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O Papel dos Análogos da Insulina Moderna no Manejo Personalizado de Diabetes

Stephen Colagiuri, MD: Olá e bem vindos a este programa educativo chamado “O Papel dos Análogos da Insulina Moderna no Manejo Personalizado de Diabetes.” Meu nome é Stephen Colagiuri. Sou professor de saúde metabólica no Boden Institute, na Universidade de Sydney na Austrália. Esta discussão entre especialistas enfocará aspectos clínicos relevantes do cuidado personalizado de diabetes com regimes de insulina moderna. Este programa é parte de um currículo educacional chamado Avanços Clínicos em Insulina Moderna. O escopo de nossa discussão hoje é considerar a razão e benefícios da terapia com insulina no diabetes tipo 2 (T2DM), o problema da iniciação tardia e inapropriada de insulina, e algumas soluções sobre como podemos facilitar o uso mais apropriado de insulina em T2DM. Hoje estou acompanhado por meus colegas especialistas, Professor Stewart Harris, professor em manejo de diabetes na Canadian Diabetes Association, na Western University, London, Ontário, Canadá. Também estou acompanhado do Professor Kamlesh Khunti, que é professor de cuidados primários em diabetes e medicina vascular, no Leicester Diabetes Center, em Leicester, Reino Unido, e também pelo Professor Luc Martinez, que é professor de práticas gerais, vice-presidente da French Society of General Medicine, da University of Pierre and Marie Curie, em Paris, França.



Bem-vindo. Antes de começarmos nossas discussões, reserve um minuto para testar seu conhecimento sobre este tópico respondendo a algumas perguntas que serão apresentadas em um momento. Você terá outra chance de responder a estas perguntas ao final da atividade, para ver o que aprendeu.

Se pudermos, antes de mais nada, começar discutindo qual a razão para os benefícios da terapia com insulina em T2DM, e talvez se pudéssemos começar com você, Kamlesh, para nos dar uma ideia sobre a importância de obter alvos individuais em pessoas em terapia com insulina.



Kamlesh Khunti, MBChB, PhD, MD: Acho que sabemos pelo Estudo Prospectivo sobre Diabetes no Reino Unido (UKPDS), que é muito importante começar obtendo metas fixas muito cedo na trajetória da doença se formos colher os benefícios mais tarde para os pacientes. Sabemos claramente que o acompanhamento de 10 anos pós-estudo UKPDS mostrou que houve benefícios micro e macrovasculares no monitoramento de 10 anos pós-estudo.



Porém, houve algumas preocupações com os novos estudos que tivemos, e que não mostraram estes benefícios cardiovasculares em termos dos estudos ACCORD, ADVANCE e VADT. Houve muita especulação sobre o porquê disso, e provavelmente é porque estavam muito tardios na trajetória da doença; já tinham apresentado fatores de risco cardiovascular e de doença cardiovascular, e provavelmente é por isso que não tiveram os benefícios cardiovasculares. Dr Colagiuri: Stewart, qual a sua opinião sobre isso, em termos de benefícios da terapia precoce com insulina?



Stewart B. Harris, MD, MPH, FCFP, FACPM: Sim, concordo totalmente com Kamlesh. Os estudos de resultado cardiovascular tenderam a recrutar pacientes que estavam num estágio muito tardio da doença. Eles já tinham estabelecido doença cardiovascular e diabetes de longa duração; provavelmente foi tarde demais para ter um efeito de reduzir ainda mais os eventos cardiovasculares e mortalidade. Provavelmente é por isso que todos basicamente tiveram o mesmo tipo de resultado, novamente reinterando que o estudo UKPDS realmente mostrou que uma intervenção precoce, mesmo 10 a 20 anos após o final do estudo, ainda tem um benefício a longo prazo. Isto ocorre quando os benefícios macrovasculares realmente começaram a surgir e ser estatisticamente significantes, o que não foi visto nos primeiros 10 anos. Este efeito de legado do controle precoce, teve um efeito a longo prazo por toda vida, por fim reduzindo o risco de doença cardiovascular. Dr Colagiuri: Luc, você gostaria de acrescentar algo em relação a isso? Luc Martinez, MD: Sim, gostaria de acrescentar o fato de que há uma mudança na forma como tratamos os pacientes.



No começo, citamos a necessidade de um estrito controle glicêmico e que foi comprovado, mas também vimos em diferentes estudos, principalmente no ADVANCE e ACCORD, que o tratamento muito estrito estava associado a efeitos colaterais, que contrabalancearam o benefício do tratamento antihiperglicêmico. Portanto, há uma mudança no paradigma de tratar o paciente incorporando diferentes critérios para adaptar a terapia e para definir diferentes níveis de metas a alcançar, dependendo das comorbidades, e dependendo também das preferências dos pacientes.

Esta é uma nova recomendação, tendo sido lançada em 2012 pela American Diabetes Association (ADA) em associação com a European Association for the Study of Diabetes (EASD), que é individualizar o tratamento, dependendo das comorbidades dos pacientes e sua capacidade de alcançar a meta. Portanto, há um novo equilíbrio entre os benefícios e riscos do tratamento. Sabemos que um tratamento precoce levará a melhores resultados, principalmente em termos de complicações macro e microvasculares, mas também uma melhor aderência ao tratamento, o que significa que há uma taxa favorável de benefícios sobre os efeitos colaterais com o tratamento precoce.



Dr Colagiuri: Da mesma forma, temos alguns dados a longo prazo do estudo ORIGIN, em relação a isso. Você achou o estudo reafirmador? Dr Harris: Sim, achei que o estudo ORIGIN, que na verdade não teve muito ênfase quanto deveria, [foi muito reafirmador] em termos de reforçar a segurança da terapia com insulina. Por muitos anos, houve preocupações, sejam legítimas ou não, se:

• Talvez a insulina não é segura • A terapia com insulina exógena pode estar associada com risco aumentado de câncer, ou • A insulina pode, na verdade, ter um risco aumentado de doença cardiovascular.



O estudo ORIGIN, que foi um estudo de longa duração bem planejado que avaliou 7 anos de terapia [análoga] com insulina [basal], nos reafirmou completamente que não houve absolutamente nenhum risco associado com algumas das novas insulinas análogas basais que foram usadas naquele estudo particular com relação ao risco de câncer, assim como doença cardiovascular. Agora temos evidência irrevogável que a terapia com insulina exógena, particularmente terapia análoga basal, é segura para uso, e assim há um problema a menos apresentado para os clínicos em relação ao uso de terapia com insulina.



Dr Colagiuri: Apesar de todos estes benefícios, o que você claramente viu, ainda temos o problema de termos um início tardio e inapropriado da insulina no manejo de pessoas com diabetes, o que provavelmente beneficiou. Se pudesse perguntar novamente, Stewart, quais os problemas do porquê isso é o caso?



Dr Harris: Sim, é um problema real, particularmente em cuidados primários, acerca da introdução tardia da terapia de insulina e o uso ineficiente da terapia de insulina. Em termos de inércia clínica, temos um retardo no uso da terapia com insulina, quase até os estágios tardios de diabetes. Da mesma forma, o segundo tipo de inércia clínica é uso insuficiente e/ou titulação insuficiente; a falha de uso de insulina suficiente para ser eficiente.



Dr Colagiuri: Kamlesh, qual sua experiência em termos desta situação no RU? Dr Khunti: Bem, estamos mudando muito nossos cuidados para um ambiente de cuidados primários, e isso tem sido o caso pelos últimos 10 anos. Isto ocorre primariamente por dois motivos:

• Um é a epidemia de T2DM. Não há maneira de nosso cuidado secundário, ou colegas especialistas, cuidarem de tantos pacientes.

• Segundo, os custos de cuidados de saúde são muito menores em um ambiente de cuidados primários.



Há um número de modelos sendo definidos no RU. Um modelo é onde estamos educando a equipe de cuidados primários – profissionais de cuidados de saúde, enfermeiros e práticos gerais (GPs) – para gerenciar as pessoas mais apropriadamente, assim como iniciar terapias de injeção muito antes dos análogos do receptor de peptídeo-1 semelhante a glucagon (GLP-1) e insulina. Da mesma forma, estamos dando a eles as capacidades e ferramentas para tal. Este é um dos modelos. O outro modelo é onde temos clínicos intermediários. Há um especialista GP ou consultor que vem e trabalha com o enfermeiro especialista em diabetes na comunidade, onde um número de práticos pode buscar, se não tiverem a especialização na iniciação de insulina. O terceiro modelo, que agora não é mais tão popular, é onde os pacientes ainda continuam indo a um especialista em seu hospital. De todos esses, aquele com a clínica comunitária parece ser o mais popular, porque nem tantos GPs desejam iniciar a insulina porque não se sentem tão confiantes com isso, nem sentem que têm as habilidades de iniciar insulina em um ambiente de cuidados primários. Dr Colagiuri: Luc, você solucionou este problema na França, e se não, o que está tentando fazer sobre isso?



Dr Martinez: Não podemos dizer que está solucionado na França, mas tentamos aumentar e melhorar o acesso do paciente a sua iniciação de insulina. O principal problema na França, no momento, é que o sistema de cuidados de saúde é uma organização de médicos autônomos. Isto significa que os pacientes têm a liberdade de escolher o médico que quiserem, mesmo se forem registrados [com um médico particular]. O outro problema é que o médico está livre para fornecer o medicamento que quiser sem nenhum controle. Há um tipo de dependência do médico, do ponto de vista do paciente, e este é o motivo pelo qual os médicos de cuidados primários não tratam em aliança com o especialista. Um terceiro motivo é o problema da forma como os médicos são pagos. Eles são pagos em termos de taxas por serviço, e isso é uma preocupação, porque alguns dos GPs desejam manter seu bom nível de rendimento, levando alguns a manterem seus pacientes, ao invés de encaminhá-los ao especialista. Por outro lado, é a mesma situação para os especialistas, que lidam com o mesmo problema de ter pacientes suficientes para garantir um rendimento.



Este é um problema, e ainda não foi solucionado na França.

Dr Colagiuri: Falamos sobre a inércia do clínico, mas e a inércia do paciente? Como o clínico deve lidar com alguém que tem certa resistência a tomar insulina? Dr Harris: Há algumas coisas que desmistificam a terapia de insulina em cuidados primários. Primeiro, embora muitas pessoas acreditem que o paciente é o mais resistente a entrar na terapia de insulina, frequentemente na verdade é o médico que está ansioso para introduzir a terapia de insulina. Na verdade, particularmente no ambiente que Kamlesh está falando, onde você tem uma abordagem em equipe, quando você explica aos pacientes por que a terapia de insulina é importante e quando se fala na liderança clínica na equipe, que é o médico na maioria das vezes, os pacientes geralmente aceitam. Especialmente se mantiver de forma simples, isto é, simplificar a estratégia da insulina. Vários estudos já demonstraram que usar algoritmos liderados pelo próprio paciente é bem sucedido – onde na verdade os pacientes titulam sua própria insulina assim que forem ensinados pela equipe como autoinjetar insulina. Fazendo assim, você tira a responsabilidade do médico, e os estudos mostraram que isto é muito eficiente para fazer os pacientes titularem sua própria insulina e obter a



meta. Acho que a verdade está em tentar manter as coisas simples e desmistificar toda a complexidade ao redor da iniciação e intensificação da insulina. Dr Colagiuri: Os pacientes realmente têm alguns motivos para ficarem preocupados com a insulina, além apenas de sua simplicidade. Kamlesh, poderia nos dizer um pouco mais sobre outras preocupações do paciente que precisam ser abordadas para talvez convencê-los que precisam entrar na insulina um pouco mais cedo?

Dr Khunti: Primeiro de tudo, eu concordo com Stewart que a maioria dos estudos mostraram que os médicos têm mais barreiras do que os pacientes. Os médicos acham que os pacientes se preocuparão com a hipoglicemia, fobia de agulhas, etc. Quando perguntaram isso a pacientes que nunca tomaram insulina, eles não pareceram ter essas preocupações. Assim que os pacientes estão prontos para entrar na insulina, a hipoglicemia é algo que deve ser discutido com eles, e também deve-se discutir com eles a segurança das novas terapias [basais] de



insulina [análogas]. É verdade que existe um baixo risco de hipoglicemia, especialmente se os iniciarmos em insulina muito cedo na trajetória da doença. A verdadeira fobia de agulhas é muito rara, sem dúvida. A maioria dos pacientes, assim que têm explicação do problema, aceitarão a insulina. Stewart e eu discutimos isso antes. Não parecemos ter problemas com pacientes iniciando insulina assim que tiveram todas as discussões com profissionais de cuidados de saúde, normalmente enfermeiros, sobre suas preocupações. Dr Colagiuri: E os outros problemas como ganho de peso; vocês acham que a preocupação com o ganho de peso é uma barreira? Dr Khunti: O ganho de peso tem sido comentado na literatura como uma barreira para os pacientes. Mas assim que você explicar aos pacientes que com as novas terapias o ganho de peso não é assim tão drástico, se torna bem menos que um problema. Com as novas terapias de insulina [análogas], não há ganho de peso nenhum [em alguns pacientes], e com outros você pode ter 1-2 kg de aumento no peso, mas a maioria destes casos são reversíveis, porque a maioria destes pacientes não faz tantos exercícios. [Em minha experiência clínica pessoal] dar a eles aconselhamento sobre estilo de vida ao mesmo tempo reverterá o ganho de peso com certa facilidade. Dr Colagiuri: Este é um ponto importante, porque quando olhamos para UKPDS, que foi um excelente estudo, mas a quantidade de ganho de peso que foi vista naquele estudo não parece ser replicada com os novos estudos. Dr Khunti: Absolutamente, eles viram algo como um aumento de 8 quilos no peso em 12 anos. Não estamos vendo isso no cenário do mundo real. Vemos algo variando de nenhum ganho de peso [em alguns pacientes] a cerca de 1,2 a 1,8 quilos de ganho de peso com os novos análogos de insulina [basal] que usamos.



Dr Colagiuri: Luc, você tem alguma coisa a mais para acrescentar sobre o que vê na perspectiva de um paciente, em termos de preocupações que precisam ser abordadas? Dr Martinez: Concordo com os comentários dos meus colegas, mas é muito importante primeiro dar aos pacientes a oportunidade de expressar seus medos, que frequentemente não estão relacionados a nenhuma preocupação médica, mas também a problemas da vida cotidiana. Os pacientes têm certas crenças sobre insulina. Eles têm uma percepção sobre a dor devido à injeção, e que a insulina complicará sua vida rotineira. Devemos abordar estes medos, e estarmos abertos aos pacientes. Este é o primeiro passo e uma maneira de atingir a tomada de decisões compartilhada, e não dizer ao paciente “Darei insulina a você como punição”, por exemplo, como é frequentemente dito pelo médico [ou percebido pelo paciente como sugerido pelo médico]. A coisa mais importante é trabalhar em cooperação com os pacientes para entender suas preferências, e ajudá-los a escolher entre as opções diferentes disponíveis. Pode não ser necessário ser insulina; mas se for insulina, temos que explicar para o paciente que a



terapia de insulina não é tão complicada, e então demonstrar para os pacientes como injetá-la. O médico deve injetar a si mesmo e então deixar os pacientes injetarem-se a si mesmos, para provar que é fácil de fazer, não é doloroso e sem consequências imediatas para os pacientes. Dr Colagiuri: Este problema dos médicos usarem a insulina como ameaça e tentar melhorar a aceitação tem acontecido por muitos anos. Você acha que as atitudes dos clínicos estão mudando com relação a isso, e que estão usando isso menos como ameaça do que antes? Dr Martinez: Eles não estão mudando muito, ainda. Talvez haja mais resistência à insulina dos médicos do que dos pacientes. Outra consideração é que os pacientes acreditam em certas coisas porque ouvem mensagens que são espalhadas não pelos pacientes, mas principalmente pelos médicos. Temos que convencer os médicos a mudarem sua visão da insulina. Por que estamos esperando tanto tempo para iniciar a insulina? Você olha as recomendações; a insulina nunca é uma opção de primeira linha; na melhor das hipóteses, é vista como opção de segunda linha. Na França, é apenas terceira linha, então há uma resistência do médico em iniciar insulina. Temos que convencê-los a mudar.



Dr Harris: Estamos numa nova era da terapia de insulina, onde temos novas insulinas [basais] [análogas]:

• Com redução significante no risco de hipoglicemia • Com algoritmos simplificados que são muito fáceis de ser aprendidos pelos pacientes • Não exigem muita interação médico-paciente, porque os pacientes vão para casa e injetam

com muita confiança



Os pacientes estão confiantes porque seu risco de ter hipoglicemia, especialmente hipoglicemia noturna, é significantemente reduzido com as novas terapias de insulina [análoga] que temos. Ainda assim os médicos ainda estão trabalhando em uma ideia que tem provavelmente 10 a 20 anos de idade. O desafio agora é ajudar a traduzir estas novas terapias e estratégias para médicos de cuidados primários, para refletir melhor nossa abordagem terapêutica atual e oportunidades.



Dr Khunti: Stewart está absolutamente correto. Os problemas com a inércia clínica dos médicos em termos de iniciar a insulina são falta de conhecimento e pensar que vai levar muito tempo [para explicar]. Que isso será um compromisso enorme a longo prazo para eles iniciarem os pacientes em insulina, em termos de algoritmos de titulação, ensiná-los inicialmente a iniciar a insulina, os riscos de hipoglicemia, etc.



Olhamos o estudo SOLVE de 17.000 indivíduos no mundo todo, e mostramos que só leva meia hora para ensinar um paciente a iniciar a insulina. Após isso, assim que tenham algoritmos liderados pelo paciente, ATLANTIS mostrou que os pacientes conseguem aumentar suas doses de insulina, e ter os mesmos resultados, senão melhores, do que um algoritmo liderado pelo médico. Se desmistificarmos a crença que haverá um enorme trabalho para os médicos de cuidados primários, isso levará a uma iniciação precoce da insulina.



Dr Colagiuri: O que sabemos sobre quanto tempo leva para os clínicos ou pacientes aceitarem continuar na insulina quando os pacientes alcançaram um nível inaceitável de hemoglobina glicada (HbA1c)? Dr Khunti: Olhamos este problema recentemente em cerca de 80.000 pacientes nos bancos de dados do RU. Assim que os pacientes estão em 3 terapias orais, leva uma média de 7 anos antes de serem colocados na insulina. Neste momento, mesmo após 7 anos, apenas 20% foram iniciados em insulina, então estamos esperando tempo demais. Este é o problema que temos, quando discutimos no início, que é tarde demais para obter benefícios cardiovasculares naquele momento. Realmente precisamos tentar iniciar a insulina muito antes na trajetória da doença.



Dr Harris: É exatamente o que tem sido visto nos estudos canadenses e americanos. Leva, em média, pelo menos 9 anos até que os pacientes sejam colocados na terapia de insulina quando os valores de HbA1c estão girando em torno de 9% a 9,5%, reinterando o fato de que esta hiperglicemia está colocando os pacientes em risco de doença macrovascular e já está entrando na linha, reforçando a necessidade do uso precoce da terapia de insulina.



Dr Colagiuri: É a mesma coisa na França? Dr Martinez: É a mesma coisa na França. Um estudo realizado em 2007 mostrou que em pacientes de T2DM a duração do tempo entre o diagnóstico e a iniciação da terapia de insulina foi 13 anos e 8 meses – que é bem espantoso. Dr Khunti: É um problema global. Dr Colagiuri: Você mencionou que manter a coisa simples e as vantagens dos novos análogos de insulina [basal]. Você gostaria de elaborar sobre como mantém a coisa simples, e qual terapia gostaria de iniciar nos pacientes?



Dr Harris: Kamlesh mencionou o estudo ATLANTIS. No Canadá, fizemos o estudo INSIGHT onde iniciamos os pacientes em 10 unidades de insulina [basal] – um número arredondado que todos podem lembrar. Então, você faz o paciente titular uma unidade a mais por noite até atingir a meta de glicose em jejum, que é muito simples. Também demonstramos que os pacientes fizeram isso muito bem, senão melhor que quando o médico tinha um protocolo definido.



Agora existem estudos que estão aparecendo, mostrando que você pode fazer isso também para a adição de uma terapia simplificada de insulina por adição se a insulina basal estiver atingindo controle inadequado da glicose, o que vai aumentar em 50% a 60% dos pacientes. Precisaremos de terapia adicional de insulina, mas não precisa entrar num regime complexo logo de cara, como múltiplas injeções diárias. Frequentemente, a adição de uma insulina prandial de curta duração em uma refeição, novamente usando algoritmos simplificados que os pacientes possam entender, levará, em muitos casos, os pacientes à meta; mas novamente, manter simples com um algoritmo simples. Alternativamente, considerar combinar a insulina basal com algumas terapias novas, como um agonista de GLP-1, ou uma combinação de inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4)/metformina. Eles frequentemente fazem um bom trabalho em levar os pacientes à meta quando usados além da insulina basal.



Dr Martinez: Concordo com você, e uma parte da simplificação do tratamento, o uso de um agonista de GLP-1 com insulina basal, provará ser para o paciente um resultado claro e palpável, que é a redução de peso, ou pelo menos manter o mesmo peso. Os pacientes estão esperando por estes tipos de resultados tangíveis, porque significa sucesso em seu tratamento e seus esforços. Isto reforça sua aderência ao tratamento.



Dr Khunti: O problema é quando olhamos as publicações, elas são estudos tratamento-alvo, e estão usando regimes de insulina muito complexos. Eles estão tentando trazer a HbA1c a níveis normais em um período de 26 semanas. Precisamos desmistificar isso, e traduzir isso na prática diária. Precisamos fornecer mensagens simples para nossos profissionais de cuidados primários e profissionais de cuidados de saúde que trabalhem no cuidado primário: a principal coisa a ser iniciada é a insulina. Não interessa se é um algoritmo 1-0-1, 2-0-2, 3-0-3; precisa ser um algoritmo simples que se adeque a você e ao paciente. Não interessa se leva 12 meses para chegar ao alvo, contanto que você comece cedo e chegue ao alvo. Dr Colagiuri: E as populações especiais com as quais você precisa ter cuidado extra, em termos de iniciar as pessoas em insulina? Dr Khunti: As populações com as quais me preocupo mais são as idosas. Nelas, precisamos olhar para o paciente individual, como Luc disse antes, seguir as recomendações da afirmação de posição ADA/EASD, olhar os critérios e dizer “este paciente precisa de uma meta rápida?”



Se sim, terei cuidado em termos de iniciar insulina. Provavelmente os iniciarei em um análogo basal, e talvez não titular tão rapidamente quanto poderia. Eles também precisariam de mais atenção em termos de cuidados, especialmente se não puderem sair de casa ou forem atendidos por enfermeiros distritais frequentemente. Também ajudará a melhorar sua confiança titulando um análogo basal. Dr Harris: Mas, para enfatizar, não é apropriado usar a terapia de insulina nestes pacientes idosos. Em muitos casos, se tiverem uma doença há muito tempo, e tiverem redução da função renal, a insulina é a terapia ideal ou apropriada. Mas tem que ser usada com cuidado. Frequentemente, uma terapia de análogo de insulina basal uma vez ao dia é tudo o que precisa para fazer os pacientes entrarem em controle razoável sem aumentar seu risco de hipoglicemia. Dr Colagiuri: Você já tocou na questão da intensificação da insulina. Qual abordagem você usa, Luc, na França, em termos de intensificar a terapia de insulina além da injeção diária uma vez ao dia, sem necessariamente adicionar outros agentes?

Dr Martinez: Na França, a combinação de um agonista de GLP-1 e uma insulina basal [análoga] não é autorizada no momento, então é difícil promover este regime com GPs, mas é possível adicionar uma insulina em bolus a uma insulina basal [análoga].



Porém, não temos um sistema muito bom em termos de suporte de enfermagem para educar os pacientes. É um pouco mais complicado adicionar um bolus a uma insulina basal [análoga] porque você precisa verificar a glicose em jejum e pós prandial para chegar ao equilíbrio certo do tratamento. Não temos enfermeiros suficientes no setor privado para nos ajudar, então temos que encaminhá-los ao especialista – e isso é o que é geralmente feito – ou para o hospital, o que é um certo problema. Algumas pessoas não são colocadas na combinação de insulina basal e insulina em bolus devido a esta deficiência organizacional.

Dr Colagiuri: Como vocês veem o futuro da terapia de insulina, se tiverem a escolha de usá-la com qualquer outro agente? Onde vocês veem isso chegar nos próximos anos? Dr Harris: Estamos em uma nova era de oportunidades de diminuição glicêmica com muitas drogas novas e muitas combinações de drogas novas. No Canadá, por exemplo, temos a aprovação para usar [análogos] insulina basal e outras insulinas em combinação com a maioria dos agentes que estão disponíveis, seja agonistas do GLP-1 ou combinações do inibidor de DPP-4, e particularmente com metformina.



Frequentemente vemos resultados excelentes, frequentemente resultando em redução da quantidade de insulina que os pacientes terão que injetar, simplificando seu regime de insulina.

O que vejo para o futuro é que vamos ver cada vez menos terapias de insulina em bolus basal clássico com múltiplas injeções diárias, e mais terapias orais de insulina basal [análoga] simples, ou tipos de combinações de agonistas de GLP-1. Isto potencialmente resultará em uma redução no risco dos pacientes de hipoglicemia, um regime mais simples, e um ganho de peso minimizado ou mitigado – ou frequentemente até mesmo perda de peso. O desafio será traduzir esta nova era, esta nova abordagem de terapia de combinação, particularmente uso de insulina, em cuidados primários. Dr Khunti: Stewart está absolutamente correto. É um momento bem animador! Além dos agonistas do receptor de GLP-1 e os inibidores de DPP-4, também temos uma nova classe de drogas, os inibidores do receptor da glicose sódica co-transportadora 2 (SGLT2), que são outra combinação bem animadora com a insulina, porque precisamos de uma dose menor de insulina para chegar à meta com a vantagem extra de perda de peso nestes pacientes [como foi mostrado com a combinação de um agonista do receptor de GLP-1 e um análogo de insulina basal]. No futuro, veremos



mais essa combinação sendo usada. Dr Martinez: Na França precisamos de dados em tempo real sobre a combinação de insulina com outros agentes, ex., agentes orais, para provar para a Autoridade Nacional de Saúde da França que estes tratamentos e estes regimes são eficazes e econômicos. No momento, a posição da Autoridade Nacional de Saúde da França foi promover os medicamentos mais baratos, já que não existem análises de economia. Eles dizem que esta combinação é mais barata, e então é essa que você deve usar. Dr Colagiuri: Muito obrigado.

Em resumo, ouvimos sobre os benefícios de uma terapia precoce de insulina, o que foi mostrado em muitos estudos com a pessoas com T2DM, em termos de complicações microvasculares e com relação a complicações macrovasculares, especialmente se a insulina for iniciada cedo. Também ouvimos sobre os problemas que enfrentamos na prática clínica, com o uso tardio e inapropriado de insulina, amplamente liderado pela relutância dos clínicos em mudar para a terapia de insulina quando outras terapias falharam. Ouvimos que a iniciação em insulina é deixada para muito



tarde, e que as pessoas, quando são convertidas para a terapia de insulina, frequentemente têm níveis de HbA1c muito altos e inaceitáveis. Por outro lado, também ouvimos que há muitas soluções positivas disponíveis para tentar superar estes problemas. Claramente, a educação dos clínicos e pacientes é apropriada e necessária para superar algumas destas barreiras, mas também ouvimos que há soluções simples em termos de maneira como a insulina pode ser iniciada. Da mesma forma, há os benefícios de novas terapias que entraram no mercado, com riscos menores de hipoglicemia e com menos ganho de peso do que foi visto nos estudos anteriores. Estamos buscando um futuro excitante, agora que temos outras terapias que podem ser combinadas com [análogos de] insulina [basal], como os análogos do receptor de GLP-1, os inibidores de SGLT-2, e os inibidores de DPP-4. Isto deve significar um futuro mais brilhante para nossos pacientes em relação à terapia de insulina e obter a meta que precisamos obter para melhorar seus resultados. Antes de terminarmos, vamos rever as questões apresentadas no início da atividade para ver o que vocês aprenderam.



Muito obrigado a meus colegas especialistas, Stewart, Kamlesh e Luc, e obrigado por participar deste programa. Espero que tenham achado nossa discussão interessante e de relevância prática para o cuidado personalizado de nossos pacientes com T2DM. Reservem um minuto para completar as perguntas pós-teste. Esta transcrição foi editada para estilo e clareza.

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