ANESTESIA Y OBESIDAD ANESTESIA Y OBESIDAD MORBIDAMORBIDA

Dr. Mohammad H. Abed R.Dr. Mohammad H. Abed R.

VII CONGRESO NACINAL DE ANESTESIOLOGIAVII CONGRESO NACINAL DE ANESTESIOLOGIAII SIMPOSIO DE ANESTESIA PEDIATRICA II SIMPOSIO DE ANESTESIA PEDIATRICA

28 – 30 AGOSTO, 200328 – 30 AGOSTO, 2003

Obesidad: GeneralidadesObesidad: Generalidades

Afecta 25 – 45%Afecta 25 – 45%Mórbida 5 – 7%Mórbida 5 – 7% Riesgo elevado de Cirugía y Anestesia.Riesgo elevado de Cirugía y Anestesia.Empeoramiento sistémico: pulmonar, Empeoramiento sistémico: pulmonar,

cardiovascular y gastrointestinal.cardiovascular y gastrointestinal. incidencia de HTA DM etc.incidencia de HTA DM etc.Se combina con problemas psico-sociales.Se combina con problemas psico-sociales.

Obesidad: DefiniciónObesidad: Definición

IMC Kg. / m .IMC Kg. / m .Normal 22 – 28, Peso Corporal Ideal.Normal 22 – 28, Peso Corporal Ideal.Sobrepeso 25 – 30, menor de 20% PCI.Sobrepeso 25 – 30, menor de 20% PCI.Obeso mas de 30, mayor 20% PCI.Obeso mas de 30, mayor 20% PCI.Mórbido mas de 40, o 2 veces PCI.Mórbido mas de 40, o 2 veces PCI.

22

Obesidad: Cambios Obesidad: Cambios fisiopatologicosfisiopatologicos

Pulmones:Pulmones:

I. Efectos metabólicos: I. Efectos metabólicos:

Consumo de OConsumo de O2, 2, CO CO2, 2, ventilación por ventilación por minuto y trabajo de ventilación.minuto y trabajo de ventilación.

Compleansa de pared, FRC, ERV y Compleansa de pared, FRC, ERV y TCC.TCC.

ObesidadObesidad

II. Aumento del shunt.Aumento del shunt.

III. Colapso de vías respiratorias finas.III. Colapso de vías respiratorias finas.

IV. Efecto de la posición supina:IV. Efecto de la posición supina: FRC.FRC. Colapso alveolar basal.Colapso alveolar basal. Compleance.Compleance. Shunt y consumo OShunt y consumo O22

Obesidad: Efectos pulmonaresObesidad: Efectos pulmonares

Ronald J Faust. Anesthesiology Review. Churchil Livingstone, 1997

Obesidad: Síndrome de hipo Obesidad: Síndrome de hipo ventilación. S. Pickwickventilación. S. Pickwick

Hipoxemia severa.Hipoxemia severa.Somnolencia.Somnolencia.Apnea obstructiva del sueño.Apnea obstructiva del sueño.Respiración periódica.Respiración periódica.Hipertensión pulmonar.Hipertensión pulmonar.Policitemia.Policitemia.Edema pulmonar.Edema pulmonar.

Jeffrey Katz. Anesthesiology study guide. McGRAW-HILL 1997

Obesidad: Efectos Obesidad: Efectos cardiovascularescardiovasculares

HTAHTA Aumento del volumen circulatorio.Aumento del volumen circulatorio. Aumento del gasto cardiaco.Aumento del gasto cardiaco. Dilatación ventricular y baja compleansa VI.Dilatación ventricular y baja compleansa VI. Incidencia de hipertensión Pulmonar.Incidencia de hipertensión Pulmonar. Incidencia de la Muerte Súbita.Incidencia de la Muerte Súbita. Hipertensión x posición supina.Hipertensión x posición supina.

Obesidad: Cambios Obesidad: Cambios gastrointestinalesgastrointestinales

PH : menos de 2.5PH : menos de 2.5Volumen gástrico: en ayuno mas de 25 cc.Volumen gástrico: en ayuno mas de 25 cc.Riesgo de bronco aspiración.Riesgo de bronco aspiración.Incidencia de hernia hiatal.Incidencia de hernia hiatal.Presión intra abdominal.Presión intra abdominal.Hígado graso.Hígado graso.

Obesidad: Vías aéreasObesidad: Vías aéreas

Flexión cervical.Flexión cervical. Abertura bucal.Abertura bucal.Estrechamiento de las vías aéreas.Estrechamiento de las vías aéreas.Laringe anterior alta.Laringe anterior alta.

Obesidad: Farmacología Obesidad: Farmacología

Gran compartimiento graso.Gran compartimiento graso.Alteración de biotransformación.Alteración de biotransformación.Eliminación lenta por alteraciones Eliminación lenta por alteraciones

renales.renales.Eliminación biliar alterada.Eliminación biliar alterada.

Obesidad: FarmacologiaObesidad: Farmacologia

Fármacos lipofilicos.Fármacos lipofilicos.El fentanyl no se afecta, se debe El fentanyl no se afecta, se debe dar calculando el peso ideal.dar calculando el peso ideal.

Obesidad mórbida: Obesidad mórbida: FarmacologíaFarmacología

• Succinilcolina: Se requiere dosis mayores Succinilcolina: Se requiere dosis mayores por el aumento de la por el aumento de la pseudocolinesterasa.pseudocolinesterasa.

• Anestésicos volátiles: Aumento del Anestésicos volátiles: Aumento del metabolismo y la liberación de F+.metabolismo y la liberación de F+.

• Benzodiazepinas.Benzodiazepinas.• Narcoticos.Narcoticos.

Obesidad: FármacosObesidad: Fármacos

Bayter Jorge et col. Revista Colombiana de Anestesiologia 2002; 4: 249-260

ProtocoloProtocolo Del Manejo Del Manejo PreoperatorioPreoperatorio

Evaluación psicológica.Evaluación psicológica.Historia clínica y examen físico:Historia clínica y examen físico:

1. Evaluación cardiopulmonar.1. Evaluación cardiopulmonar.

2. Tolerancia para acostarse en DD plano.2. Tolerancia para acostarse en DD plano.

3. Patrón de sueño, ronquidos, enuresis..3. Patrón de sueño, ronquidos, enuresis..

4. Tolerancia al Ejercicio, movilización , 4. Tolerancia al Ejercicio, movilización , dolor de pecho etc. dolor de pecho etc.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo PreoperatorioPreoperatorio

5. Historia de HTA, insuficiencia cardiaca.Historia de HTA, insuficiencia cardiaca.

6. Abuso de drogas.6. Abuso de drogas.

7. Líneas de acceso IV y arterial.7. Líneas de acceso IV y arterial.

8. Evaluación de vías aéreas.8. Evaluación de vías aéreas.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo PreoperatorioPreoperatorio: :

LaboratorioLaboratorio y y GabineteGabinete

1.1. Hemograma completo.Hemograma completo.

2.2. Electrolitos.Electrolitos.

3.3. Pruebas de función hepática.Pruebas de función hepática.

4.4. Glicemia.Glicemia.

5.5. Gases arteriales acostado y sentado.Gases arteriales acostado y sentado.

6.6. ECGECG

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo PreoperatorioPreoperatorio

7. Rx de tórax.Rx de tórax.

8. Análisis de orina.8. Análisis de orina.

9. Pruebas de función pulmonar.9. Pruebas de función pulmonar.

10. Test de stress con thalium.10. Test de stress con thalium.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo PremedicaciónPremedicación

Antagonistas H2 en la noche y mañana.Antagonistas H2 en la noche y mañana.Uso de drogas tipo metaclopramida.Uso de drogas tipo metaclopramida.Uso de antiácidos no particulados previo Uso de antiácidos no particulados previo

a la inducción secuencial rápida.a la inducción secuencial rápida.Evitar sedación.Evitar sedación.No aplicar fármacos IM.No aplicar fármacos IM.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo Posición de mesa de Posición de mesa de

operacionesoperaciones

Pueden necesitarse dos mesas de Pueden necesitarse dos mesas de operaciones.operaciones.

Ajustamiento difícil.Ajustamiento difícil.Atención a la posición.Atención a la posición.Medidas de protección.Medidas de protección.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo MonitoreoMonitoreo

1.1. ECG de 5 direvaciones.ECG de 5 direvaciones.

2.2. Accesos venosos.Accesos venosos.

3.3. Presión arterial invasiva.Presión arterial invasiva.

4.4. PVC, o catéter pulmonar.PVC, o catéter pulmonar.

5.5. Monitoreo de relajantes musculares.Monitoreo de relajantes musculares.

6.6. Oximetria y capnografia.Oximetria y capnografia.

7.7. Temperatura.Temperatura.

Protocolo de Manejo Protocolo de Manejo InducciónInducción

1.1. Anestesia tópica de base de lengua y Anestesia tópica de base de lengua y faringe.faringe.

2.2. Laringoscopia: si visualiza epiglotis y Laringoscopia: si visualiza epiglotis y cuerdas vocales inducción cuerdas vocales inducción secuencial rápida e intubación.secuencial rápida e intubación.

3.3. Agente inductor de eleccion: propofolAgente inductor de eleccion: propofol4.4. Relajante muscular de rapida y corta Relajante muscular de rapida y corta

accion.accion.

InduccionInduccion

1.1. Si hay dudas intubacion con Si hay dudas intubacion con endoscopia fibraóptica.endoscopia fibraóptica.

2.2. Confirmar la intubación con Confirmar la intubación con capnografiacapnografia.

Anis Baraka. Critical Hemoglobin Desaturation can be delyed by apneic diffusion. Anestheiology 1999; 90 : 332-333.

Benumof. Critical Hb desaturation will occur befure return to an unparalyzed state folowing 1 mg/kg SC iv.

Anesthesiology 1997;87:979-82.

InducciónInducción

Mascarilla facial.Mascarilla facial.

Mascarilla laringea.Mascarilla laringea.

Vía aérea faringea Xpress.Vía aérea faringea Xpress.

Langeron. Prediction of difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000;92:1229-36.

Carin. Current concepts in the management of difficult airway. ASA 2001:135-47.

Anesthesiology 2003; 98(5) 1269 - 1277

Laringoscopio ajustable CLM ( Arco Medic Ltd )Laringoscopio ajustable CLM ( Arco Medic Ltd )

ASA 2001ASA 2001

¿ ES UTIL EN EL OBESO?¿ ES UTIL EN EL OBESO?

LMA FASTRACH

LMA PROSEALPROSEAL

The Pharyngeal Airway Xpress

MantenimientoMantenimiento

Relajantes de corta acciónRelajantes de corta acciónFentanylFentanylPropofolPropofolSevofluraneSevofluraneEvitar morfina y benzodiazepinas.Evitar morfina y benzodiazepinas.

Uso de Anestesia RegionalUso de Anestesia Regional

Ventajas:Ventajas:

1. Evitar la Anestesia General.Evitar la Anestesia General.

2. Buena relajación abdominal.2. Buena relajación abdominal.

3. Protege a las vías aéreas.3. Protege a las vías aéreas.

4. No compromete la vía aérea.4. No compromete la vía aérea.

5. Evita el uso de grandes dosis de opiáceos. 5. Evita el uso de grandes dosis de opiáceos.

6. Puede proveer analgesia postoperatoria. 6. Puede proveer analgesia postoperatoria.

Obesidad: Anestesia RegionalObesidad: Anestesia Regional

Dificultades:Dificultades:

1. Técnicas.Técnicas.

2. No tolerar posición durante la cirugía.2. No tolerar posición durante la cirugía.

3. Atrasos para iniciar la cirugía.3. Atrasos para iniciar la cirugía.

4. Puede conducir a la inducción urgente4. Puede conducir a la inducción urgente.

Anestesia CombinadaAnestesia CombinadaVentajasVentajas

• Relajantes musculares.Relajantes musculares.• Agentes volátiles.Agentes volátiles.• Analgesia postoperatoria sin compromiso Analgesia postoperatoria sin compromiso

respiratorio.respiratorio.• Movilización temprana.Movilización temprana.• complicaciones pulmonares PO.complicaciones pulmonares PO.

Manejo PostoperatorioManejo Postoperatorio

Todo obeso presenta hipoxemia Todo obeso presenta hipoxemia postoperatoria en potencia.postoperatoria en potencia.

Admitir en la UCI.Admitir en la UCI.Oxigenoterapia por 4 días PO.Oxigenoterapia por 4 días PO.Posición semisentado.Posición semisentado.Analgesia PO eficaz.Analgesia PO eficaz.Uso de anticoagulantes profilácticosUso de anticoagulantes profilácticos.