Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
NUTRIÇÃO e CRESCIMENTO
da criança em DP crónica
Raquel Santos
Unidade Nefrologia Pediátrica – HDE, CHLC
XI REUNIÃO TEMÁTICA DA DIÁLISE PERITONEAL
As “Guidelines” na Diálise Peritoneal – que consensos
A criança que cresce…
Necessidades energéticas
AF - coeficiente de actividade física
*Não se contabiliza deposição energética; só se conta o gasto energético (menor gasto metabólico da massa gorda)
Coeficientes de actividade física »» necessidade energética (3–18 anos)
A criança que cresce…
A criança que cresce…
…crescer com doença renal crónica
…crescer com doença renal crónica
A desnutrição urémica resulta do balanço negativo entre aumento de proteólise e diminuição do anabolismo
associada a aumento da mortalidade e da morbilidade em diálise (DP e HD)
Malnutrição
Frequente na DRC infantil
Anorexia »» baixo aporte proteico-calórico
Menor absorção intestinal nutrientes, perda sal
Acidose metabólica
Perda capacidade de síntese (vitD, EPO)
degradação de hormonas (HC, insulina, glucagon)
Infecções
Pediatria: não saber comer, caprichos, ansiedade familiar, adesão cuidados, assépsia….
Necessidade de restrições dietéticas que comprometem estado nutricional
Efeito crítico no crescimento físico e desenvolvimento neurocognitivo
…crescer com doença renal crónica
SN congénito (NPHS1)
CVC albumina diária até aos 3 anos
DRC estadio 5
…crescer com doença renal crónica
CRESCIMENTO
Adequado até aos 15 meses
Mesmo peso e velocidade crescimento = 0 cm/ano
Aos 2 anos: Necessidade de adequação nutricional
>>> PEG
+
Hormona crescimento
…crescer com doença renal crónica
Jan / 2013
9 Kg - o mesmo peso durante 9 meses
76 cm - Velocidade cresc 0 cm/ano
>>>> PEG + HC
Jan / 2014
12,600 Kg ---- (↑ 3,6 Kg)
85 cm ---- (↑ 9 cm/ano)
>>>> DP
Out / 2014
9 Kg ---> 14,5 Kg (+ 5,5 Kg)
76 cm ---> 91 cm (+ 15 cm)
SEM complicações (infecção OE, peritonite,sepsis)
TX renal aos 4 anos
…crescer com doença renal crónica
…crescer com doença renal crónica e
diálise peritoneal
Desafios na DP pediátrica
IDADE e sua repercussão sobre:
Membrana peritoneal
Programação da diálise
Dependência dos pais
Contínuas mudanças no peso, altura e composição corporal
Técnica dialítica de eleição na criança: DPA
Simplicidade
Não precisa acesso vascular
Vantagens em relaçao a HD (sobretudo em lactentes)
Melhor integração na vida familiar e escolar
Mortalidade < 2%
O transplante renal anticipado é a terapia de eleição na infância-adolescência.
O doente pediátrico deve ter já expectativas de transplante renal quando inicia técnica dialítica em
qualquer modalidade.
Desafios na DP pediátrica
Proporcionar:
equilíbrio hidroelectrolítico capaz de manter TA normal
acumulação mínima de fosfatos e toxinas
criança ou jovem assintomático
com crescimento e desenvolvimento psicomotor tão
próximo quanto possível do normal
Nutrição e Crescimento
KDOQI
Avaliação periódica estado nutricional, de acordo com idade e estadio DRC
Parâmetros:
Diário dietético (3 dias) e estimativa de gasto energético
Estimativa de peso seco, percentil de peso ou SDS (standard deviation score)
Percentil de comprimento ou altura
Relação peso/estatura
IMC para percentil de comprimento ou altura
(<3 anos) Perímetro craneano
Intervenção nutricional baseada nos parâmetros de crescimento individual
Equipa multidisciplinar coordenada por Dietista (experiente Pediatria e nutrição renal)
Composição individual, dirigida ao doente, que responda às suas necessidades
(dose de energia, proteinas, vitaminas, minerais e electólitos)
Idade <1 ano 1 to 3 anos >3 anos
DRC 2-5 5D 3-5 e 5D 2 3 4-5 e 5D
Intervalo 0,5-3 M 0,5-2 M 1-3 M 6-12 M 6/6 M 3-4M
IRC 2-5 tem as mesmas NEE (para idade cronológica, actividade física e IMC)
ingesta energética espontânea diminui com o avançar da doença
IMC >p85 tem menor NEE e outra fórmula de cálculo
(gordura é metabolicamente menos activa que a massa magra)
Necessidades energéticas (NEE) (calorias)
KDOQI
Prescrição inicial de NEE para idade cronológica
Pode ser ajustado cálculo para altura-idade
Suplementação:
Se não atinge crescimento esperado (peso e altura)
Via:
ORAL
Por tubo – SNG, PEG, transpilórico
(Nutrição parentérica intradialítica na HD)
Quem? Criança <3 anos que não ingere por via oral as suas NEE, apesar da
intervenção dietética e tem baixo peso/atraso do crescimento (DS <1,88)
Ex.: Nutrição entérica
contínua nocturna
+
bólus durante o dia
(1º via oral)
Ritmos de início e progressão de alimentação por sonda ou PEG
Necessidades energéticas (NNE) (calorias)
Balanço de macronutrientes aconselhado
LÍPIDOS
Balanço de calorias de HC e gorduras insaturadas nos limites fisiológicos
Relación poliinsaturados/saturados 1.5/1
Se dislipidémia, fazer ajuste dietético
Recomendações dietéticas
para crianças com dislipidémia
e IRC estádios 5, 5D e
transplante renal
Necessidade de Nutrientes
PROTEÍNAS
Ingestão proteica deve ser 100-140% da DDR se IRC 3
100-120% se IRC 4-5 (2C)
(poderão aumentar se proteinúria ou recuperação de doença aguda)
> 50% proteína alto valor biológico
IRC 2-5 e 5D considerar suplementos proteicos orais/entéricos
IRC 5D: 100% da DDR + extra (compensar perda dialítica proteica e a.a.)
Efeito renoprotetor da restrição proteica (0,8-1,1 g/kg/dia)?? NÃO
Efeito negativo no crescimento
Necessidade de Nutrientes
Sob diálise peritoneal: Necessidade dietética adicional de proteínas de 0,15 a 0,35 mg/kg/dia (ajuste à idade)
↓perda proteica diária com a idade: 0,28 g/kg 1º ano de vida - 0,1g/kg adolescentes
Perda aminoácidos acrescem ~1/3 às perdas nitrogenadas das proteínas
Solutos com Aminoácidos
Altos transportadores: tendem a albuminémia baixa »» necessidade + aporte proteico
Sob hemodiálise: Perdas de aminoácidos e proteínas ---- características da membrana
(até 8-10 g de aminoácidos e 1-3 g de proteínas por sessão)
Suplemento proteico 0,1 g/kg/dia
Ingestão proteica
recomendada (DDR)
em crianças com
IRC estádios 3-5 e 5D
*DDR + 0,1 g/kg/dia para compensar as perdas dialíticas
** DDR + 0,15-0,3 g/kg/dia, dependendo da idade do doente, para compensar as perdas peritoneais
Necessidade de Nutrientes
Suplementos de água e sódio na IRC 2-5 e 5D se poliúria
evitar depleção vascular crónica
promover crescimento óptimo
»» 80% água ingerida + 20% comida
Se oligúria / HTA, fazer restrição hídrica:
diurese + perdas insensíveis + perdas adicionais = Aporte vol. Líquido (vómito, diarreia)
Perdas insensíveis:
Prétermo: 40 mL/kg/dia; Recém-nascidos: 20-30 mL/kg/dia
Crianças e adolescentes: 20 mL/kg/dia ou 400 mL/m2
»» obriga a restrição de sódio simultânea
Água e electrólitos
SÓDIO
Suplementos de NaCl (4-7 mEq/kg/dia) na displasia renal
até limite de tolerância determinado pelo aumento da TA
Restrição de sódio se IRC 2-5 e 5D com HTA (TAS e/ou TAD >P95)
Pré-HTA (TAS e/ou TAD >P90 e <P95)
POTÁSSIO
Restrição de potássio se IRC 2-5 e 5D com hipercaliémia / risco hipercaliémia
restringir alimentos alto teor em potássio (banana, morango, tomate, chocolate, frutos secos)
demolhar os vegetais (remove 50-75% potássio)
+
Resina permutadora
Em diálise peritoneal ou HD frequente (5 x/semana) podem ter hipocaliémia
»» Reforçar potássio na dieta e, se necessário, usar banho de diálise com ↑ potássio
Água e electrólitos
Vitaminas e Micronutrientes
Na IRC as necessidades são 100% da DDR: Complexo B: tiamina (B1), riboflavina (B2), niacina (B3), ácido pantoténico (B5), piridoxina (B6),
biotina (B8), cobalamina (B12)
Vitaminas A, C, E, K
Ácido fólico, cobre e zinco
Suplementos se:
aporte dietético < 100% da DDR
evidência clínica de défice
(confirmar pelos níveis séricos)
IRC 5D:
suplemento vitaminas hidrossolúveis
Doses diárias recomendada e máxima das várias vitaminas
Dislipidémia
Frequente na DRC e aumenta risco cardiovascular
Rastreio de dislipidémia a >2 anos com ≥ 1 factor de risco aterosclerótico
Prevenção e tratamento:
Dieta e exercício físico diário (1B)
DRC 5: dieta mais restritiva
≥10 anos com dislipidémia persistente com dieta (↑ LDL): ESTATINAS (2C)
DRC 5 e 5D com IMC >P95:
↓ ingestão de calorias
≥30-60min actividade física/dia
máximo 1h tempo ecrã/dia
Rever dieta e peso a cada 4-6 meses e IMC a cada 6 meses
Obesidade
Hipocrescimento rhGH »»» alcançar e manter a altura normal (+velocidade crescimento)
(0,04-0,05 mg/kg/dia sc)
Indicações:
Altura < 2 DS
velocidade de crescimento < P25
TFG < 60 ml/min/1.73 m2
(Depois de rever dieta, controlar osteodistrofia renal, eq ácido-base e de electrólitos)
Contraindicações:
hiperparatiroidismo severo, osteodistrofia renal, HT intracraneana, malnutrição
Vigilância: cada 1-3 meses Peso e altura
T4L, TSH, IGF-1, BP3, HbA1C
Fundo ocular
(anual) Idade óssea
STOP tratamento:
Altura ≥ p50
Crecimiento ≤ 2 cm/ano
≥DRC 3
Malnutrição proteico-calorica
…
Anemia
Objectivo:
Hb > 12-12.5 g/dL
Ferritina >100 ng/ml
IST 20-50%
Tratamento:
Ferro
VitB12 e B6, ácido fólico, vitC, aa essenciais (resposta à EPO)
EPO // DARBE
Se Hb < 11 g/dL
Necessário: Ferritina >100 ng/dL e IST > 20%
Vigilância:
Hemograma com reticulócitos e cinética ferro
Após 2-3 semanas de iniciar ou modificar o tratamento
Cada 1-3 meses
DRC tem risco de compromisso do neurodesenvolvimento
Urémia associada a alterações cognitivas
Défices com repercussão aprendizagem (memória, atenção, QI, execução) …
… convulsões, alt. intelectual severa
Abordagem:
Optimização nutricional
Correcção anemia
Diálise
Avaliação periódica do PC, aquisições e formal do neurodesenvolvimento
Necessidade de suporte educacional
Neurodesenvolvimento
Recomendações dietéticas na DP
Hidratos de carbono: 55-60% do aporte calórico total.
Hidratos complexos
Se dislipidémia (+TG) ou peso elevado, limitar ingesta
Proteínas: Aporte 1,2 a 1,8 g/kg peso seco/día
> 50% proteína alto valor biológico
(carne, ovos, peixe, leite)
»» Controlo aporte: Hb, Alb, ureia e proteinas séricas
Descida subita = ingesta insuficiente ou perda++ (ex:peritonite)
Lípidos: ++ origem vegetal (↓ gordura saturada origem animal)
(sem comprometer o aporte de proteínas)
Kilocalorías: Necessidades calóricas em DP < HD
(++ contributo calórico do soluto e trocas)
80% da glicose do dializado é absorvida
Líquidos: Menor restrição
Atenção a HTA
Pode ser usada solução icodextrina (se ↓UF)
Ferro: Suplementar
(++ se EPO)
Serico >50mg/dl
Vitaminas hidrossoluvéis: Suplementar (perda nas trocas líquidos)
Vitaminas lipossolúveis:
Evitar aportes de vitaminas liposolubles (A, E, K).
Dar Vitamina D (calcitriol)
>> monitorizar: crescimento, a densitometría ósea,
paratohormona e o metabolismo fosfo-cálcico
Sodio: Restrição vs retenção líquidos 90-150 mEq/dia
Se retenção hídrica: Solutos + dextrose (vs edema) mas + peso com massa
adiposa e+ aporte calórico.
HTA e retenção »» restrição sal
Fósforo: Aporte 600-1.200 mg/día
Risco hiperfosfatémia com a DP.
Nivel sérico ~5 mg/dl
>> Usar quelantes (Carbonato, Mg e alumínio)
>> Ingesta alimentos pobres em fósforo
Calcio: + ingesta mas evitar lácteos (tb tem fósforo)
Pode ser suplemento
Potasio: Controlado com trocas DP
Dieta < 60-70 mEq (se K+ serico elevado)
Eleva-se se abuso proteico...
Magnésio, zinco: controlar
DIETA: ingesta elevada de proteínas (compensar perdas no dializado)
calorias adequadas para manter o peso estável
restrição moderada de sal
SOLUTOS: Atenção aos volumes (saciedade precoce, dismotilidade intestinal
RGE, anorexia)
IDADE PESO (kg) Kcal/kg/día
Ingesta
Proteica
(g/kg/día)
PCRn
(g/kg/día)
K BUN
(ml/kg/día)
KT/V BUN
semanal
BUN
(mg/mL)
Recém nacido 3 150 3,3 1,395 370 3,86 35
Lactente 3-12 120 3 1,36 300 3,5 45
Criança 12-30 100 2,5 1,4 250 3 55
Pubertade 30-50 80 2 1,42 240 2,85 60
Pos-puberdade > 50 60 1,8 1,5 225 2,625 70
Parâmetros em DP de adequação e nutrição em diferentes idades
Frequente a malnutrição
apetite / anorexia
absorção intestinal
acidose metabólica
Atitudes
suporte calórico-proteico ajustado à idade e extra se em diálise
Proteínas 7-10% (alto valor biológico)
HC 50-55%
Lípidos 35-40%
Uso de suplementos nutricionais +++
Nem sempre necessários os aportes vitamínicos extra
Se anorexia: SNG, gastrostomía
Nutrição na DP
Lisboa, 18 Novembro 2017
Nutrição Parentérica Intradialítica (NPID)
Poderá ser considerada nutrição parentérica intradialítica (NPID)) para aumentar o intake nutricional nas crianças malnutridas (IMC <P5) se o aporte oral e/ou tubo de alimentação forem insuficientes para satisfazer as necessidades nutricionais.
Desconhece-se a composição ótima da solução de NPID. Habitualmente:
- aminoácidos para satisfazer as necessidades diárias (0,5- 1,5 g/kg);
- dextrose (18 – 46 mg/kg/min);
- 20-30% de lípidos (≤0,2 g/kg/h);
- até 25-50 kcal/kg/dia.
- Aumentar a taxa de infusão conforme a tolerância, mas evitando hiperglicémia e hiperlipidémia.
- Administração contínua durante todo o curso da HD.
- Deve ser infundida no lúmen venoso do circuito de HD para prevenir a clearance de aminoácidos e micronutrientes.
NOTAS: >2/3 dos aminoácidos infundidos são retidos. podem ser adicionadas soluções para fornecer zinco, cobre, selénio, manganésio e crómio.
Critérios de descontinuação da NPID:
- Melhoria do estado nutricional:↑ peso seco; ↑ ingesta oral para atingir necessidades energéticas/ proteicas;
- Ausência de melhoria do estado nutricional após 4-6 meses de IDPN ou complicações ou intolerância da mesma.
Potenciais riscos da NPID: