Nyeri adalah salah satu alasan utama penderita mencari
pertolongan medis, mekanisme neurologi yang mendasari sudah semakin
jelas, sehingga terapi berdasar mekanisme sudah dapat dilakukan
sejak awal sampai akhir sekalipun. Nyeri digolongkan tanda vital ke
5, dapat memberikan perubahan fisiologi, ekonomi, sosial dan
emosional yang berkepanajangan, seperti ditunjukan pada table 1,
sehingga perlu dikelola secara baik.Table 1Akibat nyeri akut karena
trauma Kardiovaskular : takikardi, hipertensi, konsumsi oksigen
meningkat Pulmonal: atelectasis, hpoksia Gastrointestinal: mual,
muntah, ileus Renal, oliguria, retensi renal Muskulusskeletal:
imobilisasi, thrombosis. SSP: anxietas, cecat lelah, depresi
Definisi nyeri menurut IASP: nyeri merupakan pengalaman sensorik
dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik actual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut.Definisi nyeri tersebut menjelaskan konsep bahwa
nyeri adalah roduk kerusakan stuktural, bukan saja suatu proses
nosisepsi, harus dipercaya seperti yang dinyatakan penderita,
tetapi juga merupakan respon emosional (psikologik) yang didasari
atas pengalaman termasuk pengalaman nyeri sebelumnya.Persepsi nyeri
menjadi sangat subyektif tergantung kondisi emosi dan keadaan
emosional sebelumnya. Toleransi terhadap nyeri meninkat bersama
pengertian, simpati, persaudaraan, alih perhatian, pendekatan
kepercayaan budaya, pengetahuan, pemberia analgesi, ansiolitik,
antidepresan dan pengurangan gejala. Sedangkan keadaan nyeri
menurun pada keadaan marah, cemas, kebosanan, kelelahan, depresi,
penolakan social, isolasi mental dan keadaan yang idak
menyenagkan.Klasifikasi nyeri1. Berdasarkan waktu durasi nyeri:a.
Nyeri akut: < 3 bulan, mendadak akibat trauma atau inflamasi,
tanda respon simpatis, penderita anxietas sedangkan keluarga
suportif.b. Nyeri kronik: > 3 bulan, hilang timbul atau terus
menerus, tanda respon parasimpatis, penderita depresi sedangkan
keluarga lelah.2. Berdaarkan etiologi kedalak:a. Nyeri nosiseptik:
rangsang timbul oleh mediator nyeri, seperti pada paska operasi dan
trauma bakarb. Nyeri neuropatik: rangsang nyeri oleh kerusakan
saraf atau disfungsi saraf, seperti diabetes mellitus dan herpes
zoster.3. Berdasarkan intensitas nyeri, ke dalam:a. Skala visual
analog score:1-10b. Skala wajah Wing Baker: tanpa nyeri, nyeri
ringan, sedang, berat, tak tertahankan.4. Berdasarkan lokasi:a.
Nyeri superfisial: nyeri pada kulit, subkutan, bersifat tajam dan
terlokalisir.b. Nyeri somatic dalam: nyeri berasal dari otot,
tendon, tumpul, kurang terlokalisir.c. Nyeri visceral: nyeri
berasal dari rgan interna atau pembungusnya, seperti nyeri kolik
gastrointestinal dan kolik ureter.d. Nyeri alih/referred: masukan
dari organ dalam tingkat spinal disalah artikan oleh penderita
sebagai masukan dari daerah kulit pada segmen yang sama.e. Nyeri
proyeksi: misalnya pada herpes zoster, kerusakan saraf menyebabkan
nyeri yang dialihkan ke sepanjan bagian tubuh yang diinervasi oleh
saraf yang rusak tersebut.Mekanisme nyeriNyeri adalah fenomena yang
rumit dan kompleks dan sekurang terdapat 3 hal yang penting, yakni:
mekanisme nosisepsi, perilaku nyeri (neuromatriks melzack) dan
plastisitas saraf.1. Mekanisme nosisepsi, metode ini melibatkan
periode transduksi, transisi, modulasi dan persepsi.Proses
transduksi : rangsang noksius dapat berasal dari bahan kimia,
seperti yang terjadi pada proses inflamasi menimbulkan sub
sensitasi dan mengaktifkan reseptor nyeri. Sensitasi perifer,
menimbulkan keadaan yang disebut allodinia dan hiperalgesia,
allodinia artinya, rangsang lemah seperti rabaan normal kini trasa
nyeri; sedangkan hiperalgesia artinya rangsang kuat normal
menimbulkan nyeri kini dirasakan amat nyeri, proses tranduksi
dihambat oleh obat nonsteroid anti inflamasi.Proses transmisi:
penyaluran inpuls saraf sensorik dilakukan oleh serabut A
deltabermielin dan serabut C tak bermielin sebagai neuron pertama,
keudian dilanjutkan trakrus spinotalamikus sebagai neron kedua dan
selanjutnya di daerah thalamus disalurkan oleh neuron ketiga
sensorik pada area somatic primer korteks serebri. Proses transmisi
ini dapat dihambat oleh analgesic local di perifer maupun
sentral.Proses modulasi: modulasi nyeri terjadi pada system saraf
sentral ketika aktifitas nyeri akibat dihambat oleh analgesia
endogen seperti endorphin, system inhibisi sentral serotonin dan
noradrenalin, dan aktifitas serabut A beta.Proses persepsi:
persepsi merupakan hasil akhir proses interksi yang kompleks,
dimulai dari proses transduksi, transmisi dan modulasi sepanjang
aktifitas sensorik yans sampai pada area sensorik primer korteks
serebri dan masukan lain bagian otak yang pada akhirnya
menghasilkan perasaan yang subyektif yang dikenal sebagai persepsi
nyeri.2. Perilaku nyeri (neuromatic melzack)Neuromatik adalah
system yang kompleks, meliputi jaras-jaras yang melibtkan medulla
spinalis, thalamus, jaringan abu-abu periaqueductal, korteks
somatosensorik dan sistim limbic. Factor yang mempengaruhi
neurotraumatik termasuk factor d=genetic, keadaan fisiologik,
factor psikososial, termasuk masukan aferen primer yang dianggap
dari kerusakan jaringan, system imunoendokrin, system inhibisi
nyeri, tekanan emosi dan status penyakit. Neuromatrik dianggap
bertanggung jawab terhadap pembentukan persepsi kita terhadap nyeri
dan menentukan prilaku nyeri.3. Mekanisme adaptif menjadi
maladaptiveMekanisme adaptif mendasari konsep nyeri sebagai alat
proteksi tubuh, merujuk kerusakan jaringan pada proses inflamasi
dan trauma pada nyeri akut. Pada nyeri fisiologis, nyeri memiliki
tendensi untuk sembuh dan berlangsung terbatas selala nosisepsi
masih ada, serta dianggap sebagai gejala penyakit. Pada nyeri
kronik, fenomena allodinia, hiperalgesia, nyeri spontan bukan saja
menjadi gejala tetapi merupakan penyakit tersendiri. Keadaan nyeri
patologik terjadi ketika nosisepsi tetap timbul setelah penyembuhan
usai dan tidak proporsional dengan kelainan fisik yang ada.
Mekanisme maladaptive terjadi karena plastisitas saraf ditingkat
perifer maupun sentral. Ditingkat primer, mekanisme ditimbulkan
oleh sensitasi nosiseptor, aktifitas ektopik termasuk timbulnya
tunas-tunas baru di bagian distal lesi dan di ganglion radik dorsal
saraf lesi,interaksi antar serabut saraf dan timblnya reseptor
adrenergic alfa 2. Pada tingkat sentral, mekanisme ditimbulkan
oleh: sensitasi sentral berhubungan dengan reseptor glutamat pasca
sinap, reorganisasi sentral dari serabut alfabeta, dan hilangnya
control inhibisi nyeri.Modaalitas terapiTerdapat berbagai modalitas
untuk mengatasi nyeri, antara lain:1. Modalitas terapi fisik:
pendinginan pada trauma akut, penghangatan pada nyeri kronik,
akupresus dan fisioterapi, restriksi gerak seperti pada imobilisasi
paska reposisi fraktura, penggunaan TENS dan metode akupuntur.2.
Modalitas terapi psikologik: seperti relaksasi, distraksi, hipnotis
dan sebagainya.3. Modalitas surgical: seperti pada reposisi
fraktur, insisi abses, eksisi tumor dan intervensi bedah saraf pada
kordotomi, talatomi, dan sebagainya.4. Modalitas terapi
farmakologik: seperti penggunaan paracetamol dan NSAID, opioid,
anti konvulsan dan anti depresi.5. Modalitas blok saraf perifer dan
saraf sentral
Modalitas terapi farmakologi
Paracetamol: Tergolong obat analgesic antipiretik dengan efek
anti inflamasi minimal Menginhibisi sintesis prostaglandin dan
diduga bekerja secara sentral Dosis dewasa 350-600mg/4-6 jam atau
2-4g/hari dengan efek cilling Sediaan ; oral dan parenteral Sering
dipakai bersama codein Efek samping paracetamol ; hepatotoksik
Obat anti inflamasi nonsteroid (NSID)Obat ini bekerja lewat
hambatan biosentesis prostaglandin, melalui hambatan jalur
siklooksigenase (COX). Mekanisme kerja hambatan pada isoform COX
dan rasio COX 2/COX 1 saat ini dipakai untuk menjelaskan berbagai
perbedaan efek samping NSAID dan efek samping NSAID seringkali
dihubungkan hambatan COX 1 seperti ulkus peptikum, disfungsi
trombosit dan kerusakan ginjal.Golongan opioidObat ini bekerja pada
reseptor opioid mu, kappa, delta dan sigma yang berada di sentral,
maupun perifer. Sebagian besar opioid bekerja sebagai
agonismu.Golongan opioid dibedakan antara opioid lemah seperti
kodein, tramadol, dan opioid kuat seperti morfin, fentanyl. Opioid
diberikan untuk nyeri sedang sampai berat dengan efek samping
seperti mual, muntah, konstipasi, retensi urin dan sedasi.
Ketakuatan akan timbulnya toleransi, ketergantungan fisikdan psikik
bukan alasan untuk menunda pemberian morfin pada penderita kanker
karena resiko adiksi pada penderita kanker dengan nyeri adalah
kecil, Kodein digunakan pada step 2 dari WHO analgesic ladder,
dosis awal 6X 10 mg dengan dosis maksimal 6 X 40 mg, seringkali
bersama parasetamol.Morfin adalah opioid kuat, tersedia dalam
bentuk sediaan oral (paling cocok untuk nyeri kanker) dan
parenteral dosis ekivalensi morfin adalah: 100 mg oral, 10 mg
parenteral, 1 mg epidural, 0,1 spinal.Golongan obat adjuvantObat
adjuvant seperti konvulsi, anti depresi, neuroleptic, dan
kortikosteroid, dipakai seringkali pada nyeri kronik berat.Anti
depresi trisiklik seperti amitriptilin 25-50 mg/hari dipakai pada
nyeri kronik, nyeri neropatik yang bersifat neuropatik yang
bersifat membakar, dengan gangguan dan depresi.Anti konvulsan
seperti carbamazepine 100-400 mg/hari 2-4 kali/hari dipakai pada
nyeri neuropatik yang tajam dan menusuk atau
mengiris.Kortikosteroid dipakai pada nyeriakibat komresi pada
serabut saraf, nyeri sendi dan nyeri miofasial bersama anastetik
local.Neuroleptic seperti clorpromazin dan haloperidol diapakai
sebagai anti cemas, anti psikotik dan anti muntah.Nyeri
operasiNyeri operasi merupakan keadaan yang sudah terduka
sebelumnya, akibat trauma dan proses inflamasi, terutama bersifat
nosiseptf, pada waktu istirahat dan seringkali bertambah pada waktu
bergerak. Nyeri operasi memicu respon stress yaitu respon neuro
endokrin yang berpengaru pada mortalitas dan sebagai morbiditas
komplikasi pasca operasi. Nyeri oparasi bersifat self limiting (tak
lebih dari 7 hari) dan nyeri hebat memicu kejadian nyeri kronik di
kemudian hari. Nyeri berat sering dijumpai pada operasi torakal,
abdomen atas, sendi lutut dan operasi aorta. Nyeri sedang pada
operasi abdomen bawah, mandibular, replasemen pinggul sedangkan
nyeri ringan timbul menyertai operasi herniografi inguinal,
varisektomi, laparaskopi.Terdaa berbagai konsep enanggulangan nyeri
operasi:1. Analgesi balans atau analgesi multi modalKonsep ini
merujuk pada perjalanan nyeri nosisepsi dan penanggulangan NSAID
pada proses transduksi, analgetik local proses ransmisi dan opioid
pada proses modulasi dan persepsi.2. Konsep penanganan nyeri
akutNyeri akut hebat memicu kejadian nyeri kronik di kemudian hari,
penyebab penting respon stress dan alas an humanitas maka nyeri
operasi harus ditanggulangi berbeda dengan nyeri kronik berdasar
three step analgesic ladder WHO.Nyeri oprasi berat umumnya
berlangsung 24 jam, minimal pada hari ke3-4 dan tak lebih dari 7
hari. Prinsip terapi nyeri akut adalah descending the ladder.3.
Konsep analgesi preemtifKonsep ini merujuk pada pemberian obat
sebelum nyeri ersebut terjadi sehubungan pencegahan plastisitas
susunan saraf pusat. Kecuali penggunaan blok saraf seperti pada
blok epidural atau spinal sebelum pembedahan alaktif maka
penggunaan opioid atau NSAID memberiakan hasil kontroversi selama
ini. Mengingat kata kunci plastisitas saraf sentaral adalah peran
reseptor NMDA, maka anti reseptor NMDA seperti ketamine adalah obat
yang mamiliki anti penggunaan klinik meskipun kurang popular akibat
proses psikomimetik.4. Kateter kontinu regional analgesiPenggunaan
kateter epidural pada pengelolaan nyeri perioperasi mendapatkan
tempat pada torkotomi dan laparotomy abdomen atas. Sedangkan
penggunan kaeter pada blok regional seperti blok pleksus brakhialis
kontinu dikerjakan di berbagai negara.5. Konsep patient controlled
analgesia (PCA)Konsep ini menyediakan: infus tetap sedian analgesic
sehingga pemberian analgetik tetap berada dalam jendela terapetik
obat, infus bolus analgetik dalam jumlah tertentu yang bias
diberikanoleh pasien sendiri sehingga memberikan kepercayaan dan
rasa nyaman penderita dan pengaman kunci infus tetap terjaga pada
dosis yang telah ditetapkan sebelum program pengbatan.Sediaan obat
umumya anestetik local = opioid pada PCEA (patient controlled
epidural analgesia) atau opioid pada IVPCA (intravenous patient
controlled analgesia).Nyeri kankerNyeri kanker seringkali bersinar
nyeri neuropatik akibat infiltrasi tumor paska bedah, khemoterapi,
radiasi meskipun dapat pula bersifat nosisepsi akibat kerusakan
jaringan atau proses inflamasi yang terjadi. Bagi seorang klinikus,
sangat penting membedakan berapa besar komponen fisik tersebut di
atas dengan komponen psikologik akibat rasa marah, cemas dan
depresi.Tujuan pengobatan nyeri kanker adalah meredanya nyeri
secara nyata, pemeliharaan status fungsional, kualitas hidup yang
realistic dan proses kematian yang tenang. Perawatan kanker
seringkali memerlukan total care atau pendekatan
holistic(bio-psiko-kultural-spiritual) multidisilin, sehingga
penderita dapat meningkatkan kualitas hidupnya dan meninggal dalam
keadaan damai dan iman.Penanggulangan nyeri dilakukan dengan
berbagai modalitas seperti tindakan opearsi. Modalias fisik,
psikologik, faraka dan sebagainya.Prinsip pengobatnan secara
farmaka antara lain:1. Gunakan anak tangga three step WHO.2. Tepat
obat atas indikasi dan tepat dosis secara individual. Dosis
dinaikkan sampai dosis tinggi bila respon pengobatan kurang memadai
dan efek samping obat dapat ditoleransi penderita. Bila obat dosis
tinggi tidak efektif atau efek samping obat telah timbul, hentikan
obat dan ganti dengan obat golongan lain.3. Kombinasi obat mungkin
lebih efektif daripada obat tunggal meskipun interaksi obat
seringkali menimbulkan masalah. 4. Gunakan medikasi adjuvant dan
perhatikan efek samping obat dan respon pasien.5. Usahakan
pemberian lewat mulut atau oral6. Pemberian berdasarkan waktu atau
sesuai jadwal lebih menguntungkan daripada penggunaan bila perlu
saja7. Pada nyeri kanker berat, morfin sulfat oral adalah obat yang
terpilih dan hanyagunakan parenteral bila ada gangguang pemberian
oral8. Gunakan VAS, pembagian nyeri ringan sedang berat dan analisa
komponen nyeri nosisepsi neuropatik psikogenik untuk menentukan
macam analgetim terpilih. Tak semua nyeri membutuhkan opioid,
seperti pada nyeri neuropatik, maka pemberian anti depresan untuk
nyeri terbakar dan atau antikonfulsan untuk nyeri tajam seperti
tertusuk lebih bermanfaat daripada opioid.
