RS HASAN SADIKIN BANDUNG SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama : Ny. Suprihatin NO RM 1 4 0 0 0 1 8 3 0 0Umur : 56 tahun JK P Ruang IGD IPD

Tanggal : 02-06-2014 Jam : 20.10 DOKTER PEMERIKSA :Arief SumarnaDari : Penderita (autoanamnesa)

KELUHAN UTAMA : BAB cairANAMNESA KHUSUS

Sejak 2 hari SMRS penderita mengeluhkan BAB cair berwarna kekuningan, 4x sehari, tanpa disertai dengan lendir darah. Terdapat mual dan muntah setiap kali diisi makanan. Tidak terdapat panas badan, batuk maupun keringat dingin malam hari. BAK tidak terdapat keluhan, tidak nyeri saat BAK, tidak terdapat riwayat BAK berpasir atau berbatu.

Penderita baru mendapat kemoterapi 5 hari SMRS. Tidak terdapat riwayat darah tinggi. Tidak ada riwayat sering lapar, sering haus dan sering BAK. Riwayat penyakit darah tinggi, jantung dan kencing manis pada keluarga tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM

: Sakit berat STATUS GIZIKESADARAN

:: Compos mentis

TEK. DARAH : 100/50 mmHg PERNAFASAN

: 20x/menit

HR =Nadi : 88x/menit (re.ic) SUHU : 36,7OCKepala : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (-)Leher : JVP 5+2cm H2O, KGB takmembesar, HJR (-)Thorax : Bentuk dan gerak simetris

Batas paru-hepar InterCostal Space V kanan, peranjakan 2cmCor : Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space V Linea

Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)Batas kanan: Linea Sternalis DextraBatas atas: Inter Costal Space IIIBatas kiri: Inter Costal Space V Linea Mid Clavicularis SinistraBunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo : VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh -/-, wheezing -/-

Abdomen : Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba besar, R. Traube kosong, BU (+) meningkat, PS (-), NT (+) seluruh kuadran abdomen

Ekstremitas

: Akral hangat, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-, turgor kulit <2 detik

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGDarahRutin HitungJenisLeukosit Urine Rutin Feses RutinHemoglobin 10,5 Basofil 0 Warna Kuning Warna KuningHematokrit 31 Eosinofil 2 Kejernihan Jernih Konsistensi EncerLekosit 1100 Batang 0 Blood 1+ Darah -Eritrosit 3,93 Segmen 57 BJ 1,015 Lendir -Trombosit 289000 Limfosit 32 pH 6,0 Nanah -MCV Monosit 9 Nitrit - Parasit -MCH Protein 2+ Eritrosit +2MCHC Glukosa - Leukosit -

Keton - Telurcacing -Kimia Darah Analisa Gas Darah Urobilinogen normal Amoeba -Ureum 37 pH Bilirubin - FOBT +Kreatinin 0,52 PCO2 Eritrosit -GDS 190 PO2 Leukosit 250Natrium 129 HCO3

- Epitel 2Kalium 3,9 TCO2 Kristal -

BE Bakteri -Sat O2 silinder Gran cast

(+

EKG : irama sinus, HR : 100 x/m, axis : normal, gel. P : 0,08 dtk, 0,1 mV PR int : 0,20 dtk,

QRS kompleks : 0,08 dtk, Q patologis (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-),

SV1+RV5 < 35 mm., R/S di V1 < 1

DK/ EKG : sinus rhytem

FOTOTHORAX

: Tidak tampak kardiomegali, TB paru (-)

DIAGNOSA KERJA :

Nausea and vomiting induced chemotherapy ec Ca nasofaring Leukopenia ec obat kemoterapi Dehidrasi sedang ec GI loss

TINDAKAN Bed rest Diet lunak 1500 kkal/hari, protein 1,2 gr/kgBB/hari IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam Ondansetron 3x1 amp iv Periksa kreatinin clirens kemo ulang Periksa sysmec per 24 jam Monitor TNRS dan intake output

JawabanJaga II EMGAnamnesa dan PD sesuai Jaga IAJ

DIAGNOSA KERJA : Nausea and vomiting induced chemotherapy ec Ca nasofaring Leukopenia ec obat kemoterapi Dehidrasi sedang ec GI loss

TINDAKAN Bed rest Diet lunak 1500 kkal/hari, protein 1,2 gr/kgBB/hari IVFD NaCl 0,9% 2000 cc/24 jam Ondansetron 3x1 amp iv Periksa kreatinin clirens kemo ulang Periksa sysmec per 24 jam Monitor TNRS dan intake output

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi -2. ReaksiAnafilaktik -3. ReaksiPerdarahan -

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUIJAGA II EMG

IPD

dr. Petrina Kemala Dewi

MENGETAHUIJAGA IAJ IPD

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUISupervisor Jaga

IPD

dr. Octo Indrajaya, SpPD