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nutritionDay in Japan 2016 1/3
Patient information and consent sheet v_2016
患者さんへの情報提供と同意依頼書
患者のみなさま,
„ニュートリションデー ワールドワイド“ : 2016年 11月 10日。
世界中の多くの病院で、同一日時に行われる、この重要な調査に、是非ともご参加
いただけますと幸いです。
世界中の様々な病院で同一の日に行われる、この重要な一日の調査に是非ともご協
力いただけると幸いです。私たちは、数千人の患者さんを募集したいと考えており
ます。
参加はまったく任意であり、いつでも取り消すことができます。また、現在の治療
にはまったく変更はありません。この情報提供シートを読んで、患者としての権利
を十分理解された上で、質問票に記入してください。
この検査は、この病院の倫理委員会による審査を受けております。
この調査の目的は、ある特定の一日において、世界中の病院でどのような栄養管理
が行われているかを評価することにあります。収集された情報は、いずれ、すべて
の病院で患者さんに対して、より優れた栄養治療を提供するために役立ち、各病院
で立ち上げる品質管理プロジェクトの基盤となるでしょう。
検査は３種類の質問票で行われます。患者さん用の質問票は 1 部で、検査当日に記
入していただきたいと思います。記入に要する時間は 20分ほどです。
記載をお願いする患者さん用シートは３ページあります。
最初のシートは最近 3-6 ヶ月間に体重の変化があったかについて説明するも
のです。
nutritionDay in Japan 2016 2/3
Patient information and consent sheet v_2016
最初のページでは、過去３～６カ月間に体重が変化したかどうかを示します。
また、入院の前週に何を食べたかについても教えていただきたいと思います。
二番目のシートは、ニュートリションデーの日に、あなたがどのくらい飲ん
だり食べたりしたか、また出されたものがすべて摂取できなかった理由を調
査するものです。
２ページ目は、「ニュートリション・デー」当日に、どのくらい食べたり飲
んだりしたか、出された量より少ししか食べなかった理由についてうかがい
ます。
あなたが腫瘍（癌）と診断された場合は、さらなる調査票が渡されます。三
番目のシートは、あなたの食事、体重、食欲、活動状況について調査します
。
調査票の記載にあたり、質問や手助けが必要でしたら、ユニットのスタッフ
に何なりとお申し付け下さい。
病棟スタッフの方には、あなたの病気の診断や治療について、情報を提供をお願い
しています。
これは病棟スタッフ用のアンケート用紙で行われます。
同時に、病棟スタッフから、みなさんへの診断と治療に関する基礎情報の提供を受
けます。これは２つ目の質問票を利用して行います。
この質問票は、ヨーロッパのほとんどの言語で入手可能である点にご留意ください。
別の言語で記入されたい方は、病棟スタッフに頼んで入手してください。
この際、個人を特定できる全ての情報（名前や生年月日など）は記載されません。
情報はすべて、みなさんのお名前や誕生日など、個人を特定できる情報を含めずに
収集します。この検査のすべての段階で、匿名性が保たれることは非常に重要で、
みなさんの氏名が記録された情報には、直接お世話に当たる医療スタッフ以外はア
クセスできません。
みなさんの情報は、オーストリアにある「ニュートリション・デー」コーディネー
ト・センターに送られますが、統計的分析の目的に限って使用されます。この分析
中に、みなさんのお名前を参照することはできません。予定されている成果の発表
でも、お名前を出すことはありません。
このプロジェクトに関して、さらに疑問の点があれば、以下の担当者が喜んでお答
えします。病棟に実際に勤務していない場合でも、病棟スタッフを通じて連絡可能
であり、お目にかかりにうかがいます。
nutritionDay in Japan 2016 3/3
Patient information and consent sheet v_2016
連絡担当者 1 ………………
電話／ポケットベル ………………
連絡担当者 2 ………………
電話／ポケットベル ………………
nutritionDay in Japan 2016 1/3
Patient information and consent sheet v_2016
患者さんへの情報提供と同意依頼書 患者のみなさま,
„ニュートリションデー ワールドワイド“ : 2016 年 11 月 10 日。
世界中の多くの病院で、同一日時に行われる、この重要な調査に、是非ともご参加
いただけますと幸いです。 世界中の様々な病院で同一の日に行われる、この重要な一日の調査に是非ともご協
力いただけると幸いです。私たちは、数千人の患者さんを募集したいと考えており
ます。 参加はまったく任意であり、いつでも取り消すことができます。また、現在
の治療にはまったく変更はありません。この情報提供シートを読んで、患者
としての権利を十分理解された上で、質問票に記入してください。 この検査は、この病院の倫理委員会による審査を受けております。 この調査の目的は、ある特定の一日において、世界中の病院でどのような栄養管理
が行われているかを評価することにあります。収集された情報は、いずれ、すべて
の病院で患者さんに対して、より優れた栄養治療を提供するために役立ち、各病院
で立ち上げる品質管理プロジェクトの基盤となるでしょう。 検査は３種類の質問票で行われます。患者さん用の質問票は 1 部で、検査当日に記入していただきたいと思います。記入に要する時間は 20分ほどです。 記載をお願いする患者さん用シートは３ページあります。
最初のシートは最近 3-6 ヶ月間に体重の変化があったかについて説明するものです。
nutritionDay in Japan 2016 2/3
Patient information and consent sheet v_2016
最初のページでは、過去３～６カ月間に体重が変化したかどうかを示します。
また、入院の前週に何を食べたかについても教えていただきたいと思います。 二番目のシートは、ニュートリションデーの日に、あなたがどのくらい飲ん
だり食べたりしたか、また出されたものがすべて摂取できなかった理由を調
査するものです。 ２ページ目は、「ニュートリション・デー」当日に、どのくらい食べたり飲
んだりしたか、出された量より少ししか食べなかった理由についてうかがい
ます。 あなたが腫瘍（癌）と診断された場合は、さらなる調査票が渡されます。三
番目のシートは、あなたの食事、体重、食欲、活動状況について調査します
。
調査票の記載にあたり、質問や手助けが必要でしたら、ユニットのスタッフ
に何なりとお申し付け下さい。
病棟スタッフの方には、あなたの病気の診断や治療について、情報を提供をお願い
しています。 これは病棟スタッフ用のアンケート用紙で行われます。 同時に、病棟スタッフから、みなさんへの診断と治療に関する基礎情報の提供を受
けます。これは２つ目の質問票を利用して行います。 この質問票は、ヨーロッパのほとんどの言語で入手可能である点にご留意く
ださい。別の言語で記入されたい方は、病棟スタッフに頼んで入手してくだ
さい。 この際、個人を特定できる全ての情報（名前や生年月日など）は記載されません。 情報はすべて、みなさんのお名前や誕生日など、個人を特定できる情報を含めずに
収集します。この検査のすべての段階で、匿名性が保たれることは非常に重要で、
みなさんの氏名が記録された情報には、直接お世話に当たる医療スタッフ以外はア
クセスできません。 みなさんの情報は、オーストリアにある「ニュートリション・デー」コーディネー
ト・センターに送られますが、統計的分析の目的に限って使用されます。この分析
中に、みなさんのお名前を参照することはできません。予定されている成果の発表
でも、お名前を出すことはありません。
nutritionDay in Japan 2016 3/3
Patient information and consent sheet v_2016
このプロジェクトに関して、さらに疑問の点があれば、以下の担当者が喜んでお答
えします。病棟に実際に勤務していない場合でも、病棟スタッフを通じて連絡可能
であり、お目にかかりにうかがいます。 連絡担当者 1 ……………… 電話／ポケットベル ……………… 連絡担当者 2 ……………… 電話／ポケットベル ……………… この検査に参加したくない方は、質問票に線を引いて、署名し、病棟のスタ
ッフにご返却ください。そのために、現在受けている治療に変更があること
はありません。 この文書を読み、このプロジェクトに参加することに同意します／同意しま
せん。 患者氏名 .......................................................................................................... 署名 .................................................................................................................
センター・コード
部門コード
あなたの病院に当てはまるものを選んで下さい
日付
病院用シート
2. 昨年の総入院患者数
1. 病院の総ベッド数
3. 病院の総従業員数
全医師
専門医
研修医
看護師
合計 専従換算
管理栄養士
薬剤師
調理師
栄養士
4. 病院には栄養管理に関するマニュアルがありますか？ いいえ わかりませんはい
6. 支払やレセプト書類にはどの項目が記載されていますか？
栄養サポート 栄養サポート
経口栄養補助剤 経口栄養補助剤
静脈栄養 静脈栄養
経腸栄養 経腸栄養
栄養に関するカウンセリング 栄養に関するカウンセリング
特定の栄養介入 特定の栄養介入
栄養不良のスクリーニング 栄養不良のスクリーニング
栄養不良のリスク 栄養不良のリスク
栄養不良（一般的に） 栄養不良（一般的に）
栄養不良の程度（例：軽度、中等度、重度） 栄養不良の程度（例：軽度、中等度、重度）
支払やレセプト書類から記載されている項目はない 支払やレセプト書類から記載されている項目はない
5. 病院では栄養に関するどのような活動を行っていますか？
栄養に関するトレーニングができる
栄養に関する多職種で構成される常設の委員会がある
国や地方レベルの外部関係者に対してその指標を報告し記録している
内部基準を指標として用いている
アンケートを用いて食事や給食システムについてフィードバックを行っている
ありがとうございました
使用可能なコード 実際に普段使用しているコード
センター・コード
部門コード
あなたの部門に当てはまるボックスを選択して下さい
日付ユニット・シート
シート 1a1. 主たる科 （1つだけ選択）
一般外科内科：一般
胸部外科内科：心臓
脳神経外科内科：胃腸科・肝臓科
整形外科内科：老年（高齢）科
外傷科内科：感染症科
耳鼻咽喉科内科：腎臓科
婦人科内科：腫瘍（放射線療法を含む）科
小児科総合診療科
精神科長期療養科
その他神経科
5. 病院に臨床栄養チームが存在しますか。 はい いいえ
4. 日勤の各職種の勤務者数（清掃員および一時的なnDayのスタッフは除く）
医師
医学生
看護師
看護助手
職業教育を終了している
職業教育中
7. あなたの部門には栄養管理に関する責任者はいますか？ はい いいえ
8. あなたの部門には必要時に対応してくれる管理栄養士はいますか？ はい いいえ
2. 入院患者数
3. 最大病床数
入院時に
通常スクリーニングは行っていない
決まった基準はない
経験もしくは見た目での評価のみ
体腔測定やBMIのみ
栄養リスクスクリーニング（ツール）（NRS 2002）
栄養失調ユニバーサルスクリーニングツール（MUST
栄養失調スクリーニングツール（MST)
SNAQ
他の形式のツール
NA
管理栄養士
事務職員
患者のケアに携わるその他のスタッフ
次のシートに続きます 1b
NA
9. 特定のスタッフが責任を持って患者さんの食事介助をしていますか？ はい いいえ
10. 栄養不良患者のスクリーニングは主にどのように行っていますか？ （1つだけ選択）
入院中に
通常モニタリングは行っていない
決まった基準はない
経験もしくは見た目での評価のみ
体腔測定やBMIのみ
他の形式のツール
栄養士
6. あなたの部門には栄養管理に関するマニュアルがありますか？ はい いいえ
どのような形式ですか：
どのような形式ですか：
センター・コード
部門コード
あなたの部門に当てはまるボックスを選択して下さい
日付ユニット・シート
シート1b
17. 栄養不良や食事、栄養といった特定の項目についてどのような形式の書類がありますか？ 当てはまるもの全て選
栄養投与不十分や栄養不良のリスクがあることを示す 栄養療法について
入院中に受けた栄養療法の内容がまとめられている
今後推奨される栄養療法について記載されている
b. 退院時の書類には
a. 患者記録（カルテ）には以下の項目が含まれている
15. あなたの施設では栄養に関するどのような活動を行っていますか？ 当てはまるもの全て選択して下さい
栄養に関するトレーニングができる
栄養に関する問題点を病院経営者に報告している
国や地方レベルの外部関係者に対してその指標を報告している
内部基準を指標として用いている
アンケートを用いて食事や給食システムについてフィードバックを行っている
19. だれがこのシートを記載しましたか？ 当てはまるもの全て選択して下さい
看護師 事務職員部門の長
医師 その他管理栄養士
14. 十分な食事摂取のために何かしていますか？ 当てはまるもの全て選択して下さい
ゆっくり食事できるように食事時間を確保している追加食または間食の提供
よりよい食事環境を提供するようにしている食事を選択できるようにしている
文化/宗教上の志向を考慮している必要に応じて食事の量を調整している
患者のアレルギーや過敏症を考慮している盛りつけを工夫してる
その他必要に応じて食事の歯ごたえやとろみを調整している
飲食での患者に関連した苦情を考慮している
ありがとうございました
13. どのような機会に患者の体重を計測しますか 当てはまるもの全て選択して下さい 必要なとき
入院後48時間以内 毎週 退院時入院時
入院後72時間以内 随時 全くしない入院後24時間以内
12. 栄養不良や栄養投与不十分な症例があった場合には何をしますか？ 当てはまるもの全て選択して下さい
18. あなたの施設では栄養に関するパンフレットを患者さんに配布していますか？ いいえはい
11a. 栄養治療のために日常的に文書化された指針を活用していますか。 はい いいえ
11b. 「はい」の場合、主に何を用いていますか
部門レベルでの基準国際的なガイドライン
患者個々の栄養プラン国の指針
施設レベルでの基準 その他
慎重に経過観察 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
患者個別の栄養治療プランを作成 すべての患者栄養不良のリスクあり 栄養不良 全くしない
治療もしくは栄養的な介入を開始 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
専門職(管理栄養士）にコンサルト 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
他の専門職にコンサルト 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
エネルギー必要量を算出 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
タンパク質の必要量を計算する 栄養不良のリスクあり 栄養不良 全くしないすべての患者
NSTの病棟回診で検討する 栄養不良のリスクあり 栄養不良 すべての患者 全くしない
16. 入院時の質問内容は・・・ 当てはまるもの全て選択して下さい
食事習慣について 入院前の栄養状態について体重変化について
センター・コード
部門コード
この患者に当てはまる項目を選択して下さい
日付あなたの患者について
シート2a
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いいえ
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
2a. 入院時診断 当てはまるもの全て選択して下さい
0100 感染症および寄生虫症 1200 皮膚および皮下組織の疾患
0200 新生物 1300 筋骨格系および結合組織の疾患
0300 血液および造血器の疾患ならびに免疫機構の障害 1400 尿路性器系の疾患
1500 妊娠,分娩および産じょく<褥>0400 内分泌,栄養および代謝疾患 1600 周産期に発生した病態0500 精神および行動の障害 1700 先天奇形,変形および染色体異常0600 神経系の疾患 1800
症状,徴候および異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
0700 眼および付属器の疾患
0800 耳および乳様突起の疾患 1900 損傷,中毒およびその他の外因の影響0900 循環器系の疾患 2000 傷病および死亡の外因1000 呼吸器系の疾患 2100
健康状態に影響をおよぼす要因および保健サービスの利用1100 消化器系の疾患
2b. 主たる診断 （上から1つだけ選んで下さい）
6. この患者さんはいわゆる末期状態ですか？ いいえ わかりませんはい
8. 定期的に処方されている薬剤数 （錠数ではありません） （本日）
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先頭文字）
内服 その他
cm
kg
続きのシートがあります 2b
患者から同意が得られた場合のみ以下の項目について記入して下さい
1. 今回の入院は・・・ 緊急入院 わかりません予定入院
9. この患者さんは栄養不良もしくは栄養不良のリスクがある状態ですか？
栄養不良 リスク状態です わかりませんいいえ
3. 併存疾患 （それぞれについてチェックして下さい）
糖尿病 Ⅰ/Ⅱ はい いいえ
感染症 いいえはい
他の慢性疾患 はい いいえ
認知症 いいえはい
がん はい いいえ
他の心身障害 いいえはい
うつ病 はい いいえ
心不全 はい いいえ
慢性肺疾患 いいえはい
慢性腎疾患 はい いいえ
脳血管疾患 いいえはい
心筋梗塞 はい いいえ
慢性肝疾患 いいえはい
末梢血管疾患 はい いいえ
4a. 今回の入院中に手術を行いましたか？
はい、予定手術です いいえ
はい、緊急手術です
4b. 今回の入院中に手術を予定していますか？
はい、本日もしくは明日に
はい、後日に
いいえ術後日数
5. 今回の入院中にICUに入室していましたか？ いいえはい
7. 水分状態（本日） 正常 過剰 脱水 わかりません
日数
センター・コード
部門コード
この患者に当てはまる項目を選択して下さい
日付あなたの患者について
シート2b
13b. 入院後より栄養投与のラインやチューブに関する合併症はありましたか？（感染/閉塞）
はい、現在も継続中はい、以前にありました いいえ わかりません
14. 入院後、この患者について以下の項目を行った場合チェックして下さい （それぞれについてチェックして下さい
栄養療法プランを作成した わかりませんいいえはい
患者記録に栄養投与量を記載した わかりませんいいえはい
必要エネルギー量を測定した わかりませんいいえはい
栄養不良があることを患者記録に記載した わかりませんいいえはい
栄養の専門職にコンサルトした わかりませんいいえはい
13a. 目標エネルギー量 （昨日）
500キロカロリー未満
500～999キロカロリー
1000～1499キロカロリー
1500～1999キロカロリー
2000キロカロリー以上
決めていない
わかりません
13b. 摂取エネルギー量 （昨日）
500キロカロリー未満
500～999キロカロリー
1000～1499キロカロリー
1500～1999キロカロリー
2000キロカロリー以上
決めていない
わかりません
13a. ラインおよびチューブ （本日） （それぞれについてチェックして下さい）
中心静脈カテーテル いいえはい
末梢静脈ルート いいえはい
経鼻胃管 いいえはい
経鼻空腸カテーテル いいえはい
腸瘻（エンテロストマ） いいえはい
外科的／内視鏡的 胃瘻チューブ いいえはい
外科的／内視鏡的 空腸瘻チューブ いいえはい
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先頭文字）患者番号
ありがとうございました
経鼻十二指腸カテーテル いいえはい
11. 定期的に飲んでいる経口補助栄養剤の数 （本日）
12. 栄養投与法 （本日） （それぞれについてチェックして下さい）
常食 いいえ わかりませんはい
栄養強化食 わかりませんいいえはい
タンパク質/エネルギー補助飲料（例：経口栄養補助飲料） いいえ わかりませんはい
経腸栄養 いいえ わかりませんはい
静脈栄養 わかりませんいいえはい
特別治療食 わかりませんいいえはい
タンパク質の必要量を測定した わかりませんいいえはい
16. 今回、入院してからこの患者の健康状態は
改善した 入院したところである
悪化した わかりません
変わらない
10. 輸液内容 （本日） 細胞外液製剤（生理食塩水、リンゲル液、乳酸リン ５％ブドウ糖液
または 記入してください
kcal/kg
または 記入してください
kcal/kg
センター・コード
部門コード
当てはまる項目をチェックして下さい
日付患者シート
シート3a
5. 今回の入院前1年間で
11. 教えて下さい
入院時に体重測定をした いいえ わかりませんはい
栄養に関する診断や治療について説明があった いいえ わかりませんはい
特別な栄養療法を受けた いいえ わかりませんはい
2. 今回の入院前はどこにいましたか？
自宅 別の病院
特別養護老人ホーム等の施設 その他
9a. この3ヶ月の間に体重は減りましたか？
いいえ、体重が増えましたはい、意図的にやせました
わかりませんはい、意図せずにやせました
いいえ、変わりありません
8. あなたの5年前の体重
何回、医師の診察を受けましたか？
何回、病院に入院しましたか？（ERや他の病棟）
回
回
3. 普段、歩行できていますか？
いいえ、車椅子が必要ですはい
はい、介助があれば いいえ、寝たきりです
はい、杖や歩行器、松葉杖を使用しています
4. 一般的に言って、あなたの健康は、
とても良い 良い まぁまぁ 良くない とても悪い
7. 健康保険に入っていますか？
はい、民間の保険のみ(生命保険等） いいえ
はい、公的保険のみ（健康保険） 答えたくない
はい、両方
9b. 「はい」の場合、何ｋｇ減りましたか？
6. （入院前に）毎日、どれだけの薬を服用していますか？（錠数ではなく薬剤数）
ゼロ1-2
わかりません3-5
5以上
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先頭文字）患者番号
病院には何日入院しましたか？ 泊
kg
kg
次のシートに続きます 3b
1. あなたの食習慣は？ 当てはまるもの全て選択して下さい
特別な食習慣はない 炭水化物を食べないようにしている
ベジタリアンである 脂肪摂取を控えている
菜食主義にこだわっている 乳糖不耐症である
食物アレルギーがあるグルテンフリー食を食べている
その他糖分を摂取しないようにしている
わかりません
わかりません
栄養療法のオプションについて説明があった いいえ わかりませんはい
10. 2日前の時点で入院することは知っていましたか？ はい いいえ
センター・コード
部門コード
あなたに当てはまる項目を選択して下さい
日付患者シート
シート3b
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先頭文字）患者番号
17. 食事を全部食べることができなかった場合、その理由は？ 当てはまるもの全て選択して下さい
嫌いな食事だった 飲み込んだり噛んだりしにくかった
においや味が気に入らなかった 通常もこの量より小食だ
食事が私の文化や宗教に合っていなかった むかつき／吐き気があった
疲れていた食事が熱すぎた
食事が冷たすぎた 介助なしに食事ができない
食物に対するアレルギーや過敏症のため 食事が許可されなかった
検査／手術を受けていて、食べられなかった空腹ではなかった
いつもより食欲がなかった 頼んだ食事ではなかった
18. この24時間で飲んだ飲物の量をコップ何杯分かで記入して下さい。
コーヒー 栄養飲料水 フルーツジュース
その他お茶、紅茶 牛乳 ソフトドリンク
19a. 本日、病院食以外のものは食べましたか？ はい いいえ
19b. 「はい」の場合、何を食べましたか？ 甘いお菓子(ケーキやチョコレート等） 乳製品
塩辛いお菓子（せんべいやスナック菓子等） 出前やレストランの食事
手作りの料理 サンドイッチ
フルーツ その他
14. 本日の食事は介助してもらいましたか？
はい、家族や友人が
はい、病院職員が いい
15. 本日は中断することなく食事ができましたか？
はい
いいえ
16a. 今日の食事はどれぐらい食べることができましたか？
ほとんど全部 1/2 1/4 何も食べない
20. 入院中に食事量の変化はありましたか？
減った増えた 変わらない わかりません
22. 本日、介助を受けずに歩けますか。
はい
いいえ、介助が必要
いいえ、ベッドから出られない
21. 今日の気分は
入院時よりいい
入院時よりよくない
入院時と変わらない
本日入院した わかりません
23. この質問票に記入するのに、誰かに助けてもらいましたか。 いいえはい
ありがとうございました
12. 入院前1週間の食事量はどうでしたか？
いつも以上
いつも通り
いつもの3/4程度
いつもの半分
いつもの1/4以下
13. 病院での食事に満足していますか？
とても満足している わかりません
多少満足している
ふつう
不満である
非常に不満
16b. 本日注文した食事の量は
普通
少なめ
多め
わかりません
9
38
10
10
10
39
11
9
シート１ 腫瘍 センターコード²
ユニットコード³
それぞれの項目の解説は、説明文の中に対応する数字で示されています ニュートリションデー腫瘍グループ 国際的、横断的調査
栄養療法は腫瘍（癌）患者の治療計画•ケアプランの一部となっていますか
病院で電子カルテを採用していますか
はいと答えた方：どのような場合にあてはまりますか
いいえと答えた方：その理由
腫瘍患者における栄養療法では、何を行いますか
なしの場合はその主な理由を示して下さい
下記の項目をどのぐらいの頻度で評価しますか
体の機能
栄養摂取量
定期的に 化学療法を行う毎 必要なとき 全くしない ?
体重
BIA
CTスキャン
DEXA
その他
握力
6分間の歩行テスト
その他
その他
はい
はい いいえ
いいえ
常に（ルーチンに）
患者から依頼があった時
10%以上の体重減少あった時
緩和治療の一環として
他の治療の場合、具体的に記載して下さい
エビデンスがない
その方面の知識がない
診療報酬が支払われない
腫瘍に栄養を与えてしまう
その他
栄養治療計画にしたがった栄養投与
エネルギー需要の算出
栄養摂取量のモニタリングと、必要に応じた経口栄養補助食品の投与
その他
その他
なし
エビデンスがない
経験がない
診療報酬が支払われない
管理栄養士がいない
他の専門家がいない
管理栄養士 看護師 医師 その他栄養管理に関わるスタップ その他
9
身体測定
身体計測（上腕周囲長など）
栄養所要量の算出
食事毎に評価
1日1回の食事を評価 1日2回の食事を評価
24時間思い出し法で評価
このシート１は誰が記入しましたか
シート２ 腫瘍
シート２ 腫瘍
N° o/www
c/p/t 1-6 1-17 1-6 0-IV 1-8 1-10 1-3 Mg/dL
Mg/L g/L
g/dL 1-10
. .
シート番号 18 センターコード 2
ユニット中のすべての腫瘍患者
イニシャル
治療目的
c= 根治 p= 姑息治療 t= 終末期ケア
入院の理由 1= 診断 2=治療
3= 外科関連 4=癌治療に起因する合併症 5= 病状の悪化 6= １人で生活するのが困難
癌の診断（確定診断） 1= 乳腺 2=結腸、直腸 3=前立腺 4=肺 5=皮膚 6=腎臓/膀胱 7=胃/食道 8=膵
9=リンパ腫 10=耳鼻咽喉（頭頚部） 11=白血病 12=生殖管 13=肝 14=肉腫 15=脳 16=精巣 17=その他
診断されてからの期間 1= 0-2 月 2= 3-5 月 3= 6-12 月 4= 1-2 年 5= 2-4 年 6= >4 年
癌のステージ
0=上皮内癌
I=局所癌
II=早期の局 所進行癌
III=局所進行癌
IV=転移あり
最初の治療 開始からの期間 1=治療なし 2=診断/ステージング中 3= 0-2 月 4=3-5 月 5= 6-12 月 6= 1-2 年 7= 2-4 年 8= > 4 年
治療の状況
1=診断 2=化学療法 1st line 3=化学療法 > 1st line 4=放射線療法 5=分子標的療法 6=ホルモン療法 7=姑息治療 8=手術
9=癌に関連す る合併症の治療 10=治療に関 連する合併症 の治療
感染 1=なし 2=局所 3=全身
栄養管理 1=特別な栄養なし 2=個別の食事計画
3=高エネルギー/高タンパク 栄養補助食品 4=経腸栄養 (経鼻経管/胃瘻) 5=静脈栄養
6=特別な栄養素を含んだ栄養補助食品 7=特別な栄養素 (EPA, 分枝鎖アミノ酸, グルタミン, アルギニン, カルニチン)
8=個人の好み 9=カウンセリング 10=その他
それぞれの項目の解説は、説明文の中に対応する数字で示されています ニュートリションデー腫瘍グループ - 国際的、横断的調査
ユニットコード3
5
1 _ _ / _ _ / _ _ _ _
54
55
55
10
10
56
10
9
9
9
.
患者さんへ
この病棟（部署）における栄養管理が最適にできるよう、本日このアンケートにお答えいただけると幸いです
アンケートでは、気分が良いか、元気があるかなど、お尋ねします。
チェックを入れて下さい または書き込んで下さい ご協力有り難うございます
病気になる前の普段の体重を記入して下さい
現在の実際の体重を記入して下さい
kg
kg
わからない
わからない
わからない
わからない
意図的に体重を増やしたり減らしたりしましたか（ダイエットなど）
はい（意図的） いいえ 体重の増減無し
まったくない
まったくない
少しある
少しある
かなりある
かなりある
非常にある
非常にある
休息をとる必要がありましたか
落ち込んだ気分でしたか
痛みが日常生活の妨げになりましたか
休息が必要ですか
気分が落ち込んでいますか
痛みが日常生活の妨げになりますか
最大でどの程度の活動ができますか（一つだけ選んで下さい）
スポーツができる
通常の作業ができる
軽作業ができる
身の回りのことができる
限られた身の回りのことができる
座ったまま/ほぼ寝たきり
下記を行いますか
心理療法
ヨガ
なし その他
このアケートを記載する際に、誰かに手伝ってもらいましたか はい いいえ わからない
氏名（2文字ずつのイニシャル） ローマ字表記の名の最初の二文字 ローマ字表記の姓の最初の二文字
シート3 腫瘍
この一週間について、最もあてはまるものをチェックして下さい
今現在、最もあてはまるものをチェックして下さい
痛みがありましたか
体力が弱くなったと感じましたか
疲れていましたか
食欲低下がありましたか
痛みがありますか
体力が低下したと感じますか
疲れていますか
食欲低下がありますか
食欲や食事摂取に変化があった場合、その理由をチェックして下さい
医師に処方された薬以外に摂取しているものがありますか
あなたの現在の治療を続けていくのは難しいですか
あなたの癌治療に栄養量法を加えることは、あなたにとって明らかな利点があるとお考えですか
はい
はい
いいえ
いいえ
吐き気がある/吐いた
口の中に炎症がある
痛みがある
すぐに満腹になる/食欲がない 便秘がある
下痢がある 味覚や臭いの感じ方が変わった
その他
なし ハーブ茶
栄養補助食品/飲料
総合ビタミン剤
特殊な栄養素（サプリなど）
その他
それぞれの項目の解説は、説明文の中に対応する数字で示されています ニュートリションデー腫瘍グループ 国際的、横断的調査
日付
患者の番号
気功
漸進的筋弛緩法
黙想/瞑想
センター・コード
部門コード
患者リストおよび転帰（全てのnD患者）
日付
転帰
退院時診断患者番号 患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先頭文字）
退院日 診療結果 ND後の再入院
（下の1を参照）
24.11.2015G89.3 T45.1X5
1 1MUMA
Z61.12 5. 6.
1= 入院中2= 他病院に転院3= 長期療養病床・施設に転院4= リハビリ目的で転院5= 退院帰宅6= 死亡7= その他
1= いいえ2= 予定された同じ病院への再入院3= 予定外の同じ病院への再入院4= 予定された異なる病院への再入院5= 予定外の異なる病院への再入院6= わかりません
3. 再入院コード
0100 感染症および寄生虫症0200 新生物0300 血液および造血器の疾患ならびに免疫機構の障害0400 内分泌,栄養および代謝疾患0500 精神および行動の障害0600 神経系の疾患0700 眼および付属器の疾患0800 耳および乳様突起の疾患0900 循環器系の疾患1000 呼吸器系の疾患1100 消化器系の疾患
1200 皮膚および皮下組織の疾患1300 筋骨格系および結合組織の疾患1400 尿路性器系の疾患1500 妊娠,分娩および産じょく<褥>1600 周産期に発生した病態1700 先天奇形,変形および染色体異常1800 症状,徴候および異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの1900 損傷,中毒およびその他の外因の影響2000 傷病および死亡の外因2100 健康状態に影響をおよぼす要因および保健サービスの利用
ありがとうございました
2. 転帰コード1. この診断コードかICD-10のコードを使用して下さい
（下の2を参照） （下の3を参照）
カルテ記載のと同じ種類のコードを6個以内で入力して下さい
1. 2. 3.
4.
J15.212
センター・コード
部門コード
この患者に当てはまる項目を選択して下さい
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 Yes いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
患者番号 生年
入院日
身長（cm）
体重（kg）
患者の同意 はい いい
性別 女性 男性
推定値 測定値
推定値 測定値
患者のイニシャル（ローマ字にしたときの先
cm
kg
