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FGSM2 - Formation Générale aux Soins Médicaux de niveau 2MED0401 – NutritionPr. Bertin MICCOLUPI Camille et LEMAITRE LouisS4 – 04/01/2021 Correcteur : COLAS Baptiste

NUTRIMENTS

Définitions

Nutriments

Substance organique ou minérale contenue dans les aliments, assimilable par l’organisme.- Les macronutriments :

o Protides,o Glucides,o Lipides.

- Les micronutriments :o Vitamines,o Oligo-éléments,o Minéraux.

Nutriments essentiels(indispensables)

- Définition : Nutriments devant être obligatoirement apportés par l’alimentation, car l’organisme humain est incapable de les synthétiser du fait de l'absence des gènes correspondants aux enzymes nécessaires. Ils ne peuvent donc pas être remplacés par d'autres nutriments ou formés à partir d’autres nutriments.

- Ces nutriments essentiels sont les suivants :o Acides aminés essentiels : Leucine, Isoleucine, Phénylalanine, Thréonine,

Tryptophane, Lysine, Valine, Méthionine, Histidine (chez le nourrisson) ; (soit : LI PTT LVMH).

o Acides gras essentiels : acide linoléique et acide linolénique.o Oligoéléments , minéraux et certaines vitamines.

Nutriments semi- essentiels

(conditionnellement indispensables)

- Nutriments dont la synthèse est possible par l'organisme (entièrement ou à partir de précurseurs présents dans l'alimentation), mais est insuffisante dans certaines situations physiologiques ou pathologiques, imposant alors un certain apport alimentaire pour un fonctionnement optimal de l'organisme dans ces situations.

- Exemples :o L’apport en cystéine chez l’enfant prématuré ou l’insuffisant hépatique.o La vitamine D en cas de non exposition au soleil.o La taurine est amenée en quantité suffisante par le lait de femme mais

pas par le lait de vache et un déficit d'apport en taurine peut résulter en des anomalies de la fonction rétinienne.

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Besoin Nutritionnel Moyen (BNM)

Le BNM pour chaque nutriment varie selon :

- Facteurs génétiques.- Etat physiologique (âge, sexe, grossesse, allaitement…) et activité physique.- Composition de la ration alimentaire (ex : vit B1 et apports en glucides).- Biodisponibilité moyenne du nutriment dans le régime alimentaire moyen.

Critères servant à déterminer les niveaux

du BNM

- Prévention des manifestations cliniques de carence.- Maintien d’un statut biologique optimal.- Saturation des réserves de l’organisme.- Prévention de certaines pathologies de « surcharge ».

Apports Nutritionnels Conseillés (ANC)

Définition

- Quantités moyennes de chacun des nutriments, à fournir par personne et par jour, pour satisfaire les besoins d’un groupe d’individus ou d ’ u n e population en bonne santé.

- Ils sont déterminés par un groupe d’experts à partir d’études de cohortes de volontaires sains et sont destinés à couvrir les besoins de 95 – 97,5 % de la population générale. Ils correspondent généralement au BNM auquel on ajoute 2 écart-types.

Référence pour la population

- Les ANC sont une référence pour la population et non une norme individuelle. Un individu n'a pas obligatoirement besoin d'un apport du niveau de l'ANC, mais doit se situer entre le BNM et l'ANC.

- On peut considérer l'ANC comme une référence optimale pour une population donnée dans l'état actuel des connaissances.

Les besoins

Les besoins énergétiques

- Les BESOINS ENERGETIQUES quotidiens sont déterminés à partir de l’estimation de la dépense énergétique totale. Celle-ci est en moyenne de 2000 kcal/j chez l'adulte modérément actif (1800 kcal chez la femme, 2200 kcal chez l'homme), soit de 30 kcal/kg .

- Cette valeur repère, issue des résultats d’une population de référence, n’est toutefois pas adaptée pour définir les besoins énergétiques réels d’un individu.

Les besoins hydriques

- En l’absence de forte chaleur, d’exercice physique, et de fièvre, les besoins hydriques quotidiens se situent entre 25 et 35 mL/kg/jour, soit 1 litre pour 1000 kcals ingérées.

- Pertes hydriques normales : 2,5L d’eau /jour :- Diurèse : 1000 – 1500 mL (adaptable).- Perspiration (cutanée – pulmonaire) : 500 – 1000 mL.- Digestive : 100 mL.

Schéma : des urines claires sont un bon moyen de savoir si les apports hydriques sont suffisants

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Situations cliniques avec augmentation des besoins hydriques

- Pertes pathologiques (digestives, urinaires, respiratoires, cutanées).- Hyperthermie (+ 300 mL / degré > 37°C ).

Apports hydriques via 3 dimensions

- Les aliments (≈ 1000 mL/j pour une alimentation normale).- Les boissons (habituellement 1000 à 1500 mL/j).- L’eau endogène via les réactions d’oxydation (≈ 300 mL/j).Une diminution des apports alimentaires doit être compensée sur le plan de l’hydratation par une augmentation des boissons (en privilégiant les boissons nutritives pour limiter le risque de dénutrition).

Les Glucides

Assurent un triple rôle :

- Énergétique : glycogène (foie et muscles).- Structural dans certaines macromolécules : acide hyaluronique (matrice

extracellulaire), protéoglycanes (matrice extracellulaire, constitution de membrane cellulaire), glycolipides (molécules membranaires de reconnaissance), glycoprotéines (ex : hormones hypophysaires, haptoglobine).

- Fonctionnel : le métabolisme des glucides (ribose 5 phosphate) est indispensable à la synthèse des nucléotides (ADN, ARN, coenzymes). La glucuronoconjugaison permet la solubilisation et l’élimination de produits insolubles et toxiques (ex : bilirubine).

ANC macronutriments

Solubilité Hydrosoluble

Origine alimentaire - Végétale (céréales, betterave, canne à sucre).- Animale (lait, miel).

Classification biochimique Mono-, di- et polysaccharides.

Classification nutritionnelle

- Digestibilité (fibres).- Effets métaboliques.

Valeur nutritionnelle - Importance qualitative (index glycémique).- Importance quantitative (% pour 100g).

Besoins nutritionnels énergétiques - ANC

50-55% de la ration énergétique quotidienne (1g = 4 kcal)Fibres alimentaires : 25-30 g/j

Implications pathologiques

Ex : caries, hypertriglycéridémie, obésité, régime spécifique (diabètes…).

Aliments sans sucres

- Aliments sans saccharose. - Présence possible de polyols, fructose (lévulose)… - Seuls les produits « light » (0 calorie) ne sont pas hyperglycémiants

(uniquement édulcorants).

Index Glycémique (IG)

- Réponse glycémique qu’entraine l’absorption d’un aliment avec pour référence selon les tables une solution de glucose ou de pain blanc.

- Permet de classer les aliments en fonction de leur pouvoir hyperglycémiant :

- Faible : IG < 40. - Moyen : IG compris entre 40 à 70.- Fort : IG > 70.

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Exemples valeurs index glycémique :

Les fibres

Les fibres insolubles

(Celluloses, hémicellulose, oligosaccharides et amidons résistants, lignine : restent en suspension dans l’eau et gonflent : 3 à 25g d’eau par g de fibres.)- Substrat de la flore colique.- Ballast du bol alimentaire.- Diminution de la biodisponibilité du cholestérol.

Les fibres solubles

(Pectine, gommes, carraghénanes, agar, alginates : forment dans l’eau des solutions de viscosité plus ou moins forte ou encore des gels).- Diminution de l’absorption du glucose.

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Les lipides

Assurent un triple rôle :

- Energétique : triglycérides.- Structurel : cholestérol et phospholipides (membranes cellulaires, tissus

nerveux).- Fonctionnel :

o Synthèse des eicosanoïdes (dérivés d’acides gras en C20) et docosanoïdes (dérivés d’acides gras en C22).

o Synthèse des diacylglycérols et des inositol-phosphates, messagers hormonaux.

o Synthèse des hormones stéroïdiennes.

ANC macronutriments

Solubilité Liposoluble

Origine alimentaire - Végétale (huiles).- Animale (viandes, poissons, laitages).

Classification biochimique Acides gras, triglycérides, cholestérol, phospholipides.

Classification nutritionnelle

- Niveau de saturation des acides gras.- Caractère essentiel.

Valeur nutritionnelle - Importance qualitative (effets métaboliques).- Importance quantitative (% pour 100g).

Besoins nutritionnels énergétiques - ANC

35-40% de la ration énergétique quotidienne (1g = 9 kcal).

Implications pathologiques

Ex : pathologies cardio-vasculaires, dyslipidémies, obésité.

Synthèse de novo des lipides

- Formation des acides gras à partir des molécules d’Acétyl-CoA qui peuvent provenir des glucides via la glycolyse, de l’alcool (éthanol) par son oxydation, des acides aminés par leur métabolisme carboné et des fibres alimentaires par leur fermentation en acétate.

- La synthèse de novo est activée par l’insuline (inhibée par le glucagon). Elle est fortement stimulée lorsque les apports alimentaires surtout en glucides et en alcool dépassent les besoins énergétiques.

Hypercholestérolémie

Certains acides gras saturés comme l’acide palmitique et surtout les AG trans sont source d’hypercholestérolémie , facteur de risque cardiovasculaire majeur, alors que les AGPI de la série n-3 sont considérés comme protecteurs en prévention secondaire.

Sources alimentaires de lipides

- AG saturés :o Huile de palme, coprah.o Charcuteries, viandes, beurre, crème fraiche, fromages gras, biscuits,

pâtisseries.- AG mono-insaturés :

o Huile d’olive, colza.o Olive, avocat, noisette.

- AG poly-insaturés : privilégier les acides gras oméga 3.o Poissons gras, noix, légumes à feuilles vertes (mâche), huile de colza.

- Cholestérol :o Jaune d’œuf, beurre, charcuterie, fromage.

Problème des graisses cachées :La consommation de graisses cachées dans les plats industriels ou artisanaux prêts à consommer favorise l’excès d’apports en lipides et d’AG trans.

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Les protides

Définition

- Une protéine comportant moins de 50 acides aminés est appelée PEPTIDE .- Les protéines ont de très nombreuses fonctions : protéines de structure

(collagène), protéines contractiles (myosine), protéines de transport (albumine), protéines immunitaires (immunoglobulines), protéines enzymatiques, hormones, récepteurs…

ANC (Apports Nutritionnels Conseillés) :

macronutriments

Solubilité Polymères d’acides aminés, hydro- ou liposolubles.

Origine alimentaire - Végétale (céréales, légumineuses).- Animale (viandes, poissons, œufs, laitages).

Classification biochimique Acides aminés, peptides, protéines.

Classification nutritionnelle Digestibilité, valeur biologique.

Valeur nutritionnelle - Importance qualitative (aminogramme).- Importance quantitative (% pour 100g).

Besoins nutritionnels énergétiques – ANC

9 – 12 % de la ration énergétique quotidienne(1 g = 4 kcal).0,8 g/kg/j (1g/kg/j chez personne âgée).Ne pas dépasser 2,0g/kg/j.

Implications pathologiques

Ex : dénutrition, hyperuricémie.Régime spécifique (insuffisance rénale…).

Qualité des protéines

- UTILISATION PROTEIQUE NETTE : fraction de l'azote retenu divisé par l’azote ingéré.

- INDICE CHIMIQUE : teneur de la protéine en AA essentiels (mg d'un AA essentiel dans 1 g de cette protéine/mg du même AA essentiel dans 1 g de protéine de référence : ovalbumine/lait maternel).

- Digestibilité : capacité du tube digestif à absorber effectivement l'azote ingéré : (azote ingéré - azote fécal) /azote ingéré x 100. Elle est de 95 à 98 % pour les protéines animales et de 75 à 95 % pour les protéines végétales.

Score pour évaluer la qualité des protéines

- PDCAAS (Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score) ou INDICE DE DISCO : produit de la digestibilité de la protéine par l'indice chimique.Il est de 40 % environ pour les protéines végétales de type maïs ou mil, 70 % pour les protéines de viande, 87 % pour l'albumine de l'œuf et 95 % pour les protéines du lait maternel.

Sources alimentaires des protéines

- Protéines animales :o Viande, charcuterie ; Poisson : tous les AA sont présents.o Œuf : blanc = 90% de protéines, jaune =30% de protéines.o Lait, produits laitiers : 35g de protéines par litre de lait.

- Protéines végétales :o Céréales : 10% de protéines en moyenne.o Légumineuses : 20% de protéines.o Tubercules et racines : < 10% protéines.

Céréales (blé, riz, maïs) : riches en AA soufrés, mais peu de Lysine.Légumineuses (pois, haricots, lentilles) : pauvre en Aa soufrés (notamment Méthionine), et riches en lysine.Importance d’associer céréales et légumineuses chez le végétarien.(en rouge sur le diaporama)

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Micronutriments : 13 vitamines et 10 oligo-éléments

Les vitamines

- Composés chimiques très hétérogènes par leur nature chimique et leur fonction.

- Nécessaires à de nombreux processus enzymatiques et de synthèse.- Vitamines hydrosolubles :

o Absorbées plus facilement et éliminées dans les urines quand excès.o Vitamines du groupe B (B1-9, B12) et C.

- Vitamines liposolubles :o Absorbées avec les graisses et stockées dans l’organisme.o Vitamines A, D, E, K .

Principales sources alimentaires de vitamines : à titre informatif, ne pas apprendre par cœur.

Les minéraux

- Calcium :o Composant essentiel du squelette, contraction musculaire, fonction dans la

coagulation.o Sources : produits laitiers, eaux minérales.

- Phosphore :o Lié au calcium osseux sous forme d’hydroxyapatite.o Substrat dans la synthèse des acides nucléiques, phospholipides, formation

ATP.o Sources : aliments riches en protéines (carnés et laitiers).

- Magnésium :o Elément de l’intégrité des mitochondries, cofacteur de certaines enzymes.o Sources : légumineuses, légumes verts, céréales, produits marins, chocolat.

- Fluor :o Prévention des caries dentaires.o Sources : eaux minérales, du robinet, thé.

- Potassium :o Cation principal de l’espace intracellulaire (régulation osmotique, acido-

basique, dépolarisation membranaire au niveau des cardio-myocytes et cellules à insuline).

o Sources : légumes et fruits (agrumes).- Sodium :

o Principal cation extracellulaire.o Régulation et distribution hydrique : maintien du potentiel

transmembranaire.

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Les oligoéléments

- Rôles dans de nombreux processus biologiques et enzymatiques.- Le fer ++ :

o Transport de l’oxygène par l’hémoglobine.o Sources de fer héminique (le mieux absorbé) = viandes, poissons.o Sources de fer non héminique = légumes secs, et verts (épinards …).

La vitamine C augmente l’absorption du fer non héminique.- L’iode (I) :

o Synthèse des hormones thyroïdiennes. Sources : produits de la mer, légumes secs.

- Le cuivre (Cu) :o Cofacteur d’enzymes, immunité.

- Le zinc (Zn) :o Métabolisme des nutriments et acides nucléiques, défenses

immunitaires et cicatrisation.- Et le sélénium, le chrome, le cobalt, le manganèse.

Tableau à titre informatif, ne pas apprendre par cœur (sauf calcium).

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Carences nutritionnelles (dénutrition/carences spécifiques)

Définition

- Carence = absence ou insuffisance d’une ou plusieurs substances nécessaires à l’équilibre et à la croissance de l’organisme ayant des conséquences cliniques.

- Déficit = insuffisance d’une ou plusieurs substances nécessaires à l’organisme n’ayant pas de conséquences cliniques.

Situations à risque de carences

- Sujets âgés.- Infection à VIH.- Alcoolisme chronique.- Prise de certains médicaments (barbituriques).- Grossesse.- Chirurgie bariatrique.

Conséquences des carences

nutritionnelles spécifiques

Carence en fer

- Étiologies : o Défauts d’apport :

Certaines habitudes alimentaires (végétarisme), régime hypocalorique restrictif.

Défaut d’assimilation du fer : consommation excessive de thé. Absorption diminuée : gastrite atrophique, maladie cœliaque.

o Augmentation des besoins : Grossesse.

o Pertes de fer : Ménorragies, hémorragies. Pertes digestives : aspirine, ulcère gastrique, MICI.

- Diagnostic biologique : o Microcytose : « globules rouges de petite taille » : VGM <85 fl.o Anémie microcytaire.o Bilan martial : ferritinémie basse, capacité de fixation de la transferrine

augmentée, récepteur soluble de la transferrine augmenté.

Cinétique des paramètres biologiques de l’évaluation du déficit en fer :

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Carence en vitamine B12

- Étiologies : o Manque d’apport :

Végétalisme (= pas d’aliments d’origine animale).o Incapacité à absorber la vitamine B12 :

MICI (Crohn, RCH). Gastrectomie totale ou partielle (diminution facteur

intrinsèque). Manque de facteur intrinsèque (maladie de Biermer). Faible acidité dans l’estomac en cas de prise d’antiacides au long

cours ou chez personnes âgées (gastrite atrophique).- Signes cliniques :

o Syndrome anémique.o Signes digestifs : glossite atrophique.o Signes neurologiques : déficit sensitivomoteur périphérique :

paresthésies, multinévrites, ataxie, signes de Babinski, incontinence anale ou urinaire.

o Dans les formes évoluées : sclérose combinée de la moelle avec quadriparésie + incontinence.

- Biologie : anémie macrocytaire arégénérative.

Carence en folates (vitamine B9)

- Étiologies : o Apports insuffisants :o Peu de fruits et légumes.o Malabsorption.o Résection intestinale.

o Besoins augmentés :o Grossesse (surtout si gémellaire : risque de spina bifida).o Éthylisme chronique.o Traitements (barbituriques, bactrim, méthotrexate).o Leucémie.

- Signes cliniques : Signes neurologiques non spécifiques.

- Signes biologiques : Anémie macrocytaire.

Aliments riches en folates (vitamine B9) :

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Contenu en vitamine C pour 100g

(À titre informatif / ne pas apprendre par cœur)

Excès d’apports en Vitamines

- Liés au mésusage des compléments et suppléments nutritionnels (achat sur internet, fausses informations).

- Pas besoin de supplémentation en vitamines chez les personnes ayant une alimentation équilibrée.

- Exemples : o Hypervitaminose D chronique :

Nausées. Dépôts calciques au niveau des muscles et paroi des vaisseaux.

o Hypervitaminose A : Hypertension intracrânienne (céphalées, vomissements). Tératogène en début de grossesse.

o Hypervitaminose C : Calculs rénaux.

Apports en sodium et phosphore

- Apports limités en sodium (< 6g/jour de sel) :o Insuffisances d’organe : cardiaque, rénale, hépatique.o Estimation de la quantité de sel ingérée par jour : natriurèse.

- Apports limités en phosphore chez patient insuffisant rénal.

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Les eaux riches en sodium (Na)

Equilibre alimentaire

- La diversification est nécessaire pour obtenir l’équilibre alimentaire.- Consommation quotidienne de chacune des grandes classes d’aliments.- Unité de temps : à chaque repas pour la restauration collective, ou la semaine

en pratique.- Diminution de la fréquence de consommation des aliments riches en graisses

et/ou en sucre car effet néfaste sur corpulence et insulinorésistance.

Le professeur Bertin précise qu’il répondra aux éventuelles questions en cours présentiel.