P~)l~STERIO o DE SALUD

~

OISENO y EVALUACION DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCION y

CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU PARA EL PERIODO

2001- 2010

LIMA - PERU

-ANO 2000

140 ~ioacuteJ~1~~AacutetW IgtGSP ~IIIIJ

Peruacute Ministerio de Salud Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute Para el periodo 2001 - 2010

34 paacuteginas

1 Fiebre amarilla 2 Costos 3 Prevencioacuten y control 4 Costo - Efectividad 5 Anaacutelisis de riesgo

ISBN 9972-820-20-3 Hecho el deposito legal 1501132001-0708 copy Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Camilo Carrillo 402 Jesuacutes Mariacutea Lima Peruacute Teleacutefono 330-3403 I Fax 433-5428 Postmasterogesldpe

Impresioacuten INVERSIONES SEMALSA SACo Telf 330-2032941-3962

Peruacute Ministerio de Salud Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute Para el periodo 2001 - 2010

34 paacuteginas

1 Fiebre amarilla 2 Costos 3 Prevencioacuten y control 4 Costo - Efectividad 5 Anaacutelisis de riesgo

ISBN 9972-820-20-3 Hecho el deposito legal 1501132001-0708 copy Ministerio de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea Camilo Carrillo 402 Jesuacutes Mariacutea Lima Peruacute Teleacutefono 330-3403 I Fax 433-5428 Postmasterogesldpe

Impresioacuten INVERSIONES SEMALSA SACo Telf 330-2032941-3962

~

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias altern~tivas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 - 2010

MINISTERIO DE SALUD

Doctor Eduardo Pretell Zaacuterate Ministro de Salud

Doctor Arturo Vasi Paez Vice-Ministro de Salud

Doctor Luis Miguel Leoacuten Garciacutea Director DG de Salud de las Personas

t

bull

Este trabajo se realizoacute con una metodologiacutea particlpatlva lo que implicoacute la contnbucioacuten de los siguientes equipos

Equipos Decisor

Dra Cecilia Costa E Ex Directora DGSP MINSA Dr Jesuacutes toiedo Tito Ex Director DGSP MINSA Dr Fernando Cerna Iparraguirre Director Salud Madre Nintildeo MINSA Dr Eduardo Falconl Rosadlo Ex Jefe del INS Dr Percy Minaya Leoacuten Director de la OGE Dr Jaime Chang Neyra Coordinador Proyecto Vigiacutea USAID Dr Vlctor Zamora Mesia Director Nacional del Proyecto Vigia

Equipo de Trabajo

Dr Ceacutesar Cabezas Proyecto Vigiacutea Lic Mariacutea del Carmen Reyna PAI-MINSA Bgo Soledad Osorio MSc DIGESA Dr Sergio Recuenco OGE

Equipo Consultor

Dr Joseacute Salinas Ortiz Consultor Ing Ceacutesar Saacutenchez Moacutedena Consultor

Equipo de Apoyo

Dra Alma Pastor Directora CIRA DGSP Dr Roberto del Aguila Vaacutesquez OGE Dr Wilmer Marquintildeo INS Dr Manuel Espinoza Silva INS Dr Washington Toledo PAI-OPS Dr Alejandro Ferrer Cruz DIGESA Ing Martha Gallo Celis DIGESA Bgo Ana Maria Saacutenchez DIGESA Bgo Elena Ogozuku DIGESA Ing Javier Hernaacutendez Campanella DIGESA Ing Francisco Guevara Robles DIGESA Ing Mabel Espinoza DIGESA Dra Laura Ylquimiche Melly Proyecto Vigiacutea

Edicioacuten

Caldee Sociedad Civil Telf 421-1323 421-1324 E-mail infodcg-caldeccompe

Oseiio y cvauaciofl de esfraffglds Qlernali~a5 para la prevenaacuteof i control la fiebre dmariexcllla en el Peruacute i el pcrodo lOO I - iquestoJO

DlSENtildeO y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

PERIODO 2001-2010

CONTENIDO

RESUMEN 6

SUMMARY 7

l INTRODUCCIOacuteNshy 8

11 METODOLOGiacuteAshy 10

111 RESULTADOSshy 12

31 RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRLJCTURACIOacuteNshy 12 3 11 PROPOacuteSITO DEL ESTUDIO- 12 3 12 ALCINCI y DLFINICIOacuteN DE ESTRATEGIAS- 12 313 MAPAS [ CONOCIMIENTOshy 13 3 14 DEFINICON DE RANGOS DE INCERTIDUMBRE DE LAS VARIABLES CLAVESshy 16 32 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DETERMINiacuteSTlcoshy 17 32 1 ANAacuteLiSI~ DEL CASO BASEshy 18 322 ANAacuteLISI0 DE SENSIBILIDAD DETERMINISTICOshy 19 33 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS PROBABILiacutesTICOshy 20 331 MODELe PROBABILiacuteSTICO- 20 332 PERFILr S DE RIESGO POR CADA ESTRATEGIA- 21 333 ANAacutelISI0 DE SENSIBILIDAD PROBABILiacuteSTICO- 23 34 INTERPRETACiOacuteN DE RESULTADOSshy 25 341 VALOR DE LA 1NFORMACIOacuteN y EL CONTROL PERFECTO 25 342 ESTIMfcloacuteN DEL COSTO-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA- 27

IV DISCUSIOacuteNshy 29

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy 32

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 33

5

171(gt10 Y evaluaciacuteon de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y (NImi d amiexclnla en e Pfruacute

DISENtildeO Y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

MPERIODO 2001 2010

RESUMEN

Introduccioacuten- Pese a contar con una medida de prevencioacuten efectiva como es la inmunizacioacuten activa la fiebre amarilla (FA) en el Peruacute sigue constituyendo un problema de salud puacuteblica vinculado al desarrollo por lo que se planteoacute hacer un anaacutelisis de las decisiones relacionadas a elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de esta infeccioacuten Materiales y MeacutetodosM Se utilizoacute como meacutetodo el Anaacutelisis de DecIsiones en sus cuatro fases estructuracioacuten anaacutelisis determiniacutestico anaacutelisis probabiliacutestico e interpretacioacuten de resultados Se utilizoacute el software Supertreereg para mostrar los perfiles de riesgo y la interpretacioacuten de los resultados Se evaluaron siete estrategias de prevencioacuten y control de la FA La definicioacuten de estas estrategias consideroacute seis aacutereas de decisioacuten relacionadas a cobertura de la vacunacioacuten adquisicioacuten de la vacuna tipos de vigilancia informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) control vectorial y coordinaciones multisectoriales Resultados- Las aacutereas de incertidumbre que generan el mayor riesgo en las variables de resultado (costos nuacutemero de casos y muertes) son nivel de inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas (AE) letalidad de casos graves de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten nuacutemero de casos FAS en aacuterea urbana necesarios para generar un brote de fiebre amarilla urbana (FAU) De las siete estrategias consideradas la centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes yen riesgo de brote es la que arroja el costo total maacutes bajo con un costo esperado de US$ 6693 millones Sin embargo si el criterio de decisioacuten fuera el nuacutemero esperado de muertes o el costo para la poblacioacuten la estrategia preferida seraacute la vacunacioacuten universal de corto plazo que implica vacunar a toda la poblacioacuten en el antildeo 2002 con la que se produciriacutean uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Conclusioacuten- En teacuterminos del costo-efectividad la estrategia oacuteptima es la que estaacute centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en aacutereas riesgo de brote epideacutemico Esta estrategia es la maacutes efectiva y tiene el menor costo para su implementacioacuten (US$ 280 doacutelares por muerte evitada) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Palabras clave Fiebre amariacutella costos prevencioacuten y control anaacutelisis de riesgo

6

Dlselio l evaluaClon de cstra~glas alternativas para id prevencioacuten I conrol la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo ZOOI - ZOfO

DESIGN AND EVALUATION OF STRATEGIC ALTERNATIVES FOR PREVENTION AND CONTROL OF YELLOW FEVER IN PERU

)

SUMMARY

Introduction - In spite of having an effective mean of prevention as the active immunization yellow fever (YF) in Peru is still a health problem linked to developshyment of the country In order to choose the best prevention and control strategy of this infection a decision analysis of the related decisions was proposed ~ Methods and Materials - Decision Analysis was used as a normative proceshy

~ dure This method has four phases Structuring deterministic analysis probabishylistic analysis and basis appraisal The Supertreereg software was used to calcushylate the risk profHes and interpretate results Seven YF prevention and control strategies were evaluated The definition of the strategies considered six decishysion areas related to vaccination covering vaccine acquisition surveillance types information education and communication (lEC) vector control and multisectoriai coordination Results - The areas of uncertainty that generate the highest risk in the outcome variables are initial immunization level in endemic areas (EA) lethality of wild yellow fever (FAS) complicated cases probability of FAS outbreaks during the next 10 years FAS sickness probability the populations percentage in activity of risk in endemic areas populations immunization efficiency number of FAS cases in an urban area enough to generate an outbreak of urban yellow fever (FAU) Of the seven strategies considered the one focused on endemic areas mishygrants and epidemic outbreak risk areas is the one with the lowest total cosiacute with an expected cost of US $6693 millions However if the decision criterion is the expected number of deaths or the cost for the population the preferred stratshyegy would be the short term universal vaccination which implies the vaccination of the whole population in the year 2002 which would cause 48 expected deaths in the next 10 years Conclusion - In terms of cost effectiveness the best strategy is the one censhytered on endemic areas migrants and epidemic outbreak risk areas This stratshyegy has the lowest implementation cost (US $280 dollars for each avoided death) and saving for the sociacuteety of US $121000 for each avoided death

Key words Yellow fever costs prevention and control risk analysis

7

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

t

bull

Este trabajo se realizoacute con una metodologiacutea particlpatlva lo que implicoacute la contnbucioacuten de los siguientes equipos

Equipos Decisor

Dra Cecilia Costa E Ex Directora DGSP MINSA Dr Jesuacutes toiedo Tito Ex Director DGSP MINSA Dr Fernando Cerna Iparraguirre Director Salud Madre Nintildeo MINSA Dr Eduardo Falconl Rosadlo Ex Jefe del INS Dr Percy Minaya Leoacuten Director de la OGE Dr Jaime Chang Neyra Coordinador Proyecto Vigiacutea USAID Dr Vlctor Zamora Mesia Director Nacional del Proyecto Vigia

Equipo de Trabajo

Dr Ceacutesar Cabezas Proyecto Vigiacutea Lic Mariacutea del Carmen Reyna PAI-MINSA Bgo Soledad Osorio MSc DIGESA Dr Sergio Recuenco OGE

Equipo Consultor

Dr Joseacute Salinas Ortiz Consultor Ing Ceacutesar Saacutenchez Moacutedena Consultor

Equipo de Apoyo

Dra Alma Pastor Directora CIRA DGSP Dr Roberto del Aguila Vaacutesquez OGE Dr Wilmer Marquintildeo INS Dr Manuel Espinoza Silva INS Dr Washington Toledo PAI-OPS Dr Alejandro Ferrer Cruz DIGESA Ing Martha Gallo Celis DIGESA Bgo Ana Maria Saacutenchez DIGESA Bgo Elena Ogozuku DIGESA Ing Javier Hernaacutendez Campanella DIGESA Ing Francisco Guevara Robles DIGESA Ing Mabel Espinoza DIGESA Dra Laura Ylquimiche Melly Proyecto Vigiacutea

Edicioacuten

Caldee Sociedad Civil Telf 421-1323 421-1324 E-mail infodcg-caldeccompe

Oseiio y cvauaciofl de esfraffglds Qlernali~a5 para la prevenaacuteof i control la fiebre dmariexcllla en el Peruacute i el pcrodo lOO I - iquestoJO

DlSENtildeO y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

PERIODO 2001-2010

CONTENIDO

RESUMEN 6

SUMMARY 7

l INTRODUCCIOacuteNshy 8

11 METODOLOGiacuteAshy 10

111 RESULTADOSshy 12

31 RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRLJCTURACIOacuteNshy 12 3 11 PROPOacuteSITO DEL ESTUDIO- 12 3 12 ALCINCI y DLFINICIOacuteN DE ESTRATEGIAS- 12 313 MAPAS [ CONOCIMIENTOshy 13 3 14 DEFINICON DE RANGOS DE INCERTIDUMBRE DE LAS VARIABLES CLAVESshy 16 32 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DETERMINiacuteSTlcoshy 17 32 1 ANAacuteLiSI~ DEL CASO BASEshy 18 322 ANAacuteLISI0 DE SENSIBILIDAD DETERMINISTICOshy 19 33 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS PROBABILiacutesTICOshy 20 331 MODELe PROBABILiacuteSTICO- 20 332 PERFILr S DE RIESGO POR CADA ESTRATEGIA- 21 333 ANAacutelISI0 DE SENSIBILIDAD PROBABILiacuteSTICO- 23 34 INTERPRETACiOacuteN DE RESULTADOSshy 25 341 VALOR DE LA 1NFORMACIOacuteN y EL CONTROL PERFECTO 25 342 ESTIMfcloacuteN DEL COSTO-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA- 27

IV DISCUSIOacuteNshy 29

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy 32

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 33

5

171(gt10 Y evaluaciacuteon de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y (NImi d amiexclnla en e Pfruacute

DISENtildeO Y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

MPERIODO 2001 2010

RESUMEN

Introduccioacuten- Pese a contar con una medida de prevencioacuten efectiva como es la inmunizacioacuten activa la fiebre amarilla (FA) en el Peruacute sigue constituyendo un problema de salud puacuteblica vinculado al desarrollo por lo que se planteoacute hacer un anaacutelisis de las decisiones relacionadas a elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de esta infeccioacuten Materiales y MeacutetodosM Se utilizoacute como meacutetodo el Anaacutelisis de DecIsiones en sus cuatro fases estructuracioacuten anaacutelisis determiniacutestico anaacutelisis probabiliacutestico e interpretacioacuten de resultados Se utilizoacute el software Supertreereg para mostrar los perfiles de riesgo y la interpretacioacuten de los resultados Se evaluaron siete estrategias de prevencioacuten y control de la FA La definicioacuten de estas estrategias consideroacute seis aacutereas de decisioacuten relacionadas a cobertura de la vacunacioacuten adquisicioacuten de la vacuna tipos de vigilancia informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) control vectorial y coordinaciones multisectoriales Resultados- Las aacutereas de incertidumbre que generan el mayor riesgo en las variables de resultado (costos nuacutemero de casos y muertes) son nivel de inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas (AE) letalidad de casos graves de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten nuacutemero de casos FAS en aacuterea urbana necesarios para generar un brote de fiebre amarilla urbana (FAU) De las siete estrategias consideradas la centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes yen riesgo de brote es la que arroja el costo total maacutes bajo con un costo esperado de US$ 6693 millones Sin embargo si el criterio de decisioacuten fuera el nuacutemero esperado de muertes o el costo para la poblacioacuten la estrategia preferida seraacute la vacunacioacuten universal de corto plazo que implica vacunar a toda la poblacioacuten en el antildeo 2002 con la que se produciriacutean uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Conclusioacuten- En teacuterminos del costo-efectividad la estrategia oacuteptima es la que estaacute centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en aacutereas riesgo de brote epideacutemico Esta estrategia es la maacutes efectiva y tiene el menor costo para su implementacioacuten (US$ 280 doacutelares por muerte evitada) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Palabras clave Fiebre amariacutella costos prevencioacuten y control anaacutelisis de riesgo

6

Dlselio l evaluaClon de cstra~glas alternativas para id prevencioacuten I conrol la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo ZOOI - ZOfO

DESIGN AND EVALUATION OF STRATEGIC ALTERNATIVES FOR PREVENTION AND CONTROL OF YELLOW FEVER IN PERU

)

SUMMARY

Introduction - In spite of having an effective mean of prevention as the active immunization yellow fever (YF) in Peru is still a health problem linked to developshyment of the country In order to choose the best prevention and control strategy of this infection a decision analysis of the related decisions was proposed ~ Methods and Materials - Decision Analysis was used as a normative proceshy

~ dure This method has four phases Structuring deterministic analysis probabishylistic analysis and basis appraisal The Supertreereg software was used to calcushylate the risk profHes and interpretate results Seven YF prevention and control strategies were evaluated The definition of the strategies considered six decishysion areas related to vaccination covering vaccine acquisition surveillance types information education and communication (lEC) vector control and multisectoriai coordination Results - The areas of uncertainty that generate the highest risk in the outcome variables are initial immunization level in endemic areas (EA) lethality of wild yellow fever (FAS) complicated cases probability of FAS outbreaks during the next 10 years FAS sickness probability the populations percentage in activity of risk in endemic areas populations immunization efficiency number of FAS cases in an urban area enough to generate an outbreak of urban yellow fever (FAU) Of the seven strategies considered the one focused on endemic areas mishygrants and epidemic outbreak risk areas is the one with the lowest total cosiacute with an expected cost of US $6693 millions However if the decision criterion is the expected number of deaths or the cost for the population the preferred stratshyegy would be the short term universal vaccination which implies the vaccination of the whole population in the year 2002 which would cause 48 expected deaths in the next 10 years Conclusion - In terms of cost effectiveness the best strategy is the one censhytered on endemic areas migrants and epidemic outbreak risk areas This stratshyegy has the lowest implementation cost (US $280 dollars for each avoided death) and saving for the sociacuteety of US $121000 for each avoided death

Key words Yellow fever costs prevention and control risk analysis

7

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Oseiio y cvauaciofl de esfraffglds Qlernali~a5 para la prevenaacuteof i control la fiebre dmariexcllla en el Peruacute i el pcrodo lOO I - iquestoJO

DlSENtildeO y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

PERIODO 2001-2010

CONTENIDO

RESUMEN 6

SUMMARY 7

l INTRODUCCIOacuteNshy 8

11 METODOLOGiacuteAshy 10

111 RESULTADOSshy 12

31 RESULTADOS DE LA FASE DE ESTRLJCTURACIOacuteNshy 12 3 11 PROPOacuteSITO DEL ESTUDIO- 12 3 12 ALCINCI y DLFINICIOacuteN DE ESTRATEGIAS- 12 313 MAPAS [ CONOCIMIENTOshy 13 3 14 DEFINICON DE RANGOS DE INCERTIDUMBRE DE LAS VARIABLES CLAVESshy 16 32 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS DETERMINiacuteSTlcoshy 17 32 1 ANAacuteLiSI~ DEL CASO BASEshy 18 322 ANAacuteLISI0 DE SENSIBILIDAD DETERMINISTICOshy 19 33 RESULTADOS DEL ANAacuteLISIS PROBABILiacutesTICOshy 20 331 MODELe PROBABILiacuteSTICO- 20 332 PERFILr S DE RIESGO POR CADA ESTRATEGIA- 21 333 ANAacutelISI0 DE SENSIBILIDAD PROBABILiacuteSTICO- 23 34 INTERPRETACiOacuteN DE RESULTADOSshy 25 341 VALOR DE LA 1NFORMACIOacuteN y EL CONTROL PERFECTO 25 342 ESTIMfcloacuteN DEL COSTO-EFECTIVIDAD POR ESTRATEGIA- 27

IV DISCUSIOacuteNshy 29

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy 32

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 33

5

171(gt10 Y evaluaciacuteon de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y (NImi d amiexclnla en e Pfruacute

DISENtildeO Y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

MPERIODO 2001 2010

RESUMEN

Introduccioacuten- Pese a contar con una medida de prevencioacuten efectiva como es la inmunizacioacuten activa la fiebre amarilla (FA) en el Peruacute sigue constituyendo un problema de salud puacuteblica vinculado al desarrollo por lo que se planteoacute hacer un anaacutelisis de las decisiones relacionadas a elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de esta infeccioacuten Materiales y MeacutetodosM Se utilizoacute como meacutetodo el Anaacutelisis de DecIsiones en sus cuatro fases estructuracioacuten anaacutelisis determiniacutestico anaacutelisis probabiliacutestico e interpretacioacuten de resultados Se utilizoacute el software Supertreereg para mostrar los perfiles de riesgo y la interpretacioacuten de los resultados Se evaluaron siete estrategias de prevencioacuten y control de la FA La definicioacuten de estas estrategias consideroacute seis aacutereas de decisioacuten relacionadas a cobertura de la vacunacioacuten adquisicioacuten de la vacuna tipos de vigilancia informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) control vectorial y coordinaciones multisectoriales Resultados- Las aacutereas de incertidumbre que generan el mayor riesgo en las variables de resultado (costos nuacutemero de casos y muertes) son nivel de inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas (AE) letalidad de casos graves de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten nuacutemero de casos FAS en aacuterea urbana necesarios para generar un brote de fiebre amarilla urbana (FAU) De las siete estrategias consideradas la centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes yen riesgo de brote es la que arroja el costo total maacutes bajo con un costo esperado de US$ 6693 millones Sin embargo si el criterio de decisioacuten fuera el nuacutemero esperado de muertes o el costo para la poblacioacuten la estrategia preferida seraacute la vacunacioacuten universal de corto plazo que implica vacunar a toda la poblacioacuten en el antildeo 2002 con la que se produciriacutean uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Conclusioacuten- En teacuterminos del costo-efectividad la estrategia oacuteptima es la que estaacute centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en aacutereas riesgo de brote epideacutemico Esta estrategia es la maacutes efectiva y tiene el menor costo para su implementacioacuten (US$ 280 doacutelares por muerte evitada) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Palabras clave Fiebre amariacutella costos prevencioacuten y control anaacutelisis de riesgo

6

Dlselio l evaluaClon de cstra~glas alternativas para id prevencioacuten I conrol la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo ZOOI - ZOfO

DESIGN AND EVALUATION OF STRATEGIC ALTERNATIVES FOR PREVENTION AND CONTROL OF YELLOW FEVER IN PERU

)

SUMMARY

Introduction - In spite of having an effective mean of prevention as the active immunization yellow fever (YF) in Peru is still a health problem linked to developshyment of the country In order to choose the best prevention and control strategy of this infection a decision analysis of the related decisions was proposed ~ Methods and Materials - Decision Analysis was used as a normative proceshy

~ dure This method has four phases Structuring deterministic analysis probabishylistic analysis and basis appraisal The Supertreereg software was used to calcushylate the risk profHes and interpretate results Seven YF prevention and control strategies were evaluated The definition of the strategies considered six decishysion areas related to vaccination covering vaccine acquisition surveillance types information education and communication (lEC) vector control and multisectoriai coordination Results - The areas of uncertainty that generate the highest risk in the outcome variables are initial immunization level in endemic areas (EA) lethality of wild yellow fever (FAS) complicated cases probability of FAS outbreaks during the next 10 years FAS sickness probability the populations percentage in activity of risk in endemic areas populations immunization efficiency number of FAS cases in an urban area enough to generate an outbreak of urban yellow fever (FAU) Of the seven strategies considered the one focused on endemic areas mishygrants and epidemic outbreak risk areas is the one with the lowest total cosiacute with an expected cost of US $6693 millions However if the decision criterion is the expected number of deaths or the cost for the population the preferred stratshyegy would be the short term universal vaccination which implies the vaccination of the whole population in the year 2002 which would cause 48 expected deaths in the next 10 years Conclusion - In terms of cost effectiveness the best strategy is the one censhytered on endemic areas migrants and epidemic outbreak risk areas This stratshyegy has the lowest implementation cost (US $280 dollars for each avoided death) and saving for the sociacuteety of US $121000 for each avoided death

Key words Yellow fever costs prevention and control risk analysis

7

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

171(gt10 Y evaluaciacuteon de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y (NImi d amiexclnla en e Pfruacute

DISENtildeO Y EVALUACiOacuteN DE ESTRATEGIAS ALTERNATIVAS PARA LA PREVENCiOacuteN Y CONTROL DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL PERU EN EL

MPERIODO 2001 2010

RESUMEN

Introduccioacuten- Pese a contar con una medida de prevencioacuten efectiva como es la inmunizacioacuten activa la fiebre amarilla (FA) en el Peruacute sigue constituyendo un problema de salud puacuteblica vinculado al desarrollo por lo que se planteoacute hacer un anaacutelisis de las decisiones relacionadas a elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de esta infeccioacuten Materiales y MeacutetodosM Se utilizoacute como meacutetodo el Anaacutelisis de DecIsiones en sus cuatro fases estructuracioacuten anaacutelisis determiniacutestico anaacutelisis probabiliacutestico e interpretacioacuten de resultados Se utilizoacute el software Supertreereg para mostrar los perfiles de riesgo y la interpretacioacuten de los resultados Se evaluaron siete estrategias de prevencioacuten y control de la FA La definicioacuten de estas estrategias consideroacute seis aacutereas de decisioacuten relacionadas a cobertura de la vacunacioacuten adquisicioacuten de la vacuna tipos de vigilancia informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) control vectorial y coordinaciones multisectoriales Resultados- Las aacutereas de incertidumbre que generan el mayor riesgo en las variables de resultado (costos nuacutemero de casos y muertes) son nivel de inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas (AE) letalidad de casos graves de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten nuacutemero de casos FAS en aacuterea urbana necesarios para generar un brote de fiebre amarilla urbana (FAU) De las siete estrategias consideradas la centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes yen riesgo de brote es la que arroja el costo total maacutes bajo con un costo esperado de US$ 6693 millones Sin embargo si el criterio de decisioacuten fuera el nuacutemero esperado de muertes o el costo para la poblacioacuten la estrategia preferida seraacute la vacunacioacuten universal de corto plazo que implica vacunar a toda la poblacioacuten en el antildeo 2002 con la que se produciriacutean uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Conclusioacuten- En teacuterminos del costo-efectividad la estrategia oacuteptima es la que estaacute centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en aacutereas riesgo de brote epideacutemico Esta estrategia es la maacutes efectiva y tiene el menor costo para su implementacioacuten (US$ 280 doacutelares por muerte evitada) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Palabras clave Fiebre amariacutella costos prevencioacuten y control anaacutelisis de riesgo

6

Dlselio l evaluaClon de cstra~glas alternativas para id prevencioacuten I conrol la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo ZOOI - ZOfO

DESIGN AND EVALUATION OF STRATEGIC ALTERNATIVES FOR PREVENTION AND CONTROL OF YELLOW FEVER IN PERU

)

SUMMARY

Introduction - In spite of having an effective mean of prevention as the active immunization yellow fever (YF) in Peru is still a health problem linked to developshyment of the country In order to choose the best prevention and control strategy of this infection a decision analysis of the related decisions was proposed ~ Methods and Materials - Decision Analysis was used as a normative proceshy

~ dure This method has four phases Structuring deterministic analysis probabishylistic analysis and basis appraisal The Supertreereg software was used to calcushylate the risk profHes and interpretate results Seven YF prevention and control strategies were evaluated The definition of the strategies considered six decishysion areas related to vaccination covering vaccine acquisition surveillance types information education and communication (lEC) vector control and multisectoriai coordination Results - The areas of uncertainty that generate the highest risk in the outcome variables are initial immunization level in endemic areas (EA) lethality of wild yellow fever (FAS) complicated cases probability of FAS outbreaks during the next 10 years FAS sickness probability the populations percentage in activity of risk in endemic areas populations immunization efficiency number of FAS cases in an urban area enough to generate an outbreak of urban yellow fever (FAU) Of the seven strategies considered the one focused on endemic areas mishygrants and epidemic outbreak risk areas is the one with the lowest total cosiacute with an expected cost of US $6693 millions However if the decision criterion is the expected number of deaths or the cost for the population the preferred stratshyegy would be the short term universal vaccination which implies the vaccination of the whole population in the year 2002 which would cause 48 expected deaths in the next 10 years Conclusion - In terms of cost effectiveness the best strategy is the one censhytered on endemic areas migrants and epidemic outbreak risk areas This stratshyegy has the lowest implementation cost (US $280 dollars for each avoided death) and saving for the sociacuteety of US $121000 for each avoided death

Key words Yellow fever costs prevention and control risk analysis

7

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

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10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

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12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Dlselio l evaluaClon de cstra~glas alternativas para id prevencioacuten I conrol la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo ZOOI - ZOfO

DESIGN AND EVALUATION OF STRATEGIC ALTERNATIVES FOR PREVENTION AND CONTROL OF YELLOW FEVER IN PERU

)

SUMMARY

Introduction - In spite of having an effective mean of prevention as the active immunization yellow fever (YF) in Peru is still a health problem linked to developshyment of the country In order to choose the best prevention and control strategy of this infection a decision analysis of the related decisions was proposed ~ Methods and Materials - Decision Analysis was used as a normative proceshy

~ dure This method has four phases Structuring deterministic analysis probabishylistic analysis and basis appraisal The Supertreereg software was used to calcushylate the risk profHes and interpretate results Seven YF prevention and control strategies were evaluated The definition of the strategies considered six decishysion areas related to vaccination covering vaccine acquisition surveillance types information education and communication (lEC) vector control and multisectoriai coordination Results - The areas of uncertainty that generate the highest risk in the outcome variables are initial immunization level in endemic areas (EA) lethality of wild yellow fever (FAS) complicated cases probability of FAS outbreaks during the next 10 years FAS sickness probability the populations percentage in activity of risk in endemic areas populations immunization efficiency number of FAS cases in an urban area enough to generate an outbreak of urban yellow fever (FAU) Of the seven strategies considered the one focused on endemic areas mishygrants and epidemic outbreak risk areas is the one with the lowest total cosiacute with an expected cost of US $6693 millions However if the decision criterion is the expected number of deaths or the cost for the population the preferred stratshyegy would be the short term universal vaccination which implies the vaccination of the whole population in the year 2002 which would cause 48 expected deaths in the next 10 years Conclusion - In terms of cost effectiveness the best strategy is the one censhytered on endemic areas migrants and epidemic outbreak risk areas This stratshyegy has the lowest implementation cost (US $280 dollars for each avoided death) and saving for the sociacuteety of US $121000 for each avoided death

Key words Yellow fever costs prevention and control risk analysis

7

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Dlsefiacuteo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevenCioacuten y conlregt1 de la fteln arllafila en el Peruacute par el periodo 200 j 20O

1 INTRODUCCIOacuteNshy

La fiebre amarilla en el Peruacute ha re-emergido de manera alarmante y ha llegado a convertirse en una seria amenaza no solamente para la salud sino tambieacuten para el desarrollo de la sociedad Este resurgimiento es explicado por fenoacutemenos sociales econoacutemicos bioloacutegicos y ambientales (1 ) Algunos de los factores condicionantes de esta amenaza y que constituyen un enorme reto para el sistema de salud son Cambios en el medio ambiente expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en aacutereas de riesgo sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten asiacute como limitaciones de los programas de prevencioacuten mediante la inmunizacioacuten activa a las poblaciones en riesgo (2)

Actualmente la fiebre amarilla afecta a 34 paiacuteses del Africa y 6 de Ameacuterica del Sur entre ellos el Peruacute En el Africa se caracteriza por periacuteodos epideacutemicos con intensas tasas de transmisioacuten viral con tasas de ataque de 30 x 1000 habitantes y tasas de letalidad entre 20 a 50 Ocurren casos tanto de fiebre amarilla urbana (FAU) como de fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) De los 34 paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla entre 1992 y 1996 han ocurrido brotes epideacutemicos en Benin Burkina Faso Gaboacuten Ghana Kenya Liberia Nigeria y Sierra Leona(3)

En las Ameacutericas actualmente soacutelo se registran casos de fiebre amarilla selvaacutetica En esta regioacuten durante 1999 se notificaron 207 casos con 100 defunciones correspondiendo 56 de estos al Peruacute (27) con 56 de letalidad (33 muertos) Hasta junio del 2000 solamente en el Brasil se han notificado 71 casos confirmados con 37 defunciones (4)

Los casos de fiebre amarilla selvaacutetica en el Peruacute se presentan en la regioacuten Rupa-Rupa (selva alta) entre los 500 a 1000 msnm siendo eacuteste el nicho ecoloacutegico para los reservorios y vectores silvestres del virus Las 14 cuencas hidrograacuteficas endeacutemicas de fiebre amarilla donde se han reportado casos en los uacuteltimos 40 antildeos son Huallaga Urubamba Tambo Marantildeoacuten-Bajo Huallaga-Amazonas Alto Tambopata- Alto Inambari Apurimac-Ene Pachitea Madre de Dios Ucayali Mantaro-Ene Santiago-Cenepa Chinchipe Mayo e Itaya Estas cuencas abarcan el componente selvaacutetico de los departamentos de Amazonas Cajamarca San Martiacuten Huaacutenuco Ancash Ucayali Juniacuten Loreto Ayacucho Cusca Madre de Dios y Puno

En los periodos 1995 y 1996-98 se produjeron las dos uacuteltimas y maacutes grandes epidemias de FA habieacutendose confirmado 219 y 148 casos respectivamente (1 5 6) Hasta la semana epidemioloacutegica 48 del antildeo 2000 se han confirmaacutedo 5 casos con 3 defunciones (7) Todos los casos notificados corresponden a la FAS sin embargo el retorno de migrantes infectados a conglomerados urbanoamp donde existen elevados iacutendices del mosquito Aedes aegyptiacute constituye una amenaza para la reurbanizacioacuten de la fiebre amarilla Mas auacuten si se considera que en las primeras deacutecadas del siglo XX 9Currieron casos de fiebre amarilla

J

8

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

bull t Oientildeo y evaluacioacuten de estr~legiexclas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

para el periodo 2001 2010

urbana en la costa norte y central del Peruacute (8 9) Yes evidente la dispersioacuten del

cAedes aegypti en estas y otras ciudades de la selva (10) ~

A pesar de la disponibilidad de una vacuna eficaz y segura la fiebre amarilla sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en varias regiones del mundo Sin embargo experiencias como la de Gambia muestran que la introduccioacuten en 1979 de la vacuna contra la fiebre amarilla en el Programa

~ Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha tenido eacutexito no habieacutendose reportado posteriormente casos de fiebre amarilla en este paiacutes (13)

D Grupo Teacutecnico en Inmunizaciones de la Organizacioacuten Mundial de la Salud y de la UNICEF en Africa recomendoacute en 1988 la incorporacioacuten de la vacuna de

~ fiebre amarilla al PAI en paiacuteses con riesgo de fiebre amarilla medida respaldada en 1993 por el Banco Mundial en el World Development Report (2)

En la 40a Reunioacuten del Comiteacute Directivo de la Organizacioacuten Panamericana de la Salud en 1997 se aproboacute una resolucioacuten donde se exhorta a los estados miembros que incluyan la vacuna contra la fiebre amarilla en el PAI en todas las aacutereas expuestas al peligro de transmisioacuten de esta infeccioacuten Posteriormente en la Reunioacuten de expertos llevado a cabo en Cusca en 1998 sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas una de las recomendaciones fue que los paiacuteses de las Ameacutericas deben alcanzar a la brevedad posible la vacunacioacuten del 100 de la poblacioacuten en zonas enzooacuteticas de fiebre amarilla considerando inicialmente una fase de ataque y otra de mantenimiento (1)

El implementar estos acuerdos dependen de la decisioacuten poliacutetica de los paiacuteses la disponibilidad de recursos econoacutemicos asiacute como de la produccioacuten mundial y la disponibilidad de vacuna antiamariacutelica en nuacutemero suficiente y oportunidad

En ese sentido el eacutexito de los programas de Prevencioacuten y Control no soacutelo depende de los esfuerzos de los funcionarios y expertos del aacuterea sino tambieacuten del apoyo poliacutetico para lograr los recursos necesarios para implementar sus estrategias Estos programas tienen eacutexito cuando se les asigna los recursos necesarios y cuentan con una organizacioacuten adecuada para lograr sus objetivos en forma efectiva y eficiente

Para lograr el apoyo poliacutetico es necesario contar con una adecuada metodologiacutea de anaacutelisis para demostrar las bondades de las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute desarrolladas por los funcionarios y expertos del aacuterea por lo que se planteoacute utilizar la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones (14) cuyos resultados nos permitan llegar a entendimientos con respecto a la efectividad costo y riesgo impliacutecito en cada una de las estrategias analizadas Estos entendimientos permitiraacuten sustentar las bondades de las estrategias planteadas y asiacute lograr el apoyo poliacutetico necesario para la implementacioacuten de la estrategia que resulte maacutes costo-efectiva

9

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

DI~eiexcljo y evaluaciexcl(n de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la hebreo amanla en el Peruacute

para elperiodo 200 - 20 fO

11 METODOLOGiacuteAshy

Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisionesshy

Usamos la metodologiacutea del anaacutelisis de decisiones para estructurar y evaluar las estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla (1415) Esta metodologiacutea para analizar el riesgo en cada estrategia propuesta usa una variedad de herramientas como se muestra en la Figura Ndeg 1

Figura Ndeg1- Metodologiacutea del Anaacutelisis de Decisiones

Situacioacuten Inicial

Anaacutelisis Probabiliacutestico

Tabla de Modelo Arbol de Informacioacuten Estrategias

~~_lLTlJlJJ Determiniacutestico

bullbullbullbull bulllt y

Probabilidadesrr=o ~

del Sistema

Conclusiones

Mapa de Riesgo Sensibilidad Distribuciones de Clasificacioacuten ~ Delermlnlsllca Probabilidades de riesgo

Enlrevls~s Luuml [1J [J En la fase de estructuracioacuten se desarrolloacute el marco para el anaacutelisis establecieacutendose la jerarquiacutea decisional y se generaron estrategias creativas y viables Con la ayuda de expertos del sector salud se construyeron los mapas de conocimiento o riesgo y se valoraron los rangos de las variables inciertas Los mapas de conocimiento permitieron identificar en forma integral los factores generadores de incertidumbre y sus interacciones para una mejor comprensioacuten del problema

En el anaacutelisis determiniacutestico el equipo desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo basaacutendose en los mapas de conocimiento Este modelo permitioacute calcular el valor de los indicadores -flujo de caja futuro del costo y el nuacutemero de muertes para cada estrategia- sobre los cuales tienen impacto las distintas incertidun1bres del entorno Ademaacutes el modelo facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad para identificar los factores criacuteticos en la generacioacuten de riesgo

En la fase probabiliacutestica expandimos el anaacutelisis para incorporar la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidumbres cla~7s identificadas en el anaacutelisis de

10

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

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2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Deacuteselio y evaluaCIoacuten de alternativas para la prevenaacuteon y control de la iexclebre iexcliexclmarila en el Peruacute para el penodo zoor - ZOO

sensibilidad las cuales se combinaron en un aacuterbol de probabilidades con muchos escenarios que cubren un amplio rango de las posibilidades futuras Utilizamos el software Supertreereg para producir distribuciones de probabilidad (perfiles de riesgo) de los posibles valores de las diferentes variables de resultado

En la interpretacioacuten de resultados se lograron establecer las conclusiones y recomendaciones del estudio

El enfoque que utilizamos para la realizacioacuten de este estudio es de caraacutecter participativo Los Consultores tuvieron la responsabilidad de liderar y coordinar todo el proceso proporcionando la metodologiacutea y las herramientas adecuadas para hacer el anaacutelisis de las estrategias generadas trabajando directamente con dos equipos Un equipo decisor (ED) formado por funcionarios de alto nivel del Ministerio de Salud (MINSA) con capacidad de decisioacuten de la Direccioacuten General de Salud de las Personas Instituto Nacional de Salud Oficina General de Epidemiologiacutea y el Proyecto Vigiacutea quienes tuvieron el rol de supervisar el proceso brindar guiacutea y direccioacuten y revisar los resultados Un segundo equipo de trabajo (ET) conformado por los especialistas en los diferentes temas de este estudio quienes aportaron su entendimiento criterio y experiencia al anaacutelisis El equipo consultor se responsabilizoacute de asegurar el trabajo efectivo de ambos grupos y facilitar la comunicacioacuten entre ellos para lograr los objetivos planteados

11

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevendoacuten y conm de la amarilla en el Peru para el penodo 200 I 20 IO

111 RESULTADOSshy

31 Resultados de la Fase de Estructuracioacutenshy

311 Propoacutesito del Estudioshy

Se establecioacute la Visioacuten del estudio para definir el propoacutesito del mismo El equipo de trabajo propuso una visioacuten que fue revisada y enriquecida con el equipo decisor Esta visioacuten nos permitioacute contestar a tres preguntas criacuteticas

VISION DEL ESTUDIO

iquest Queacute vamos a hacer

Vamos a revisar las cuatro estrategias de vacunacioacuten propuestas y generar estrategias alternativas para el control y prevencioacuten de la fiebre amarilla -tanto la selvaacutetica como la urbana- en el Peruacute a fin de evaluarlas e identificar la oacuteptima en teacuterminos de costos de implementacioacuten casos evitados e impacto en el

bulldesarrollo econoacutemico (agricultura y turismo)

iquest Por queacute lo vamos a hacer

Para lograr entendimientos adecuados que nos permitan sustentar teacutecnicamente la obtencioacuten de recursos necesarios para implementar la estrategia oacuteptima de vacunacioacuten que brinde seguridad a la poblacioacuten en riesgo

iquest Queacute significaraacute haber logrado eacutexito al final del proyecto

Haber sido capaces de evaluar las estrategias de vacunacioacuten contra la fiebre amarilla identificadas elegir la oacuteptima a la luz de los criterios planteados a fin de que el sector pueda incorporarla dentro de sus planes estrateacutegicos

312 Alcance y Definicioacuten de Estrategiasshy

Para establecer el alcance de este estudio se identificoacute un listado de las cuestiones relevantes al problema de la Fiebre Amarilla en el Peruacute seleccionando las que estaacuten bajo el control del MINSA las cuales se constituyen en decisiones Estas se clasificaron en tres grandes categoriacuteas las que se muestran en la Figura Ndeg 2 Esta jerarquiacutea decisional permite definir claramente el alcance del estudio pues sentildeala cuaacuteles son las decisiones que tomamos por dadas cuales son aquellas en las que nos vamos a centrar y cuales son las decisiones que dejamos para optimizar posteriormente

12

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

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11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Disentildeo y evalllacioacuten de estrqiexclcgias alternalvas para 17 prevenCioacuten y conlrol de la fiebre amarilla en el Peruacute para elperiodo 2001 - 2010

FiglJra Ndeg 2- Jerarquiacutea decisional para la determinacioacuten de las estrategias

de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

Decisiones Estrateacutegicas tomadas

Decisiones Estrateacutegicas por tomar

romatomodad

Enfocar el anaacutelisis en

estas decisiones

-Incorporacioacuten de la vacuna de fiebre amarilla en el PAI

Compra de vacunas al fondo rotatorio para la poblacioacuten objetivo del PAI

Incorporacioacuten de la vacuna en el calendario del PAI para el nintildeo menor de un antildeo

Capacidad diagnoacutestica y Manejo de casos

-Coordinaciones multisectoriales

-Adquisicioacuten de la vacuna -Cobertura de vacunacioacuten

-Control vectorial (FAU)

-Vigilancia

-lEC

-Fortalecimiento de comunicaciones locales

Decisiones Operativas Optimizar

-Distribucioacuten y redistribucioacuten de vacunas

Asgnacioacuten de recursos econoacutemicos tecnoloacutegicos humanos

detalles -Compras de vacunas adicionales de

posteriormente emergencias

-Acciones de coordinacioacuten

multisectoriales

Intervencioacuten en brotes

Una vez identificadas las decisiones estrateacutegicas a tomarse se identificaron las diferentes opciones en cada una de estas aacutereas de decisioacuten como se muestran en la tabla Ndeg 1

Con apoyo del ED el equipo de trabajo identificoacute siete estrategias que fueron definidas escogiendo una opcioacuten especiacutefica en cada aacuterea de decisioacuten Ver la tabla Ndeg 2

313 Mapas de conocimientoshy

Para cumplir con los objetivos de este estudio los modelos disentildeados debiacutean reflejar la experiencia de los expertos en el problema de fiebre amarilla en el Peru El desafioacute fue recoger este conocimiento en una forma efectiva para representar fielmente la relacioacuten entre los diferentes factores que influyen en los resultados de las estrategias de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla

Los Mapas de Conocimiento identifican en forma graacutefica los diferentes factores de incertidumbre las decisiones relaciones entre ellos y el impacto esperado en los resultados de los procesos de control y prevencioacuten de fiebre amarilla

13

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

[JIS ilc) Y evaluaCIoacuten de estrategias alemalivas para la prevencon y wnroiacute de ia (iexcl(bl dmdolla el Pertiacute para (ptnOdo 2001 2010

Tabla Ndeg 1- Generacioacuten de estrategias alternativas

CobertuJa de vacuna

Capacidad Diagnoacutestiiexcl-ICoordinaciones Vigiacutelancia IEC Control Vectorial

Multisectoriales Vacunacioacuten y Manejo de Casos --_~~-_-~~~~--+~__~__-+-__-~~_--+--

Nacional 2002 EpldemlOlo91ca + Sin actividades de Atencioacuten orientada a la Recojo de Invervibles + iexclSin cQordlnaciacuteoacuten UnJVersal) + ~ondO Rotatorio (FR) entamoloacuteglca EC demanda Abatlzacl()n AE Urbanas f-______-F=~ort=e=s_lt1=antildeo ------+------+--------f--------__iexcl__ -------shy

I

Compra directa a EpldemlOluacuteglca + Recojo de invervibles + NacIOnal 2006 entomoloacutegica + Nacional Fortalecer capacidad en iexclAbatlzacioacuten + Fumigacioacuten

iexclLaboratorioCon coordinacioacuten (Universal) + Demograacutefica + diferenciada por AE Expulsoras e len AE Urbanas+ Areas

Productor + FR CohCohortes lt 1 antildeo Ambiental aacutereas geograacuteficas Infestadas con AA linfestadas AA + Areas de

1lt 1) Riesgo de Infestacioacuten

iProduccioacuten Joint

I venturellNS laboratorio externO

+ FR hasta 2005 ICoh

Focalizadas en

Areas de Riesgo de referencia segun nivel Brote

de complejidad

Focaliladas en areas ~

d I Fortalecer capacidad en~a~~expu s aacutereas de riesgo de brote i

infestadass con AA I iexcl

Tabla 2 - Estrategias alternativas

Estrategia Coord ultisect

Sin

Cobertura de Vacunacioacuten

A~ Expulsoras +I Mlgrantes

Fondo Rotatorio (FR)

iexcl------~+---~-j----- __shy

3 Universal de Largo Plazo

4 Centradas en I Areas Endeacutemicas

expulsoras y Areas de riesgo

5 Centrada en Area de Riesgo de

Brote I

6 Centrada en Are de Riesgo de Brote + Coh lt5

Con

Con

Con

Con

Con

Nacionat 2002 (Universal) + Cohortes lt 1 antildeo

iexcl

Nacional 2006

110

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 1 antildeo

Areas en Riesgo de Brote + Cohortes lt 5 aIO$

Areas en R~esgo

lt 12

[ Compra directa a

Laboratorio iexclProductor + FR

ICoh lt 1)

Produccioacuten Join VentureIINSshy

Comp ra d iexclrecta a laboratorio Productor + FR (Cohortes)

IEC

actividades IEC

Epidemioloacutegica Nacional entomoloacutegica + diferenciada por

jaacuterea geograacutefica

Idem ldem

Focallzadas en areas endeacutemicas

Idem 1+ expulsoras + Areas infestadas con AA

Idem Idem

Idem

Capacidad Diagnoacutestica y

Manejo de Casos

[

Fortalecer Sist de referencia y Dentra iexclreferencia segun nivel de ICOmplejidad

Idem

Fortalecer capacidad en AE Expulsoras e Infestadas con AA

Fortalecer capacidad en Meas de riesgo de brote

Idcm

Idem

I ReCOJO de invervibles Abatizacion + FumigaCIoacuten en AE Urbanas Areas infestadas AA + Areas de Riesgo de Infestacioacuten

Idem

Idem

de inservibles + iexcl

en Areasj Riesgo de srote

Idem

Idem ~

14

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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33

Diacuteseio y evaluacioacuten de estrat~giacuteas alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periodo 2001 shy

primer factor para estimar el costo-efectividad de las estrategias de vacunacioacuten es el costo total Esta variable se cuantificoacute en teacuterminos del valor presente del flujo de costos para un periodo de 10 antildeos Se elaboraron varios mapas de conocimiento desagregando el costo total en costos de implementacioacuten y costos para la poblacioacuten a causa de la enfermedad Luego cada uno de estos se dividioacute entre los costos asociados a la fiebre amarilla selvaacutetica (FAS) y los asociados a la de fiebre amarilla urbana (FAU)

Los tipos de costos de implementacioacuten para FAS y FAU son baacutesicamente los mismos salvo que en la FAU se incluyen los costos asociados al control vectorial Se desarrolloacute un mapa de conocimiento para cada componente lo que permitioacute identificar los factores de riesgo las decisiones y sus interacciones Como ilustracioacuten la figura Ndeg 3 detalla los componentes asociados al costo de vacunacioacuten el cual depende del costo unitario de vacunacioacuten y el nuacutemero de vacunados definiltlo por la estrategia de cobertura y la oferta de vacunas

Figura Ndeg 3- Costo de vacunacioacuten antiamariacutelica

~y--- Costosde De atencioacuten

-

--lt

vacunaCiacuteon ) ( en IHote

---l--middot - ~~

------ Vacunas _~_ ( p~~a~~ 5~jSPoniacutebles (_o sto untVO-- -----l~ de la vacuna

~2~~) 0 1 I ~-~-l [dqUOSiacuteCiacuteoacutenJe

( PresenCia de I Cobertu~ _ _____ vacunasbrot~ De vaunat-toacuten __ ____ ___ I _ ___________

Asimismo se desarrollaron mapas para el nuacutemero total de muertes por FAS y FAU entre los cuales existen diferencias A manera de ejemplo se presenta el mapa de conocimiento del nuacutemero de casos FAU en la Figura Ndeg 4

15

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

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7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

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10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

iexclbull

Di5rlO y cvaluacioacuten de estrategias alternatIVas para td prcvcnoof y contrOiacute le la eb iexcldfIa (1 Peruacute para 11 (ltliodo )00 I 20 I ()

Figura Ndeg 4- Mapa de riesgo del nuacutemero de muertes debidas a fiebre amarilla urbana

Graves

Poblacioacuten

~ Susceptible r---- -___ ~---____shy ~~---~ade

I

PoblacjQIl -

~XPOSICloacutende ~ la pob

Presencia del I

~

314 Definicioacuten de rangos de incertidumbre de las variables clavesshy

Con los mapas de conocimiento se identificoacute 36 factores generadores de incertidumbre que constituyen los inputs para el modelo cuantitativo en hoja de caacutelculo El equipo de trabajo con apoyo de diferentes expertos del sector valoroacute los rangos de estos factores

La tabla Ndeg 3 muestra algunos de estos rangos muchos de ellos no son valores escalares sino escenarios que representan un conjunto de valores como capashycidad de transmisioacuten de la enfermedad a traveacutes de Aedes Aegypti en zona urbashyna Los valores bajo base y alto son definidos usando el primer quinto y noveno decil de las probabilidades acumuladas asociadas a estos factores

16

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

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4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Tabla Ndeg 3- Rangos de las variables de incertidumbre

) Ot5entildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amarilla en el Peruacute ~ para el periodo 200 f 2010 ~

I

t

)

Estrateqia 1 Estrateaia 2Variable Unidad

Balo Base Alto Balo Base Alto

Transmisioacuten de la enfermedad a 1 2 2 3Ese 3 1

traveacutes del A Aegypti en A Urb I

095 092 095Nivel inicial de inmunidad en AE Pob 085 092 085

IReduccioacuten en ellA de las acciones lAlni 075 095 05 07505 095 1 de control vectorial

Eficiencia en la inmunizacioacuten de Factor 060 075 080 080 090 095migrantes

de PEA natural de AE en actividad 10 15 5 105 15

Ide riesgo FAS

Existencia de Brote en el periodo de 10middot1 O O O O 1

anaacutelisis

20 40 5 15Letalidad de casos Graves FAS 60 10

Estrategia 7 Bajo

1

Base

2

Alto

3

085 092 095

05 075 095

060 070 075

5 10 15

O O 1

5 10 15

rp-b para la poblacioacuten expuesta de Prob

01 015 02 01 015 02enfermar de FAS

01 015 02

Costo de materiales e insumos Factor 08 1 12 08 1 12 08 12

Produccioacuten Anual Per Capita de la US$Antildeo 1000 2000 270011000 2000 I 2700Poblacioacutenmiddot Zona Rural 1000 2000 2700

32 Resultados del Anaacutelisis Determiniacutesticoshy

En el anaacutelisis determiniacutestico se desarrolloacute un modelo en hoja de caacutelculo para representar cuantitativamente las relaciones identificadas en los mapas de conocimiento Este modelo calcula los flujos de costos nuacutemero de casos y muertes Ademaacutes facilitoacute el anaacutelisis de sensibilidad utilizando los rangos de los valores de los factores inciertos y el software apropiado (Supertreereg)

Figura Ndeg 5- Modelo en hoja de caacutelculo

Factores de Resultados incertidumbre

-Costos UnitariOS de Intervenciones

Niveles de Inmunidad

-Comportamiento de

mcl~lgt

U~ q _Ndeg casos

Ndeg de muertes

-Costos

agentes -Costo-efectividad

-Prob de la pobo expuesta de enfermar

Niveles de eticiencia

-Etc

-Cobertura de Vacunacioacuten -lEC

-Adquisicioacuten de la Vacuna -Capacidad Diagnoacutestica y Manejo de casos

-Vigilancia -Control Vectorial

D Variables de decisioacuten

17

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

O

[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

t

ti

l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

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7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

015 (fIO y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebe amanHa en el Peruacute para el periodo 200 I 2010

321 Anaacutelisis del caso baseshy

En el caso base del anaacutelisis determiniacutestico todas las variables de input son fijadas en su valor base Este escenario permitioacute lograr entendimientos iniciales respecto a los resultados futuros de cada estrategia En la figura Ndeg 6 se ilustra la variacioacuten significativa de la estructura del costo total de las diferentes estrategias

La estrategia 3 (Universal de Largo Plazo) es la maacutes costosa seguida de la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) En ambos casos se presentan los mayoshyres costos de implementacioacuten (US$ 93 y 101 Millones respectivamente) pero los menores costos para la poblacioacuten (US$ 13 y 37 Millones)

Figura 6 - Costo Total por Estrategia en el caso base

120

100 ==J -- shyI

~ $ 80f) l -- fI) Q) c

-- shy i--- - - shy60g - ==iexcl H ~ f- shy

i 40

20

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[~ HI i ----l

1 2 3 4 5 6 7 Estrategia

[gCosto de~mplementacioacute~ O Costo para la p()lJlacioacuten I

La estrategia 1 (Actual) es la menos costosa en teacuterminos de su implementacioacuten (US$ 27 Millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 Millones) La estrategia 4 (Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote) es la menos costosa en teacuterminos del costo total (US$ 543 Millones)

En la figura 7 se observa que las estrategias alternativas tienen diferente impacto en la reduccioacuten del nuacutemero de muertes La estrategia de vacunacioacuten Universal de Corto Plazo es la que tiene el mayor impacto

18

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

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(1

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1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

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I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

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025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

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100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

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mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

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12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

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Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

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3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

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12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

1

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y conrol de la fiebre amarilla en el Peruacute~

para el periacuteodo 2001 2010

~

~

(1

~

D

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l

~ Ir ns o r CII

~ CII l i

1 2 3 4

322 Anaacutelisis de Sensibilidad Determiniacutesticoshy

t

o Fig~ra 7- Nuacutemero de Muertes por Estrategia para el caso base

e

5 6 7

Estrategia

b

Mediante el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico se identificaron las incertishydumbres maacutes importantes en cada una de las estrategias Los resultados de este anaacutelisis se presentan graacuteficamente utilizando los diagramas de tornado (15) Como ilustracioacuten se presenta el tornado asociado a la estrategia 4 (figura 8) ~ Las incertidumbres claves en el costo total son la inmunidad inicial en AE los casos miacutenimos para generar un brote FAU la probabilidad de la poblacioacuten exshypuesta de enfermar de FAS y el de la PEA en actividad de riesgo en AE

El anaacutelisis determiniacutestico brinda los siguientes entendimientos claves

u A la luz de los valores del caso base bull La estrategia 4 es la que tiene el menor VAN de flujo de costos totales US$

584 Millones bull Considerando el Nuacutemero de Muertes la Estrategia 2 (Universal de Corto Plazo)

es la oacuteptima con solamente 16 muertes Pero estos resultados no consideran la incertidumbre en forma explicita

u Las incertidumbres claves en los resultados de las estrategias contra la Fiebre Amarilla estaacuten dadas por

bull Nivel de inmunizacioacuten inicial en AE bull Letalidad de casos graves FAS bull Existencia de Brote FAS en los proacuteximos 10 antildeos bull Probabilidad de enfermarse de FAS bull El porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo en AE bull Eficiencia en la inmunizacioacuten de la poblacioacuten

19

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

l)ntildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el penado 200 - 2010

bull Nuacutemero de casos FAS en Area Urbana necesarios para generar brote FAU

Figura Ndeg 8- Diagrama de Tornado para la Estrategia 4 (Centrada en AE Migrantes y de Riesgo de Brote)

VAN del Costo Total (Millones US$) 55 57 59 61 63 65

Valor Base

Variacioacuten Acumulada

Nivel micial de nmunidad en AE 085 092 206

Casos minimo FAS para generar brote FAU 5 408

Prob de enfermar para la Pobo Exp a FAS 015 577

de PEA local de AE en actividad de riesgo FAS 01 707

Eficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes 09 764

Mortalidad de casos graves FAS 01 818

Prod Anual Per Capita de la Poblacioacutenmiddot Z Rural 2000 862

de PEA migrante a AE en actividad de riesgo FAS 015 888

Variacioacuten en el costo de mano de obra 1 911

Crecimiento promedio de Migraciones a AE 008 932

Variacioacuten en el costo iexcllor dosis vacuna 2 946

Variacioacuten en el costo de materiales e insumas 960

Existencia de Brote en el periodo de anaacutelisis o 973

Crecimiento promedio de la poblacioacuten (023 982

Efecto de la Capacidad de deteccioacuten de casos FASmiddot lEC 05 987

Variacioacuten en el costo de equipos 1 991

Eficiencia en la inmunizacioacuten de locales 095 994

Crecimiento Anual de la Produccioacuten Per Capita 003 997

Capacidad de deteccioacuten de casos FAS 035 999

Asignacioacuten pptal global pi fortalecer Capacidad de DMC 130 1000

33 Resultados del Anaacutelisis Probabiliacutesticoshy

En la fase probabiliacutestica se incorporara la evaluacioacuten probabiliacutestica de las incertidllmbres claves identificadas en el anaacutelisis de sensibilidad determiniacutestico

La valoracioacuten de las distribuciones de probabilidades de las incertidumbres claves se aproximoacute refinando los valores asociados al primer decil (Bajo) al quinto decil (Medio) y al noveno decil (Alto) Las otras incertidumbres fueron parametrizadas en sus valores base

331 Modelo Probabiliacutesticoshy

Las siete incertidumbres claves en el Costo Total y el Nuacutemero de Muertes para cada una las Estrategias se muestran en el aacuterbol de decisiones geneacuterico de la figura 9 Al combinarse los 7 factores claves-con los valores de cada rama- se generan 4374 escenarios que cubren el rango de posibilidades futuras par cada estrategia evaluada Al tener inputs inciertos los outputs (VAN delflt1jo de costos y Nuacutemero de Muertes) del modelo tambieacuten seraacuten inciertos

Valor Base US$ 589 Millones

20

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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33

bull Disentildeo y evaluacioacuten de estrlcgias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebr amanla en el Peruacute ~ 2001 - 20fO

)

figura Ndeg 9- Modelo Probabiliacutestico para el Costo Total y Nuacutemero de Muertes para cada estrategia

Efic en la Nivel de 0 PEA Local Probo de Letalidad de Existencia Casos Miacuten Inmde Mig o Enfermar De FAS

inmunidad en AIoacute en de FAS Casos graves de brote requeridosEstrategia inicial en AE Act Riesgo Pob Exp FAS FAS para brote FAU 1 60 20

No 385 5 010 A N Nuacute

02580 I demR 1 lo er11

V

I iexcl s o I 5

10 ~ 01~ ~ ~- ccPe 234

050 050 I025 st M 050

b osue Torte

2~ 10 talS

es 10l2~o~o_ 050

Si ~-- -~

025 025 030 025567 025

lJ2o 025

Eacute12 025

332 Perfiles de Riesgo por cada Estrategiashy

Utilizando el modelo determiniacutestico y un software especializado para el anaacutelisis de riesgo y decisiones -Supertreereg- generamos el perfil de riesgo (distribucioacuten de probabilidades acumulada) del VAN del Costo Total y del Nuacutemero de Muertes asociados a los 4374 escenarios para cada estrategia Esta distribucioacuten de probabilidad acumulada muestra el rango de los posibles valores del VAN y la probabilidad que el VAN sea menor o igual a cada uno de ellos (16)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 1 (actual) muestra una gran incertidumbre y un alto costo esperado El desafiacuteo para el equipo de trabajo fue generar estrategias alternativas para reducir la incertidumbre y el costo esperashydo de la estrategia actual La figura 10 presenta los perfiles de riesgo del costo total de las 7 estrategias y se observa coacutemo se logra reducir tanto la incertidumshybre existente en la estrategia actual como el alto costo esperado

21

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

iacuteJ6intildeo y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control dE la lie re amaolla en el Peruacute par a el perDdo 200t - 20tO

Figura Ndeg 10- Perfiles de Riesgo para el Costo Total

ro ~ l

E l lt)

~ ro ~ n ro2 Il

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

f---- Estrategia 3 VE US$ 1225 MilI

Estrategia 1 Valor Esperado US$370 Millones

o 200 400 600 800 1000 1200

Estrategia 2 VE US$ 1015 Millones VAN del Costo Total (Millones US$)

bullbull-~ Estrategia 5 VE US$ 72 Millones

Estrategia 6 VE US$ 73 Millones

Estrategia 7 VE US$ 83 Millones

En la figura 11 vemos esquemaacuteticamente que a la luz del valor esperado del costo total la estrategia oacuteptima es la Centrada en Areas Endeacutemicas Migrantes y de Riesgo de Brote Su costo esperado es de US$ 669 millones

Figura Ndeg 11- Aacuterbol de Probabilidades Simplificado para el Costo Total

Estrategia

Costo Total Costo Total BroteEsperado Esperado

ProboUS$ Millones FAS US$ Millones

No 3350~9 ~_ 3701 e ~O~ SiI

I I 2 1015 ~~~~ ~~iexcl

1 l

11

~

100 ______1226 lt ___300 ~~

4519 6

1~~454 1 45~ 112531 14591~

mmmmmmmmmm 66421669 ~~~ ~~ 68100

No 0 lt~~~ Si ~~i

12246~ 130 lt~~~ ~F 74820 1

No lr 829 822~ shy

I(~~ Sim 84383

J

22

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

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33

)

bull Diserio y evaluacioacuten de estrafllias alternativas para la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute para el periacuteodo 2001 - 2010

) Al igl)al que en los perfiles de riesgo del costo total el perfil de riesgo del nuacutemero

de muertes de la estrategia 1 es el que presenta la mayor incertidumbre y valor ~ esperado

D Si usaacutemos como criteriacuteo de decisioacuten el valor esperado del nuacutemero total de muertes (1 ia estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo El nuacutemero de Muertes

Esperadas es 48 tal como se muestra en la figura 12 )

Figura Ndeg 12- Aacuterbol de Probabilidades simplificado para el Nuacutemero de )

Muertes

Nuacutemero NuacutemeroBrotede muertes de muertesProbo en 10 ntildeos FAS en 10 ntildeos)

No UN 232Zj 26j1 f~ AAA S 3294No _1 WW 4848 ~ AAA ~i 4R

~ 291

1llZ Estrategia t Si j21 ~~~ No

182 No 148154 ~ Si 1Z0 No 138t= Si

151

144 ~ i~~ ~-- j51

De igual manera si usaacuteramos el valor esperado del costo para la poblacioacuten la estrategia oacuteptima es la Universal de Corto Plazo Su Costo Esperado es de US$ 62 millones

333 Anaacutelisis de Sensibilidad Probabiliacutesticoshy

El perfil de riesgo del costo total de la estrategia 4 -la preferida- no es sensible a la existencia de brote como se muestra en la figura 13 Los perfiles de riesgo condicionados a la existencia o no de un brote FAS praacutecticamente se superponen lo que nos indica que el impacto en el costo total de la existencia de un brote bajo la estrategia 4 es praacutecticamente cero

El costo total bajo la estrategia 4 tampoco es sensible a la eficiencia de la inmunizacioacuten de miacutegrantes a la probabilidad de enfermarse de FAS ni a la tasa de letalidad de FA Sin embargo el costo total en la estrategia 4 es sensible a la proporcioacuten de la PEA local en actividad de riesgo de FAS (n) Su VE varia entre US$ 56 cuando la proporcioacuten es 5 a 84 millones cuando eacutesta es de 15 como se observa en la figura 14

23

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

e a

10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

28

DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

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6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Disentildea y evaluacioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la iNe amarila en e Peru para el perIOdo 2001 - 20 iexclO

Figura Ndeg 13- Pentildeiles de Riesgo para la Estrategia 4 condicionadas a la existencia o no de condiciones que pueden generar un brote FAS

10

(I

C S 1 E 1 (J (I

C (I

~ c (I

Q

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10

9

8 (I

C Jll 7

~ 1 6 () (I

C (1J 5 12 Q 4 (1J

Q

e 3 a

2

1

o

9

8

7

6

5

4

3

2

1

o o

Figura Ndeg 14- Pentildeiacutel de Riesgo de la Estrategia 4 condicionada a la Proporcioacuten de la PEA local en actividad de Riesgo de FAS

~

Iiexcl I CI =01 VE=US$ 636 Millonesshymiddotmiddot middotbullbull

bullmiddot ~

middot middot middot - middot -

I - I

-

Con Brote VE =US$ 681 Millones

Sin Brote VE= US$ 664 Millones

50 100 150 200 250 300

Costo Total (US$ Millones)

CI =015 VE=US$ 84 Millones

- CI =005 VE=US$ 565 Millones

o 60 120 180 240

Costo Total (Millones US$)

El perfil de riesgo del costo total en la estrategia 4 es menos sensibleacute a la probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a la inmunidad inicial en las AE y al nuacutemero de casos miacutenimos para la existencia de brote FAU

Por otro lado la sensibilidad del perfil de riesgo del Nuacutemero de Muertes en la estrategia 4 es similar al del costo total nqes sensible a la existencia de brote

24

300

~

~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

D

ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

l

(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

25

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

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10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

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12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

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~ Disentildeo y evaluacioacuten de estraegiacuteas alternatiacutevas para la prevencioacuten y control de la fiebre amanlla en el Peruacute para elperiodo 2001 2010

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ni ala eficiencia de la inmunizacioacuten de migrantes ni a la probabilidad de b enfermarse de FAS pero si es sensible a la proporcioacuten de poblacioacuten local en

~ actividad de riesgo FAS Su valor esperado variacutea entre 65 muertes cuando la proPJorcioacuten es 5 a 188 muertes cuando eacutesta es 15

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(1 34 Interpretacioacuten de Resultadosshy

~

~ 341 Valor de la Informacioacuten y el Control Perfecto ~

Dos conceptos que nos ayudan a entender la importancia relativa de los factores O de incertidumbre son el valor de la informacioacuten perfecta y el valor del control

perfectot

El valor de informacioacuten perfecta indica cuaacutento mejor estariacuteamos si resolvemos la incertidumbre-con respecto a un factor critico-antes de tomar la decisioacuten

J En otras palabras el valor de la informacioacuten perfecta es una medida de cuanto valor antildeadiraacute la informacioacuten Debemos recordar que la informacioacuten es valiosa

~

~ soacutelo si cambia nuestra decisioacuten

El valor del control perfecto indica cuaacutento mejor estariacuteamos si fueacuteramos capaces de controlar el resultado de una variable incierta o en otras palabras cuanto valor antildeadiraacute el control perfecto a nuestra estrategia

valor esperado del control perfecto (VECP) se calcula por sustraccioacuten el valor esperado con control perfecto (VECCP) menos el valor esperado sin control perfecto (VESCP)

El valor de la informacioacuten perfecta con respecto a la existencia de brote es cero porque no cambia la decisioacuten original tal como se muestra en la figura 15 Sin embargo el valor del control perfecto con respecto a la existencia de brote es positivo

VECCP -VESCP = 664 - 669= - 05

Es decir si pudieacuteramos garantizar que no existiraacute un brote en los proacuteximos 10 antildeos lograriacuteamos un ahorro esperado de US$ 05 millones en la implementacioacuten de la estrategia 4

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Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

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Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

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2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

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565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

047

26

DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

27

Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

29

Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

31

Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

32

Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

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7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

33

Dsentildeo y evaluacioacuten de estrategias alternatIVas para la prevencioacuten y control d la (iexcleN amanla en eiacute Peru para el periacuteodo 2001 2010

Figura Ndeg 15- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la existencia de Brote

Valor Esperado Estrategia (Millones US$)Valor

Existencia de Esperado 33506Brote FAS (Millones US$) r----~ _~1Oi45 r---I------ ___11254r-__

Sin Brote ____6_6_4_3____III--~__ - ___ ______ + rmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddotmiddot~- ----- shy

_~ __ _--ZiQ-9__~700 JL __ _~225__ L--- __---Jl228__

A5_L9~ ___10~145----__ ~592

Con Brote 6810 __ _--- -_ -- _---------_--~-----

--IJ-- ____ 3402300 fL--_ __ 3A82 __

2-- -- _BA3B__~

De igual manera se calculoacute el valor de informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos ya pesar de que el costo total es sensible a varios de ellos el valor de la informacioacuten perfecta es cero para todos Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 4

Tabla Ndeg 4- VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL COSTO TOTAL US$ Millones

Factor de Riesgo VE Con Control VE Sin Control

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

Ftiacuteriacute niexcl en la inmunizacioacuten de migrantes

Migrante en Actividad de Riesgo FAS

Proporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS 1---__-- shy

Tasa de letalidad de FAS

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

en Zona Urbana

Perfecto

6643

6466

6484

565

6449

5688

5694

5608

Perfecto

669

224

669

669

669 241

669 1002

669 996

669

VE del Perfecto

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DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

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Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

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Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

30

Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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DIicno y evaluacioacuten de estr~ltgJas alternativas para la preVenGOl1 y control de la liacutecbrc amalllla en el Peruacute para el periodo 2001 2010

bull

Tambieacuten se calculoacute el valor de la informacioacuten y control perfecto relacionado al nuacutemero de muertes Asiacute el valor de la informacioacuten con respecto a la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo es cero porque no cambia la decisioacuten original como lo muestra la figura 16 SIn embargo el valor del control perfecto es

VECP -VESCP = 12 - 48= 36 ~

Se evitariacutea 36 muertes si pudieacuteramos limitar la proporcioacuten de poblacioacuten local en actividad de riesgo al 5

Figura Ndeg 16- Estimacioacuten del Valor de la Informacioacuten Perfecta respecto a la proporcioacuten de migrantes en actividad de riesgo FAS relacionado al

Nuacutemero de Muertes

Valor Esperado

Valor Estrat egia (Muertes) Prop orcioacuten de poblacioacuten local Esperado 1124 en actividad de riesgo FAS (Muertes) 12

62 _D115 ~__~~ -- ____-12__~ -ili___-~ 65

i16 250 D _ 1-O9L__

102 2619

32 ___138___

CL1O ____ 32_ 95 _ J5Q

500 ___1tO--__ _L130--__

4108 116 253

O~15 i16 188 2A2

250 _229 __ 214

De igual manera se calculoacute el valor de la informacioacuten perfecta para los otros factores criacuteticos y todos son cero Sin embargo los valores de control son diferentes para cada factor tal como se muestra en la tabla 5

342 Estimacioacuten del Costo-Efectividad por Estrategiashy

La efectividad de una estrategia se ha estimado en base al nuacutemero esperado de muertes que se evitan el1 comparacioacuten con la estrategia actual El nuacutemero esperado de muertes evitadas tiene que ser comparado con el costo incremental esperado de la estrategia evaluada con respecto a la estrategia tomada como referencia (actual)

L__

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Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

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Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

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Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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Disentildeo y evaluaCioacuten de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control deacute la libe amanla en el Peruacute par a e iexcl Uodo 200 dJ 10

Tabla Ndeg 5 VALOR DEL CONTROL PERFECTO CON RESPECTO AL NUMERO DE MUERTES

Factor de Riesgo

Existencia de Brote en los proacuteximos 10 antildeos

iexclEficiencia en la inmunizacioacuten de migrantes

VE Con Control Perfecto

48

46

VE Sin Control VE del Control Perfecto Perfecto

48 O

---+48 2

I

iexclproporcioacuten de PEA Migrante en Actividad de Riesgo I FAS I

iexclProporcioacuten de PEA Local en Actividad de Riesgo FAS

46

12

48

48

T nA letalidad de FAS 39 48 9

Probabilidad de enfermarse de la poblacioacuten expuesta a FAS

16 48 32

Inmunizacioacuten inicial en aacutereas endeacutemicas

Nuacutemero de casos miacutenimo de FAS en Zona Urbana para generar brote FAU

12

18 48

---shy f-shy

30 I

En base a los resultados del anaacutelisis probabiliacutestico la tabla 6 presenta el Costo Efectividad esperado tanto para la sociedad (Global) como para el Gobierno (Implementacioacuten) Dado que todas las estrategias alternativas a la actual tienen un menor costo total esperado el ratio Costo-Efectividad Global resulta negativo

Tabla Ndeg 6- Estimacioacuten del Costo-Efectividad Esperado para cada Estrategia

Estrategia

Costos Esperados (Millones U5$)

Muertes Costo Adicional (Millones U5$)

Costo Efectividad (Miles U5$)

Total Implemenshy

tacioacuten Total Evitadas Global

Implemenshytacioacuten

Global Implemenshy

tacioacuten

1 37012 5605 2617

2 10145 9524 48 2569 -26867 3920 -10458 1526

3 I

12255 10627 148 2469 -24757 5022 -10027 2034

4 6693 5676 111 2506 -30319 071 -12099 028

5 7197 5785 165 2452 -29816 180 -12160 073iexcl

6 7302iexcl 5960 1541 2463 -29710 355 -12063 144

7 8291 7024 144 2473 1 -28721 1419 -11614 574

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

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Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

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Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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DLr070 I evaluacioacuten de es[ratqiexcliexcliexcl~]5 alternativas par-a la prevPllCijn) (onlro de la fiebre d17ariacutella el Peruacute para el PNiodo 200r 2010

La esecttrategla 5 es la maacutes costo efectiva con un ahorro para la sociedad de

121600 doacutelares Sin embargo si analizamos el costo par~ el Gobierno esta tiene un costo de 730 doacutelares por muerte evitada La estrategia 4 es menos costosa (280 doacutelares por muerte evitada) y tiene similar costo- efectividad esperado Por lo tanto en teacuterminos del costo efectividad la Estrategia Optima es la cuarta (Centrada en Aacutereas Endeacutemicas Migrantes y Aacutereas de Riesgo de Brote)

1 DISCUSIOacuteNshy

Desde que se cuenta con una vacuna eficaz y segura contra la fiebre amarilla se han establecido programas de control utilizando diferentes estrategias Una de las maacutes importantes es la inclusioacuten de la vacuna antiacuteamariacutelica en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) como la que se aplicaron en Gambia y ha sido una recomemlacioacuten de la OMS y UNICEF desde 1988 (2) En las Ameacutericas las recomendaciones sobre estrategias de vacunacioacuten incluyen la incorporacioacuten de la vacuna en el PAI tambieacuten se dieron en los noventas Sin embargo la falta de decisioacuten poliacutetica las limitaciones en la disponibilidad de bioloacutegicos hicieron que estas recomendaciones no se aplicaran de manera uniforme en cada uno de nuestros paiacuteses ( 1 )

En el Peruacute la estrategia de inmunizacioacuten por mucho tiempo fue reactiva Si bien incluye la vacunacioacuten en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla a migrantes hacia esas areas y en aacutereas expulsoras principalmente de la regioacuten Andina casi siempre estas acciones se realizan durante brotes epideacutemicos Aunque se decidioacute incorporar la vacuna en el PAI en 1998 auacuten esta decisioacuten no se ha concretado (17 )

Este estudio cuyo objetivo fue el elegir la mejor estrategia de prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el paiacutes para los proacuteximos 10 antildeos consideroacute y evaluoacute siete estrategias alternativas utilizando el anaacutelisis de decisiones (14) Esta evaluacioacuten no soacutelo ha incluido los aspectos de inmunizacioacuten SI no que con un enfoque integral consideroacute otros aspectos como la coordinacioacuten intersectorial adquisicioacuten de vacunas vigilancia epidemioloacutegica informacioacuten educacioacuten y comunicacioacuten (lEC) capacidad diagnoacutestica y manejo de casos asiacute como control vectorial este Llltiacutemo orientado a la prevencioacuten de la re-urbanizacioacuten de la fiebre amarilla

Siacute utilizamos el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia de vacunacioacuten centrada en aacutereas endeacutemicas de fiebre amarilla en migrantes hacia esas aacutereas y en aacutereas con riesgo de brote es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 millones Ademaacutes es la maacutes costo-efectiva pues tiene el menor costo para su implementacioacuten ( US$ 280 doacutelares por muerte evitada) y significariacutea un ahorro para la sociedad de US $ 121000 por muerte evitada

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Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

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Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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Oiexclentildeo y evaluadon de estrategias alternativas para la prevencioacuten yconlf ldiiacuteM jiUl tI middot(iexclido 2()() c iexcllO

Por otro lado la estrategia actual es la menos costosa en teacuterrTlInos de su implementacioacuten (US$ 27 millones) pero es la maacutes costosa para la poblacioacuten (US$ 39 millones) y podriacuteamos esperar 2617 muertes en promedio debido a la fiebre amarilla en los proacuteximos 10 antildeos Por otro lado si vemos el Impacto de cada una de las estrategias sobre el nuacutemero de muertos la estrategia de vacunacioacuten universal en el corto plazo es la que tiene un mayor impacto con soacutelo 48 muertes esperadas en los proacuteximos 10 antildeos siendo tambieacuten oacuteptima desde la perspectiva de la poblacioacuten sin embargo es la maacutes costosa para su implementacioacuten Ademaacutes existen inconvenientes para la disponibilidad inmediata de vacunas en nuacutemero suficiente auacuten cuando se contaran con los recursos econoacutemicos

Con la estrategia de vacunacioacuten universal de largo plazo esperariacuteamos 148 muertes ademaacutes de ser una de las que tiene el maacutes alto costo para su implementacioacuten (US$ 20340) lo cual lo hace poco factible Esta estrategia podriacutea tener un beneficio adicional si el paiacutes pudiera implementar una planta de produccioacuten no soacutelo de vacunas contra la fiebre amarilla si no ademaacutes otros bioloacutegicos sin embargo hay limitaciones teacutecnicas que deberiacutean superarse para lograr este objetivo (18)

Las incertidumbres maacutes importantes identificadas en el anaacutelisis son el nivel de inmunizacioacuten inicial contra la fiebre amarilla en aacutereas endeacutemicas la letalidad de casos graves de FAS la existencia de brotes de FAS en los proacuteximos 10 antildeos la probabilidad de enfermarse de FAS el porcentaje de la poblacioacuten en actividad de riesgo Sin embargo en el anaacutelisis del valor de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adiciacuteonal (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original en relacioacuten a la estrategia elegida

Del anaacutelisis del valor del control perfecto de la estrategia oacuteptima podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de esta estrategia se reduciriacutea en US$109 millones Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las aacutereas endeacutemicas solo fuera del 5 el nuacutemero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones Sin embargo siendo la migracioacuten un fenoacutemeno iacutentimamente ligado a la produccioacuten y el desarrollo de los pueblos es poco probable controlar esta variable no siendo por tanto factible

El anaacutelisis presentado en este estudio tiene aportes complementarios respecto a otros anaacutelisis de costo-efectividad Un estudio muy reconocido es el de Monath y A Nasidi (19) en el cual se compara el costo-efectividad de la vacuniexcliexclcioacutentilde preventiva versus el de las campantildeas de emergencia para el control de epidemias En dicho estudio se utiliza un modelo deterrniniacutestico con supuestos basados en

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Disentildeo y evaluacioacuten de esrafIJias alternativas para la prevenclon y control de la ftebre amarila en el PeriIacute para el periodo 200 f 20 fO

1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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Dsentildeo y evaluaoon de estrategias alternativas para la prevencioacuten y control de la liebre amaflila en el Peruacute para el periodo 200 I - 0 10

V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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Disentildeo y evallacion de csraiplias allemalivas para la prevencioacuten y conlrol de la fiebre amanla en el Peruacute bull para el periacuteodo ZOOf ZOfO

VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

5 Instituto Nacional de Salud Boletiacuten Enero - Febrero1996 19

6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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1 las experiencias pasadas y con un enfoque baacutesicamente epidemioloacutegico El

modelo define la prevalencia de inmunidad especifica a la edad resultante de la vacunacioacuten de infantes y de la infeccioacuten endeacutemica natural para el periodo de anaacutelisis (35 antildeos) Utilizando datos histoacutericos se hacen estimaciones para predecir el nuacutemero de casos y muertes durante epidemias hipoteacuteticas en 15 y 25 antildeos en el futuro que representan la periodicidad histoacuterica de las epidemias en Nigeria (Africa)

Si bien estos autores logran algunos entendimientos basaacutendose en el anaacutelisis determiniacutestico dejan de considerar la incertidumbre presente en los diferentes factores que influyen en sus resultados costos nuacutemero de casos y muertes Al considerar un horizonte de 35 antildeos no podemos olvidar que existen grandes cambios en el medio ambiente en la expansioacuten de las fronteras agriacutecolas en la sobrepoblacioacuten e incesante migracioacuten Su enfoque no cuantifica la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto no se logra estimar los rangos de incertidumbre en taacutes variables de resultado

Por otro lado el enfoque del anaacutelisis de decisiones utilizado en este estudio ha permitido cuantificar la incertidumbre en los factores de input y por lo tanto los outputs del anaacutelisis son los perfiles de riesgo asociados a las variables de resultado

Ademaacutes se ha desarrollado un enfoque integral en el anaacutelisis de las medidas de prevencioacuten y control dado que las estrategias evaluadas no solo consideran el aspecto de vacunacioacuten sino tambieacuten las otras aacutereas de decisioacuten relacionadas a la vigilancia control vectorial acciones lEC y la capacidad de diagnoacutestico y tratamiento de casos

Al definir cada una de las siete estrategias en teacuterminos de estas aacutereas de decisioacuten y evaluarlas en teacuterminos de su impacto en las variables de resultado se logra cuantificar en forma expliacutecita el nivel de incertidumbre tanto en los costos corno en el nuacutemero de casos y muertes

En resumen el enfoque del anaacutelisis de decisiones ha permitido considerar consistente e integralmente tanto los factores de control (decisiones) como los factores generadores de incertidumbre Asiacute mismo se ha logrado cuantificar estas incertidumbres expliacutecitamente usando los criterios de los expertos de salud y de esa manera se ha evaluado cada estrategia no solo en teacuterminos de los resultados esperados sino tambieacuten en teacuterminos del grado de incertidumbre asociado a cada una de ellas

Adicionalmente la base de datos generada puede ser modificada y actualizada en razoacuten a los nuevos conocimientos que se generen en el futuro y que permitan ajustar el modelo Finalmente consideramos que los resultados de este estudio pueden ser aplicables para la toma de decisiones en relacioacuten a la prevencioacuten y control de la fiebre amarilla en el Peruacute

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V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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V CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONESshy

Del anaacutelisis probabiliacutestico podemos obtener algunos entendimientos y conclusiones

bull Usando el criterio del valor esperado de los costos totales la estrategia 4 (Centrada en aacutereas endeacutemicas migrantes y en riesgo de brote) es la oacuteptima con un costo esperado de US$ 6693 miacutellones

bull En teacuterminos del nuacutemero esperado de muertes la estrategia 2 (Universal de Corto Plazo) es la preferida ya que arroja uacutenicamente 48 muertes en los proacuteximos 10 antildeos Esta estrategia tambieacuten es oacuteptima desde la perspectiva del costo para la poblacioacuten

bull Finalmente en teacuterminos del costo efectividad la estrategia oacuteptima es la cuarta Esta estrategia tiene el menor costo de implementacioacuten por muerte evitada (US$ 280 doacutelares) ademaacutes de un ahorro para la sociedad de US$ 121000 por muerte evitada

Del anaacutelisis de valor de la informacioacuten y control perfecto podemos obtener algunas recomendaciones

bull El valor esperado de la informacioacuten perfecta con respecto a todos los factores de riesgo y para los diferentes criterios de decisioacuten es cero Por lo tanto no vale la pena recaudar informacioacuten adicional (que no es perfecta) ya que no cambiariacutea la decisioacuten original

bull Con respecto al anaacutelisis del valor del control perfecto podemos decir que se podriacutea antildeadir mucho valor si pudieacuteramos crear mecanismos para fijar ciertos factores de riesgo a sus valores oacuteptimos Asiacute por ejemplo

bull Si pudieacuteramos asegurar que el nuacutemero de casos miacutenimos para un brote de FAU fuera de 10 el costo total de la estrategia 4 se reduciriacutea en US$1 09 millones

bull Si la proporcioacuten de la poblacioacuten local en actividad de riesgo en las AE solo fuera del 5 el numero de muertos se reduciriacutea en 36 (de 48 a 12) y el costo para la poblacioacuten en US$53 millones aplicando la estrategia universal de corto plazo

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bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

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11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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VI REFERENCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

bull 1- Ministerio de Salud Instituto Nacional de Salud Reunioacuten de Expertos sobre Estrategias de Prevencioacuten y Control de la Fiebre Amarilla y Riesgo de Urbanizacioacuten en las Ameacutericas 1998 Cusco Peruacute

bull Robertson SE Hull BP Tomori O Bele O Le Duc JW Esteves K Yelow 2 fever a decade of reemergence JAMA 1966276(14)1157-62

t 3 World Health Organization EPIGEN9808 Yellow Fever- Technical Conshysensus Meeting Geneva 2-3 March 1998 t

4- Pan American Helth Organization Improving the Health ofthe Peoples of the Americas Upadte 1 December 2000 Yellow fever Number of cases and deaths notified to PAHO 1985-2000 Disponible en http wwwpahoorg

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6 Cabezas C Recuenco S Espinoza N Camino G La Fiebre Amarilla en el Peruacute y estrategias para su control Instituto Nacional de Salud (en prensa) Lima - 2000

7 Oficina General de Epidemiologiacutea Ministerio de Salud del Peruacute Reporte Epidemioloacutegico Semanal 48 [Sitio en Internet] Disponible enmiddothttpwwwogesldpe

3 Neyra J Sipaacuten F La fiebre amarilla pasado y presente en el Peruacute Rev Diagnoacutestico 1983 12 86-95

9 Mendez M Kalisher Kruger Sipan F Saacutenchez S Bol Of San Pan 1984 97

10 Ministerio de Salud Distribucioacuten de los principales vectores de enfermedades en el Peruacute Lima Marzo 2000

11 Theiler M Smith HH Use of yellow fever modified by in vitro cultivation for human irnmunization J ~xp Med 193765 787-800

12 Poland JD Calisher CH Monath TP Downs WG Murphy K Persisshytence of neutralizing antibody 30-35 years after immunization with 17D yellow fever vaccine Bull World Health Organ 1981 59895-900

13 Robertson RL Foster SO Hull HF Williams PJ Cost-effectiacuteveness of immunization in the Gambia Am J Trop Med and Hyg 198588343-51

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Dcntildeo y evaluaCioacuten de estrategIas alternatIVas para la prevencion y control de la amarilla t~n el Peruacute paraepenodoiquestOOI-iquestOfO

14shy Salinas Ortiz Joseacute Anaacutelisis de decisiones en entornos Inciertos cambiantes y complejos Lima Universidad del Paciacutefico 1992

15shy Salinas Ortiz Joseacute Anaacutelisis de sensibilidad Como identificar los factores criacuteticos en un problema de decisiones en Punto de Equilibrio Mayo-Junio 1999 Universidad del Paciacutefico Lima-Peruacute

16shy Salinas Ortiz Joseacute Riesgo y Rentabilidad Coacutemo cuantificar e interpretar los perfiles de rentabilidadriesgo en los negocios en Punto de Equilibrio Julio-Agosto 1999 Universidad del Paciacutefico Lima-Peruacute

17shy MINSA Informe de Gestioacuten - 1999 Comisioacuten de Coordinacioacuten para la prevencioacuten y control e la fiebre Amarilla DGSP MINSA Lima 1999

18shy WHO Yellow fever-Technical Consensus Meeting Division of merging and other communicable diseases surveillance and control Global programme for vaccines and inmunizabon expanded programme on imshymunization WHO Geacutenova 1998

19- Monath Thomas y Nasidi A Should Yellow FeverVaccine be included in the Expanded Program of Inmunization in Africa A Cost-Efectiveness Analysis for Nigeria Am J TropMed Hyg 1993 48 274-299

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