Nyeri Kronis

dan

Osteoartritis

Tjokorda Raka Putra

Div Rheumatology, SMF Penyakit Dalam

F,Kedokteran UNUD/ RSUP Sanglah, Denpasar.

2019

Kasus• Seorang wanita ibu RT, 40 tahun, TB 156 cm, BB 67 kg

• Mengeluh nyeri lutut kiri, sejak 2 mg y.l, sampai tidak bisa jalan, bertambah berat bila jongkok dan berkurang bila tiduran, Keadaan ini telah lama dan berulang dan dirasakan bertambah berat.

• Keluhan lain, lutut pernah bengkak dan dapat disedot keluar cairan 2 spuit kecil.

• Sering berobat ke dokter, dan diberikan berbagai obat , namun tetap kambuh. Sering dilakukan penyuntikan ditempat sakit, terakhir dilakukan 3 mg yang lalu.

• Menderita diabetes sejak 3 tahun yang lalu.

• Ibu penderita mengalami penyakit yang sama dan sudah pernah dilakukan operasi pergantian sendi lutut.

• Kegiatan ibu rumah tangga, anak 3 orang balita yang aktif. Rumah bertingkat dengan halaman yang luas dan tidak mempunyai pembantu. Diet tanpa pantangan.

Histologi Tulang Rawan

1. Khondrosit (sel tulang rawan)

2 % dari total volume

Memproduksi matrik tulang rawan

2. Matrik : Hydrated extracellular matrix

2.1 Kollagen ( type II and IX,XI)

2.2 Proteoglikan

Bersifat absorbant (menyerap air)

Merupakan complex macromollecules dengan

inti protein berikatan dengan glycosaminoglycan

chains.(chondroitin sulfate dan keratan sulfate)

Osteoartritis (OA)

• Keadaan yang komplek interaksi antara

proses degradative dan reparative pada

tulang rawan sendi dengan keradangan

sekunder sendi (sinovitis)

• Kejadian, wanita, usia lanjut, genetik,

kegemukan, overaktivitas.

Proses degradasi dan reparasi matrik kartilago

Penyebab OA

• Multifaktor:

1. Primer (Endogen)

• 1.1. Genetik

• 1.2. Usia lanjut

• 1.3. Beban mekanis (microtrauma)

• 1.4. Kelainan biochemical tulang rawan

• 2. Sekunder (Eksogen)

• 2.1. Berbagai penyakit dasar.

Kerusakan kartilago (primer)

Stimulasi pengeluaran sitokine ( TNF α, IL-1)

dan pengeluaran histamin

Pengeluaran enz. metalloprotease

Kerusakan tulang rawan dan sinovium

Sinovitis sekunder

Kelainan patologis OA lutut

Abnormalities of cartilago

edema, cleft, fibrillation,

erosion, thinning

Subchondral bone

sclerosis, cyst, eburnation,

osteophyte

Chronis synovitis (secondary)

Joint effusion

Surrounding tissue:

thickening of joint capsule,

muscle weakness, tendon

weakness

Nyeri Sendi

Nyeri sendi terutama akibat proses keradangan pada sendi

Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan

- Adanya stimulus kerusakan jaringan (mekanis,

termis, khemis)

- Menimbulkan reaksi motoris dan saraf otonom

- Peran sensitasi sentral – menguatkan sensasi impul nyeri

Nyeri sendi sangat komplek,

behubungan dengan persepsi dan respon emosi, pengalaman

menderita nyeri dan

dipengaruhi faktor multidimensi , termasuk sosial, Keluhan nyeri akut,

Keradangan sendi pada penyakit reumatik : aktivasi reseptor nociceptive,

sering bersama hyperalgesia atau allodynia.

Keluhan nyeri kronis.

lebih dari 6 bulan,

akibat rangsangan kronis dari nocireceptor pada keradangan kronis,atau tidak

ada keradangan,

Berbagai faktor,misalnya psikologis.

.

Persarafan sendi

• Pada sinovium, kapsul sendi

– mekanoresetor, termal ,

khemikal, metabolit

– flesus saraf

– A dan C fiber

• Sistim saraf nociceptive sendi

– terdiri dari neuron saraf perifir

dan sentral yang dirangsang

oleh stmulus noxious dari

daerah yang diinervasi saraf

tersebut.

The Sensory Ending of nocireceptor in the tissue

Schaible, HG. Scientific basis of pain. In : Hoberg MC, Silman AJ, Smolen, JS, Weinblatt ME and

Weisman MH. Rheumatology. Fifth Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia; 2011,199-203.

SKEMA SISTEM PERSYRAFAN NOCICEPTIVE

Schaible, HG. Scientific basis of pain. In : Hoberg MC, Silman AJ, Smolen, JS, Weinblatt ME and Weisman MH.

Rheumatology. Fifth Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia; 2011,199-203.

Interaksi sistim saraf nociceptive dan saraf otonom

Schaible, HG. Scientific basis of pain. In : Hoberg MC, Silman AJ, Smolen, JS, Weinblatt ME and Weisman MH.

Rheumatology. Fifth Ed. Mosby Elsevier, Philadelphia; 2011,199-203.

Pain in Europe Survey:

OA Was a Leading Cause of Chronic Pain1

1. Pain in Europe: a report. www.britishpainsociety.org/Pain%20in%20Europ%20survey%20report.pdf. Accessed 8-March-2011.

Arthritis/OAHerniated discs

Rheumatoid arthritis

Traumatic injury

Migraine headaches

Prevalence, %

The Pain in Europe survey, the largest survey of chronic pain sufferers

in Europe

(N>46,000), reported that arthritis/OA was the most common cause of

chronic pain

7

8

12

15

34

0 10 20 30 40OA=osteoarthritis.

OA pain is a complex integration of sensory, affective, and cognitive processes

involving a number of abnormal cellular mechanisms in the PNS and CNS

Mechanisms Implicated in OA Pain1

OA=osteoarthritis; PNS=peripheral nervous system; CNS=central nervous system.1. Dray A et al. Arthritis Res Ther. 2007;9:212. Reprinted with permission.

Altered cortical processingAffective, cognitive integration

Altered spinal cord gating

PNS

Increased innervation density

Elevated receptor and neuropeptide expression

Structural pathology

Referred pain

Muscle hyperalgesia

Neuroinflammation

Neuroimmunomodulation

Neuronal control of bone metabolism

Dysfunction of descending noxious inhibitory control

Episodic synovitis, nerve injury, bone sclerosis, meniscal damage,

cartilage erosion, capsular thickening, angiogenesis

Lingkaran setan Nyeri sendi pada OA

Efusi NYERI ` Keradangan

Penurunan

integritas Penyempitan

faktor ruang sendi

biomekanik

atropi otot Kontraksi otot efusi sendi

menurun

Diagnosis OA Lutut

Diagnosis Klinis

Kriteria OA genu

(Subcommittee ACR)

1. Nyeri pada lutut

2. Ro : osteofite dengan

3. Satu kriteria berikut :

a. Usia > 50 tahun

b. kaku sendi < 30 minutes

c. Kripitasi.

Penatalaksanaan OA

Tujuan :

1. Menghilangkan keluhan

2. Mencegah kerusakan struktur sendi

Modalitas penanganan OA

- Edukasi, mengurangi penyebab

- Latihan fisik sendi

- Medicinal/Obat

- Psikologis

- Operasi

Prinsip Umum Managemen Penyakit Reumatik

Faktor penyebab Proses penyakit

- Exogen (Keradangan) Gejala

- Endogen/Gen

Eliminasi Kortikosteroid Lokal Analgeticpenyebab DMOADS ??? Parasetamol

sekunder Biologic agent NSAID

Gene therapy

Penatalaksanaan dan Patogenesis OA

Fracture of subchondral bone

Collagen alteration

Osteophyte formation

Release of degradative enzymes

Ethiologyc factors1.primary2.secondary

Alteration of biomechanical & biochemistry of cartilago

Chondrocyte response

Matrix alterationStructural destruction

--cell proliferation- Increased matrix synthesis

OSTEOARTHRITIS

Inflammation ( immunological reaction)

Education

Simple analgetic, NSAID Corticosteroids (local)

Pysical Therapy Surgical treatment

Pemakaian obat pada OA (n = 2430)(Lini pertama pengobatan analgesik di Perancis, 2000)

Jenis obat• Paracetamol 95.8%

• NSAID 34.2%

• Analgesik lain 28.0%

Pengobatan awal, diberikan :• Paracetamol (single) 60.6%

• NSAID (single) 1.8%

• Analgesik lain (single) 1.0%

• Paracetamol + NSAID 27.4%

• Paracetamol + analgesik lain 4.2%

• NSAID + analgesik lain 1.4%

• Paracet.+NSAID+ analgesik lain. 3.5%

Denoeud et al. Fisrt line treatment of knee OA in out patients in France: adherence to the EULAR 2000 recommendations and factors influencing adherence.bmjjournals.com.9Febr.2006.

Penanganan Nyeri Kronis pada OA

Nyeri Kronis pada OA

Fokus pada penangan menghilangkan

penyebab

Bukan hanya simptomatis, dengan

analgetik.

Berbagai faktor yang berperan pada nyeri

kronis pada OA, nyeri nociceptik dan

neuripatik.

PENANGANAN HOLISTIK

Ringkasan

OA, keadaan interaksi komplek antara proses

degradative dan reparative pada tulang rawan dengan akibat terjadi proses keradangan pada sendi (sinovitis).

Kejadian pada usia lanjut, wanita, obesitas,

Terutama pada lutut (sendi pemnyangga berat badan)

Keluhan utama nyeri sendi

Nyeri sendi terutama akibat proses keradangan pada sendi

Nyeri merupakan sensasi yang tidak menyenangkan, adanya stimulus kerusakan jaringan (mekanis, termis, khemis)

Sensasi impul nyeri sendi sangat komplek,

Nyeri kronis, pada OA lebih dari 6 bulan, akibat rangsangan kronis dari nocireceptor pada keradangan kronis,atau tidak ada keradangan, Berbagai faktor,misalnya psikologis.

Penanganan OA, Menghilangkan keluhan dan mencegah kerusakan struktur

sendi, dengan, Edukasi, Latihan fisik sendi, Medicinal (obat), Psikologis

atau Operasi

Obat analgetik awal, Parasetamol atau NSAID.

Penanganan holistik.

Matur Suksma