(ราง)ขอแนะน า ในการใหสารอาหารทางการแพทยทจ าเปนส าหรบผปวยโรคไต พ.ศ. 2553

จดท าโดย สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย

รศ. นพ. ทว ศรวงศ รศ. พญ. สรภา ชางศรกลชย

บรรณาธการ

สารบญ ตอนท 1 การใหสารอาหารทางการแพทยในผปวยไตวายเฉยบพลน

ขอแนะน าขอท 1 การคดกรองผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการ ขอแนะน าขอท 2 การประเมนผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการเพอวางแผน

โภชนาการ ขอแนะน าขอท 3 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยไตวายเฉยบพลน ขอแนะน าขอท 4 การสงการรกษาสารอาหารฯส าหรบผปวยไตวายเฉยบพลน ขอแนะน าขอท 5 ชนดของสารอาหารฯทควรเลอกใช ขอแนะน าขอท 6 การตดตามผลของการใชสารอาหารฯ

ตอนท 2 การใชสารอาหารทางการแพทยในผปวยทรบการบ าบดทดแทนไต ขอแนะน าขอท 7 ขอบงชในการใหสารอาหารฯแกผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต ขอแนะน าขอท 8 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยรบการบ าบดทดแทนไต ขอแนะน าขอท 9 ชนดของสารอาหารฯทควรเลอกใช ขอแนะน าขอท 10 การตดตามผลของการใชสารอาหารฯ

ตอนท 3 การใชสารอาหารทางการแพทยในผปวยไตเรอรง ขอแนะน าขอท 11 การใหสารอาหารฯในผปวยโรคไตเรอรง ขอแนะน าขอท 12 การประเมนสภาวะของผปวยกอนการใหสารอาหารฯ ขอแนะน าขอท 13 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยโรคไตเรอรง ขอแนะน าขอท 14 การตดตามผลของการใชสารอาหาร

ภาคผนวก 1. รายชอคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย 2. ราชชอคณะอนกรรมการวจยและมาตรฐานวชาชพ 3. ขนตอนการสมมนาและตารางการสมมนา 4. ขนตอนการจดท าขอแนะน า 5. รายชอผเขารวมการสมมนา

หลกการและเหตผล ไตเปนอวยวะทเกยวพนโดยตรงกบกระบวนการเมแทบอลซม (Metabolism) ของรางกาย โดยม

หนาทส าคญ คอ การขจดของเสยทเกดจากการเผาผลาญสารอาหาร, ขจดน าและเกลอแรสวนเกนออกจากรางกายรวมทงผลตภณฑของโปรตน และขจดของสวนเกนทรางกายผลตขนเองหรอไดรบเขามา ดงนน อาจกลาวไดวา ในเวลาหนงๆ รางกายจะตองคงความสมดลของการไดปรมาณสารอาหารตางๆ ทเขามาในรางกายใหเหมาะสมกบก าลงความสามารถของไตทจะขจดของเสยทเกดจากกระบวนการเมแทบอลซมออกจากรางกาย ในทางคลนกเมอผปวยไมสามารถรบประทานอาหารไดเหมอนคนปกต หรอเปนโรคไตเรอรงทจ าเปนตองจ ากดการไดรบอาหารโปรตน การควบคมปรมาณอาหารโปรตนทบรโภคยอมมความเสยงทจะเกดภาวะทพโภชนาการ ทางเลอกของการรกษาผปวยเหลานคอผปวยตองดแลตนเองอยางเครงครดและ/หรอไดรบสารอาหารทางการแพทยเสรม เพอใหรางกายสามารถฟนตวไดหรอชะลอการเสอมของไตพรอมไปกบเพอปองกนการเกดภาวะทพโภชนาการ

ปจจบนประเทศไทยมการใชสารอาหารฯในผปวยโรคไตอยางแพรหลาย และหลากหลาย มขอบงชในการใชตางกน และพบวายงขาดการประเมนผลและประสทธภาพของการรกษาดงกลาว

ในการนคณะกรรมการบรหารสมาคมโรคไตแหงประเทศไทยเหนควรใหมการจดการประชมสมมนาตวแทนอายรแพทยโรคไตทวประเทศรวมกบผเชยวดานโภชนาการจากสถาบนอนๆ ขน เสนอความคดเหนเพอจดท าแนวปฏบตทเกยวของกบการใชสารอาหารฯในผปวยโรคไตโดยหมายรวมทงผปวยโรคไตวายเฉยบพลน (Acute kidney injury) ผปวยไดรบการบ าบดทดแทนไต (Renal replacement therapy) และผปวยโรคไตเรอรง(Chronic kidney disease) ดวย เพอท าใหการดแลรกษาทมประสทธภาพ คมคา และตรงตามหลกวชาการแพทย

อยางไรกตาม จากการรวบรวมขอมลทางวชาการจนถงปจจบน ณ วนทท าการประชมสมมนา นกวชาการทเขารวมประชมมความเหนตรงกนวา แมวาในทางวชาการ พบวามหลกฐานใหมๆ เพมขนเกยวกบการใชสารอาหารฯในผปวยโรคไต แตขอมลทางวชาการเหลานยงไมมากพอ และยงไมชดเจนพอทจะก าหนดเปนแนวปฏบตทางคลนก (Clinical practice guideline) ได ฉะนน ผลการด าเนนการตางๆขางตนจงถกสรปออกมาเปน “ขอแนะน าในการใชสารอาหารฯ ” แทนทจะเปนแนวปฏบตฯ และในอนาคตหากมขอมลทางวชาการและขอมลการดแลผปวยมากขน กจะไดท าการประชมระดมความคดเหนอกครง

ตอนท 1 การใหสารอาหารทางการแพทยในผปวยไตวายเฉยบพลน บทน า

ภาวะไตวายเฉยบพลน (Acute kidney injury, AKI) เปนภาวะทพบรวมไดบอยในผปวยวกฤต ซงมความผดปกตทางเมแทบอลซมทส าคญและจ าเพาะ อาท มการเผาผลาญสารอาหารโปรตนสงขน มความผดปกตของเมแทบอลซมของกรดอะมโน มภาวะดออนซลน มการลดลงของการสลายไขมน ความบกพรองของการขจดไขมน รางกายมภมตานทานทลดลง และมการลดลงของ antioxidant ผปวยมกมปญหาการตดเชอ การท างานของอวยวะตางๆ ทผดปกต และมกจะแสดงการตอบสนองดวยกลมอาการ Systemic inflammatory response นอกจากนผปวยยงเพมความเสยงของการเขาอยโรงพยาบาล ความเสยงของการตองเขารกษาตวใน โรงพยาบาลยาวนานขนและ มอตราการเสยชวตท เพมมากขนดวย ความผดปกตตาง ๆ เหลานท าใหภาวะไตวายเฉยบพลนมความสมพนธกบภาวะทพโภชนาการและอตราการเสยชวตทสงขน

โดยหลกการพนฐานทวไป หลกการใหสารอาหารฯใหผปวยไตวายเฉยบพลนไมแตกตางจากการใหสารอาหารฯใหผปวยวกฤต โรคอนๆ ซงตามแนวความคดแบบดงเดมของการใหสารอาหาร ฯ แกผปวย กคอ เพอ เปนการดแลรกษาประคบประคอง ดานโภชนาการแกผปวย เพอรกษาสมดลทางโภชนาการ ท าใหปรมาณกลามเนอไมลบลงระหวางเจบปวย ภมคมกนของรางกายไมบกพรอง และลดการเกดภาวะแทรกซอนทางเมแทบอลซมอนๆ นอกจากน แนวความคดเรองการรกษาทางโภชน าการในปจจบนพบวาไดเปลยนไป การใหสารอาหารฯ มจดมงหมายเพอทจะปรบเปลยนการตอบสนองทาง เมแทบอลซมของรางกายตอภาวะเจบปวย ชวยปองกนการเสอมสลายของเซลลจาก oxidative stress และเพอใหมการตอบสนองของภมคมกนทดขน ค าจ ากดความของภาวะไตวายเฉยบพลน:

ตามค าจ ากดความของ Acute Kidney Injury Network (AKIN) ภาวะไตวายเฉยบพลนหมายถงมการลดลงของการท าหนาทของไตอยางรวดเรว (ภายใน 48 ชวโมง) ซงสามารถ แบงระดบความรนแรงออกเปน 3 ระยะ (stage) ดงน

ระดบความรนแรงภาวะไตวายเฉยบพลนถกแบงเปน 3 ระยะ (stage) ดงน ระยะท 1 มการเพมขนของระดบซรมครอะตนนอยางนอย 0.3 มก./ดล. หรอเพมขนเปน 1.5-2 เทา

ของคาพนฐาน หรอมปรมาณปสสาวะนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม. เปนเวลามากกวา 6 ชวโมง ระยะท 2 มการเพมขนของระดบซรมครอะตนน ในพสย 2-3 เทาของคา พนฐานหรอมปรมาณ

ปสสาวะนอยกวา 0.5 มล./กก./ชม. เปนเวลามากกวา 12 ชวโมง ระยะท 3 มการเพมขนของระดบซรมครอะตนนมากกวา 3 เทาของคา พนฐาน หรอเพมขนอยาง

นอย 0.5 มก./ดล. ในกรณทซรมครอะตนนเดมมคามากกวาหรอเทากบ 4 มก./ดล. หรอไดรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไต หรอมปรมาณปสสาวะนอยกวา 0.3 มล./กก./ชม. เปนเวลาอยางนอย 24 ชวโมงหรอมปรมาณปสสาวะนอยกวา 100 มล. อยางนอย 12 ชวโมง

ขอแนะน าการใหสารอาหารฯในผปวยไตวายเฉยบพลน ขอแนะน าขอท 1 การคดกรองผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการ ผปวยทมอาการขอใดขอหนงตอไปนเปนผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการ

1.1 ม ดชนมวลกายนอยกวา 20.5 กก./ม.2

1.2 ม น าหนกตวลดลงภายในระยะเวลา 3 เดอนทผานมา

1.3 รบประทานอาหารลดลงภายใน 1 สปดาหทผานมา

1.4 ผปวยมอาการเจบปวยหนกรวมดวย อาท ไดรบการรกษาแบบวกฤต

ขอแนะน าขอท 2 การประเมนผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการเพอวางแผนโภชนาการ 2.1 ผปวยทมความเสยงขอใดขอหนงตามขอแนะน าขอ 1 ควรไดรบการประเมนคะแนนภาวะโภชนาการและคะแนนความรนแรงของโรค เพอวางแผนการรกษาโภชนาการ ตามตารางท 1 ดงน

ตารางท1 แสดงการประเมนภาวะโภชนาการและความรนแรงของโรค

ภาวะโภชนาการ (คะแนน 0-3) ความรนแรงของโรค (คะแนน 0-3)

คะแนน 0 คอ มภาวะโภชนาการปกต คะแนน 1 คอนาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ในชวง 3 เดอน หรอไดรบอาหารปรมาณรอยละ 50-70 ของความตองการตามปกตในชวงสปดาหทผานมา คะแนน 2 คอนาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ภาย ในระยะเวลา 2 เดอน หรอดชนมวลกายเทากบ 18.5-20.5 กก./ตร.ม. รวมกบมสภาวะทวไปผดปกต หรอ ไดรบอาหารปรมาณรอยละ 25-60 ของความ ตองการตามปกตภายในระยะเวลา 1 สปดาหทผานมา คะแนน 3 คอนาหนกตวลดลงมากกวารอยละ 5 ใน ชวง 1 เดอน (มากกวารอยละ 15 ใน 3 เดอน) หรอ ดชนมวลกายนอยกวา 18.5 กก./ตร.ม. รวมกบมสภาวะ ทวไปผดปกต หรอรบประทานอาหารไดรอยละ 0-25

ของความตองการตามปกตในชวงสปดาหทผานมา

คะแนน 0 ผปวยตองการสารอาหารฯปกต

คะแนน 1 ผปวยกระดกสะโพกหก โรคเรอรง โดย เฉพาะทมภาวะแทรกซอนเฉยบพลน อาท ผปวยโรคตบแขง ถงลมโปงฟอง ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแบบประจา เบาหวาน มะเรง

คะแนน 2 ผปวยผาตดใหญทางชองทอง โรคหลอด

เลอดสมอง ปอดอกเสบรนแรง ผปวยมะเรงเมดเลอด

คะแนน 3 ผปวยบาดเจบทศรษะ ปลกถายไขกระดก

ไดรบการรกษาแบบวกฤต (APACHE score มากกวา

10)

โดยใหน าคะแนนทงสองสวนมารวมกนเปนคะแนนรวม กรณผปวยอาย 70 ปขนไป ใหบวกเพมอก

1 คะแนน

2.2 ถาผปวยไดคะแนนภาวะโภชนาการและคะแนนความรนแรงของโรค รวมกนตงแต 3 คะแนนขนไป บงชวาผปวยรายนนจะมความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ และควรไดรบแผนการดแลดานโภชนาการ 2.3 ถาผปวยไดคะแนนภาวะโภชนาการและคะแนนความรนแรงของโรค รวมกนนอยกวา 3 คะแนน บงชวาผปวยควรไดรบการตรวจ คดกรองซ าทกสปดาห จนกวาความผดปกตนจะทเลา ยกเวนในกรณ ทผปวยจะตองไดรบการผาตดใหญ แพทยควรพจารณาวางแผนดแลโภชนาการเชงปองกน ขอแนะน าขอท 3 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยไตวายเฉยบพลน 3.1 ถาผปวยสามารถรบประทานเองทางปากไดตงแต รอยละ 60 ขนไปของพลงงานทตองการ ใหผปวยรบประทานเสรมทางปากเอง 3.2 ถาผปวยรบประทานทางปากได เองนอยกวารอยละ 60 และระบบทางเดนอาหาร ท างานปกต ใหเสรมดวยการใหอาหารทางสายยาง (enteral nutrition) 3.3 ถาผปวยรบประทานทางปากเองไดนอยกวา รอยละ 60 ระบบทางเดนอาหาร ท างานไมปกต ใหเสรมดวยการใหอาหารทางหลอดเลอดด า (parenteral nutrition) ขอแนะน าขอท 4 การสงการรกษาสารอาหารฯส าหรบผปวยไตวายเฉยบพลน 4.1 โรคไตวายเฉยบพลนอาจถกแบงความรนแรงของโรคไดเปน 3 ระยะ ความรนแรง และการพยากรณโรคไตวายเฉยบพลน พบวามความ สมพนธกบ ระยะตางๆของโรคไตวายเฉยบพลน ดงนน ควรพจารณาใหสารอาหารฯในผปวยไตวายเฉยบพลน ตามระดบความรนแรงของโรค 4.2 ผปวยไตวายเฉยบพลนควรไดรบปรมาณพลงงานและชนดของสารอาหารฯ ตามความรนแรงของโรค ตามตารางท 2 ดงน

ตารางท 2 แสดงปรมาณพลงงานและชนดของสารอาหารฯทผปวยไตวายเฉยบพลน (Acute kidney injury: AKI) ควรไดรบตามระดบความรนแรงของโรค

ไตวายเฉยบพลนระยะท 1 ไตวายเฉยบพลนระยะท 2 ไตวายเฉยบพลนระยะท 3 - พลงงาน 30 กโลแคลอร/น าหนกตว 1 กก./วน - โปรตน 0.8-1.0 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน - คารโบไฮเดรต 3-5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

- พลงงาน 30 กโลแคลอร/น าหนกตว 1 กก./วน - โปรตน 0.8-1.0 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ในกรณทมภาวะแคแทบอลซม ปานกลาง ใหไดถง 1.5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน - คารโบไฮเดรต 3-5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

- พลงงาน 20-30 กโลแคลอร/น าหนกตว 1 กก./วน (สงสดไมเกน 35) - โปรตน 1.2-1.5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน (สงสดไมเกน 2.5) ในกรณทท า CRRT, หรอกรณผปวยมภาวะ แคแทบอลซมรนแรง ใหไดถง 2.5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน - คารโบไฮเดรต 3-5 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน (สงสดไมเกน 7) - ไขมน 0.8-1.2 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

สารน า = urine output + insensible loss โซเดยม < 2.4 กรม/ วน โปแตสเซยม 2-3 กรม/ วน (ปรบตามคาซรมโปแตสเซยม) ฟอสฟอรส 800-1200 มก./ วน

(สงสดไมเกน 1.5) ใหปรบสวนประกอบอนตามอาการและผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวย

หมายเหต: CRRT = continuous renal replacement therapy การคดน าหนกตวของผปวย ใหพจารณาตามน

- ถาผปวยมดชนมวลกายนอยกวา 25 กก./ม.2 ใหใช actual body weight (aBW) - ถามดชนมวลกายตงแต 25 กก./ม.2 ขนไป ใหใช dosing weight ซงเทากบ iBW + 0.25 (aBW ‟ iBW)

โดย iBW = ideal body weight

ขอแนะน าขอท 5 ชนดของสารอาหารฯทควรเลอกใช 5.1 ผปวยไตวายเฉยบพลนมความรนแรงของโรคหลายระดบ และมการ เปลยนแปลงของรางกายตามระยะเวลาของโรคตงแตระยะเรมแรก ระยะคงท และระยะฟนตว มปรมาณปสสาวะแตกตางกนไปในแตละวน ดงนนจงไมสามารถก าหนดรปแบบการใหสารอาหารฯทแนนอนตา ยตวได ควรมการปรบเปลยนรปแบบสารอาหารฯเปนระยะใหเหมาะสม ตามอาการ อาการแสดง และผลการตรวจทางหองปฏบตการของผปวยเปนราย ๆ ไป 5.2 ภาวะไตวายเฉยบพลนระยะท 1 ความรนแรงของโรคไมมาก การก าหนดสารอาหารฯ เกลอแรตาง ๆ ใหเปนไปตามมาตรฐานการดแลรกษาผปวยทวไป 5.3 ผปวยภาวะไตวายเฉยบพลน ความรนแรงระยะ 3 ควรใหสารอาหารฯ เชนเดยวกบการใหสารอาหารฯ ในผปวยวกฤต โดยชวงแรกควรใหสารอาหารฯพลงงานต า (ตารางท 2) เมอผปวยฟนจากความรนแรงของโรคแลวใหปรบการใหสารอาหารฯตามอาการทางคลนกของผปวยตอไป 5.4 ผปวยวกฤตทรกษาตวอยใน หองผปวยหนก ( ไอซย ) และมภาวะไตวายเฉยบพลน ควรจะไดรบสารอาหารฯทง enteral และ parenteral สตรมาตรฐาน ควรไดรบพลงงานและโปรตน โดยใชหลกการเดยวกบมาตรฐานทแนะน าส าหรบผปวยไอซย

กรณผปวยมความผดปกตของเกลอแร อาจพจารณาใชสตรอาหารเฉพาะส าหรบผปวยภาวะไตวายซงมสวนประกอบของเกลอแรทเหมาะสม

5.5 ผปวยไตวายเฉยบพลนทไดรบการรกษาดวยการบ าบดทดแทนไตแบบตาง ๆ ไดแก การลางไตทางชองทองชวคราว, การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม และการบ าบดทดแทนไตแบบตอเนอง (CRRT) ควร

พจารณาใหสารอาหารฯและสวนประกอบตามค าแนะน าการใหสารอาหารฯในผปวยไตวายเฉยบพลนระยะ 3 (ตารางท 2)

5.6 ผปวยไตวายเฉยบพลนทจ าเปนตองไดรบสารอาหารฯแบบ total parenteral nutrition ควรพจารณาเสรมดวย vitamins, trace elements, micronutrient และ electrolytes ตามมาตรฐานทแนะน าทวไป โดยเฉพาะในกรณทผปวยไดรบการบ าบดทดแทนไต ซงจะมการสญเสยสารอาหารทละลายน าไดมากขน

5.7 การให human albumin แกผปวยไตวายเฉยบพลน ควรพจารณาใหเฉพาะในกรณทผปวยมภาวะ hemodynamic instability ระหวางทไดรบการบ าบดทดแทนไตเทานน

ขอแนะน าขอท 6 การตดตามผลของการใชสารอาหารฯ 6.1 ผปวยไตวายเฉยบพลนทไดรบการใหสารอาหารฯ ควรไดรบการตดตามอาการ อาการแสดง ผลการตอบสนองตอการรกษา ภาวะแทรกซอน และอน ๆ ดงตารางท 3 ดงน ตารางท 3 แสดงการประเมนภาวะโภชนาการในผปวยไตวายเฉยบพลน

ตวแปร วดพนฐาน กรณเปนผปวยวกฤต กรณมอาการคงท

Weight ใช วนละ 1 ครง อยางนอยสปดาหละ 3 ครง

Intake/output ใช วนละ 1 ครง วนละ 1 ครง

Nutrition risk score เมอท าได วนละ 1 ครง สปดาหละ 1 ครง

Capillary glucose

ใช

(คงระดบทพสย 140-180 มก./ดล.) (คงระดบทพสย 140-180 มก./ดล.

BUN, creatinine Electrolytes, plasma glucose

ใช วนละ 1 ครง อยางนอยสปดาหละ 2 ครง

Ca, P, Mg ใช วนละ 1 ครงจนกวาจะคงทหลงจากนน 2-3 ครง/สปดาห

สปดาหละ 1 ครง

Liver function test ใช 2-3 ครง/สปดาหจนกวาจะคงท สปดาหละ 1 ครง

Triglycerides ใช สปดาหละ 1 ครง เดอนละ 1 ครง

หมายเหต: ถาผปวยไดรบสารอาหารฯ ทางหลอดเลอดขณะฟอกเลอด (intradialytic parenteral nutrition) ใหดรายละเอยดในแนวทางปฏบตการตดตามผลการใหสารอาหารฯในผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เอกสารอางอง

1. Mehta R, Kellum J, Shah S, Molitoris B, Ronco C, Warnock D, Levin A, AKINetwork: Acute Kidney Injury Network: Report of an Initiative to Improve Outcomes in Acute Kidney Injury. Critical Care 2007;11(2):R31.

2. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: society of critical care medicine (SCCM) and American society for parenteral and enteral nutrition (A.S.P.E.N.). J Parenter Enteral Nutr 2009; 33(3):277-316.

3. Martindale RG, McClave SA, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patient: society of critical care medicine and American society for parenteral and enteral nutrition. Crit Care Med 2009;37(5):1757-61.

4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clinl Nutr 2003;22(4):415-21.

5. Cano NJM, Aparicio M, Brunoli G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiaccadori E, et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: Adult Renal Failure. Clinl Nutr 2009;28:401-14.

6. Wilfred Druml. Nutritional support in the critically ill with acute renal failure. In: Ronco, Belloma, Kellum, editor. Critical care nephrology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2009:727-31.

ตอนท 2 การใชสารอาหารฯในผปวยทรบการบ าบดทดแทนไต (การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม, การลางไตทางชองทองแบบตอเนอง)

บทน า ผปวยโรคไตวายเรอรงระยะทายทไดรบการบ าบดทดแทนไต ควรไดรบสารอาหารและพลงงานทเพยงพอ เพอปองกนภาวะทพโภชนาการ และปองกนภาวะแทรกซอนทเกดจากการขาดสารอาหารในผปวยทมภาวะทพโภชนาการกควรไดรบสารอาหารฯ เพมเตม เพอแกไขและปองกนภาวะทพโภชนาการ รวมทงเพอปรบปรงคณภาพชวต ขอแนะน าขอท 7 ขอบงชในการใหสารอาหารฯแกผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต

ผปวยทรบการบ าบดทดแทนไตทมอาการ อยางนอย 2 ใน 4 ขอ ดงตอไปน ถอวามความเสยงตอภาวะทพโภชนาการ

1. ผปวยทไดรบค าแนะน าดานโภชนาการแลว แตไดรบปรมาณพลงงานนอยกวา 25 กโลแคลลอร /น าหนกตว 1 กก./วน หรอไดรบปรมาณโปรตนนอยกวา 1.1 กรม/น าหนกตว 1 กก. จากการประเมนดวยวธ dietary recall หรอจากการประเมนดวยการตรวจวด nPNA

2. ดชนมวลกายในภาวะทไมมอาการบวม (Edema-free BMI) ≤ 18.5 กก./ตร.ม. (ในผปวยทอายนอยกวา 18 ป ใหใช ideal body weight) 3. ระดบอลบมนในซรมต ากวา 3.5 กรม/ดล.

4. มน าหนกตวลดลงอยางมนยส าคญตามล าดบระยะเวลาตางๆ ตามตารางท 4 โดยไมมอาการบวมรวม ตารางท 4 ประเมนความรนแรงของภาวะน าหนกตวลดลงในภาวะทไมมอาการบวม ระยะเวลา น าหนกตวลดลงอยางม

นยส าคญ (รอยละ) น าหนกตวลดลงอยางรนแรง (รอยละ)

1 สปดาห 1 เดอน 3 เดอน 6 เดอน

1 5 7 10

>1 >5 >7

>10

ขอแนะน าขอท 8 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต ผปวยทมความเสยงตอการเกดภาวะทพโภชนาการตามขอแนะน าขอท 7 ควรไดรบสารอาหารฯเพมเตม ดงน 8.1 ผปวยทการดดซมสารอาหารในระบบทางเดนอาหารปกตและสามารถรบประทานอาหารทางปากไดเอง ควรเรมดวยการใหสารอาหารฯเสรมชนดรบประทานกอนเปนวธแรก สารอาหารดงกลาวไดแก อาหารปนสตรเฉพาะโรคไตชนดรบประทาน หรอ medical foods หรอ essential amino acid (EAA) 8.2 ผปวยทมระบบทางเดนอาหารท างานปกต แตไมสามารถรบประทานอาหารไดเอง ควรใหสารอาหารฯเพมเตมทางสายยางใหอาหาร (Tube enteral feeding) 8.3 ผปวยทไดรบสารอาหารฯ เสรมชนดรบประทานแลวไมเพยงพอตอความตองการของรางกาย หรอผปวยทไมสามารถไดรบสารอาหารฯทางสายยางได หรอผปวยทปฏเสธการใสสายยางใหอาหาร ควรไดรบสารอาหารฯ เพมเตมทางหลอดเลอดด า (Parenteral nutrition) หรอไดรบสารอาหารฯ ทางหลอดเลอดด าในระหวางการฟอกเลอด (Intradialytic parenteral nutrition, IDPN) ขอแนะน าขอท 9 ชนดของสารอาหารฯทควรเลอกใช 9.1 ควรเลอกใชสารอาหารฯ ดงตอไปนส าหรบผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไตทมขอบงชใหไดรบสารอาหารทางการแพทย โดยการรบประทานเสรม ไดแก

Essential amino acid หรอ ketoamino acid ซงจะใชไดในกรณทผปวยไดรบพลงงานอยางเพยงพอ (คอ 30-35 กโลแคลอร/น าหนกตว 1 กก./วน) เนองจากถาไดรบพลงงานนอยกวาน สารอาหารดงกลาวอาจถกสนดาปเปนพลงงาน

Medical foods

Water soluble vitamins

Trace elements 9.2 ผปวยทจ าเปนตองไดรบสารอาหารฯทางหลอดเลอดด า ( Parenteral nutrition) ควรเลอกใชสารอาหารฯ ดงน - Dextrose water plus amino acids - Dextrose water plus amino acids and intravenous fat emulsion 9.3 การให human albumin ไมมขอบงช ในการแกไขภาวะทพโภชนาการ แตอาจใหในกรณทมภาวะ hemodynamic ไมคงทในระหวางการฟอกเลอด (expert opinion)

ขอแนะน าขอท 10 การตดตามผลของการใชสารอาหารฯ 10.1ผปวยทไดสารอาหารฯเพมเตมตามขอแนะน าขอท 9 จะไดรบการวนจฉยวาตอบสนองตอการรกษา เมอพบวามระดบอลบมนในซรมไมนอยกวา 3.5 กรม/ดล. (ในผปวยทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมใหตรวจวดระดบอลบมนในซรมกอนการฟอกเลอด ; pre-dialysis serum albumin) รวมกบมขอใดขอหนงตอไปน

ก. ผปวยรบประทานอาหารทางปากไดเอง โดยในหนงวนควรได รบพลงงานอยางนอย 25 กโลแคลอร/น าหนกตว 1 กก. หรอไดรบอาหารโปรตนอยางนอย 1.1 กรม/น าหนกตว 1 กก. จากการประเมนดวยวธ dietary recall หรอจากการประเมนดวยการตรวจวด nPNA

ข. ผปวยมน าหนกตว เพมขนในขณะทไมมอาการบวม (Increased dry weight) จนมดชนมวลกายมากกวา 18.5 กก./ตร.ม. (ในผปวยทอายนอยกวา 18 ป ใหใช ideal body weight) โดยมคาตางๆคงทตดตอกนอยางนอย 3 เดอน

10.2 ผปวยทไมตอบสนองตอการใหสารอาหารฯ ควรประเมนภาวะโภชนาการของผปวยซ า และหาสาเหตและหรอปจจยทท าใหไมตอบสนอง นอกจากน อาจพจารณาปรบเปลยนและปรบขนาดของสารอาหารฯทใหเพมเตม 10.3 ผปวยทตอบสนองตอการใหสารอาหารฯตามขอแนะน าท 10.1 หรอผปวยทมภาวะแทรกซอนจากการไดรบสารอาหารฯ ควรหยดการใหสารอาหารฯเพมเตม เอกสารอางอง 1. Page CP. Nutritional assessment and support: A Primer, Williams & Wilkins, 1994 2. Blackburn G. Nutrition & metabolic assessment of the hospitalized patient. J Parenter Enteral Nutr 1977;1:11-22 1:11-22. 3. Mitch WE. Mechanisms causing muscle wasting in uremia. J Ren Nutr 1996;6(2):75-8, 4. Kopple JD The National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for dietary protein intake for chronic dialysis patients. Am J Kidney Dis. 2001;38(4 Suppl 1):S68-73.

ตอนท 3 การใชสารอาหารทางการแพทยในผปวยไตเรอรง บทน า ในปจจบนโรคไตเรอรง (Chronic Kidney Disease, CKD) เปนปญหาส าคญทางสาธารณสขของประเทศ หลกการส าคญของการรกษาโรคไตเรอรง อยทการควบคม โรคพนฐานทกอใหเกดหรอพบรวมกบโรคไตเรอรง รวมกบการควบคมระดบ ความดนโลหตและการลดปรมาณโปรตน ทรวออกมาในปสสาวะของผปวย นอกจากนมการศกษาทแสดงวาการจ ากด สารอาหารโปรตนรวมกบการให keto amino acids หรอ essential amino acids สามารถชวยชะลอการเสอมของไต ปองกนภาวะทพโภชนาการ และลดอาการไมสขสบายจากภาวะไนโตรเจนสะสมในเลอด(ยรเมย)ในผปวยโรคไตเรอรงได

ค าจ ากดความของโรคไตเรอรง : ผปวยโรคไตเรอรง หมายถง ผปวยทมลกษณะ ขอใดขอหนงในสองขอตอไปน

1. ผปวยทมภาวะไตผดปกตนานตดตอกนเกน 3 เดอน ทงนผปวยอาจจะมอตรากรองของไต (glomerular filtration rate, GFR) ผดปกตหรอไมกได ภาวะไตผดปกตหมายถงมลกษณะตามขอใดขอหนงดงตอไปน

1.1 ตรวจพบรองรอยวามความผดปกตของไตจากการตรวจปสสาวะ ดงตอไปน ผปวยเบาหวานทตรวจพบวาม microalbuminuria ผปวยทไมไดเปนเบาหวานทตรวจพบวาม proteinuria มากกวา 500 มก./วน ตรวจพบวามเมดเลอดแดงในปสสาวะ (hematuria)

1.2 ตรวจพบความผดปกตของไตจากการตรวจทางทางรงสวทยา 1.3 ตรวจพบความผดปกตทางโครงสรางหรอพยาธสภาพของไต

2. ผปวยทมอตราการกรองของไต (Glomerular filtration rate, GFR) นอยกวา 60 มล./นาท/1.73 ตร.ม. ตดตอกนนานกวา 3 เดอน โดยทอาจจะตรวจพบหรอไมพบวามรองรอยของไตผดปกตกได

การแบงระยะของโรคไตเรอรง: ผปวยโรคไตเรอรงแบงระยะของโรคไตเรอรง ตามตารางท 5

ตารางท 5 แสดงการแบงระยะของโรคไตเรอรง

ระยะ ค าจ ากดความ GFR (มล./นาท/1.73 ตร.ม.)

1 ไตผดปกตและ GFR* ปกตหรอเพมขน > 90

2 ไตผดปกตและ GFR ลดลงเลกนอย 60 ‟ 89

3 GFR ลดลงปานกลาง 30 ‟ 59

4 GFR ลดลงมาก 15 ‟ 29

5 ไตวาย < 15 (หรอไดรบการลางไต)

* GFR = glomerular filtration rate

ค าแนะน าขอท 11 การใหสารอาหารฯในผปวยโรคไตเรอรง

11.1 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 1-2 ควรไดรบอาหารทมปรมาณโปรตนและพลงงานไมแตกตางจากคนปกต คอ ไดรบพลงงานจากอาหารในปรมาณ 30-35 กโลแคลอร/น าหนกตว1 กก./วน และโปรตนจากอาหารประมาณ 0.8-1.0 กรม /น าหนกตว1 กก./วน

11.2 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 3 (eGFR = 30‟59 มล./นาท/1.73 ตร.ม.)

ควรไดรบพลงงานจากอาหารในปรมาณ 30-35 กโลแคลอร/น าหนกตว1 กก./วน

ควรรบประทานอาหารทมโปรตนในปรมาณ 0.6-0.8 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ซงอยางนอยรอยละ 50 ของปรมาณโปรตนทบรโภค ควรเปนโปรตนคณภาพสง และควรไดรบการแกไขภาวะเลอดเปนกรดกอนไดรบการจ ากดอาหารโปรตน

ถาผปวยรบประทานอาหารโปรตนต า โดยไดรบโปรตนเพยง 0.3-0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน เพอชะลอการเสอมของไต (Slow progression of CKD) อาจพจารณา ใหผปวยรบประทาน

ketoamino acids หรอ essential amino acids เพอปองกนภาวะขาดโปรตน แตไมแนะน าใหกรดอะมโนเสรมในรายทรบประทานอาหารโปรตนมากกวา 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

11.3 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 4-5 (eGFR < 30 มล./นาท/1.73 ตร.ม.)

ควรไดรบพลงงานจากอาหารในปรมาณ 30-35 กโลแคลอร/น าหนกตว1 กก./วน

ควรรบประทานอาหารทมโปรตนในปรมาณ 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ซงอยางนอยรอยละ 50 ของปรมาณโปรตนทบรโภค ควรเปนโปรตนคณภาพสง และควรไดรบการแกไขภาวะเลอดเปนกรดกอนไดรบการจ ากดอาหารโปรตน

ถาผปวยรบประทานอาหารโปรตนต า โดยไดรบโปรตนเพยง 0.3-0.4 กรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/วน ควรพจารณาใหผปวยรบประทาน ketoamino acids หรอ essential amino acids เพอปองกนภาวะขาดโปรตนและชวยชะลอการเสอมของไต อนง ไมแนะน า ใหกรดอะมโนเสรมในรายทสามารถรบประทานอาหารโปรตนตงแต 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กโลกรม/วน ขนไป

11.4 ผปวยโรคไตเรอรงระยะท 5 (eGFR < 15 มล./นาท/1.73 ตร.ม.) กรณทยงไมไดรบการบ าบดทดแทนไต

ควรไดรบพลงงานจากอาหารในปรมาณ 30-35 กโลแคลอร/น าหนกตว1 กก./วน

ควรรบประทานอาหารทมโปรตนในปรมาณ 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ซงควรเปนโปรตนคณภาพสงอยางนอยรอยละ 50 ของปรมาณโปรตนทบรโภค และควรไดรบการแกไขภาวะเลอดเปนกรดกอนไดรบการจ ากดอาหารโปรตน

กรณทผปวยรบประทานอาหารโปรตนต ามาก โดยไดรบเพยง 0.3-0.4 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ควรพจารณาใหไดรบ ketoamino acids เพอปองกนภาวะขาดโปรตน และปองกนการสะสมของ ยเรย

ขอแนะน าขอท 12 การประเมนสภาวะของผปวยกอนการใหสารอาหารฯ 12.1 ผปวยควรไดรบการประเมนปรมาณอาหารโปรตนท ไดรบ (assessment of protein intake) กอนทจะ

ไดรบ ketoamino acids หรอ essential amino acids โดยวธการดงตอไปน

„ เกบปสสาวะ 24 ชวโมงแลวค านวณหาคา normalized protein nitrogen appearance (nPNA) หรอ

„ การท า dietary recall โดยนกก าหนดอาหาร (dietitian)

12.2 การค านวณหาคา normalized protein nitrogen appearance (nPNA) UNA = UUN + NUN NUN = 0.031g N x body weight in Kg PNA = UNA x 6.25

โดย N = nitrogen

UNA = urea nitrogen appearance (g N/day)

UUN = 24-hour urinary urea nitrogen (g N/day)

NUN = non-urea nitrogen (g N/day)

PNA = protein equivalent of total nitrogen appearance (g protein/day)

12.3 ผปวยควรไดรบการตรวจระดบแอลบมนในซรม เพอชวยในการประเมนภาวะโภชนาการ อยางไรกตาม ระดบของแอลบมนในซรมทต าอาจจะไมไดเกดจากภาวะทพโภชนาการประการเดยว แตอาจจะมสาเหตอนดวย อาท ภาวะน าเกนในรางกาย ความสามารถของตบในการสงเคราะหสารอาหารไดนอยลง ดงนน ควรพจารณาตรวจหาสาเหตอนๆดวย ขอแนะน าขอท 13 การบรหารสารอาหารฯส าหรบผปวยโรคไตเรอรง 13.1 ชนดของสารอาหารฯโปรตนทสามารถบรหารในผปวยโรคไตเรอรง คอ ketoamino acid หรอ essential amino acid

13.2 ปรมาณ ketoamino acids ทผปวยควรไดรบจะ ขนอยกบปรมาณโปรตนทผปวย รบประทานตอวน

โดยทวไป หากผปวยสามารถจ ากดการไดรบอาหารโปรตนไดไมมากกวา 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

ผปวยควรไดรบ ketoamino acids ในปรมาณ 0.1 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน

13.3 กรณเลอกใช essential amino acid ปรมาณ EAA ทผปวยควรไดรบคอ 4.8 กรม/วน

ขอแนะน าขอท 14 การตดตามผลของการใชสารอาหารฯ 14.1 ผปวยทไดรบสารอาหารฯในขอแนะน าขอท 13 อยางสม าเสมอ ควรไดรบการประเมนผลของการรกษา

ทก 3 เดอน โดยการค านวณ คา normalized protein catabolic rate (nPCR) หรอ ท า dietary recall และ

ตรวจระดบแอลบมนในซรม

14.2 ถาผปวยรบประทานอาหารโปรตนมากกวา 0.6 กรม/น าหนกตว 1 กก./วน ควรหยดให amino acids

หรอ ketoamino acids ส าหรบผปวยท ไดรบการบ าบดทดแทนไต ควรไดรบสารอาหารฯตามขอแนะน าการ

ใชสารอาหารฯส าหรบผปวยทไดรบการบ าบดทดแทนไต

เอกสารอางอง 1. Teschan PE, Beck GJ, Dwyer JT, Greene T, Klahr S, Levy AS, et al. Effect of a ketoacid-aminoacid-supplemented very low protein diet on the progression of advanced renal disease: a reanalysis of the MDRD feasibility study. Clin Nephrol. 1998;50:273-83. 2. Aparicio M, Cano NJ, Cupisti A, Ecder T, Fouque D, Garneata L, et al. Keto-acid therapy in predialysis chronic kidney disease patients: consensus statements. J Ren Nutr. 2009;19(5 Suppl):S33-5. 3. Kopple JD. National kidney foundation K/DOQI clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis. 2001;37(1 Suppl 2):S66-70. PubMed PMID: 11158865. 4. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2000;35(6 Suppl 2):S1-140. Erratum in: Am J Kidney Dis 2001 Oct;38(4):917. PubMed PMID: 10895784. 5. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients, 2009. J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):255-9. 6. Fouque D, Vennegoor M, ter Wee P, et al. EBPG guideline on nutrition. Nephrol Dial Transplant. 2007;22(Suppl 2):45-87. 7. Carol Ballentine. The essential guide to amino acids. FDA Consumer 1985.