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UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPRITO SANTO
CENTRO DE CINCIAS HUMANAS E NATURAIS
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA
CLUDIA PARESQUI ROSEIRO
O Cuidado ao recm-nascido em UTIN:
concepes e prticas de Humanizao
Vitria
2010
CLUDIA PARESQUI ROSEIRO
O Cuidado ao recm-nascido em UTIN:
concepes e prticas de Humanizao
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-
Graduao em Psicologia da Universidade
Federal do Esprito Santo, como requisito
parcial para a obteno do grau de Mestre em
Psicologia.
Orientadora: Profa. Dra. Kely Maria Pereira de
Paula.
Vitria
2010
CLUDIA PARESQUI ROSEIRO
O Cuidado ao recm-nascido em UTIN:
concepes e prticas de Humanizao
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia da Universidade
Federal do Esprito Santo, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre em
Psicologia.
Aprovada em 12 de Agosto de 2010.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________
Profa. Dra. Kely Maria Pereira de Paula
Universidade Federal do Esprito Santo - UFES
Orientadora
_________________________________
Profa. Dra. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira
Universidade Federal do Par - UFPA
_________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina Smith Menandro
Universidade Federal do Esprito Santo - UFES
Ao meu marido, Ayslan Jernimo,
por ser este companheiro maravilhoso e pela ajuda
incansvel ao partilhar comigo mais esse sonho. Aos meus
pais, Nilcia e Francisco, e meu irmo, Davi, pelo apoio
incondicional e fora constante.
AGRADECIMENTOS
Deus, fonte de sabedoria e de luz, que esteve presente em todos os momentos
me fortalecendo e me guiando.
minha orientadora, Prof Dr Kely Maria Pereira de Paula, que me acompanha
desde a graduao, sempre to atenciosa e amiga, por todo conhecimento e sabedoria
compartilhados nesses anos de convivncia e pelo carinho e compreenso que tem por
mim. Seu incentivo e dedicao foram fundamentais para a concretizao deste sonho.
Ao grupo de pesquisa Psicologia Peditrica, por enriquecer minha carreira
acadmica com as discusses em grupo, pesquisas e reunies. De uma forma especial,
Prof Dr Sonia Regina Fiorim Enumo que coordena brilhantemente os trabalhos, por
estar sempre solcita e disposta a ajudar com suas valiosas contribuies.
s amigas conquistadas nesse percurso: Alessandra Brunoro Motta e Erika da
Silva Ferro (quando ainda ramos do Grupo Integrado), Jucineide Della Valentina de
Oliveira, Paula Coimbra da Costa Pereira, Odoisa Antunes de Queiroz, Fabiana
Pinheiro Ramos, Christyne Gomes Toledo de Oliveira, Flvia Almeida Turrini e Grace
Rangel Felizardo, que sempre expressaram seu apoio e companheirismo, por meio de
dicas, textos e palavras de nimo.
Dr Sandra Willia Martins, por todas as portas que abriu nas instituies de
sade, pela ateno e gentileza ao tirar minhas dvidas, pelas dicas valiosas e incentivo
constante. Seu apoio foi muito importante na execuo deste estudo, muito obrigada!
Agradeo tambm sua participao como juza do instrumento de coleta de dados, bem
como Dra Maria Anglica Carvalho Andrade, pelas valiosas contribuies na
avaliao dos questionrios.
s alunas de Iniciao Cientfica, Paula Ribeiro Orrico e Sara Bertolini
Depizzol, pelo empenho e dedicao a este trabalho. Sem o apoio de vocs este projeto
no seria possvel, muito obrigada!
Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Psicologia, principalmente
Prof Dr Maria Cristina Smith Menandro e Prof Dr Luziane Zache Avelar, pelas
contribuies apresentadas no Exame de Qualificao.
REDEPSO, por abrir espao para que eu pudesse utilizar o software Alceste,
pelo suporte tcnico e pela mediao nesse processo. Agradeo Prof Dr Zeide
Arajo Trindade e, mais uma vez, Prof Dr Maria Cristina Smith Menandro, por
apresentarem o programa e pelas contribuies no projeto de pesquisa, e em especial
doutoranda Mirian Bccheri Cortez que no mediu esforos para me ajudar a processar
os dados.
Aos profissionais de sade que participaram da pesquisa, por compartilharem
seu cotidiano de trabalho e seus conhecimentos, e por me ensinarem na prtica o valor
tico do Cuidado Humanizado.
Sr Maria Lcia Fajli, secretria do Programa de Ps-Graduao em
Psicologia da UFES, pelo apoio e ateno em seu atendimento.
s agncias de fomento CAPES (bolsa de mestrado), FAPES e FACITEC
(bolsas de Iniciao Cientfica).
minha querida famlia, que sempre torceu e deu foras durante todo esse
perodo. Agradeo imensamente o apoio e incentivo de todos; essa vitria tambm de
vocs.
A todas as pessoas que contriburam direta ou indiretamente na construo desse
projeto. Muito Obrigada!
SUMRIO
LISTA DE TABELAS ..................................................................................................... 8
LISTA DE FIGURAS ...................................................................................................... 9
LISTA DE APNDICES ............................................................................................... 11
LISTA DE ABREVIATURAS ....................................................................................... 12
RESUMO ....................................................................................................................... 13
ABSTRACT ................................................................................................................... 15
1. INTRODUO ...................................................................................................... 17
1.1 Constituio Histrica da Poltica Nacional de Humanizao ....................................... 20
1.2 Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru ............... 26
1.3 O Beb Pr-termo e Baixo Peso e seu Desenvolvimento ............................................... 28
1.4 O Microssistema da UTIN ............................................................................................. 32
1.5 O problema de pesquisa e sua relevncia ....................................................................... 40
1.6 Objetivos ........................................................................................................................ 41
2. MTODO ................................................................................................................ 43
2.1 Participantes ................................................................................................................... 43
2.2 Local ............................................................................................................................... 46
2.3 Materiais e Instrumentos ................................................................................................ 48
2.4 Procedimento.................................................................................................................. 50
2.4.1 Coleta de dados ................................................................................................... 50
2.4.2 Processamento e anlise dos dados ..................................................................... 51
2.4.2.1 Alceste ...................................................................................... 52
2.4.2.2 Anlise de Contedo ................................................................ 55
2.5 Aspectos ticos ............................................................................................................... 56
3. RESULTADOS ....................................................................................................... 58
3.1 Aes desenvolvidas pelo setor de Humanizao do Hospital ...................................... 58
3.2 Orientaes e aes da chefia da UTIN ......................................................................... 60
3.2.1 Orientaes para humanizao do atendimento na UTIN ................................... 60
3.2.2 Aes preconizadas para Humanizao do atendimento em UTIN .................... 62
3.3 Concepes e Prticas de Humanizao ........................................................................ 68
3.3.1 Dados das entrevistas .......................................................................................... 69
3.3.1.1 Classe 1 - Categoria: Humanizao ......................................... 77
3.3.1.2 Classe 3 - Categoria: Sentimentos em Relao ao Trabalho ... 85
3.3.1.3 Classe 5 - Categoria: Participao da Famlia ......................... 91
3.3.1.4 Classe 2 - Categoria: Estimulao Oral ................................... 93
3.3.1.5 Classe 4 - Categoria: Cuidados com o Ambiente Sensorial ..... 96
3.3.2 Dados dos Questionrios de Prticas ................................................................... 99
3.3.2.1 Ambiente Fsico ..................................................................... 101
3.3.2.2 Manejo de Rotinas e Procedimentos ...................................... 103
3.3.2.3 Manejo de Dor ....................................................................... 105
3.3.2.4 Alimentao e Estimulao Oral ............................................ 106
3.3.2.5 Desenvolvimento do Beb ..................................................... 107
3.3.2.6 Participao da Famlia .......................................................... 108
3.3.2.7 Sade do Profissional ............................................................. 109
3.3.3 Dados dos Protocolos de Observao ............................................................... 110
3.3.3.1 Item: Luminosidade ............................................................... 111
3.3.3.2 Item: Sonoridade .................................................................... 112
3.3.3.3 Item: Manejo de Rotinas e Procedimentos ............................ 114
3.3.3.4 Item: Desenvolvimento do Beb ......................................... 116
3.3.3.5 Item: Participao da Famlia ................................................ 117
3.3.3.6 Item: Manejo da Dor ........................................................... 117
3.3.3.7 Item: Alimentao e Estimulao Oral ............................... 118
4. DISCUSSO ......................................................................................................... 119
REFERNCIAS ........................................................................................................... 149
APNDICES ................................................................................................................ 159
ANEXOS ...................................................................................................................... 179
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Caracterizao dos participantes..............................................................45
Tabela 2 - Caracterizao das Instituies Hospitalares no ano de 2008 .................47
Tabela 3 - Orientaes dos Responsveis Tcnicos da UTIN para humanizar a
assistncia ao RN ....................................................................................61
Tabela 4 - Aes preconizadas nas UTINs para humanizar a assistncia ao RN.....63
Tabela 5 - Palavras relacionadas classe Humanizao.......................................77
Tabela 6 - Palavras relacionadas classe Sentimentos em relao ao trabalho....86
Tabela 7 - Palavras relacionadas classe Participao da Famlia.......................91
Tabela 8 - Palavras relacionadas classe Estimulao Oral.................................94
Tabela 9 - Palavras relacionadas classe Cuidados com o Ambiente Sensorial...96
Tabela 10 - Respostas dos profissionais ao item Ambiente Fsico do Questionrio de
Prticas de Humanizao em UTIN ......................................................102
Tabela 11 - Respostas dos profissionais ao item Manejo de Rotinas e Procedimentos
do Questionrio de Prticas de Humanizao em UTIN.......................104
Tabela 12 - Item Luminosidade: Freqncia e Proporo dos comportamentos......111
Tabela 13 - Item Sonoridade: Freqncia e Proporo dos comportamentos...........112
Tabela 14 - Item Manejo de Rotina e Procedimentos: freqncia e proporo dos
comportamentos.....................................................................................114
Tabela 15 - Item Desenvolvimento do beb: freqncia e proporo dos
comportamentos.....................................................................................116
Tabela 16 - Item Participao da famlia: freqncia e proporo dos
comportamentos.....................................................................................117
Tabela 17 - Respostas dos profissionais ao Questionrio Prticas de Humanizao em
UTIN freqncia(f) e proporo (p)...................................................179
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Dendrograma do corpus analisado...............................................70
FIGURA 2 - Diviso das classes pelo Alceste..................................................71
FIGURA 3 - Anlise Fatorial de Correspondncia: correlao entre palavras
significativas nos planos fatoriais................................................73
FIGURA 4 - Anlise Fatorial de Correspondncia: Correlao entre as palavras
com asterisco (*)..........................................................................75
FIGURA 5 - Proporo das Respostas dos profissionais por subcategorias para
a questo de Evocao sobre Cuidado
Humanizado.....................................84
FIGURA 6 - Proporo das respostas dos profissionais ao Questionrio
Prticas de Humanizao em UTIN...........................................101
FIGURA 7 - Proporo das respostas dos profissionais ao item Manejo da
Dor..............................................................................................105
FIGURA 8 - Proporo das respostas dos profissionais ao item Alimentao e
Estimulao Oral........................................................................106
FIGURA 9 - Proporo das respostas dos profissionais ao item
Desenvolvimento do Beb.........................................................107
FIGURA 10 - Proporo das respostas ao item Participao da Famlia..........108
FIGURA 11 - Proporo das respostas ao item Sade do Profissional............109
FIGURA 12 - Freqncia dos comportamentos apresentados pelos profissionais
no item Alimentao e Estimulao Oral...................................118
LISTA DE APNDICES
APNDICE A: Roteiro de entrevista Coordenador da Humanizao
Hospitalar...................................................................................159
APNDICE B: Roteiro de Entrevista Responsvel Tcnico da UTIN...............160
APNDICE C: Roteiro de Entrevista Profissionais de Sade.............................161
APNDICE D: Questionrio Prticas de Humanizao verso profissional de
sade...........................................................................................163
APNDICE E: Protocolo de Observao............................................................169
APNDICE F: Termo de Consentimento para a Execuo de Pesquisa............175
APNDICE G: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido...........................177
APNDICE H: Tabela 17 - Respostas ao Questionrio Prticas de Humanizao
em UTIN freqncia(f) e proporo (p)..................................179
LISTA DE ABREVIATURAS
AIG Apropriado para a Idade Gestacional
AFC Anlise Fatorial de Correspondncia
AHRNBP-MC Ateno Humanizao ao Recm-nascido de Baixo Peso
Mtodo Canguru
ALCESTE Anlise Lexical Contextual de um Conjunto de Segmentos
de Texto
BP Baixo Peso
CEP Comit de tica em Pesquisa
CHD Classificao Hierrquica Descendente
CHA Classificao Hierrquica Ascendente
CONEP Comisso Nacional de tica em Pesquisa
CPAP Continuous Positive Airway Pressure
ENF Enfermeiras
FISIO Fisioterapeutas
FONO Fonoaudilogas
GIG Grande para a Idade Gestacional
GTH Grupo de Trabalho de Humanizao
MC Mtodo Canguru
MED Mdicos
MMC Mtodo Me Canguru
MS Ministrio da Sade
NIDCAP Neonatal Individualized Developmental Care and
Assessment Program
OMS Organizao Mundial de Sade
PICC Cateter Central de Insero Perifrica
PIG Pequeno para a Idade Gestacional
PNH Poltica Nacional de Humanizao
PNHAH Programa Nacional de Humanizao da Ateno
Hospitalar
PSI Psiclogas
PT Pr-termo
RN Recm-nascido
SESA Secretaria Estadual de Sade
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema nico de Sade
TEC Tcnicas de Enfermagem
UCE Unidade de Contexto Elementar
UCI Unidade de Contexto Inicial
UFES Universidade Federal do Esprito Santo
UNICEF Fundo das Naes Unidas para a Infncia
UTI Unidade de Terapia Intensiva
UTIN Unidade de Terapia Intensiva Neonatal
Roseiro, Cludia Paresqui (2010). Cuidado ao Recm-nascido em UTIN: Concepes
e Prticas de Humanizao. Dissertao de Mestrado, Programa de Ps-Graduao em
Psicologia, Universidade Federal do Esprito Santo. Vitria, ES, 181 p.
RESUMO
Este trabalho investigou a concepo de Humanizao e as prticas de cuidado de uma
equipe de 35 profissionais de sade em 3 UTINs de Vitria, ES. Os dados levantados
mediante entrevistas semi-estruturadas, questionrios e protocolos de observao foram
submetidos anlise qualitativa e quantitativa, com o recurso do software Alceste. A
anlise lexical das entrevistas gerou 5 classes divididas em dois blocos, com contedos
opostos no plano fatorial: Bloco A Aspectos Relacionais (Humanizao, Sentimentos
em Relao ao Trabalho e Participao da Famlia); e Bloco B Aspectos Tcnicos
(Estimulao Oral e Cuidados com o Ambiente Sensorial). No tocante s prticas de
cuidado, Manejo de Rotinas e Procedimentos e Participao da Famlia foram as
aes mais realizadas. Nas observaes dos profissionais os itens mais frequentes foram
Participao da famlia, Sonoridade, Alimentao e estimulao oral e Manejo
de rotinas e procedimentos. Na UTIN, apesar da nfase dada aos aspectos emocionais,
as relaes profissional-beb se restringem aos aspectos da rotina e execuo dos
procedimentos. Isto pode relacionar-se tanto complexidade da condio de sade
dessa populao, quanto ao desnimo e desgaste gerados pelas condies de trabalho,
desvalorizao profissional e falta de tempo do cuidador para relaes mais prximas
com seu paciente. A Ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo PesoMtodo
Canguru (AHRNBP-MC) apresenta estratgias interventivas que promovem
mecanismos de proteo para o desenvolvimento do recm-nascido, todavia, no bem
conhecida pelos profissionais, sendo compreendida mais como uma diretriz de trabalho
do que como um suporte terico-prtico. Espera-se que os resultados auxiliem na
elaborao de programas de interveno com profissionais de sade, contribuindo para a
melhoria na qualidade do atendimento ao recm-nascido internado em UTIN.
Palavras-chave: 1) Humanizao; 2) Recm-nascido; 3) UTIN; 4) Profissional de
Sade.
rea(s) de conhecimento: 7.07.00.00-1 Psicologia.
Subrea(s) de conhecimento: 7.07.07.01-4 Desenvolvimento.
Financiamento: CAPES (bolsa de mestrado), FAPES e FACITEC (bolsas de iniciao
cientfica).
ABSTRACT
This work aimed at investigating the conception of humanization and caring practices of
the caretakers in 3 NICUs in the Metropolian region of Vitria ES. The sample was
composed of 35 participants: 29 health professionals, 2 coordinators of Hospital
Humanization, 2 NICUs technicians and 2 nurses. The data collection was performed
through semi-structured interviews, questionnaires and observational protocols. Data
obtained through interviews were subjected to qualitative and quantitative analysis with
the aid of software Alceste and data of the questionnaire subjected to descriptive
statistics. From the lexical analysis of the professionals interviews, five classes were
obtained, divided in 2 groups, were presented in opposing positions in the factorial plan:
Group A Relational Aspects: Humanization, Feelings Related to Work and
Familys Participation; and Group B Technical Aspects: Oral Stimulation and
Caring about Sensory Environment. In relation to care practices, it was possible to
observe that the actions related to the items Handling of Routines and Procedures and
Familys Participation were indicated as the most performed ones. The items which
had more frequency of answers in the observations were the following: Familys
participation, Sonority, Feeding and oral stimulation and Routine and procedure
handling. In the NICU, in spite of the emphasis given to the emotional aspects, the
relation between the professional and the baby tend to the aspects of care routine and
procedure execution. This may be related to the complexity of the health picture of this
population and the lack of encouragement and the wastage generated by the work
conditions, professional devaluation and the lack of time that this caretaker has for
setting a closer relation with the patient. The Humanized Care of Low-birth Height
Infants Kangaroo Mother Care (AHRNBP-MC) presents a group of intervening
strategies that promotes mechanisms of protection for the newborns development, but
it does not seem to be much known by the professionals and it is more understandable
as a work line than a practical-theoretical support. It is hoped that the obtained results
are added to the studies which show the view of humanization policies in Esprito Santo
and help in the elaboration of intervention programs with health professionals
contributing to an improvement in the quality of newborns care in the NICU.
Key-words: 1) Humanization; 2) Newborn; 3) NICU; 4) Health Professionals.
17
1. INTRODUO
A Poltica Nacional de Humanizao (PNH) surge como uma proposta de
aprimorar a qualidade no atendimento sade da populao, articulando os avanos
tecnolgicos com o acolhimento, destacando o processo subjetivo do ato de cuidado. A
Humanizao prope, para tanto, um conjunto de estratgias que buscam tornar os
princpios do Sistema nico de Sade (SUS) disparadores de mudanas nos modelos de
ateno e gesto das prticas de sade (Brasil, 2004).
Na assistncia criana, em mbito ministerial, a Humanizao direciona-se
mais ao atendimento de bebs de baixo peso, internados em Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal (UTIN). A Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso -
Mtodo Canguru (AHRNBP-MC) o modelo de assistncia preconizado, includo na
poltica governamental, a partir de 2000, que prope uma mudana institucional visando
ao cuidado integral ao recm-nascido e sua famlia (Lamy, 2006; Brasil, 2000).
Os avanos na rea da Neonatologia foram fundamentais para o aumento da
sobrevida de neonatos cada vez menores, contudo, a preocupao com a qualidade de
vida dessas crianas tornou-se uma questo mais constante (Costa & Monticelli, 2005;
Henning, Gomes & Gianini, 2006; Rugolo, 2005). Assim, a ateno humanizada ao
recm-nascido (RN) internado em UTIN se caracteriza por uma proposta que eleva o
padro tcnico do atendimento conjugado assistncia integral ao beb e sua famlia,
por meio do aprimoramento da conduta tcnica e da postura profissional (Brasil, 2002;
Kernkraut & Andreoli, 2008).
Nesse sentido, partindo-se da importncia da atuao da equipe de sade, nos
ltimos anos, vrios estudos tm voltado seu interesse para a percepo desse
profissional sobre seu processo de trabalho e a humanizao do cuidado. Beck,
18
Gonzales, Denardin, Trindade e Lautert (2007), em sua pesquisa sobre a humanizao
na perspectiva dos trabalhadores de enfermagem, verificaram que os profissionais,
embora tenham realizado uma avaliao positiva sobre a instituio na qual trabalham,
apresentaram vontade de reivindicar melhores condies de trabalho e j presenciaram,
em algum momento, situaes de mau atendimento ao usurio. Os autores concluram,
assim, que a humanizao do atendimento implica em transformaes de mbito
poltico, administrativos e subjetivos, aliados aos recursos materiais e ao ambiente de
trabalho.
Henning, Gomes e Gianini (2006) procuraram identificar os conhecimentos e as
prticas dos mdicos e enfermeiros sobre a AHRNBP-MC. Os resultados encontrados
apontaram que os profissionais no identificavam o Mtodo pelo seu nome, atendo-se
somente palavra Canguru e, concluram que eles possuam conhecimento terico
sobre o tema, porm, ainda no o utilizavam plenamente em sua prtica, apontando a
necessidade de educao permanente dos profissionais de sade que cuidam do RN.
Rolim e Cardoso (2006) realizaram uma pesquisa cujo objetivo era averiguar a
opinio da enfermagem sobre a humanizao do cuidado ao RN de risco em UTIN e
seus familiares. Com o levantamento das temticas humanizao, sensibilizao,
conscientizao e cuidado, as autoras concluram que se faz importante o envolvimento
do cuidador e do ser cuidado, e tal como o estudo de Henning et al (2006) ressaltam a
necessidade de educao e sensibilizao do profissional no cuidado ao RN de risco,
com a comunho do discurso com a prtica.
Amestoy, Shwartz e Thofehrn (2006), em seu estudo realizado com enfermeiras
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), encontraram duas categorias de anlise:
humanizao do processo de trabalho e lacunas da humanizao do processo de
trabalho. As autoras verificaram que humanizao para os informantes, nesse contexto,
19
era um produto da capacidade de se colocar no lugar do outro e da necessidade de
incorporar o amor nas relaes profissionais e interpessoais; e que na humanizao do
processo de trabalho sobressaam-se as respostas relacionadas desvalorizao do
trabalhador. Quanto s lacunas, identificaram que o ambiente hospitalar contribui para
acidentes de trabalho, situaes de estresse, fadiga fsica e mental. Ainda, que a
humanizao est muito ligada ao doente, desvinculada do profissional, tendo a maioria
dos profissionais considerado o no envolvimento emocional uma forma de proteo.
Em pesquisa etnogrfica, Vila e Rossi (2002), por meio de observao
participante e entrevistas com os profissionais da enfermagem em UTI, objetivando
compreender o significado cultural do Cuidado Humanizado, encontraram o tema:
Cuidado Humanizado - muito falado e pouco vivido. As autoras constataram que a
compreenso da equipe sobre este tipo de assistncia prope amar ao prximo como a si
mesmo, contudo, no est presente em sua prtica como deveria estar. Os informantes
tambm afirmaram que preciso cuidar de quem cuida, devido ao estresse e sofrimento
vivido pelo profissional nesse ambiente. Por meio da observao do contexto real da
terapia intensiva a pesquisa indicou a dicotomia existente entre teoria e prtica.
Percebe-se nesses estudos que a Humanizao, de um modo geral, mais
identificada com os elementos relacionais e subjetivos do cuidado, envolvendo uma
sensibilizao dos profissionais de sade para tal. Nesse sentido, destacam-se o
processo de educao continuada e a melhoria nas condies de trabalho, como formas
de tentar viabilizar que estes conhecimentos se concretizem em seu cotidiano.
A presente dissertao de mestrado pretende conhecer as concepes de
humanizao que os profissionais de sade que atuam em UTIN possuem, alm de
investigar as prticas realizadas pelos mesmos na realizao dos cuidados ao beb.
Busca-se, dessa forma, realizar uma anlise do contexto ecolgico de desenvolvimento
20
do RN de risco internado na unidade neonatal, descrevendo os conhecimentos e as aes
de humanizao desenvolvidas, e realizando uma avaliao inicial desses servios a
partir da compreenso das influncias bi-direcionais entre os diferentes contextos
desenvolvimentais.
1.1 Constituio Histrica da Poltica Nacional de Humanizao
O Sistema nico de Sade (SUS) foi criado em 1988 com o objetivo de
reordenar os servios e aes na rea da sade, em contraposio a um modelo de
assistncia excludente, a partir dos princpios de Universalidade, Equidade,
Descentralizao, Participao e Integralidade (Carvalho, Martin & Cordoni Jr, 2001;
Luz, 1991). A Sade no Brasil passa, ento, por uma grande reformulao, avanando
significativamente com a expanso da rede de assistncia, a territorializao,
municipalizao dos servios, e estratgias de democratizao da gesto e de controle
social (Andrade & Arajo, 2003). Apesar dos avanos alcanados, algumas questes
permaneceram sem resoluo, tais como a dificuldade de acesso e a assimetria no
relacionamento profissional-paciente, corroborando para uma insatisfao com o
atendimento prestado populao.
Buscando melhorar esse quadro, vrios projetos e programas foram criados pelos
diferentes servios de sade e pelo prprio Ministrio da Sade (MS), dentre eles
destacam-se: Iniciativa Hospital Amigo da Criana, em 1990; Programa Nacional de
Humanizao da Ateno Hospitalar, Programa de Humanizao no Pr-natal e
Nascimento e Norma de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso
Mtodo Canguru, todos em 2000; e Programa de Acreditao Hospitalar, em 2001.
Essas e outras iniciativas passaram a configurar o campo da humanizao na Sade, se
21
estabelecendo em torno da qualidade na ateno e satisfao do usurio (Benevides &
Passos, 2005b).
Todavia, essas vrias aes foram se estabelecendo de forma fragmentada e
diferentes sentidos foram sendo atribudos ao termo Humanizao nos diferentes
programas. Vrios autores apontam uma impreciso do conceito, identificado ao
voluntarismo, a atitudes humanistas, aos movimentos religiosos, ao assistencialismo e
filantropia, certamente contribuindo para uma banalizao da temtica Humanizao na
sade (Benevides & Passos, 2005a, 2005b; Brasil, 2004; Ferreira, 2005). J Deslandes
(2004) e Linhares et al (2004) questionam a utilizao da terminologia humanizao
no processo de cuidado em sade. Uma vez que esse processo j ocorre entre
humanos, poderia ser caracterizado como uma redundncia. Para estas autoras, por
exemplo, prefervel a utilizao da terminologia abordagem desenvolvimental
abordagem da humanizao no tratamento ao beb em UTIN.
Uma anlise sobre o discurso oficial do MS em relao Humanizao foi
realizada por Deslandes (2004). A autora discutiu as idias centrais da temtica como
oposio violncia, colocada como anttese do dilogo e do reconhecimento do outro
em sua humanidade, alm da oferta de um atendimento de qualidade, articulando os
avanos tecnolgicos com acolhimento, melhoria das condies de trabalho do
profissional de sade, e ampliao do processo comunicativo.
Em sua reviso de literatura, Goulart e Chiari (2010) discutem a proposta da
humanizao a partir de sua concepo como poltica de sade e como prtica
profissional, apresentando-a como um objetivo permanente, uma meta central a ser
buscada por qualquer projeto de sade. Os estudos apontaram que a proposta da
Humanizao est relacionada ao respeito diferena, valorizao do protagonismo
dos sujeitos (profissionais e pacientes) e centralidade do dilogo nas relaes,
22
implicando, assim, em mudanas nas estruturas, na forma de trabalhar e tambm nos
diversos atores. Os autores concluram que ainda existem vrios obstculos a serem
superados para esse fim, j que nem sempre os princpios como integralidade e equidade
so utilizados.
Uma reviso histrica sobre o conceito de humanizao foi realizado por
Deslandes (2006) apontando os vrios fatores de desumanizao na rea da sade,
tanto de ordem estrutural (como a formao profissional biomdica, a organizao dos
servios de sade, a estrutura hierrquica social e de prestao de cuidados) como de
ordem interacional (relaes de conflito, subordinao ou cooperao em tre
profissionais e pacientes). De forma anloga, Martins (2003) afirma que o modelo de
assistncia sade foi historicamente construdo como desumano, caracterizando-se,
principalmente, pelo distanciamento entre o profissional e o paciente. Esses fatores so
decorrentes, em grande parte, da nfase dada racionalidade cientfica e tcnica em
detrimento dos aspectos mais subjetivos do ato de cuidado na constituio do saber
mdico e das instituies hospitalares (Amestoy, Shwartz & Thofehern, 2006; Costa,
Figueiredo & Shawrich, 2009; Foucault, 1979a, 1979b; Martins, 2004).
A proposta da humanizao surge como um meio de valorizao e
reconhecimento dos aspectos subjetivos e relacionais do cuidado, apontando a
indissociabilidade entre essas variveis e as do mbito tcnico na prestao do servio
em sade (Ferreira, 2005). Nesse sentido, a humanizao objetiva a qualificao da
assistncia sade a partir da conjugao entre a tecnologia com o fator humano e
de relacionamento (Brasil, 2004), entendendo o cuidado no somente como simples
exerccio da atividade profissional, mas como forma de ser e de se relacionar com o
paciente (Waldow, 2006).
23
O Programa Nacional de Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH) foi
criado pelo MS, no ano de 2000, como proposta de melhorar as relaes entre
profissionais e usurios, bem como entre hospital e comunidade, promovendo uma nova
cultura de atendimento sade (Brasil, 2000; Deslandes, 2004). Este programa surgiu a
partir da constatao de que a clientela se encontrava insatisfeita com a qualidade do
atendimento que recebia, principalmente, quanto ao aspecto relacional com os
profissionais de sade. nesse sentido que o PNHAH, entre suas diretrizes, destaca o
aprimoramento tcnico e emocional dos trabalhadores da sade, visando um
aperfeioamento de seu atendimento ao usurio (Beck, Gonzales, Denardin, Trindade &
Lautert, 2007; Nogueira-Martins & Macedo, 2008).
Incorporando muitos aspectos do PNHAH, e prosseguindo com as aes acerca
da humanizao no campo da Sade, o MS props a Poltica Nacional de Humanizao
(PNH) em 2003. Essa uma proposta que visa tornar os princpios do SUS disparadores
de mudana nos modelos de ateno e de gesto das prticas de sade, buscando
incentivar o atendimento com qualidade e a participao integrada dos gestores,
trabalhadores e usurios na consolidao do SUS.
O Ministrio da Sade (Brasil, 2005) entende o conceito humanizao a partir
da valorizao dos diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade.
Dessa forma, define que:
A Humanizao pretende uma nova relao entre usurios, os profissionais que os
atendem e a comunidade. Todos juntos trabalhando para que o SUS seja mais
acolhedor, mais gil, com locais mais confortveis. Que atenda bem a toda comunidade
respeitando as diferenas raciais e culturais (p.3).
Por envolver todas as pessoas que participam do processo de produo de sade,
a PNH atende a importantes reivindicaes, se caracterizando, como nos aponta Santos-
Filho e Barros (2007), como uma poltica que destaca o aspecto subjetivo do ato de
24
cuidado, visando a alterao de modelos de ateno e de gesto. Afirma-se, nesse
sentido que:
No h como pensar em prticas de sade sem considerar que estas prticas acontecem
entre homens, entre pessoas que se encontram, interagem, que sentem, que tm
interesses e desejos, que tm medos, que tm uma histria. preciso valorizar esta
dimenso humana no processo de produo de sade, ou seja, reconhecer que cada
cidado elabora individualmente um modo prprio de viver, e que possvel, portanto,
tecer outras maneiras de aprender, de amar, de existir. (Brasil, 2005, p.22)
A comunicao, dessa forma, colocada como eixo central para o
estabelecimento de uma assistncia humanizada, a qual se pauta nas necessidades
apontadas pelos pacientes e seus familiares e pela equipe de sade. Dessa forma,
afirma-se que humanizar tambm garantir a qualidade da comunicao entre paciente,
famlia e equipe, compreendendo o outro em sua singularidade e em suas necessidades
(Deslandes, 2004; Oliveira & Macedo, 2008).
A Humanizao na rea da Sade, assim, deve ser vista no como um programa
(como o PNHAH), mas como uma poltica que atravessa as diferentes aes e instncias
do SUS, pressupondo a qualificao deste sistema. Humanizar a assistncia, nesse
sentido, seria ofertar um atendimento de qualidade unindo os avanos tecnolgicos com
o acolhimento, e melhorando os ambientes de cuidado e as condies de trabalho dos
profissionais de sade (Brasil, 2004).
Entre os princpios norteadores da PNH encontram-se: a valorizao da
dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS; o
fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional; o apoio construo de redes
cooperativas solidrias e comprometidas com a produo de sade e de sujeitos; a
construo de autonomia e protagonismo, a co-responsabilidade no processo de gesto e
ateno; o fortalecimento do controle social (participao) e o compromisso com a
democratizao das relaes de trabalho; e tambm a valorizao dos profissionais de
sade (Brasil, 2006a).
25
Percebe-se a importncia fundamental do profissional na construo dessa nova
cultura de ateno sade (Mota, Martins & Vras, 2006), devendo, portanto, receber
investimentos variados, tanto em relao educao e treinamentos, quanto
valorizao profissional e melhores condies de trabalho (Goulart & Chiari, 2010;
Oliveira, Lopes, Vieira & Collet, 2006; Santos-Filho, 2007). Alm disso, deve-se buscar
estratgias de promoo sade do profissional e de sua instrumentalizao para lidar
com as situaes assistenciais cotidianas, que associadas s demandas de servio e
dificuldades institucionais, podem lev-lo ao adoecimento fsico e psquico (Andreis,
Chitero & Silva, 2008; Brasil, 2002; Oliveira et al, 2006; Oliveira, Tristo & Neiva,
2006; Prez-Ramos, 2004).
Essas estratgias de qualificao e valorizao profissional associam-se, ainda,
s propostas de incluso deste no processo de anlise de informaes e tomada de
decises no servio, caracterizando o Mtodo de Gesto Estratgica (Brasil, 2006a).
Neste modelo de gesto, incluem-se no s os trabalhadores, mas tambm os usurios e
seus familiares. Essas e outras medidas de humanizao podem ser implementadas pelo
Grupo de Trabalho de Humanizao (GTH), um dispositivo para implementao de
aes que objetiva a melhoria dos processos de trabalho e da qualidade do atendimento
sade (Brasil, 2006b). Alm de coordenar essas aes, o GTH tambm atua de forma a
promover o debate sobre formas mais humanizadas de assistncia dentro do servio e
busca integrar as variadas iniciativas, uma vez que o trabalho em sade caracteriza-se
pela fragmentariedade dos atos (Nogueira, 1997).
26
1.2 Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo
Canguru
A Norma de Ateno Humanizada ao Recm-nascido de Baixo Peso Mtodo
Canguru, lanada pelo MS, por meio da portaria n. 693 de 5 de julho de 2000, surgiu
como uma tentativa de mudar a postura na abordagem perinatal com a humanizao da
assistncia prestada. A partir de um equilbrio no atendimento das necessidades
biolgicas, ambientais e familiares, busca-se uma adaptao tcnica e atitudinal que
possa promover a humanizao do atendimento. Dessa forma, a Ateno Humanizada
ao Recm Nascido de Baixo Peso Mtodo Canguru (AHRNBP-MC) objetiva maior
apego entre me e criana, incentivo ao aleitamento materno, melhor desenvolvimento e
segurana da criana (Brasil, 2000, p.1).
Com o objetivo de solucionar a superlotao das unidades neonatais, o Mtodo
Me Canguru (MMC) foi criado em 1978, em Bogot, na Colmbia, e consistia em
colocar o beb em contato pele a pele com a me, entre seus seios, na posio supina
(Charpack, 1999, como citado em Lamy, Gomes, Gianini & Hennig, 2005). Desse
modo, os bebs eram mantidos aquecidos com o calor proveniente do corpo da me e
permaneciam por um tempo menor na incubadora e, conseqentemente, no hospital.
Com o tempo e desenvolvimento dos estudos subseqentes, foi possvel averiguar
muitas outras vantagens dessa experincia, tais como: promoo do vnculo me-beb e
do desenvolvimento da criana.
No Brasil, o Mtodo Canguru (MC) se insere em uma proposta mais ampla de
humanizao, sendo includa na Poltica Governamental de Sade Pblica e indo alm
da Posio Canguru propriamente dita. Este mtodo tambm prope uma mudana
institucional na busca da ateno sade centrada na humanizao da assistncia e no
princpio de cidadania da famlia (Brasil, 2000, p.1). um tipo de assistncia neonatal
27
que preconiza o contato pele a pele precoce entre a me e o recm-nascido (RN) de
baixo peso (BP), de forma crescente e pelo tempo que a dade perceber como prazeroso
e suficiente, buscando uma maior participao dos pais e da famlia no cuidado do filho.
A aplicao do MC ocorre em trs etapas. Na primeira, na qual o beb de BP
necessita de internao na unidade e no est apto a ir para o alojamento conjunto, deve-
se orientar a me e a famlia sobre as condies de sade da criana e estimular seu livre
e precoce acesso unidade neonatal. A famlia deve ser adequadamente acompanhada e
orientada durante essas visitas, buscando estimular a amamentao e o contato ttil com
a criana. Nas situaes em que a condio clnica da criana permitir, o contato direto
pele a pele entre me e criana poder ser iniciado. Na segunda etapa, na qual o RN se
encontra estabilizado e pode ser acompanhado continuamente pela sua me, eles estaro
aptos a permanecerem na enfermaria conjunta, onde a posio canguru poder ser
realizada pelo maior tempo possvel. A terceira etapa se caracteriza pela alta hospitalar e
pelo acompanhamento ambulatorial, com a devida motivao para a me dar
continuidade ao trabalho iniciado na maternidade e realizar o mtodo por 24 horas/dia
(Brasil, 2000).
No Brasil, a proposta de humanizao da assistncia neonatal foi influenciada
pela Pediatria do Desenvolvimento e pelo Neonatal Individualized Developmental Care
and Assessment Program (NIDCAP), que se baseia em um atendimento
individualizado, por meio de uma atuao profissional interdisciplinar, com vistas a
favorecer o desenvolvimento do RN e agir como facilitador do vnculo me-beb.
O NIDCAP fundamenta-se no Cuidado Desenvolvimental, proposta de
interveno cujo objetivo promover um desenvolvimento harmonioso do RN PT e BP,
utilizando-se de estratgias comportamentais, sobre a relao entre a criana e seus pais,
e de estratgias de adequao ambiental, sobre o nvel de luminosidade, rudo e
28
manipulao do beb. A adoo de tais estratgias altamente dependente da ao da
equipe de profissionais que atuam em UTIN, como afirmam Pierrat et al (2007).
Percebe-se, dessa maneira, a importncia de se ofertar tambm no atendimento
neonatal, juntamente com a assistncia mdica, o Cuidado Desenvolvimental,
abrangendo os cuidados tcnicos com o beb (referentes ao ambiente sensorial,
alvio/conforto da dor, e ateno s suas necessidades particulares), o acolhimento
famlia e a promoo do vnculo entre me e beb e incentivo ao aleitamento materno,
alm do acompanhamento ambulatorial aps sua sada da unidade neonatal (Lamy et al,
2005).
A proposta brasileira do MC visa no somente melhorar o atendimento tcnico,
pois este deve ser um atendimento fundamentado na integridade do ser, e requer
tambm mudana na postura profissional (Brasil, 2002). Essa mudana no cuidado
neonatal proposta pelo MC se baseia em quatro pressupostos bsicos, conforme
apontado por Henning, Gomes e Gianini (2006): acolhimento do beb e sua famlia,
respeito individualidade, promoo do contato pele a pele o mais precoce possvel, e o
envolvimento da me nos cuidados do beb. Assim, a AHRNBP-MC pode ser
caracterizada pela qualificao do cuidado baseada na atitude dos profissionais de sade
diante do beb e de sua famlia, no limitando a assistncia aos conhecimentos tcnico-
cientficos, mas buscando construir uma rede social de apoio para a me, contribuindo,
por sua vez, para a diminuio dos efeitos negativos da internao neonatal (Lamy et al,
2005).
1.3 O Beb Pr-termo e Baixo Peso e seu Desenvolvimento
A Organizao Mundial de Sade define o RN pr-termo como aquele que nasce
com idade gestacional inferior a 37 semanas. Alm dessa categoria, o RN pode ser
29
classificado de acordo com o peso ao nascimento e com a adequao desse peso idade
gestacional. Quanto ao peso ao nascimento, os RN so considerados Baixo Peso quando
apresentam 2,5 kg ou menos, podendo ser identificados como Muito Baixo Peso (menos
de 1,5 kg) e Extremo Baixo Peso (menos de 1,0 kg) (Call, 1996). Quanto a adequao
do peso ao nascimento idade gestacional, podem ser classificados como Apropriado
para a Idade Gestacional (AIG), Pequenos para Idade Gestacional (PIG) e Grande para a
Idade Gestacional (GIG) (Call, 1996; Sweet, 1982).
A relao entre a idade gestacional e peso ao nascimento so de extrema
importncia quando se quer estabelecer um prognstico acerca da mortalidade,
morbidade1 e do desenvolvimento do RN pr-termo de baixo peso, constituindo-se em
fator de alto risco para o desenvolvimento da criana (Bordin, 2005; Linhares, Bordin &
Carvalho, 2004; Linhares et al., 2004; Rugolo, 2005). Devido a essa condio de
vulnerabilidade biolgica os RN pr-termo e de baixo peso podem apresentar vrias
intercorrncias de sade, tais como: asfixia perinatal, instabilidade trmica, transfuso
placentria, insuficincia respiratria, crises de apnia, persistncia do canal arterial,
distrbios metablicos, infeces adquiridas, hemorragia intracraniana, retinopatia da
prematuridade, dentre outras (Call & Saccuman, 1996). A deteco precoce e o
atendimento adequado dessas intercorrncias so de grande relevncia para a
integridade neurolgica do beb e de suas potencialidades intelectuais.
Essas complicaes perinatais, bem como as condies de prematuridade e BP
imprimem ao RN uma condio de vulnerabilidade decorrente da imaturidade dos
sistemas funcionais de seu organismo, sobretudo o de organizao do Sistema Nervoso
Central (SNC). Esse fator associado s condies ambientais adversas da UTIN, tais
como iluminao excessiva, rudos intensos, e manuseio constante, podem acarretar
1 Indicador estatstico epidemiolgico que define as relaes normais e anormais de ocorrncia de uma
doena em determinada populao, estabelecido pelos coeficientes de incidncia e prevalncia, aferindo o
comportamento de uma doena em um grupamento populacional (Dicionrio Digital de Termos Mdicos, 2007).
30
efeitos deletrios sobre o crebro imaturo do RN e, conseqentemente, sobre o seu
desenvolvimento (Als & Gilkerson, 1997; Als et al, 2004; Brasil, 2002; Corra, 2005;
Grunau, 2007).
Dessa forma, o RN PT e BP internado em UTIN encontra-se exposto a mltiplos
fatores de risco biolgicos e ambientais, necessitando de intervenes preventivas ou
remediativas que incidam sobre seus recursos potenciais. Esses fatores podem, ainda,
estar associados a outros fatores de risco ao desenvolvimento sadio da criana, como no
caso dos fatores psicossociais, constituindo uma situao de mltiplo risco para a
trajetria desenvolvimental (Aylward, 2009; Klein & Linhares, 2006). Quando
diferentes fatores de risco coexistem na vida de uma criana, pode ocorrer o que
Linhares, Bordin e Carvalho (2004) apontam como efeito multiplicador o qual forma
uma cadeia retroalimentada de eventos negativos, em que um agrava o outro e assim
sucessivamente.
As varveis ambientais, em contrapartida, podem atuar tanto como fatores de
risco ou como mecanismos de proteo sobre as condies de risco biolgico e
psicossociais apontadas (Linhares, Carvalho, Correia, Gaspardo & Padovani, 2006).
Destaca-se, nessa categoria, o ambiente familiar, especificamente a interao me-filho,
o qual se constitui como um mecanismo de proteo singular, no caso do beb pr-
termo e baixo peso (Andreadi, Custodio & Crepaldi, 2006; Dessen & Silva, 2004; Klein
& Linhares, 2006; Linhares et al., 2004; Linhares, et al., 2006).
Os bebs PT e BP enfrentam ao nascer um perodo de separao de sua me e de
privao de contato com seus pais, podendo ter prejuzos na formao de laos afetivos
e na experincia do apego, com conseqncias negativas em sua trajetria
desenvolvimental, devido importncia das relaes estabelecidas nos momentos
iniciais de vida do beb (Bowlby, 1997; Brazelton & Cramer, 1992; Klaus & Klaus,
31
2001). Vrios estudos apontam os efeitos negativos da separao precoce e prolongada
entre me e beb para o desenvolvimento, afirmando que uma relao estvel e
permanente durante os primeiros anos de vida so consideradas de vital importncia
para a dimenso psicoafetiva do RN (Bing & Crepaldi, 2004; Brasil, 2002; Gaspareto
& Bussab, 1994; Lamy, 2006; Linhares et al, 2004; Seidl-de-Moura, 2009; Spitz, 1987).
Um ambiente familiar adequado, que apresenta aspectos favorecedores (como
responsividade parental, oportunidades de estimulao desenvolvimental e aceitao do
comportamento da criana), pode constituir-se numa varivel moderadora, podendo
reduzir ou compensar os efeitos adversos do risco neonatal (Linhares, Martins & Klein,
2004). Uma varivel moderadora aquela que se interpe na relao entre a varivel
preditiva e a varivel de desfecho, conforme afirmam Baron e Kenny (1986) e, dessa
forma, pode promover o processo de resilincia nesses bebs e em sua famlia, que
consiste no adequado enfrentamento das adversidades nessa interao entre fatores de
risco e mecanismos de proteo (Linhares et al, 2004). Um ambiente familiar
inadequado, em contrapartida, com baixa responsividade parental, pouca sensibilidade
aos sinais comunicativos do beb, e condio socioeconmica de pobreza, por exemplo,
pode ser considerado como um fator de risco ao desenvolvimento (Aalsvoort & Opp,
2004; Aylward, 2009; Klein & Linhares, 2006; Linhares et al., 2006; Linhares et al.,
2004; Rugolo, 2005).
Nesse sentido, torna-se relevante a realizao de intervenes nos diferentes
contextos e ambientes nos quais o beb PT e BP participa, com vistas a promover
osaspectos favorecedores ao seu desenvolvimento buscando diminuir os efeitos
adversos de suas condies neonatais.
32
1.4 O Microssistema da UTIN
A teoria Bioecolgica de Bronfenbrenner tem se mostrado bastante interessante
para o estudo do desenvolvimento humano, uma vez que o retrata de forma ampla,
baseando-se nas interaes das pessoas em seus variados contextos (Bronfenbrenner,
1986, 2011; Bronfenbrenner & Morris, 1998; Dessen & Silva, 2004; Linhares et al.,
2004; Poletto & Koller, 2008). Bronfenbrenner (2002) define desenvolvimento como
uma mudana duradoura na forma como o ser desenvolvente percebe e lida com seu
ambiente ecolgico, o qual contempla diferentes nveis, encaixados um dentro do outro,
indo do mais interno (o ambiente mais imediato) ao mais distanciado (nem sempre
presente) da pessoa.
O meio ambiente ecolgico compreendido de forma diferenciada, incluindo os
variados ambientes que influenciam a pessoa, mas tambm so influenciados por ela,
alm das mltiplas interconexes que se estabelecem entre esses contextos
(Bronfenbrenner, 2011). Assim, possvel adotar essa concepo terica na
compreenso do RN PT e BP e das relaes que com ele se estabelecem (apego materno
e cuidado da equipe de sade) a partir da sua entrada na UTIN.
Bronfenbrenner (2002), ento, define quatro nveis de ambiente: Micro, Meso,
Exo e Macrossistema, organizados como encaixes concntricos. O Microssistema o
ambiente ecolgico mais prximo, contendo um conjunto de atividades, papis e
relaes interpessoais de forma mais imediata. Seguindo este modelo, a UTIN pode ser
considerada o Microssistema do RN PT e BP (Linhares et al., 2004). O Mesossistema
pode ser definido como a inter-relao entre dois ou mais ambientes nos quais a pessoa
participa ativamente e, no caso dos RN, so as relaes estabelecidas entre a famlia e a
UTIN.
33
Um Exossistema definido por Bronfenbrenner (2002) como um ou mais
ambientes que no envolvem a pessoa em desenvolvimento como um participante ativo,
mas no qual ocorrem eventos que afetam, ou so afetados, por aquilo que acontece no
ambiente contendo a pessoa em desenvolvimento (p.21). Nesse sentido, considera-se a
equipe gestora, tanto do hospital como da UTIN, como um Exossistema muito
importante para o RN, uma vez que suas decises podem interferir diretamente sobre o
tipo e a qualidade assistencial na unidade neonatal. A poltica de Humanizao, por sua
vez, pode ser considerada como parte do Macrossistema, por compreender o conjunto
de leis, normas, valores, formas de governo e padres culturais de uma determinada
sociedade (Diniz & Koller, 2010; Poletto & Koller, 2008).
Como o microssistema da UTIN o primeiro contexto desenvolvimental do RN
enfermo, sendo seu ambiente mais imediato, exerce grande influncia em suas
experincias iniciais e trajetria de desenvolvimento por meio de caractersticas
especficas de sua natureza (Polonia, Dessen & Silva, 2005). No que diz respeito s
relaes interpessoais na UTIN, estas so estabelecidas, em sua grande maioria, entre
beb-profissional, beb-famlia e profissional-famlia, e se constituem em aspectos
fundamentais para o desenvolvimento do RN (Aspesi, Dessen & Chagas, 2005; Martins
de Barros & Trindade,2007)).
A interligao entre esses ambientes (famlia e UTIN) de fundamental
importncia para o beb, uma vez que a existncia de ligaes que encorajam o
desenvolvimento de confiana mtua, de uma orientao positiva, de um consenso de
objetivos e de um equilbrio de poder responsivo ao em benefcio da pessoa
desenvolvente aumenta o potencial desenvolvimental de um mesossistema
(Bronfrenbrenner, 2002, p.167). Dessa forma, uma boa relao entre a equipe e a
34
famlia do beb, com o incentivo presena da famlia na unidade neonatal e sua
participao nos cuidados com o beb contribuem para o desenvolvimento do RN.
Com os significativos avanos em Neonatologia, a instalao de modernas
unidades de terapia intensiva, a qualificao de recursos humanos e a especializao
tecnolgica, garantiu-se a sobrevivncia de crianas cada vez menores (Costa &
Monticelli, 2005). Embora a UTIN seja um ambiente construdo com o objetivo
principal de proteger o RN buscando lhe assegurar a sobrevida, sabe-se que ela se
constitui, ao mesmo tempo, como fonte de condies geradoras de transtornos para seu
desenvolvimento (Guinsburg, 1999; Linhares et al., 2004; Scochi et al., 2001).
A UTIN um ambiente bem diferente do tero materno, cujo meio era lquido,
com ausncia de gravidade, os estmulos auditivos eram filtrados e os estmulos visuais
bem atenuados, com conteno e estimulao vestibular, ttil e cinestsica, oferecendo
experincias sensoriais rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos da me (Brasil, 2002).
Na Unidade Neonatal, ao contrrio, o RN sofre o impacto da gravidade sobre seus
movimentos, h um alto nvel sonoro, intensa iluminao, excesso de manipulao,
submisso a procedimentos invasivos e dolorosos, bem como restrio de contato com a
me.
Essa condio de superestimulao ambiental e de submisso a procedimentos
invasivos e dolorosos no compatvel com a capacidade de auto-regulao do RN PT e
BP acarretando-lhe estresse e uma desorganizao geral. O estresse aumenta o nvel de
cortisol em seu organismo, podendo gerar danos ao desenvolvimento do SNC (Als &
Gilkerson, 1997; Als et al, 2004).
Vrios estudos sobre a dor em neonatos relatam os prejuzos da experincia
dolorosa sobre o seu desenvolvimento cerebral, podendo repercutir a longo prazo,
quanto s interaes sociais, e aspectos comportamentais, cognitivo e de aprendizado
35
(Grunau & Tu, 2007; Guinsburg, 1999). Nesse sentido, em uma perspectiva
desenvolvimentista, ratifica-se a necessidade de intervenes junto ao RN visando
diminuir sua dor e proporcionar-lhe mais conforto.
Para tanto, torna-se necessrio inicialmente uma adequada avaliao da reao
do beb dor para conduzir as medidas de interveno. Nessa avaliao, destacam-se
indicadores fisiolgicos (freqncia cardaca e respiratria, presso arterial, saturao
de oxignio, por exemplo) e comportamentais (movimento corporal, mmica facial e o
choro), os quais devem ser utilizados em conjunto para uma melhor discriminao e
aplicao (Correia & Linhares, 2008; Gaspardo, Linhares & Martinez, 2005; Guinsburg,
1999; Stevens, Riddell, Oberlander & Gibbins, 2007).
Para o tratamento da dor existem os meios farmacolgicos, como os analgsicos
e sedativos, indicados nos casos em que o RN apresenta uma doena potencialmente
dolorosa e quando so submetidos a procedimentos invasivos. H, ainda, os meios no
farmacolgicos, como a suco no-nutritiva e a sacarose. Outras prticas desenvolvidas
pelos profissionais tambm colaboram para a preveno e minimizao da dor no RN,
tais como o enrolamento, a conteno facilitada, o contato pele a pele, a minimizao de
outros estmulos durante a execuo dos procedimentos, alm da realizao dos
cuidados em bloco (Brasil, 2002; Guinsburg, 1999; Rocha & Rossato, 2008).
Considerando-se a constatao de Guinsburg (1999) sobre a eventualidade do uso de
analgesia e sedao nas UTINs, os recursos no-farmacolgicos, que em sua grande
maioria no prescindem de prescrio mdica, destacam-se por serem mais acessveis
para utilizao dos profissionais e por no apresentarem efeitos adversos, como
toxicidade e tolerncia. Estes recursos, portanto, deveriam ser preconizados na unidade
neonatal sempre que possvel.
36
Quando se pensa na qualidade de vida dos RN PT e BP, percebe-se a
necessidade de intervenes no ambiente sensorial da UTIN com vistas a diminuir o
nvel de estimulao, garantindo-lhes, dessa forma, uma melhor maturao fsica e
neurolgica (Scochi et al, 2001). A estimulao, quando adequada, proporciona
benefcios para o beb, tornando-se, assim, de extrema relevncia a adequao do nvel
dos estmulos condio evolutiva do RN e s suas necessidades individuais, como
afirmam Klaus, Fanaroff e Martin (1982).
As propostas de interveno sobre o meio ambiente da UTIN mais aceitas e
utilizadas atualmente so as baseadas nos sinais e respostas do beb e nos estados
comportamentais, de Als e Brazelton, respectivamente (Brasil, 2002; Gasparetto &
Bussab, 1994; Meyerhof, 1995). Esses modelos so muito interessantes uma vez que
oferecem dicas sobre a organizao e disponibilidade de interao do beb, os quais
podem subsidiar uma estimulao adequada por parte dos cuidadores.
A Teoria Sncrono-Ativa, de Heidelise Als, demonstra que o funcionamento do
beb compreende vrios subsistemas (autnomo, motor, de organizao de estados, de
ateno e interao, e regulador) que existem lado a lado e interagem entre si,
reforando-se mutuamente em busca de equilbrio. Esta autora ainda descreve os
comportamentos de auto-regulao do beb: a) de aproximao quando o beb indica
que est recebendo uma quantidade de estimulao adequada, aceitando a interao com
o cuidador; e b) de retraimento quando o beb indica que a estimulao est sendo
excessiva e estressante (Als, 1986, como citado em Meyerhof, 1995). Brazelton e
Cramer (1992), por sua vez, definiram seis estados de conscincia, os quais indicam se a
criana est ou no disponvel para interagir, so eles: sono profundo, sono ativo,
sonolncia, alerta inativo, alerta com atividade e choro.
37
As intervenes sobre o ambiente sensorial da UTIN devem, dessa forma,
avaliar esses comportamentos do beb e promover a adequao da iluminao, nvel
sonoro e de manipulao. Diferentes autores (Brasil, 2002; Enumo, 2008; Hennig,
Gomes & Gianini, 2006; Meyerhof, 1990, 1995; Scochi et al, 2001) descrevem algumas
estratgias para adequar o meio ambiente da UTIN:
Localizao das incubadoras: devem estar longe de locais de grande
atividade ou passagem, e distantes entre si para permitir livre trnsito;
devem receber manuteno constante para evitar rudos.
Iluminao: utilizao de venda ocular; reguladores de intensidade
luminosa com foco para procedimentos; utilizar ciclos dia/noite; cobrir
parcialmente a incubadora para diminuir luminosidade permitindo ao
beb explorar o ambiente.
Rudo: baixar volume de voz; responder aos alarmes dos equipamentos
prontamente; eliminar rdios; remover guas dos dutos do respirador;
utilizao de protetores de ouvido (em horrios de pico); manusear
incubadoras de forma suave, evitando esbarrar ou colocar objetos
diretamente em cima do tampo, fechar portinholas com cuidado; evitar
passar planto junto ao beb, e evitar uso de celular.
Manuseio: falar suavemente antes de tocar o beb; observar o estado
comportamental do beb; posicionar e dar conteno; evitar mudanas
sbitas de posio; executar o procedimento em etapas; utilizar
preferencialmente decbito lateral; minimizar outros estmulos; usar
facilitadores, como suco no-nutritiva e objetos de apoio, por exemplo;
oferecer posio e conteno aps o procedimento para ajudar o beb a
se organizar.
38
Essas estratgias unidas a outras prticas, baseadas nos mesmos princpios de
disponibilidade para interao com a criana e de estimulao do desenvolvimento
facilitaro o processo de auto-regulao e organizao do RN, favorecendo sua melhora
de estado clnico e sua trajetria desenvolvimental. Dentre os meios de estimulao do
RN possveis aos profissionais de sade esto: alternar a posio do beb regularmente,
utilizar conteno e objetos de apoio, tocar o beb, utilizar mbiles, estimulao visual
inanimada (com brinquedos) e animada (rosto do cuidador), conversar ou cantar para o
beb, manter sintonia com o beb durante os cuidados, respeitar os sinais
comportamentais do beb, permitir que as mos dos bebs fiquem prximas ao seu
rosto, pegar no colo e passear fora do ambiente da UTIN (Meyerhof, 1990, 1995).
O aleitamento materno preconizado para o RN pr-termo e baixo peso no
somente por suas propriedades imunolgicas e pela sua funo na maturao
gastrointestinal, mas tambm por promover a formao de vnculos entre me-beb e
por melhorar o desempenho neurocomportamental do RN (Nascimento & Issler, 2004).
Com o conhecimento advindo dos benefcios da amamentao, mas tambm das
dificuldades de sua implementao na UTIN, vrias intervenes tornaram-se
necessrias para o manejo e apoio ao Aleitamento Materno. Para tanto, algumas aes
so sugeridas, como as orientaes me sobre: ordenha (quando ainda no pode
amamentar o filho, reservando leite para que ele possa ser alimentado via sonda); pega e
postura adequadas; tcnicas de estimulao oral do beb (suco no-nutritiva e
massagem intra-oral); alimentao por copinho (a fim de garantir o aleitamento materno
exclusivo); avaliao da prontido do beb para ser alimentado; utilizao de local
agradvel para amamentao; restrio ao uso de bicos artificiais; e encorajamento da
amamentao sob livre demanda (Arajo, Otto & Schmitz, 2003; Venncio & Almeida,
2004).
39
Na aplicao do MC, a equipe de sade ocupa uma posio muito especial, pois
mantm uma relao direta e contnua com o beb e seus pais em todas as etapas do
mtodo (Silva, Silva & Christoffel, 2009). Como o RN, por muitas vezes, fica um
tempo prolongado separados dos seus pais, a equipe de sade tambm assume os
cuidados com esse beb. Sua atuao, dessa maneira, deve buscar minimizar ao mximo
o sofrimento do RN e promover sua segurana psquica, configurando-se como
cuidadores substitutos competentes (Bing & Crepaldi, 2004; Spitz, 1987). Dentre as
aes apontadas para tal, encontra-se a busca por uma relao pessoal com o beb,
criando uma rotina humana, e a compreenso das suas necessidades de carinho, ateno
e contato pele a pele (Brasil, 2002).
O cuidado ao RN no microssistema da UTIN envolve uma complexidade de
fatores ecolgicos, tanto ambientais quanto relacionais, que precisam ser adequados s
necessidades desenvolvimentais desta populao. Busca-se, desse modo, garantir no
s a sobrevivncia desses bebs, mas, sobretudo, uma melhoria em sua qualidade de
vida, ativando os mecanismos de proteo e neutralizando os fatores de risco para o seu
desenvolvimento.
Nessa linha de pensamento, encontra-se a proposta de humanizao da
assistncia ao RN pr-termo e BP, compreendida como um Macrossistema de muita
importncia para o contexto ecolgico de seu desenvolvimento, uma vez que uma
poltica pblica diretamente relacionada assistncia em UTIN. Enquanto diretriz
poltica objetiva a qualificao do cuidado neonatal, por meio do aprimoramento
tecnolgico e de uma assistncia sensvel e individualizada. Como resultado deste
cuidado destaca-se o desenvolvimento e a recuperao satisfatria do RN, o
fortalecimento do vnculo pais-beb, e a reduo dos efeitos deletrios da internao
hospitalar (Dias, Baptista & Baptista, 2003; Reichert, Lins & Collet, 2007).
40
1.5 O problema de pesquisa e sua relevncia
Considerando-se a importncia da humanizao na assistncia ao RN pr-termo
e baixo peso e das prticas de cuidado em UTIN, tendo em vista as influncias diretas
deste ambiente sobre o seu desenvolvimento, prope-se como problema de pesquisa: A
concepo de humanizao dos profissionais de sade que assistem ao beb prematuro e
baixo peso influencia as suas prticas de cuidado na UTIN? Como estas prticas so
realizadas nesse contexto?
Pretende-se, assim, conhecer as potencialidades e as deficincias no atendimento
aos RN internados em UTIN na tentativa de favorecer a construo de estratgias para
melhorar a assistncia prestada, sabendo-se que a presena de fatores somticos e/ou
ambientais, que incidem diretamente no perodo ps-natal pode produzir dficits
permanentes no desenvolvimento motor, sensorial, cognitivo e emocional da criana
(Prez-Ramos & Prez-Ramos, 1992). Tais fatores so caracterizados como fatores de
alto risco por colocarem a criana em situao de grande vulnerabilidade para o
surgimento de problemas em seu desenvolvimento.
Com respeito produo acadmica e cientfica, espera-se contribuir para as
reas de Psicologia do Desenvolvimento e Psicologia Peditrica, por meio de um
aprimoramento das intervenes e da humanizao dos servios em sade, e de uma
reflexo sobre a influncia das variveis do ambiente fsico e psicossocial na relao
sade-doena.
Em termos de relevncia social, considera-se muito importante os trabalhos que
buscam avaliar a assistncia prestada populao peditrica, neste caso o RN pr-termo
e baixo peso e sua famlia, buscando analisar os processos de cuidado em sade, indo ao
encontro do modelo Biopsicossocial proposto pela Organizao Mundial de Sade
41
(OMS, 1978), que caracteriza a sade pelo bem-estar que integra os aspectos fsico,
mental e social (Straub, 2005). Alm de avaliar, este estudo pretende apontar meios de
promover melhorias no atendimento aos bebs em UTIN, fornecendo suporte
instrucional que poder subsidiar programas de capacitao dos profissionais de sade
que lidam diretamente com essa clientela. Sabendo-se que o Cuidado Humanizado s se
estabelece na interao cuidador-beb, h que se pensar tambm na sade e participao
ativa desse profissional em sua rotina de trabalho.
1.6 Objetivos
Considerando-se a importncia de estratgias de humanizao e interveno
hospitalar no atendimento a crianas nascidas pr-termo e com baixo peso, pretende-se
investigar a concepo de Humanizao na Sade e de Cuidado Humanizado da equipe
de profissionais da UTIN, bem como suas prticas de cuidado ao recm-nascido,
visando encontrar solues no sentido de otimizar o atendimento feito aos bebs e suas
famlias.
Especificamente, os objetivos so:
1) Investigar junto equipe de profissionais da UTIN sua concepo de
Humanizao e de Cuidado Humanizado e sua percepo sobre o beb pr-termo e
baixo peso;
2) Analisar as prticas de Cuidado Humanizado realizadas pelos profissionais na
UTIN, referentes ao ambiente fsico, manejo de rotina e procedimentos, manejo da dor,
alimentao e estimulao oral, desenvolvimento do beb, participao da famlia e
sade do profissional; e
42
3) Investigar as orientaes e aes desenvolvidas pelo setor de Humanizao
Hospitalar e pelo responsvel tcnico da UTIN no sentido de melhorar a qualidade da
assistncia fornecida ao recm-nascido e sua famlia.
43
2. MTODO
Este estudo pretendeu investigar a concepo de Humanizao na Sade e de
Cuidado Humanizado da equipe de profissionais que atuam na UTIN de trs hospitais
pblicos da Grande Vitria, bem como suas prticas de cuidado ao recm-nascido.
Foram realizadas entrevistas e observaes, e aplicados questionrios com os
profissionais de sade que atuam diretamente com os recm-nascidos, os responsveis
tcnicos das unidades neonatais e os coordenadores da Humanizao nas instituies
hospitalares. Desta forma, esta pesquisa pode ser caracterizada, segundo Campos
(2001), como qualitativa-descritiva uma vez que buscou delinear e avaliar as
caractersticas do atendimento realizado ao recm-nascido pr-termo e baixo peso
internado em UTIN.
2.1 Participantes
A amostra do estudo foi composta por 35 profissionais, sendo: 29 profissionais
de sade que atuam na UTIN e na Unidade de Cuidados Intermedirios Neonatal
(Mdio Risco), 2 coordenadores da Humanizao Hospitalar (Hospitais A e B), 2
responsveis tcnicos da UTIN (Hospitais A e B) e 2 chefes de enfermagem (Hospitais
B e C).
O Hospital C ainda no possua um grupo de Humanizao institudo, no tendo
representao de um coordenador na amostra. No Hospital B o responsvel tcnico da
UTIN foi entrevistado, contudo, no pde responder ao questionrio, o qual foi
respondido pela chefe de enfermagem. No Hospital C a coordenadora da UTIN no
participou da pesquisa, sendo, ento, entrevistada a chefe de enfermagem do setor, a
qual tambm respondeu ao questionrio especfico. A amostra dos coordenadores da
44
Humanizao Hospitalar e dos responsveis tcnicos da UTIN foi do tipo intencional
(Campos, 2001), uma vez que esta funo foi previamente determinada.
Entre os profissionais de sade participaram: 3 mdicos, 3 enfermeiras, 3
fonoaudilogas, 3 fisioterapeutas, 2 psiclogas, e 15 tcnicas de enfermagem,
compondo uma amostra de convenincia. Em cada hospital, foi possvel estabelecer
uma sub-amostra com a participao de um representante de cada especialidade de nvel
superior (medicina, enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia, psicologia) e 5
representantes de nvel mdio (curso tcnico de enfermagem). A seleo dos
profissionais foi do tipo acidental (Laville & Dionne, 1999), na medida em que foram
selecionados os primeiros que aceitaram participar da pesquisa.
A Tabela 1, a seguir, apresenta as principais caractersticas dos participantes,
como hospital onde atua, idade, cargo, tempo de atuao em UTIN e cursos especficos
da rea.
Tabela 1 - Caracterizao dos participantes
Participante Hospital Cargo Idade Tempo
UTIN
Cursos da rea
P 01 A MED 47 14 anos No.
P 02 A ENF 41 18 anos Mtodo Canguru;
Aleitamento Materno;
Parto Humanizado;
Doula2.
P 03 A FON 27 1 ano Especializao em
Motricidade Oro-facial;
Atualizao em UTIN.
Continua
2 Acompanhante de parto especializada, responsvel pelo conforto fsico e emocional da
parturiente durante o pr-parto, nascimento e ps-parto.
45
Continuao
Participante Hospital Cargo Idade Tempo
UTIN
Cursos da rea
P 04 A FIS 31 1ano 6meses Especializao em
Reabilitao Trico
Abdominal; Atualizao
em UTIN.
P 05 A PSI 33 1ano 2meses Atualizao em UTIN.
P 06 A TEC 25 2 anos Atualizao em UTIN.
P 07 A TEC 34 14 anos Atualizao em UTIN.
P 08 A TEC 48 14 anos Parto Humanizado;
Atualizao em UTIN.
P 09 A TEC 39 12 anos Mtodo Canguru;
Atualizao em UTIN.
P 10 A TEC 43 10 anos Aleitamento Materno;
Atualizao em UTIN.
P 11 B MED 49 15 anos Mtodo Canguru.
P 12 B ENF 27 3 anos Curso de Especializao
UTIN.
P 13 B FON 27 5 anos Mtodo Canguru.
P 14 B FIS 22 7 meses No.
P 15 B PSI 23 4 anos No.
P 16 B TEC 33 2 anos No.
P 17 B TEC 47 10 anos No.
P 18 B TEC 27 1 ano No.
P 19 B TEC 24 2 anos No.
P 20 B TEC 48 7 meses No.
P 21 C MED 42 15 anos No.
P 22 C ENF 25 10 dias Curso de UTIN.
P 23 C FON 29 2anos
3meses
No.
P 24 C FIS 29 7anos Especializao em
Procedimentos de
Fisioterapia em UTIN;
Mtodo Canguru.
P 25 C TEC 39 1ms No
P 26 C TEC 22 4 meses Curso de UTIN.
P 27 C TEC 40 5 anos No.
P 28 C TEC 47 3anos
6meses
Curso sobre UTI
Peditrica e Medicao.
P 29 C TEC 35 3 meses No
MED: mdicos; ENF: enfermeiras; FONO: Fonoaudilogas; FISIO: Fisioterapeutas; PSI: Psiclogas;
TEC: Tcnicas de Enfermagem.
46
A amostra total (n=29) foi composta por profissionais com idade mdia de 32,5
anos, variando de 22 a 49 anos, sendo somente um participante do sexo masculino.
Quanto escolaridade, 14 eram profissionais de nvel superior e 15 de nvel mdio.
Mais especificamente, a categoria mdica tinha entre 42 e 49 anos (Md=46),
com um tempo de atuao em UTIN de 14,5 anos, em mdia (14-15 anos). Quanto
modalidade do cargo, todos eram profissionais plantonistas. As enfermeiras tinham
idade entre 25 e 41 anos (Md= 31), variando o tempo de atuao em UTIN de 1 ms a
18 anos (Md= 7 anos), sendo que duas profissionais eram assistenciais e uma
plantonista. As fonoaudilogas eram profissionais assistenciais, com idade mdia de
27,5 anos (27-29 anos), atuando na UTIN por um perodo que variou de 1 a 5 anos (em
mdia 2,7 anos). O grupo de fisioterapeutas, com idade entre 22 e 31 anos (Md= 27)
tinha, em mdia, 3 anos de atuao na UTIN (8 meses-7 anos), todas na modalidade
assistencial. As psiclogas, com idade entre 28 anos e 33 anos, tambm se enquadravam
nessa modalidade de atuao na UTIN, por um perodo de que variou entre 1 ano e 2
meses a 4 anos. O maior subgrupo (n=15) era formado pelas tcnicas de enfermagem,
profissionais assistenciais que tinham em mdia 36,5 anos (22-48 anos) e tempo de
atuao em UTIN que variou entre 1 ms e 14 anos (Md= 5,1).
2.2 Local
A pesquisa foi realizada nas Unidades Neonatais de 3 hospitais pblicos da
Regio Metropolitana de Vitria/ES, especificamente nas Unidades de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN) e de Cuidados Intermedirios Neonatal (Mdio Risco). A UTIN um
servio de internao para pacientes crticos desde o nascimento at 28 dias de vida que
requerem ateno mdica e de enfermagem permanente. J a Unidade de Cuidados
Intermedirios destina-se ao atendimento do RN considerado de mdio risco, nas
47
seguintes condies: transferncia da UTIN nas primeiras 24 horas; observao nas
primeiras 72 horas de vida dos pacientes com peso entre 1500g-2000g; presena de
desconforto respiratrio leve; necessidade de venclise para infuso de glicose,
eletrlitos, antibiticos; fototerapia; prematuros em fase de ganho de peso que no
passaram pela UTIN; recm-nascidos submetidos cirurgia de mdio porte, estveis.
Os trs hospitais pesquisados so administrados por autarquia com nvel de
ateno ambulatorial e hospitalar. O Hospital A se caracteriza por ser uma instituio
estadual e sua unidade neonatal possui um total de 28 leitos, sendo 16 leitos de Terapia
Intensiva Neonatal e 12 de Mdio Risco. O Hospital B se caracteriza por ser uma
instituio federal e possui um total de 22 leitos em sua unidade neonatal, sendo 12
leitos de Terapia Intensiva Neonatal e 10 de Mdio Risco; possui ainda uma enfermaria
Canguru, com 4 leitos para os recm-nascidos e equipado com camas para os
acompanhantes permanecerem no hospital. O Hospital C se caracteriza por ser
especializado, com gesto estadual; sua unidade neonatal possui um total de 25 leitos,
sendo 13 leitos de Terapia Intensiva Neonatal e 12 de Mdio Risco.
Segue-se uma caracterizao das instituies hospitalares na Tabela 2:
Tabela 2 Caracterizao das Instituies Hospitalares no ano de 2008
Hospital
Tipo
E.A.
Nvel de
Ateno
Leitos
Total UTI
Neonatal
Unidade
Intermediria
Neonatal
A Geral Estadual Ambulatorial
e hospitalar
28 16 12
B Geral Federal Ambulatorial
e hospitalar
22 12 10
C Especializa
do
Estadual Ambulatorial
e hospitalar
25 13 12
Legenda: E.A= Esfera Administrativa
48
2.3 Materiais e Instrumentos
Foram utilizados trs roteiros de entrevistas, todos do tipo semi-estruturado,
especficos para:
a) o coordenador da Humanizao Hospitalar (Apndice A) com questes
sobre as aes desenvolvidas pelo setor de Humanizao do hospital (por exemplo: Que
aes so efetuadas no Hospital no sentido de Humanizar a Assistncia ao paciente?
Particularmente na UTIN, que aes so desenvolvidas para este fim?);
b) o responsvel tcnico da UTIN (Apndice B) contendo questes sobre as
orientaes e prticas de cuidado planejadas e/ou executadas (por exemplo: Que
orientaes so dadas equipe da UTIN para implementar um Cuidado Humanizado?
Que aes so preconizadas para se humanizar o atendimento na UTIN? Voc realiza
algum tipo de avaliao das aes de humanizao na UTIN? Que tipo? Quais so os
critrios utilizados para tal?); e
c) os profissionais de sade (Apndice C) com questes sobre suas concepes
de humanizao e prticas desenvolvidas no sentido de humanizar o atendimento na
UTIN (por exemplo: O que voc j ouviu falar sobre Humanizao na rea da Sade?
O que Humanizao para voc? Que aes voc realiza no sentido de humanizar seu
atendimento na UTIN?).
Entre os instrumentos estruturados, foram aplicados dois tipos de questionrios:
a) Questionrio Prticas de Humanizao verso profissional de sade (Apndice D);
e b) Questionrio Prticas de Humanizao verso responsvel tcnico. Ambos foram
compostos por questes referentes aos aspectos: ambiente fsico (iluminao, rudo e
localizao do bero e incubadora), manejo de rotinas e procedimentos, manejo da dor,
alimentao e estimulao oral, desenvolvimento do beb, participao da famlia e
sade do profissional. Estes questionrios sero descritos a seguir.
49
O Questionrio Prticas de Humanizao (verso profissional de sade) era
composto por 61 questes do tipo Likert concernentes s prticas de Cuidado
Humanizado. O participante foi orientado a assinalar a freqncia com que realizava as
prticas dirigidas ao RN, sua famlia e voltadas para o cuidado da sade pessoal
(cobrir a incubadora para reduzir a luz ambiente, realizar algum tipo de estimulao
visual, estimular o contato pele a pele dos pais com o beb, cuidar da sua prpria sade,
entre outros). As opes de resposta para as prticas propostas foram assim definidas:
No Fao, Fao Pouco, Fao Muito e Fao Sempre. Caso a prtica de cuidado
no fizesse parte do conjunto de atividades daquele profissional este poderia assinalar o
item No se Aplica.
O Questionrio Prticas de Humanizao (verso responsvel tcnico) era
composto pelas mesmas questes do questionrio anterior que descreve prticas de
Cuidado Humanizado, cujas opes de respostas poderiam ser assinaladas como: No
existente, Planejada, Executada, Em Curso, e Abandonada. Para cada item,
alm de assinalar as opes descritas acima, o responsvel pelo setor deveria
especificar: os motivos para a execuo ou no da prtica apontada, seus efeitos, formas
de avaliao dessas prticas (tipos de medidas e critrios), e as dificuldades encontradas
para sua implantao.
Os indicadores das prticas de Cuidado Humanizado foram selecionados a partir
da proposta de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo Peso Mtodo
Canguru (AHRNBP-MC) do Ministrio da Sade (2002) e de estudos e pesquisas
realizadas nesta rea (Enumo, 2008; Hennig et al, 2006; Meyerhof, 1990, 1995; Scochi,
et al, 2001).
As observaes sistematizadas do profissional de sade em atividade foram
registradas em protocolo especfico (Apndice E), contemplando as seguintes variveis:
50
ambiente, manejo de rotinas e procedimentos, manejo da dor, alimentao e estimulao
oral, desenvolvimento do beb e participao da famlia. Dentre os comportamentos
investigados, pode-se mencionar, por exemplo, no item Luminosidade: a) apagar a luz;
b) cobrir a incubadora parcialmente, protegendo os olhos do beb durante o
procedimento; e c) manter a incubadora descoberta, durante o procedimento com o
beb. No item Manejo de Rotinas e Procedimentos foram observados
comportamentos como realizar procedimento planejado ou procedimento no-planejado
e no item Manejo da Dor se o profissional realizava suco no-nutritiva. Este
protocolo foi adaptado do formulrio de observao de Corra (2005).
Os demais materiais utilizados na conduo da pesquisa foram: um Notebook e
trs gravadores digitais (MP4).
2.4 Procedimento
2.4.1 Coleta de dados
Primeiramente, foi realizado um contato com as instituies hospitalares com o
objetivo de obter consentimento para a execuo da pesquisa (final do segundo semestre
de 2008). Foi realizada uma insero inicial nos campos de pesquisa, com observaes
gerais do ambiente da Unidade Neonatal e dos profissionais. A partir disso, estabeleceu-
se contato com os profissionais de sade e aplicou-se o roteiro de entrevista (Apndice
C). Logo aps, o questionrio (Apndice D) foi apresentado ao participante, sendo
possvel responder no horrio que lhe fosse mais propcio (primeiro semestre de 2009).
Aps alguns dias, de acordo com a escala de servio, realizou-se uma
observao de cada profissional em atividade, sendo registrada em protocolo especfico
(Apndice E). A durao da observao no foi pr-determinada, e seguiu o tempo de
execuo de cada atividade desempenhada.
51
Paralelamente, foi realizada a identificao dos coordenadores da Humanizao
e responsveis tcnicos da UTIN, para aplicao dos roteiros de entrevista. No caso
destes ltimos, aps a entrevista, o Questionrio Prticas de Humanizao verso
responsvel tcnico era entregue ao profissional para responder quando conveniente.
Na impossibilidade dos responsveis tcnicos da UTIN participarem, fazia-se contato
com a chefia da enfermagem para responder ao instrumento, considerando a
competncia deste profissional para informar sobre as estratgias realizadas.
Com a devida autorizao do participante, todas as entrevistas foram gravadas
em udio. Toda a coleta de dados foi conduzida pela pesquisadora, com auxlio de duas
alunas de Iniciao Cientfica, com bolsas do PIBIC/FAPES e PIBIC/FACITEC3.
2.4.2 Processamento e anlise dos dados
Os dados obtidos pelas entrevistas foram transcritos literalmente e submetidos
anlise lexical por meio do software ALCESTE (Camargo, 2005) e Anlise de
Contedo (Bardin, 2004). Os dados provenientes da questo de evocao foram
quantificados, para obteno da freqncia das palavras, e calculada a mdia da ordem
de evocao, por meio da atribuio do valor de referncia (1 para a 1 evocao, 2 para
a 2 evocao e 3 para a 3 evocao) e diviso pelo nmero de ocorrncias.
O segundo conjunto de dados, proveniente dos questionrios, foram submetidos
estatstica descritiva, procedendo-se ao levantamento da freqncia de ocorrncia e
proporo das prticas de Cuidado Humanizado dos profissionais.
3 Agradecemos as alunas de graduao em Psicologia da UFES, bolsistas - Paula Ribeiro Orrico
(PIBIC/FAPES) e Sara Bertolini Depizzol (PIBIC/FACITEC) - pelo auxlio na coleta e processamento dos
dados.
52
Por fim, os dados observacionais tambm foram submetidos a uma anlise
descritiva, e subsidiaram as anlises dos dados das entrevistas e dos questionrios,
ampliando e enriquecendo sua interpretao (Flick, 2004).
2.4.2.1 Alceste
A anlise quantitativa dos dados foi realizada por meio do software ALCESTE
que realiza uma anlise lexical de dados textuais, ef