Objectifs prioritaires du Programme d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins 2016

• Améliorer la lisibilité de la démarche qualité et gestion des risques• Associer les représentants des usagers à la conception et la mise en

œuvre de la démarche• Intégration effective de la dimension qualité gestion des risques dans la

gouvernance • Favoriser l’accréditation d’équipes• Améliorer le transport de prélèvements pour les examens immuno

hémotologie • Améliorer le transport des PSL • Associer les usagers à l’évaluation des pratiques• Garantir la mise en œuvre des mesures correctives décidées en RMM• Améliorer la conformité de l’activité RCP

• S’assurer du bon respect de la procédure de création/recherche de dossier administratif patient

• Optimiser la communication des informations aux public

• Exhaustivité des données patients à tracer dans le DoSI

• Tracer en systématique le nom du médecin référent• Veiller à une qualité optimale des transmissions • Respecter au mieux les filières patients en intra et

extra hospitalier• Rendre la mesure poids/taille obligatoire quelque soit

le support• Améliorer la connaissance des programmes d’ETP en

intra et extra hospitalier• Donner à la sortie du patient l’ensemble des

doucments associés à sa PEC • Anticiper le plus tôt possible la sortie du patient• Améliorer les délais d’envoi du courrier de sortie

• Accroître la maitrise des PS et PCH dans l’établissement• Evaluer le respect des opportunités d’hygiène des mains• Harmoniser sur le CHANGE la gestion du risque infectieux

lié à l’environnement (eau)• Evaluer l’incidence des infections sur VVC• Evaluer les pratiques de pose et gestion des voies

veineuses périphériques• Améliorer les pratiques liées au sondage évacuateur au

bloc d’accouchement (système clos)• Renforcer les connaissances des professionnels sur les

bonnes pratiques d’entretien des endoscopes

• Systématiser la traçabilité de l’évaluation de la douleur dans le dossier patient

• Optimiser la prise en charge de la douleur au sein des unités par les professionnels

• Associer systématiquement le CLUDS dans l’élaboration des documents produits par les secteurs de soins et les projets de formation continue

Prise en charge des patients en fin de vie• Communiquer sur les missions des équipes de soins

palliatifs• Optimiser l’organisation retenue pour la prise en

charge des patients en fin de vie au sein du CHANGE• Maitriser le développement de l’activité interne et

externe du secteur dans le cadre de la réalisation du Plan de Soins triennal Soins Palliatifs 2015-2018

Prise en charge des urgences et soins non programmés• Assurer la continuité de prise en charge programmée

suite à un passage aux urgences• Apporter une réponse adaptée pour les patients

polypathologiques hors fillière ou récusés par la fillière

• Rendre exhaustif la validation de l’administration• Prescrire l’exhaustivité des traitements médicamen-

teux par un médecin du CHANGE en intégrant tous les traitements personnels du patient

• Améliorer la traçabilité des médicaments adminis-trées

• Respecter l’exhaustivité de la mise en œuvre de la check-list

• Maitriser du risque infectieux• Fiabiliser les circuits des DMI pour une disponibilité

en temps réel• Mettre en sécurité l’ensemble du circuit de gestion

des DMR• Optimiser le recrutement du personnel du personnel

de bloc• Clarifier le pilotage du bloc opératoire

Radiothérapie• Irradier le volume conformément à la prescription• Vérifier la reproductibilité du positionnement• Utiliser les logiciels selon les préconisations du

constructeur• Organiser la maintenance des équipementsImagerie interventionnelle• Réduire le risque liés à l’utilisation des rayonnements

ionisants• Réduire le risque d’infection nosocomiale lié à l’acte• Réduire le risque de complication lié à l’acteEndoscopie• Maitriser le risque infectieux• Appliquer de façon optimale des règles de bonnes

pratiques• Répondre aux normesSalle de naissance• Prioriser les PEC en fonction des urgences• Clarifier les tâches et missions des sages-femmes ainsi

que des ASH• Renforcer les connaissances afin de limiter les risques

d’hémorragie post partum • Harmoniser des procédures sous Ennov• Clarifier le protocole de communication après

changement de niveau de maternité• Renforcer les connaissances afin que les SF soient

autonomes dans la réanimation de nouveaux-nés

• Améliorer la gestion du stockage et de l’accessibilité des médicaments à risque au domicile du patient

• Mettre en œuvre la nouvelle organisation du prélévement de la cornée

• Améliorer la communication entre les soins critiques et coordination

• Diminuer le délai entre l’acceptation du prélévement et l’acte chirurgical

• Définir les modalités d’évaluation du dialogue social• Actualiser le tableau de service minimum• Porter une réflexion sur l’adéquation qualitative des

effectifs par rapport à l’évolution des prises en charge

• Quelque soit le degré d’indisponibilité du Système d’Information,les métiers liés aux soins doivent pouvoir continuer à exercer.

• «La Politique Générale de Sécurité du Système d’Information (PGSSI) doit devenir un référentiel qui serve de cadre directeur à la prise en compte des problématiques de sécurité informatique dans l’ensemble des projets rattachés à la DSI. La PGSSI doit refléter les aspects organisationnels du CHANGE.»

• Disposer d’un système d’information homogène et centralisé

• Garantir la connexion sécurisée aux logiciels métier• Organiser et optimiser l’accès des professionnels de

santé ville-hôpital à la plateforme ZEPRA • Sécuriser les données informatiques concernant les

patients • Assurer un accès temps réel des données relatives à la

prise en charge du patients

Parcours Patient

Management du risque infectieux

Management Qualité Gestion des Risques

Prise en charge de la douleur

• Améliorer la qualité des relations dans les collectifs de travail

Qualité de vie au travail

• Structurer une démarche institutionnelle de formation et de communication sur les droits des patients

• Associer de façon plus importante les représentants des usagers à la démarche qualité des risques

• Evaluer la satisfaction des usagers

Management de la prise en charge du patient dans les secteurs interventionnels

Dons d’organes et de tissus à visée thérapeutique

Ressources humaines

Management de la prise en charge médicamenteuse

Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire

Logistique HAD

Gestion du système d’information

• Associer les usagers à l’élaboration du programme pluri annuel de l’espace éthique

• Réaliser le programme pluri annuel de l’espace éthique• Circuits de décison et de délégation : Disposer de

documents actualisés• Formaliser un mode de communication autour du

développement durable• Formalisation du plan d’actions pluriannuel du

développement durable

Management stratégique, gouvernance

Respect des droits des patients