Obesita’ Patologica:

l’intervento chirurgico

Prof.Francesco Domenico Capizziwww.chirgastrolaparomaggiore.it www.profcapizzi.it

CHIRURGIA GENERALEGASTROENTEROLOGICA E

LAPAROSCOPICAProf. F.D. Capizzi

Prevalenza e trend nella popolazione

adulta americana.

Flegal et al. JAMA 2002;288:1723.

NHANES NHANES

1988-1994 1999-2000

Obesity (BMI 30 kg/m2)

- All 22.9 % 30.5 %

- Males 20.2 % 27.5 %

- Females 25.4 % 33.4 %

Extreme Obesity (BMI 40 kg/m2)

- All 2.9 % 4.7 %

- Males 1.7 % 3.1 %

- Females 4.0 % 6.3 %

Prevalenza del sovrappeso nei ragazzi e

adulti americani

USA 31 %

Southafrica 19 %

Germany 19 %

Peru 32 %

Australia 19 %

Greece 29 %

Kuwait 37 %Saudi Arabia 17 %

Sweden 11 %

Livelli di obesità nei paesi europei

Obesità patologica in Italia

3millions7%

Incidenza dell’ obesità e previsioni future

in alcuni paesi

Comorbidità associate all‘obesità( Hell/Miller; Morbide Adipositas; ecomed, Landsberg 2000

237– 267)Hypertension

Cardiac Diseases

Dyslipemia

Diabetes (NIDD)

Sleepapnea

Osteoarthritis

Venous Stasis

Gastroesophageal Reflux

Cancer

…..

Incremento temporale dei fattori di rischio in

relazione alla severità dell’ obesità

0

100

200

300

400

500

600

1986

1988

1990

1992

1994

1996

1998

2000

Year

% i

ncre

ase

BMI>30 BMI>35 BMI>40 BMI>45 BMI>50

Sturm R. Arch Intern Med 2003;163:2146.

Relazione tra BMI e rischio di malattia

Budget 2005 dell’Istituto Nazionale di

Sanità Americano

Costi diretti ed indiretti dell’obesità

Strategie terapeutiche in relazione al BMI

Trattamento Medico

Ann Intern Med 1993

Oct 1;119:688-93

Treatment of obesity by moderate and severe

caloric restriction. Results of clinical research

trials.

Wadden TA

Treatments of Obesity

Wadden TA, Ann Intern Med 1993; 119: 688-93

Weig

ht cha

nge (

kg)

12 60483624

Months after treatment

- 5

-10

-15

-20

+ 5

0

___ Very-low-calorie-diet___ Modified diet &

behaviour therapy___ Very-low-calorie-diet

& behaviour therapy

-12

Intervention

Pharmacotherapy for obesity: a

quantitative analysis of four

decades of published

randomized clinical trials. Haddock CK et al. International Journal of Obesity (2002)

26, 262-273

No drug, or class of drug,demonstrated clear superiorityas an obesity medication.

Supportato da:NIH (National Institutes of Health)

Consensus Development Conference Statement, 1991

IFSO International Federation for the Surgery of Obesity www.obesity-online.com/IFSO

ASBS American Society for Bariatric Surgery

SAGES Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons

BMI 25 - 29,9 Overweight

BMI 30 - 34,9 Grade I Obesity

BMI 35 - 39,9 Grade II Obesity

BMI > 40 Grade III Morbid Obesity

BMI > 50 Grade IV Super Obesity

surg

Indicazioni al Trattamento Chirurgico

BMI > 40

BMI > 35 and obesity associated diseases

Age between 18 and 65 years

At least 1 unsuccessful conservative treatment for > 1 year

Minimal period of 5 years overweight

No endocrinologic disease

No psychiatric disorders

No abuse of alcohol and drugs

No general controindications for surgery

Consensus Conference National Institute of Health,1991

Surgery Controls RR

- Cancer 2.03 % 8.49 % 0.24

- Cardiovascular 4.73 % 26.69 % 0.18

- Endocrinological 9.47 % 27.25 % 0.35

- Musculoskeletal 4.83 % 11.90 % 0.41

- Psychiatric 4.35 % 8.20 % 0.53

- Respiratory 2.71 % 11.36 % 0.24

- Mortality 0.68 % 6.17 % 0.11

Diminuzione della mortalità e morbilità a

lungo termine nei pazienti operati per obesità

patologica

Christou et al. Ann Surg 2004;240:416

Diabetes Course

Resolved Improved

- Total 76.8 % 86.0 %

- Gastric Banding 47.9 % 80.8 %

- Gastroplasty 71.6 % 90.8 %

- Gastric Bypass 83.7 % 93.2 %

- BPD or DS 98.9 % 76.7 %

Metanalisi degli effetti a breve termine

della chirurgia bariatrica sul diabete

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

Hypertension

Resolved Improved

- Total 61.7 % 78.5 %

- Gastric Banding 43.2 % 70.8 %

- Gastroplasty 69.0 % 85.4 %

- Gastric Bypass 67.5 % 87.2 %

- BPD or DS 83.4 % 75.1 %

Metanalisi degli effetti a breve termine

della chirurgia bariatrica sull’ipertensione

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

Lipid levels (mmol/l)

HDL TG

- Total + 0.07 - 0.90

- Gastric Banding + 0.12 - 0.78

- Gastroplasty + 0.13 - 0.89

- Gastric Bypass + 0.05 - 1.07

- BPD or DS + 0.07 - 0.80

Metanalisi degli effetti a breve termine

della chirurgia bariatrica sulla dislipidemia

Buchwald et al. JAMA 2004;292:1724

Interventi di chirurgia bariatrica eseguiti negli

USA , 1992-2003 (dati ASBS)

0

20000

40000

60000

80000

100000

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Year

N.

Steinbrook R. N Engl J Med 2004;350:1075.

Opzioni in Chirurgia Bariatrica

• Duodenal Switch• BPD

• Adjustable Gastric banding• Vertical Banded Gastroplasty

•Sleeve gastrectomy

Restrictive OP

Malabsorptive OP

Non Restrictive Non Malabsorptive

• Implantable Gastric Stimulation (IGS)

•Gastric Bypass

By pass digiuno ileale

Ansa cieca

Elevata incidenza di

complicanze

Mortalità elevata

Intervento ormai

abbandonato

By pass bilio intestinale

Intervento

malassorbitivo

Ansa anastomizzata

alla colecisti

Complicanze

metaboliche

Diversione bilio pancreatica

sec.Scopinaro

Complicanze

metaboliche

Tecnicamente

complesso

Comlicanze maggiori

Accurato follow-up

Diversione Bilio pancreatica con

duodenal switch

Tecnicamente

complesso

Elevata incidenza di

complicanze

Prevenzione della

dumping sindrome e

dell’ulcera stomale

By pass gastrico

Impossibilità di

studiare lo stomaco

escluso

Complicanze

chirurgiche

Intervento complesso

Gastroplastica verticale sec. Mason

Parzialmente

reversibile

Compliance del

Paziente

Possibile deiscenza

della sutura gastrica

Gastroplastica verticale

sec. Mc Lean

Eseguibile per via

laparoscopica

Tecnicamente non

complesso

Compliance del

Paziente

Banding Gastrico

Semplice esecuzione

Reversibile

Complicanze:slippage

e dilatazione tasca

Buona compliance del

Paziente

Banding esofago-gastrico

Regolabile e

reversibile

Assenza di tasca

Minima complicanze

lievi

Buona compliance del

Paziente

SLEEVE GASTRECTOMY

LAPAROSCOPICA

Risultati eccellenti: dimagramento, perdita

di interesse per il cibo, ottima compliance

del paziente

BIB (Palloncino Intragastrico)

Preparatorio alla

chirurgia restrittiva

bariatrica

Rimozione dopo 6

mesi e rinnovabile

non più di 2 volte

Possibile intolleranza

e scarsi risultati

Pace maker gastrico

Tecnica sperimentale

Costi molto elevati

Gestione complessa

1992 1995 1998 2000Anni

Lap

Open

Non malassorbitivi

Malassorbitivi

Non malassorbitivi

Malassorbitivi

Lap

Trend chirurgia bariatrica

10%

20%10%

60%

Trattamento chirurgico dell’obesità patologica

- EUROPA 2002 -

80% LAPAROSCOPY

BPDGBP VBG

A.Banding

Gastric By Pass Bilio-Pancreatic Diversion

Vertical Banded GastroplastyAdjustable Banding

-45

-40

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Years of Follow-up

Wei

gh

t C

ha

ng

e (%

)

controls

Banding

VBG

GBP

Efficacia dei trattamenti chirurgici

Sjostrom et al. NEJM 2004; 351:2683

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 1 2 3 4 5

VBG

AGB

IGS

GBP

BPD-DS

EWL %

Years post op

% Riduzione Eccesso Peso dopo

chirurgia bariatrica laparoscopica

BPD – DS – 80%Biliopancreatic Diversion –Duodenal SwitchGBP – 77%

Gastric BypassAGB – 69%

Adjustable Gastric BandingVBG – 65%

Vertical Banded GastrolpastyIGS – 32%

Implantable Gastric StimulationScopinaro N, et al Obes Surg 2002

Feng JJ, Gagner M, S Laparosc Surg 2002

Baltasar A, Obes Surg 2002

Wittgrove AC, Clark GW. Obes Surg 2000

MacLean LD, et al Obes Surg 1995

Baltasar A, et al Obes Surg 200

Schauer PR, et al Ann Surg 2000

Miller K, Hell E., l Arch Surg 2003

Author OP n EWL % Complications Mortality

Baltasar A BPD-DS 125 80 7 1,6

Scopinaro NBPD 2241 75 5 0,5

Marceau BPD-DS 817 73 -- 1,7

Higa KD Y-GBP 1500 62 14,8 0,2

Rutledge R BII Loop 1274 77 5,2 0,08

Schauer PR Y-GBP 275 77 3,3 0,4

Wittgrove AC Y-GBP 500 77 5,6 0

Ren CJ BPD-DS 40 58 15 2,5

Complicanze

Y-GBP / BPD / DS

BENDAGGIO GASTRICO

REGOLABILEVela M, Galloway DJ. Obes Surg 2003;13: 642-648

%EWL a 3 anni 43% - 78%%Reinterventi 4% - 14%

Efficacia (%EWL) e rischio delle varie tecniche chirurgiche

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

RISK SCORE

100

80

60

40

20

%EWL

BIB GP

LAP

BAND VBG

MASON

VBG

MC LEAN

SLEEV

E

GASTR

ECTO

MY GASTRI

C

BYPASS

BPD

DS +

GT

Surgery reduces weight but does not cure obesity

.... lifelong therapy

Obesity is a chronic

multifactorial disease requiering

treatment (WHO)