciosas

12 (25%) 6 (13%)*

ComplicaçõesGerais

13 (27%) 10 (23%)

Internação CTI 3 (6%) 3 (6%)

Morte 2 (4%) 1 (2%)

Escore sepse 11,3 9,2

Hospitalização* 22,6 dias 19,8 dias* Marcos Braga, Critical Care Med 29(2), 2001

Subgrupo – Pacientes Gravemente Desnutridos

* p< 0,05


Qual é o Futuro??

. Nutrição Imunomoduladora

GlutaminaArgininaLipidios – n-3RNA

. Manutenção da barreira mucosa

. Funcionamento do sistema imune

. Redução do catabolismo protéico

Resultados clínicos ?Via de infusão?Doses insuficientes ?

Heslin, Ann Surg 226, 1997; Heys, Ann Surg 229, 1999Giannotti, Gastroenterology, 2002 !!!!


Qual é o Futuro??

. Uso de Hormônios AnabolizantesHormônio do Crescimento; Insulina

- Diminuição do catabolismo ptn- Melhora da retenção nitrogenada- Melhor reabilitação após grandes cirurgias

. Vitaminas; Minerais

Berman, Ann Surg 229, 1999Jiang & Wilmore, Ann Surg 210, 1989Wilmore, 1999


Conclusões

. TN eficaz para pacientes desnutridos graves

. NPT pré-op. reduz em 10% complicações pós-op. nos desnutridos graves. Nut. Enteral tratamento de escolha para o pós-operatório. NPT pós-op. situação de exceção. Potenciais benéficios dos imunonutrientes e hormônios ainda dependem de estudos mais apurados

ASPEN / ASCN

Klein, Am J Clin Nutr 66, 1997


Conclusões

. Pacientes cirúrgicos possuem sempre duas doenças.A responsável pela indicação cirúrgica e a cirurgia

. Bom senso e fome não matam ningúem !!!

. Câncer e infecção são um sinergismo devastador

. TN é remédio como o restante do arsenal terapêutico

. A experiência no manejo clínico do paciente cirúrgicovale mais que qualquer protocolo

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