obesita, 2002

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Azienda Sanitaria Locale n.2 dell'Umbria

IL GRUPPO DI LAVORO:

Giovanni AntonelliMedico DIMISEM – Università di PerugiaLucia BartoliniDietistaCarla BiettaBiologo Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 PerugiaDaniela BovoAss. Sanitaria Staff Qualità e Promozione della Salute Az. USL 2 PerugiaMaria Gabriella CalistiMedico Servizio Cardiologia Diagnostica e Riabilitazione Cardiologica Az. USL 2 PerugiaLaura Dalla RagionePsichiatra Dipartimento Salute Mentale Az. USL 2 PerugiaMaurizio Del PintoMedico Cardiologia Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera PerugiaAntonio FrascarelliMedico Unità Operativa di Day Hospital e Servizio Diabetologico Ospedale di Assisi Az. USL 2 PerugiaMariadonata GiaimoMedico Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 PerugiaAstrid GiovagnoliDietista Dipartimento Discipline Medico-chirurgiche e Cardiovascolari – Riabilitazione CardiologicaOspedale Silvestrini Az. Ospedaliera PerugiaPiero GrilliMedico di Medicina Generale PerugiaGraziana LupattelliMedico Medicina Interna Angiologia e Malattie da Aterosclerosi Università degli Studi di PerugiaPoliclinico Monteluce Az. Ospedaliera PerugiaMaria Rita MaccheraniDietista Ospedale di Assisi Az. USL 2 PerugiaDomenico MartinelliMedico Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 PerugiaDamiano ParrettiMedico di Medicina Generale PerugiaMarco PetrellaMedico Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 PerugiaEnio PicchioMedico Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera PerugiaRaffaele RuoccoMedico Nutrizionista Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera PerugiaElvio VignaiMedico Unità Operativa Medicina Generale Ospedale di Castiglione del Lago Az. USL 2 Perugia

IL GRUPPO DI REDAZIONE:

Carla BiettaDaniela BovoMariadonata GiaimoMarco PetrellaRaffaele Ruocco

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PRESENTAZIONE

Questa Linea Guida si inscrive nel percorso che la nostra Azienda ha intrapreso daalcuni anni, impegnandosi sul terreno della appropriatezza clinica, con la consapevolezzache questa fosse la strada migliore per coniugare l’ottimizzazione delle risorse e l’offertaai cittadini di prestazioni di qualità.

La scelta del tema affrontato in questo lavoro deriva, oltre che dal rilievo dato dai PianiSanitari Nazionale e Regionale alla prevenzione in campo nutrizionale, dall’osservazionedi quanto grande sia diventata l’attenzione dell’opinione pubblica sulle questioni delpeso e delle diete, questioni che si vengono a trovare all’incrocio tra indicazioniterapeutiche e preventive scientificamente supportate e spinte consumistiche,potenzialmente pericolose per la salute. Ci è sembrato, quindi, opportuno assisterei Medici di Medicina Generale, gli specialisti e i pazienti nelle decisioni inerenti la salutenutrizionale.

Nel portare avanti questo impegno abbiamo dovuto affrontare però un elemento dicomplessità ulteriore: il trattamento del sovrappeso e dell’obesità è un atto clinico conscopi terapeutici, a volte sussidiario o alternativo all’uso di farmaci, ma costituisceanche un’azione preventiva nei confronti di importanti patologie, quali le malattiecardio-vascolari e quelle metaboliche prima di tutto, ma anche quelle dell’apparatoscheletrico e, infine, come conseguenza di determinate scelte alimentari, i tumori.Andava, quindi, migliorata l’ offerta di indicazioni semplici, sicure e coerenti a personesane, portatrici di livelli diversi di rischio, in modo da ampliare l’impatto preventivo intermini di popolazione e di aumentare la consapevolezza rispetto al fatto che l’assunzionedi diete senza controllo medico può determinare gravi danni all’organismo e, in alcunicasi, produrre l’effetto opposto, aumentando la predisposizione all’obesità e provocando disturbi del comportamento alimentare.

Riteniamo, quindi, con questa Linea Guida, di avere messo in campo non solo unostrumento di lavoro per assistere Medici di Medicina Generale e specialisti nel loro agireclinico, ma anche una base per rendere la nostra Azienda Sanitaria sempre più capacedi offrire informazioni e indicazioni ad un’utenza che oggi vive il rapporto con il propriopeso tra dubbi, ansie e frustrazioni, che possono coinvolgere pesantemente la salutepsico-fisica e le relazioni sociali.

Per la stesura di questo prodotto abbiamo coinvolto esperti della nostra Azienda edell’Azienda Ospedaliera di Perugia, in un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinatodal Dipartimento di Prevenzione, in cui erano presenti rappresentanti dei Medici diMedicina Generale già impegnati in programmi di prevenzione, nutrizionisti, cardiologi,diabetologi, dietisti, esperti di epidemiologia, di prevenzione e di promozione dellasalute.Colgo, quindi, l’occasione per ringraziare tutti questi operatori della salute per ladisponibilità e l’entusiasmo con cui hanno contribuito ai lavori, offrendo le loro specificheconoscenze ed esperienze.

Il Direttore GeneraleWalter Orlandi

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Trattamento del Sovrappeso e dell’Obesità

Premessa

Prevalenza di sovrappeso e obesità e correlazione con malattie cardio-vascolari e tumori.

Il contesto epidemiologico

La prevalenza di soprappeso e obesità è in crescita nei paesi occidentali.Nella tabella vengono riportate le percentuali di sovrappeso e obesità relative agli anni1983, 90-91 e 94 distinte per sesso, elaborate da alcuni autori a partire dai dati ISTAT,dove si può notare nel periodo considerato un aumento del sovrappeso e un leggerocalo dell’obesità.

6

Sovrappeso25≤BMI>30

In ItaliaMaschi +

Femmine

Maschi +

Femmine

Maschi +

Femmine

34,1% 21,3% 27,4% 39,2% 24,5% 31,6% 39,6% 25% 32%

1983 1990-91 1994

7,1% 7,6% 7,4% 7% 6,1% 6,5% 6,5% 6,3% 6,4%ObesitàBMI≥30

Fonte R. Pagano, C. La Vecchia, et al, American Journal of Public Health. 1997, Vol. 87, No. 11

Stili di vita, sovrappeso e obesità: la situazione italiana e umbra

I dati epidemiologici disponibili, provenienti prevalentemente dalle indagini multiscoporealizzate dall’ISTAT, hanno permesso di evidenziare alcune criticità collegate al comportamentoalimentare della popolazione. Dall’analisi di questi dati e dal confronto tra la situazioneitaliana e quella umbra, emergono alcune importanti informazioni:- La diminuzione della percentuale di Umbri che scelgono il pranzo come pasto principalee lo consumano a casa, dato in linea con la tendenza nazionale. Sebbene gli umbri risultinomeno colpiti da questo fenomeno, il ritmo di cambiamento è, negli anni considerati, moltoalto.- I cambiamenti negli stili alimentari sembrano essere tutti connessi al lavoro.- Riguardo ai consumi alimentari, l’Umbria mostra una situazione analoga o migliore rispettoall’Italia, ma con una negativa diminuzione del consumo di frutta e verdura e un insufficienteaumento del consumo di pesce.- È invece preoccupante il dato sulla sedentarietà, espressa come mancanza di attività fisica:infatti, secondo quanto emerge dall’indagine effettuata nel 1998, gli umbri presentanopercentuali più alte rispetto all’Italia.- Va posta attenzione anche ai livelli di sovrappeso e obesità, condizioni in costante aumentonegli ultimi decenni; il confronto della situazione italiana con quella umbra, evidenzia unquadro regionale simile a quello nazionale, con una condizione di vantaggio per le femmineadulte umbre obese.

Maschi Femmine Maschi Femmine Maschi Femmine

Distribuzione di un campione rappresentativo di italiani secondo il BMI dal 1983 al 1994

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Prevalenza di sovrappeso in Italia ein Umbria. 1999

Adattata da ISTAT

7

Giovani Adulti 25-44 anni

%p

reva

len

za

60

50

40

30

20

10

0

Giovani 15-24 anni

Adulti 45-64 anni

Anziani 65 anni e più

Ital

ia

femminemaschi

Adattata da ISTAT Giovani Adulti 25-44 anni

%p

reva

len

za

60

50

40

30

20

10

0

Giovani 15-24 anni

Adulti 45-64 anni


Um

bri

a

femminemaschi

Prevalenza di obesità in Italia e inUmbria. 1999


%p

reva

len

za

Giovani 15-24 anni

Adulti 45-64 anni


Ital

ia

femminemaschi


%p

reva

len

za

Giovani 15-24 anni

Adulti 45-64 anni


Um

bri

a

femminemaschi

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1086

420

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14

15

10

5

0

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Il rischio per la salute nel soggetto sovrappeso e obeso

Numerosi studi epidemiologici hanno documentato che l’obesità incrementa il rischiodi patologie vascolari: in tutti i gruppi etnici il rischio di sviluppare infarto del miocardionon fatale e morte coronarica aumenta con l’aumentare del Body Mass Index (BMI); larelazione tra obesità e patologie cerebrovascolari non è stata finora estesamente indagatacome quella con le patologie cardiache, pur tuttavia sembra esistere una relazione traaumento del rischio di ictus ischemico ed aumento del BMI. L’obesità inoltre incremental’incidenza e la gravità di altri fattori di rischio cardiovascolari, quali ipertensione,iperlipemie, diabete mellito; studi su popolazione indicano infatti che oltre il 75% dellaipertensione è attribuibile all’obesità; gli effetti sul metabolismo lipoproteico sonodocumentati dal fatto che l’obesità incrementa i livelli di trigliceridi, di colesterolo-LDLe di LDL “piccole e dense”, e riduce i livelli di colesterolo-HDL; infine, nella popolazionegenerale, oltre il 50% della variabilità della resistenza insulinica sarebbe da attribuireall’obesità, specie quella di tipo “centrale”. La condizione di “insulino resistenza” fa partea sua volta di una complessa sindrome metabolica, caratterizzata, oltre che dall’obesitàcentrale, anche dall’ipertensione, dai disordini del metabolismo lipidico, da intolleranzaglucidica/diabete mellito e da uno stato protrombotico.Con l’aumentare del BMI aumenta il rischio di mortalità per tutte le cause nel soggettoadulto. Fino ad un BMI di 30 Kg/m2 l’incremento è in genere modesto, mentre al disopra di questo valore si ha un incremento del rischio di mortalità per tutte le cause, edin special modo di mortalità cardiovascolare, del 50-100%. La relazione tra BMI e mortalitàtotale tende a ridursi nel soggetto anziano. Va comunque segnalato che gli studi chehanno documentato l’aumento della mortalità sono quelli condotti nel soggetto di razzabianca, ma non si hanno conferme in altri gruppi etnici.Da rilevare infine che l’obesità incrementa anche il rischio di morbidità per altrecondizioni, quali la calcolosi della colecisti, le patologie osteoarticolari, e la “sleep apnea”.Quest’ ultima, caratterizzata da episodi di apnea durante il sonno, con ipossiemiaarteriosa, aumento del tono simpatico, ipertensione polmonare ed aritmie cardiache,è correlata con il grado di obesità, specie se localizzata a livello del tronco. L’obesitànella donna in pre-menopausa è spesso associata con irregolarità mestruali, con infertilitàovulatoria e con la sindrome dell’ovaio policistico. In gravidanza è invece associata conaumento della morbidità sia nella madre che nel feto.

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Lo scopo di questa linea guida

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Questa LG si propone di fornire ai MMG, principalmente, e a tutti gli specialisti cheutilizzano la perdita di peso come strumento di prevenzione o di terapia,alcune raccomandazioni in grado di orientare il loro operato sul piano delle:

informazioni da fornire,azioni di counseling da attuare,terapie da consigliare,

al fine di rendere tale operato più aderente alle evidenze scientifiche nonchè parteintegrante di una azione di sanità pubblica sul tema del sovrappeso e dell’obesità.

La necessità di riesaminare la letteratura disponibile in questa materia provienedall’intersecarsi di almeno quattro aspetti diversi dello stesso problema:

la associazione tra sovrappeso/obesità e rischi/danni per la salute;la riflessione sulla efficacia di uno screening della condizione di sovrappeso/obesità,

nonché delle terapie mirate alla riduzione del peso;i rischi connessi con la riduzione del peso perseguita sia su indicazione medica, sia

per problemi psicologici, sia per motivi estetici.la efficacia delle azioni di sanità pubblica (compresa la sorveglianza epidemiologica)

In altri termini la contraddizione da affrontare è quella tra la forza e la rilevanzadell’associazione tra obesità /sovrappeso e salute e la carenza di prove di efficacia alungo termine, sia per i classici interventi di promozione della salute che per i programmiindividuali di riduzione del peso, carenza che si accompagna al contrario alla esistenzadi prove relative ai danni derivanti dalle diete e dalla eccessiva attenzione al problemadel peso.

Con la cautela che si impone nel proporre un tentativo di sintesi, rispetto ad una materiatanto complessa, il lavoro di revisione effettuato per la stesura di questa LG porta alleseguenti considerazioni:

il processo di adeguamento (in parte già misurabile) delle società industrializzatealla carenza di attività fisica necessaria e all’aumentata disponibilità di cibo è lungoe complesso e investe aspetti profondi del modo di vivere;

i tentativi di perdere peso conducono nella maggior parte dei casi a degli insuccessia distanza, che comportano il recupero del peso perduto e incidono negativamente sullafisiologia e la psicologia del soggetto

la consapevolezza da parte del medico dell’importanza dello stato nutrizionale pervalutare lo stato di rischio in cui vive il suo paziente va perseguita, accanto allaconsapevolezza che quasi mai il rimedio è prescrivere una riduzione del peso;

lo stesso dicasi per il paziente;lo screening della condizione di soprappeso /obesità è indicato solo se si accetta che

l’azione preventiva che ne consegue sarà, nella maggior parte dei casi, mirata a nonaumentare ulteriormente di peso;

la pratica di un’attività fisica costante è l’unica indicazione quasi esente da rischi ecapace di svolgere un’azione efficace sull’efficienza cardio-respiratoria, sull’umore, sulmetabolismo, sulla scelta di alimenti sani e, quindi, anche un’azione sulla capacità di

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mantenere il peso o di raggiungere limitate perdite di peso;programmi integrati di perdita di peso possono rendersi indispensabili per soggetti

che hanno bisogno assoluto di perdere alcuni chili (non più del 10% del peso iniziale)gestire il tentativo di perdere peso può essere opportuno nei confronti di soggetti che

avanzano tale richiesta per motivi diversi da quelli sanitari e che, fallito il tentativo didissuasione, rischierebbero di rivolgersi al mercato delle diete a pagamento.

I diversi punti di vista da considerare e le interconnessioni tra i vari aspetti impongonoche, anche in sede di progettazione dell’implementazione, si conservi il quadrocomplessivo e che, soprattutto dal punto di vista della prevenzione collettiva, si privileginoi seguenti obiettivi:

associare all’informazione sui rischi connessi al sovrappeso/obesità, l’informazionesul carattere probabilistico di questi rischi e quella sull’inefficacia e i rischi delle diete;

aumentare il livello di informazione sulle caratteristiche di un’attività fisica salutaree sui vantaggi di una attività fisica moderata e costante;

valorizzare dal punto di vista della salute l’obiettivo del mantenimento del peso o dilimitate perdite di peso;

indirizzare i soggetti con veri o presunti problemi di sovrappeso/obesità verso i MMGe gli specialisti del Servizio Sanitario.

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I criteri metodologici

Premessa

Queste Linee Guida sono state prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplunare,costituito da professionisti di varie specialità. che ha effettuato una revisione accuratadella letteratura disponibile, inclusa la valutazione di Linee Guida già prodottesull’argomento(in particolare Clinical Guidelines on the identification, evaluation andtreatment of overweight and obesity in adults, del National institute of Health USA - 1998,e LiGIO ’99, Linee Guida Italiane Obesità, Identificare, Valutare, Trattare, Task Force Italia-1999) e aggiornate al giugno 2001.All’interno del Gruppo di Lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha poicostruito una versione definitiva delle Linee Guida, curando l’omogeneità e la completezzadel testo, integrandolo, all’occorrenza, con ulteriori contribuiti forniti dai singolicomponenti.

* La appartenenza alla Categoria di evidenza A richiede la presenza di un sostanzioso numero di studi che coinvolgano un ampiocampione di soggetti.

** Rispetto al precedente grado di evidenza l'inclusione nel grado B è motivata dalla disponibilità di trial con numero inferiore dirisultati valutabili.

*** I commenti D riportati in queste linee guida prevedono, anche quelli della Task Force Obesità Italia e del gruppo di lavoro perla stesura delle Linee Guida Italiane Obesità LiGIO ’99.

Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza

L'evidenza clinica si basa sui risultati di studirandomizzati controllati (RTCs) o revisioni sistematichedi studi randomizzati, il cui disegno sperimentale è statorigoroso

L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi diintervento che includono solo un numero limitato diRCTs, post hoc analisi, o metanalisi di RCTs. In generalela categoria B è rappresentata da studi in cui esistonopochi trial randomizzati, in cui la numerosità delcampione è scarsa, o in cui i trial sono condotti in unapopolazione diversa dalla popolazione target indicatanelle raccomandazioni

Le valutazioni degli esperti si basano su dati sperimentalidescritti in letteratura e/o sull'esperienza clinica e suconoscenze che non rientrano nelle categorie precedenti.Questa categoria è impiegata solo quando si ritieneimportante fornire delle raccomandazioni ma laletteratura clinica relativa risulta insufficiente pergiustificarne l'inclusione in una delle precedenticategorie.

RCTs(vasta gamma didati)*

RCTs(dati limitati)**

Trial nonrandomizzatiStudi osservazionali

Valutazioni diesperti o gruppi diesperti***

L'evidenza clinica si basa sui risultati di trial noncontrollati o non randomizzati o di studi osservazionali.

Categorie dievidenza

Tipoligia dellostudio da cui é trattala conclusione

Criteri che hanno portato alla definizione

A

B

C

D

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I nostri quesiti

A quali soggetti è appropriato proporre un programma per la perdita di peso da parte del Medico di Medicina Generale?

Quali sono gli elementi dei quali occorre tenere conto quando si imposta un programma per la perdita di peso?

Quali sono le caratteristiche che un programma per la perdita di peso deve avere per risultare efficace?

Come monitorare l’andamento di un programma per la perdita di peso?

Come gestire il mantenimento o eventuali interruzioni del programma di perdita di peso e possibili ricadute verso comportamenti alimentari non appropriati?

Come gestire le r ichieste di perdere peso in soggetti normopeso?

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Le definizioni

1. Obesità

L’ obesità rappresenta un gruppo eterogeneo di condizioni ad eziologia multifattoriale(genetica, ambientale, comportamentale) caratterizzate da un eccesso di tessuto adiposocorporeo; sono considerati obesi gli uomini con un valore di massa grassa > al 25% e ledonne con un valore > al 35% .

2. Indice di Massa Corporea (IMC) o BMI (Body Mass Index)

E’ la misura più comunemente usata per classificare il sovrappeso e l’obesità negli adultie per monitorare nel tempo le modificazioni del peso corporeo. E’ fortemente correlataalla quantità di grasso corporeo totale e si calcola dividendo il peso corporeo espressoin Kg per il quadrato dell’altezza espressa in m (Kg/m2).

La condizione di sovrappeso è definita da valori di BMI compresi tra 25 e 29.9 kg/m2,quella di obesità da valori di BMI ≥ 30 kg/m2 (Tabella 1).

Tabella 1. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità in accordo al BMI

3. Obesità centrale e misura della circonferenza addominale

La presenza di un eccesso di tessuto adiposo localizzato nella regione intra-addominaleè associata ad un rischio cardiovascolare più elevato rispetto a quello localizzato inregioni periferiche, quale l’area gluteo-femorale. L’eccesso di tessuto adiposo in sedeintra-addominale sembra infatti essere un fattore predittivo indipendente di malattiacardio-vascolare e si associa ad altri fattori di rischio cardio-vascolari quali ipertensione,iperlipemia, insulino-resistenza e/o iperglicemia. La misura della circonferenzaaddominale è un buon indice della massa adiposa intra-addominale (Tabella 2).

Sottopeso

BMI(kg/m ) Classe di obesità

NormaleSovrappesoObesità moderataObesità severaObesità morbigena

<18,518,5-24,925,0-29,930,0-34,935,0-39,9

---IIIIII

Adattata da LiGIO’99

≥40

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4. Rischio

Il Rischio è la misura che descrive l’aumento della probabilità di sviluppare una malattiaa seguito della azione di un “fattore di rischio”, rispetto alla probabilità di sviluppare lastessa malattia in assenza di quel fattore. Tutti i soggetti adulti in sovrappeso od obesisono considerati a rischio di sviluppare patologie associate quali ipertensione,iperlipidemie, diabete mellito, cardiopatia coronarica ed altre. La presenza di obesitàdetermina inoltre un aumento della mortalità per tutte le cause.

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Tabella 2. Circonferenze addominali specifiche per sesso che denotano un rischio percomplicanze metaboliche associate all’obesità in soggetti caucasici

Adattata da WHO (1997) “Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic”

Uomini

Rischio sostanzialmente aumentato

Donne

≥ 102 cm

≥ 88 cm

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1. A QUALI SOGGETTI É APPROPRIATOPROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITADI PESO?

I MMG devono valutare ogni loro assistito* rispetto allo stato nutrizionale.La valutazione diagnostica, oltre a permettere una classificazione oggettiva del sovrappesoe dell’obesità, va effettuata per curare le eventuali complicanze associate all’eccessoponderale.

Questa valutazione andrebbe ripetuta almeno ogni due anni.Pur in assenza di evidenze scientifiche, si ritiene che questo intervallo di tempo rappresentiun compromesso ragionevole tra la necessità di una identificazione precoce dellevariazioni ponderali e quella di limitare il tempo, gli sforzi ed i costi di ripetute misurazioni.

1° fase: ANAMNESILa raccolta dell’anamnesi del soggetto obeso non differisce da quella abitualmenteeffettuata con pazienti affetti da altre patologie; è necessario però focalizzare l’indagineper potere identificare possibili problemi, quali:

1. i fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dell’obesità come la familiaritàper l’obesità, comportamenti e stili di vita disfunzionali, malattie organiche e psichiatriche,eventi stressanti;2. l’andamento del peso corporeo nei vari periodi della vita: alla nascita, al menarca oalla pubertà, a 20 anni, prima e dopo le gravidanze, dopo la menopausa;3. le complicanze mediche e psicologiche eventualmente presenti e in atto;4. la risposta a trattamenti precedenti, con gli eventuali decrementi ponderali ottenuti,la durata del mantenimento e della perdita di peso;5. i fattori che potrebbero potenzialmente controindicare l’intervento di riduzioneponderale.

L’anamnesi deve includere anche domande dettagliate sul comportamento alimentaree sull’attività fisica.Alcune domande di base per valutare il comportamento alimentare possono essere:1. quanti pasti vengono consumati al giorno2. che cosa viene consumato3. come sono le porzioni4. se il comportamento alimentare è diverso nei giorni lavorativi rispetto a quelli festivi5. se si consumano spesso pasti fuori casa

Per quanto riguarda l’attività fisica:1. il numero di ore di sonno2. il tipo di lavoro effettuato3. il tempo dedicato ad attività fisiche moderate (camminare) e quello dedicato adattività fisiche più impegnative (sport)

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*Quanto è di seguito riportato riguarda i soggetti adulti. L’Appendice 1 illustra gli aspetti specifici dell’obesità infantile.


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La ricostruzione anamnestica costituisce una importante informazione, da integrarecon le successive misurazioni, per individuare condizioni di sovrappeso o obesitàricorrenti; in base alla precisione con cui il soggetto risponde, si ottengono ancheinformazioni sulla attenzione che egli pone al problema.

2° fase: ESAME OBIETTIVO

I parametri antropometrici di base da misurare per valutare lo stato nutrizionale di unsoggetto sono peso, altezza e circonferenza addominale.

Il peso e l’altezza permettono di calcolare l’indice di massa corporea o BMI che è ilparametro ritenuto più affidabile e semplice per classificare il soggetto rispetto allecondizioni di normopeso, sovrappeso e obesità, e per stimare il rischio di malattiaassociato a tali condizioni.

I medici dovrebbero usare il BMI per valutare il sovrappeso e l’obesità. Il solo parametrodel peso corporeo può essere usato per seguire la perdita di peso corporeo e per valutarel’efficacia della terapia (Raccomandazione di grado C)[50,67,183]

Il BMI dovrebbe essere usato per classificare i soggetti in Sovrappeso o con Obesità eper stimare il rischio relativo di malattia confrontandolo con quello di soggetti normopeso(Raccomandazione di grado C) [21,23,24,55,61,67,96,97,106,110,127,138]

Per il calcolo del BMI è necessario che il soggetto venga pesato su una bilancia pesa-persone, indossando solo biancheria intima; va poi misurata l’altezza, con il soggettosenza scarpe, usando preferibilmente uno statimetro.Il calcolo del valore può essere effettuato manualmente, anche se è più facile otteneretale dato tramite un nomogramma, (vedi figura 1) o funzioni di programmi informatici.

L’esame obiettivo deve essere particolarmente accurato, teso anche ad escludere lapresenza di altre eventuali patologie coinvolte nell’aumento ponderale ed eventualiobesità secondarie a patologie endocrine.

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Fig. 1 Il nomogramma per il calcolo del BMI

17

210

205

200

195

190

185

180

175

170

165

160

155

150

145

140

135

130

125

70

60

50

40

35

30

25

20

15

10

BMI

Peso Kg

150

140

130

120

110

10095908580

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

2525

Peso Kg 72Altezza cm 170BMI 25

Altezza cm

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Successivamente è necessario misurare la circonferenza addominale secondo le modalitàdi misurazione di seguito illustrate. Questo parametro si correla infatti con la presenzadi grasso localizzato nella regione addominale: in soggetti con BMI compreso tra 25 e34.9 kg/m2 una circonferenza addominale superiore a 102 cm nell’uomo e 88 cm nelladonna, aumenta il rischio relativo (relativo cioè al rischio di soggetti normopeso) perlo sviluppo di patologie associate all’obesità quali diabete, ipertensione, malattiecardiovascolari.

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Un incremento della circonferenza addominale può essere considerato un marker diaumentato rischio cardio-vascolare anche in soggetti non in sovrappeso. (vedi tabella3)

Per i soggetti con BMI ≥ 35 la misurazione della C.A. è superflua perché perde il suovalore predittivo.

BMI(kg/m )2

Classe diobesità

Rischio di malattie* rispetto a soggetti con normale peso corporeo e circonferenza addominale**

Uomo ≤ 102 cmDonna ≤ 88 cm

> 102 cm> 88 cm

* Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e patologia cardiovascolare.**Una circonferenza addominale aumentata può indicare un rischio più elevato anche in soggetti normopeso.

Fonte: Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: Report of the World Health Organization Consultation of Obesity.WHO, Geneva, June 1997.

I valori di cut-off della circonferenza addominale specifici per sesso possono essere usati peridentificare il rischio associato con il grasso addominale negli adulti con BMI compreso tra25 e 34,9. L’aumento della circonferenza addominale può essere associato ad un aumentodel rischio anche in soggetti normopeso (Evidenza di grado C) [25,34,48,84,95,124,134]

La circonferenza addominale dovrebbe essere usata per valutare la quantità di grassoaddominale (Raccomandazione di grado C) [1,2,4,12,30,31,33,34,36,49,53,68,72,83,90,91,93,95,125,142]

Per soggetti adulti con BMI da 25 a 34,9 Kg/m2 i limiti della circonferenza addominale,specifici per sesso, dovrebbero essere usati unitamente al BMI per identificare l’incrementodel rischio di malattia. (Raccomandazione di grado C) [25,34,48,50,84,95,114,124,134]

Obesità morbigena >40_ III Estremamente elevato Estremamente elevato

Obesità severa 35,0-39,9 II Molto elevato Molto elevato

Obesità moderata 30,0-34,9 I Elevato Molto elevato

Sovrappeso 25,0-29,9 - Aumentato Elevato

Normale 18,5-24,9 - - -Sottopeso <18,5 - - -

Tabella 3. Classificazione del Sovrappeso e dell’Obesità per BMI, CirconferenzaAddominale e rischio associato di malattie

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Per individuare il livello in corrispondenza del quale va misurata la circonferenzaaddominale, per prima cosa viene fissato e segnato un punto di repere osseo. Conil soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, si individua la porzione prossimaledel femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena al di sopra del marginesuperiore della cresta iliaca viene tracciato un segno orizzontale che poi vieneincrociato con un tratto verticale corrispondente alla linea ascellare media. Il nastroper la misurazione viene posizionato in corrispondenza di un piano orizzontaletutto intorno all'addome al livello del punto individuato e segnato sulla parte destradel tronco. Il piano su cui giace il nastro è parallelo al pavimento ed il nastro vieneposizionato senza comprimere l'addome. La misurazione viene effettuata ad unarespirazione minima normale. (vedi figura 2)

Istruzioni per la misurazione della circonferenza addominale (secondo il protocollodelle NHANES III*)

Il valore di normalità della Circonferenza Addominale è ≤ 88 cm per le femmine e≤ 102 cm per i maschi

*National Center for Health Statistics. NHANES III Anthropometric Procedures. Video. Washington, DC: U.S. GovernmentPrinting Office; 1996. Stock Number 017-022-01335-5.

Fig. 2 Posizione del nastro per la misurazione della circonferenza addominale

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3° fase: VALUTAZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO:

La valutazione dello stato di rischio assoluto nel soggetto in sovrappeso od obesorichiede la verifica della presenza delle condizioni riportate in tabella.

Tabella 4. Condizioni per determinare il rischio assoluto

a. condizioni di malattiamalattia coronarica notapresenza di altre forme di aterosclerosi- arteriopatia periferica obliterante- cerebrovasculopatia notadiabete tipo 2,sindrome della sleep apnea o apnea ostruttiva notturna.

I soggetti che presentano almeno una di queste condizioni vengono classificati adalto rischio di complicanze e mortalità.

b. altre malattie che possono essere aggravate da condizioni di sovrappeso oobesità

patologia ostetrico-ginecologica,patologia osteo-articolare,calcolosi biliare e sue complicanze,incontinenza urinaria

c. fattori di rischio cardiovascolarefumo di sigaretta,ipertensione (pressione sistolica >140 mmHg o pressione diastolica >90 mmHg

ovvero soggetti in terapia con farmaci antipertensivi),colesterolo-LDL elevato (>160 mg/dl),colesterolo-HDL basso (<35 mg/dl),alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl),storia familiare di malattia coronarica prematura (definita come infarto del

miocardio o morte improvvisa ad un’età pari o inferiore a 55 anni nel padre o in altroparente maschio di I grado, ovvero ad un’età pari o inferiore a 65 anni nella madreo in altro parente di I grado di sesso femminile),

età (uomini: >45 anni; donne: >55 anni o postmenopausale).

I parametri sopra riportati sono utilizzabili per soggetti che non presentano laconcomitanza di altri fattori di rischio.

I pazienti vengono classificati “ad alto rischio” se presentano almeno tre di questifattori di rischio. Il trattamento dei fattori di rischio CV riduce il rischio di patologiaCV del soggetto obeso o in sovrappeso.

d. altri fattori di rischiosedentarietàipertrigliceridemia (>200 mg/dl).

Il contributo al rischio globale di ciascuno di questi ultimi due fattori non èquantificabile, ma la loro presenza aumenta la necessità di perdere peso nei soggettiobesi.

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Nei soggetti ipertesi in sovrappeso e con obesità si raccomanda una perdita di pesoper ridurre la pressione arteriosa. (Raccomandazione di grado A)[3, 9, 26, 27, 28, 37, 39, 44, 56, 59, 63, 64, 66, 71, 75, 76, 87, 88, 89, 99, 100, 122, 126, 128, 129, 130, 131, 140, 144, 145, 146,147, 148, 149, 150, 153, 154, 167, 171, 181]

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Nei soggetti in sovrappeso e con obesità con dislipidemia si raccomanda una perditadi peso per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridie per aumentare i livelli bassi di colesterolo HDL. (Raccomandazione di grado A).[17, 29, 35, 64, 70, 75, 80, 103, 105, 113, 115, 116, 122, 126, 132, 136, 140, 150, 169, 180, 181]

Nei soggetti con Diabete di tipo 2 in Sovrappeso e con Obesità si raccomanda unaperdita di peso per ridurre la glicemia (Raccomandazione di grado A).[3, 17, 32, 65, 69, 71, 76, 101, 104, 113, 115, 116, 117, 122, 132, 140]

In considerazione del fatto che l’Obesità rappresenta un fattore di rischio indirettoè prioritario che il MMG indaghi la eventuale presenza di patologia cardio-vascolaree di eventuali danni in atto a carico di organi bersaglio, con un’accurata anamnesifamiliare e personale e un accurato esame obiettivo; qualora emergessero dubbi oevidenze di patologia si deve procedere con accertamenti mirati .

Al termine dell’esame clinico del soggetto in base ai valori di BMI e di C.A. riscontratie alla concomitanza o meno di fattori di rischio sono possibili le azioni di seguitoillustrate:

A. Se il soggetto ha un BMI tra 18,5 kg/m2 e 25 kg/m2 e una C.A. inferiore ai valoridi normalità, vanno incoraggiate le azioni per il mantenimento del peso, fornendospecifiche indicazioni in proposito. Va anche programmata una valutazione periodicadel peso con una cadenza intorno ai 2 anni. Se nella anamnesi di tale soggetto c’è ancheil superamento in passato della soglia di soprappeso, le indicazioni per il mantenimentodel peso devono essere più approfondite e devono essere forniti consigli per teneresotto controllo gli altri eventuali fattori di rischio.

B. Se il soggetto ha un BMI ≥ 25 kg/m2 o una C.A. superiore ai valori di normalità,occorre valutare tutti gli altri fattori di rischio (vedi Tabella del rischio assoluto)

B.1Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ailimiti, e presenta meno di 2 fattori di rischio, se non intende perdere di peso vaincoraggiato al mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito;se invece è intenzionato a perdere peso, vanno concordati obiettivi e strategie per unprogramma di perdita di peso.

B.2Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ailimiti, e l’unico fattore di rischio che presenta è l’ipertensione, è opportuno seguire leraccomandazioni contenute nella specifica Linea Guida, che comprende secondo unaprecisa progressione degli interventi, anche l’eventuale proposta della perdita di peso;

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a tutti i soggetti con un BMI ≥ 30 kg/m2 - o un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m2 euna circonferenza addominale superiore ai limiti con 2 o più fattori di rischio o unapatologia associata tra quelle indicate al punto a. della tabella 4. - dovrebbe essereproposto un programma di perdita di peso. E’ indispensabile in questo caso chiarireche si tratta di un intervento sanitario e che come tutte le terapie non è esente da rischi.

Nei soggetti di sesso femminile e di età compresa tra 12 e 25 anni a rischio per Disturbidel Comportamento Alimentare anche se compresi nella prima delle categorie sopraelencate i programmi per la perdita di peso vanno impostati con cautela.In qualsiasi fase del percorso si evidenziassero elementi per una diagnosi di rischio diDCA o la presenza di almeno uno dei sintomi necessari per fare diagnosi di DCA, ilMMG deve valutare l’opportunità di una consulenza specialistica prima di proseguireil trattamento.

Va considerata inoltre con particolare attenzione la condizione dei soggetti adulti anziani,per i quali:

(Per maggiori dettagli si veda l’Appendice 2)La decisione di perdere peso dovrebbe essere presa anche in funzione di altri fattori dirischio (ad esempio smettere di fumare in alcuni soggetti è più importante che perderepeso) e delle preferenze dei soggetti.

La decisione clinica di rinunciare a trattare l’obesità dovrebbe essere guidata dallavalutazione dei potenziali benefici conseguenti alla riduzione del peso ed alla riduzionedel rischio di eventi cardio-vascolari. Occorre inoltre assicurarsi che sia minimo il rischiodi eventi avversi sulle strutture ossee o su altri parametri dello stato nutrizionale.(Raccomandazione di grado D) [194]

B.3Se il soggetto con un BMI compreso tra 25 kg/m2 e 29,9 kg/m2 o una C.A. superiore ailimiti, presenta 2 o più fattori di rischio o una patologia associata di cui al punto a),vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso.

C. Se il soggetto ha un BMI ≥ 30 kg/m2, indipendentemente dal rilievo di altri fattoridi rischio, deve essere impostata una strategia di trattamento per la perdita di peso e ilcontrollo dei fattori di rischio, individuando specifici obiettivi.

In conclusione queste linee guida raccomandano che:

a tutti i soggetti con BMI tra 25 e 29.9 kg/m2 e circonferenza addominale nei limiti,che presentano solo un fattore di rischio (che non sia l’ipertensione) dovrebbe essereproposto da parte del MMG un programma di mantenimento del peso, a meno chenon manifestino una esplicita intenzione a perdere peso. In questo caso è importantechiarire al paziente che per la sua situazione non è dimostrato un rapporto favorevoletra i costi e i benefici di un programma per la perdita del peso, mentre è essenziale chenon guadagni ulteriormente peso. Diventa prioritario proporre una perdita di peso nelcaso in cui il solo fattore di rischio associato sia l’ipertensione.

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In conclusione le condizioni che controindicano la perdita di peso (NIH, 1998) sono:

1. BMI < 25 con circonferenza addominale < 88 cm nelle donne e < 102 cm negli uomini2. gravidanza3. allattamento4. bulimia nervosa5. depressione ed altre patologie psichiatriche per cui la restrizione calorica potrebbepeggiorare il disturbo stesso6. patologie gravi per cui la restrizione calorica potrebbe peggiorare la malattia7. la presenza di una storia pregressa di anoressia nervosa che pur non rappresentandouna controindicazione assoluta alla perdita di peso nei casi di comorbidità medicheimportanti andrebbe evitata per la possibile riacutizzazione del disturbo.

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**Vedi Linee Guida per i Disordini del Comportamento Alimentare - Regione Umbria - Direzione Regionale Sanità e Servizi Sociali.DGR 29/12/2000 n. 1671

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I medici devono verificare la motivazione del soggetto a perdere peso. Essi devonoverificare prima se il soggetto è pronto a mettere in atto il programma e poi seguire leazioni appropriate per motivare il soggetto al trattamento(Raccomandazione di grado D) [200, 202]

2. QUALI SONO GLI ELEMENTI DEI QUALIOCCORRE TENERE CONTO QUANDO SIIMPOSTA UN PROGRAMMA PER LA PERDITADI PESO?

Una volta valutata positivamente la opportunità di avviare un programma per la perditadi peso, oltre alle informazioni già raccolte sin qui (anamnesi, BMI, C.A., fattori di rischio,consenso del paziente, elementi di cautela), va valutata la effettiva disponibilità alcambiamento.È necessario che il MMG illustri al soggetto i vantaggi e gli svantaggi del programma perla perdita di peso: questa è anche una occasione per trasmettere al soggetto fiducia, inun rapporto che lo sostenga e lo aiuti nella motivazione di perdere o mantenere il propriopeso.

A. Disponibilità al cambiamentoLa motivazione del soggetto è una componente indispensabile per il programmafinalizzato alla necessaria perdita di peso.

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Il Medico di Medicina Generale deve verificare se il soggetto è intenzionato ad affrontarel’impegno di un programma di perdita di peso che prevede modifiche nei suoicomportamenti e in abitudini spesso radicate da anni, condivise e sostenute dal gruppofamiliare. Nella valutazione dovrebbero essere presi in considerazione i seguenti punti:

Ragioni e motivazioni per una perdita di pesoStoria dei precedenti successi ed insuccessi rispetto alla perdita di pesoDisponibilità da parte della famiglia, degli amici e dell’ambiente lavorativo a

“condividere” il programma di perdita di pesoConsapevolezza da parte del soggetto dell’obesità come problema di salute e delle

complicanze ad essa correlatePropensione a svolgere attività fisica e possibilità di farloDisponibilità di tempoAltri ostacoli

B.1. Scelta del momento di inizio del Programma per la perdita di pesoValutata positivamente la motivazione del soggetto, è importante individuare il “momentogiusto” per iniziare il PPP. Variabili come periodi di ferie/festività, cambiamenti di casae di lavoro, ecc., vanno attentamente valutati dal MMG, in quanto possono esseresoggettivamente considerati favorenti o ostacolanti per l’efficacia del Programma perla perdita di peso.

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B.2. Accettazione del Programma per la perdita di pesoUna volta stabilito il momento di inizio va sottoposto all’interessato il programma perla perdita di peso specifico per la sua condizione.

C. Una volta avviato il percorso, vanno raccolte ulteriori informazioni, per personalizzareobiettivi e strategie del programma di perdita di peso, nonché per valutare l’eventualenecessità di consulenze specialistiche , r ispetto ai seguenti punti :

C.1. Fattori socio-culturali ed economiciTenendo conto:

delle conoscenze preesistentidella routine giornalieradel tempo per le attività discrezionalidelle risorse finanziarie e delle condizioni di vitadelle preferenze culturali per gli alimenti e le attività

C.2. Aspetti psicologiciPossono essere individuati due tipi di problemi psicologici

Antecedenti al sovrappeso e collegati alla struttura di personalità del paziente e allasua storia personale

Conseguenti al sovrappeso, collegati all’autostima e conseguenza di pregiudizi ediscriminazioni

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Il fattore “autostima” va attentamente valutato in questa fase poiché la variazione dellastima del sé e del proprio corpo, che è variabile anche in un soggetto normopeso, puònel paziente sovrappeso sottoposto alle frustrazioni della non accettazione della propriaimmagine, del ripetuto fallimento di precedenti tentativi di perdita di peso, deglisvantaggi relazionali secondari all’aumento di peso, determinare una difficoltà nellamotivazione e determinazione al trattamento.

Attenzione!

Prima della presa in carico vera e propria del soggetto per il Programma per la perditadi peso, se al momento della prima valutazione la disponibilità appare insufficienteo del tutto mancante, la proposta di perdere peso deve essere rinviata ad una nuovaoccasione (verifiche periodiche di eventuali terapie, nuove valutazioni dello statonutrizionale e dei rischi, altre occasioni di contatto) nella quale si potrà ritentareun’opera di rinforzo della motivazione.

Durante tutto il percorso, il MMG deve mettere in atto azioni per aumentare ladisponibilità al cambiamento, consistenti nella descrizione dei vantaggi che il soggettopuò ottenere se attua e osserva un programma efficace di perdita di peso, e nellaspiegazione continua delle strategie e degli obiettivi di tale programma.

In tutti quei soggetti che non siano sufficientemente motivati o in grado di parteciparead un programma di perdita di peso è comunque necessario trattare accuratamentei fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione arteriosa, fumo e diabetedi tipo 2)

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Diagramma di flusso per la presa in carico di un soggetto con problemi di sovrappesoo obesità

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Al paziente, sin dall’inizio del percorso, vanno illustrate le diverse opportunità offertedalla rete dei servizi sanitari per le problematiche inerenti la perdita di peso.

anamnesi, BMI,fattori di rischio

Il soggetto haproblemi?uscita

NO

Il soggettopresenta fattoridi rischio per

DCA?

SI

NO

prima analisidelle motivazioni

L’analisi dellemotivazioni ha

dato esitopositivo?

NO

accantonamentoprovvisorio del

problema esuccessivo

rinforzomotivazionale

consulenzaspecialistica

SI

criteri:età (15-25 anni)sesso femminileanamnesi accurata

criteri:obesità oppure sovrappeso con fattori di rischio

inizioprogramma

SI

valutazione diquando iniziare

proposta di unprogrammaspecifico

accettazione epersonalizzazione:

approfondimentomotivazioni

fattori ostacolantifattori favorentidecisione della

data di inizio

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3. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHE UNPROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO DEVEAVERE PER RISULTARE EFFICACE?

4. COME MONITORARE L’ANDAMENTO DI UNPROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO?

5. COME GESTIRE IL MANTENIMENTO OEVENTUALI INTERRUZIONI E POSSIBILIRICADUTE VERSO COMPORTAMENTIALIMENTARI NON APPROPRIATI?

Premessa

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La terapia dell’obesità non è finalizzata a portare i soggetti obesi in un range di pesocorporeo normale (il cosiddetto peso ideale) ma ad aiutarli ad ottenere un decrementodi peso moderato (il cosiddetto peso ragionevole) che possa essere, almeno in parte,mantenuto più a lungo (per 1 o più anni)

Il problema maggiore nella terapia dell’obesità non è la perdita di peso corporeo, mail suo mantenimento nel tempo.

L’obiettivo iniziale della perdita di peso dovrebbe essere quello di ridurre il pesocorporeo intorno al 10% del peso iniziale. Una ulteriore perdita di peso può esseretentata se indicata da ulteriori valutazioni (Raccomandazione di grado A) [45, 175]

L’istituzione di un programma di mantenimento dovrebbe costituire una priorità dopo6 mesi di trattamento per la riduzione del peso.(Raccomandazione di grado B) [58, 169, 177]

Il programma di mantenimento si può definire riuscito quando, dopo due anni, ilrecupero è < 3 Kg e la riduzione della circonferenza addominale resta ≥ 4 cm.

Una volta ottenuta la perdita di peso, la probabilità di mantenere il peso perduto èaumentata se il programma integrato di terapia dietetica, attività fisica e terapiacomportamentale è seguito indefinitamente. Anche la terapia farmacologica può essereutilizzata. Comunque la sicurezza e l’efficacia dei farmaci per oltre 1 annodi trattamento non sono state stabilite (Raccomandazione di grado B). [58, 169, 177]

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La dieta studiata per creare un deficit di 500-1000 Kcal/die dovrebbe essere parteintegrante di qualsiasi programma che si ponga lo scopo di raggiungere unaperdita di peso di 0,5-1 Kg per settimana (Raccomandazione di grado A).[43, 110, 121, 158, 160, 162, 164, 182]

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Le terapie disponibili oggi usate singolarmente o in associazione sono in grado diaiutare la maggior parte dei soggetti obesi a perdere fino al 10% del peso corporeo.

Tuttavia per nessuna di queste vi è sufficiente evidenza rispetto alla capacità di mantenerela perdita di peso corporeo oltre i due anni.

Strategie terapeutiche

La terapia per la perdita ed il mantenimento del peso corporeo dovrebbe basarsi sullacombinazione di dieta ipocalorica, incremento dell’attività fisica eterapia comportamentale (Raccomandazione di grado A) [62, 76, 82, 98, 119, 120, 133, 139, 141,151, 155, 161, 165]

Il modello cognitivo comportamentale è la forma di trattamento dell’obesità piùampiamente studiata e la sua efficacia è stata ampiamente documentata sia a breve chemedio termine. Alcune tecniche come l’auto-monitoraggio, l’auto-rinforzo, il controllodegli stimoli, il supporto sociale, la ristrutturazione cognitiva ed alcune strategie per ilmantenimento del peso dovrebbero essere incluse in ogni programma di trattamentodell’obesità.

L’intervento combinato della dieta ipocalorica, con l’attività fisica e la terapia psicologicadi tipo cognitivo-comportamentale, appare essere il modello più efficace per la perditae il mantenimento del peso.

Di solito nei primi sei mesi circa si verifica una perdita di peso intorno ai 500-1000gr/settimana (deficit calorico di 500/1000 Kcal/die). Poi, la perdita di peso tende arallentare a meno che non si attui un regime più restrittivo. (Evidenza di grado B) [162]

Il livello calorico da consigliare al paziente dovrebbe esser quello che gli permette unaperdita di peso di 1/4 -1/2 kg a settimana, per ottenere una riduzione del 10% in unperiodo di 4-6 mesi (NIH 1998). Nei soggetti con BMI compreso tra 27 e 35 questariduzione è possibile con un deficit calorico di 300-500 Kcal/die rispetto ai fabbisogni

1. Terapia dietetica e piano alimentare

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energetici a cui dovrebbe corrispondere una perdita di peso compresa tra 280-490gr/settimana.Nei soggetti con BMI > 35 il deficit calorico deve essere di 500-1000 Kcal/die per ottenereuna perdita di peso corporeo tra i 490-980 gr/settimana

Per quantificare il livello calorico da suggerire, il primo passo è la definizione delMetabolismo di Base (MB). Questo valore può essere stabilito in modo orientativoattraverso l’utilizzo delle equazioni di predizione del metabolismo di base a partire dalpeso corporeo (vedi Appendice 3).

Il secondo passo consiste nella definizione del profilo di attività fisica. Data la difficoltàdi disporre di dati sull’uso del tempo e/o sui costi energetici individuali si suggeriscedi utilizzare profili “tipo” (Appendice 3).

Infine si calcola il livello calorico da consigliare al paziente sottraendo al valore ottenutomoltiplicando il metabolismo di base per il livello di attività fisica, la quota di deficitcalorico calcolato sulla base del BMI. In Appendice 3 si riportano alcuni esempi dicalcolo.

Nella maggior parte degli individui l’obiettivo di una perdita di peso del 5-10% èraggiungibile con un menù di 1500 kcal/die nelle donne e 1800 kcal/die negli uomini.Questa moderata restrizione calorica può essere tollerata per un periodo di tre-sei mesi;al di sotto di questi livelli le conseguenze biologiche e psicologiche della eccessivarestrizione alimentare possono sviluppare un vero e proprio disturbo del comportamentoalimentare.

Il Piano Alimentare può essere impostato sulla base del sistema di scambio dei gruppialimentari (ADA) che prevede la suddivisione degli alimenti in sei gruppi(Appendice 4):

1. gruppo del pane, dei cereali, del riso, della pasta2. gruppo della carne, del pollo, del pesce, delle uova, dei legumi3. gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio4. gruppo della verdura5. gruppo della frutta6. gruppo dei condimenti, dolci e alcol

Ogni gruppo alimentare include un alimento di riferimento, la porzione dell’alimentodi riferimento e la lista delle possibili sostituzioni. Gli alimenti sono riportati con la loroporzione, per cui si evita di pesare il cibo. Questo permette di seguire una dieta checontenga il 55-60% di carboidrati, il 15% di proteine e il 20-30% di grassi. I menù propostiin Appendice 5 soddisfano le Linee Guida per una Sana Alimentazione Italiana (1997)e i Livelli di Assunzione Raccomandati di Energia e Nutrienti per la popolazione Italiana(SINU, 1996).

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2. Attività fisica

Un programma deve prevedere tre tipi di attività :1. stile di vita attivo2. camminare almeno 30 minuti al giorno3. fare esercizi di ginnastica calistenica o pesi almeno due volte la settimana (alternaregli esercizi di ginnastica a corpo libero con il cammino)

Nei pazienti con cardiopatia nota e/o ipertensione arteriosa deve essere consultato lospecialista cardiologo di riferimento e, comunque, come comportamento generale,bisogna consigliare di evitare attività di tipo isometrico ed il sollevamento di pesi > di10 kg.

Nella Appendice 6 sono elencati alcuni suggerimenti per rendere lo stile di vita attivoinserendo del movimento nell’attività giornaliera di routine.

L’attività fisica aerobica che la maggior parte dei pazienti può praticare è il camminare.

Modalità di applicazione ed aspetti pratici:

frequenza e durataprima settimana 10 minuti preferibilmente tutti i giorniseconda settimana 20 minuti preferibilmente tutti i giorniterza settimana 30 minuti o più preferibilmente tutti i giorni

In complesso, dopo una iniziale comportamento di prudenza con attività non prolungate,si può passare, con sicurezza, a esercizi di maggiore durata, che comunque devono

L’attività fisica viene raccomandata come parte di una terapia integrata per la perditadi peso perché:1. contribuisce modestamente alla perdita di peso in adulti in sovrappeso e con obesità(Raccomandazione di grado A) [9, 10, 11, 13, 22, 38, 41, 44, 46, 47, 51, 54, 57, 62, 64, 76, 77, 79, 80, 81, 85,86, 108, 132, 146, 156, 159, 172, 174, 178, 180]2. può far diminuire il grasso addominale (Raccomandazione di grado B) [64, 74, 76, 78, 111,137, 143, 146, 156, 157, 178, 179]3. fa aumentare la fitness cardio-respiratoria (Raccomandazione di grado A) [9, 10, 44,47, 62, 74, 76, 80, 132, 146, 159, 178, 180]4. può aiutare il mantenimento della perdita di peso (Raccomandazione di grado C)

L’attività fisica dovrebbe essere una parte integrante della terapia per la perdita ed ilmantenimento del peso. (Raccomandazione di grado A)Inizialmente, si dovrebbero incoraggiare livelli moderati di attività fisica dai 30 ai 45minuti per 3-5 volte alla settimana. Tutti gli adulti dovrebbero porsi degli obiettivi alungo termine per riuscire ad aumentare ad almeno 30 minuti o più l’attività fisica dimoderata intensità e, preferibilmente, tutti i giorni della settimana. (Raccomandazionedi grado B) [112, 118]

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iniziare con una fase di riscaldamento di almeno 5’, e prevedere alla fine una fase didefatigamento.

Intensitàcamminare in modo da non avere mai il senso di fatica e/o affannocamminare in modo da poter conversare con un amicocamminare in modo da non avere dolori muscolari agli arti inferiori

Questo corrisponde ad una attività fisica moderata quantificabile in un dispendio di150 calorie/die o 1000 calorie/settimana. In alternativa si possono sostituire le passeggiatecon uno degli esercizi aerobici indicati in Appendice 6 rispettando la stessa frequenza,intensità e durata.

Gli esercizi di ginnastica calistenica o di pesi [224] devono essere effettuati almeno indue sedute settimanali per 20 minuti ciascuna; essi limitano la perdita di massa muscolareimplicata nella riduzione del dispendio energetico conseguente alla perdita di pesocorporeo (Appendice 6)

3. Terapia psicologica di tipo cognitivo-comportamentale

Per Terapia cognitivo-comportamentale si intendono tutte quelle strategie utilizzateper modificare convinzioni e comportamenti che ostacolano la perdita e il mantenimentodi peso.

Basi teoricheAllo stato attuale è dimostrato che il successo nel mantenimento di una moderataperdita di peso e l’eventuale ricaduta dipendono principalmente da fattori cognitivi ecomportamentali. Il meccanismo chiave cioè è essenzialmente psicologico e i fattoribiologici creerebbero solo un terreno favorente l’eventuale perdita o recupero del pesocorporeo.

Da un punto di vista cognitivo il recupero del peso perduto è conseguenza di dueprocessi:1. la diminuzione progressiva della convinzione di poter controllare il peso corporeoche determina l’abbandono del programma2. il ritorno in queste condizioni alle abitudini alimentari precedenti e al conseguenterecupero del peso.

Questi processi sono in genere la conseguenza di situazioni t ipo:1. mancanza di abilità nel fronteggiare situazioni ad alto rischio che portano a mangiarein eccesso e ad evitare l’attività fisica2. utilizzo del cibo come mezzo per far fronte allo stato di frustrazione derivante da unostile di vita sbilanciato3. mancato raggiungimento degli obiettivi di peso e di quelli ad essi collegati

Sulla base di queste premesse teoriche gli obiettivi di questo approccio terapeutico,basato sull’utilizzo di specifiche tecniche di terapia comportamentale, sono

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fondamentalmente tre:1. aiutare i pazienti obesi a raggiungere una perdita di peso del 10%2. aiutare i pazienti ad affrontare gli ostacoli all’accettazione del mantenimento del pesocorporeo attraverso tecniche cognitive e comportamentali finalizzate a migliorarel’immagine corporea e accettare una perdita di peso del 10%3. aiutare i pazienti obesi ad affrontare i fattori che favoriscono il recupero ponderale.

Strategie:

A.Valutare la motivazione del soggetto.

E’ possibile utilizzare tecniche di “bilancio decisionale” attraverso la compilazione diuna tabella a due colonne in cui il soggetto riporta i benefici che si aspetta e i costi chedovrà affrontare per raggiungere gli obiettivi e/o un test elaborato di recente che permettedi valutare quattro dimensioni chiave della motivazione (Appendice 7).

B. Monitorare l’alimentazione, l’attività fisica e il peso corporeo.

Si addestra il soggetto all’automonitoraggio dell’alimentazione e dell’attività fisica conl’uso del diario alimentare e del peso corporeo. La registrazione della quantità di ciboassunto, l’ora,il luogo e le circostanze che hanno influenzato le scelte sono essenzialinel fornire informazioni riguardo il comportamento alimentare e aiutare nelcambiamento. Il peso deve essere registrato settimanalmente per la valutazionedell’andamento.

C. Modificare lo stile di vita.

Si deve aiutare il paziente a seguire una alimentazione sana che in questa fase èmoderatamente ipocalorica adattata alle sue necessità energetiche e avviare unprogramma di attività fisica come indicato nei paragrafi precedenti.

D. Affrontare gli ostacoli alla perdita di peso.

Si identificano ed affrontano i problemi che interferiscono con l’adesione del pazienteal programma alimentare e di attività fisica. Tecniche di auto-rinforzo sono utili peraffrontare questi problemi legati in genere alla motivazione, al monitoraggio inadeguatoo assente, ad eccessivi stimoli esterni che portano a mangiare in eccesso, all’incapacitàad affrontare situazioni a rischio, a problemi interpersonali ed emotivi, a pensieridisfunzionali, allo stress, allo scarso supporto sociale.

E. Affrontare gli ostacoli al mantenimento del peso perduto.

Le tecniche cognitivo-comportamentali devono essere utilizzate per migliorarel’immagine corporea , l’autostima, ridurre l’eccessiva preoccupazione per il peso e leforme corporee, accettare una perdita di peso realistica del 10%.

Inoltre le azioni da intraprendere sono:

valutare la disponibilità del paziente ad accettare di lavorare per il mantenimento delpeso

stabilire un range ponderale di mantenimento e il sistema di monitoraggio del peso

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Strategie di terapia comportamentale utilizzate in programmi di perdita e mantenimentodel peso:

Auto-monitoraggio delle proprie abitudini alimentari e dell’attività fisica

Gestione dello stress

Controllo degli stimoli

Problem-solving

Management delle contingenze

Ristrutturazione cognitiva

Supporto sociale

Le strategie della terapia comportamentale per promuovere la dieta e l’attività fisicadovrebbero essere usate di routine, dato che sono utili nel raggiungere la perdita ed ilmantenimento dal peso. (Raccomandazione di grado B) [163, 166, 176]

corporeocontinuare uno stile di vita salutareanalizzare e correggere le modificazioni significative di peso corporeogestire le situazioni ad alto rischiofare un piano di mantenimento (Appendice 8)

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4.Terapia farmacologica

I risultati degli studi effettuati indicano che l’efficacia del dimagramento indotto e ilmantenimento sono direttamente correlati alla modificazione dello stile di vita delpaziente.

La terapia farmacologica deve essere programmata, quando ritenuta indispensabile, insoggetti con obesità in età adulta, non nell’infanzia, eccezionalmente nell’adolescenzae in età senile, comunque in genere non oltre i 65 anni.

Due nuove molecole introdotte negli ultimi anni come l’orlistat e la sibutramina,sembrano possedere una migliore tollerabilità rispetto ai farmaci precedenti, unita aduna discreta efficacia. L’orlistat favorisce la perdita di peso attraverso l’inibizione dellelipasi gastrointestinali, riducendo l’assorbimento dei grassi della dieta in media del 30%con una dose di 120 mg tre volte al giorno. Si verifica un aumento della perdita fecaledi grassi che può associarsi a effetti collaterali gastrointestinali come la perdita di fecioleose, urgenza e aumento delle defecazioni. Gli effetti collaterali diminuiscono con iltempo.

La sibutramina agisce inibendo il reuptake della noradrenalina e della serotonina senzauna attività rilasciante su questi neurotrasmettitori. La perdita di peso sembra favoritaattraverso due meccanismi, la riduzione dell’introito di cibo attraverso un aumentodella sazietà e un aumento del dispendio energetico. La dose iniziale raccomandata èdi 10 mg una volta al giorno senza mai superare i 20 m/die. I principali effetti collateralisono associati all’attività simpaticomimetica del farmaco e includono bocca secca,insonnia, e astenia oltre ad un lieve incremento della pressione arteriosa e della frequenzacardiaca compensati però dal decremento possibile dovuto alla perdita di peso.

In fase di stesura di questa Linea Guida la Commissione Unica del Farmaco (CUF) hadeliberato la sospensione cautelativa della vendita di Sibutramina, resa operativa conDecreto del Ministero della Salute 7 marzo 2002 (G.U.N. 61 del 13 marzo 2002).

I farmaci approvati per la perdita di peso possono essere usati nell’ambito di unprogramma integrato, che includa la terapia dietetica e l’attività fisica in soggetti conBMI ≥ 30 senza fattori di rischio o malattie correlate all’obesità, e in soggetti con BMI≥ 27 e fattori di rischio o malattie correlate all’obesità.I farmaci per la perdita di peso non dovrebbero essere mai usati senza una contemporaneamodificazione dello stile di vita.La valutazione continua della sicurezza e della efficacia della terapia farmacologica ènecessaria. Se il farmaco si rileva efficace nell’aiutare il soggetto a perdere e/o mantenerela perdita di peso e se non si manifestano effetti avversi, il suo uso può essere continuato.Diversamente, il suo uso dovrebbe essere sospeso. (Raccomandazione di grado B).[6, 14, 15, 16, 17, 20, 32, 35, 40, 42, 58, 73, 104, 105, 115, 122, 135, 152, 168, 169, 170, 173]

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L’approccio decisionale per l’opzione chirurgica deve essere il frutto di una prudentevalutazione del rischio di mortalità e morbosità post-operatoria, della probabilità diinsuccesso con i modelli semplici di chirurgia bariatrica, del rapporto costo beneficiolegato alla creazione di una malattia nella malattia e pertanto la decisione finale deveessere il frutto di una condivisione della responsabilità tra il nutrizionista, ilgastroenterologo, lo psicologo, lo psichiatra, l’anestesista e il chirurgo.

La chirurgia per la perdita di peso è una possibile strategia di intervento per soggettiattentamente selezionati con Obesità morbigena (BMI > 40) o con BMI > 35 e patologieconcomitanti quando i metodi meno invasivi si sono rivelati inefficaci (Raccomandazionedi grado B) [7, 8, 18, 19, 52, 60, 92, 94, 109, 123]

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5.Terapia chirurgica

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Tabella 5. Effetti del semidigiuno in volontari psicologicamente e fisicamente sani

KEYS, A.,et al.,”The biology of human starvation”. Minneapolis, University of Minnesota Press,1950.

Atteggiamenti e comportamenti nei confronti del cibo1. aumentata preoccupazione per il cibo2. collezione di ricette, libri di cucina e menù3. inusuali abitudini alimentari4. incremento del consumo di caffè, tè, e spezie5. occasionale introito esagerato di cibo

Modificazioni emotive e sociali1. depressione2. ansia3. irritabilità e rabbia4. labilità5. episodi psicotici6. cambiamenti di personalità confermati dai test psicologici7. isolamento sociale

Modificazioni cognitive1. diminuita capacità di concentrazione2. diminuita capacità di pensiero astratto3. apatia

Modificazioni fisiche1. disturbi del sonno2. debolezza3. disturbi gastrointestinali4. ipersensibilità al rumore e alla luce5. edema6. ipotermia7. parestesie8. diminuzione del metabolismo di base diminuzione dell’interesse sessuale

Esiste oggi un’evidenza convincente che la dieta e la perdita di peso nei soggettinormopeso ma anche in alcuni soggetti sovrappeso è associata a reazioni psicologichee fisiche avverse. Questo dato è molto importante sia dal punto di vista clinico chepreventivo perché nella nostra società molte persone , ed in particolare gli adolescenti,richiedono o si sottopongono autonomamente a pratiche dietetiche restrittive anchese rientrano nel range dei normopeso.

I migliori dati sugli effetti della dieta e della perdita di peso nei soggetti normopesosono stati ottenuti nel classico studio sul semidigiuno effettuato da A. Keys e coll. nel1950. Nella Tabella 4 sono riportati i risultati di questa ricerca condotta su 36 obiettoridi coscienza normopeso. Studi più recenti sugli effetti della dieta e della perdita di pesoin soggetti normopeso hanno confermato i risultati di quelle prime ricerche.

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6. COME GESTIRE LE RICHIESTE DI PERDEREPESO IN SOGGETTI NORMOPESO?

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Tabella 6. Alcuni fattori di rischio per lo sviluppo di un’immagine corporea negativa

Fattori socioculturali1. pressione socio culturale sulla magrezza2. identità femminile e magrezza3. mass media4. discrepanza con il sé ideale5. confronto sociale

Fattori individuali1. alterazioni percettive neurobiologiche2. pubertà3. commenti negativi sul peso e le forme corporee4. abuso sessuale5. obesità6. modificazioni fisiche7. problematiche psicologiche8. bassa autostima9. elevata interiorizzazione dei messaggi dei mass-media

Fattori familiari1. commenti critici sul peso e le forme corporee2. modo di mangiare3. obesità nei genitori

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L’immagine corporea negativa è riconosciuta essere oggi il più potente fattore che motivale persone a cercare di dimagrire con la convinzione che l’unico modo per migliorarel’insoddisfazione corporea sia quello di modificare l’apparenza fisica. Di conseguenzala dieta ferrea, l’attività fisica compulsiva, e in alcuni casi la chirurgia plastica sonoconsiderati gli unici rimedi possibili.Nella nostra cultura occidentale , dove è normale essere insoddisfatti del proprio corpo(Rodin et al 1985) molti sono i fattori di rischio per lo sviluppo di un immagine corporeanegativa. Nella Tabella 5 sono elencati alcuni fra i più comuni:

Da “Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità” di R. DALLE GRAVE. Ed. Positive Press-2001

Nella maggior parte dei casi, quindi, la richiesta di un trattamento dimagrante è motivatadal desiderio di migliorare l’immagine corporea e conseguentemente il tono dell’umore,l’autostima e le relazioni interpersonali, modificando l’aspetto fisico. Purtroppo quasimai il trattamento è in grado di soddisfare queste aspettative e le conseguenze possonoessere molto gravi e creare i presupposti per lo sviluppo di un vero e proprio disturbodel comportamento alimentare.Compito del medico è:

effettuare una accurata anamnesi che includa informazioni dettagliate sulcomportamento alimentare e l’attività fisica del soggetto

attenersi alle raccomandazioni illustrate in questa linea guida rispettoall’appropriatezza del proporre un programma per la perdita di peso

informare e illustrare alla persona che richiede un programma di perdita di peso gli

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effetti psicologici e fisici della dietavalutare l’adeguatezza delle motivazioni alla perdita di pesoinviare allo specialista nel caso ci sia una evidenza di un disturbo dell’immagine

corporea e/o del comportamento alimentare.Al di fuori dei criteri descritti in questo capitolo per la gestione dell’eccesso ponderale,si muove un mercato definito convenzionalmente “Diet Industry”. Vedi Appendice 9.

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Appendice 1.L’OBESITÀ DELL’INFANZIA

L'obesità infantile è responsabile di circa il 30% dell'obesità dell'età adulta e persistenell'età adulta in oltre 80% degli adolescenti. L’obesità in età pediatrica precede spessol’obesità dell’età matura. Il bambino con obesità può presentare molte delle complicanzetipiche dell'adulto, comprese alcune condizioni di disagio psico-sociale, anche importanti.Il trattamento dell’obesità durante l’età evolutiva è in genere più efficace che nelle etàsuccessive, ma soprattutto è indifferibile una maggior attenzione all'aspetto preventivo.

Definizione di obesità nel bambinoVarie sono le modalità impiegate dal clinico per la diagnosi di obesità del bambino:1. un peso corporeo relativo per sesso ed età superiore al 120%2. un BMI superiore al 97° percentile per sesso ed età, utilizzando le Tabelle francesi delBMI quale riferimento (Rooland-Cachera e coll)3. una plica tricipitale superiore al 85° percentile per sesso ed età (Tabelle di Tanner).4. utilizzo degli Indici di Cole

Prevalenza dell’obesità del bambino in ItaliaIn Italia circa il 14% dei bambini tra i 4 ed i 12 anni risulta in eccesso ponderale e talepercentuale è in costante incremento. L’obesità esordita nell’età evolutiva tende apersistere nell’età adulta (nel 30-60% dei casi). Sono disponibili dati recentisull’epidemiologia dell’obesità infantile nel centro Italia (Falorni A et al. 2001) mal’utilizzo di diverse modalità nella definizione dell’obesità stessa non ne consente almomento un confronto con i dati nazionali.

Rischi per la salute legati a sovrappeso e obesità nel bambinoGradi elevati di obesità, soprattutto nell'adolescente, si possono associare ad un quadroclinico che può variare da una semplice intolleranza ai carboidrati, fino ad un manifestoDiabete di tipo 2, ipertensione arteriosa, dislipemia, patologia osteo-articolare, disturbirelazionali e psicologici, ecc.In particolare, i fattori di rischio cardio-vascolare sono spesso presenti nel giovane conobesità. Una adiposità in eccesso del 25% nei maschi e del 30% nelle femmine è stataassociata ad un elevato rischio di ipertensione nei bambini e nei giovani tra 5 e 18 anni.I livelli di colesterolo-LDL e trigliceridi possono essere elevati, mentre quelli di colesterolo-HDL sono tendenzialmente ridotti: l’obesità viscerale risulta la principale responsabiledi questo sfavorevole quadro lipidico. Infine, studi retrospettivi hanno evidenziato unaassociazione, in particolare nei maschi, tra obesità nell'adolescenza e mortalità in etàadulta. Tale associazione è risultata valida indipendentemente dalla concomitanteobesità nell’età adulta. Questo dato suggerisce che gli effetti dell’obesità del bambinonon sono presenti solo a breve termine ma possono persistere nelle età successive.

I fattori di rischioLa componente genetica può spiegare fino al 70% (mediamente 40%) della variabilitàdel BMI all'interno della popolazione di riferimento. L’obesità dei genitori, in particolaredella madre, è infatti il primo fattore di rischio per l’obesità nel bambino.Anche l'ambiente, attraverso molteplici meccanismi, è determinante per la comparsadell’obesità nel bambino e la sua persistenza o meno nell’età adulta. Gli effetti esercitatidall'ambiente sono differenziabili in effetti condivisi, cioè effetti comuni a soggetti

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cresciuti nel medesimo ambiente familiare, e non condivisi ma unici, cioè effetti cheinteressano indipendentemente un singolo componente della famiglia e non gli altri.

Possono contribuire alla comparsa dell'eccesso ponderale durante l’età evolutivaIl livello socio-economico della famiglia, inversamente associato all’obesità.Il grado di trascuratezza nei confronti del bambino da parte dei genitori, positivamente

associato all’obesità.La sedentarietà. La TV è una delle principali cause di sedentarietà nel bambino; è

anche un importante promotore di consumi alimentari.

Particolare attenzione deve essere rivolta alla presenza di fattori di rischio psicologicidell’infanzia e dell’adolescenza di carattere individuale e familiare. Nel caso di una lororilevazione si raccomanda l’invio del bambino/adolescente e dei suoi familiari a strutturespecialistiche.I dati dell’OMS segnalano un aumento dell’incidenza di DCA in età pediatrica edevolutiva; in presenza di un sospetto diagnostico è quindi necessaria la consultazionedi uno specialista.Le caratteristiche quantitative e qualitative dell’apporto alimentarecosi come la distribuzione del cibo nel corso della giornata sono stati variamenteassociati all’obesità. Di particolare interesse il ruolo giocato dall’apporto lipidico,usualmente più elevato nel bambino con obesità.

TerapiaPer un’età inferiore ai 7 anni, l'obiettivo non è la perdita di peso ma evitare un aumentoponderale, a meno che non siano gia presenti complicanze dell’obesità. Per il bambinocon età superiore ai 7 anni, la perdita di peso è indicata nei soggetti con BMI superioreal 97° percentile per sesso ed età e/o la presenza di complicanze.

La strategia di intervento prevede modificazioni del comportamento nutrizionale emotorio del bambino, agendo direttamente sulla famiglia, oppure modificazioniambientali che agiscano indirettamente sul bambino.Il primo approccio è volto all'acquisizione da parte del bambino della capacità di: evitarel'eccessiva assunzione di cibo, selezionare cibi meno grassi, essere più attivo anche insituazioni che favoriscono la vita sedentaria. Tale approccio è costituito principalmenteda interventi di carattere educativo indirizzati a tutta la famiglia.Il secondo prevede un coinvolgimento attivo dei genitori nel controllare l'ambiente incui vivono i loro figli (alimenti disponibili, numero di TV in famiglia, attività nel tempolibero, pratica di una attività sportiva organizzata, ecc.).

Dieta, attività fisica, terapia comportamentale e familiare sono i presidi consigliati.

Per obesità gravi o nel caso sia necessario indurre una rapida perdita di peso, anche ildigiuno modificato trova una sua indicazione.

Si può concludere che l'obesità dell'infanzia e dell'adolescenza si differenzia da quelladell'adulto perchè:1. la responsabilità del successo è fortemente legata al training della famiglia.2. l’efficacia della terapia comportamentale è molto più legata all'esercizio fisico piuttostoche alla restrizione calorica.3. si ottengono migliori risultati a lungo termine.La terapia farmacologica e chirurgica non fa parte del bagaglio terapeutico del pediatrache affronta l’obesità del bambino, tranne in situazioni estreme e del tutto eccezionali.

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Appendice 2.LA RIDUZIONE DEL PESO NEL SOGGETTOULTRASESSANTACINQUENNE

È dimostrato che la perdita di peso nell'età più avanzata si associa ad aumentatamortalità; l'associazione fra mortalità e perdita di peso si osserva soprattutto nei soggettiche si affacciano alla vecchiaia già con bassi valori di BMI.L'integrità dell'osso e la corretta alimentazione possono risentire pesantemente deltrattamento dell'obesità. La perdita di peso può accelerare la perdita di massa osseacorrelata all'età e aumentare il rischio di fratture osteoporotiche nei gruppi ad altorischio. Sembra tuttavia che l'attività fisica possa svolgere un ruolo determinante nelmantenere l'integrità ossea durante la riduzione del peso.

La restrizione energetica potrebbe poi comportare un inadeguato introito di nutrientifondamentali come proteine, vitamine e sali minerali. Inoltre, la perdita di peso, dovutaad una malattia occulta, potrebbe essere scambiata per un successo terapeutico. Questiinconvenienti possono essere almeno in parte ovviati con un'accurata assistenzadietetica e un attento controllo dell'attività fisica negli anziani che si sottopongono adun programma di perdita di peso.

Anche nei soggetti anziani, soprattutto se in comunità protette, dovrebbe essereraccomandata l’applicazione del modello cognitivo-comportamentale.

Vi sono scarse documentazioni, al momento, in grado di indicare che il trattamentodell’obesità non debba essere preso in considerazione per uomini o donne adulti soloin base ad un’età superiore agli 80 anni.

Non è dimostrato che la perdita di peso nei soggetti anziani contribuisca a correggereil rischio di mortalità cardiovascolare. È tuttavia fonte di disabilità e potrebbe essereutile la perdita di peso facendo particolare attenzione al mantenimento dell’integritàdello stato nutrizionale soprattutto osseo.La decisione clinica di rinunciare a trattare l’obesità in un adulto anziano dovrebbedipendere dalla valutazione dei benefici potenziali connessi alla riduzione del peso,dall’esame dei parametri funzionali dalla riduzione del rischio di patologia cardio-vascolare, ed essere rapportata alle motivazioni del soggetto a perdere peso.(Raccomandazione di grado D) [184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 195, 196, 197, 198, 199, 201,203, 204, 205]

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Appendice 3.ESEMPI DI CALCOLO SEMPLIFICATO DELFABBISOGNO ENERGETICO

Per una definizione semplificata del Fabbisogno Energetico suggeriamo delle equazionidi predizione del Metabolismo di Base a partire dal peso corporeo, anche se è doverosoricordare il limite di tale strumento, soprattutto in riferimento a soggetti che hannosubito modifiche importanti della composizione corporea e in particolare della massamagra (aspetti che risulteranno evidenziabili con l’anamnesi iniziale e la storia del pesoe dovranno essere tenuti in considerazione per l’organizzazione del programma dieteticopersonalizzato).

Tabella 7. Equazioni di predizione del Metabolismo di Base (MB) a partire dal pesocorporeo (Pc), espresso in kg. Il Metabolismo di Base risulta espresso in kcal/giorno.

Fonte:LARN 1996. Dati derivati dal rapporto FAO/WHO/UNU (1985) e da Schofield et al. (1985).Nell’anziano, i dati sono stati completati con studi italiani (Ferro-Luzzi,1987).

Esempi di calcolo del dispendio energetico

Informazioni da acquisireEtàSessoPeso (in Kg)Altezza (in m)

Informazioni di riferimento:Per semplificare il calcolo del fabbisogno energetico da attribuire all’attività fisica, (intesa

in questo caso come la somma di attività professionale, attività discrezionali e attività fisica)viene preso a riferimento un valore fisso di Livello di Attività Fisica (LAF) pari a 1,41 perl’uomo e a 1,42 per la donna, da moltiplicare per il valore del metabolismo basale.

Per il dispendio energetico relativo all’attività fisica auspicabile viene utilizzato un valoredi riferimento fisso pari a 150 Kcal/giorno

Calcolo diMetabolismo di Base (MB) = vedi Tabella (in base a sesso, età e peso corporeo) espresso

in KcalIndice di massa corporea (o Body Mass Index) BMI= Peso /Altezza2

Livello di Attività Fisica (LAF) espressa come fattore da moltiplicare al MB = 1,41 perl’uomo e 1,42 per la donna

18-29

MB(a partire dal peso)

30-5960-74>75

15,3 x Pc + 679

Età in anni MB(a partire dal peso)

MASCHI FEMMINE

11,6 x Pc + 87911,9 x Pc + 7008,4 x Pc + 819

14,7 x Pc + 4968,7 x Pc + 8299,2 x Pc + 6889,8 x Pc + 624

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Attività Fisica Auspicabile (AFA) = 150 Kcal/giornoFabbisogno Energetico (FE) per l’uomo = MB x 1,41Fabbisogno Energetico (FE) per la donna = MB x 1,42Kcal per dieta : se BMI tra 27 e 35 = FE – (300-500) Kcal/giorno

se BMI > 35 = FE – (500-1000) Kcal/giorno

Esempio n.1

Età Sesso Peso Altezza

Calcolo di:Metabolismo BasaleLivello di Attività Fisica (LAF)

(espresso come fattore MB)Fabbisogno Energetico (FE)Body Mass Index (BMI)Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35)Attività Fisica Auspicabile

45 anniM90 Kg1,72 m

11,6 x Pc + 879 = 11,6 x 90 + 879 = 1923 Kcal/giorno1,41

MB x LAF = 1923 x 1,41 = 2711 Kcal/giornoPeso /Altezza = 90 / 1,722 = 30,4FE-deficit calorico = 2711-(300-500) = circa 2400-2200 Kcal/giorno150 Kcal/giorno

Esempio n.2

Età Sesso Peso Altezza

Calcolo di:Metabolismo BasaleLivello di Attività Fisica (LAF)

(espresso come fattore MB)Fabbisogno Energetico (FE)Body Mass Index (BMI)Kcal per dieta (BMI tra 27 e 35)Attività Fisica Auspicabile

40 anniF78 Kg1,60 m

8,7 x Pc + 829 = 8,7 x 78 + 829 = 1508 Kcal/giorno1,42

MB x LAF = 1508 x 1,42 = 2141 Kcal/giornoPeso /Altezza2 = 78 / 1,602 = 30,5FE–deficit calorico = 2141 – (300-500) = circa 1850-1650 Kcal/giorno150 Kcal/giorno

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Appendice 4.I GRUPPI ALIMENTARI E IL SISTEMA DISCAMBIO DEGLI ALIMENTI

1. Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta

Alimento di riferimento 1: pane (tipo rosetta, michetta)Porzione: 60 g circa (1 panino)Calorie 158,9

Sostituzioni possibili:Un panino integrale Calorie 146,0Un pacchetto di craker Calorie 149,8Sei, otto grissini Calorie 150,8Una fetta intera Calorie 158,9Cinque fette biscottate Calorie 152,9Sei, sette cucchiai di cornflakes Calorie 144,5Due cucchiai di muesli Calorie 145,4Due patate medie Calorie 169,1Due mestoli di polenta Calorie 144,8Due mestoli di purè Calorie 187,0

Alimento di riferimento 2: pasta o risoPorzione: 70 – 80 g circa (1 piatto fondo fino al giro)Calorie 227 Calorie 260

Sostituzioni possibili:Un piatto fondo fino al giro 170 g gnocchi al pomodoro Calorie 245,7 Un piatto fondo fino al giro 70 g di tortellini secchi Calorie 263,2 Un piatto fondo fino al giro 90 g di tortellini freschi Calorie 269,8 Un piatto fondo fino al giro 90 g di ravioli Calorie 247,5 Una fetta di lasagne da 150 g (peso cotto) Calorie 246,0 Due cannelloni da 150 g (peso cotto) Calorie 256,0

Pasti veloci:Un panino 60 g con due fette di prosciutto crudosenza grasso Calorie 248,0Uno spicchio di pizza margherita (peso cotto 100 g) Calorie 271,2

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2. Gruppo della carne, del pollame, del pesce, delle uova e dei legumi

Alimento di riferimento: carne magraPorzione: 150 –170 g circa (1 bistecca)Calorie 137,7

Sostituzioni possibili:Una bistecca di vitello Calorie 137,7Una fettina di petto di tacchino Calorie 160,8Un quarto di pollo senza pelle Calorie 150,6Una porzione di coniglio (3 pezzi) Calorie 141,6Una confezione media di carne in scatola (215 g) Calorie 144,0Una porzione di prosciutto crudo magro (70 g) Calorie 158,6Una porzione di bresaola (70 g) Calorie 151,4Una porzione di trippa (150 g) Calorie 174,0Una fettina di fegato (100 g) Calorie 146,0Una porzione di pesce di qualsiasi tipo (200 g) Calorie 155,9Una scatola di tonno sott’olio (120 g) Calorie 148,9Due uova cucinate senza grassi Calorie 153,6Una scatola di legumi (180 g. sgocciolati) Calorie 136,4Una porzione di legumi secchi (50 g) Calorie 139,0Una porzione di legumi freschi (100 g) Calorie 133,0I formaggi, pur appartenendo al gruppo del latte, dello yogurt e dei formaggi,possono sostituire un paio di volte la settimana la carne:Metà mozzarella 60 g Calorie 151,8Ricotta 100 g Calorie 146,0Formaggio stagionato 40 g Calorie 161,2

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Alimento di riferimento: latte magro (0,3%)Porzione: 250 g circa (una tazza media da latte)Calorie 90 g

Sostituzioni possibili:Una tazza piccola di latte parzialmente scremato (200 g) Calorie 92,0 Una tazza da tè di latte intero (140 g) Calorie 89,6Due vasetti yogurt magro (250 g) Calorie 90,0Un vasetto yogurt magro alla frutta (125 g) Calorie 65,0 Una coppetta piccola gelato allo yogurt Calorie 87,2

Se non si consuma latte o yogurt:Quattro cucchiaini parmigiano 20 g Calorie 77,4Formaggio fresco tipo caciotta 30 g Calorie 78,3Formaggio stagionato tipo emmenthal 20 g Calorie 80,6Formaggio light tipo Philadelphia light 40 g Calorie 71,6 Ricotta 60 g Calorie 87,6Fiocchi formaggio magro tipo Yocca light 80 g Calorie 92,0 Due sottilette light Calorie 94,4

3. Gruppo del latte, dello yogurt e del formaggio

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4. Gruppo delle verdure

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Alimento di riferimento: verduraPorzione: 200 g circa (un piatto fondo)Calorie 40,3

Sostituzioni possibili:Asparagi Barbabietole Carciofi Biete BroccoliCetrioli/Carote Cavolfiore Cicoria CipolleFagiolini Finocchi Funghi Insalata MelanzanePeperoni Pomodori Radicchio Rapa RavanelliSedano/Zucca Zucchine

Alimento di riferimento: un fruttoPorzione: 150 – 200 g circa (una mela grandezza media)Calorie 79,5

Sostituzioni possibili:Una pera Calorie 52,5 Un’arancia Calorie 51,0Un pompelmo Calorie 52,0Una banana piccola Calorie 65,0Due kiwi Calorie 66,0Due mandarini Calorie 72,0Una pesca Calorie 40,5Quattro albicocche Calorie 42,0Venti ciliege Calorie 57,0Quindici fragole Calorie 54,0 Un grappolo piccolo di uva (100 g) Calorie 61,0Tre prugne Calorie 63Un quarto di ananas Calorie 60Due fette di melone Calorie 49,5

5. Gruppo della frutta

6. Gruppo dei condimenti, dei dolci e dell’ alcol

CondimentiAlimento di riferimento: olio extravergine di olivaPorzione: 10 g circa (un cucchiaio da tavola)Calorie 89,9

Sostituzioni possibili:Un cucchiaio da minestra di olio di semi Calorie 89,9 Due riccioli di burro (10 g) Calorie 75,8Due riccioli di margarina (10 g) Calorie 76,0

Si sostituiscono nella stessa qualità anche i condimenti animali; sono però dapreferire gli oli vegetali, possibilmente a crudo.

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DolciAlimento di riferimento: gelato fior di lattePorzione: 80 g circaCalorie 174,4

Sostituzioni possibili:Sei biscotti secchi tipo oro-saiwa Calorie 166,4Un cornetto piccolo non ripieno Calorie 164,4Una merendina tipo Brioss Calorie 138,3Due fette di torta Margherita (50 g) Calorie 183,5Una fetta di crostata (50 g) Calorie 169,5Tre cucchiai da minestra di marmellata Calorie 166,5Un cucchiaio da minestra di Nutella Calorie 161,0Tre fette biscottate con tre cucchiaini di marmellata Calorie 172,3 Durate la fase di perdita di peso corporeo è consigliabile usare con grandeparsimonia lo zucchero (che può essere sostituito con l’aspartame) e assumeredolci saltuariamente, solo in particolari occasioni.

AlcolAlimento di riferimento: vino rossoPorzione: 150 cc circa (un bicchiere da vino)Calorie 112,5

Sostituzioni possibili:Un bicchiere vino bianco Calorie 106,5Un flute di birra 0,21 Calorie 68,0Un bicchierino amaro 40 cc Calorie 50,0Un bicchierino whisky 40 cc Calorie 92,2Un bicchierino grappa 40 cc Calorie 94,0

Durante la fase di perdita di peso corporeo è consigliabile non assumere alcolicie/o limitare l’assunzione alle occasioni speciali. Nel mantenimento è possibileun consumo moderato di alcool, che significa non più di una porzione al giornoper le donne e non più di due per gli uomini.

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Appendice 5. MENU’

1. Una riduzione dell’introito calorico di 500-1000 kcal/die aiuterà ad ottenere unaperdita di peso di circa 500-1000 g/settimana. L’alcool fornisce calorie non necessariee sostituisce cibi più nutrienti. Il consumo di alcool non solo aumenta il numero dicalorie di una dieta ma è risultato associato all’obesità in studi sia epidemiologici chesperimentali. L’impatto delle calorie da alcool sull’introito calorico totale di un soggettodeve essere valutato e controllato adeguatamente.

2. Cibi a contenuto di grassi controllato possono contribuire a diminuire l’apportocomplessivo di grassi, ma risultano utili solo se sono anche ipocalorici e se non c’èrecupero di calorie da altri alimenti.

3. I soggetti con ipercolesterolemia possono avere bisogno della dieta di II grado perabbassare ulteriormente i livelli di colesterolo. Nella dieta di II grado i grassi saturi sonoridotti a meno del 7% delle calorie totali e il colesterolo totale a meno di 200 mg/die.Tutti gli altri nutrienti sono gli stessi della dieta di I grado.

4. Si dovrebbe privilegiare l’assunzione di proteine di origine vegetale

5. I carboidrati complessi provenienti da vegetali, frutta e cereali integrali sono buonefonti di vitamine, minerali e fibre. Una dieta ricca in fibre solubili, che comprende legumie la maggior parte dei vegetali e della frutta può essere efficace nel ridurre i livelli dicolesterolo. Una dieta che contenga molte fibre di tutti i tipi può anche aiutare nelcontrollo del peso favorendo un senso di sazietà a livelli più bassi di assunzione dicalorie e di grassi. Alcuni studiosi autorevoli raccomandano 20-30 gr/die di fibre conun limite massimo di 35 grammi.

6. Durante la perdita di peso si dovrebbe prestare attenzione a mantenere un apportosufficiente di vitamine e minerali. Il mantenimento dell’apporto di calcio raccomandato,1000-1500 mg/die, è particolarmente importante per le donne a rischio di osteoporosi.

Nutrienti

Calorie 1Grassi totali 2Acidi grassi saturi 3Acidi grassi monoinsaturiAcidi grassi polinsaturiColesterolo 3Proteine 4Carboidrati 5Cloruro di sodio

Calcio 6Fibre 5

La Dieta di I gradoComposizione nutrizionale adeguata per una dieta di I grado

L’apporto raccomndato

500-1000 kcal/die in meno rispetto all’introito consueto30% delle calorie totali8-10% delle calorie totaliFino al 15% delle calorie totaliFino al 10% delle calorie totali<300 mg/die15% delle calorie totali55% o più delle calorie totaliNon più di 100 mmol/die (circa 2.4 g di sodio o 6 g di clorurodi sodio)

1000-1500 mg20-30 g

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ESEMPI DI MENÙ CON IL SISTEMA A PORZIONI

Gruppo frutta

Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumiGruppo fruttaGruppo condimentiGruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)Gruppo frutta

1500 kcal: glucidi 59%, protidi 18%, lipidi 23%

Unità di misura Gruppi alimentari per le sostituzioni

Colazione

Latte scremato 1 porzione Gruppo latte, yogurt e formaggioPane 1 porzione Gruppo pane, cereali riso e pasta (pane)

Pranzo

Pasta 1 porzione Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso)Verdura 1 porzione Gruppo verduraOlio d’oliva 1+ porzione Gruppo condimentiPane porzione Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)

Merenda

Frutta 1 porzione

Cena

Carne magra 1 porzioneVerdura 1 porzioneOlio d’oliva 1+ porzionePane porzioneFrutta 1 porzione

1_2

1_2

1_2

1_2

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Gruppo frutta

Gruppo carne, pollame, pesce, uova e legumiGruppo verduraGruppo condimentiGruppo pane, cereali, riso e pasta (pasta)Gruppo frutta

1800 kcal: glucidi 63%, protidi 15%, lipidi 21%

Unità di misura Gruppi alimentari per le sostituzioni

Colazione

Latte scremato 1 porzione Gruppo latte, yogurt e formaggioCrostata 1 porzione Gruppo dolci

Spuntino

Cracker 1 porzione Gruppo del pane, dei cereali, del riso e della pasta

Pranzo

Pasta 1 porzione Gruppo pane, cereali riso e pasta (pasta e riso) Verdura 1 porzione Gruppo verduraOlio d’oliva 1+ porzione Gruppo condimentiPane porzione Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane)Frutta 1 porzione Gruppo frutta

Merenda

Frutta 1 porzione

Cena

Pasta porzioneCarne magra 1 porzioneVerdura 1 porzioneOlio d’oliva 1+ porzionePane porzioneFrutta 1 porzione

1_2

1_2

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2

1_2 Gruppo pane, cereali, riso e pasta (pane e riso)

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Appendice 6. ATTIVITA’ FISICA

BiciclettaNuotoJoggingSci da fondoPattinaggioGinnastica aerobicaRete elasticaStep

1. A casaa. Riducete l’uso dell’energia elettrica; usate l’energia del vostro corpo per mescolareil cibo, per aprire le scatolette, per falciare il prato, per tagliare la siepe, ecc.b. Se avete una casa su più piani, fate più volte le scale: andate voi di persona a prenderele cose che vi servono al piano superiore,senza mandare qualcun altroc. Occupatevi del giardinaggio voi stessi, senza farvi aiutare dal giardiniered. Accudite alla casa da soli,senza ricorrere alla donna delle puliziee. Lavate la macchina a mano e non al lavaggio automaticof. Aumentate l’attività sessuale che, oltre ad essere piacevole, determina unconsumo di energia che può variare da 50 a 250 calorie per ogni singolo rapporto

2. Al lavoroa. Usate le scale invece dell’ascensore; se il luogo di lavoro è ad un piano troppo alto,salite con l’ascensore soltanto fino a due piani prima del vostro e poi proseguite apiedi: fare le scale è uno degli esercizi più efficaci per bruciare calorie e nello stessotempo per migliorare le condizioni di saluteb. Durante la pausa di metà mattina e di metà pomeriggio, anziché andare al bar fateuna passeggiata di 5 minutic. Se state seduti per molte ore al giorno, sollevate più volte il corpo facendo forzasulla sedia con le mani e con le braccia

3. Negli spostamentia. Usate l’auto il meno possibileb. Quando potete, andate a piedi o in biciclettac. Se usate la macchina, parcheggiate almeno a 500 metri di distanza dalla vostra metad. Quando vi spostate a piedi, allungate il vostro percorso con qualche deviazione

Il principio alla base di tutte queste tecniche è quello di rendere il proprio stile di vitapiù attivo: se lo terrete sempre presente, vedrete quante altre ne potrete trovare.

Da: Dalle Grave R., 1999. Perdere peso senza perdere la testa. Verona. Positive Press

Esercizi aerobici all’aperto Esercizi aerobici all’interno

Corsa sul postoCycletteSalto della cordaFare le scaleVogatore

Suggerimenti per rendere lo stile di vita attivo


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Lavare e lucidare la macchina per 45-60 minutiLavare i vetri o i pavimenti per 45-60 minutiGiocare a pallavolo per 45 minutiGiocare a football americano per 30-45 minutiGiardinaggio per 30-45 minutiImpennata con la sedia a rotelle per 30-40 minutiCamminare 2.5 km in 35 minutiBasket per 30 minutiFare 10 km in bicicletta in 30 minBallare per 30 minutiRaccogliere le foglie per 30 minutiCamminare 4 km in 30 minutiAcqua-gymm per 30 minutiNuotare per 20 minutiBasket con sedia a rotelle per 20 minutiPartita di basket di 15-20 minutiFare 8 km in bicicletta in 15 minutiSaltare la corda per15 minutiCorrere per 3 km in 15 minutiSpalare la neve per 15 minutiSalire i gradini per 15 minuti

meno intensapiù tempo

piu intensameno tempo

* Si considera moderata l’attività fisica che si esegue giornalmente nella misura di 150calorie/die o 1000 calorie/settimana.Alcune attività possono essere effettuate a differenti intensità: i tempi suggeriti sonocorrispondenti ad una determinata intensità.

Esempi di attività fisica moderata*

Da LiGIO ‘99

Durata delle varie attività fisiche per una spesa di 150 Kcal (uomo adulto 70 Kg)

Intensità

ModerataModerataModerataModerataModerataModerataElevataElevataMolto elevata

Attività

Pallavolo(non competitiva)Camminare tranquillamenteCamminare velocementeTennisRaccogliere le foglieBallareJoggingHockeyCorrere

Durata (min.)

433732323229181613

Da LiGIO ‘99

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Appendice 7. MOTIVAZIONE

Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Verona Positive Press

Perdere peso o non perdere peso

0 10Per niente Molto

1. Quanto è motivato/a a perdere peso?

2. Quanto piacerebbe alle persone vicinoa lei che perdesse peso?


3. Se decidesse di perdere peso, quantofiducioso/a è di riuscire a farcela?


4. Quanto impegno dovrà mettere perperdere peso?


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Il Bilancio decisionale

Per raggiungere gli obiettivi del mio programma di perdita di peso, quali sono:

I benefici che mi aspetto I costi che dovrò affrontare

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Appendice 8.UN ESEMPIO DI PIANO DI MANTENIMENTO

Per mantenere il peso corporeo

Mi peserò una volta la settimana, ogni lunedì, a digiuno, sulla stessa bilancia e senzavestiti

Scriverò il peso nella tabella del pesoCercherò di rimanere sempre all’interno di un range di peso di quattro chiliSeguirò un’alimentazione povera di grassi, ma sarò elastico cercando in qualche

occasione di concedermi dei cibi favoritiFarò uno stile di vita attivo, userò l’auto il meno possibile, camminerò 30 minuti al

giorno la maggior parte dei giorni della settimanaCercherò di ridurre gli stimoli esterni che mi possono portare a mangiare in eccesso,

in modo particolare farò la lista per fare la spesa e cercherò di mangiare lentamente.Se mangerò al ristorante sceglierò i piatti con meno grassi

Se mi sentirò a rischio di mangiare in eccesso cercherò di applicare una delle attivitàalternative che ho scritto nel mio biglietto di promemoria

Per gestire le situazioni ad alto rischio che si ripetono, che per me sono il ritornare acasa dopo una lunga giornata di lavoro ed il fine settimana, pianificherò delle attivitàgratificanti (come ad esempio, fare una doccia, frequentare il circolo del tennis o andareal cinema)

Se avrò un episodio di alimentazione eccessiva non mi colpevolizzerò, ma mi rimetteròsubito in carreggiata e il giorno dopo cercherò di capire i motivi che mi hanno portatoa mangiare in eccesso e preparerò un piano d’azione per evitare di averne degli altri

Se mi sentirò grasso o molto preoccupato per il peso, invece di cercare di restringerela mia dieta compilerò il diario dei pensieri disfunzionali e proverò a ristrutturare i mieipensieri disfunzionali

Di tanto in tanto rileggerò il libro di auto-aiuto “Perdere peso senza perdere la testa”

Se il mio peso corporeo aumenterà oltre i 90 kg (range di peso tra 86 e 90 kg)

Ricomincerò a compilare il diario alimentareLimiterò l’alimentazione a tre pasti + una merenda, cercando di rispettare sempre il

medesimo orarioProgrammerò i giorni in anticipo. Pianificherò in dettaglio l’alimentazione in modo

tale da sapere quando e cosa mangiareFarò una camminata di 30 minuti ogni giorno

Da: Dalle Grave R., 2001. Terapia cognitivo comportamentale dell’obesità. Verona Positive Press

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Appendice 9.LA “DIET INDUSTRY”

Definizione della “Diet Industry”

La Task Force Obesità Italia è concorde nella seguente affermazione:

Possibili ragioni per fare attenzione ai prodotti della “Diet Industry”Danno alla salute: calcolosi della colecisti, aumento dell’uricemia, perdita di massa

magra, rapido recupero ponderale e compromissione di eventuali diete successive,aritmie cardiache, morte improvvisa, perdita di sali minerali e carenze vitaminiche,anemia, diarrea, attacchi di gotta, perdita di capelli, abuso di amfetamine, aumentodel fumo.

perdita di denaro.aumento di costi emotivi per l’inevitabile recupero del peso perduto, per la riduzione

dell’autostima, per i risvolti psico-patologici (depressione).promozione di atteggiamenti di paranoia: delusioni, cultismo, fanatismo,

estremismo, alienazione, paura.ulteriore aumento di peso per rinuncia ad accettare qualsiasi trattamento anche

razionale.

Come valutare i prodotti della diet industry

1. Tipologia del messaggioviene fatta pubblicità che garantisce la perdita di peso facile, senza sforzi e

permanente.viene affermato che la perdita di peso è ottenuta senza una restrizione alimentare

e senza l’attivazione dell’esercizio fisico.vengono utilizzati termini come: miracoloso, esclusivo, segreto, unico, recente

scoperta.viene fatto riferimento alla cellulite. (Non esistono trattamenti efficaci).vengono riportate fotografie relative a “prima” e “dopo”.vengono portate testimonianze di “clienti soddisfatti”. (Essi sono spesso pagati).vengono riferiti studi senza le referenze complete di riviste scientifiche accreditate.l’approvazione governativa non è una referenza perché le leggi attuali non sono

aggiornate.

“Diet Industry” è un termine usato nel Nord-America che si riferisce al ricchissimomercato per la produzione di prodotti, strumenti, strategie, programmi e qualsiasialtro mezzo che possa essere impiegato per la perdita di peso, indipendentementedal rapporto costo-beneficio che si riflette sul consumatore.Ha lo scopo di permettere un facile guadagno sfruttando il bisogno dei soggettiche vogliono o devono perdere peso, la loro intenzionalità, la loro mancanza diconsapevolezza e di preparazione necessaria ad affrontare la difficile condizionedi essere in sovrappeso, spesso sostenuta da un ambiente tossico e da condizionigenetiche predisponenti

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2. Tipo di programmail piano alimentare è inferiore a 1000 calorie senza supervisione clinica.il programma viene propagandato facendo riferimento a strumenti diagnostici

sofisticati.vengono consigliati supplementi vitaminici o di altri nutrienti e non una semplice

dieta bilanciata.vengono raccomandati cibi speciali (che devono essere acquistati) al posto di alimenti

tradizionali.vengono raccomandati dispositivi come saune, stimolatori elettronici e apparecchi

di qualsiasi genere che implicano movimenti passivi.non sono riferite le credenziali cliniche e uno specifico curriculum.non è proposta una supervisione clinica con professionista laureato in Medicina e

Chirurgia e con una Specializzazione attinente.

3. Contenutiil contenuto non è chiaramente espresso.vengono utilizzati farmaci non appartenenti alla categoria delle specialità medicinali

registrate dal Ministero della Sanità.vengono utilizzati cocktail di farmaci.vengono usati prodotti che agiscono a livello dell’apparato digerente senza una

comprovata azione metabolica. Alcuni farmaci attualmente sono in sperimentazione.Per ora non ne esiste alcuno che abbia il minimo effetto.

vengono usati prodotti dannosi come diuretici, spirulina, ormoni tiroidei,gonadotropina corionica, dinitrofenolo, erbe di qualsiasi genere, supplementi diaminoacidi.

4. Orientamenti mistici o fantasiosisi fa riferimento a pubblicità come “l’ultima risposta”.viene fatto riferimento a proprietà particolari di alimenti o ingredienti.è evidente il presupposto della moda momentanea.viene proclamata una capacità particolare del “medico”.viene fatto riferimento a speciali combinazioni di cibi.viene proclamato il problema della “allergia”.

5. Metodi per reperire i prodottii prodotti sono propagandati per televisione.sono usati sistemi di vendita cosiddetta “piramidale” dove il produttore si serve di

una catena di liberi venditori (porta a porta) promettendo cospicui guadagni.i programmi dimagranti sono venduti negli alberghi con riunioni di gruppo in assenza

di una supervisione clinica.la vendita dei prodotti avviene per posta.viene fatta richiesta di denaro in anticipo senza garanzia di restituzione.

Nota: l’unica fonte accreditata è il Ministero della Salute in riferimento a farmaciregolarmente registrati e venduti nelle farmacie. Per altri prodotti da banco “non farmaci”le farmacie non sono un punto di riferimento per i soggetti perché manca ancora oggiun codice deontologico per i prodotti in riferimento specifico al problema della perditadi peso. Anche il Ministero della Salute per i prodotti “da banco” deve aggiornare le leggiin proposito.

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Indice

Premessa pag.6

Lo scopo di questa linea guida pag.9

I criteri metodologici pag.11

I nostri quesiti pag.12

Le definizioni pag.13

1. A QUALI SOGGETTI E’ APPROPRIATO PROPORREUN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO p a g . 1 5

2. QUALI SONO GLI ELEMENTI DEI QUALI OCCORRE TENERE CONTO QUANDO SI IMPOSTA UN PROGRAMMAPER LA PERDITA DI PESO p a g . 2 4

3. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE CHEUN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESODEVE AVERE PER RISULTARE EFFICACE? p a g . 2 7

4. COME MONITORARE L’ANDAMENTO DI UNPROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO? p a g . 2 7

5. COME GESTIRE IL MANTENIMENTO O EVENTUALIINTERRUZIONI E POSSIBILI RICADUTE VERSOCOMPORTAMENTI ALIMENTARI NON APPROPRIATI p a g . 2 7

La terapia dietetica e il piano alimentare pag.28Attività fisica pag.30Terapia psicologica di tipo cognitivo-comportamentale pag.31Terapia farmacologica pag.34Terapia chirurgica pag.35

6. COME GESTIRE LE RICHIESTE DI PERDERE PESOIN SOGGETI NORMOPESO? pag.36

Appendice 1.L’OBESITA’ DELL’INFANZIA p a g . 3 9

Appendice 2.LA RIDUZIONE DEL PESO NEL SOGGETTOULTRASESSANTACINQUENNE p a g . 4 1

Appendice 3.ESEMPI DI CALCOLO SEMPLIFICATO DEL FABBISOGNO ENERGETICO p a g . 4 2

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Appendice 4.I GRUPPI ALIMENTARI E IL SISTEMA DI SCAMBIO DEGLI ALIMENTI p a g . 4 4

Appendice 5.MENU’ p a g . 4 8

Appendice 6.ATTIVITA’ FISICA p a g . 5 1

Appendice 7.MOTIVAZIONE p a g . 5 3

Appendice 8.UN ESEMPIO DI PIANO DI MANTENIMENTO p a g . 5 5

Appendice 9.LA “DIET INDUSTRY” p a g . 5 6

Bibliografia p a g . 5 8

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Ictus Cerebrale

3.1 DIAGNOSI DI SEDE DELL’ICTUS ISCHEMICO [12]

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obesita, 2002