48
Nytta med NO ! Lennart NO- rdvall Akademiska Barnsjukhuset Uppsala

Nytta med NO !

  • Upload
    chico

  • View
    53

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Nytta med NO !. Lennart NO- rdvall Akademiska Barnsjukhuset Uppsala. Snabb metodutveckling!. F E NO and eosinophils in asthma. Payne et al. (2001) Am J Respir Crit Care Med 164 : 1376-81. Uppenbar begränsning med NO. Förhöjda värden företrädesvis vid atopisk astma - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Nytta med NO  !

Nytta med NO !

Lennart NO- rdvall

Akademiska Barnsjukhuset

Uppsala

Page 2: Nytta med NO  !

Snabb metodutveckling!

Page 3: Nytta med NO  !
Page 4: Nytta med NO  !
Page 5: Nytta med NO  !

FENO and eosinophils in asthma

Payne et al. (2001)Am J Respir Crit Care Med 164: 1376-81

Page 6: Nytta med NO  !

Uppenbar begränsning med NO

Förhöjda värden företrädesvis vid atopisk astma

Men ej så bekymmersamt för en pediatriker!

Page 7: Nytta med NO  !

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 1 2 >3

FENO0.1

(ppm)

Numbers of positive prick tests

Page 8: Nytta med NO  !

Dose respone steroids - NO

Page 9: Nytta med NO  !

Nytta av NO ?

• Astmadiagnos ?• Svårighetsgrad ?• Differentialdiagnos? • Fenotypning?• Styra behandling?• Compliance ?• Miljöindikator?

Page 10: Nytta med NO  !

Malmberg et al.

Exhaled nitric oxide rather than lung function distinguishes preschool children with probable asthma

Thorax 2003; 58:494-99

Astmadiagnos?

Page 11: Nytta med NO  !

Design

• Förskolebarn remitterade för spirometri (känd – misstänkt astma mm) (96)

• Kontroller (62)

• Impulsoscillometri

• FeNO 50mL/s EBA, Aerocrine

Page 12: Nytta med NO  !

Respresistance

Broncho-dilatorresponse

NO

Page 13: Nytta med NO  !
Page 14: Nytta med NO  !

Vid bästa ”cut off”

• Sensitivitet 86%

• Specificitet 92%

Page 15: Nytta med NO  !

Exhaled nitric oxide in a population-based study of

asthma and allergy in schoolchildren

SL Nordvall1,3, C Janson1,3, P Kalm-Stephens1, T Foucard1,3, K Torén4

and K Alving5

Allergy 2005.

Page 16: Nytta med NO  !

Question

number

ISAAC question

summary

Prevalence FENO0.1 (ppb)

Without symptom With symptom) p-value

A1 Ever wheezing 24.6 (21.9-27.3) 4.3 (4.0-4.6) 6.4 (5.5-7.5) <0.001

A2 Wheezing last year 13.1 (11.0-15.3) 4.3 (4.0-4.6) 8.5 (7.1-10.2) <0.001

A5 Wheeze-impairing

speech

1.9 (1.0-2.7) 4.7 (4.4-5.0) 8.8 (5.1-15.1) 0.009

A6 Ever asthma 12.1 (10.0-14.1) 4.5 (4.2-4.8) 7.7 (6.1-9.1) <0.001

A7 Exercise-induced

wheeze last year

18.3 (15.9-20.8) 4.3 (4.0-4.6) 7.3 (6.1-8.7) <0.001

A8 Dry cough at night 11.3 (9.3-13.3) 4.6 (4.3-5.0) 5.6 (4.5-7.0) 0.07

Page 17: Nytta med NO  !

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45FENO0.1

(ppb)

75

80

85

90

95

100

105

110

115

120FEV1

(% pred)

None

(n=773)

Asthma withoutwheeze(n=53)

Wheeze withoutasthma(n=63)

Wheeze andasthma(n=61)

NS

P<0.001

P<0.001

P<0.001

Page 18: Nytta med NO  !

Diagnosing asthmaComparisons between exhaled nitric oxide measurements and

conventional tests

Smith et al. AJRCCM 169; 473-8, 2004

Page 19: Nytta med NO  !

Design

• 47 konsekutiva patienter 8-75 år, rem från ”family practitioners”

• Questionnaire• NO, hudtest, spirometrier,reversibilitet, PEF-

mätningar, provokation hyperton koksalt, sputuminduktion, oral prednisolonkur.

• Golden standard = symtom + BHR >15% AND/OR reversibilitet av FEV1 >12%

Page 20: Nytta med NO  !

17 fyllde astmakriterierna

30 kontroller

Page 21: Nytta med NO  !

NO

Sputumeos

Page 22: Nytta med NO  !

PEF-variabil

PF-steroidrespons

Page 23: Nytta med NO  !

Differentialdiagnos !

Page 24: Nytta med NO  !
Page 25: Nytta med NO  !
Page 26: Nytta med NO  !

14-årig pojke med svår ansträngningsastma,som inte svarat på astma-Behandling under 1 år

Page 27: Nytta med NO  !

Samma pojke efter byte av diagnos och med helt annan behandling. Slutatmed astmabehandling

Page 28: Nytta med NO  !

Astmasvårighetsgrad

• Mycket svagt samband mellan astmasymtom och utandat kväveoxid !

Page 29: Nytta med NO  !

Styra behandling ?

Preparatval

•Steroider har effekt på NO

•Montelukast har effekt på NO

•Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO

Page 30: Nytta med NO  !

Preparatval

• Steroider har effekt på NO

• Montelukast har effekt på NO

• Långverkande Beta-2-agonister har ej effekt på NO

Page 31: Nytta med NO  !

Behandlingsstudier där steroiddos styrts med hjälp av NO

• Zacharasiewicz A et al : Am J Respir Crit Care Med. 2005 May 15;171(10):1077-82.

• Smith et al N Engl J Med 2005;352:2163-2173

Page 32: Nytta med NO  !

Konklusion

Med NO-mätning kan underhållsdosen reduceras utan att

astmakontrollen försämras !

Page 33: Nytta med NO  !

Pijnenburg- De Jongste

Titrating steroids on exhaled nitric oxide in asthmatic children: a randomized controlled trial

AJRCCM 172:831-36, 2005

Page 34: Nytta med NO  !

2 w run-in Randomiserat, stratifierat för steroiddos/NO

Page 35: Nytta med NO  !

BehandlingsalgoritmerKumulativt symtomscoreför 14 dagar !

Page 36: Nytta med NO  !
Page 37: Nytta med NO  !

budesonidekvivalenter

Page 38: Nytta med NO  !

2,5 dubblering

1,1 dubblering

P<0.04 för skillnad i ökning

Page 39: Nytta med NO  !

P<0.008

Page 40: Nytta med NO  !

P<0.035 för stegring i sy-grp

Page 41: Nytta med NO  !

1 års titrering med NO gav

• Ej högre steroiddos

• bättre effekt på hyperresponsiveness

• lägre NO-värden än med symtomstyrning

Page 42: Nytta med NO  !

Compliance ?

Svårt …

Page 43: Nytta med NO  !

Jonasson et al. Arch Dis Childh. 83:330-3

• ”% adherence” = proportion tagna /ordinerade doser som procent

• Allt sämre compliance med tiden, sämst hos tonåringar med lindrig astma

Page 44: Nytta med NO  !

Identifying non-compliance

N=34 patients with asthma treated with budesonide. Compliance measured by assessing the number of doses remaining in the delivering device.

Page 45: Nytta med NO  !

Miljöindikator ?

• Baraldi 1999 gräspollenexponering

• Piacentini 1999 kvalster

• Peroni 2002 kvalster

Page 46: Nytta med NO  !

Klinisk erfarenhetPatienter söker med klart

förhöjda NO-värden gång efter annan!

Page 47: Nytta med NO  !

Vad gör vi i praktiken?

• Underbehandling – ska steroiddosen höjas?– leukotrienanatagonist i stället för LABA?

• Bristfällig compliance ?

• Inhalationsteknik?

• Miljö?

Page 48: Nytta med NO  !

Klart bättre underlag för diskussion med patienten med

hjälp av NO-mätning!