Upload
lamquynh
View
238
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
10-1
2-2
016
1 Obesitas op de IC
Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?
8 december 2016, TOPICS Eline van Slobbe- Bijlsma, anesthesioloog-intensivist
Inhoud
- definities
- fysiologische veranderingen
- problemen
- doseringen
- monitoring
Vragen?
10-1
2-2
016
2
Stelling
10-1
2-2
016
3
Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care.
Waarom worden we steeds dikker?
10-1
2-2
016
4
Waarom worden we steeds dikker?
- TV kijken
- met de auto naar school (<1 km)
Wat werkt wel?
- antirook campagne?
- individueel programma of groepsprogramma afhankelijk van cultuur
Prevalentie obesitas van 5 naar 25%.
10-1
2-2
016
6
Definities
10-1
2-2
016
7
BMI, TBW, IBW, LBM
10-1
2-2
016
8
BMI
BMI= gewicht(kg)/lengte x lengte (m.m)
> 25- 29.9 overgewicht
>30 obesitas (WHO)
Obesitas
Matig: BMI 30-34.9
Ernstig : BMI 35- 39.9
Morbide: BMI > 40
10-1
2-2
016
9
TBW
Total body weight= actueel gewicht
10-1
2-2
016
10
IBW
Ideal Body Weight
IBW(kg)= hoogte(cm)- X
X= 100 voor mannen
X=105 voor vrouwen
10-1
2-2
016
11
Lean Body Mass
LBM (man)= 1.1 (gewicht) - 128 (gewicht/hoogte)2
LBM (vrouw)= 1.07 (gewicht)- 148(gewicht/hoogte) 2
Vetvrije Massa
10-1
2-2
016
12
Fysiologische veranderingen bij obesitas
10-1
2-2
016
13
Fysiologische veranderingen: cardiaal
Toename in bloedvolume, cardiac output en slagvolume: lineair met gewichtstoename.
Hartfrequentie verandert niet.
LV normaal of iets toegenomen: inotropie dus minder effectief.
AF meest voorkomende ritmestoornis.
10-1
2-2
016
14
Fysiologische veranderingen:respiratoir
Toegenomen luchtweerstand:
Exponentiele afname van FRC (functionele residuale capaciteit) en experitoire reservevolume.
Erger bij meer lichaamsgewicht op bovenlichaam.
Hoge PEEP?! Maar hoe hoog?
Laagdrempelig NIV postoperatief.
10-1
2-2
016
15
Problemen
10-1
2-2
016
16
Wat voor problemen zijn er te verwachten?
10-1
2-2
016
17
10-1
2-2
016
18
Wat voor problemen zijn er te verwachten?
1. intubatie
2. positionering
3. infecties
4. comorbiditeit
5. voeding
10-1
2-2
016
19
Is de kans op een failed intubation bij obese patiënt verhoogd?
10-1
2-2
016
2
0
Probleem 1: intubatie
Obesity niet meer failed intubations.
Niet bang zijn voor BMI als airway oke is (nekomvang < 50 cm).
Wel goed positioneren: HELP (head elevated laryngoscopy position): hoofd en schouders op kussen.
10-1
2-2
016
2
1
10-1
2-2
016
2
2
Waarop letten bij intubatie?
BMI correlatie met kans op reflux. Ulcusprofylaxe.
Wakker fiberoptisch intuberen indien te verwachten moeilijke intubatie.
Bel de anesthesioloog…!
10-1
2-2
016
2
3
Hoe lang kan een patiënt met normaal gewicht zonder zuurstof? Hoe lang kan een obese patiënt zonder zuurstof?
10-1
2-2
016
2
4
Hoe lang zonder O2?
- safe apneu time (secondes tot sat 90%)
- normaal gewicht: desaturatie in 8 min
- obesitas: desaturatie in 2 min
10-1
2-2
016
2
5
Hoeveel kilo kan er op een IC bed?
10-1
2-2
016
2
6
Probleem 2: positionering
Alternatieve bedden: Total Care <227kg, daarboven bestellen.
Mobiliseren: tillift, stoel (thuis).
Niet plat liggen bij spontaan ademen: afgenomen long volume en toegenomen V/Q mismatch.
10-1
2-2
016
2
7
Waarom hebben obese patiënten meer infecties op IC?
10-1
2-2
016
2
8
Probleem 3: infecties
Infectie operatiegebied door:
- Lagere bloedtoevoer adipeus weefsel
- Lokale weefselschade door tractie
- Langere OK tijd
- Dragen vaker een st aureus in neus bij zich
10-1
2-2
016
2
9
Infecties op IC
- Hoger percentage septische shock (8 vs 3 %)
- Meer kans op verkrijgen infectie (24 vs 15%): VAP, bloedbaan, diepe chirurgische wond
10-1
2-2
016
3
0
Infecties op IC
Factoren die kans op infectie doen toenemen:
-- Delay in diagnose (transfer)
-- Langere beademingsduur
-- Slechtere wondgenezing
-- Moeilijker om i.v. toegang te verkrijgen
- Vaker UWI door langer CAD
10-1
2-2
016
3
1
Probleem 4: comorbiditeit
Hypertensie
Hypercholesterolemie
Diabetes
Herseninfarct
Myocard infarct
Plotselinge hartdood
OSAS
10-1
2-2
016
3
2
Hebben alle obese patiënten een metabool syndroom?
10-1
2-2
016
3
3
Metabool syndroom
- Stofwisselingsaandoening: disbalans tussen voedselopname en lichamelijke activiteit
- Insulineresistentiesyndroom, syndroom X
- Combinatie van hypertensie, DM, hypercholesterolemie, verhoogd nuchter glucose, obesitas
10-1
2-2
016
3
4
Metabool syndroom
Niet allemaal !
Bepalen:
Taille omtrek
RR
Glucose
HDL-cholesterol
Triglycerides
- 16 x meer atherosclerose, 2 x meer m.i.
10-1
2-2
016
3
5
Hoe moeten we een obese patiënt voeden?
10-1
2-2
016
3
6
10-1
2-2
016
3
7
Probleem 5: voeding
Hypocalorisch voeden? Nee.
-Calorie doelen moeilijk.
Permissive underfeeding? Te weinig literatuur.
-25% minder voeden dan voorspelde calorieen: meer nosocomiale infecties en slechtere voedingsstatus.
Voorkom verlies van LBW: eiwitten > 1,5 g/kg.
10-1
2-2
016
3
8
10-1
2-2
016
3
9
Doseringen Inductiemiddelen, antibiotica, tromboseprofylaxe
10-1
2-2
016
4
0
Supersize Me, Mc Donalds
10-1
2-2
016
4
1
Farmacokinetiek
- wat doet het lichaam met de stof?
- verloop van de concentratie van een stof in het lichaam in de tijd
Distributie
Metabolisme
• lever
• nieren
• Longen
Absorptie
10-1
2-2
016
4
2
Metabolisme lever
Obese lever ontwikkelt zich tot een nonalcoholic steatohepatitis (foie gras).
Invloed op metabole activiteit lever onduidelijk.
Geen goede leverfunctietest.
10-1
2-2
016
4
3
Effecten obesitas op nierfunctie
Effecten op de klaring onduidelijk.
Obese patiënten hebben vaker acute en/of chronische nierinsufficiëntie.
10-1
2-2
016
4
4
Factoren van belang voor weefseldistributie van medicijnen
Lichaamssamenstelling
• Andere vetverdeling: percentage vet per kg van TBW is toegenomen
• Percentage water/spieren/bot afgenomen
Regionale bloedstroom.
Affiniteit voor plasma eiwitten en/ of weefsel componenten.
10-1
2-2
016
4
5
Doseringen voor inductie op IC
Inductie middelen
- Propofol
Spierverslappers
- Rocuronium
Opiaten
- Fentanyl
10-1
2-2
016
4
6
Vraag
Hoeveel fentanyl geef je een obese patiënt van >140 kg?
10-1
2-2
016
4
7
10-1
2-2
016
4
8
- “pharmacokinetic mass” = doseergewicht
- toename in metabolisme en distributie is klein > 140 kg
10-1
2-2
016
4
9
10-1
2-2
016
5
0
Antwoord
TBW overschat fentanyl dosis in obese patiënten.
Advies: TBW >140: doseer voor 100-110 kg.
Literatuur niet duidelijk over opiaten.
LBM
Cave continue opiaten toediening.
10-1
2-2
016
5
1
Hoeveel propofol en hoeveel rocuronium geef je een obese patiënt?
10-1
2-2
016
5
2
10-1
2-2
016
5
3
J. P. Adams and P. G. Murphy Obesity in anaesthesia
and intensive care Br. J. Anaesth. 2000 85: 91-
108
Begrippen
Vd (L)= distributievolume in liters
Cl= total body clearance= L/h (ml/min)
10-1
2-2
016
5
4
Spierverslapper: rocuronium
Cl/kg en Vd significant lager in obese pt.
Onset sneller bij obese pt, langere duur.
Gereduceerde infusiesnelheid in obese pt.
Dosis baseren op: IBW.
Infusie rate rocuronium: verlaagd.
10-1
2-2
016
5
5
Inductie: propofol
Zeer lipofiel, langdurige infusie.
Cl en Vd gecorreleerd met TBW in normale en obese patiënten.
Hoge hepatische extractie en conjugatie van propofol gerelateerd aan TBW.
Geen drug accumulation in obese ptn: onderhoudsdosering propofol: TBW.
10-1
2-2
016
5
6
Hoe doseren we antibiotica bij een obese patiënt?
10-1
2-2
016
5
7
10-1
2-2
016
5
8
Effects of Obesity on Pharmacokinetics
Implications for Drug Therapy Georges Cheymol
Department of Pharmacology, Faculty of Medicine Saint-Antoine, Paris, France
Clin Pharmacokinetics 2000 sep: 39 (3):
215-231
Review
Medicijn dosering bij de obese patiënt is vooral belangrijk bij medicijnen met een nauwe therapeutische index of minimale
effectieve concentraties
Dosering antibiotica
Obesitas: effect op distributie, eiwit-binding, metabolisme, klaring van antibiotica.
Dosering verhogen: b-lactam, vanco, fluoroquinolones, macroliden, linezolid, sulphonamides, fluconazol.
Dosering vancomycine: TBW.
Dosering aminoglycosiden: IBW +20%.
10-1
2-2
016
5
9
Tromboseprofylaxe
BMI > 40
Overweeg dubbele dosis: 2 dd 2850 EH.
10-1
2-2
016
6
0
Hoe monitor je een obese patiënt in een acute situatie?
10-1
2-2
016
6
1
10-1
2-2
016
6
2
Critical Care Management of the
obese patiënt
Feb 2012 Hemodynamic
monitoring of the critically ill obese patiënt (Wim K. Lagrand, Eline R. van Slobbe-
Bijlsma, Marcus J. Schultz).
Wiley- Blackwell
Waarom hemodynamische monitoring?
1. Ernst van ziekte en complicaties monitoren.
2. Etiologie ziekte in kaart brengen.
3. Effect van behandeling monitoren.
10-1
2-2
016
6
3
Hemodynamic monitoring
Problemen bij monitoring: technisch + praktisch.
Invasief en non-invasief.
Botnaald.
Moeilijker om data te verkrijgen, interpretatie is hetzelfde.
10-1
2-2
016
6
4
Aanbevelingen monitoring
Echogeleid prikken centrale lijnen.
NIBD cuff: 75-80m % van bovenarm omtrek. Liefst arterielijn.
TEE ipv TTE.
Geen verschil: capnografie, SpO2
10-1
2-2
016
6
5
Literatuur Europa
10-1
2-2
016
6
6
The Role of Obesity in Sepsis Outcome among Critically Ill Patients
A Retrospective Cohort Analysis. Papadimitriou et al
- obese patienten meeste opgenomen vanwege sepsis
- slechtere outcome indien sepsis bij binnenkomst op ICU
- onderlingende factoren: verder onderzoek
(comorbiditeit)
10-1
2-2
016
6
7
Influence of BMI on the prognosis of patients successfully resuscitated from OHCA treated by therapeutic hypothermia.
Geri et al.
- 30 dagen mortaliteit: hoger bij overgewicht
- 1-jaars mortaliteit: hoger bij ondergewicht
10-1
2-2
016
6
8
Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?
10-1
2-2
016
6
9
Hoeveel ruimte krijgt de patiënt?
Meer dikke mensen, meer problemen.
Fysiologische veranderingen.
Verkrijgen data lastiger, interpretatie hetzelfde.
10-1
2-2
016
7
0
Tips en trucs
Mobiliseren
Zorgzwaarte
Voeding
Tromboseprofylaxe
OSAS
Speciaal bed & stoel
Voldoende verpleging
Dietiste icc, direct voeden
2dd bij BMI>40
Laagdrempelig NIV postOK
10-1
2-2
016
7
1
Stelling
Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care.
10-1
2-2
016
7
2
Stelling
Obese patiënten hebben een slechtere overlevingskans op de Intensive Care
- toegenomen mortaliteit niet eenduidig
- meer kans op orgaandysfunctie op IC
- geen drempel voor medische zorg!!!
- obesity survival paradox…..
10-1
2-2
016
7
3