NYERI RADIKULER-HERNIA NUCLEUS PULPOSUS (HNP)

I Wayan Tunjung, dr. Sp.S.BAGIAN NEUROLOGIRSU KOTA MATARAM

DEFINISI Nyeri yang berasal dari suatu

radix nervi spinalis dan dirasakan penjalarannya di sepanjang area innervasi radix tersebut.

1. NYERI PUNGGUNG BAWAH/NPB (LOW BACK PAIN/LBP)

2. RADIKULOPATHI CERVICAL/CERVICAL RADICULOPATHY/CERVICAL ROOTS SYNDROME (CRS)

NYERI PUNGGUNG BAWAH/NPB (LOW BACK PAIN/LBP)

Definisi: Nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat berupa nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

Rasa nyeri dapat terujuk ke daerah lain,

Rasa nyeri dapat berasal dari daerah lain namun dirasakan di daerah punggung bawah (referred pain).

PENDAHULUAN

Nyeri Pinggang (NP) : Abad 8 SM akupunktur Hippocrates dan Galen : Lumbago

dan SciaticaNyeri pinggang sering dijumpai :

USA : 15-20% Copcord – Indonesia : 14-18%

Usia kerja produktif: 50% pernah NPB/tahunPenyebab ketidakmampuan bekerja tersering pada umur < 45 Kehilangan hari kerja meningkat Biaya kompensasi: 33 % seluruh

pekerja Dampak psikologis: kecemasan

CAUSA NPB

“What’s the cause of back pain?In most cases…I don’t know!”

(Alf Nachemson, MD, Ph.D)

Penyebab Nyeri Punggung Bawah

Mekanikal (97%) Non-mekanikal (1%)

Organ viseral (2%)

Strain, sprain lumbal (70%)

Proses degeneratif diskus dan facet (10%)

Herniasi diskus (4%)

Stenosis spinal (3%)

Fraktur kompresi osteoporotik (4%)

Spondilolistesis (2%)

Fraktur traumatik (<1%)

Penyakit kongenital (<1%)

Neoplasia (0,7%)

Infeksi (0,01%)

-Osteomyelitis

-Abses epidural

-Abses paraspinal

-Penyakit Pott

Artritis inflamatori (0,3%)

-Ankylosing spondylitis

-Psoriatic spondylitis

-Sindroma Reiter

Penyakit Paget tulang

Penyakit organ-organ pelvis (prostatitis, endometriosis)

Penyakit ginjal (neprolitiasis, pyelonepritis, abses perineprik)

Aneurisma aorta

Penyakit gastrointestinal (pankreatitis, kolelitiasis)

DIAGNOSIS TRIAGE NPB (RCGP 1996)

1. NP non spesifik (sederhana)

2. Nyeri akar saraf

3. Kelainan patologi spinal yang serius

1. NP sederhana Umur : 20-55 tahun Keadaan umum pasien baik Nyeri pada daerah paha, pantat dan

lumbosakral Nyeri mekanik

Tidak perlu dirujuk ke spesialis

2. Nyeri akar saraf Nyeri tungkai unilateral, > berat dari NP

sederhana Menyebar ke tungkai bawah atau ibu jari kaki Kesemutan + Lasegue ( SLR ) test + Ada tanda penekanan akar saraf yang

terlokalisir

Umumnya belum perlu dirujuk ke spesialis saraf dalam 4 minggu pertama.

3. Kelainan patologi spinal yang serius Onset : umur < 20 atau > 50 tahun Bukan nyeri mekanik RPD : Ca, HIV + dan R/. Steroid Kelainan neurologik yang luas Deformitas struktural Gangguan miksi/defekasi/seksual Gangguan gaya jalan Saddle anesthesia

rujuk segera ke spesialis

Serious spinal pathology Cancer Infection: osteomyelitis Cauda equina syndrome Cord compression Fracture (osteoporotic) Inflammatory

diseases/arthritides Abdominal or cardio-thoracic

pathology

“RED FLAG” : Gejala dan tanda yang menunjukkan ada kelainan serius : fraktur, kanker, infeksi, dan sindrom kauda equina

Eliminate serious pathology (red flags) unexplained weight loss night pain poor general health/systemic

symptoms fever previous history of cancer no relief with bedrest failure to improve with therapy

Kathryn Refshauge 19

Red flags (cont’d) history of trauma steroid use (osteoporosis) very severe pain/muscle spasm bowel/bladder frequency (cauda

equina syndrome) widespread neurological symptoms non-mechanical behaviour of

symptoms

Kathryn Refshauge 20

Red Flags (cont’d)

Age > 50 years Constant progressive non-

mechanical pain Thoracic pain Persisting severe restriction of

lumbar flexion Pain that worsens in supine

“YELLOW FLAG” : Faktor psikologis memberi petunjuk nyeri pinggangnya cenderung kronik

Yellow flags Previous history of LBP Radiating leg pain, NR

involvement Poor fitness Poor extensor endurance Poor general health Psychological distress (fear

avoidance behaviour, depressed)

Kathryn Refshauge 23

Yellow flags (con’td) Much time lost from work Disproportionate illness behaviour Low job satisfaction Personal problems (alcohol,

marital, financial) Adversarial medico-legal

proceedings

Kathryn Refshauge 24

LANGKAH – LANGKAH DIAGNOSIS

1. Anamnesis2. Pemeriksaan Klinik/Neurologi3. Pemeriksaan Penunjang

(Laborat, radiologi, neurofisiologi)

1.ANAMNESIS (Sacred Seven)

Onset Lokasi Sifat Kualitas Gejala penyerta Faktor memperberat Faktor memperingan INGAT RED DAN YELLOW FLAGS

Ad. OnsetNPB mekanik :

- mendadak- berhubungan dengan pekerjaan dan posisi- robekan otot, peregangan fasia, iritasi.

NPB medik : bertahap

Ad.Lokasi Px sendiri yang menunjukkan

secara tepat lokasi nyerinya Penjalaran ?; Menjalar ke tungkai

bawah iritasi akar saraf Psikogenik : tidak jelas, tidak

konsisten dan pola penyebarannya tidak menentu.

Ad. Sifat Sering px sulit menggambarkan

nyerinya McGill Pain Quesionnaire :

sensoris, afektif dan subyektif Rasa kesemutan, cekot-cekot,

kemeng, panas seperti terbakar, seperti ditusuk-tusuk

Ad.Kualitas Visual Analog Scale (VAS) Skala 0 – 10

0 : tidak nyeri sama sekali10 : nyeri yang paling berat.

   Visual Analog Scale (VAS)   Visual Analog Scale (VAS)

Faces Pain Rating Scale (untuk anak)Faces Pain Rating Scale (untuk anak)

Numeric Pain Rating Scale (NPRS) Numeric Pain Rating Scale (NPRS)

Ad. Gejala Penyerta

Gejala otonom : keringat dingin Muntah-mencret Gangguan miksi

/defekasi/seksual? Febris

Ad. Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri

Mekanik : khas bila aktivitas nyeri bertambah , istirahat berkurang

Batuk/bersin/mengedan : nyeri bertambah bila berbaring nyeri berkurang HNP

Malam hari waktu berbaring nyeri bertambah tumor

Medis : pagi hari nyeri meningkat artritis

Anamnesis tambahan RPD : pernah sakit seperti ini

sebelumnya ?- DM, Ca ,TBC, R/ steroid

Pekerjaan : angkat berat, duduk lama, bersila >

Faktor risiko Keluarga :

- Ankylosing Spondylitis : HLA B27- Wanita Kaukasia ( Eropa) : osteoporosis

Drug abuse Respon terapi ?

Acute (traumatic) back injury may occur due to:

slips, trips and falls;

auto accidents;

sedentary lifestyle (with occasional lifting);

heavy and/or awkward loads;

improper lifting technique.

Chronic back injury may result from poor posture and/or improper lifting technique combined with repetitive lifting.

Additionally, genetics and overall physical fitness may affect spine health.

2.1. INSPEKSI Dimulai saat px berjalan masuk ruang pemeriksaan Cara berdiri, duduk dan berbaring Jalan susah payah, muka menahan sakit, Jalan dgn satu tungkai sedikit difleksikan dan jinjit utk mengurangi sakit Duduk pada sisi yang sehat Cari lordosis, skoliosis,kifosis, gibus, vesikula (Herpes Zoster), neurofibroma

2.2. PALPASIPalpasi sepanjang CV untuk

mencari : Nyeri tekan Spasme otot para vertebra.

Scoliosis

Normalposture

Posture in patients withankylosing spondylitis

Back Pain a Huge Problem: Newsweek-April 26, 2004

2.3.Perkusi: - Menilai adanya nyeri tekan

2.4.Pemeriksaan untuk menilai fungsi:- Range of motion (ROM)- Straight leg raising (SLR)- Hiperekstensi kaki - Refleks-refleks- Fungsi motorik dan sensorik

Pemeriksaan motorik

Clinical symposia-ciba, vol 32, no.6, 1980

Eversi medial Ekstensi jempol kaki Eversi lateral

Fungsi Motorik

Fungsi Sensorik

Kaki bagian medial Kaki bagian lateralKaki bagian dorsal

L4 L5

S1L5L4

S1

Fungsi dan Inervasi Akar Saraf Pada Ekstremitas Bawah

Fleksi

Miring

Ekstensi

Rotasi

Pemeriksaan range of motion (ROM)

Pemeriksaan SLR(straight leg raising test)

Sensoric Testing

If there is nerve root compression, sensation can be disrupted

Distribusi nyeri pada Nyeri Pinggang Non-spesifik

De yo dan Rainville (1992) : ( NPB + nyeri tungkai ). Test Laseque (SLR). Test kekuatan dorsofleksi otot

pergelangan dan ibu jari kaki (L4-L5). Refleks tendon Achilles ( S1). Test sensorik/rasa raba kaki sisi medial

(L4), dorsal (L5) dan lateral (S1). Laseque silang : sangat spesifik, tetapi

tidak selalu positif. 90% HNP L4-L5 dan L5-S1 dapat dideteksi. Test Valsava, Naffziger dll.

A. RADIOLOGI.Plain foto Caudo/mielografiCT caudo/mielografiDiscografiMRIB. NEUROFISIOLOGI NCV ENMG jarum dan H reflek :neuro/radikulopati. SSEP.

3.A. RADIOLOGI.

Plain foto Caudo/mielografi CT caudo/mielografi Discografi MRI

Plain Radiographs Lumbar films correlate poorly

with the presence of low back problems

Many patients without back pain will have degenerative changes

Many patients with back pain will not have radiographic abnormalities

Therefore, when degenerative changes are present, it is very difficult to know if they are causative

van Tulder MW et al Spine 22:427, 1997Deyo RA et al J Gen Intern Med 1:20, 1986

Scavone JG et al Am J Roentgenol 136:715, 1981

Plain Radiographs Cannot detect disk herniation, spinal

stenosis, or nerve root impingement May not necessarily see tumor or infection Therefore, they cannot rule out suspected

malignancy or infection Rarely detect something that was not already

suspected from the H&P Most films will be non-diagnostic So when should they be done?

Pemakaian radiologi yang tidak tepat

1. Peningkatan biaya perawatan.2. Penemuan tidak relevan pada usia

50 tahun 67% didapatkan degenerasi diskus dan 2/3-nya adalah asimptomatis.

3. Sensitifitas dan spesifisitasnya rendah. Prevalensi penyakit serius pada pasien NP adalah rendah (< 1‰).

4. Efek negatifnya radiasi pada tubuh.

Usia > 50 tahun Defisit motorik Penurunan berat badan tanpa sebab

yang jelas Dugaan ”ankylosing spondilitis” Penyalahgunaan obat dan alkohol Adanya riwayat kanker Temperatur 37,8 C (100 F) Tidak ada perbaikan dalam 1 bulan

Indikasi Foto Polos pada Penderita dengan NPB

Wedge Fracture Compression Fracture

Spondylolisthesis

Disc Degeneration: Findings?

Narrowing

Endplate sclerosis

Osteophytosis

Vacuum Disc

Gambaran Mielografi

CT Scans In asymptomatic people <40:

20% had a herniated disk In asymptomatic people >40:

27 % had a herniated disk 10% had facet hypertrophy 3% had spinal stenosis

Wiessel SW et al Spine 9:549, 1984

*Jensen MC et al NEJM 331:69, 1994**Jarvik JJ Spine 26:1158, 2001

MRI There are similar findings in asymptomatic

individuals with MRI*:52% had bulging of at least one disk27% had a disk protrusion1% had a disk extrusion64% had a disk abnormality at one level38% had a disk abnormality at more than

one level A prospective study is underway to

determine if such findings correlate with the subsequent development of back pain**

So when are CT and MRI Indicated? Tumor, infection, fracture, or other space-

occupying lesion is strongly suggested by the clinical findings

There are severe or progressive neurologic symptoms

Symptoms of the cauda equina syndrome Sciatica symptoms > 1 month and the

patient is an appropriate and willing potential surgical candidate

AHCPR publication 95-0643Deyo RA et al NEJM 344:363, 2001Atlas JA et al J Gen Intern Med 16:120, 2001

Extrusion

Extrusion

The FONAR 0.6T Stand-UpTM MRI

The bed can rotate from

UPRIGHT to RECUMBENT

Sitting StandingExtension TrendelenburgFlexion

Position ImagingTM (pMRITM)

FSE TE =160 4 mm ETL=15

4:31

Upright-Sitting Position

FSE TE =160 ETL=154.5 mm FOV=35 cm

3:57

You decide !

Upright, Weight-Bearing

Case courtesy of M. Rose, MD, Rose Radiology Centers

Patient with Recurrent Low Back Pain Following L4-S1 Fusion

Recumbent

Does a Recumbent-Only Scanner give the complete

picture ?

The instability is visible only when the patient is scanned upright.

Upright, Weight-Bearing

Case courtesy of M. Rose, MD, Rose Radiology Centers

Recumbent

Spinal Instability

Standing-ExtensionRecumbent

Herniated Disc in the Cervical Spine Compressing the Spinal Cord

Are you missing pathology without Upright ImagingTM?

Position-Dependent Disc Herniation

Case courtesy of Melville MRI, P.C.

FSE TE =140 msec 4 mm 3:13

ExtensionFlexion

Recumbent

Ligamentous Rupture Associated With Spinal Instability

Standing-Neutral Standing-Flexion

Case courtesy of F. W. Smith, MD University of Aberdeen

Anterolisthesis at L4/5 in the recumbent view (left) is seen, in the standing-neutral view (center), to result in increased stenosis in part due to posterior ligamentous encroachment. Note the interspinous ligamentous rupture at the L4/5 level (arrow) in the standing-flexion scan (right).

pMRI

Panduan px. radiografi pada pasien nyeri pinggang akut

PenampakanIndikasi /

rekomendasi Waktu pemeriksaan

FotoPolos

Alinmen lumbal, perbandingan korpus vertebra, ukuran diskus, densitas tulang

Kemungkinan fraktur, tumor dan infeksi, stenosis, kelainan kongenital

Segera jika red flags positif, sebelum pembedahan

CT Scan

Potongan spinal (cross section)

Herniasi diskus, stenosis spinal, stenosis foraminal

4–6 minggu setelah onset gejala, jika tidak membaik dengan terapi konservatif

MRI

Secara detil korda spinalis dan kauda ekuina, jaringan lunak pada atau sekitar spinal.

Herniasi diskus, stenosis spinal, osteomyelitis

4–6 minggu setelah onset gejala, jika tidak membaik dengan terapi konservatif

Risiko rendah(tanpa kriteria risiko tinggi)

Risiko sedangFaktor risiko + , pemeriksaan normal

Atau faktor risiko +,

pemeriksaan: lesi pleksus atau akar saraf

Risiko tinggi Tanda korda atau Cauda equina

Atau Ada panas dan dugaan abses

epidural atau hematomaAtau

dugaan AAA Atau

Retensi urin Tidak perlupemeriksaan

radiologi

Urgen MRI(< 24 jam)

Emergensi MRI(dalam beberapa jam)

MRI (atau radiologi lain)negatif.

Konsultasi untuk menetukan

Etiologi

MRI (atau radiologi lain)positif.

Terapi danKonsultasi yang sesuai

untuk diagnosis

Edukasi pasienPenjelasan, penentraman

Prognosis baik

Terapi analgesik non-narkotik,

muscle relaxantPertimbangkan terapi fisik

panas, dinginFollow-up

MRI negatif.Follow-up;

Konsultasi

MRI positifTerapi danKonsultasi

Pemeriksaan Radiologi pada Pasien Nyeri Pinggang

3.B. NEUROFISIOLOGI

NCV ENMG jarum dan H reflek :

neuro/radikulopati.

SSEP TMS

Neurophysiology

Compressive / non compressive

Axonal damage? Neuropraxia? Active and on-going /

reinnervation? Postoperative evaluation

MOTOR NERVE CONDUCTION STUDY

Most often normal or non diagnostic

Needle EMG is the most well accepted, and frequently used electrodiagnostic study for evaluating suspected LSR

Needle EMG Lebih sensitif Informasi tentang :

Diagnosis Lokasi lesi Prognosis

Lesi axonal aktivitas spontan ( + )

MAGNETIC ROOT STIMULATION

Painless - Non invasive Lack of precision about the site

of the exact point of stimulation Cannot stimulate a single root Excellent screening procedure

for the diagnosis of radiculopathy

Def. : Gangguan akar saraf dan kebanyakan disebabkan oleh kompresi atau inflamasi dari suatu lesi desak ruang.

Radiculopati

1) Pendahuluan Radikulopati cervical Disfungsi dari:

1). Saraf spinal daerah Cervical 2). Akar saraf cervical3). Keduanya.

Tanda dan gejala1) Nyeri leher dan salah satu lengan dengan

gangguan sensorik.2) Kelemahan Motorik lengan atas.3) Perubahan Reflex.

sesuai distribusi akar saraf.

2) Epidemiologi Laki-laki > Perempuan Puncak usia : 50-54 thn Aktifitas phisik atau trauma hanya 15% Perlu pembedahan: 26% vs terapi medis.

3) Kausa1. Kausa paling banyak: gangguan foramina saraf spinalis

(70-75%)

1) Pengurangan tinggi diskus

2) Perubahan degeneratif sendi uncovertebral anterior.

3) Perubahan degeneratif sendi zygapophyseal posterior (cervical spondylosis)

2. Herniasi nucleus pulposus (20~25%).

3. Tumor.

4. Infeksi Spinal.

4) PatofisiologiMekanisme nyeri radikular Ganglion radix Dorsalis kompresi akar saraf nyeri.

1) Hipoksia Kompresi akar saraf hipoksia2) Inflamasi Kompresi pelepasan mediator proinflamasi: MMP, PG E2,

IL-6. Antinflammatory agents are rationale3) Modulasi Ion-ChannelNyeri Voltage-gated Na, K, Ca ion channel AED (tegretol, gabapentin) are rationale

5) Diagnosis Klinik Tidak ada kriteria yang dapat diterima secara

universal. Penting: anamnesis dan Px. Fisik. KU: Nyeri leher dan lengan atas dengan gangguan

sensorik. Nyeri terdistribusi secara dermatomal, referred pain

(kelemahan kurang umum) Lengan yang terkena C7 > C6 > C5 > C8 … (54% >

21% > 12% > 10%) Red flags – demam, menggigil, penurunan BB yang

tidak jelas kausanya, nyeri malam yang menetap, riwayat Ca., immunosuppressi tumor atau infeksi!

Special Tests

Spurling’s Test: Spurling’s Test: Attempts to compress Attempts to compress a cervical nerve root. a cervical nerve root. Do NOT perform until Do NOT perform until a cervical fracture, a cervical fracture, dislocation, or dislocation, or instability has been instability has been ruled out.ruled out.

Cervical Distraction Test: Attempts to relieve patient’s symptoms by ↓ pressure on cervical nerve roots. Do NOT perform test until cervical fracture, dislocation, or instability has been ruled out.

6) Px. Laboratorium & Imaging Px. Lab. – manfaat terbatas, tidak direkomendasikan

X-ray : tidak dapat mendeteksi herniasi diskus, tumor, infeksi

namun dapat mendeteksi penempitan celah intervertebra cervical.

CT : mendeteksi “Extent of bony spurs”, penyempitan foramina, osifikasi ligamen longitudinale posterior (OPLL).

CT myelography MRI pilihan Tumor, infeksi, myelopathy non-surgical

tx.

7) Px. Electrodiagnostik

EMG & NCV: Radiculopathy neck, arm pain.

1. Needle electromyography/EMG Jarum

Sensitifitas 85% (most important) 20%: paraspinal positive Dermatome/myotome/root Radix sama namun otot atau saraf tepi berbeda

Contoh: Pronator Teres (median) & Triceps (radial) C7

Otot-otot Paraspinal. MUAP recruitment

Root 1st choice 2nd choice 3rd choice

C5 Rhomboid Supraspinatus Deltoid

C6 Biceps Brachioradialis Pronator teres

C7 Triceps Pronator teres Flexor carpi ulnaris

C8 FDI Extensor indicis proprius

APB

2. Nerve Conduction Studies/Kecepatan Hantar Saraf

Px. rutin NCV normal

Motor: NCV (CMAP, F-wave).

F-wave routine NCV C8, T1 root

Sensory: NCV entrapment neuropathy.

SEP spinal stenosis, multilevel injury.

8) Terapi/Penanganan1. Penanganan Non Bedah Tujuan: menghilangkan nyeri, memperbaiki fungsi neurologi,

mencegah kekambuhan. Analgetika (1st line) : Opioids, NSAID Nyeri Akut: Prednisone (70mg daily 10mg. Translaminar & transforaminal epidural steroid injection 60%. Immobilisasi jangka pendek: collar “Cervical pillow” selama tidur Traksi Cervical.

Nyeri reda active range-of-motion or aerobic exercise

2. PembedahanIndikasi: Px. MRI atau CT myelo kompresi radix. Tanda dan gejala sesuai dengan hasil imaging. Non-surgical Mild myelopathy. 75% pain relief Prosedur: Ant approach vs Post approach Komplikasi: nerve root injury, cord injury,

hoarseness, esophageal perforation, failure instrument

TERIMA KASIH….