O FFICIEEL ORGAAN

VAN DE K O N I N K L I J K E

N E D E R L A N D S C H E MAATSCHAPPIJ

TOT B E V O R D E R I N G

DER G E N E E S K U N S T

�9 h M e d l s c Con/act

RE D A C T I O N E E L

GETALLEN EN W A A R D E N

In zijn rede ter inleiding van de Ledenverga- dering van de Landelijke Specialisten Vereni- ging, gepubliceerd in het voorgaande nummer van Medisch Contact, heeft de voorzitter Dr. J. van Mansvelt duideli jk doen uitkomen dat het niet slechts om getallen gaat bij het streven van

24e J A A R G A N G - No. 45 - 7 N O V E M B E R 1969

I N H O U D

Getallen en waavden . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1269 Arts en F iscus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1271 U niversi~ai.re beri~hten . . . . . . . . . . . . . . . . . 1272 M,edische studen.ten Gro,n,ingen kril0iseren

belei,d van m,i'.n,i~ter Vering,a . . . . . . . . . . 1273 De ong,ehuv~de moeder in o,nze samen-

,le~i~ng . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1277 Hulpvelrlen,i,ng doo~r hui~sartsen bij o,nge-

wenste zwang,erschLap . . . . . . . . . . . . . . . . 1278 Over v.e,rpleeg'~e~hui~en en g eriatri,e . . . . . . 1279 Fi~nanci61~e asp ecten groepspral~tijk te Rot-

terd~am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1284 Een p arad,ox binnen een paradox . . . . . . . 1285 Namen van n~amen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1287 Boerhaavecu~rsus over fysi.ologie en patho-

Iog:ie ;in de pe,ri.na~al~ periode . . . . . . . . 1292 Van de S.V.B.P.H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1292 Van de S.P.M.S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1292 U i,t de a.fdelilngen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293 Perso,nal~ia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1293 Brieven aan d,e red,a.ctie . . . . . . . . . . . . . . . 1294 Va ria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1295

Redacttonele verantwoordelijkheid: Bestuur Mediach Contact. Redactie: J. J. van Mechelen (secretaris), C. C. G. Jansens.

Colofoon op bladzijde 1296.

de ziekenfondsorganisaties (op ~6n na) tot fik- se verhoging van de Ioongrens, doch dat daar- bij ook enkele waarden betreffende hetgeen betamelijk is in het maatschappeli jke verkeer op het spel worden gezet. Het voor de jaarli jkse (eventuele) verhoging van de Ioongrens toe- passelijk automatisme is het gemiddelde van de gebleken stijging van loon- en prijsindex. Er is een ontsnappingsclausule die afwijking van het wetteli jk voorgeschreven automatisme mogeli jk maakt wanneer toepassing van dit automatis- me zou leiden tot aanzienlijke vermindering of vermeerdering van het aantal ziekenfondsver- zekerden.

Respect voor de wet zou hebben ge~ist dat na een ongetwijfeld daartoe noodzakeli jke diepgaande studie een motivering zou zijn aan- gedragen van de zijde der ziekenfondsorgani- saties om van de ontsnappingsclausule gebruik te maken bij de komende jaarwisseling. Van enige motivering ofwel inachtneming van de wet is evenwel geen sprake geweest. De zie- kenfondsorganisaties hebben volkomen eenzij- dig hun verlangen aan de Ziekenfondsraad voorgelegd. Wie mocht hebben gedacht dat dan toch deze Raad met het oog op hetgeen wette- lijk is vastgelegd, een motivering van dit ver- langen tot verhoging van de Ioongrens aan de indieners van het verzoek zou hebben ge- vraagd, heeft misgerekend. De Ziekenfondsraad op zijn beurt heeft spoorslags de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid geadviseerd de Ioongrens met uitschakeling van het wette- lijk voorgeschreven automatisme te verhogen, zij het niet in die mate als van de zijde der ziekenfondsorganisaties werd gevraagd. Het

1269

advies van de Ziekenfondsraad heette een ,,compromis" binnen die Raad te zijn. Het is aan ieder te bevroeden in hoeverre de zieken- fondsorganisaties hun eis tot verhoging van de Ioongrens zo hoog hadden gesteld, dat zij er zich van verzekerden zich de luxe van een ,,compromis" in die Read te kunnen veroor- Ioven.

De minister heeft blijkbaar geen motivering van het hem ongevraagd gegeven advies nodig geoordeeld, althans de bewindsman heeft de Centrale Raad voor de Volksgezondheid en de Sociaal Economische Raad om advies over het hem gegeven advies verzocht. Of de motivering tot rigoureuze verhoging van de Ioongrens als- nog van de kant van deze colleges zal worden aangevoerd? Men moet het afwachten.

Behalve de wet tot nu toe worden ook andere w a a r d e n voorbijgegaan, zoals de Maatschappij Geneeskunst in een brief aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid heeft uit- eengezet. Namelijk het vertrouwen wordt op het spel gezet. De ziekenfondsorganisaties ma- ken zich bij hun streven los van het in 1960 met de wederpartij, de medewerkers, tot stand ge- brachte en in de wet - - door dezelfde bewinds- man als de tegenwoordige - - vastgelegde re- geling. Zij achten zich daaraan kennelijk mo- reel niet zo sterk gebonden, zo moet men wel ooncluderen wanneer men vaststelt dat zij bij hun streven zelfs uitgaan van een door hen v66r 1960 ingenomen standpunt. Zij draaien de klok verder terug, zo tot omstreeks 1952! Zij zullen zich er dan bezwaarlijk over kunnen ver- wonderen dat de wederpartij zich in het door hear geschonken vertrouwen geschokt voelt. En wellicht dat de buitenwereld er zich over verwondert dat de medezeggenschap, die te- genwoordig, ook in de met de betrokken zie- kenfondsorganisaties geestverwante kringen, zo hoog genoteerd heet te staan, hier zelfs in de vorm van een re~el overleg met de partner nog schijnt te moeten ontkiemen. Mogelijk is die verwondering binnen de bij deze zaakbetrokken kringen al niet meer gemotiveerd nadat men de voorzitter van het gewest Brabant van het Ne- derlands Katholiek Vakverbond onlangs hoorde

Maatschappi~-agenda 7 november - - Ledenvergedering L.H.V.

15 november - - N.H.G.-congres 22 november - - Ledenvergadering L.A.D. 20 december - - AIg. Vergadering

Maatschappij

verklaren dat hij niet begreep dat ,,andersoor- tige" ziekenfondsconstellaties nog artsen in de besturen van ziekenfondsen handhaafden . . .

Wat nu de getallen betreft, daarover heeft de Maatschappij Geneeskunst ook enkele aspec- ten in haar brief aan de minister voorgehouden. Onder meer dat verhoging van de Ioongrens tot f 16.000 een lastenverzwaring betekent voor al- le verzekerden met een inkomen tussen f 14.850,-- en 85% van dit bedrag = f 12.622,50, want tevens wordt voorgesteld de premieloongrens te stellen op 85% van f 16.000,--. Ook alleenstaanden en kleine ge- zinnen met een inkomen tussen f 14.850,-- en f 16.000,--zullen een lastenverzwaring onder- vinden. Een ander aspect is de mogelijke on- dermijning van een sociaal wenselijk perso- neelsbeleid met betrekking tot werknemers bo- ven de Ioongrens; de werkgevers, die vroeger bij overschrijding van de Ioongrens een extra Ioonsve, rhoging hebben gegeven omdat zij niet langer het werkgeversdeel van de ziekenfonds- premie zouden behoeven te betalen, zouden nu bij ingrijpende verhoging van de Ioongrens voor een deel van dit personeel opnieuw het werk- geversdeel moeten gaan opbrengen.

Wanneer men zich dan ook nog realiseert dat er reeds een uitbreiding van de kring van ver- plicht verzekerden plaats vindt is het te meer teleurstellend, misschien zelfs ontstellend, dat m~t verwaarlozing van enige motivering door de ziekenfondsorganisaties voor hun streven tot verhoging van de Ioongrens die van functie en nut van enkele waarden in het maatschappelij- ke verkeer gepaard dreigt te gaan.

v.M.

1270

ARTS EN FISCUS

Bedingen in associatie-contracten Door Mr. N. A. Neijzen

Associatie is ,in de m,edisc.h,e wereld en zeker bij de speciali.sten een vertrouwd begrip. Onder ,d.it be- grip word.t verstaan d.e overeen'komst tot samenwer- king, welke tussen twee of meer personen wordt ge- sloten en op gron.d waarvan de praktijk voor .geza- menlijke reken,ing en risico in maatschapsverband wordt uitgeoefen'd. In de meeste gevallen zal het toetreden tot zowel als het uittreden uit een maat- schap fiscaal n~iet on.g.emerkt geschieden.

Treedt ieman.d tot een bestaande maatschap toe zonder een eigen praktijk aan te brengen dan bete- kent zo'n associatie, d.at degene(n) die reeds de praktijk uitoefent een deel ,daarvan tegen ontvangst van een vergoeding aan de toetredende collega af- staat. De vergoeding betreft meestal een beloning voor de goodwil l en in sommige gevallen een beta- ling voor reeds aan,wezige bedrijfsmid,delen als be- drijfspand, inventaris, instrumentarium, etc. Voor zo- ver in die bedri j fsmiddelen stille reserves schu'il- gaan, dat wil zeggen dat de werkeli jke waarde hoger is dan die uit de boeken blijkt, is de arts .die een ge- deelte van zijn praktijk overdraagt door een colle- ga als associ6 op te nemen, over ,die stille reserves en de goodwil l inkomstenbelasting verschuldigd naar een bijzonder tarief van ten minste 20 en ten hoogste 40%, voor zover die overdrac, htswinst meer dan f 10.000,-- bed.raagt. Daar de hoogte van het toepas.selijke bijzondere tarief afhankeli jk is van de hoogte van het gemiddelde inkomen in de vooraf- gaande drie jaar, zal zodra dat gemiddelde meer dan (rond) f 23.000,-- bedraagt, de verschuldigde inkomstenbelasting 40% bedragen.

Zoals gezegd, zal ook het u'ittreden uit de maat- schap meestal fiscale gevolgen hebben, doordat uit- treden uit de maatschap gewoonli jk tevens staking van de beroepsuitoefenin.g z.al betekenen. Wanneer de uittre,ding uit de maatschap n'iet gepaard gaat met staking van de beroepsufitoefening en de uitge- tredene zijn aandeel in de gezamenli jke praktijk oefening voortzet, is er fiscaal geen .sprake van een ,,meeneemt" en op eigen gelegen'heid ,de praktijkuit- overdracht of staking van .de p'raktijk, zodat een fis- cale afreken, ing in dat geval achterwege blijft. Een uittreden met een ge.lijktijd.ige be~in.d,iging van de beroepsuitoefening ~impliceert normaliter, dat het aandeel van de u,ittredende in ,de maatschap door de overbli jvende maten wordt overgenomen. Hetgeen hiervoor gezegd is omtren.t de fiscale aspecten van de gedeeltel i jke prakti jkoverdracht bij gelegenheid van het opnemen van een assoc, i~, is ook in casu toepasseli jk: dus 40% inkomstenbelasting over de behaalde stakingswinst, voor zover .die een bedrag van f 10.000,-- te boven gaat.

In de meeste associatie-overeenkomsten zijn be- palingen omtrent het uit.treden opgenomen, terwijl gewoonli jk ook zal zijn bepaald, w a t e r zal gebeuren, wanneer 66n van de maten komt te overlijden. De bepalingen met betrekk.ing tot hetgeen zal gelden in.geval van overli jden zijn zeer belangrijk, omdat daaruit enerzijds ,gevolgen voortvloeien, die de erfgen'amen raken en anderzij,ds daaraan fiscale con- sequenties verbonden zijn, welke naar gelang het- geen is bedongen, in geld uitgedrukt, sterk van el- kaar kunnen verschillen. Ingeval geen enkel beding is gemaakt, wordt ,de vennootschap bij overli jden van een maat van rechtswege on.tbonden. Tot het vermogen van d.e overleden vennoot behoort ,in dat geval zijn aand.eel in de ontbonden maatschap. Voor zover .de gel,dswaarde van dit aandeel hog.er is dan de boekwaarde d'aarv.an op he.t moment van over- lijden, wordt dit meerdere (goodwill en aan,deel ,in de stille reserves) als zogen.aamde sterftewinst onder de hefting van 'inkomstenbelasting gebracht en wel naar een vast tarief van 20%, waarbij wederom een vrijstelling gel,dt van f 10.000,--.

Fiscaal gezien is dus het belangrijkste verschil tussen uittreden en overlij.den van een beroepsbeoe- fenaar het tarief dat over ,de ,,eind"-winst aan be- lasting verschul.digd is; 40% over de winst bij uit- tre.den, 20% over,de winst .bij overlijden.

De situatie, dat in een associatie-overeenkomst geen bepalingen ter zake van het overli jden der ma- ten voorkomen, zal zich niet vaak voordoen; juist in verband met he.t overli jden worden doorgaans be- dingen in de overeenkomst opgenomen. De inhoud van dergeli jke bedin.gen is bepal.end voor hetgeen fiscaal ingeval van overli jden verschuldigd zal zij.n, te weten 20% of 04% ; de fiscus verbindt namelijk verschil lende .gevolgen aan enerzijds het zogen.aam- de overnemingsbeding en anderzijds het verblij- vingsbeding.

Overnemingsbeding

Het overnemingsbeding houdt 'in, dat de overblij- ven.de vennoten ,het recht hebben om het aandeel van de overleden maat over te nemen; gewoonli jk vermetdt .de desbetreffende bepaling in de maat- schapsovereenkomst ook de termijn, waarbinnen zij zich moeten uitspreken. De erfgenamen van de over- le,dene verkeren dus .in het onzekere zolan.g de an- dere vennoten niet h.ebben gedecideerd en zij komen in een zeer moeili jke positie te verkeren, wanneer de overblijven.de vennoten .besluiten het aandeel niet over te nemen, omdat in een dergeli jk geval de ver- koop van het aandeel van de overledene i,n d.e ge-

1271

meensch.appelijke praktij.k uiteraard zeer moeili jk wordt. Vanuit fisc.aal oogpunt is .het overnemingsbe- din,g aantrekkelijk, om,dat d'e over te nemen activa inclusief goodwil in dat geval nog tot het ve, rmogen van de overleden maat worden gerekend; er is dan dus sprake van sterftewinst, welke naar het vast,e tarief van 20% wordt belast.

Verblijvingsbeding

He:t zal du'i,delijk zijn, dat velen de zekerheid voor hun erfgena'men laten prevaleren boven een fiscaal voordeel en .daarom besluiten .in het maatschaps- contract geen overnemingsbeding op te nemen. Veel- al wordt 'dan .t.er zake van het overli jden een verblij- ving,s, beding op,genomen. Het g.ewone verblijvings- beding hou,dt in dat de associ~s zioh bij voorbaat over en weer verp'lic'hten om ~i.n geval van overli jden van e6n hunner, diens aandeel in .de maatschap over te ne.men, zodat de erfgenamen zeker zijn, dat zij de waard.e van het aandeel van de overledene krijgen ui.tbetaald. Het verblijvin.gsbeding houdt in, dat d.e venno.ot bij leven defin'itief heeft beschikt over zijn aan.deel in de gemeenschappeli jke prak- tijk, zij .het onder een opsch.ortende voorwaarde, welke op het moment van overli jden ,in werking treedt. In fi,scale zin is er ,in dat .geval sprake van een overdraoht door ,de vennoot zelf; de bij die overdracht ger winst (aandeel in de goodwil l en stilie reserves van de gezamenli jke praktijk) wordt als,dan belast n,aar het bijzondere ta- rief van ten mins.te 20 en ten ,h.oogste 40%, hetgeen

zoals g.ezeg,d - - in de p, raktijk meestal beteken{ 40% be.lasting over de winst.

Hoewel het verschil in fiscale behandelin.g tussen overnemingsb.eding en verbli jvingsbeding theore- tisch is te verklaren en binnen h.et kader van die theorie zelfs te rechtvaard'igen, kan men weinig be- wondering hebben voor een fi,scaal systeem, dat dermate v~r uiteenlopende gevolgen verbin.dt aan bed, i.ngen, ,die voor de belanghebben,den geen an- dere betekenis he,bben dan .de in hun g.eval me.est wenseli jke opvolging in de praktijk vast te stellen. Het zou daarom zijn toe te juichen, wanneer de wet- gever zou beslui,ten voor alle gevallen van over- dracht~inst, inclusief sterftewinst, een uniform ta- rief voor de verschuldigde inkomstenbelasting vast te stellen.

Verblijvingsbeding met vertraagde werking

Zolang een dergeli jk uniform tarief niet in de wet is vastgelegd, kunnen d,e vennoten trachten het gunsti.ge tarief van 20% .te c'ombineren met de gro- tere mate van zekerheid, welke het 'verblijvingsbe- ding aan de nabestaanden van de overleden maat biedt. On.de.r een ve.rb.lijvingsbed.i.n,g met vertraagde werking verstaat men een verbli jvingsbeding, waar- aan een tijdsfbepaling is gekoppeld. Komt dan een maat te overli jden, dan gaat zijn aandeel in de prak- tijk niet direct over op zijn assooi6s, daar bijvoor- beeld is bepaald, .dat eerst met in.gang van het n, ieuwe jaar, volgen.d op bet overlijden, de overblij-

1272

vende maten he~ aandee,I verkrij,gen. In de tussen- peri.ode worden de erfgenamen fiscaal als ,,onder- n,emer" aangemerkt, hetgeen als consequentie heeft, dat over .de .stil,l.e reserves en de goodwill, vervat in het maatschapsdeel van de overleden.e naar het vaste tarief van 20% wordt afgerekend. De gekunsteldheid van het verblij'vin.gsbeding met vertraagde werking is aHeen te excuseren met het fiscale voordeel, dat men ervan mag verwach,ten.

Maatschapscon{racten pl.egen nog.al eens na de on.dertekening in de brandkast of safe te worden opgeborgen en daar te blijven rusten totdat zich een omstandigheid als in de overeenkomst genoemd - - uittreden of overlij,den - - v o o r d o e t . Het is praktisch onmogelij.k om achteraf een fiscaal ongunstige situatie .nog te wijzigen. Daarom verdient het aanbe- velinq om her ma.atschapsc.ontract .regelmatig te toetsen aan .de geldende fiscale voorschriften en zo- nodig aan te passen. H.et is minder erg regelmatig te horen, .dat het contract nog steeds in alle opz~ioh- ten vol'doende is, .dan als erfgenamen of overbli jven- de maten 66nmaal te constateren, ,dat herziening van het contract een fi,scaal voordel,ige zaak zou zijn geweest.

UNIVERSITAIRE BERICHTEN

Promoties: D. Bosschaert te Utrecht promoveer,de aan de

Rijksuniversiteit te Utrecht tot doctor in de genees- kunde op een proefschrift getiteld: ,,De stad Utrecht als medisch ontw.i'kkel'ings,g'eb'ied". Promotor was Prof. R. Hornstra.

Benoemingen: Dr. D. J. de Levita, t,hans buitengewoon hoogle-

raar aan d'e Medische faculteit te Rotterdam, is benoemd tot gewoon hoog,l.eraar ,in de faculteit der gen, eeskunde aan deze .instelling om on,derwijs te geven .in de kinrderpsychiatrie.

Dr. F. J. A. Prop is benoemd tot lector in d.e fa- culteit der geneeskunde aan de Universiteit van Am- sterdam om onderwijs te geven in de experimentele cytopatholog'ie.

Dr. R. J. Scholtmeijer ,is benoe, md tot hoog.leraar in de facultei,t .der geneeskun,de aan ,de Vrij.e Univer- siteit van Amsterdam om onderwijs te ,geven ,in de urologi.e.

Dr. M.J. van Trommel is benoemd tot gewoon lector aan de Medische faculteit te Rotterdam om onderwijs te geven in de algemene prakti jk van de geneeskunde.

Dr. E. Lopes Cardozo is benoemd tot gewoon hoogleraar in de faculteit der geneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam om onderwijs te geven in de inwendige geneesku'nde en in 'h.et bij- zonder de klinisc.he oncologie.

Dr. C. van der Meer is benoemd tot gewoon hoog- leraar in de faculteit der genees'kunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam om onderwijs te geven in de inwendige geneeskunde.

Medische studenten Groningen kritiseren beleid van minister Veringa

Ter gelegenheid van de offici~le inge, bruikstelling van de nieuwe psychiatrische kliniek te Groningen, welke plaats vond op 23 oktober j.l., zijn enkele be- schouwingen gewijd aan de actuele problematiek waarvoor in het algemeen ,het medisch wetenschap- pelijk onderwijs zich ziet geplaatst. AIlereerst was daar de openingsrede van de minister van Onder- wijs en Wetenschappen, Dr. G. H. Veringa, die van de gelegenheid gebruik maakte zijn beleid ten deze globaal toe te lichten. Van de zijde der medische studenten werd voorts nader ingegaan op dat mi- n istri~le beleid, dat bij monde van de heer C. J. Vecht aan de hand van teksten, geredigeerd door de heer G. H. Blijham, namens de studentenver- tegenwoordiging van de medische faculteit Gronin- gen zeer kritisch in beschouwing werd genomen.

Minister Veringa zei over de on derhavige proble- m atiek onder meer het volgende:

,,Er zijn zo vele en zo grote problemen aan de orde, dat de noodzaak bestond een beleidsnota op te stellen waarin die problem atiek in al zijn facetten zou worden belicht en waarin een beleid zou worden uitgezet dat de regering aan de Staten-Generaal ter discussie zou kunnen voorleggen. Dank zij de ad- viezen van de Studiecommissie achtste medische faculteit, bekend als de Commissie-Van Walsum, van de Bijzondere adviesgroep medische faculteiten, bekend als de Commissie-Verdam, van de Commis- sie-Artsenbehoefte, die onder leiding stond van Dr. De Kock van Leeuwen en dank zij de van vele zijden ontvangen constructieve bijdragen heb ik de Nota Medisch wetenschappelijk onderwijs (zie Medisch Contact nr. 39 van 26 september 1969, bladzijde 1095) kunnen opstellen. Daarin is het regeringsbe- leid opgenomen met betrekking tot het medisch wetenschappelijk onderwijs zowel op korte als op langere termijn.

,,Allen die op enigerlei wijze bij het medisch we- tenschappelijk onderwijs zijn betrokken zullen zich bewust zijn van de grote vraagstukken waarmede wij in de komende jaren nog zullen worden gecon- fronteerd, in weerwil van tot stand gekomen kost- bare uitbreidingen en ondanks de grote inspannin- gen welke de staven van medische faculteiten en academische ziekenhuizen zich in de afgelopen ja- ren hebben getroost. Het is wel duidelijk, dat deze problematiek van nationale aard is en daarom een nationale aanpak vereist. Vooruitlopend op de medi- sche nota deed ik tegen die nationale achtergrond reeds een beroep op alle medische faculteiten, om ten aanzien van reeds studerenden het ontstaan van wachtlijsten in de eerste fase van de studie te voor- komen. De medische faculteit van de Groninger Universiteit heeft lang geaarzeld de andere facultei- ten te volgen in hun besluit voor het studiejaar 1969-

1970 nog g een wachtlijst in te stellen voor de stu- denten, die voor hun propedeutisch examen zouden slagen. Dit vond zijn oorzaken vooral in de sterk uit- gebreide tandheelkundige opleiding alsmede in de hoge pati~ntenbezetting van uw academisch zieken- huis met zijn belangrijke streekfunctie in de noorde- lijk provincies. Na veel en langdurig overleg kon tot mijn groot genoegen toch de nationale lijn geheel worden doorgetrokken doordat in september j.l. als- nog bekend werd dat alle voor het propedeutisch examen te Groningen geslaagde studenten tot de praktische oefening en he t overige onderwijs van het tweede studiejaar onmiddellijk zouden worden toegelaten. Het verheugt mij zeer dat ik daartoe heb kunnen bijdragen en dat het mij mogelijk is gebleken aan redelijke verlangens op personeelsgebied tege- moet de komen.

,,De snelle wetenschappelijke en maatschappelij- ke ontwikkelingen vragen een snelle aanpassing van de opleiding die de medische faculteiten verzorgen. Het Koninklijk Besluit van 8 oktober 1968 waarin de nieuwe grondslagen van de medische studie zijn opgenomen, heeft de weg geopend voor de nieuwe curricula, zoals die thans aan de medische facul- teiten worden ingevoerd. De taak van de medische faculteiten heeft in het bijzonder naar de methode van het onderwijs een sterke verandering onder- gaan.

,,De taak van het academisch ziekenhuis is ten opzichte van vroegere jaren eveneens veranderd, en wel van die van een ziekenhuis, i dentiek aan elk an- der tot die van een centrum, waar de gecompliceer- de, in zijn ontwikkeling met grote stappen voort- schrijdende geneeskunde bij uitstek wordt beoefend. EIke uitbreiding en modern isering van deze zieken- huizen o pent de mogelijkheid in grotere mate aan die veranderde taak te voldoen.

,,De klinische opleidingscapaciteit houdt onder meer in, dat de studentenintensiteit per bed niet boven het voor de patient aanvaardbare mag uit- gaan. De Romeinse dichter Martialis klaagt ergens in sarcastische overdrijving dat tijdens een visite van zijn arts zoveel studenten waren meegekomen - - hot onderricht was toen meer ambulant - - , dat hij geloofde dat hij door de vele koude handen de koorts eerst goed te pakken had gekregen. Een der- gelijk staaltje van ,,bedside teaching" - - een hier overigens ietwat anachronistisch aandoende term

mag niet het vaste imago of misschien beter ge- zegd schrikbeeld worden, dat men overhoudt van een behandeling in een academisch ziekenhuis. Daargelaten dat dit beeld de pati~ntenwinning - - deze afschuwelijke term is niet van mij - - niet ten goede zou komen, het zou toch helemaal in strijd zijn met de huidige opvatting van pati~ntenverzor- ging in academische ziekenhuizen. Het zou mis-

1273

schien ,nog gaan in de ou,de interpretatie waarin de- ze categorie van zieken,hu, izen meet als een Iouter hulpmi,ddel bij de opleiding van artsen werd be- schouwd. In de moderne opvatting, die in de afge- Iopen jaren talri jke malen onder woorden is gebracht in verband met de wijziging van de Wet o.p het wetenschappel i jk onderwijs 'ten behoeve van een re- geling van de status van de academische zieken- huizen, zal de pati~ntenzorg op geen enkel punt bij de onderwijsfu.nctie mogen worden achtergesteld, ook al zou hiervoor 'in de zogenaamde ,,advanced medical care" een ze.kere compe,nsatie kunnen wor- den gevonden. Ge'ldt dit voor het zieken'huis als ge- heel, des te meet dient het element van verzorging herkenbaar te zijn in een psych.iatrische afdeling. Zorg heeft immers n,iet alleen een technisoh, maar ook een me.ntaal aspect: het zich ,door goede zorg omringd weten van de patient. En wie heeft hieraan meer behoefte dan de mens in geesteli jke nood.

Reputatie

,,Het is niet alleen op onderwijskundig en weten- schappeli jk terrei.n, maar juist ook op dit punt van de bijzondere zorgzaam,he'id dat de psychiatrisch.e afdeling van her acade.misch ziekenhuis te Gronin- gen van haar o.ntstaan af beke.ndheid heeft gekre- gen. Heeft overigens deze afdeli'ng in medisc=h op- zicht een aanz, ienlijke reputatie opgebouwd, ook vanuit het geziohtspunt van de wetgeving is zij ver- melde, n.swaard. Het zal u niet verbazen dat ik uit hoofde van mijn am,bt ook voor dergeli jke onderwer- pen grote belangStell'ing he.b en .daarom i.n 'het kort deze bijzonderheid naar voren breng. De tots'tan,d- koming van de psychiatr ische afdelin,g van h'et aca- demisch zieken, huis te Gron'in'gen ruim een halve eeuw geleden 'heeft nameli jk een belangrijke ontwik- keling in het kran'kzinnigenrecht en de psychiatri- sche verpleging ten.gevolg.e gehad. Voor de oprich- ting van zulk een afdel'ing .bij een algemeen zieken- huis vormde arti.kel 7 van de Krankzin, n,igenwe,t van 1884 een obstake'l, daar als consequentie van dit artik.el sleohts twee psychi,sch ge.stoorden moc'hten word.en opgenomen hetgeen voor 'het psychiatrisch onderwijs uiteraard .on'voldoende was. Op i.nst'igatie van de Gron,inger universiteit werd bet artikel zoda- ni.g gewijzigd dat voortaan de opn.ame van een ruimer aan=tal van deze categorie pati6nten mogelijk werd. Een belangrijk gevolg van .deze wijziging was verder evenwel ook dat 'he,t nieuwe artike.I de mo- geli jkheid schiep tot vrijwil'l'ige verpleging in .psychi-

Rectificatie In een samenvatting van een rapport, uitgebracht naar

aanleiding van een onderzoek omtrent de bezetting van de medische staven in psychiatrische ziekenhuizen met klinisch centrum, staat verrneld in M. C. no 42/1969 blad- zijde 1180, dat het aantal werkzame arts-assistenten in opleiding thans 3 bedraagt en het aantal actuele vaca- tures 5. Deze cijfers waren onjuist en zijn respectievelijk 34 en 54.

1274

atrische inrichti,n,gen welke te voren alleen toege- staan werd na rechtelij'ke autorisatie. Dit heeft er uiteinde.lijk toe geleid dat de verpleging in .inrichtin- gen in Nederland op di,t ogenblik grotendeels op vrijwil l ige basis geschiedt waardoor de kloof tussen inrichtingen en maatschappij kleiner is geworden." Tot zover minister Veringa in zij,n openin.gsrede.

Opleiding aanpassen aan de eisen van deze tijd

De beschouwi.ng van de heer Blijham, die namens de medische studenten nader ingi.ng op het belei.d van de minister, begon als volgt:

De opening van deze nieuwe kli.niek betekent voor de med.ische studenten vooral een in gebruik nemen van nog een colle,gezaal, immers, contact met de eigenli jke kliniek vindt vrijwel alleen tijde.ns het co-assistentschap psychiatrie in het zesde stu- d'iejaar plaats. En dit co-assisten.tschap bedraagt zes weken van .de 7 jaar, die de studie in .de genees- kunde duurt. Uit d, it alles kan reeds 66n belangri jke conclusie worden ge,trokken omtrent het onderwijs in de psychiatrie, en mutatis mutandis in de andere klinische vakken: dit onderwijs is voor het grootste deel theoretische stu.die, bestaande uit college.be- zoek en het doorwerken van klappers en boeken. Een veel gerin.ger deel van de onderwijsti jd wordt aan het ziekbed en in de kliniek doorgebracht, en dat nog wel zo veel later in de studie dat van een Iogische samenhang tussen theorie en praxis, nau- welijks sprake is. Her behoeft gee'n betoog dat de opzet van de medische o,pl.e, id=ing volop in discussie is. Daarbij staat de relatie tussen de the,oretische scholing .in de praekl.inische en ~linische fase en ,de toetsing en toepassing van deze kenn'is in het kli- n.isch handelen centraal. Een beter.e relatie tussen theorie en praxis is ook 66n der 'hoofddoelen van het nieuwe me,dische s~u.diepro.gram,ma in Gronin- gen, tezamen met een aantal andere maatregelen, waarvan he,t uiteindeli jke resultaat moet zijn, dat de medisohe opleid'ing zal zijn aangepast aan de eisen, die onze tijd aan artsen en me,d,ische onderzoekers stelt.

Het is verleidelijk, het thema van de modernisering van het med.isch onderwijs verder uit te werken. Op dit moment is het evenwel belangrij.ker de gev'olgen van een dergeli jke modern,iserin,g in de gaten te houden. Want het is duidelijk, dat iedere .verandering die een stu'kje van h,et trad.itio.nele ,,hoor - lees - zwi jg" on.derwijs wi.I i,n,tensiveren tot projectgroepen, groepsonderwijs, besprekingen rond he't ziekbed gepaard moet gaan met een grotere beh.oefte aan ruimte en docerend personeel, aldus de .h.eer Blij- ham, die met d.eze con.statering zei terecht te zijn gekomen ,in de actuele problematiek van de ruimte- lijke en personele nood aan de medische faculteiten. Hierover stelde .hij: Deze nood p'leegt zich .de laatste jaren te manifesteren in discussies rond numerus fixus en wacht, lijsten. Het is mijns inziens tekenend voor de huidige situatie dat deze discussi.es pas dan op gang komen, als de knelpunten ziohtbaar wor-

den. Het capaciteitsprobleem is ook het onderwerp van de nota ,,Medisch wetenschappelijk onderwijs", die de minister van Onderwijs op 16 september j.l. aan de Tweede Kamer heeft aangeboden (zie Me- disch Contact nr. 39 van 26 september 1969, blad- zijde 1095). Alvorens over te gaan tot een nadere bespreking van deze nota, zou ik uit het voorgaan- de deze conclusie trekken: Het zou rampzalig zijn, indien de discussies over de opleidingscapaciteit tot gevolg zouden hebben, dat aan de inhoudelijke vernieuwing van het medisch onderwijs minder aan- dacht word,t geschonken. De crisis in dit onderwijs is niet alleen van kwantitatieve, maar zeker ook van kwalitatieve aard. Ook de minister ziet dit kennelijk zo. In zijn nota constateert hij, en ik citeer ,,ik zie hot als mijn taak, om in he t nieuwe beleid aan kwa- litatieve aspecten voorrang te verlenen boven kwan- titatieve, zonder overigens de laatste te willen ver- waarlozen". Her is de vraag hoeveel de m.inister in zijn beleid van deze op zich juiste constatering, waar maakt, zo stelde de heer Blijham, die als kernprobleem in de n ota ,,Medisch We,tenschappe- lijk onderwijs" en in de discussies over de medische problematiek in het algemeen de discrepantie noem- de tussen de belangstelling voor de medische stu- die van de zijde van de abituri6nten van de middel- bare scholen en de door de faculteiten opgegeven oplei.dingscapaciteit: ,,Simpel gezegd stellen de fa- culteiten, dat zij meer studenten moeten opleiden dan huns inziens gezien de beschikbare middelen mogelijk en verantwoord is". Nu kan men lang en onaangenaam discussi~ren over de juistheid van de door de faculteiten opgegeven aantallen, over de efficiency van het universitaire bedrijf, over de m o- gelijkheid van studeren in de vakanties. Bij dit alles gaat het echter steeds om relatief geringe aantallen. Het kernprobleem blijft; vroeg of laat dreigt de ca- paciteit te worden overschreden. En zeker voor de medische opleiding geldt het adagium ,,later is te laat".

De heer Blijham vervolgde: ,,Het belangrijkste punt is nu, welk beleid als reactie op die dreigende overschrijding moet worden gevoerd. In eerste in- stantie zijn dan slechts twee reacties mogelijk: of- wel de opleidingscapaciteit wordt zodanig uitge- breid, dat iedereen die dat wil en de capaciteiten bezit een volledige medische studie kan volgen, of- wel de toelating tot de medische studie wordt zo- danig beperkt, dat sommige aspirant-studenten, ook al bezitten zij de nodige kwaliteiten, het recht tot het volgen van de studie wordt ontzegd. Deze keus kan het best worden gekarakteriseerd door de woorden: beperken of niet beperken. Heeft men eenmaal ge- kozen voor een beperking van de toelating, dan kan men, maar dat is niet strikt noodzakelijk, .de behoef- te aan artsen als een beleidscriterium nemen".

In eerste instantie ligt er volgens de heer Blijham dus de keuze tussen het al of niet beperken van de toegang tot de medische opleiding. Pas daarna, in tweede instantie en in het kader van het gekozen beleid komen zijns inziens een aantal andere zaken aan de orde: ,,Streeft men naar capaciteitsuitbrei-

ding dan zijn vragen betreffende affiliatie, vestiging van nieuwe faculteiten van belang. S.treeft men naar een beperkend beleid, dan moet men zich bijvoor- beeld gaan afvragen, hoe de selectie zal plaats- vinden, middels eindexamen, toelatingsexamen, pro- pedeutisch examen, Ioting of nog andere manieren. Maar deze pro blemen, zo st elde spreker nogmaals, zijn pas interessant in het kader van een fun damen- tele beleidsbeslissing, die aangeeft, hoe de overheid zich in de komende jaren de ontwikkel'ing van de opleidingscapaciteit denkt".

De heer Blijham noemde de volgende redenen, waarom de medische studenten zo op de ,duidelijk- heid van deze keus hameren:

1. Bij dit alles is een zeer belangrijk maatschap- pelijk principe aan de orde; een principe dat zegt dat iedereen naar eigen voorkeur en belangstelling de studie van zijn keuze mag volgen. Velen mogen dit een vaag en a l t e algemeen principe vinden, maar aantasting kan in het geval van de individuele getroffen student belangrijke consequenties hebben. Daarnaast zou aantasting in het kader van de me- dische opleiding een precedent ten aanzien van andere studierichtingen zijn, waar een overcapaci- teit op dit moment ook niet denkbeeldig is. Met dit alles zou op grote schaal 66n der basisprincipes van ons onderwijsstelsel in het ged i'ng zijn. Zo men al af zou willen stappen van de gedachte, dat een ieder in de gelegenheid moet worden gesteld de op- leiding van zijn keuze te volgen, dan behoort men dat open en ten aanzien van alle beroepsopleidingen te stellen. Dit beginsel in stilte en met omfloerste trom begraven zou volgens de medische studenten een democratische misdaad zijn.

2. Het doen van een duidelijke keus is noodza- kelijk om een verantwoord beleid op langere termijn te voeren. AIs voorbeeld stelde de heer Blijham: in- dien tot uitbreiding van de capaciteit wordt besloten, zal een meerjarenplan voor de investeringen moeten worden opgezet, omdat het een grootse onderne- ming is door nieuwbouw, afbouw, affiliatie etc. de huidige achterstand in capaciteit om te zetten in een ontwikkeling van de capaciteitsuitbreiding, die ge- lijke tred houdt met de ontwikkeling van de studen- tenaantallen. Indien daarentegen tot beperking wordt overgegaan, lijkt het de heer Blijham bijvoorbeeld strikt noodzakelijk reeds op de middelbare school maatregelen te treffen, die een zo redelijk mogelijke selectie moet voorbereiden. ,,Wordt de keus niet duidelijk gedaan, wordt op twee gedachten verder gehinkt, dan zal de tijd de keus wel voor ons ma- ken, zonder dat passende vooruitziende maatrege- len zijn getroffen."

3. Uitstel van een duidelijke uitspraak over de aard van het beleid zou de faculteiten in dezelfde positie laten als waarin zij sinds de verwerping van de wet van Diepenhorst hebben verkeerd: volgens spreker voorwerp van politiek opportunisme. ,,Sinds dat moment immers moesten zoveel mogelijk en liefst alle studenten worden opgeborgen in een

1275

ruimte, die wegens,gebrek aan mid.delen zo krap mogelijk word,t gehouden. En het is everduidelijk, dat onderwijsvernieuwing nie't gedijt ,in een kl.imaat, waarin .de aantallen studenten veer bet grootste deel door andere dan onderwijskundige factoren worden bepaald. Het is frustrerend te moeten zien, hoe i.n de afgelopen jaren vele hoognodige stu.die- veranderingen schipbreuk ,hebben geleden doordat de vloed.golf van s.tudenten niet op voldoende wijze door maatregelen ~in de personele sfeer werd ge- neutraliseerd", a'ldus .de 'heer Blijham, ,die voorts herhaal.de:

,,Omdat een principieel debat een ei.s van demo- cratie is; omdat een vroege keus een eis van goed beleid is; en omdat een onderwijskundig verant- woorde relatie van aantal studenten en ruimtelijke en personel.e u een eis veer vernieuwing van het onderwijs is, ,dient de overheid nu een planmatige, duidelijke en 66ndui,d,ige beleidslijn veer de toekomst van her m.edisch onderwijs vast te leg- g.en. De nota ,,Medisch wetenschappelijk onderwijs" zou daarvoor de ge~igende .plaats zijn. En dat nu had.den de medische stu,de.nten volgens de heer Blijham van genoemde nota verwacht. Hij ging hier- opals volgt nader in:

,,AIs wij .de nota van minister Veringa inzake het medisch ,onderwijs vergelijken met eerdere stukken van het min, isterie over deze problemen, meet ,ik denken aan het grootste compliment dat een Gro- n, ingse arts van zijn patient kan krijgen: ,,'t is naai~ minder word'n dokter!". Zelden zal van overheids- zijde, een stuk zijn gepubi.iceerd dat van een zo diepgaand i'nzicht in de medisohe problemat'iek ge- tuig't. De beschouwingen over de mogelijkheden van selectie, over de problemen, die zich voordoen bij het ramen van de artsenbehoefte zijn hel,der. Des te onthu,tsender is het .te zien hoe d'iezelfde minister het fun.damentele probleem in een ,d'ikke zwachtel wikkelt en zo behoedzaam in zijn nota neerlegt, dat slechts een oplettend lezer uit verschillende brok- stukjes de kern van het beleid kan reconstrueren. Want ook de minister weet wel, dat ,de n.ota ,,M.e- disoh wetenschappelijk onderwijs" eigenlijk over de bovengesohetste keus gaat. Maar hij weet waar- schijnlijk even goed, dat hij de keuze ,,geen beper- king" niet waar kan maken, en .dat de keuze ,,wel beperken", indien principieel gesteld, hem veer nog- al moeilijke parlementaire en buitenparlementaire problemen zal stellen. Vandaar dat hij een jaar is gaan zi.tten ,broeden, .de indiening van de n.ota eni- ge tijd heeft u'itgesteld en tensi,otte met een werk- stuk te voorschijn is gekomen, dat van dien aard is, dat categorische uitspraken erover stuklopen op de genuanceerdheid van het be,toog. Zb genuanceerd is de no.ta .dat zowe.I veer- als tegenstanders van beperkende maatregelen er iets van hun gading in kunn.en vinden.

,,Lezen wij de nota goed, dan blijkt dat de minis- ter wel .degelijk een keu.s doet: zijn beleid zal leiden tot een beperking tot de toegang van de medische studie. Ons eerste zeer ernstige bezwaar tegen de nota betreft nu de motivering van deze keus. Tus-

1276

sen .d,e regels door word.t vooral als oorzaak ,,een evenwichtige zorg veer 's rijks financi~n" aan,gege- ven. Het lijkt ons echter nog altijd zo, dat gebrek aan financi~n slechts dan ontstaat, indien an.dere zaken een financi61e prioriteit bezitten. Indien een belangrijk beginsel overboord wordt gezet om fi- nanci~le redenen is het minste wat mag worden ver- waoht toch een vermelding van ,het felt, ,dat de over- heid heeft gemeend die en .die zaken om die en die redenen belangrij'ker te achten. Pas dan is een zin- nige discussie over de noodzaak en juistheid van de beslissin.g mogelijk.

,,Ernstiger nog is, dat de minister zijn feitelijke keus veer beperking zo,danig verdoezel.t, dat het ef- fect 'i.n de praktij,k zal zijn, .dat er weer geen keus is gedaan. Die verdoezeling wordt bereikt door, ten eerste nergens het probleem van de keuze scherp te stellen; maar wel tussen .de regels door op te lessen; ten .tweede door op de ene plek een selectie op .getalsbasis te kwal.ificeren als ,,vree,md aan ons stelse, I van academische examens", echter elders de mogelijkhei.d dat ,he.t toc.h meet geschieden ruim- schoots openlaat. En ten derde en dat is de belang- rijkste bliksemafleider: door het instellen van wacht- lijsten. Want het is .deze kunstgreep, die .het mogelijk maakt, woorden als numerus fixus of nu.merus clau- sus te vermijden, die het mogelijk maakt ook de bij- behorende parlementaire debatten en .buitenparle- mentaire acties veer een deel te voorkomen. U zult de term numerus fixus i.n de nota dan ook niet aan- treffen, hoewel de numerus fixus ongetwijfeid het resultaat van het erin uitgestippelde beleid zal zijn. Wij 'vragen ons af, in hoeverre .de geruchten, als zouden de grote politieke partijen een afspraak heb- ben gemaakt v6br de komende kamerverkiezingen een debat over de numerus fixus te vermijden mede debet is aan 'de verdoezel~ing van ,dit woord en dit pro.bl.eem.

,,Van stude.ntenzijde is reeds vak.er naar voren gebracht, dat wachtlijsten uitslu.i.tend acceptabel zijn in uitzonderingssituaties. Hierbij meet de garantie bestaan .d.at die wachtlijsten i'n 1 & 2 jaar overbodig zullen zijn door capacitei.tsvergro~ing of natuurlijke dalin,g van ,het aan.bod. Daarvan is nu geen sprake. Reeds de commissie-Verdam wijst erop .dat de wachtlijsten op korte termij.n zolang zullen zijn, dat gehele jaargangen erop zullen verdwijnen. Een sohatting onzerzijds is, dat .in .het midden van de ze- ventiger jaren tegen de 1000 .medisohe studenten .op een wachtlijst zullen s.taan. Deze doen dan weer een beroep op de energie van de facul.teiten, die veer zi,nvolle wachttij'dbested,ingen moeten zorgen.

,,Ten.slotte meet met nadruk worden vermel.d, dat 'het effect van deze verdoezeling is, dat .ook na het uitbrengen van de n.ota ,,Medisch wetensch.ap.pelijk onderwijs" de zo gewenste dui'de.lijk~hei.d niet wordt verkregen. Met an,dere woorden, het drei.gt gevaar, dat een belangrijk onderwijsbegins.el overboord wordt .gezet zonder principi.eel debat, dat adequate maatregelen ter ondersteuning van het belei.d bij ge- brek aan duidelijkheid achterwege blijven, en dat on- derwijsvernieuwingen ook in de komende jaren on-

aanvaardbaar belemmerd blijven door de fricties tussen Den Haag en faculteiten over de capaciteit van de onderwijsinstellingen."

Het zal duidelijk zijn dat de nota M.W.O. de me- dische studenten namens wie ,de heer Blijham kri- tiek leverde zeer heeft teleurgesteld. Zij hadden ge- hoopt, dat de minister een overzicht zou geven van de capaciteit van de verschillende medische facul- teiten; van de sleutels die hij bij de personeelstoe- wijzing zal hanteren; van de zijns inziens n oodzake- lijke inhoude.lijke vernieuwingen van de studie en van de manier waarop hij de voor de toe komst ge- raamde aantallen studenten wil verwerken. Daarbij had hij volgens de studenten moeten aangeven, hoe men z ich concreet getalsmatig voorstelt de ontwik- keling van de opleidingscapaciteit tot 1980.

Tenslotte stelde de heer Blijham, dat - - waar hij geen opgewekt beeld van de ontwikkeling van het medisch onderwijs in de komende jaren had kunnen voorspiegelen - - de medische studenten hopen, dat de politieke partijen de minister alsnog ertoe zullen brengen, zijn to e.komstvisie duidelijker te stellen. ,,AIs her aan ons zou liggen, zou minister Veringa zijn huiswerk over moeten maken. Want alleen daar- door kan worden voorkomen dat de besluitvorming over de toekomst van ons onderwijs wezenlijke za- ken zich stilzwijgend gaat voltrekken", zo besloot de heer Blijham zijn kritisch betoog.

De nieuwe kl iniek

De ingebruikstelling van de nieuwe kliniek bete- kent de realisering van ,het eerste grote project bin- nen hot geheel der vijf jarenplannen, die men hier ontwikkelt. In medische kringen wordt deze nieuwe psychiatrische kliniek als een der modernste in West-Europa beschouwd. De plannen ervoor werden reeds tien jaar geleden ontworpen, maar tijdens de bouw heeft men er voort~durend naar gestreefd ook de nieuwste gedachten over een dergelijke kliniek tot hun recht te doen komen. Het nieuwe gebouw heeft tot doel drie taken te vervullen, te weten de wetenschapsbeoefening, het onderwijs en de patien- tenbehandeling. Wat dit laats~e betreft, van veel be- tekenis is hier de polikliniek, terwijl het unieke dag- en nachtziekenhuis een geheel aparte rol zal gaan vervulllen. Hierin is namelijk plaats voor twee groe- pen pati~nten. De eerste groep bestaat ui't diegenen, die niet in staat zijn hun werk te verrichten en voor wie een intensievere behandeling noodzakelijk is dan poliklinisch kan worden gegeven. Overdag ko- men zij naar het ziekenhuis, 's nachts verblijven zij thuis. De nachtpati~nten daarentegen zijn mensen die overdag hun gewone werk verrichten, 's avonds komen zij voor een behandeling naar .de kliniek, waar zij ook 's nachts slapen.

De opnamepaviljoens bevatten een zeer groot aan tal eenpersoonskamers. In totaal heeft men 106 bedden. Veel aandacht wordt hier ook besteed aan diverse therapie~n. Hot wetenschappelijk onderzoek is samengebracht in een hoogbouwcomplex. Het on- derwijs binnen het kader van het academisch zieken- huis speelt een grote rol. Alle afdelingen van het

wetenschappelijk onderzoek werken aan dit onder- wijs mee. He~ is bedoeld voor studenten uit de me- dische, de sociale en de juridische faculteiten. Daar- naast is er een intensief onderwijsprogram voor me- dici, die zich specialiseren tot zenuwarts en psycho- Iogen die de specialisatie tot klinisch psycholoog volgen. Aan een beperkt aantal artsen en psycholo- gen wordt de mogelijkheid geboden psycho-thera- peutische cursussen en oefeningen te volgen. De kliniek levert eveneens een bijdrage aan het onder- wijs voor leerl'ingverpleegsters. Daarnaast bestaat een mogelijkheid een praktijkstage te volgen voor maatschappelijk werkers, studie-, bewegings-, en creatief therapeuten.

De ongehuwde moeder in onze samenleving

Het stem pel, dat de onge,huwde moeder als on- gehuwde moeder heeft, kiest zij niet zelf: dit stem- pel, veroorzaakt door het al of niet geaccepteerd zijn, wordt door de samenleving bepaald. Wat in fei- te betekent, dat deze samenleving z~lf de extra pro- blemen van de ongehuwde moeder schept. De enige goede oplossing, die dan ook geboden kan worden, is acceptatie van de ongehuwde moeder. Met deze woorden kwam de socioloog Dr. H. Ph. Milikowski tot ,de kern van zijn betoog over ,,Tolereren of accepteren?" op de congresdag van de ongehuwde moederzorg, op vrijdag 31 oktober gehouden in de RAI te Amsterdam.

Op deze congresdag, georganiseerd door de vier landelijke organisaties voor ongehuwde moederzorg (Onderlinge Vrouwenbescherming, algemeen, Hen- drik Pierson Vereniging, protestant, Katholieke Cen- trale Vereniging tot hulpverlening aan niet-gehuwde Moeders en de Nederlandse Federatie van Instellin- gen voor de Ongehuwde Moeder en haar kind), stond deze vraag centraal en daarmee het omvang- rijke sociologische onderzoek van Dr. Milikowski naar de sociale positie van de ongehuwde moeder in de nederlandse samenleving. Hoewel dit onder- zoek hog niet geheel is afgesloten, kon de onder- zoeker tooh al enkele voorlopige uitkomsten meede- len. De groep o ngehuwde moeders bleek door de bevolking, in het algemeen gesproken, te worden ge- zien als de groep die met die van de werklozen de meeste problemen heeft (daarna volgden: gesohei- den vrouwen, bejaarden, kleurlingen, homofielen, bui- tenlandse arbeiders). Het principieel ongehuwd moederschap (de ongehuwde vrouw die zeer be- wust een kind wil) werd door slechts 8% van de bij- na 2200 ongevraagden geaccepteerd. Daarentegen zou 70% er geen bezwaar tegen hebben, als een on- gehuwde moeder in hun woonplaats een verant- woordelijke positie, bijvoorbeeld die van wethoud- ster, zou gaan innemen. Milikowski concludeert hieruit een vergaande neiging tot tolerantie.

Tolerantie gaat Milikowski echter niet ver genoeg: hij verwijt zowel de psychiaters, die het ongehuwd moedersohap tot de s ociale pathologie (het sociaal

1277

afwijkend gedrag) rekenen, alswel zijn mede-inleider Prof. Kooy - - die zich volgens hem te berustend neerlegt bij de huidige houding van de samenleving ten opzichte van de ongehuwde moeder - - dat zij daardoor de status quo hand,haven. Daarmee voor- komt of verhelpt men de problemen van de groep ongehuwde moeders niet: zij zal pas als ,,aparte" groep met speciale problemen uit de samenleving verdwijnen, zodra de discriminerende scheiding wordt opgeheven tussen deze groep en de overige alleenstaande moe'ders (weduwen, en gesoheiden en verlaten vrouwen met I~inderen). De hulpverlening, in de vorm van de ongehuwde m oederzorg als speci- aal instituut, dat uitsluitend de problemen van de on- gehuwde moeder be, hartigt, zal dan ook moe'ten om- schakelen naar hulpverlening voor alle alleenstaande moeders. Op de congresvraag ,,tolereren of accep- teren?" gaf Dr. Milikowski dan ook als zijn ant- woord: onvoorwaardelijk accepteren.

De co-referent Prof. Dr. G. A. Kooy, gezinssocio- Ioog te Wageningen, nam als u itgangspunt het hu- welijk: als ins tituut gecre6erd en geaccepteerd, door alle tij,den in vrijwel alle samenlevingen, niet omwille van de liefde tussen man en vrouw (liefde op z ich vereist geen huwelijk), maar primair omwille van h et kind. Om he t kind naast een moeder ook een vader te garanderen. Ook in de samenlevingen waar het voorechtetijk geslachtsverkeer een volledig geac- cepteerde zaak is, zijn ongehuwde moeders en hun kinderen niet-geaccepteerd, of genieten de gehuwde vrouw en haar kind op zijn minst een duidelijke voor- keursbehandeling. Prof. Kooy concludeerde hieruit, dat die maatsc~happij, .die het 'huwelijk wil en als zeer beiangrijk ziet, er dan h oogstwaarschijnlijk nooit aan zal kunnen ontkomen, jegens de ongehuwde moeder en haar kind te discrimineren. Kiest onze maatsohappij heden ten ,dage nog v66r het huwelijk, dan zullen de ongehuwde moeder en haar kind, hoe- wel misschien n, iet direkt antipa~hiek benaderd, op zijn minst structureel gediscrimineerd blijven.

En er zijn diverse aanwijzingen waaruit blijkt, dat het huwelijk, in vergelijking met vroeger tijden, zelfs aan diepte en erkenning heeft gewonnen, belangrij- ker is geworden. Werd ,het vroeger meer op grond van ,,belan,gen" en sociale pressie gesloten, nu 'is het meer komen te rusten op de gevoelens van de partners voor elkaar en ten opzichte van hun kin- deren. Er word't veel meer gehuwd dan vroeger, her huwelijk is meer rgaan behoren tot de existentie van de westerse men.s. Het veelvuldig voorkomende ge- dwongen huwelij'k is daarom ook - - in zijn meest voorkomende ,achtergrond - - eigenlijk een bewijs voor de ernst waarmee in de samenleving het huwe- lijk wordt geaccepteerd en de buitenechtelijkheid wordt afgewezen.

Sociolog'ie, zo s~telde Prof. Kooy, is geen sociaal- cul'turele waarzeggerij, en zodoende kan nie t bij voorbaat worden uitgesloten, dat het ongehuwd moederschap in de westerse wereld van morgen on- voorwaardelijk geaccepteerd zal zijn geworden. Het huwelijk zal dan echter als waarde en norm niet veel meer beduiden: her 66n verdraagt het ander niet.

1278

AIs socioloog co.n,stat.eer .ik, aldu.s Prof. Kooy, mo- menteel een duidelijke keuze voor het huwelijk, een keuze die aan deze samenleving daarom slechts een tolereren van he.t ongehuwd m.oederschap toelaat.

Hulpverlening d o o r h u i s a r t s e n bij ongewenste zwangerschap

Over de kwantitatieve omvang van het probleem der ongewenste zwangerschap op het spreekuur van de huisarts, zijn houding tegenover dit pro- bleem, zijn bereidheid tot hulpverlening en zijn oor- deel over de kwaliteit van deze hulpverlening enqu6teerde H. O. Sigl,ing, h u'isarts te Amstelveen, zijn Amsterdamse collega's (zie aankondiging M.C. 34/1968, blz. 901). Een belangrijke plaats in het on- derzoek kreeg de vraag naar de knelpunten in de structuur van de hulpverlening bij ongewenste zwangerschap en de mogelijke oorzaken van be- staande t ekorten. In het oktobernummer van Huis- arts en Wetenschap word t van de resultaten verant- woording afgelegd.

Het onderzoek vond plaats in de zomermaanden van 1968. Een oproep tot medewerking was geric,ht aan alle 341 Amsterdamse huisartsen; 220 artsen reageerden, van wie 210 - - of 61,6% van het hoofd- stedelij.k huisartsendom - - voor .bewerking gesch.ik- te gegevens instuurden. Deze responden.ten waren in overgrote meerderheid van mening, dat een vrouw met een niet-gewenste zwangerschap zich in eerste instantie het best tot haar huisarts kan wen- den. De benaderde gem'id,delde frequentie van het aantal ongewenste zwangersohappen - - voorzover de huisarts er op zijn spreekuur mee te maken krijgt - - lag, afgaande op de verkregen gegevens, in 1967 op 1,68 per 1000 zielen per jaar. Meer dan een derde der g.evallen van ongewenste zwangerschap kwam volgens de deelnemen'de huisartsen in aan- merking voor afbreking. Over de bestaande moge- lij~heden tot hulpverlening heerste bij nagenoeg alle respon,denten enige mate van onte,vreden=heid; 62,9% was er zelfs maar weinig tot zeer slecht over te spreken. Deze ontevredenheid geld.t 'in 26,7% de eigen steunende begeleiding, in 42,6% de steunen- de begeleiding na 'verwijz.ing en in 91,4% .de verwij- zingsmogelijkheden voor zwangerschapsonderbre- l~ing. AIs .oorzaken werden genoemd: tijdge.brek bij e;gen steu'nende begeleiding; he,t ontbreken van voldoende en daartoe gespecialiseerde hulpverle- hers bij steunen,de begeleiding na verwijzing; een onvoldoend aantal uitvoerende instanties, .in casu gynaecologen en abortus-commissies, bij hulpverle- ning door middel van zwangerschapsonderbreking. Op een op'ini~rende slotvraag omtrent de indicatie tot abortus provocatus, antwoordde 78,1% der deelnemende huisartsen van men,ing te zijn dat abortus provocatus ook op psycho-sociale indica- tie moet kunnen worden verricht. Een minderheid van 12,4% acht u, itsluitend het verzoek van de pati6nte reeds voldoen,de, terwijl 3,3% de ingreep op generlei grond toelaatbaar acht.

OVER VERPLEEGTEHUIZEN EN GERIATRIE beschouwingen, soms perte de vue

Door Dr. C. Leering

,,So, also hierher kommen die Leute, um zu leben, ich w~rde eher meinen, es stE~rbe sich hier. Ich bin ausgewesen. Ich habe gesehen: Hospit&ler."

R. M. Rilke

Rust- en verpleeginrichtingen hebben reeds in het verre verleden bestaan. De ,,christelijke inspiratie" spoot er vaak in optima forma met evangelische ijver uit en het ,,HSteI-Dieu" te Beaune in Frankrijk is er een van de prachtigste representanten van. Het dateert uit het begin van de 15e eeuw en is tot vandaag, met behoud van de ,intacte historische zalen, redelijk up-to-date gebleven. De bouw voor- zag in een behoefte. De stakkerds van weleer wer- den er in grote zalen en magnifieke chambrettes en bedden - - Iongitudinaal aaneengeregen - -ve rzorgd met een voor die tijd onvoorstelbaar comfort. Het meer moderne, maar vuile stadsziekenhuis van de luxe badplaats Nice is, zelfs vandaag, slechter dan dit ,,H5teI-Dieu", waarmee de toenmalige kardinaal Granville zijn ,,eeuwige" en erotische schulden trachtte af te kopen; dit in een tijd waarin de ge- neesheer, de rechter, de notaris, de apotheker en de priester de notabelen waren, die beslisten over leven en dood, bezit en schuld, waarde en onwaar- de, aanvaarding en verstoting.

Wonderlijkerwijze is het geschied, dat uit deze ,,Godshuizen" ons moderne ziekenhuiswezen is ge- groeid, maar deze ontwikkeling is nog slechts een honderdtal jaren oud - en de maatschappij draagt er nog steeds de iasten van.

De ongeneeslijken in ,,La Salp~tri~re" en andere soortgelijke pakhuizen van rottend menseiijk vlees (men leze Rilke, die in zijn ,,Malte Laurids Brigge" de stank ervan beschrijft) gaven vorm aan wat men de klinische geneeskunde noemde: het geneeskun- dige on derwijs aan het ziekbed door middel van het leren observeren van het ziekelijk gedrag en de somatische toestand van de, als regel, onbemiddel- de patient. Dit alles mondde uit in wetenschappelij- ke verantwoording en analoge beschrijvingen en onderscheidingen. Observatie was de sleutel ge- weest tot de medische vraagstellingen sinds Hippo- crates, maar de klinische observatie van het mense- lijk lichaam in het midden van de 19e eeuw kon bovendien steun zoeken bij de chemie en micro- scopische waarnemingen, waarbij frappante en vruchtbare gedachtenassociaties ontstonden.

De synthese van het ureum kwam hieruit voort en voegde hier een waardevolle, zij h et toen onfatsoen- lijke dimensie aan toe. Immers het maken van orga- nisch materiaal (ureum bijvoorbeeld) was in die tijd nog het ,,genetisch" prerogatief van de goddelijke geest. De uitwerking van de nieuwe fysisch en che- misch gedetermineerde inzichten deden de kots- huizen van vroeger uitgroeien tot de huidige zieken- sluizen van heroi'sche pathologie, waartoe de mo- derne ziekenhuizen zich ontwikkelen. De uitspraak van Rilke geldt voor hen nu minder, maar nog steeds gaan wij dood en ons einde is vaak niet minder misselijk en pijnlijk dan vroeger.

Hoewel moet worden erkend, dat de moderne techniek meer toelaat dan vroeger, moeten artsen nog veel leren om het sterven van hun pati~nten een aanvaardbare vorm te geven. Strauss (1969) geeft hierover een navrante beschouwing.

Het heden

Toch is er wel wat veranderd sindsdien. Zo heb- ben de huidige georganiseerde verpleegtehuizen wel duidelijk enkele van de vroegere Gods- of zieken- huistaken overgenomen. De ziekenhuizen dragen deze zelf in zekere zin ook expliciet en graag over aan het verpleegtehuis. Maar hoe meer ,de zoge- naamde incurabelen daar uit het gezichtsveld ver- dwijnen, hoe minder zij artsen aansporen tot een gewetensonderzoek voor het ,,falen" van de thera- pie en de consequenties ervan. Want wat betekent ,,cureren" voor ons eigenlijk? Wie van ons geneest de diabetes mellitus, de atherosclerose, de carci- nomen, de hartinfarcten?

De resultaten van de geneeskunde zijn er zelfs de laatste jaren op achteruitgegaan, want Nederland geniet nu de twijfelachtige eer, dat hier de levens- verwachting van de Nederlandse man als eerste in de menselijke geschiedenis afneemt (v. d. Berg en v. Zonneveld, 1968). Dit feit moet, naar mijn mening, gegronde twijfels doen rijzen onder meer aan de kwaliteit, inhoud en systematiek van onze curatieve en preventieve gezondheidszorg. Twijfels dan ook aan onze beroepsopleiding. Wordt het niet tijd, dat ook een medicus iets meer van de wetenschap, epidemiologie en wetenschappelijk werk over het verouderen proeft in zijn opleiding? Doordenkend rijst er dan de problematiek van het artsendiploma, waarbij een arts het recht heeft na zijn examen voor de rest van zijn leven de geneeskunde praktisch uit te oefenen. In deze veranderende tijd dient, naar

1279

mijn m ening, vooral de expliciete verp]ichting tot systematische en continue scholing aan het behoud van dit recht te zijn verbonden. Een ,,education permanente" - - die ook niet alleen het eigen vak- gebied mag bestrijken - - zal reel heersende mis- verstanden kunnen wegnemen.

Hoe dit ook zij: langzamerhand beg, int men die zieken~huispati~nten, die de typische deeldiscipline van de orgaanspecialist niet meer nodig hebben, te verwijzen naar een verpleegtehuis. Deze verwijzing is op zich wel zinvol, maar van weinig waarde als men van offici~le zijde het werk van de verpleeg- tehuisarts ,op een zogenaamd huisartsenniveau wil doen plaatsvinden. Zowel huisartsen als verpleeg- tehuisartsen worden daardoor miskend in hun eigen functie.

AIs de huisarts een ,,gezinsgeneeskunde" uit- oefent, werkt hij op een eigen terrein waar hij vaak moeilijkheden zal ondervinden bij de manipulatie van het menselijke, bijvoorbeeld rondom de begeleiding van het sterven van ouderen en vooral bij het behan- delen van menselijke functies in situaties van lang- zaam verval. Wat deze situatie materieel inhoudt wordt beschreven in het rapport ,,Het Verpleegte- huis in Ontwikkeling" (1967).

Van uit de sociale geneeskunde leggen Mertens (1965) en medewerkers er de nadruk op, dat de zo- genaamde sociaal-geneeskundige status ,,ten doel heeft de semi-arts te leren systematisch te letten op de sociale facetten van de problematiek van de pati~nten zoals d it in de huisartsenpraktijk mogelijk is". Huygen (1968) stelt, naar mijn mening terecht: ,,Bij het onderzoek van een individu zal de huisarts er goed aan doen het gezin van de patient hierin te betrekken." Hij ziet de ,huisarts als de ,,voorpost" van de intramurale gezondheidszorg in de gemeen- schap.

Degene die de huisartsgeneeskunde als eigen vakgebied accepteert, moet ook aanvaarden, dat het dan terminologisch zinloos is om te spreken van geneeskunde op huisartsniveau zoals onze offici~le instanties als b.v. de Ziekenfondsraad, en ook nog wel verpleegtehuisartsen plegen te doen. Men hoeft slechts even na te denken om de beseffen, dat het zogenaamde niveau in principe weinig terzake doet als het gaat om verschillende wijze van medi- sche benadering op de onderscheidene afgebaken- de terreinen in de gezondheidszorg. ,,Kaderstelling" en ,,terreinomschrijving" lijken dan meer bepalend voor het med,isch handelen (Leering, 1968a). En bin- hen ieder kader behoort het hoogste niveau te kun- nen worden bereikt. Aangezien de werkkaders van huisartsen, ziekenhuisartsen en verpleegtehuisartsen (globaal overeenkomend met respectievelijk: gez, in, orgaan, menselijke restfunctie) verschillen, resul- teert dit voor allen in een verschillende benade- ringswijze van de patient. Deze eigen benaderings- wijze is echter nooit een absolute grootheid in de totaliteit van de behandeling. Hieruit volgt weer, dat alle betrokkenen elkaar nodig hebben om een ruim menselijke en daardoor behoorlijke therapie te ont- wikkelen. Huygen (1968) gaf hiervan zeer frappante

1280

voorbeelden, die mutat.is mutandis niet alleen voor de huisarts gelden. Geneeskunde betrekt zich altijd op een herstel tot ongestoord functioneren in een sociale context.

Het verpleegtehuis

Het verpleegtehuis bevat grotendeels pati~nten, bij wie somatisc:he en sociale restitutio ad integrim niet meer mogelijk ,is. Toc'h wil het zijn patient een maximum aan persoonlijk functioneren waarborgen, juist om,dat een minimum niet meer m,ogelijk is zo- als honderd jaar geleden.

Vanuit deze kaderstelling - - die, gezien het pa- ti~ntenbestand geriatrisch genoemd kan worden - - vindt een ,,soort-eigen" algemene medische benade- ring plaats. Wilson (1968) schrijft: ,,The specialist may feel ill at ease in the face of the complexities of geriatrics, but it is in terms of this very complexi- ty that we profess knowledge and sldll, for our systems of examination must cover the possibility of several coexistent major disease processes (and several others which are not less important for being minor), mental deterioration, functional mental disorder, abnormal personality, relevant environment influences, and the problems and attitudes of sup- porters. It is only in so far as the physician has a first hand appreciation of all these aspects that he will be able to make good decisions in regard to domiciliary care, to admission to an appropriate institution (and whether this should be long-term or short-term); to sound programmes of investigations and treatment; and to reasonable discharge poli- cies."

Het soort-eigene van het medische werk in het verpleegtehu,is bestaat hierin, dat primair wordt ge- streefd naar een reactivering van een vaak inge- slapen persoonlijkheid. Naast deze re-activering wordt bij een aantal pati~nten gepoogd een re-vali- datie van de verloren gegane ADL- en orgaanfunctie te bewerkstelligen. Let wel: in mijn persoonlijke op- vatting zijn deze twee begrippen niet meer identiek en het therapeutisch beleid richt zich in het ver- pleegtehuis dan ook primair op de re-activering van verloren gegane menselijke functies, zoals bijvoor- beeld contact-functies en een actiever leven dan voorheen. Zo kan er bijvoorbeeld door middel van re-activering worden overgegaan op een specifieke ,,orgaan-functie-ADL-revalidatie". De evaluatie van de ADL moet in een zekere gerichtheid en systematiek gebeuren (Leering, 1968b; Carroll, 1968). Dat de ver- pleegtehuisarts dan een eigen functioneel en geria- trisch gecentreerde deskundigheid gaat ontwikke- len is te verwachten, mede gezien de leeftijd van zijn pati~nten. Hij zal immers in alle gevallen een vorm van medisch gefundeerd ,,management" moeten be- drijven ten opzichte van aan hem toevertrouwde mensen.

Onder geriatrisch management versta ik het op- stellen en (doen) uitvoeren van een therapeutisch beleid, gericht op duidelijk omschreven doelen. Deze doelen komen voort uit levensverwachting, stervens- problematiek, reval,idatie, reactivering, mogelijke

woonvorm in verband met de te verwachten moge- lijkheden van functioneren van de patient.

Ernstige ,,hart-zieken", diabeten en andere ernstig zieken moet de verpleegtehuisarts begeleiden in hun levenswensen en -mogelijkheden. Hiervoor is uiter- aard een meer specifieke kennis nodig van de path,o-fysiologie van diverse aandoeningen, maar ook van zijn menselijk functioneren en de psycholo- gie van de eindfase (Glaser en Strauss. 1968). De eindfase is veel meer pluriform dan de vigerende geneeskunde nu nog wil erkennen, daar ook andere dimensies een rol spelen; te denken valt hier aan de psychische en de sociale context waarin het ge- neesksundig handelen zich voltrekt. Op deze ter- reinen bekent de geriater zich tot een professioneel verantwoordde ,,knowledge and skill". Juist de plu- riformiteit nu voert ons terug naar de basis van de geneeskundige methodiek: de observatie van men- sen en hun gedrag (Metz, 1964).

De oorspronkelijke ,,klinische observatie" bestond niet uit primair biochemische, rSntgenologische of anthropometrische diagnostiek, zoals deze nu in het ziekenhuis plaatsvinden. Zij bestond uit de observa- tie van her gedrag van de patient in relatie tot de reacties van zijn lichamelijke onderdelen in het ,,fy- sische" onderzoek. In deze zin zijn - - nadien - - al- le specifieke medische onderzoeksmethoden ont- wikkeld. De ontdekking van de - - onvervangbare - - auscultatie door La~nnee illustreert dit op een fun- damenteel niveau. Deze auscultatie geeft bovendien, vooral in de geriatrie, vaak evenveel maar andere informatie dan een exacte methode als de rSntgeno- Iogie bijvoorbeeld, zoals uit een veelheid van obduc- ties (McKeown, 1965) is af te leiden. Vooral bij de oude mens dienen wij tot die oorspronkelijke en re- laterende observatie terug te keren, daar het in- zicht in zijn problemen nog zo gering is. Het ver- pleegtehuis biedt hiertoe de mogelijkheid.

Weerstanden en vooroordelen

De weerstanden tegen de geriatrie als een soort eigen vakgebied - - wat de eigenlijke betekenis van het woord specialisme i s - worden voornamelijk geuit door degenen, die nog nooit zelf en gedurende langere tijd bij deze behandeling betrokken zijn ge- weest. Men herleze hiervoor bijvoorbeeld de merk- waardige uiteenzettingen van Bruyel (1968). Ook is in een discuss ie over dit onderwerp onder meer het argument aangevoerd, dat een geriater onmogelijk volkomen op de hoogte kon zijn van alle factoren, die de menselijke voortbeweging, zijn Iopen en spre- ken conditioneren. Gesteld werd, dat hier een pro- blematiek bestond, die zo moeilijk was, dat zelfs de uitgesproken connoisseurs er nog maar weinig zin- vols over konden zeggen. In deze context is het dan toch merkwaardig zich te realiseren, dat het bijvoor- beeld twee debiele ouders wel lukt hun kinderen te leren Iopen en spreken. Dit wijst erop, dat kennis niet moet worden overschat; anderzijds is het duidelijk, dat wij met behulp van goed gemanipuleerde kennis veel verder kunnen komen.

Di't betekent, ,dat voor de geriater een diepergaan- de ,,over-all" kennis van het probleemgebied onmis- baar is. De geriater is de manager van de medisc'h- maatschappelijke problematiek in de derde levens- fase. Hiertoe be hoort hij niet alleen te beschikken over de kennis van nosologische, psychologische en sociale gegevens en hun interacties op oudere leeftijd. Tevens d'ient hij kenni,s te bezitten vooral omtrent het sterven zelf en de vorm die de verschil- lende stervenstrajecten kunnen aannemen. In dit op- zicht wordt aan de geriatrie - - waarin onder andere het verpleegtehuis, maar ook een groot deel van het gehele werk voor bejaarden opgaat - - een opgave gesteld, die als kader wezenlijk verschilt van die van andere medische beroepsbeoefenaars. De geriatri- sche praktijk is er een van stervenden.

Hoewel medisch in zekere zin gedespecialiseerd en gericht op de algemene geneeskunde in de der- de levensfase, b lijkt de geriatrie dan toch een zo- danig aspect van deskundig ,,management" te moe- ten hebben, dat zich hierin een autonome medische functie maatschappelijk aandient. Deze functie word,t in Nederland nog bijna uitsluitend in he t ver- pleegtehuis beoefend. Voor meer specifieke proble- men dient de geriater uiteraard terug te kunnen val- len op andere, meer specifieke kennisbezitters (on- der andere specialisten van organen). Specialisten kunnen echter niet veel meer bieden dan hun vak- kennis toelaat. Specialistische informatie is per de- finitie deel-informatie en dus voor het totaal onvol- ledig. Dit geldt dus ook voor de geriater.

Vanuit het geschetste kennis-areaal bedrijft 'de verpleegtehuisarts-geriater een reactiverende en re- validerende geneeskunde. Vanuit deze kenn'is ook begeleidt hij zijn pati~nten bij het nu eenmaal on- vermijdelijke sterven.

Nu bestaan er altijd nog veel vaagheden en mis- verstanden over verpleegtehuizen. Verschillende deskundigen verschillen echter vaak van mening. Van Zonneveld (1968) formuleert de taken van het verpleegtehuis zelfs in 1968 nog vrij negatief, zodat hiermee niet goed te werken valt. Hij schrijft: ,,Ver- pleegtehuizen: inrichtingen voor pati~nten, die geen specialistische hulp nodig hebben, maar wel een voortdurende verpleegkundige zorg in aansluiting aan geneeskundig onderzoek en behandeling, welke in beginsel tijdens verblijf in een ziekenhuis of po- liklinisch hebben plaatsgevonden." Dit is wel waar, maar raakt de kern toch niet.

In een recent artikel schrijft Fen nis (1969): ,,Er zijn verschillende verpleeginrichtingen, die uitslui- tend pati~nten opnemen, die reactivatie nodig heb- ben of die dringend opgenomen moeten worden ter verzachting van lijden (de pati~nten dus, die vroeger vielen onder de ziekenfondsindicatie). Dit is medisch redelijk. Alleen de andere pati~nten kunnen niet wor- den opgenomen of slechts in niet-erkende verpleeg- tehuizen waar zij zelf moeten betalen. Een sociale onrechtvaardigheid." Het is niet geheel duidelijk op welke ,,andere pati~nten" zij in deze passage doelt. Zij meent, dat deze andere pati~nten in steeds gro- tere mate moeten worden opgenomen, maar dan

1281

komt toch weer de vraag op, welke kenmerken deze pati@nten hebben, dat zij zich onderscheiden van de twee reeds genoemde groepen. Zij trekt de conclu- sie: ,,Somrnige verpleeginr icht ingen.. , kiezen uit het opnemingsbestan,d d,iegenen waaraan het min- ste werk is. Dit zijn meestal niet-bejaarden die het dringendst hulp nodig hebben. De verp/eegindchtin- gen hebben hiervoor in het personeelstekort een voortdurend excuus bij de hand. Ook hierdoor moe- ten de medisch urgente gevallen blijven wachten."

Bovenstaande uitspraken zou ik categorisch wil- len ontkennen. Het georganiseerde verpleegtehuis- wezen realiseert zich zijn taak zeer degelijk, maar moet nog steeds tegen veel van deze en andere vooroordelen vechten, in de letterlijke zin van het woord, zodat een werkelijk effici@nte benadering van de problematiek op het ogenblik nog niet eenvoudig is.

Vele pati@nten zijn vaak reactiveerbaar. Dit bete- kent echter niet, dat zij altijd revalideerbaar zijn. Bovendien: reactivering en sterven gaan vaak hand aan hand. Ju,ist dit maakt het verpleegtehuiswerk tot een vaak boeiend maar toch moeilijk manipuleer- baar te maken probleemgebied (Hinton, 1967; Saun- ders, 1965). Een andere opstelling lijkt nodig.

Toekomst

Het verpleegtehuis is springlevend, maar niet in de zin van Fennis (1969). Langzaamaan wordt het duidelijk, dat deze zogenaamde ,,verpleegtehuis- pati@nten" bijzondere eisen stellen aan de psycho- Iogische en medische ,,begeleiding". Michels (1968,

1969) heeft dit meermalen met nadruk betoogd, maar zijn stem komt nog niet voldoende over. Reac- tivering dient in iedere geriatrische ktiniek (ver- pleegtehuis) altijd het hoofddoel te zijn. En het is ,beter een goed doel niet te bereiken, dan dit doel niet te stellen.

De ontwikkeling van het verpleegtehuiswezen ver- l e o p t - in mijn ogen a l t h a n s - nog niet geheel guns~ig. Werkelijk fundamentele kritiek dient zich niet te richten op de ongedifferentieerdheid in verpleeg- tehuizen (zoals men bij ons doet), maar meer op de te geringe deskundigheid van de aangetrokken art- sen. Zolang echter het Centraal College voor de er- kenning en registratie van medische specialismen van oordeel blijft, dat de geneeskundige activiteiten ten aanzien van oude (vaak multiple invalide) men- sen niet een eigen stempel dragen, zullen wij wel moeten doorgaan om tientallen miljoenen guldens per jaar te verspillen omwille van de harmonie van de maatschappelijke vooroordelen. AIs deskundig- held onrnisbaar is, dan ook opleiding en continue scholing en erkenning.

Een nieuwe opstelling

Wanneer wij het verpleegtehuis functioneel in on- ze maatschappij willen integreren, vraagt dit proces om een zeer uitgebreid net van relaties met ver- schillende maatschappelijke dienstverleners. Het hierbij gegeven schema is bedoeld dit, op een meer eenvoudige wijze, te laten zien. Het geeft het relatie- en interactiepatroon van de geriatrische deskundig- heid weer. Oude mensen moeten nu eenmaal zeer vaak medisch worden geholpen, zowel om nog re-

retatie schema verpteegtehuis

ZH : ziekenhuis VPTH : verpteegtehuis VZTH: verzorgingstehuis BA : bufferafdeting RA : rotstoeLafdeting DVTH: dagverpteegtehuis

wijk

VPTH

OVTH

VZTH

1282

deli jk te kunnen leven als om zinvol te kunnen ster- ven.

De buffer-afdeling in het ziekenhuis, de rolstoel- afdeling in het verzorgingstehuis en de dagverpleeg- tehuisvoorziening voor de zogenaamde ,,wijk" (zie ,,Rapport Dagverpleegtehuizen", 1969) kunnen sa- men de noodzakeli jke voorzieningen treffen voor de nu heersende toestanden van nood en verval. Deze conceptie maakt het mogelijk, dat het kennisgebied van het verpleegtehuis maximaal wordt benut. De buffer-afdeling in het ziekenhuis zal een opvang kunnen bieden voor al die oudere pati~nten, die niet meer op een specif ieke afdeling behoeven te liggen (chirurgie, neurologie, enz.), maar bij wie juist een bi jkomende multidisciplinaire vraagstell ing bestaat. Verpleegtehuis en ziekenhuis kunnen d&&r juist praktisch samenwerken. De rolstoel-afdeling in het verzorgingstehuis maakt het voor velen, die wat meer verzorging nodig hebben, toch mogelijk tussen meer validen te leven. Bij de organisatie van die zorg heeft dan de geriater-verpleegtehuisarts een eigen inbreng. Tevens komt er dan een echt zieken- bed vrij voor een ernstiger patient. Ook anderen wij- zen op dezelfde noodzaak (v. d. Ven, 1968; v. Vliet, 1968; Jonker, 1969). In de dagverpleegtehuisfunctie

in het algemeen u it te oefenen in het verpleeg- tehuis - - wordt het bejaardenwerk in de wijk ontlast onder meer doordat aldaar behandeiing kan plaats- vinden van velerlei ongemakken, die geen opneming in het verpleegtehuis behoeven, waardoor ook pre- ventief wordt gewerkt.

Gezien het bovenstaande kan de functie van het verpleegte,huis dan ook idealiter omschreven wor- den als:

1. gericht op herstel of handhaving van het men- seii jk functioneren, maar tevens

2. gericht op de begeleiding van patient en zijn familie bij het sterven (Glaser en Strauss, 1968),

3. waarbij de deskundigheid vooral over de oude- re patient, zijn ziekten, zijn relatiepatroon en het ,,management" van zijn laatste levensfase en vaak zijn stervenstraject, van overwegend belang zijn bij de advisering over de te volgen procedure;

4. tenslotte kan het verpleegtehuis vanuit deze deskundigheid adviezen geven aan ziekenhuisartsen en andere deskundigen in de wijk en verzorgings- tehuizen; dit in een samenhangende sociaal-geria- tr ische structuur.

In deze zienswijze moet elk verpleegtehuis niet alleen een centrum van kennis zijn, het moet tege- lijk worden ingeschakeld in een organisatorische keten van evaluatie tot dienstverlening. Onderscheid tussen verpleegtehuizen vanuit de gemeenschap (gemeenteli jke!) en andere, het ,,private" gestichte, dient dan ook in functionele zin niet te bestaan. Het doel is gelijk voor beide, hoewel er nog steeds geen eisen zijn vastgesteld voor de opTeiding van artsen,

die zich beroepshalve met deze pati~nten bemoeien. En zulk soort artsen hebben wij toch nodig, omdat niet alleen de betekenis van het verpleegtehuis er- mee staat of valt, maar vooral omdat de kwaliteit van de gezondheidszorg voor bejaarden hieraan in feite structureel en organisch gekoppeld is.

Terug naar het aan Rilke ontleende motto bete- kent het, dat sterven ook leven is - een leven dat in onze tijd om deskundigheid vraagt.

Literatuur: Berg, J. W. H. v. d. en v. Zonneveld, R. J.: ,,Epidemiolo-

gie" uit ,,Sociale Geneeskunde" een alg. inleiding on- der red. van Dr. Van Zonneveld, Assen, 1968.

Bruye], L. P.: ,,Revalidatie en Geriatrie", Medisch Contact, 45, 1968.

Carroli, D. C.: ,,Quantative Assessment of Physical Disa- bility", in: ,,Proceedings of a Symposium on the Moti- vation of the physically Disabled", London, 1968.

Fennis, J.: ,,AWBZ", Tijdschr. v. Soc. Geneesk., 1969. Glaser, B. en Strauss, A .... Awareness of Dying", London,

1965. Glaser, B. en Strauss, A.: ,,Time for Dying", Chicago,

1968. Hinton, J.: ,,Dying", Pelican, Middlesex, 1967. Huygen, F. J. A.: ,,Gezin en Gezondheid", inaug, rede,

Nijmegen, 1968. Jonker, A.: ,,De resultaten van een enqu~te betr. de

samenwerking tussen verpleegtehuisarts en ziekenhuis- arts", Het Ziekenhuiswezen, augustus 1969.

Leering, C.: ,,Het wetenschappelijk model van de geria- trie als specialisme", Medisch Contact, 34, 1968a.

Leering, C.: ,,Clinical Assessment of long-stay patients in geriatric clinics", 5th Eur. Congress of Clin. Geronto- logy, Brussels, 1968b.

Leering, C.: ,,Beschouwing over de structurele ,,relatie" tussen ziekenhuis en verpleegtehuis", Ons Ziekenhuis, 1968c.

McKeown, F.: ,,Pathology of the Aged", London, 1965. Mertens, A. Th. L. M.: ,,De pati@nt a]s gezinslid", 1965. Metz, W.: ,Het verschijnsel pijn", (diss.) Haarlem, 1964. Michels, J.: ,,De leefbaarheid in een verpleegtehuis", Ons

Ziekenhuis, 1968. Michels, J.: ,,Echtgenotes van chronisch opgenomen pa-

ti~nten", Kath. Artsenblad, 1968. Saunders, C.: ,,The last stages of life", Am. J. of Nursing,

Vol. 65, 1965. Strauss, A.: ,,When elderly Americans die", Proc. during

the 8th Int'l Congress of Gerontology, Washington DC, 1969.

v. d. Ven, G.: ,,Revalidatie en Geriatrie", Ons Ziekenhuis, 1968.

v. Vliet, A.: ,,De reaktivering in het verpieegtehuis", Het Ziekenhuiswezen, 1968.

Wilson, L.: ,,Teaching geriatric medicine to medical un- dergraduates", 5th Eur. Congress of Clin. Gerontology, Brussels, 1968.

v. Zonneveld, R. J.: ,,Sociale Geriatrie" in ,,Sociale Ge- neeskunde", Assen, 1968.

Rapport ,,Dagverpieegtehuizen", K.V. en Federatie v. Ver- pleeginr., 1969.

Rapport ,,Relatie Ziekenhuis-Verpleegtehuis", rapport Ge- neesk. Ver., aug. 1969.

1283

Financii le aspecten groepspraktijk te Rotterdam

Het ligt in het voornemen van Burgemeester en Wethouders van Rotterdam in Ommoord een ge- zondheidscentrum te stichten met daarin onder meer een groepsprakti jk van vijf huisartsen - - welke groepsprakti jk overigens reeds gestalte heeft aan- genomen. Over d it voornemen heeft het Rotterdam- se college van B. en W., daarbij in belangrijke mate s teunende op een rapport van Mr. A. Lfihrs, advi- seur in algemene dienst van de gemeente, een nota doen verschijnen.

Uit de nota blijkt dat het initiatief voor een experi- ment met een groepsprakti jk is uitgegaan van en- kele jonge huisartsen. Met name worden genoemd de heren H. Lamberts, F. Bakker, E. Reynierse en F. Riphagen. Met een vijfde arts die aan de groeps- praktijk zou willen deelnemen, wordt nog contact gezocht.

De vier artsen stellen zich voor in Ommoord ,deel te nemen aan een gecoSrdineerde gezonfdheidszorg. Zij wil len daartoe een vaste samenwerking tot stand brengen met alle instell ingen op medisch en sociaal- medisch terrein die in h'et gezondheidscentrum een plaats zullen krijgen. De artsen zijn voornemens een deel van hun taak te wijden aan de preventie. Zij wensen voorts wetenschappel i jk werk te doen. Meer in het bijzon,der willen zij zich met research bezig- houden.

Voor dit alles is meer ruimte nodig dan bij een normale huisartsenprakti jk gebruikeli jk is. Dit ver- klaart waarom .de investering voor de accommoda- tie van de groepsprakti jk zo duur uitvalt. Die inves- tedng van f632.000 mon,dt uit in een huurbedrag van f 50.560 per jaar, hetgeen voor iedere deelne- mende arts neerkomt op f 10.112.

Dit bedrag - - aldus B. en W. in hun nota - - is veel groter dan een al leenwerkende huisarts door- gaans voor een vergeli jkbare ruimte pleegt te beta- len. Kenmerkend is het dat bij de vaststelling van het ziekenfondshonorarium voor deze kosten f 2.740 per jaar is uitgetrokken. Zouden de artsen het zonder de bedoelde extra ruimte kunnen stel- len, dan no g zou er sprake zijn van een stevige in- vestering, te weten f 376.000. Daar zou een huurbe- drag van f30.080 ui~t voort moeten vloeien of f 6.016 per persoon.

Met het oog op deze ongewoon hoge kosten heb- ben de deelnemende artsen aan het ministerie van Sociale Zaken en Volksgezondhe, id verzocht het ex- periment in Ommoord te steunen door een jaarli jkse subsidie van f 62.500 ter bestrijding van de extra prakti jkkosten te verlenen.

Dat verzoek - - zo gaat de nota verder - - is ten departemente niet ongunstig ontvan,gen. AIleen wil men daar de groepsprakti jk als een experiment blij- ven beschouwen, hetgeen betekent dat een even- tueel te verlenen subsidie een tijdelijk, na vijf, hoog- uit acht jaar aflopend karakter draagt. Dat plaatst de artsen voor het risico dat zij aan ein,de van de

subsidieperiode de extra prakti jkkosten zelf zullen m oeten dragen .Een risico waar zij begri jpel i jkerwijs nogal tegen aankijken.

Contact is verder gezocht met het Preventiefonds dat inmiddels een in,vesteringssubsidie van f300.000 heeft toegezegd. Die subs idie wil len de deelnemende artsen aan de gemeente overdragen als deze de benodigde accomodatie in het ge- zondheidscen,trum tot stand brengt. De gemeente van haar kant is bereid in ruil voor ,dit investerings- subsidie een huur vast te stellen op kostprijsbasis.

U it de nota blijkt voorts dat de Rotterdamse zie- kenfondsen :in beginsel hun medewerking willen ver- lenen en wel door een 'investerin,gssubsidie van on- geveer 10 procent van de onrendabele top te ver- strekken.

De vier - - straks vijf - - artsen gaan in hun groepsprakti jk uit van 2.700 pati~nten per arts, de norm ,die is vastgeleg,d in de overeenkomst tussen de Landeli jke Huisartsen Vereniging en de zieken- fondsen. Aangezien Ommoord over een j aar of drie, vier on,geveer 26.000 in,woners zal tellen, zal de groepsprakti jk dus omstreeks die tijd ongeveer .de he lft van de wijkbev~lking kunnen bedienen. Dit houdt derhalve in dat de aan de groepsprakti jk deelnemende artsen geen monopolieposit ie krijgen.

Ringband voor Statuten en Huishoudelijk Reglement

In voorbereiding is een nieuwe, aan alle leden toe te zenden, uitgave van de Statuten en her Huishoudelijk Reglement der Maatschappij, waarin, uiteraard, wijz|gingen en aanvuIlingen op de voorgaande, van 1961 daterende uitgave, zul- len zijn verwerkt.

De frequentie waarin wijzigingen en/of aanvul- Iingen van Statuten en Huishoudelijk Reglement zich voordoen, rechtvaardigt naar de menlng van het hoofdbestuur niet de zeer hoge kosten van een Iosbladige uitgave. Leden, die niettemin prijs stellen op een Iosbladig exemplaar van Sta- tuten en Huishoudelijk Reglement, kunnen dat kenbaar maken door storting van een bedrag van f 5 , - - op her postgironummer der Maat- schappij no. 58083 onder vermelding ,,Ring- band". Aan leden, die de ringband bestellen, worden dan in den vervolge aanvuIlingen en wij- zigingen Iosbladig toegezonden.

Ter voorkoming van onnodige adrninistratie en ten dienste van het zorgvuIdig aanleggen van een register dergenen, aan wie in de toekomst wijzigingen en aanvuIlingen Iosbladig moeten worden toegezonden, zal levering van de ring- band kunnen geschleden uitsluitend na storting van genoemd bedrag, waarin de verzendkosten zijn begrepen.

1284

Een paradox binnen een paradox

Een interessante bijdrage over de plaats van de arts binnen o nze samenleving is te vinden in de ru- briek ,,Viewpoint" van The Canadian Medical Asso- ciation Journal, 20 september 1969, Vol. 101, No. 6, bladzijde 343. De arts R. W. Shepherd gaat in die rubriek in op een artikelenserie, die onder de titel ,,Challenge to Free Men in a Mass Society" in Life Magazine van 21 april 1967 verscheen. Onderwerp van deze serie was een paradox die naar de mening van sommigen in de Amerikaanse samenleving voel- baar begint te worden, het tegenstrijdige versohijn- sel namelijk dat enerzijds regering, indus,trie, weten- schap en ,techniek voorspoedige tijden voorzien, terwijl anderzijds schrijvers, kunstenaars en socio- Iogen het land een tijdperk van menselijke vervreem- ding en wanhoop voorspellen, uitlopend op een allesomvattende ineenstorting. De laatsten zijn van rnening, dat de technologische vooruitgang ~{e grote menselijke offers vraagt en dat, epidemiologisch ge- zien, de eisen van het hedendaagse maatschappe- lijke bestel een van de voornaamste doelen van de gezondheidszorg in onze tijd dienen uit te maken. Zij koesteren de opvatting, d at Amerika, in plaats van een gezonde natie te zijn, aan de rand staat van een zenuwinstorting. Symptomatisch zijn volgens hen niet alleen geestesziekte, alcoholisme, drugge- bruik en misdaad, maar o o k - - en dat raakt de kern - - de heersende levenswijze: het waardenspectrum van de mensen is uit balans geraakt. Bondiger ge- zegd: het land ,is hard op weg o,p hol te slaan. Te- genover optimisme bestaat er dus een duidelijk pessimisme ten aanzien van de volksgezondheid 'in de Verenigde Staten.

Merkwaardig genoeg kreeg de artikelenserie van Life Magazine nagenoeg geen respons van medi- sche zijde. Stellen wij daar tegenover de uitspraak van Dr. M. G. Landau, directeur-generaal van de World Health Organization, een uitspraak gedaan ter gelegenheid van de viering van World Health Day op 7 april 1967, dat het de taak is van de or- ganisaties die zich met de gezondheidszorg be- moeien, de medici voorop, te werken aan het fysieke 6n mentale welzijn van de volkeren, dan valt het ons niet moeilijk een tweede paradox te constateren. Uiteraard zijn er verschillende redenen te bedenken waarom er van artsenzijde niet werd gereageerd: medici vinden hun taalgebruik te technisch, te in- tramuraal, te esoterisch vaak o m door leken ver- staan te worden; zij vinden dat het onderwerp de grenzen van hun bemoeienis overschrijdt; Ameri- kaanse artsen laten zich niet in met dit soort zaken

- maar wellicht gaat dat niet op voor artsen in an- dere landen. . . Wat daarvan ook mag zijn, de vol- gende diagnose is blijkbaar gewettigd: d a t e r zo we.inig artsen reageerden is kenmerkend voor de

huidige stand van het medisch denken in Amerika; men ziet door de bomen het bos niet meer. Het laat zich aanzien, dat de Amerikaanse arts niet bij de gezondheidszorg in brede zin stils'taat of er zich rfiet bij betrokken voelt.

Uitgaande van de artikelenserie in Life Magazine en (het ontbreken van) reacties daarop, leek het Shepherd in,teressant na te gaan welke houding door de artsen in Canada tegenover de gezond- heidszorg als geheel wordt aangenomen. Zich ba- serend op de definitie die de WHO van gezondheid gaf als ,,a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease or infirmity" stelde hij zich de vraag, hoe men dit in Canada wilde bereiken en ~)f men dit wil bereiken. Aangezien hij bekend wilde raken met de mening op dit punt van het Canadese artsendom in zijn geheel - - immers: alleen de opinie van het to- taal zou representatief mogen worden genoemd - - nam hij de in hou,d van het Canadian Medical Asso- ciation Journal als graad- en drukmeter van ,de me- ning van de Canadese arts ten aanzien van de ge- zondheidszorg als geheel. Uitgeplozen werden vier jaargangen van he't blad, verschenen tussen 4 juli 1964 en 22/29 juni 1968. Nagegaan werd de inhoud van artikelen, redactionele artikelen en ingezonden stukken; boekbesprekingen bleven buiten beschou- wing. Shepherd stelde zich ten doel:

vast te stellen welke belangstelling er, uitgaande van de WHO-definitie van gezondheid, bij de Canadese arts leeft voor de gezondheidszorg in zijn algemeenheid; na te gaan of de visie van de arts in Canada op de volksgezondheid in ,de toe komst optimistisch dan wel pessimistisch is.

Wat betreft de interesse in de gezondheidszorg als geheel werd door hem .het volgende bevonden: van de 2430 artikelen, redactionele artikelen en in- gezonden stukken behandelden er 19, geheel of ge- deeltelijk, de doeleinden van de medische weten- schap; de rest g ing over de middelen om die doel- einden te (gaan) bereiken. Voor een beeld van de visie op de gezondheidszorg kon hij dus maar op 19 artikelen terugvallen: wetenschappelijke verhan- delingen immers geven feiten weer, geen filosofie. Het merendeel van de overgebleven artikelen han- delde over de uitdagingen waarvoor het medisch beroep zich ziet gesteld en ook over de vraag of men zou slagen dan wel falen bij zijn pogingen aan die uitdagingen het hoofd te bieden. Geconcludeerd mag worden, dat men in alle gevallen meer kansen zag voor evolutie dan voor revolutie. De fundamen- tele klacht van alle acht scribenten die ingingen op een mogelijke ori~ntatie van de gezondheidszorg

1285

was, in de woorden van Kutner (C.M.A.J., 98: 775, 1968), dat programma's voor de gezondheidszorg aitijd teveel aandacht hebben besteed aan de ziekte- bestri jding en te weinig aan een volledig en nuttig besteed leven (voor de pati6nt). Volgens Ross (C.M.A.J., 97: 965, 1967) moet de medicus van nu en van straks enige notie hebben van de maatschappij waarin hij leeft, wil len hij en zijn beroep daadwerke- lijk functioneren in deze wereld. Heeft hij dat niet, dan staat hij m~t zijn beroep buiten de wereld, opzij van de levensst room. . . De arts van de toekomst is op de hoogte van de vorderingen die de maat- schappi jwetenschappen maken. Deze arts moet dus een heel andere opleiding krijgen, w a n t - zeggen Lent en Scott (C.M.A.J., 97: 1418, 1967) - - h e t ge- bruikeli jke leerplan voor de medici jnenstudie maakt dat de arts van vandaag niet meer de kennis wordt bi jgebracht die hij nodig heeft. Daarover zegt het Mill is report van de Citizens' Commission on Gra- duate Medical Education: The graduate education of physicians. Chicago, II1., 1966: ,,Wat nodig is en wat in de medici jnenfaculteiten en in de acade- mische ziekenhuizen moet worden ontwikkeld - - is een geheel van informatie en algemene principes met betrekking tot de mens als zodanig en de mens binnen de samenleving, een deels maatschappelijk, deels menseli jk kader, waarbinnen de afzonderli jke persoon wordt gezien als een totaal, complex, ge- integreerd sociaal individu".

In een redactioneel commentaar (C.M.A.J., 96: 1066, 1967) wordt in het Canadese artsenblad met deze visie de vloer aangeveegd: de commissie zou zich enkel bezighouden met wat zij verhoopt, niet met wat concreet voor handen is. Shepherd tekent

M e d i s c h e i n f o r m a t i e k a a r t

Het is voor pati6nten, die daarvoor in aanmer- king komen, van groot belang dat zij een medi- sche informatiekaart bij zich dragen. De arts, die incidenteel aan zodanige pati~nten hulp moet verlenen, is er - - en de patient zelf vooral - - ten zeerste mee gebaat wanneer hij door middel van deze medische informatiekaart onmiddellijk kan vaststellen van welke medicijnen degeen, die acuut medische hulp behoeft, gebruik maakt en tot welke behandelende huisarts of familiele- den van de betrokkene hij zich kan wenden.

De medische informatiekaart van de Koninklij- ke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst m een herziene uitgave van de vroegere ,,Medicamentenkaart voor noodgeval- len" - - is bij het Bureau der Maatschappij ver- krijgbaar tegen kostprijs. De prijs is vastgesteld op f 0,20 per stuk bij aflevering in plastic hoes- je; de verzendkosten zijn hierbij niet inbegrepen. Grotere hoeveelheden van deze medische infor- matiekaarten kunnen ook worden afgenomen zonder plastic hoesje & f 0,10 per stuk.

1286

INTERNATIONALE A U T O E M B L E M E N

zijn voor leden van de Maatschappij verkrijgbaar op het Bureau der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. De prijs van hot Maatschappij-embleem (Internationaal model), vervaardigd van astralon, Is 1 1,--. Ook is verkrijgbaar ean embleem van plak-plastlc & f 0,50. Men wordt verzocht blJ be- stelling de kosten te voldoen door overschrijvlng op postglro 58083 der Maatschappij.

hierbij aan, dat dit redactioneel commentaar op eigen instigatie tot stand kwam en dat het niet was uitgelokt door een ingezonden schrijven. Opvallend is overigens, dat de redactie de vraag on beant- woord liet of w a t e r van de doeleinden van het me- disch beroep wordt verhoopt noodzakeli jk 'tot wat er concreet voorhanden is moet worden beperkt. Zo ja, dan zou de medicus zijn te vergeli jken met een vuurvliegje dat niet weet h oever het duister reikt.

Men schijnt blijkens andere redactionele commen- taren ovedgens wel in te zien, dat de zorg voor de volksgezondheid uiteindeli jk een bepaalde geestes- houding in zich bergt - - m aar richtli jnen worden op dit punt niet verstrekt, hoewel dat toch wel op de weg van de redactie van een blad van zoveel im- portantie (en dus: met zoveel maatschappeli jke ver- antwoordeli jkheid) als het Canadian Medical Asso- ciation Journal zou liggen. Die richtlijnen moeten er wel komen. Waar het om gaat is d a t e r , vanuit de noodzaak gezondheid te beschouwen binnen de maatschappeli jke context, een model of ,,grand theme" word t geconstrueerd als grondslag en kom- pas voor wat het medisch beroep op het terrein van de gezondheid tracht uit te richten.

Zijn oogst overziend, concludeert Shepherd dat er opvallend weinig ingezonden stukken over de ge- zondheidszorg als geheel in de vier C.M.A.J.-jaar- gangen, die hij aan een nader onderzoek on der- wierp, zijn verschenen. Hij noemt dit opvallend, om- dat alleen de ingezonden stukken-rubriek de lezer de kans biedt een breder standpunt uit te dragen. De doorsnee-arts is zich dus bli jkbaar niet bewust van de problematiek die zijn beroep met zich mee- brengt, bf hij is er niet in ge'(nteresseerd.

Belangwekkend is het verder te weten, dat van de acht schrijvers die zich met een mogeli jk model voor de toekomstige gezondheidszorg bezighielden er drie niet-medisch gesohoold waren, met dien ver- stande dat Millis (wiens rapport door de C.M.A.J.- redactie werd aangehaald) zelf wel arts is, maar sprak namens een gespreksgroep van twaalf onder- wijsmensen, juristen en rectores magnifici; de ande- re twee niet-medici waren Ross, een man uit het onderwijs, en Lent, die psycholoog is. Misschien, al- dus Shepherd, heeft het beroep van deze lieden ons wel wat te zeggen . . .

N A M E N van N A M E N Door Mr. D. van den Hoek

Een naamloze vader te Namen Die gaf aan zijn nakroost geen namen Maar hun nameloos leed Baarde tranen zo heet Dat het heet dat de peten 't niet namen.

Soo r ten van namen

Naar aanleiding van een kort overzicht over de soorten van namen die verbonden zijn met genees- middelen, werd mij gezegd dat een beknopte uit- eenzetting over dit onderwerp waarschijnlijk ook buiten de kring van mijn werkzaamheid belangstel- ling zou o;ntmoeten als wegwijzer op een gebied dat voor velen een doolhof is geworden. Bij onvoldoen- de kennis van zaken ontstaat wel eens de indruk dat dartele willekeur bij de keus van een naam hoogtij heeft gevierd, terwijl in werkelijkheid de be- wuste nieuwe naam het resultaat is van een lange procedure. Misschien kan het volgende derhalve van enig nut zijn tot een goed begrip.

Eerst moet onderscheid gemaakt worden tussen vier soorten van namen dtie bij verpakte geneesmid- delen elk hun eigen rol vervullen, te weten: het merk, de stofnaam, de scheikundige naam en de handels- naam van de fabrikant. Deze vier soorten namen komen hierna elk afzonderlijk aan de orde. De na- druk zal daarbij vallen op de stofnaam, omdat dien- aangaande het misverstand en de onduidelijkheid het grootst zijn. De andere soorten namen worden slechts kort besproken en wel eerst de handels- naam en het merk. Aan het slot komt dan nog de scheikundige naam aan de beurt.

De h a n d e l s n a a m (style, trade name (of a firm); raison sociale; Firma) is de naam, waaronder een fabrikant of handelaar handel drijft en waarondFer hij in het handelsregister is ingeschreven. Het is een eigennaam, ,die als zodanig met een hoofdletter wordt geschreven en die op verpakte geneesmid- delen en andere artikelen wordt vermeld om de oor- sprong ervan kenbaar te maken. De fabrikant staat met zijn naam borg voor de kwaliteit van zijn pro- dukt en deze naam bepaalt dan ook veelal het ver- trouwen dJat de verbruiker heeft in de goede hoeda- nigheid van de waar. Soms zijn deze namen of ken- merkende delen daarvan tevens als merk gedepo- neerd. Handelsnamen zijn bijvoorbeeld: N.V. Konink- lijke Pharmaceutische Fabrieken v/h Brocades- Stheeman & Pharmacia, N.V. Philips-Duphar en N.V. Organon. Het woord Organon, bijvoorbeeld, is een gedeponeerd merk.

Het komt nogal eens voor dat het woord ,,han- delsnaam" wordt gebruikt, terwijl bedloeld wordt de

naam van het produkt, waaronder de fabrikant of handelaar het in de handel brengt. Dit geeft ver- warring.

Vermelding van naam en plaats van vestiging van de fabrikant is op verpakte geneesmiddelen o.a. in Nederland wettelijk verplicht.

Het m e r k (trade-mark, proprietary name; marque; Warenzeichen). Meestal, maar niet altijd, worden verpakte geneesmiddelen ond~er een merk in de handel gebracht. Het merk of handelsmerk is een naam, door de fabrikant of handelaar gebruikt ter onderscheiding van zijn waar van die van anderen. Het is een naam, welke aan die fabrikant of hande- laar toebehoort en die onder bepaalde voorwaar- dqen wettelijke bescherming geniet. In verband daar- mee wordt deze naam gewoonlijk gedeponeerd (re- gistered; depos~e; eingetragen) en in sommige lan- den is zulks een voorwaarde voor de bescherming.

In de farmaceutische industrie wordt gewoonlijk een merk gegeven aan het gerede preparaat, dat wil zeggen in de regel niet aan een geneeskrachtige stof als zodanig. Het moet dlan ook meestal als on- juist worden beschouwd om het werk te bezigen ter aanduiding van een enkelvoudige stof, ook al be- doelt men de stof die door een bepaalde fabrikant is gemaakt. Wel komt het zeer veel voor dat een bepaald merk wordt gebruikt voor een aantal pre- paraten die alleeenzelfde werkzaam bestanddeel bevatten, maar verschillen in sterkte, concentratie of toedieningsvorm. Ook wordt ~ n bepaald merk met daaraan toegevoegde onderscheidingen nogal eens gebruikt voor een groep preparaten die een bepaalde algemene karaktertrek gemeen hebben. Willekeurig gekozen, bekende voorbeelden zijn: Ge- stanon, Insidon (elk met 66n werkzaam bestand- deel); Bellargal, Saridon (elk met meer dan een werkzaam bestanddleel); Acipen-V capsules, 60, 125 en 250 mg (enz.); Valium tabletten, injectie, siroop (enz.); Dagravit, Davitamon, Dohyfral, welke alle drie, met aan het merk toegevoegde letters of an- dere onderscheidingen, dienen voor een gehele reeks van vitaminepreparaten van verschillende sa- menstelling.

Niet steeds is de naam van een farmaceutisch preparaat een merk. Soms worden wel namen van bereidingen of stofnamen gebruikt met daaraan toe- gevoegd een merk of naam van een fabrikant ter onderscheidling. Zo, bijvoorbeeld: Zwitsal balsem, Tonicum Katwijk, Thymsiroop Daro; Hydrocortisone Ciba.

Merken zijn eveneens eigennamen. Zij worden met een hoofdletter of geheel in hoofdletters ge- schreven. In navolging van een Amerikaans gebruik

1287

ziet men ze soms gekenmerkt met het teken | dat de betekenis heeft van ,,gedeponeerd handels- merk".

Schrijft de arts een geneesmiddel voor bij merk- naam, dan is de apothe'ker verplicht het preparaat van het genoemde merk te leveren. Daar d'e berei- dingswijze van invloed kan zijn op de hoedanigheid en de werking van het preparaat, kan dit medisch van belang zijn. Bekend als voorbeeld hiervan zijn de insulines, waarvan verschillende fabrikaten niet willekeurig door elkaar kunnen worden gebruikt. Naar in de laatste tijd gebleken is, geldt dit ondler meer ook voor sommige orale antidiabetica en an- tibiotica.

De stofnaam (non-proprietary name; d6nomina- tion commune; chemische Kurzbezeichnung). Op enkelvoudige specialit~s treft men onder het merk dikwijis de s~ofnaam aan van het werkzame be- standdeel. Wettelijk voorgeschreven is dit in Neder- land voor de enkelvoudige verpakte geneesmidde- len vallend!e onder de komende U.R.-regeling, dat wil zeggen degene die alleen op recept mogen wor- den afgeleverd. In elk geval moet, wat betreft de ac- tieve bestanddelen, de samenstelling op het etiket van verpakte geneesmiddelen worden vermeld. Er moet dus, naast het merk, in elk geval een naam zijn voor de actieve bestanddelen die voor dit doel aanvaardlbaar is.

De (farmaceutische) stofnaam is een naam ter aanduiding van een, meest enkelvoudige, stof (in enkele uitzonderingsgevallen ook van een prepa- raat), welke naam door iedereen vrij mag worden gebruikt en die geen betrekking heeft op een be- paald fabrikaat. Het is dus een woord dat in be- ginsel gelijk staat met woorden als ,,ijzer", ,,soda", ,,levertraan", ,,tijmstroop". De bestemming van deze woorden tot vrij gebruik sluit uit, dat zij als merk kunnen worden ingeschreven, evenals bijvoorbeeld het woord~ ,,suiker" niet kan worden ingeschreven als merk voor een bepaald fabrikaat suiker. Zij zijn dus niet wettelijk beschermd, behalve in deze ne- gatieve zin, waardoor wordt voorkomen dat een be- paalde persoon of bedrijf er rechten op zou ver- werven.

Het zijn geen eigennamen en zij behoren dus in beginsel niet met een hoofdletter te worden ge- schreven. De bedoeling ervan is een naam te voe- ren, los staande van het fabrikaat, die eventueel kan worden gebruikt als titel van farmacopee-arti- kelen, in wetenschappelijke publikaties en bij het onderwijs en die op eenvoudige wijze id~entificatie mogelijk maakt van stoffen van verschillende her- komst, ook in preparaten van verschillend fabri- kaat. Er bestaan dan ook in verscheidene landen min of meer dwingende voorschriften omtrent het gebruik van deze namen. In Nederland staat de no- menclatuur van specialit~s onder toezicht van het College ter beoordeling van verpakte geneesmidde- len.

Indien er word~ gesproken van ,,offici~le naam", bedoelt men gewoonlijk de titel van een farmaco-

1288

pee-artikel (zie echter wat betreft de V.S. hieron- der).

Voorbeelden van zulke stofnamen zijn: streptomy- cine, cortison, sulfacetamide, ergocalciferol. ,,Insu- lini injectio biphasica" is een voorbeeld va,n een stofnaam voor een preparaat.

Om het begrip ,,stofnaam" aan te duiden, worden verschillende termen gebruikt. Het taalgebruik in dezen is niet vast. Veel gebruikt worden nog de woorden ,,soortnaam", ,,generic name", ,,generie- ke naam", enz. Tegen dleze, merkenrechtelijk be- doelde, termen bestaan bepaalde bezwaren en het verdient dan ook aanbeveling om ze te vermijden, ook al wordt onder meer in het Besluit verpakte geneesmiddelen van ,,soortnaam" gesproken. Ten eerste is namelijk, bij farmaceutische namen, het merk niet de ,,species" van het ,,genus", dat dan een ,generic name" draagt; want het merk heeft meestal betrekking op bet farmaceutische prepa- raat, op de toedieningsvorm, en de stofnaam slaat vrijwel steeds op een enkelvoudige stof, op een be- standdeel. Tegen het woord ,,soortnaam" gel dt een overeenkomstig bezwaar. Daardoor suggereren de- ze termen een onderlinge verwisselbaarheid van de preparaten, welke niet steeds te verantwoorden is. Ten tweede doen deze termen denken aan een be- naming voor een groep van verwante stoffen, zoals bijvoorbeeld ,,vitamine", aminozuur", ,,hormoon" en dergelijke. Dit is evenmin de bedoeling.

Nationale stofnamen. Tot de Tweede Wereldoor- log sprak de noodzaak van nationale en internatio- nale regelingen op dit gebied niet zo sterk als thans, al zijn reeds toen internationale namen vast- gesteldl, voor bepaalde sterkwerkende geneesmid- delen. De offici~le namen van de meeste gebruike- lijke geneesmiddelen waren in de farmacope6n te vinden. De toevloed van nieuwe stoffen met thera- peutische werking en het toenemende internationale verkeer hebben echter de behoefte aan zulke rege- lingen thans veel dringender gemaakt. Er zijn dan cok in Groot-Brittanni~, Frankrijk, de Verenigde Sta- ten en in Scandinavi~ commissies die zich met de keuze van nieuwe namen bezighouden, officieet of semi-officieel. Door samenwerking, onderling en met de Wereldgezondheidsorganisatie, streeft men te- vens naar internationale eenheid.

AI deze namen dragen als naam een bijzondere naam. Het zijn de volgende:

In Groot-Brittanni~: ,,Approved Names", veelal af- gekort ,,BAN", vastgesteld door de British Pharma- copoeia Commission gepubliceerd door de Gene- ral Medical Council in afzonderlijke lijsten. ]

In Frankrijk: ,,D6nominations communes", veelal afgekort ,,DCF", vastgesteld door de Commission Permanente de la Pharmacop6e (Commission d~e travail de nomenclature), gepubliceerd in de Phar- macopee fran(;aise of als ,,additif" op de farmaco- pee in het Journal Officiel de la Republique fran- caise. 2

In de Noordse landen (Denemarken, Finland, Noor- wegen, IJsland en Zweden): ,,NFN-navne", veelal

afgekort ,,NFN", vastgesteld door de Noordse Far- macopeecommissie en gepubliceerd in afzond!erlijke lijsten. 3

In de Verenigde Staten is ingevolge wettelijke voorschriften de situatie nog ingewikkeld. Nieuwe namen worden hier semi-officieel vastgesteld door de USAN Council, waarin samenwerken de Ameri- can Medical Association, de U.S. Pharmacopeial Convention en de American Pharmaceutical Asso- ciation (uitgeefster van het National Formulary, N.F.), en waarin een verbindingsman van de Food and Drug Administration (FDA) zitting heeft. Deze namen heten ,,USAN", voluit: United, States Adopted Names. Zij worden geregeld gepubliceerd in het Journal of the American Medical Association (JA- MA), en verder verschijnen er verzamellijsten. 4

De Amerikaanse wet schrijft echter dwingend voor het gebruik van de ,,establishedt name". Dit is:

1. de ,,official name", vastgesteld door de Secreta- ry of Health, Education and Welfare (in de prak- tijk bij delegatie door de FDA), of bij gebreke daarvan

2. de ,,official compendium name", de titel van een artikel in de United States Pharmacopeia (U.S.P.) de Homoeopathic Pharmacopoeia of the U.S., en het National Formulary (N.F.), en andlers

3. de ,,common or usual name". 5

Daar nu voor nieuwe stoffen zulke namen nog niet bestaan, steunt de FDA het werk van de USAN Council en beveelt aan langs deze weg een naam te dcen kiezen. 6 In de praktijk van de laatste tijd worden de meeste USAN vervolgens eerst bekend gemaakt als ,,proposed official name" om gelegen- heid te geven tot het indienen van bezwaren, en na verloop van tijd wettelijk door de FDA vastgesteld als ,,official name". Publikatie geschiedt in beid~e gevallen in de Amerikaanse staatscourant, het Fe- deral Register 7.

Volledigheidshalve zij hierbij aangetekend dat ook enkele andere landen wettelijk gedefinieerde of vastgestelde stofnamen kennen; bijvoorbeeld Cana- da heeft zijn ,,proper names", en in Zuid-Afrika is een wettelijke omschrijving gegeven van ,,goedge- keurde naam/approved name". Zo is in DuitslandJ in uitvoeringsvoorschriften nader bepaald wat onder de wettelijke term ,,gebr&uchliche wissenschaftliche Bezeichnung" moet en mag worden begrepen. 8

Nog niet overal wordt even streng aan het ge- bruik van deze namen de hand gehouden, maar over het geheel kan men zeker zeggen dat het toe- zicht van overheidswege op de farmaceutische no- menclatuur toenemende is. Ongetwijfeld wordt hier- mee een volksgezondheidrsbelang gediend.

Internationale stofnamen. Het spreekt vanzelf dat het bij het toenemende verkeer en de groeiende in- ternationale samenwerking grote bezwaren heeft als de stofnamen voor farmaceutische stoffen per land verschillen. Toch was dit, en is het hog, af en

toe het geval. Bijzonder nuttig is het dus dat - - zo- als gezegd - - de genoemde nationale commissies overleg met elkaar plegen, maar bovendien ook met de Wereldgezondheidsorganisatie. In dke regel wor- den de nationale stofnamen doorgezonden aan de Wereldgezondheidsorganisatie WHO ter internatio- nale aanbeveling; ook ontvangt de WHO aanvragen voor nieuwe stofnamen liever door tussenkomst van een nationale commissie dan rechtstreeks. De WHO publiceert, na onderzoek, voorgestelde in- ternationale stofnamen in de WHO Cronicle/Chroni- que OMS/Cr6nica de la OMS (waarvan ook edlities bestaan in het Chinees en Russisch). De publikaties geven in alle talen de Latijnse vormen van de na- men het eerst. Belanghebbenden kunnen binnen vier maan~den na deze openbaarmakng bezwaarschrif- ten indienen. Wordt dit bezwaar, eventueel na over- leg, gehandhaafd, dan blijft het bij de voorgestelde naam. 9 Dit betekent, dat bijvoorbeeld rechthebben- den op een merk in bepaalde landen tegen het ge- bruik van een dlaarmee te zeer overeenkomende voorgestelde internationale stofnaam kunnen opko- men. AIs bezwaren uitblijven of niet worden gehand- haafd, volgt herhaalde publikatie, nu als aanbevo- len internationale stofnaam. (Behalve de afzonderlij- ke lijsten van voorges~elde en aanbevolen nterna- tionale stofnamen in WHO Chronicle, worden er van tijd tot tijd cumulatieve lijsten uitgegeven, waarin zowel de voorgestelde als de aanbevolen namen zijn opgenomen. 10

In een aantal landen heeft dit officieel gevolgen, in de meeste andere landen zal tegen het gebruik van zo'n naam dJan ten minste geen bezwaar worden gemaakt. In Nederland bijvoorbeeld is het gevolg, dat de bewuste naam wettelijk m6~t worden gebe- zigd op de etiketten van verpakte geneesmiddelen. (Een niet onvermakelijke bijzonderheid is, dat in een enkel geval he t gebruik van de offici~le Neder- landse naam (dus de titel van het artikel in de Ne- derlandse Farmacopee) dusdoende formeel straf- baar kan zijn. Dit is het geval met ,,anhydrohydro- xyprogesteronum", waarvoor de aanbevolen inter- nationale stofnaam ,,esthisteronum" luidt). 11 In Bel- gi~ wordt het gebruik van de aanbevolen interna- tionale stofnaam in de praktijk bevorderd. In Duits- land wordt bet gebruik ervan officieel toegestaan 8, terwijl in Frankrijk het gebruik ervan op specialit~s wettelijk verplicht is als ze daar als ,,d~nomination commune" (DCF) zijn overgenomen ]2. Ook in andere land~n worden ze officieel erkend. Voor de E.E.G. is het verplichte gebruik van de aanbevolen inter- nation ale stofnaam op etiketten voor farmaceutische specialit~s, enz. reeds aanvaard. 13 Belangrijk is ook het internationale gebruik ervan voor verdoven- de middelen.

De WHO zelf kan het gebruik van een naam niet opleggen. Uit het bovenstaande blijkt echter wel dat de invloed, die van deze namen uitgaat, in verschei- dene landen althans duidelijk merkbaar is.

De aanbevolen (onderscheidenlijk: voorgesteld;e) internationale stofnaam he et in he~

Engels: recommended (proposed) international

1289

non-proprietary name (Rec. I.N.N., resp. Prop. I.N.N.)

Frans: d6nomination commune internationale re- command6e (propos6e) (D.C.I. Rec., resp. D.C.I. Prop.)

Spaans: denominaci6n comen internacional re- comendada (propuesta) (D.C.I. Rec., resp. D.C.I. Prop.).

In het Duits spreke men van ,,empfohlene (vor- geschlagene) internationale Kurzbezeichnung". 14

Door de samenwerking tussen de nationale of in- ternationale commissies en de WHO wordt bereikt, dat in vele gevallen de diverse stofnamen onderling niet meer afwijken dan het verschil in taal of spel- ling meebrengt, bijvoorbeeld lynestrenolum - - D.C.I. Prop., N F N ; - l ynes t reno l - BAN; lynestr~nol D.C.I. Prop., D CF; lynestrenol - - Prop. I.N.N., USAN; line- s t ren,o l - D.C.I. Prop. (Spaans).

In andere gevallen echter kon men het niet eens worden, bijvoorbeeld over de stofnaam voor het synthetische polypeptide dat de eerste 24 amino- zuren van corticotrofine (ACTH) bevat: tetracosacti- dum - - D.C.I. Prop.; tetracosactrin - - B A N ; t6tra- cosactide - - D.C.I. Prop., DCF; cosyntropin USAN, U.S. official name.

Zo blijven er, ondanks alle moeite, hinderlijke ver- schillen tussen de nationale namen bestaan, maar toch wel meer bij uitzondering dan als regel.

De vorming van stofnamen. De farmaceutische stofnamen worden gevormd op grond van bepaalde algemene regels en aanbevelingen, die internatio- naal vrij goed overeenstemmen. ]5 Deze hebben on- der meer betrekking op het gebruik van bepaalde lettergrepen en uitgangen. De meeste dlaarvan heb- ben tegenwoordig een farmacologische betekenis, bijvoorbeeld ,,bol" voor anabolica, ,,-orexum" voor eetlustremmers, ,,sulfa-" voor sulfonamiden, ge- bruikt als antimicrobi~le stof. Enkele hebben nog een scheikundige betekenis, zoals ,,-onum" voor ketonen. Andere aanbevelingen bepleiten het ge- bruik van bepaalde lettercombinaties, bijvoorbeeld ,,clo-" in plaats van ,,chloor-" of het vermijden van lettercombinaties die de internationale eenheid van vorm en uitspraak bemoeilijken, zoals ph, th, ae, oe, enz. Vooral door deze laatste regel ontstaan nogal eens kleine afwijkingen in de vorm van stofnamen tussen de verschillende lijsten, bijvoorbeeld ,,nore- tynodrel" (Rec. I.N.N.) naast ,,norethynodrel" (BAN, USAN).

Verd~er is de vorming eigenlijk volkomen willekeu- rig, al zal men nog dikwijls proberen het woord te maken door kenmerkende letters uit de chemische naam te lichten. Het is in de praktijk niet meer mo- gelijk redelijk korte en uitspreekbare namen te sme- den, die onderling voldoende verschillen, als men tracht de namen nog enigszins doorzichtig te hou- den. Hierdoor ontstaat wel eens het gevoel dat men ,,zijn gang maar gaat" en willekeurig te werk gaat bij dR naamgeving. In feite is zo'n naam dan het resultaat van twee jaar overleg, briefwisseling, ver-

1290

De fractie, waarin alle verzeker- de bedragen bij de Onderlinge Levensverzekering Maatschap- pij voor Artsen O.L.M.A. worden uitgedrukt, heeft ~ berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten ~ voor het vierde kwartaal 1969 een waarde van f 1,250.

gaderingen, wijziging, raadpleging en voorlopige pu- blikatie met gelegenheid tot bezwaar.

De lengte van stofnamen wordt bepaald met te- genstrijdige punten van uitgang. Wegens her gevaar van conflicten met merken en om andere redenen heeft men sores voorkeur voor een niet te korte stofnaam, maar de commissies, vooral de Ameri- kaanse, streven naar korte namen. Ook in kringen, die het voorschrijven bij stofnaam (,,generic pres- cribing") in het algemeen bepleiten, wil men de stofnamen zo kort mogelijk houden. Bij korte namen is evenwel de kans zeer groot da ter bezwaren te- gen worden gemaakt op grond van overeenkomst met bestaande stofnamen en merken.

Zowel de stofnaam als het merk moet, met het oog op publikaties, etiketteringsbepalingen en der- gelijke reeds op een vroeg tijdstip tijdens de ont- wikkeling van een preparaat worden gekozen. De door de fabrikant voorgestelde stofnaam kan ech- ter licht op bezwaren stuiten bij de commissies, die in de verschillende landen hierover hebben te oor- delen, zodat het onderzoek, b.v. in klinieken, soms al begint voordat de stofnaam voldoende vaststaat. De fabrikant kan daardoor gedwongen zijn, de stof- naam later te veranderen.

Het is zeer moeilijk namen te vinden, die niet te lang zijn en toch niet op bezwaren stuiten wegens gelijkenis met reeds bestaande namen. Niet alleen de rechten van anderen op merken moeten worden ontzien, er moet ook worden gewaakt tegen gelijke- nis in schrift of klank, in verschillende talen, met welke namen dan ook van andere geneesmiddelen. Verwarring immers kan leiden tot schade en tot on- gelukken. Tweelettergrepige namen zijn daardoor vrijwei zeker uitgesloten, drielettergrepige meestal eveneens. Dit geldt voor stofnamen zowel als voor merken.

De scheikundige naam. De chemische, scheikun- dige of wetenschappelijke naam is in wezen ook een soort stofnaam, maar slechts bij uitzondering

is hij zo hanteerbaar dat hij farmaceutisch als stof- naam kan dienen (bijvoorbeeld ,,kaliumjodJide").

Zoals bekend, is her de bedoeling van deze naam, een vol ledige en ondubbelz innige beschrij- ving te geven van de scheikundige structuur van een stof. Hij behoort te worden gevormd volgens vaste regels, die echter bi jzonder ingewikkeld kun- nen zijn en in vele gevallen niet strikt worden toege- past, of toch een zodanige verscheidenheid toela- ten d',at alleen in vakkringen de identiteit van de ver- binding duidel i jk vaststaat. Min of meer internatio- naal erkend en aanvaard worden: (1) de regels van de I.U.P.A.C. (International Union of Pure and Ap- plied Chemistry) en (2) de regels toegepast door Chemical Abstracts. Eerstgenoemde regels worden o.a. officieel toegepast in Duitsland ]6, waar men nog sterk vasthoudt aan de chemische naam ter iden- t i f icat ie van stoffen, al begint het gebruik van de farmaceutische stofnamen ook dlaar voet te krijgen. De scheikundige naam, die dient tot def ini t ie van een USAN, wordt vastgesteld door Chemical Ab- stracts. Ze zijn in het algemeen niet in strijd met de ,,I.U.P.A.C. Rules".

AIs men echter in aanmerking neemt, dat de bo- vengenoemde internationale stofnaam ,, lynestrenoi" door de WHO wordt omschreven met een (vrij een- voudige) chemische naam, waarvan de Engelse ver- sie luidt:

,,19-nor-17~-pregn-4-en-20-yn-1701" en de Franse:

,,6thynyl-17~ hydJroxy-17/~ estr~ne-4",

dan is het wel duidel i jk dat zulke namen niet bruik- baar zijn voor een snelle en duidel i jke identi f icatie van geneesmiddelen.

,,Nomina sunt odiosa". Ook de onpersoonli jkste, ja zelfs het naakte bestaan ervan wekt verschi l van mening, geharrewar, strijd. Zij belasten het geheu- gen, kosten ruimte op de boekenplank, veroorzaken verwarring en zelfs ongelukken. Nochtans, het ge- ven van namen is niet voor niets Adams oudste taak. Shakespeare's beroemde roos, die onder elke andere naam even heerli jk zou hebben gegeurd, was nooit onsterfel i jk geworden zonder enige naam.

Vier soorten namen bij ~ n zaak is natuurl i jk wat veel, maar zij kunnen geen van vieren worden ge- mist. Het merk is nodig ter aanduiding van het preparaat, voor de handel en voor de voorschri jven- de arts; de handelsnaam, ter herkenning van de maker die ervoor instaat; de stofnaam voor =identi- f icat ie van het actieve bestanddeel, voor farmacie en wetenschap; die scheikundige naam om vast te stellen wat de stofnaam betekent. Wie een van vie- ren wil schrappen, miskent altijd een zaak van be- lang.

Literatuur 1 Zie laatstelijk: General Medical Council, Approved

Names, British Pharmacopoeia Commission, London, January, 1969; Supp. 1, June 1969.

2 Pharmacopee franr Vllle 6dition, biz. 1299 e.v., 1827 e.v.; Supplement 1968, blz. 105 e.v.; Additif no. 7, J.O. 3-5-1968, blz. 4470 e.v.; id. no. 8, J.O. 9/10-12-1968, 11566 e.v.; id. no. 9, J.O. 14/15-4-1969, 3684 e.v.

3 NFN-navne, 3:e upplagan. Utgiven av Nordiska Farma- kop6n&mnden, Stockholm enz. 1965; aanvullende lijs- ten worden o.a. gepubliceerd als bijvoegsel bij de Far- maceutisk Tidende.

4 Un, ited States Adopted Names (USAN), number 5, 1961-1966, cumulative list, United States Pharmaco- peial Convention, I,nc., New York, April, 1967; number 6, 1967, supplement, alsv., January, 1968; zie verder JAMA.

5 Federal Food, Drug, and CosmeHc Act, as amended, Sec. 502, para (e).

6 Code ,of Federal Regulations, Title 21, sec. 3.62 (21 CFR 3.62).

7 21 CFR Part 138. Z' ie ],aatstelijk Federal Register, April 3, 1969, blz. 6043 (34F.R. 6043).

8 Canada: Food and Drug Regulations C.01.001(j),C.01. 002. Zuid-Afrika: Wet op die Beheer van Medisyne, 1965, art. 1 sub (IX), resp. IV). B. R. Duitsiand: Arzneimittelgesetzt w 9 (1) punt 7; Merk- blatt zum Ausf~llen des Vordruckes zur Anmeldung einer Arzneispezialit&t, Bundesgesundheitsamt, 1. September 1961; Nachtrag zum Merkblatt (enz.), 20- 10-1961/10-1-1962; Richtlinien fur die Beschriftung der Beh~ltnisse und UmhLillungen (Etiketten), 10-1-1962.

9 Procedure for the selection of reoom,men,ded interna- tional non-proprietary names for pharmaceutical pre- parations, WHO Ohronicle 23, no. 4 (April 1969) 199 e.v.

10 Laatste, lijk: International Non-proprietary Names for Pharmaceutical Preparations. Cumul.ative List No. 2, 1967, WHO Geneva 1967 (ook in het Frans versche- nen); laatste afzonderlijke lijsten: Prop. I.N.N. List 21, WHO C, hronicle 23, No. 4 (Apri, I 1969) 183; Rec. IN.N. List 8, WHO Chronicle 22, N,o. 10 (October 1968) 463.

11 Besluit verpakte geneesmiddelen art. 13, lid 1 sub b i.v.m, art. 26 e n 31 van de Wet op ,de Geneesmiddelen- voorziening: ten hoogste zes maanden hechtenis of / 5000,-- boete.

12 Code de la sant~ publique art. R. 5117 13 Richtlijn van de Raad van 26 januari 1965, 65/65/

EEG, art. 13. 14 (Het Besluit verpakte geneesmi,ddelen spreekt van

,,door de Wereldgezondhei.dsorganisatie aanbevolen soortnaam; in Belgi6 spreekt men, evenals in de Richtlijn van de EEG, van ,,in ternationale .algemene benam.ing"). Ook in het Duits vindt men verschillende vertalingen.

15 Zie, nopens de intern ationale stofnamen, WHO Chro- nicle 23, No. 4 (April 1969) 200-201 en wat betreft de BAN, NFN en USAN de bron,nen aangehaald in de n,oten 1, 3 en 4.

16 Deutsches Arzneibuch 7. Ausgabe 1968, blz. 3; Deut- sche Ap,otheker-Zeitung 109 (1969) 14.

1291

Boerhaave cursus over fysiologie en pathologie in de perinatale periode

Op 28 en 29 november 1969 zal in ,het Boerhaave- kwartier een cursus plaats vinden, gewijd aan het thema, ,,fysiologie en pathologie ,in de perinatale periode". Sprekers tijrdens deze cursus zullen zijn: G. S. Dawes, D. M., The Nuffield Institute for Medi- cal Research, University of Oxford, Engeland; Dr. T. K. A. B. Eskes, afdeling Verloskunde en Gynaeco- Iog,ie, St. Lucas Ziekenhuis, Amsterdam; J. Favier, afdeling Verloskunde en Gynaecologie, Academisch Zieken,huis, Leiden; J. L. J. Gaillard, Pathologisch Laboratorium, Universiteit Leiden; Prof. Dr. H. H. van Gelderen, afdeling Kindergeneeskunde, Acade- m isch Ziekenhuis, Leiden; Dr. R. H. Gevers, afde- ling Verloskunde en Gynaecologie, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Prof. Dr. med. F. Kubli, Frauenspital BaseI-Stadt, Bazel, Zwitserland; Prof. Dr. D. H. G. Keuskamp, afdeling Anesthesiologie, Academisch Z, iekenhuis Dijkzigt, Rotterdam; Prof. Dr. J. Lauwerijns, afdeling Pathologische Ontleedkunde, Academisch Ziekenhuis St. Rafael, Leuven, Belgie; R. de Leeuw, afdeling Fysiologie en Pathologie van de Pasgeborene, Wilhelmina Gasthuis, Amsterdam; D. T. Popescu, afdeling Anesthesiologie, Acade- misch Ziekenhuis, Leiden; P. E. R. Rhemrev, afde- ling Verloskunde en Gynaecologie, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Dr. J. H. Ruys, Praematurenaf- deling, Academisch 7iekenhuis, Leiden; H. J.

Shelley, M. A., D. Phil., The Nuffield Institute for Medical Research, Un,iverslity of Oxford, Engeland; Prof. Dr. A. Sikkel, afdel,ing Verloskunde en Gynaecologie, Academisch Ziekenhuis, Leiden; Dr. J. Spierdijk, anesthesist, Gemeente Ziekenhuis, Dor- drecht; Prof. Dr. Z. K. Stembera, Dr. Sc., Research Institute for the Care of mother an,d child, Praag, Tsjecho-Slowakije; J. J. van Zanten, Intens,ive Care Unit, Academisch Ziekenhuis, Leiden. Cursuslei- ders zijn: Prof. Dr. A. Sikkel, Dr. R. H. Gevers, Dr. J. H. Ruys en Dr. L. A. Boer6.

Deze cursus is bestemd voor gynaecologen, kin- derartsen, anesthesisten, beademingsartsen en an- dere belangstellenden. De pathofysiolog,ische achtergrond van de perinatale mortaliteit en morbi- d iteit wordt besproken. Moderne opvattingen om- trent onderzoek en behan,deling van intra- en extra- uteriene hypoxemie, acidose en hypoglycemie bij her kind worden ter discussie gesteld.

De eerste dag van deze cursus wordt in het Engels gehouden. Plaats: Collegezaal van de Vrou- wenkliniek, Academisch Ziekenhuis, Leiden. Cursus- geld: f 40,--. Inlichtingen bij het secretariaat van de Commissie Boerhaave Cursussen, tel: 01710-47222, toestel 2797. Aanmeldingen vb6r 15 november 1969

O F F I C I E E L

I VAN DE STICHTING VOORLOPIG BEHEER M C PENSIOENGELDEN VOOR HUISARTSEN

Kort verslag Kort verslag van de vergadering der Stich- ting Voorlopig Beheer Pensioengelden voor Huisartsen, gehouden op woensdag, 27 augustus 1969 in het bestuursgebouw van de Maatschappij te Utrecht.

Het verslag van de vergadering d.d. 25 juni 1969 wordt goedgekeurd en getekend.

Door invoering van een bepaalde administratieve procedure is een versnelling ingetreden in de af- dracht der pensioengelden.

Bij de bespreking van het beleggingsoverzicht wordt het voorstel van de directeur om de effecten- depSts bij ~6n bankinstelling te concentreren aan- genomen. In de volgende vergadering zal ten aan- zien van de keuze van deze bank een definitieve be- slissing worden genomen.

Over enkele agenda-punten van de bijzondere zit- ting van het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging d.d. 19 en 20 september 1969 wordt kort van gedachten gewisseld. De voorzitter

deelt mee dat on der andere de .heren Endtz, Pierrot, Steenks en Dr. Sanders zullen worden uitgenodigd bij de bespreking van de concept-statuten en -regle- ment. Bovendien wordt een delegatie van arts en- weduwen en rustende artsen uitgenodigd.

Tenslotte worden enkele binnengekomen brieven behandeld.

I VAN DE STICHTING PEN$1OENFOND$ M C MEDIS(~IE SPEC]ALISTEN

Kort verslag Kort verslag van de eenentwintigste ver-

gadering van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, ge- houden op 10 september 1969 te Utrecht.

De bespreking der notulen van de twintigste ver- gadering d.d. 19 juni 1969 wordt uitgesteld tot de volgende vergadering. Bij acclamatie wordt de ver- gadering van 24 september 1969 vervallen verklaard.

De actuaris geeft een kort verslag van de bespre- king, welke is gevoerd met een delegatie van de vrouwelijke artsen.

Het agendapunt betreffende beleggingen krijgt speciale aandacht in verband met het tijdstip van indiening van de raamwet. De grote lijnen, welke

1292

destijds zijn vastgesteld, zullen gehandhaafd blijven. Een voorstel tot verdere beleg,ging van l iquide mid- delen zal nader worden ui,tgewerkt.

Door de secretaris-administrateur is een ontwerp- balans en -resultatenrekening 1968 samengesteld, welke thans wordt besproken. Op verzoek van het bestuur zal een bepaalde indeling worden gevolgd. Na overleg met de adviserend actuaris en de advi- serend accountant zal een nieuw ontwerp worden samengesteld en aan het bestuur worden voorge- legd.

MC I UIT DE AFDELINGEN

V o o r d r a c h t e n

Op de agenda's veer de afdelingsvergaderingen werden de volgende voordrachten vermeld:

Amsterdam: Dr Th. Strengers, klinisch-chemicus, on derwerp: ,,De invloed van oost ~ west-vluchten op het 24-uurs ritme". Mej. A. M. Driessen, vrou- wenarts, onderwerp: ,,Chorionep~ithelioma". Mej. E. J. M. Schwantje, card ioloog, onderwerp:

,,Morbus Conn (prim~ir ,hyper-aldosteron,isme)". Dr. P. R. J. Pinxter, chirurg, on derwerp: ,,Oesophagus- atresie met complicaties". Dr. A. W. M. Pompen, in- ternist, onderwerp: ,,Enke, le klinische ervaringen".

Gooi- en Eemland: Prof. Dr. A. A. Haspels, vrou- wenarts, on'derwerp: ,,Nieuwe methoden van anti- conceptie".

Hunsingo-Fivelingo-Westerkwartier: Dr. L. Wijnja, onderwerp: ,,Bloedafwijkingen door geneesmidde- len".

Oldambt: Prof. Dr. L. B. van der Slikke, internist, hoogleraar te Groningen, onderwerp: ,,De nieuwe opleiding tot arts".

Oude IJssel: Dr. J. van Noort, ond erwerp: ,,De anatomische basis veer too nhoog,te onderschei- ding".

Slingeland: Dr. P. W. C. Kloppenborg, internist, onderwerp: ,,Hyperthyrevidie".

Voorne & Putten en Rozenburg: L. de Jonge, cardioloog, onderwerp: ,,Enkel,e aspecten van het myocardinfarct".

Zwolle en Omstreken: Dr. J. S. Wiersema, c h'irurg, onderwerp: ,,De differentiaaldiagnose van de chro- nische appendicit is". H. K. Muller, onderwerp: ,,De strijd om het juiste gewicht".

MC PERSONA'~A Nieuwe leden: P. A. Bakker, Kuijperstraat 114, Meppel. Mej. F. J. van der Beek, Zoeterwoudsesingel 39, Leiden. R. J. Birnie, Paramaribostraat 8", Amsterdam. J. de Boer, Leeuwendaallaan 6, Rijswijk Z.H. G. M. Bouw, Anna van Burenlaan 204, Ede. H. B. de Brey, Flanorpad 8, Leiden. E. D. M. Bruggink, v. H,aapsstraat 66, Nijmegen. Mevr. J. de Die-Hamstra, Hoernbruglaan 59, Rijswijk Z.H. Jhr. J. A. v. d. Does, Morsweg 4, Leiden. Mej. J. G. van Dijk, Aert van Neslaan 319, Oegstgeest. M evr. M. van Endt-Meyling, Hoge Zomerdijk 9, Joure Fr. J. D. M. Feuth, Koekoekstraat 63, Leiderdorp. J. A. M. Fleischer, Duyvendakstraat 30, Leiden. J. S. F. Gimbrere, Weerdsingel O.Z. 19, Utrecht. P. de Graaf, Bosweg 6, Noordwijk. C. Habben Jansen, Siuisoordlaan 458, Apeldoorn. J. F. R. Harms, Laan der Ver. Naties 9, Middelburg. Mej. H. Hassink, Haagsestraat 10, Scheveningen. C. A. van Hees, Bateweg 16, Woubrugge. W. M. Hoekstra, Ken. Wilhelminalaan 68, Leidschendam. J. M. A. Juffermans, Schubertlaan 120, Leiden. Th. E. Kempers, Buys Ballotstraat 13, Utrecht. M. P. M. v.d. Kerkhof, Malvert 83-46, Nijmegen. H. R. Kraus, Laan van Oud Poelgeest 26, Oegstgeest. B. van Leeuwaarden, Witte Singel 37, Leiden. W. A. M. M. Ligtenberg, Vincent v. Goghstraat 5, Veghel. F. H. A. Mar6ohal, Lagemorgenlaan 60, 's-Hertogenbosch. A. R. M. Mourmans, Gil, dstraat 35, Utrecht. I. L. D. N,auta, Hefvel,d 19, Apeld,oorn. Mevr. H. I. T. Nauta-Br~ggemann, H ofveld 19, Apeldoorn. Mevr. E. R. Pols-Koivulehto, Ch. de Bourbonlaan 4,

Oegstgeest. J. H. Reints, Opaalstraat 8, Leiden.

W. N. R. M. Renckens, Oud Loosdrech~sedijk 207, Loosdrecht.

K. Reijnierse, Prinsenlaan 17, Oegstgeest. H. Roebers, Langswater 73, Amsterdam. Mevr. R. J. Roelofs-Zandstra, Dennenweg 14,

Noordwijk aan Zee. B. J. Roodenburgh, Landr6straat 1055, 's-Gravenhage. E. B. Schubert, Zuider Stationsweg 6, Bloemendaal. M. F. Schutte, Nieuwstraat 47, Leiden. Dr. C. J. Schuurman, Reynier Vinkeleskade 64,

Amsterdam-Z. H. J. van Steenbergen, Roodborststraat 8, Leiden P. L. Tan, De Sitterlaan 57, Leiden. Dr. M. J. van Toorn, Beeklaan 6, Noordwijk. Mew. L. F. E. M. Tuinman Marsman, Kleinzand 38, Sneek. Mevr. Dr. Chr. Vermeij-Keers, Clematislaan 57, Oegstgeest. Mej. C. H. Versteegh, Europalaan 116, Heemskerk. F. Vervoort, Breitnerlaan 95, 's-Gravenhage. F. J. Voorhorst, Dillenburgsingel 376, Vlaardingen. J. Wiarda, Joos de Moorstraat 33'", Amsterdam-W. J. A. Wiese, Hoornsekade 5, Alkmaar. E. D. Wolff, Zoeterwoudsesingel 57, Leiden. H. A. van Wijngaarden, Van Beeck Calkoenlaan 20,

Bu, n nik.

Overleden: N. Adema, Molenstraat 31, Vught. C. Bellaar Spruyt, de Lairessestraat 14 hs, Amsterdam-Z. O. C. Croes, Terbregselaan 15, Rotterdam. Prof. Dr. J. van Ebbenhorst Tengbergen,

Hertog Eduardstraat 7, Venlo. A. J. van Es, Roelofsstraat 27, 's-Gravenhage. D. R. de Kat, Ary v.d. Spuyweg 15, Den Haag. Mew. E. Koster-Jongejan, Olthoflaan 5a, Epse (GId). A. J. H. Piers, Hertenkampstraat 5, Veendam. F. Reus, St. Walburg 4, Tiel. Dr. W. A. G. Wolffensperger, Hol'beinstraat 33, Amsterdam.

1293

IBRIEVEN M C A A N DE REDACTIE

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daar- in weergegeven zienswijze onder- schrijft,

NOTA MEDISCH WETENSCHAPPELIJK ONDERWIJS

Op 16 september 1969 heeft de mi- nister van Onderwijs en Wetenschap- pen een ,,Nota Medisch Wetenschappe- lijk Onderwijs" doen verschijnen, ge- richt aan de voorzitter van de Tweede Kamer der Staten Generaal". In deze nota wordt het regeringsbeleid op korte en langere termijn bepaald, met betrekking tot het medisch weten- schappelijk onderwijs. Deze nota is in veelvoud vermenigvuldigd en van de inhoud kan een ieder inzage krijgen. Het spreekt vanzelf dat een dergelijk stuk steunt op talloze rapporten en verslagen, waarbij in dit geval de mi- nister zich heeft laten voorlichten door verschillende commissies, die op be- paalde facetten der problematiek van advies hebben gediend. Het is, gezien de gecompliceerdheid van de behan- delde materie, ongetwijfeld een ver- die nste dat de gei'nteressee~de lezer nu de mogelijkheid heeft om kennis te nemen van het offici@le standpunt van de minister.

Bij het lezen van bovengenoemde nota zal het opvallen, dat talloze pro- blemen van vele zijden zijn benaderd en dat praktisch alle zienswijzen in de tekst worden aangestipt. Het spreekt daarbij vanzelf, dat lang niet iedereen zich met het gestelde zal kunnen ver- enigen, maar dat is ook nauwelijks te verwachten. W@I echter mag worden verwacht, dat het gebodene getuigt van grote zorgvuldigheid, als het gaat om een beleid, dat well icht van grote invloed zal zijn op de toekomst van de volksgezondheid. AIs dan blijkt dat een gei'nteresseerde lezer stuit op per- tinente onjuistheden, dan geeft dit te denken en dan kan het gebeuren dat ook ten aanzien van andere facetten de zorgvuldigheid misschien wat te kort is geschoten.

Ale inwoner van Twente valt het na- melijk op dat de minister op pagina 22 van zijn nota een uitspraak van de ,,studie-commissie-Van Walsum" over- neemt en als argument gebruikt bij de beoordeling van Twente. De minister haalt de studie-commissie aan en schrijft:

,,De studiecommissie merkt in haar rapport (pagina 35) ten aanzien van Enschede op, dat de affil iatiemogelijk- heden hier als zwak moeten worden gekenschetst." ,,Zij schrijft verder, dat

weliswaar alle specialismen aanwezig zijn, maar dat de ziekenhuizen niet vol- doende gesloten zijn, hetgeneeskundig potentieel niet sterk is (cursivering van mij) en de mate van samenwerking die daar tot nu toe bekend is niet hoopvol stemt. Aanstaande specialisten worden in zeer geringe mate opgeleid en de ziekenhuizen zijn daar ook nauwelijks op berekend. Niettemin ziet de com- missie deze zwakte (idem) niet als een afdoend bewijs van ongeschiktheid".

Om te beginnen is het uit zeer be- trouwbare bron bekend dat g@@n enkel lid van de commissie-Van Walsum ook maar @@n van de Twentse ziekenhuizen heeft bezocht. Haar informatie zal dus bestaan uit gegevens van anderen. Komt men dan tot een diskwalificeren- de conclusie, dan zou men toch min- stens mogen verwachten dat er een vi- si.tatie zou hebben plaatsgevonden, aleer een bovengeschreven uitspraak zwart op wit in een officieel stuk wordt vastgelegd.

Het zou een lang verhaal worden om uitvoerig het bovengestelde op zijn m@rites te toetsen, maar ingewijden kunnen zonder meer bevestigen dat: a. alle Twentse ziekenhuizen zoge- naamde ,,gesloten ziekenhuizen" zijn; b. er talloze voorbeelden zijn te noe- men, zowel plaatselijk als regionaal, van zeer intensieve en vruchtbare sa- menwerking; c. er zijn specialistenop- leidingen in Twente, terwijl bijvoor- beeld te Hengelo de opleidingen in de interne geneeskunde en heelkunde vrijwillig werden ingetrokken, toen er in de lande een assistententekort ont- stond. AIs gevolg hiervan werden de staven uitgebreid.

Het meest aanvechtbare in het rap- port van de studie-commissie is ech- ter, dat het medisch potentieel niet sterk wordt genoemd. Dit kan moeilijk op de ziekenhuizen zelf betrekking hebben, want van de zeven ziekenhui- zen (binnen een straal van 15 km), zijn er twee nieuw, twee zijn zeer re- cent gemoderniseerd, terwijl van twee ziekenhuizen de nieuwbouwplannen (met vergunning) praktisch klaar zijn. De uitspraak dat het medisch potenti- eel niet sterk is, lijkt dus wel betrek- king te hebben op de medici. Is een dergelijke uitspraak verantwoord, als er van visitatie geen sprake is ge- weest?

AIs een offici@le commissie uitspra- ken doet over medische zaken, dan lijkt het verdedigbaar, dat in deze uit- spraken de medici uit die commissie (als deskundigen), de grootste inbreng hebben bij de oordeelsvorming. Dan mag worden verwacht, dat deze medi- ci zich ter plaatse (dus in de zieken- huizen) op de hoogte stellen, alvorens hun oordeel te geven. Gebeurt dit niet,

dan is er zeker sprake van onzorgvul- digheid, waarmee aan de Twentse me- dici en aan het gewest geen dienst wordt bewezen. Weliswaar zwakt de minister de uitspraak van de studie- commissie af (pagina 22, voorlaatste alinea) maar de vraag blijft toch, waar- om het nodig was om deze uitspraak opnieuw in extenso in de nots op te nemen.

Gezien het bovenstaande, waarin wordt geoordeeld over medische za- ken, zou het nuttig kunnen zijn, indien van deskundige medische zijde de ministeri@le nota zou worden geana- lyseerd.

Hengelo 20 oktober 1969

Dr. H. Reynders, chirurg

,,A.M.A. VERSUS KNOWLES" Tij,den,s een o nla, ngs aan Amsterd,am

g ebracht bezoek, kwam Medisch Co,n- taot van 11 juli j.l. mij ter ilnzage. Hiermede zou ik graag enige k~nt- tekeni,ngen willen p,lfaatsen naar aan- leiding van Dr. J. Greep's artikeh ,,American Medical Assoc, i ation versus Knowles" (Me disch Contact nr. 28/ 1969, b, ladzijde 783).

De opvatti,n,g i,n N.ederland, dal de Verenigde Staten n iet zouden doorgli j- den in de rich~ing van gesocialiseerde geneeskunde ,i,s ongegrond. Een be- n,oeming ;door presi,de,nt Nixen van Mr. Robert Fi, nch als hoofd van de H,eal~th Education and Welfare (H.E.W.)is ke,n- merkend, d aar de l aatste een ,,strijd- plan voor her (medisch),thuisfront" h eeft. Dan de p oging tot benoeming van Dr. Knowles ~ot staatss,ecretaris, waarvoor ,later door Finch Dr. Roger Engebe, rg werd voorgedragen. Het is in dit verb and in teressan,t te weten, dat Dr. Enge:be, rg wein,ig verschil,t in p oli- ti~ek werken en denken van Dr. Know- les. Een benoemi,ng van Mr. James Farmer, oprichter van de mi,litante ne- gerorgan,isa~ie CORE, tot assisten,t van de staatssecretaris, kan zeker als pro- gressief wo, rden gezi,en. Verder het rondsturen van een vragenlijet door de A.M.A., info~merend n,aar werkuren en werkve~del~i~n,g ,d~er artsen, dit ten be- hoeve van de H~alth Manpower Com- mittee. In deze l aatste commissie zit niet alleen de staatssec, retaris, maar ook h,et hoofd van de Selective Ser- vice System (= dienstplicht).

Over hot zogenaamde ,poliliek sch~an~d,aal der A.M.A. en d,e verkiezin- gen het volgen,de: Hot moge bekend zijn, d,at de grootste vakbondsorga~ni- satie in de U.S.A., de A.F.L.-C.I.O., autornatisch I,i,dmaatschapsgelden g e- bruikt ter on,dersteu, ning van haar m,eest favoriete kan,d,idaat. En enige

1294

slordige mi, ljoe,nen zijn hi,ermee wel ge- moei,d. De A.M.A. h eeft ~e[f geen ge, ld in de preside n~sverkiezilngen ge~token of aan een b epaald,e kandi,daat g e- geven. Wel bes'~aat er een po,litieke artsen-veren,ig,i~ng, AMPAC genaam,d, die vrij st,aat van dre A.M.A. en waar- aan i ede, ree~n wijwi l l ig I~an bijd,ragen. Een bepaalde kan,didaat wordt dan aanbevo,len. De o,nju, i sthei,d van de 2 mi, ljoen d e, r A.M.A.-bijdrage aan de be- n,o,emi, ng van prersi,den,t Nixcm k~n niet eens v~o,r~,en vergel,eken met de daad- werke,lijke hulp aan kan,didaten, d,ie door d,e A.F.L.-C.I.O. worden g,e, prefe- reerd.

Wat mij echter o,n,aanger~aam aan- doet, i's de ~en,eur van Greep's artike,I tegen pre~i'd,ent N,i,xo,n, d.i,e to,c=h door middel van be,n(~e.mi,ng.en de V.S. op h et vlak van g,esoc, i aliseerde g enees- kun,de tracht te brengen. Wat mij ver- d er tegen,s,'~aat ,is, dat in he t artikel word,t geageerd te,gen Amerikaanse coHega's. Zij immers we~en, d,at de door de ~ed,e~le reg,ering geboden - - zog,en,aamd vrije - - geneeskundige be- h an,del~i,ng n,i,et gratis is: de pa~i@nt b e- taalt eve, n~eel aan de regering als aan zijn eigen verzekeringsmaatschappij. Tevens weten zij, dat zowel pati@nt als arts hun vrijheid van handelen en keu- ze o,n,d,er een to,~aal gecentr, al,iseerd systeem verliezen.

Hous~ton, "re,as, september 1969

Sj. Steuneb~i,nk, M.D.-narco,tiseur

Mr ] VARIA

De leden van de Nederlandse IBRO- Commissie, ingesteld door de Konin- klijke Nederlandse Akademie van We- tenschappen, maken bekend, dat het Departement van Onderwijs en Weten- schappen jaarlijks een bedrag beschik- baar stelt waaruit een beperkt aantal fellowships in de Neurobiologie kun- hen worden bekostigd. ,Deze vallen binnen het kader van een beurzenpro- gramma van de International Brain Re- search Organization (IBRO), mede op grond van bestaande overeenkomsten tussen Nederland en de UNESCO. De- ze fellowships staan ter beschikking van a) Nederlandse beoefenaars van alle wetenschappen, welke betrekking hebben op het zenuwstelsel, teneinde zich verder zuiver-wetenschappelijk in het buitenland te bekwamen en daar ervaring op te doen; b) buitenlanders, die over een neurobiologisch onder- werp in de ruimste zin in Nederland onderzoekingen wensen te verrichten.

De beurs omvat: een maandtoelage van f700,--; een boekentoelage van maximaal / 250,--, per jaar.

Nederlanders, die in aanmerking wensen te komen voor de toekenning van een fellowship worden verzocht zich v66r 1 april 1970 schriftelijk te wenden tot de secretaris van de Ne- derlandse iBRO-Commissie, Prof. Dr. J. Ari@ns Kappers, IJdijk 2, Amster- dam.

In 1967 telde Japan 111.657 artsen, 36.524 tandartsen en 72.101 apothe- kers, of per 100.000 inwoners respec- tievelijk 111,4, 36,4 en 71,9. De groot- ste concentraties van medisch perso- heel bevonden zich in de grote steden. Het aantal artsen, tandartsen en apo- thekers per 100.000 inwoners bedroeg voor de navolgende prefecturen:

Kyoto 166,8 40,7 100,3 Hiroshima 134,1 38,1 67,9 Tokyo 133,8 62,1 142,8 Osaka 132,4 42,9 116,9

Veel minder medisch personeel vindt men in de bergstreken en op de Japanse eilanden; zo waren de cijfers over 1967 voor het eiland Hokkaido: 91,4 - - 2 7 , 5 en 48,2. Een en ander blijkt uit door de Japan Medical Ga- zette in zijn augustusnummer verstrek- te gegevens.

De Ziekenfondsraad heeft de minis- ter van Sociale Zaken en Volksgezond- heid geadviseerd de premie der ver- plichte ziekenfondsverzekering voor 1970 te bepalen op 7,5% . Naar het oordeel van de Raad kan de premie, ondanks de verwachte stijging van de kosten, in 1970 gelijk blijven aan de in 1969 geldende premie, in het bijzonder doordat de onverwacht sterkere stij- ging van het Ioonpeil in 1968 en 1969 tot belangrijk hogere premie-ontvang- sten heeft geleid dan aanvankelijk ken worden voorzien. Ten aanzien van de ziekenfondsverzekering voor bejaarden besloot de Raad te adviseren de pre- mie voor de thans geldende premie- klassen voor 1970 te bepalen op f 4,34, f 8,68 en /10,85 per week en voor de in 1970 in te voeren vierde premie- klasse op f 15,19 per week. De eerst- genoemde bedragen liggen respectie- velijk f 1,06, /2,12 en /1,01 hoger dan de geldende premiebedragen.

Naar verwachting zal het oude cen- trum van Rotterdam binnenkort meer verzorgingstehuizen voor bejaarden herbergen. Aldus, blijkens een bericht in de N.R.C., Drs. J. Reehorst, wet-

houder van Rotterdam, bij de ope- ning van het nieuwe bejaardencen- trum ,,De Kolk" in Delfshaven, dat in het oudste deel van de stad is gele- gen. In 1970 zal het aantal verzor- gingstehuizen voor bejaarden in de Maasstad met 5 toenemen, in 1971 komen er naar verwachting nog 4 bij; het totaal aantal te plaatsen bejaarden zal daardoor met 1500 vermeerderen. Daarnaast is het streven van de ge- meente, meer ruimte te scheppen voor aparte bejaardenwoningen; op het ogenblik hebben 7000 bejaarden zo'n woning. Bij dezelfde gelegenheid meld- de Drs. J. Bastiaans, directeur van de gemeentelijke sociale dienst, dat de bevolking van de stad Rotterdam ras vergrijst: per jaar komen er o m e n na- bij de 3000 bejaarden bij; een groot ge- deelte daarvan zal verzorging behoe- yen.

De medische faculteit van de rijks- universiteit Groningen heeft een extra loewijzing gekregen van twintig weten- schappelijke medewerkers voor het Io- pende academiejaar boven het extra aantal dat reeds werd toegezegd. Ook de aanvraag voor de open leerstoelen van hoogleraren en lectoren voor het studiejaar 1969-1970 is praktisch ge- heel gehonoreerd. De minister van On- derwijs en Wetenschappen, Dr. G. H. Veringa heeft dit in een brief aan de curatoren van de universiteit meege- deeld. De president-curator, de heer H. J. Dijkhuis, noemde deze toewijzin- gen boven verwachting en verklaarde dat men thans in de medische facul- teit met frisse moed verder kan gaan. Een en ander meldde een A.N.P.-cor- respondent.

Via een omweg een bericht over de medische opleiding en de artsenstand in Frankrijk: Het Deutsches ~.rzte- blatt, meldt dat in het studiejaar 1968/ 1969 voor de pre-klinische medische studie 27.000 studerenden aan Franse universiteiten stonden ingeschreven. Artsenorganisaties en hoogleraren hebben er hun stem tegen verheven, al te veel studenten tot de eigenlijke stu- die in de medicijnen toe te laten. Het autonome hooglerarensyndicaat schat de jaarlijkse behoefte aan artsen in Frankrijk momenteel op 4000. De mi- nister van gezonaneid spreekt van 5 tot 6000. De hoogste schattingen be- Iopen een jaarlijkse artsenbehoefte van 8800, wat nog altijd eenderde is van het totaal aantal aanmeldingen voor de medische studie. De Franse rege- ring beraadt zich op maatregelen om zowel het toelatingsexamen als het afsluitend examen na het eerste jaar

1295

te verzwaren. De examens zullen schriftelijk en anoniem worden afgeno- men. Wie voor tweederde van het aan- tal vakken een onvoldoend cijfer be- haalt, wordt van verdere studie uitge- sloten. Wie voor een geringer aantal tentamens zakt, moet het examen in zijn geheel overdoen. De verdeling van de medische studenten over de ver- schillende Franse faculteiten is zeer onregelmatig: sommige faculteiten zijn overbezet, andere zitten nog met vrije plaatsen. Eveneens onregelmatig is de verdeling van het aantal artsen in Frankrijk over de verschillende delen van het land. Op eentwaalfde van de Franse bevolking, namelijk de inwo- ners van Parijs, telt men een kwart van het totaal aantal artsen. Buiten de grote steden heerst vooral een groot tekort aan specialisten.

Vanaf 1 januari 1970 zal het systeem van vrijwillige verzekeringen van de Trans-Canada Medical Plans- organisatie onder de staat vallen. Het vigerende stelsel van regionale T.C.M.P.-verzekeringen trad in 1951 in werking; het werd door artsen be- heerd en werkte op niet-commerci~le basis. Het ledenbestand van de orga- nisatie ham in de bijna twee decennia van haar bestaan toe van minder dan 650.000 tot meer dan 6 miljoen. In 1954 trad de ,,inter-plan transfer agreement" in, waardoor overschrij- ving naar alle bij de T.C.M.P. aange- sloten regionale organisaties mogelijk werd gemaakt. Met het ingaan van de staatssupervisie, begin volgend jaar, is tevens de mogelijkheid tot legale con- trole, die tot dusver bij deze vorm van vrijwillige verzekering ontbrak, ge- schapen. Aldus de ,,Canadian Medical Association Journal".

De Nederlandse Vereniging voor Lo- gopedie en Foniatrie, afdeling Oost, houdt op 15 november a.s., een studie- dag in Apeldoorn, in het Cultureel- en Congres-centrum ,,Orpheus". Deze bij- eenkomst wordt besteed aan vijf korte lezingen, }e houden door de leden van de Werkgroep voor Lip- kaak- en ver- hemelte-afwijkingen, uit Deventer. Deze werkgroep is gestart in maart 1966 en bestaat momenteel uit: P. J. Crot, keel- neus- oorarts; Mej. J. Nagel, Io- gopediste; H. Nieboer, tandarts, spe- cialist voor mondheelkunde en chirur- gische prothetiek; A. Sorgedrager, tandarts, specialist orthodontie; H. P. J. Winters, plastisch chirurg. Deze bij- eenkomst vindt plaats tussen 11 uur en 4 uur. Belangstellenden zijn van

harte welkom. Zij worden wel verzocht berJcht van hun komst te zenden aan de secretaresse, mevrouw C. M. v. Aartsen-v. Schaick, Bergkampweg 30, Warnsveld. Tel: 05750-4440. E en pro- gramma wordt dan toegezonden.

Het gebruik van drugs en verdoven- de middelen maakt geen explosieve ontwikkeling door. Wel is het gestadig gegroeid, na rond 1961 in zwang te zijn gekomen. Dit concludeert Drs. H. Cohen, wetenschappelijk medewer- ker van bet Instituut voor sociale ge- neeskunde te Amsterdam, na een on- derzoek dat hij eind 1967- begin 1968 in opdracht van de Nationale Federa- tie voor de geestelijke gezondheid onder 958 druggebruikers instelde. Het druggebruik is in meerdere steden tegelijk opgekomen, Amsterdam heeft er dus niet de Nederlandse pdmeur van gehad. De vier voornaamste stof- fen zijn hasjiesj, LSD, opium en amfe- tamine. Het aantal personen dat meer dan een keer drugs heeft gebruikt, wordt geschat op 13.500 tot 24.500. Het aantal verslaafden dat de stoffen dagelijks injecteert of inneemt, be- draagt near schatting ongeveer 500. De gemiddelde leeftijd onder de ge- bruikers is 23 jaar; velen van hen ko- men uit de ,,hogere" en middelbare milieus. Driemaal zoveel mannen als vrouwen gebruiken drugs. Naast de ,,geestverruimende" werking spelen de maatschappelijke afkeuring en bet feit dat men drugs meestal samen met an- deren gebruikt, een beslissende rol.

De Japanse export van farmaceuti- sche produkten is tussen 1961 en 1968 verdriedubbeld, aldus een publikatie in de Japan Medical Gazette van 20 au- gustus 1969. Voerde Japan in 1969 voor 21.377.000 dollar uit, in 1968 be- droeg het exportcijfer 68.769.000 dol- lar. Het merendeel van de door het land ge~xporteerde farmaceuflsche produkten ging naar de Verenigde Staten en Europa, de Sovjet-Unie in- begrepen. Sinds 1961 overtreft de in- voer van medische produkten in Japan de uitvoer, met een uitzondering voor 1963, waarin een lichte winst werd ge- boekt. In 1968 werd voor 157.856.000 dollar aan medische produkten inge- voerd, voor 63,3% van de waarde af- komstig uit de Verenigde Staten en West-Duitsland.

De export besloeg in dat jaar 94.792.000, hetgeen neerkomt op een meerdere invoer aan medische pro- dukten ten bedrage van 63.064.000 dol- lar.

M E D I S C H C O N T A C T Verschij,nt wekelijks

Bestuur: A. Tam,iniau, Tilburg, voorzitter; Dr. J. Degenaar, Epe, vice-,voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, Essenweg 54, Rotter- dam, secretaris; Prof. D. C. den Haan, Rotterdam, penni.ngmees- ter; B. Q. A. Enneking, Breda. Redactie: Lomanlaan 103, Utreoht, ~elefoon 030-885411. Uitgever: Uitgeversmij. Kruyt n.y., Groot Hertogirmelaan 28, Buesum, telefoo.n 02159-32259*, postgiro 142554. Advertenties: In te zenden ook brleven op ardvertentles on- der nummer - - u,~sluitend bij de uitgever. Advertenties behoeven de goedkeuring der redactle en kunnen zonder opgaaf van rede- nen worden gewelgerd. Abonnementen: Voor nlet-leden der Kon. Ned. MIJ t.b.d. Genees- kunst f30,-- , plus !1,20 BTW = f31,20, buitenland .f 35,--, Iosse ,nummers 78 •ent (Incl. 4% BTW). Opgave uitslultend blJ de uitgever. Adreswijziging: Leden Kon. Ned. MiJ. t.b.d. Geneeskunst uffslui- tend aan Lomanlaan 103, Utrecht. Nlet-leden aan UltgeversmiJ. Kruyt N.V., Bussum. Oplage: 15.880 exemplaren. Druk: Verweij Mijdrech~.

K O N I N K L I J K E N E D E R L A N D S C H E

M A A T S C N A P P I J T O T B E V O R D E R I N G D E R G E N E E S K U N S T

Adres der Maatsohappij en hear organen: Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411, postgiro 58083; hoofdbestuur, dagelijks bestuur, boekhouding, bureau voor waarneming en vestigi, ng van 8.30 tot 17 uur, (na 18 uur en ook 'szondags telefoon 020-798984), m Lande- lijke Huisartsen Vereniging Landelijke Specialisten Vereni- ging - - Lan,delijke Verenigi,ng van Artsen in Dienstverband Specialisten Registratie Commis- s i e - - Onderlinge Levensverze- kering Maatschappij voor Artsen, O.L.M.A. Ondersteuningafonds voor we- duwen en wezen (postgiro 111950, secretaris P. J. M. Ba~doin, Parkstraat 7, Assen, telefoon 05920-2184. Raad van beroep: Dr. H. Navis, secretaris, Joris van der Haa- genlaan 22, Arnhem.

1296