OBJETIVO GENERALevirtual.uaslp.mx/FMed/912/Documentos compartidos... · Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado

OBJETIVO GENERAL

Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina y su in-fluencia sobre la Lex Artis, como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del acto médico, los mecanismos para solucionarlos y prevenirlos.

DIRIGIDO A

Médicos generales y especialistas, abogados institucionales, odontólogos, licenciados en enfermería y personal de salud a nivel licenciatura.

ACREDITACIÓN

Constancia con valor curricular.

30 horas presenciales y 10 horas de trabajo autónomo.

SEDE

Auditorio “Fernando Ocaranza”, Facultad de Medicina de la UNAM. Circuito Universitario frente a Cerro de Agua.

CUPO

Máximo 80 personas. Cierre de inscripciones al completar el cupo.

INFORMES

Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED)Dirección General de Difusión e InvestigaciónMitla 250, esquina eje 5 sur Eugenia, 8° piso

Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito JuárezTeléfonos: 5420-7148, 5420-7093, 5420-7103

Correo electrónico: [email protected], [email protected], [email protected]

CURSO

PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO

26 al 30 de Septiembre de 20119 a 15 hrs.

Sede: Auditorio “Fernando Ocaranza, Facultad de Medicina, UNAMCiudad Universitaria, México D.F.

Editorial

La calidad de la atención médica y la seguridad del paciente quirúrgico .....................................................51-52Dr. Rafael Gutiérrez Vega

Artículos Originales

Propuesta para implantar una Lista de Verificación de Seguridad en procedimientos invasivos y quirófano ..........................................................................................53-58Óscar Arturo Martínez Rodríguez, Sara Gutiérrez Dorantes, Samuel Alejandro Liévano Torres

Programa “Cirugía Segura Salva Vidas”: Seguimiento por vía telefónica a pacientes intervenidos quirúrgicamente en el servicio de Cirugía General del Hospital General de México ............................................................................59-64Francisco Pascual Navarro Reynoso, José Manuel San Ro-mán Buenfil, Susana Loera Cervantes, Inocencia Ovalle Narváez, Martha García Flores, Iberia Apaez Olguín, Jannet Cruz Díaz

Análisis de la Cultura de Seguridad del paciente en el Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca ..........................................................................................65-73María Eugenia Ibarra Cerón, Verónica Olvera Sumano, Ja-vier Santacruz Varela

Artículos de Revisión

La utilidad de los valores en las instituciones de salud ..........................................................................................74-78Rafael Gutiérrez Vega, Alejandro Novoa Boldo, Ana Valeria Aguirre Güemez, Laura Alejandra Mendoza Larios, Misael Uribe Ramos, Cecilia González Anaya, Germán Fajardo Dolci

Las vías clínicas. Metodología general .....................79-90Antonia I. Rodríguez Martínez, Pedro Ruíz López

Caso CONAMED

Obligaciones de diligencia: Seguridad en un caso de his-terectomía ......................................................................91-95María del Carmen Dubón Peniche

Editorial

Quality of healthcare and surgical patient safety ..........................................................................................51-52Dr. Rafael Gutiérrez Vega

Original Articles

Proposal for implanting a safety check-list on invasive and surgical procedures ..........................................................................................53-58Óscar Arturo Martínez Rodríguez, Sara Gutiérrez Dorantes, Samuel Alejandro Liévano Torres

“Safe Surgery Saves Lives” program: Telephone fol-low up for outgoing surgery patients in the Hos-pital General de Mexico’s surgery department ..........................................................................................59-64Francisco Pascual Navarro Reynoso, José Manuel San Ro-mán Buenfil, Susana Loera Cervantes, Inocencia Ovalle Narváez, Martha García Flores, Iberia Apaez Olguín, Jannet Cruz Díaz

Analysis of patient safety culture in Oaxaca’s High Spe-cialty Regional Hospital ....................................................................................................................................................65-73María Eugenia Ibarra Cerón, Verónica Olvera Sumano, Ja-vier Santacruz Varela

Review Articles

Utility of values in health institutions ..........................................................................................74-78Rafael Gutiérrez Vega, Alejandro Novoa Boldo, Ana Valeria Aguirre Güemez, Laura Alejandra Mendoza Larios, Misael Uribe Ramos, Cecilia González Anaya, Germán Fajardo Dolci

Clinical Pathways. General methodology ................79-90Antonia I Rodríguez Martínez, Pedro Ruíz López

CONAMED Case

Diligence obligations (Safety in a case of hysterectomy) ..........................................................................................91-95María del Carmen Dubón Peniche

ISSN 1405-6704

Los artículos de la Revista C O N A M E D versan sobre seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesio-nal, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de solución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

Registrada en: PERIÓDICA, IMBIOMED, CUIDEN, LATINDEX, DIALNET, ARTEMISA, BVS-MÉXICO, EBSCO

CONTENIDO CONTENTS

M É X I C O

vol. 16, núm. 2, abril-junio, 2011

R E V I S T A

Revista Conamed es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col. Narvarte, C.P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7103 y 5420-7030. Fax: 5420-7109. Correo elec-trónico: [email protected]. Página web: www.conamed.gob.mx. Publicación trimestral, volumen 16, número 2, abril-junio 2011. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Difusión e Investigación. Editor responsable: Dr. Germán Fajardo Dolci. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso S.A. de C.V. (IEPSA), Calz. de San Lorenzo 244; Col. Paraje San Juan, C.P. 09830 México, D.F. Tiraje: 6,600 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General de Administración. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-2004-090909324900-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor, las opiniones expresadas en dichos artículos son responsabilidad de sus autores y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.

Editor Dr. Germán Fajardo Dolci

Editor AdjuntoDr. Javier Rodríguez Suárez

Consejo EditorialDr. Javier Santacruz Varela

Dra. Mahuina Campos CastoloLic. Joseba Andoni Gutiérrez Zurita

Dr. Francisco Hernández TorresDr. Rafael Gutiérrez Vega

Dr. José Meljem MoctezumaLic. Juan Antonio García VillaLic. Bertha Hernández ValdésLic. Esther Vicente González

Dr. Heberto Arboleya CasanovaDr. Sebastián García Saisó

Comité EditorialDr. Francisco González Martínez

Hospital General de MéxicoDr. David Kershenobich Stalnikowitz

Academia Nacional de Medicina, MéxicoDr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Academia Mexicana de CirugíaDr. Jesús Tristán López

Academia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Miguel A. Rodríguez Weber

Academia Nacional de Pediatría, MéxicoDr. Enrique Luis Graue Wiechers

Facultad de Medicina, UNAM, MéxicoDr. Carlos Viesca Treviño

Facultad de Medicina, UNAM, MéxicoMtra. Dolores Zarza Arizmendi

Escuela Nacional de Enfermería yObstetricia, UNAM, México

Dr. Romeo Rodríguez SuárezSecretaría de Salud, México

Mtro. Severino Rubio DomínguezUniversidad Nacional Autónoma de México

Dr. Rafael M. Navarro MenesesCentro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México

Dr. Alberto García ArandaHospital Infantil de México

Diseño y ProducciónLic. Gloria Flores RomeroBerta Bermúdez Aguilar

LDG. Mónica Sánchez Blanco(Portada)

Procedimiento EditorialLic. Araceli Zaldivar Abad

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51Revista CONAMED, vol.16, núm. 2, abril-junio, 2011ISSN 1405-6704

La calidad de la atención médica y la seguridad del paciente quirúrgico

Quality of healthcare andsurgical patient safety

EditorialRev CONAMED 2011; 16(2):51-52

La calidad de la atención médica se ha definido por el Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos de América, como el grado en el cual los servicios de salud para las personas y la población, incrementa la probabilidad de obtener los resultados deseados en salud, que son consistentes con los conocimientos pro-fesionales actuales. La calidad y la seguridad de los pa-cientes no es tema reciente en la medicina, ya que se encuentran antecedentes en documentos que datan de más de 1000 años antes de Cristo, como es el Códi-go de Hammurabi, en el que se establecen recompen-sas por tratamientos con resultados exitosos y castigos por resultados adversos por el tratamiento establecido. Algunas veces los castigos eran tan severos, como la amputación de las manos del médico tratante. A partir de la publicación del libro “Errar es humano” por el IOM en 1999, el tema acerca de calidad de la atención médi-ca y la seguridad del paciente se convirtió en un fenó-meno que rebasó los límites de la medicina, haciéndolo visible para la sociedad y la opinión pública. Habitual-mente se menciona a Avedis Donabedian como el ex-ponente más destacado en el tema de calidad de la atención médica, debido a que estableció un marco de referencia para su estudio, postulando la necesidad de evaluar tres componentes, siendo estos: la estruc-tura disponible para proporcionar la atención, el o los procesos involucrados en la misma y los resultados que se obtienen. Así como dos dimensiones: la técnica y la interpersonal. Es incuestionable que sus aportaciones al tema marcaron un hito en la historia de la medicina moderna, ya que a la fecha siguen siendo vigentes. Sin embargo, en el estudio de la calidad de los servicios quirúrgicos no se puede dejar de reconocer las inno-vaciones y aportaciones realizadas por otros dos gran-des personajes de la medicina, Ernest Amory Codman y Shukri F. Khuri.

El primero de ellos inició sus actividades en 1900

como cirujano en el Hospital General de Massachusetts. Ese mismo año propuso que cada hospital debería ana-lizar el resultado a largo plazo de cada paciente, para establecer mejoras a los métodos terapéuticos emplea-dos. A partir de esta idea, desarrolló un sistema de base de datos que incluía la siguiente información: identifica-ción del paciente, diagnósticos, tratamiento, resultados y evaluación a largo plazo. Entre la década de 1900 a 1910 evaluó los resultados de 600 pacientes sometidos a cirugía del tracto digestivo superior y en dicho análisis incluyó el nombre del cirujano que realizó el procedi-miento quirúrgico. Los resultados de su estudio arro-jaron resultados poco favorables para los pacientes, lo que le motivó a promover un sistema de capacitación para los cirujanos que les permitiera desarrollar expe-riencia, en particular para padecimientos específicos, a través de la investigación y la práctica clínica; la expe-riencia obtenida debería ser compartida con el resto de los integrantes del grupo quirúrgico. Otra de sus gran-des aportaciones para evaluar la calidad de la atención médico quirúrgica, fue el establecimiento de sesiones semanales de morbi-mortalidad; en estas sesiones to-dos los casos del servicio de cirugía eran y aún son re-visados detalladamente, con el fin de identificar si las complicaciones quirúrgicas eran debidas a errores en el juicio, que incluyen selección del paciente, indicación de la cirugía, selección del procedimiento, errores en la técnica quirúrgica o en el manejo pre o post operatorio; o bien, se debían a condiciones específicas del paciente que no eran factibles de resolver con la cirugía. Estas reuniones colegiadas se extendieron rápidamente por toda la Unión Americana y otras regiones del mundo. En 1910 convenció al Dr. Edward Martin de Filadelfia, fundador del Colegio Americano de Cirujanos, sobre la importancia de la evaluación de la calidad en los hospi-tales, por lo que en 1912 Codman fue nombrado Presi-dente del Comité para la Estandarización de Hospitales

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del entonces recientemente fundado Colegio Ameri-cano de Cirujanos. Al paso de los años este comité fue renombrado como The Joint Comission on the Accredi-tation of Hospitals.

Por su parte, Shukri F. Khuri fue designado en 1991 para desarrollar el Estudio de Riesgos Quirúrgicos de los Hospitales de Veteranos en los Estados Unidos de América, que actualmente es conocido como el Progra-ma Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica y a la fecha cuenta con más de 1.4 millones de casos registra-dos en su base de datos. Uno de los hallazgos más rele-vantes de ese estudio, es que el resultado de pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos no sólo depende de la eficiencia funcional del equipo quirúrgico y el desempeño individual de los médicos, sino también de otros factores de riesgo de los pacientes que son identi-ficados en el preoperatorio, concluyendo que la mayor presencia de co-morbilidades afecta el resultado obte-nido en los pacientes. El programa colecta aproxima-damente 100 variables que incluyen aspectos demo-gráficos, factores de riesgo preoperatorio, variables de laboratorio preoperatorias, así como variables relacio-nadas a la intervención quirúrgica, las que determinan los resultados. Destaca que entre las variables analiza-das se incluyen varias que no se habían considerado previamente y que incluyen entre otras: tabaquismo, peso, estado nutricional, estado inmunológico, años de experiencia del cirujano, comunicación y coordinación del equipo de salud. De los resultados obtenidos en este estudio, surgieron medidas de mejora para redu-cir complicaciones en el trans y post operatorio, que han mostrado sus beneficios al reducir sustancialmente complicaciones como infección de la herida quirúrgica, infección de vías urinarias, trombosis venosa profunda e insuficiencia respiratoria aguda.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) actual-mente está adoptando medidas para atender estas cuestiones a través de:

La Iniciativa Mundial para la Atención de Emergen-•cia y Cirugía EsencialSus directrices sobre atención traumatológica bási-•ca; yLa iniciativa «Segundo Reto Mundial por la Seguri-•dad del Paciente».

Esta última se refiere a una lista de verificación de la seguridad quirúrgica, la cual reduce en una tercera parte el número de muertes y complicaciones asocia-das a la cirugía.

A pesar de los esfuerzos realizados y los avances lo-grados, hay hechos que siguen evidenciando que sólo hemos iniciado el tránsito por un largo camino, del cual queda mucho por recorrer. La OMS reporta que actualmente se realizan 234 millones de intervencio-nes quirúrgicas mayores anuales; las complicaciones atribuibles a ellas causan discapacidad o prolongación de la estancia hospitalaria entre un 3 y un 25% de los pacientes; se estima que la tasa de mortalidad atribui-ble a intervenciones quirúrgicas oscila entre 0.4 y 10%, dependiendo del entorno, al menos un millón de pa-cientes mueren cada año durante o después de una cirugía; en el mundo desarrollado cerca de la mitad de los eventos adversos están relacionados con la aten-ción y los servicios quirúrgicos y las medidas de seguri-dad no se aplican de forma sistémica ni siquiera en los entornos mejor dotados.

Fomentar una cultura de calidad y seguridad del pa-ciente, requiere que se fortalezcan los conocimientos médicos científicos, los cuales de hecho se han privi-legiado en la formación de los médicos; pero también implica fomentar y difundir los principios éticos de la profesión, para crear una cultura enfocada al paciente y una actitud de servicio. No podemos dejar de con-siderar en la actualidad, ante la evidencia científica disponible, que otros aspectos a fortalecer incluyen: la comunicación, trabajo en equipo, prevención de con-flictos, empleo eficiente de los recursos disponibles, ac-cesibilidad de los servicios, oportunidad de la atención, compromiso de los prestadores de servicios de salud y replantear los planes de estudios de pregrado y pos-grado en medicina, enfocándolos a desarrollar capa-cidades para obtener información útil, capacidad de análisis y de síntesis, así como fomentar los principios éticos de la profesión. Sólo abordando todos los aspec-tos que influyen en la prestación de los servicios de sa-lud, lograremos avanzar a la meta anhelada de brindar servicios de calidad y crear en las organizaciones una cultura enfocada a la seguridad del paciente.

Dr. Rafael Gutiérrez VegaEditor Invitado

[email protected]

Óscar Arturo Martínez-Rodríguez,1 Sara Gutiérrez-Dorantes,2 Samuel Alejandro Liévano-Torres3

Propuesta para implantar una Lista de Verificación deSeguridad en procedimientos invasivos y quirófano

Safety checklist for invasive and surgicalprocedures, implementation proposal

Artículo OriginalRev CONAMED 2011; 16(2):53-58

R E V I S T A

1 Titular de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE). Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 3 “Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez “del Centro Medico Nacional La Raza, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) 2 Asesor de la UMAE, en la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS.3 Jefe de la División de Calidad de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE).

Folio: 122/11 Artículo recibido: 23 de marzo de 2011 Artículo aceptado: 8 de junio de 2011

Correspondencia: Dr. Samuel Alejandro Liévano Torres. Hospital de Gineco Obstetricia Núm. 3 “Víctor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez”, Centro Médico Nacional La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Seris y Zaachila s/n. Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, C.P. 02990. México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. La Organización Mundial de la Salud crea la iniciativa “La Cirugía Segura Salva Vidas” con el fin de reducir eventos prevenibles en quirófano, identi-ficando controles para garantizar el nivel óptimo de se-guridad en la cirugía, mediante la aplicación de una lista de verificación quirúrgica (LVQ). El objetivo de este ma-nuscrito es reforzar las prácticas de seguridad en proce-dimientos invasivos realizados dentro y fuera de la sala de operaciones a través de una lista de verificación.

Material y métodos. Se llevó a cabo un estudio cua-li-cuantitativo y prospectivo en servicios quirúrgicos de un hospital de alta especialidad, consistente en la apli-cación de una LVQ diseñada por un grupo de trabajo. Se evaluó la adherencia a la LVQ al primero, segundo y tercer mes de acordada su utilización.

Resultados. Durante el primer mes, la utilización general de la LVQ fue 38% del total de cirugías y proce-dimientos invasivos; durante el segundo mes 73% y al tercer mes se alcanzó 93%. Enfermería fue el personal con mayor cumplimiento desde el primer mes (80%), al-canzando el 100% desde el segundo mes. Los cirujanos fueron el grupo más renuente, con cifras de adherencia de 30%, 75% y 97% durante los tres meses analizados.

Conclusiones. Se observó dificultad en el cambio

de cultura del médico cirujano y resalta la importancia de un liderazgo demostrado en la supervisión continua y la capacitación del personal involucrado para el éxito de la aplicación de la lista. Manifiesta la importancia de adaptar el documento de verificación al quehacer coti-diano y no las actividades al mismo. Expone también, que el uso de la lista coadyuva al cumplimiento de las metas internacionales para la seguridad del paciente, así como el respeto de sus derechos.

Palabras clave: Lista de verificación, seguridad del paciente, equipo quirúrgico, procedimientos invasivos, procedimientos en quirófano.

ABSTRACT

Introduction. The World Health Organization de-veloped the Project “Safe Surgery Saves Lives” in order to reduce preventable events while in the operating room, identifying ways to guarantee an optimal level of safety in surgery through a checklist application (LVQ). The aim of this document is to strengthen safe-ty praxis on invasive procedures executed inside and outside the operating room through a checklist.

Material and methods. Quantitative-qualitative


and prospective study was conducted in the surgical services of a highly specialized hospital, involving the application of a LVQ designed by a working group. Adherence to the LVQ was evaluated at first, second and third month of the use agreement.

Results. During the first month, the general use of the LVQ was 38% of all surgeries and invasive pro-cedures; 73% during the second month and reached 93% on the third month. Nursing staff achieved high compliance since the first month (80%), reaching 100% from the second month. The surgeons were most re-luctant, with figures of 30%, 75% and 97% adherence

INTRODUCCIÓN

Como parte de los esfuerzos de la Organización Mun-dial de la Salud (OMS), para reducir el número de muer-tes por prácticas inadecuadas1 e infecciones quirúrgicas prevenibles en el quirófano, la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente crea la iniciativa denominada “La Cirugía Segura Salva Vidas”2. Esta iniciativa ayuda a prevenir los eventos adversos en los equipos quirúrgi-cos, identificando controles de seguridad en los quiró-fanos para asegurar el óptimo nivel de seguridad en la cirugía; por Equipo Quirúrgico (EQ) se entiende a los cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, téc-nicos y demás personal de quirófano involucrado en el procedimiento quirúrgico.

Este manuscrito tiene el propósito de contribuir a reforzar las prácticas de seguridad aceptadas en los quirófanos del mundo y fomentar una eficiente comu-nicación en el trabajo cotidiano del equipo quirúrgico multidisciplinario, mediante la aplicación de una lista de verificación. Esta Lista de Verificación (LV) deberá am-pliar su cobertura a procedimientos invasivos realizados fuera de la sala de operaciones y en este documento se presenta una propuesta para aplicar la LV a ese tipo de procedimientos, además de su utilización en el quirófa-no, que en este caso la llevó a cabo el personal de un hospital de tercer nivel. La lista fue diseñada con las su-gerencias de los diferentes profesionales de la salud del equipo quirúrgico (EQ). El éxito en la aplicación de la LV requiere el desarrollo de una cultura de seguridad en la unidad de atención médica y en particular, la seguridad en el quirófano así como en los procedimientos invasi-vos. La creación de esa cultura se fundamenta no en las políticas directivas, sino en motivar al personal sobre la necesidad de la protección del paciente sometido a un procedimiento quirúrgico o invasivo.

La LV propuesta por la OMS para la seguridad de la cirugía,3 divide el proceso invasivo en tres fases, cada una correspondiente a un periodo de tiempo concreto en el curso del proceso, a saber: a) el periodo anterior a la aplicación de la anestesia, b) el periodo posterior

for the three months studied.Conclusions. This study shows the challenge in sur-

geon’s cultural change, and highlights the value of lead-ership on constant supervision and training of involved staff in order to achieve a successful checklist implemen-tation. It expresses the importance of adapting the veri-fication document to daily activities and not activities to the document. It arguments that making use of the checklist contributes to the accomplishment of interna-tional goals on patient safety and patient’s rights.

Key words: Safety checklist. Patient safety. Surgical team. Invasive procedures. Operating room procedures.

a la aplicación de la anestesia y previo a la incisión o invasión y, c) el periodo en el que se cierra la herida qui-rúrgica o inmediatamente después al retiro de la inva-sión, pero antes de la salida del paciente del quirófano o consultorio.

Cada una de estas fases representa una barrera, por lo que su cumplimiento, ayuda al EQ a verificar que ha cumplido sus tareas y a limitar los riesgos para la segu-ridad del paciente quirúrgico. A medida que la lista sea adoptada por la unidad de atención médica, se podrán adicionar controles a los esquemas habituales de tra-bajo, lo que ayudará a que el procedimiento quirúrgico sea más eficiente y a limitar al mínimo los riesgos para el paciente quirúrgico.4 La LV propuesta por la OMS se ha utilizado en diversos centros de atención médica, en diferentes latitudes y especialidades.5-6 El éxito de su utilización ha radicado principalmente en el compromi-so y liderazgo de los directivos, quienes favorecen la educación, la adecuada planificación de los procesos de atención y la incorporación de prácticas de seguri-dad para el paciente.7

MATERIAL Y MÉTODOS

El desarrollo de este trabajo se llevó a cabo en un hospi-tal de tercer nivel de atención (hospital de concentración que cuenta con diversas especialidades y subespeciali-dades médico-quirúrgicas) y se planificaron cinco etapas de trabajo. En la primera se llevó a cabo una sesión co-lectiva con los diferentes participantes del EQ y el perso-nal de consulta externa, de los servicios donde se llevan a cabo procedimientos invasivos. En esa reunión se pre-sentó la iniciativa “La Cirugía Segura Salva Vidas”, se ex-plicaron los objetivos de la iniciativa, las ventajas para el personal de salud y el paciente en materia de seguridad, se aclararon dudas surgidas entre el personal de salud y se les solicitó su colaboración y participación de acuerdo a las funciones de cada participante en la aplicación de la lista de verificación quirúrgica. Los participantes pro-

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pusieron que la lista debería permitir identificar áreas y subprocesos. En la segunda etapa y con base en las sugerencias propuestas por los participantes, se diseñó una lista preliminar de verificación, la cual posteriormen-te fue validada por separado por enfermeras quirúrgicas y clínicas, anestesiólogos, cirujanos ginecólogos, obste-tras y oncólogos, así como por neonatólogos que reali-zan procedimientos invasivos. La lista de verificación fue creada con las aportaciones del personal involucrado en procesos quirúrgicos e invasivos. Observe la delimi-

tación de actividades y la firma de los responsables se-gún el caso. Una vez que se tuvo una lista de verificación quirúrgica consensuada y no había dudas en los puntos a verificar, se llevó a cabo la tercera etapa del plan de trabajo que consistió en realizar una prueba piloto para verificar la aplicación práctica de la LV en un universo de 100 casos. El cuarto paso consistió en ajustar los puntos para dar continuidad práctica a su aplicación y elaborar la lista definitiva que se muestra en el Cuadro 1.

Lista de verificación de seguridad en procedimientos invasivos y quirófanoLiévano-Torres S.A.


Cuadro 1. Lista de verificación de seguridad en el quirófano y procedimientos invasivos.InstItuto MexIcano del seguro socIal

Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital Gineco Obstetricia N°3 C. M. N. La RazalIsta de verIfIcacIón de segurIdad en el quIrófano

Nombre del paciente Número de seguridad social Cama

Antes de que el

pAciente ingrese A sAlAAntes de lA inducción AnestésicA

Antes de que el

pAciente ingrese A sAlA

Antes del cierre de lA heridA y Antes de que el pAciente

AbAndone lA sAlA

¿Está presente todo el equipo? ¿Es el paciente y la cirugía pro-gramados?

Especifique:

¿El equipo confirma verbalmen-te el nombre, edad y cirugía?

Especificarrequerimientos:

¿El conteo de textiles, agujas e instrumental es correcto?

SÍ NO SÍ NO SÍ NO SÍ NO

¿Es el equipo programado? ¿Marcaje correcto del sitioquirúrgico?

¿Se confirma verbalmente el sitio de la cirugía? ¿Hubo muestras biológicas?


Especifique:

¿Están los materiales y/o equi-po especiales solicitados?

¿Consentimiento informado?

¿El cirujano revisa posibles eventos críticos o inesperados

que pueden presentarsedurante la intervención?

Especificar:

¿Hubo algún evento critico transoperatorio?


¿Máquina de anestesia funcionando? ¿Alergias conocidas?

¿El anestesiólogo revisa si hay algún riesgo específicorespecto al paciente?

Especificar:

¿Existe alguna indicación es-pecial clave para la recupera-ción y cuidado del paciente?


¿Equipo de monitoreofuncionando?

Especifique:

¿Dificultad de vía aérea?

Especifique riesgo:

¿Administración de profilaxis antimicrobiana en los últimos

60 minutos?

Especifique :

¿Se realizó, en presencia de todos el desecho de los medi-

camentos sobrantes?


¿Indicadores deesterilización correctos?

Especifique requerimiento:

¿Acceso venoso?

¿Está disponible el crucesanguíneo? Especifique:

SÍ NO SÍ NO SÍ NO

¿Riesgo de pérdida de sangre> 500 ml?

SÍ NO

Especifique requerimiento:

¿Algún otro riesgo identificado?

SÍ NO

Nombre y firma del circulante Nombre y firma delAnestesiólogo Nombre y firma del Cirujano Nombre y firma de la

Instrumentista

En este formato la participación del circulante, anes-tesiólogo, cirujano e instrumentista está separada, lo que permite detectar el área de oportunidad que re-quiera mayor capacitación para la adopción de la cultu-ra de seguridad. Cuando esta cultura haya permeado a todos los involucrados del proceso quirúrgico, la lista propuesta por la OMS podrá ser adoptada con la certe-za de su cumplimiento.

El quinto paso consistió en acordar la utilización de la lista de verificación (LV) antes descrita en los diferen-tes servicios involucrados y llevar a cabo la verificación de su cumplimiento a los treinta, sesenta y noventa días, bajo el supuesto de que la modificación del comporta-miento es algo que ocurre gradualmente hasta que se convierte en algo cotidiano o es parte de la conducta habitual del individuo.

RESULTADOS

A los treinta días de haber iniciado la aplicación de la lista de verificación quirúrgica en el hospital, se proce-dió a constatar si se estaba utilizando apropiadamente, encontrando que esto ocurría sólo en el 38 % del total de procedimientos. El grupo de profesionales que más observó el cumplimiento de la LVQ fue el personal de enfermería (circulante e instrumentista) con 80 % y el de menor cumplimiento es el médico cirujano. (Figura 1)

Al segundo mes de evaluación se observó un in-cremento significativo en el cumplimiento en todas las áreas, ya que del 38% observado en el primer mes, el cumplimiento prácticamente se duplicó alcanzando el 73.3%. En esta segunda evaluación el personal de en-

fermería nuevamente vuelve a destacar al cumplir con la aplicación de la lista de verificación quirúrgica prácti-camente en el 100% de los casos y el médico cirujano, si bien duplica el cumplimiento logrado en la primera evaluación que fue del 30%, en esta segunda evalua-ción sólo cumple con el uso de la LVQ en el 75% de los casos, tal como se muestra en la Figura 2.

Al tercer mes de evaluación se observó nuevamente un incremento significativo en el cumplimiento en todas las áreas, ya que en el 93% de todos los procedimientos se utilizó la LV. En cuanto al personal del equipo quirúr-gico, se observa que todos, con excepción del médico cirujano, logran utilizarla en el 100% de los casos, tal como se puede apreciar en la Figura 3.

Figura 1. Cumplimiento de la lista de verificación en un hospital de tercer nivel al mes de su implantación. Se observa una utilización general de sólo el 38% y dife-rencias importantes en la adherencia al uso de la lista por los diferentes profesionales del equipo quirúrgico.

Figura 2. Cumplimiento de la lista de verificación en el segundo mes de su implantación en un hospital de ter-cer nivel, en el que se aprecia un incremento significa-tivo del cumplimiento, con relación a la evaluación al término del primer mes.

Figura 3. Cumplimiento de la lista de verificación en la UMAE Hospital de Gineco-obstetricia Núm. 3 Dr. Víc-

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Total de cirugíay procedimientos

invasivos

30%75%80%

AnestesiólogoCirculante

Cirugía

Cirujano

38%15%50%

Procedimientosinvasivos

Cirugías

1er mes

80%

Instrumentista

Total de cirugía yprocedimientos

invasivos

75%95%100%


Cirugía

Cirujano

73.3%50%85%


Cirugías

2ndo mes

99%

Instrumentista

97%100%100%


Cirugía

Cirujano

93%90%95%


Cirugías

3er mes

Total de cirugíay procedimientos

invasivos

100%

Instrumentista

DISCUSIÓN

Las medidas de seguridad en los quirófanos deben im-pulsar un cambio en la visión, así como en la cultura de los profesionales de la salud, que lleve a los equipos quirúrgicos a cumplir todos y cada una de los puntos de la LV que la OMS ha propuesto como puntos de ries-go en los quirófanos.8

El uso de una LV en quirófano es para reducir ries-gos. No debe ser un instrumento normativo ni un ele-mento de política oficial, debe ser entendido como una herramienta para los profesionales de la medicina com-prometidos con la seguridad de su quehacer y del pa-ciente, disminuyendo así el número de complicaciones y muertes evitables en quirófano.

La LV se adaptará a las propias circunstancias de los equipos y los quirófanos. La inclusión de cada medida de control de esa lista deberá estar basada en pruebas de idoneidad y en la opinión de expertos de cada Uni-dad de Atención Médica, para que la inclusión de cada medida reduzca la probabilidad de daño quirúrgico evitable limitando lesiones irrazonables e incremento del costo de la atención. El diseño debe ser simple y breve, adaptado a la práctica habitual de los profesio-nales de la salud, debe tener las medidas esenciales de seguridad en los procedimientos operatorios habitua-les, pero sin perder de vista las recomendaciones de la OMS. Es decir, la lista de verificación debe ser amigable, práctica, breve, simple. La lista debe adaptarse al que-hacer cotidiano y no el quehacer cotidiano a la lista.

El objetivo final de la LV es que, de manera sistémi-ca, el equipo quirúrgico adopte una cultura mínima en seguridad esencial para el paciente, minimizando los riesgos más comunes, que ponen en peligro el bienestar y la vida del paciente sometido a un procedi-miento invasivo.

En su primera etapa, el uso de la lista permite evi-denciar el cumplimento de las Metas Internacionales para la Seguridad del Paciente (MISP) 1 y 4 y asegura la elaboración del consentimiento informando, además de los posibles riesgos de hemorragia, dificultades de acceso y alergias del paciente. La idoneidad del equipo que se utilizará así como de los insumos necesarios.

La pausa quirúrgica o tiempo fuera previo a la inci-sión, permite nuevamente cumplir con la MISP número 4, así como revisar el plan de intervención y la armonía del equipo participante. También, la correcta adminis-tración de antibióticos profilácticos y por último, verifi-

car que los estudios de imagen sean pertinentes. En la última parte todos los miembros del equipo

podrán revisar la operación realizada, el recuento de gasas y compresas, así como del instrumental utilizado y el etiquetado correcto de la muestra biológica obte-nida, en su caso. Permite además, examinar cualquier caso aislado de mal funcionamiento del instrumental o equipo, finalmente, se repasa el plan y tratamiento postoperatorio y de recuperación.

Para que la aplicación de la LV sea exitosa es impres-cindible que el proceso sea dirigido por una persona tanto en quirófano como en procedimientos invasivos realizados fuera de la sala de operaciones, para garan-tizar que no se omita ninguna medida de seguridad. Sugerimos que sea el personal de enfermería circulante quien registre las acciones en la LV, sin embargo, esta función puede ser realizada por cualquier persona del equipo multidisciplinario, siempre y cuando esté capa-citado. Cada unidad de atención médica determinará el mejor personaje para ser coordinador, ya que de-berá impedir pasar de una fase a otra mientras no se hayan completado satisfactoriamente cada uno de los puntos. Esta situación puede alterar el clima de cordiali-dad en el equipo quirúrgico dentro del quirófano.

Sin embargo, en el proceso de implantación de la LV, deberá delimitarse el área de acción de cada uno de los participantes, para permitir la familiarización de los pasos a seguir en el proceso de verificación de segu-ridad, esto permite detectar las áreas de oportunidad en cada uno de los miembros del equipo quirúrgico.

Llamamos la atención que, en el proceso de adop-ción de esta cultura, es necesario identificar las áreas de oportunidad de los participantes en el proceso quirúr-gico, por lo que, proponemos dividir la lista en cuatro personajes vitales en el procedimiento quirúrgico.

Las medidas de seguridad deben impulsar un cam-bio real en la cultura del equipo quirúrgico, de manera que se cumplan todos y cada uno de los puntos de la LV propuestos por la OMS, lo que asegurará la limitación de riesgos del cirujano, de su equipo y del paciente.

Es posible que, de acuerdo a la cultura y madurez de la unidad de atención médica que desee aplicar una LV, se detecte la necesidad de añadir otras medidas que no son propuestas por la OMS. Éstas, sin lugar a dudas, deberán ser incluidas para cada proceso específico y ser establecidas por la unidad médica en cuestión. No perdamos de vista que la razón principal de la LV es prevenir y limitar riesgos al paciente con la consecuen-te seguridad del equipo quirúrgico, por lo que medidas adicionales, como la prevención de tromboembolias venosas por medios mecánicos (uso de medias o bo-tas de compresión), medidas farmacológicas de anti-coagulación, la disponibilidad de implantes esenciales, requerimientos de instrumental o equipo así como re-

Lista de verificación de seguridad en procedimientos invasivos y quirófanoLiévano-Torres S.A.


tor Manuel Espinosa de los Reyes Sánchez. Revisión al 3er mes de implantación. Los resultados a los 90 días aseguran el cumplimiento de la lista de verificación en quirófano, teniendo una mayor área de oportunidad en el personal médico.

sultado de biopsias y análisis fundamentales durante la cirugía, podrían ser adoptadas. Lo importante es que se garantice un cumplimiento eficiente de las medidas de seguridad esenciales sin caer en el riesgo de aplicar una lista compleja, difícil e impráctica.

La eficiencia en la aplicación práctica de la LV re-querirá de una presentación amigable, que incluya los beneficios para el profesional y el paciente en la dismi-nución de riesgos, no deberá ser presentada como una imposición o una moda, ya que ello significaría una pérdida de tiempo.

El objetivo no es su aplicación mecánica, tampoco un documento más, sino un elemento de control efi-ciente y seguro para el equipo médico y el paciente, así como un elemento que asegure la eficiente participa-ción del EQ en un evento intervencionista para validar la seguridad del paciente.

Muchos de los puntos incluidos en la LV ya se reali-zan en los quirófanos y áreas de procedimientos invasi-vos en las unidades de atención médica del mundo.5, 8 Sin embargo, pocas son las que tienen evidencias de su aplicación y confiabilidad en este proceso.9,10

El uso de una LV en procedimientos invasivos tendrá dos propósitos: garantizar la seguridad del paciente de manera homogénea y la permanencia de una cultura que valore la seguridad del paciente y del personal del equipo multidisciplinario.

Una aplicación exitosa de la LV requerirá adaptarse al quehacer cotidiano y a despertar la necesidad del profesional de salud a garantizar la seguridad del pa-ciente, así como del compromiso de los líderes de los departamentos involucrados en la atención del pacien-te y los directivos de unidades médicas. Si no existe un liderazgo demostrado en la supervisión continua y la capacitación del personal involucrado en procesos invasivos, la introducción de esta lista puede acarrear oposición, descontento e incumplimiento.

La aplicación y adopción de la LV es fácil y marca la diferencia entre un procedimiento invasivo seguro y el que no lo es.

AgrAdecimientos: Agradecemos la colaboración de Alma C. Villagrán Yañez en la corrección de estilo de este manuscrito.

REFERENCIAS

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“Metas Internacionales de Seguridad del Paciente” es una de las estrategias prioritarias, evaluadas en todos aquellos hospitales y clínicas certificados por Joint Commission International, entidad encargada de acreditar ca-lidad y seguridad de atención a los establecimientos que quieran someterse a los estándares internacionales. Son las siguientes:

notas del edItor

Meta 1. Identificación correcta de los pacientes.

Meta 2 Mejora de la comunicación efectiva.

Meta 3. Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo.

Meta 4. Garantizar cirugías con el lugar correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto.

Meta 5. Reducción de las infecciones adquiridas por la atención.

Meta 6. Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas.

Francisco Pascual Navarro-Reynoso,1 José Manuel San Román-Buenfil,1 Susana Loera-Cervantes,1

Inocencia Ovalle-Narváez,2 Martha García-Flores,2 Iberia Apaez-Olguín,2 Jannet Cruz-Díaz2

Programa “Cirugía Segura Salva Vidas”: Seguimiento porvía telefónica a pacientes intervenidos quirúrgicamente en el

servicio de Cirugía General del Hospital General de México

“Safe Surgery Saves Lives” program: Telephone follow-up for surgery patients from

Hospital General de Mexico’s surgery department


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1 Dirección General. Hospital General de México, O. D.2 Subdirección de Enfermería. Hospital General de México, O. D.

Folio: 124/11 Artículo recibido: 18 de abril de 2011 Artículo aceptado: 8 de junio de 2011

Correspondencia: Dr. José Manuel San Román Buenfil. Hospital General de México, O.D. Dirección General. Dr. Balmis 147, Col. Doctores, Deleg. Cuauhtémoc., C. P. 06726. México D. F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Se tiene el registro de que a nivel mundial el 25% de los pacientes sometidos a cirugía sufren complicacio-nes post-operatorias; entre el 2 y 5 % contraen algún tipo de infección en el sitio quirúrgico y del total de los eventos adversos reportados, la mitad se asocia a pro-cedimientos quirúrgicos. Para reducir estos eventos ad-versos, diversos organismos internacionales han emiti-do recomendaciones para mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos. La Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente identificó una serie de contro-les de seguridad, resultando así, la: “Lista de Verifica-ción de la Seguridad en la Cirugía” (LVSC). Además de esta acción se considera importante evaluar cómo se está otorgando el servicio, de ahí el interés de dar se-guimiento vía telefónica a los pacientes egresados que han sido intervenidos quirúrgicamente y a los cuales se les aplicó LVSC.

Material y Métodos. Se realizó un estudio prospecti-vo, descriptivo, transversal que permitió dar seguimiento a 68 pacientes tres meses después de ser operados en el servicio de Cirugía General del Hospital General de Méxi-co, a través de una entrevista vía telefónica.

Resultados. En relación a los resultados, desde el

punto de vista demográfico, 67.5% acudieron del Dis-trito Federal y 17.65% del Estado de México; se observó que el 4.41% de los pacientes refirieron que tuvieron complicaciones con la anestesia (dificultad para la mic-ción, náuseas y/o vómito y eritema en sitio de aplicación de venoclisis), el 7.5% dijo haber presentado infección de la herida, no obstante a estos resultados, el 100% de los pacientes no reingresó al hospital y la totalidad refirió que recomendaría nuestros servicios.

Conclusiones. El seguimiento vía telefónica a los pacientes que han sido intervenidos quirúrgicamente puede significarse como una herramienta efectiva que coadyuve a detectar áreas de oportunidad para brin-dar un ambiente de seguridad y calidad a los pacientes, más allá de las paredes del propio Hospital.

Palabras clave: Programa Cirugía Segura Salva Vidas. Seguimiento telefónico. Seguimiento postoperatorio.

ABSTRACT

It is known that 25% of patients undergoing surgery suffer from postoperative complications; between 2% and 5% will acquire some sort of surgical site infection,


and from the total of adverse events, half of them will be related to the procedure itself. In the interest of reducing adverse events, diverse International Orga-nizations have published recommendations directed at improving safety in surgical procedures. The World Alliance for Patient Safety has identified a series of safety controls resulting in the Surgery Safety Checklist (SSCL). Besides this action, it is considered important to evaluate provided healthcare; from which the interest for telephone call follow-up on discharged postopera-tive patients who had a SSCL applied, emerges.

Material and Methods. A prospective, descriptive transversal study was carried out in order to do tele-phone call follow-up of 68 patients, 3 months after their surgical procedure in the “Hospital General de México” Surgery Service.

Results. 67.5% of patients were from Distrito Federal and 17.65% from “Estado de Mexico”. It was observed that 4.41% of the patients had complications related to the anesthetic procedure (urination difficulty, nausea or vomit, and erythema of the venopuncture application site); 7.5% referred infection of the surgery site. In spite of the results no one was readmitted to the Hospital and the total of patients would recommend our services.

Conclusions: Follow up by telephone call in dis-charged postoperative patients could be an effective tool that contributes in the detection of opportunity areas to provide a safe and quality environment for pa-tients beyond hospital walls.

Key words: Safe surgery saves lives program. Tele-phone-call follow-up. Post-operatory follow-up..

INTRODUCCIÓN

Se calcula que en todo el mundo se realizan cada año 234 millones de operaciones de cirugía mayor, lo que equivale a una operación por cada 28 personas.

Se sabe que a nivel mundial el 25% de los pacientes sometidos a cirugía sufren complicaciones post-opera-torias; entre el 2 y 5 % contraen algún tipo de infección en el sitio quirúrgico y del total de los eventos adversos reportados, la mitad se asocia a procedimientos quirúr-gicos. Lo anterior, sugiere que los principios de seguri-dad en la cirugía se aplican de forma irregular, incluso en los entornos más avanzados.1

Para reducir estos eventos adversos, diversos orga-nismos internacionales han emitido recomendaciones para mejorar la seguridad en los procedimientos qui-rúrgicos. La Alianza Mundial para la Seguridad del Pa-ciente identificó una serie de controles de seguridad, resultando así la “Lista de Verificación de la Seguridad en la Cirugía” (LVSC), la cual contiene 19 apartados en 3 momentos críticos de todo acto quirúrgico: antes del inicio de la anestesia, antes del inicio de la operación y cuando el paciente sale de la sala quirúrgica. En cada fase, la lista verifica con todo el equipo quirúrgico que todos los aspectos cruciales sean cumplidos. Algunos de esos apartados se pueden discutir, ya que la propia OMS sugiere su modificación de acuerdo con los co-nocimientos previos y las necesidades locales. Muchos de los controles son obvios y varios de ellos ya fueron comprobados, pero también es cierto que en muy po-cas ocasiones se realiza la comprobación de todos, en forma sistemática.2, 3

Para ello, con el apoyo de la OMS entre octubre de 2007 y septiembre de 2008, se eligieron 8 hospitales distribuidos por todo el mundo con diferencias marca-

das en cuanto a entorno socioeconómico, ubicados en Seattle, Estados Unidos; Toronto, Canadá; Londres, In-glaterra; Amman, Jordania; Nueva Delhi, India; Manila, Filipinas; Itakara, Tanzania; y Auckland, Nueva Zelanda. El objetivo fue comprobar la reducción de complicacio-nes mayores tras la introducción del checklist que dise-ñó la OMS, concluyéndose que su aplicación las reduce de manera significativa.4, 5, 6

En México la campaña sectorial “Cirugía segura salva vidas”, forma parte del compromiso del Sistema Nacional de Salud por la seguridad del paciente y es impulsada por el Sistema Integral de Calidad en Salud (SICALIDAD). Su objetivo es garantizar la homogenei-dad en la seguridad del paciente quirúrgico e intro-ducir una cultura que la valore, proporcionando a los equipos quirúrgicos una herramienta de controles prio-ritarios, para mejorar la eficacia del trabajo en equipo y la comunicación.4, 7, 8

En este sentido, la monitorización del usuario a tra-vés de encuestas de opinión se considera de suma im-portancia, a fin de evaluar cómo se está otorgando el servicio. En muchas ocasiones los resultados del moni-toreo son agradecimientos o reclamaciones que pue-den ser positivas para el hospital, siempre y cuando se adopten medidas para mejorar.9, 10

Es de resaltar que la atención médica con enfoque de seguridad del paciente, requiere la integración de conocimientos médicos con los conceptos de epide-miología (factores de riesgo), habilidades en la comu-nicación y una actitud humanista, como destrezas ne-cesarias para el profesional. La revisión de la literatura internacional y la experiencia institucional, sugieren que la educación podría ser la mejor estrategia a me-

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diano y largo plazo, para modificar la cultura de la se-guridad del paciente.11, 12, 13, 14

Lograr una comprensión realista de los riesgos aso-ciados con la práctica de la medicina, requiere que los profesionales de la salud establezcan lazos multidisci-plinarios de cooperación con todos los individuos in-volucrados en la atención médica, incluyendo a otros profesionales y desde luego, a los propios pacientes y sus familiares, abordando la seguridad a través de siste-mas proactivos.15, 16, 17

El objetivo del Programa Cirugía Segura es promo-ver y sensibilizar a los profesionales de la salud para mejorar la calidad de atención e incentivar a las insti-tuciones de salud a que mejoren las estrategias para la seguridad de los pacientes. Por otro lado, aunque se sabe que existe el Reglamento de la Ley General de Sa-lud en materia de prestación de servicios de atención médica,18, 19, 20, 21 también existen estrategias como las que se derivan del Programa “Cirugía Segura Salva Vi-das” establecida por la OMS, que conducen a intervenir de mejor forma con los pacientes.

Otros factores que pueden alterar los resultados de una cirugía segura son: la suspensión del tiempo quirúrgico, infección o complicaciones postoperato-rias, así como condiciones generales de salud de los pacientes 21, 22, 23

La suspensión de una cirugía afecta no sólo la salud del individuo, sino también la economía de la familia, la comunidad, la empresa donde labora y hasta del país ya que se pierden horas/hombre. La mayoría de los pacientes que acuden a los hospitales públicos son de bajos recursos económicos y provenientes de zonas alejadas a la institución, teniendo que hacer gastos y erogaciones en transporte y alimentación, aunado a un promedio de tres visitas al hospital antes de que su cirugía sea programada; en consecuencia, la suspen-sión de su cirugía implica una verdadera catástrofe, ya que a los gastos iniciales tendrán que sumarse gastos adicionales secundarios a la repetición de exámenes de laboratorio, nuevas valoraciones médicas y anestési-cas, debiendo esperar nuevo turno en quirófano.22 Asi-mismo, la infección de herida quirúrgica es una causa frecuente de morbilidad y mortalidad; la seguridad en sí, debe abarcar también, el lapso de recuperación del proceder quirúrgico, contemplado en el periodo posto-peratorio, mismo que incluye la recuperabilidad del pa-ciente intervenido al interior de su domicilio.23, 24, 25

El Hospital General de México, comprometido con la seguridad del paciente, implementó a partir del mes de abril de 2010 el Programa institucional “Cirugía Se-gura Salva Vidas”, el cual proyecta estrategias dirigidas a alcanzar el objetivo de la campaña, por lo cual, es ne-cesario establecer el monitoreo y evaluación indicados para tal efecto, ya que esto permitirá implementar ac-

ciones de mejora que nos lleven a un 100% de cumpli-miento de los requisitos de seguridad.

Derivado de lo anterior, dicho hospital considera de interés hacer el seguimiento a los pacientes egresados que han sido intervenidos quirúrgicamente, para valo-rar diferentes aspectos como: cirugía realizada en fecha programada, posibles complicaciones anestésicas y de la cirugía, infección de herida, información de cuidados domiciliarios, tratamiento especial posterior a la cirugía, resolución del problema de salud, reingreso al hospital a consecuencia de su cirugía, así como, recomenda-ciones para mejorar el servicio; considerando para su logro, la aplicación de una encuesta a los tres meses posteriores al egreso del hospital; integrándola para tal fin en un proyecto piloto que permita el acercar la Ins-titución, al entorno del paciente.26 Es importante con-siderar que, en los diferentes programas establecidos relacionados con la seguridad del paciente, no encon-tramos la incorporación de estas sencillas herramientas de comunicación, en el seguimiento y vigilancia de los pacientes cuando egresan del hospital.

Este proceso se puede aplicar en cualquier área hospitalaria en donde haya personas sometidas a in-tervenciones quirúrgicas, con el objetivo de garantizar que la cirugía fue efectiva y atender a los problemas no resueltos, finalmente es de resaltar que en la actua-lidad la “Cirugía Segura” es uno de los indicadores que permitirán en un futuro, reducir complicaciones, limitar daños e incluso disminuir la mortalidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo y descriptivo en pa-cientes que fueron atendidos exclusivamente en el Ser-vicio de Cirugía General del Hospital General de México (hospital que atiende a población sin seguridad social) y que fueron intervenidos durante el mes de Septiem-bre de 2010. Se llevó a cabo el monitoreo de pacientes tres meses después de haber sido operados, mediante la realización de una entrevista por teléfono realizada por profesionales de enfermería, en la que se aplicó una encuesta de seguimiento, utilizando un cuestionario de 10 preguntas con respuestas dicotómicas, de las cuales, ocho corresponden al estado de salud y dos a la satisfac-ción del servicio recibido. Los criterios de inclusión fue-ron todos los pacientes quirúrgicos de la especialidad de Cirugía General en el periodo antes mencionado, que contaban con Lista de Verificación de Seguridad en Cirugía (LVSC); se excluyeron los pacientes quirúrgicos de los servicios de subespecialidad o aquellos que no contaban con LVSC..

En el lapso estipulado, se identificaron 243 pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico por el Servicio de Cirugía General, de los cuáles, sólo 172 contaban con

Cirugía Segura Salva Vidas: Seguimiento por vía teléfonicaSan Román-Buenfil J. M.


LVSC; de éstos, 68 pacientes contestaron la encuesta de seguimiento por vía telefónica.

RESULTADOS

Desde el punto de vista demográfico, el 67.65 % perte-necieron al Distrito Federal, 17.65 % al Estado de México, 2.94 % para cada uno de los estados de Jalisco, Hidalgo y Puebla y 1.47 % para cada uno de los estados de Gua-najuato, Michoacán, Veracruz y Guerrero (Figura 1).

De los 172 pacientes sometidos por el Servicio de Cirugía General a tratamiento quirúrgico durante ese lapso y que contaban con LVSC, sólo se pudo localizar por teléfono a 68 de ellos, correspondiendo al 39.53%. El 60.47% restante (104 pacientes), no fue posible su localización por teléfono debido a diversos factores, como el no contestar, proporcionar números equivo-cados, teléfono fuera de servicio, cambio de domicilio, etc., que impidieron aplicar la encuesta de seguimien-to. (Cuadro 1)

En relación a los resultados obtenidos de la aplica-ción de la encuesta de seguimiento vía telefónica, se encontró que el 91.1% (62 pacientes), refirió que su cirugía se realizó en la fecha programada; 6 fueron di-feridas por circunstancias inherentes al paciente como infección respiratoria aguda (4 pacientes) y elevación preoperatoria de la presión arterial (2 pacientes); el 4.41% (3 pacientes), mencionó que tuvo complica-ciones con la anestesia: el primero presentó dificultad para la micción en un lapso mayor de 12 horas poste-rior al bloqueo epidural, el segundo manifestó males-tar con los anestésicos en el momento de la infusión como náusea y vómito, y el tercero presentó eritema local en el sitio de inserción de la venoclisis, secunda-rio a infiltración durante la infusión de la anestesia; el 7.4% (5 pacientes) dijo haber presentado infección de la herida. No obstante estos resultados, ninguno de los pacientes encuestados requirió reingreso al hospital y la totalidad refirió que recomendaría nuestros servi-cios. (Cuadro 2)

VAriAble FrecuenciA %

No contestan el teléfono 45 43.27

Número equivocado 19 18.26

Sin número telefónico 18 17.30

Fuera de servicio 12 11.54

No existe el número 4 3.85

Cambió de domicilio 4 3.85

No deseó contestar la encuesta 2 1.93

total 104 100

Cuadro 1. Motivos por los que no se localizó a los pa-cientes

Figura1. Distribución porcentual de pacientes por Enti-dad Federativa (n=172).

Sí No

Fx % Fx %

1¿Su cirugía se llevó a cabo en la fecha programada?

62 91.1% 6 8.9%

2¿Tuvo consecuen-cias con la aneste-sia?

3 4.41% 65 95.59%

3¿Tuvo alguna com-plicación?

5 7.4% 63 92.6%

4¿Se infectó su herida?

5 7.4% 63 92.6%

5

¿A su egreso le informaron sobre los cuidados en su domicilio?

66 97% 2 3%

6¿Llevó un trata-miento especial?

3 4.5% 65 95.5%

7¿Acudió a su cita posterior a su cirugía?

66 97% 2 3%

8¿Se resolvió su pro-blema de salud?

62 91.1% 6 8.9%

9¿Reingreso al hos-pital a consecuen-cia de su cirugía?

0 0% 68 100%

10¿Recomendaría nuestros servicios?

68 100% 0 0

Cuadro 2. Resultados obtenidos por variable.Distrito Federal

67.65

Estado de México17.65

Jalisco2.94

Puebla2.94

Hidalgo2.94

Guanajuato1.47

Michoacán1.47Veracruz

1.47Guerrero

1.47

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DISCUSIÓN

Si bien el propósito de la cirugía es salvar vidas, la falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provo-car daños considerables, lo cual tiene repercusiones importantes en la salud pública y en la individual. En países industrializados se han registrado complicacio-nes importantes en el 3-16% de los procedimientos quirúrgicos en pacientes hospitalizados, con tasas de mortalidad o discapacidad permanente del 0,4-0,8% aproximadamente; los estudios realizados en países en vías de desarrollo señalan una mortalidad del 5-10% en operaciones de cirugía mayor. Así, en este sentido, todos los esfuerzos que se puedan realizar para garan-tizar la seguridad de los pacientes deben ser implemen-tados para prevenir la aparición de potenciales compli-caciones por nimios o simples que aparenten ser y con estandarización de procesos como los propuestos por la OMS en la lista de verificación, sin dejarle al azar o a la memoria de los integrantes del equipo de salud mu-chos de éstos. Por otro lado y de acuerdo con la norma-tividad internacional y nacional, cada unidad médica debe estimular su capacidad creativa y de innovación para poder en su propio entorno enriquecer dichas po-líticas, incorporando todas las medidas posibles enca-minadas a extender dicho beneficio a los pacientes.

En el Hospital General de México, se consideró de utilidad la implementación del seguimiento telefónico, como herramienta para extender el beneficio a la se-guridad del paciente, generándose un proyecto piloto como esfuerzo inicial en ese sentido. Como se puede observar en los resultados, de 243 pacientes operados durante el mes de septiembre de 2010, sólo en 172 pacientes (70%) se utilizó la LVSC, dato que indirecta-mente nos indica la proporción de eventos quirúrgicos en los que no se utiliza la LVSC, y que es similar con la experiencia de otros hospitales nacionales e internacio-nales. De los 172 pacientes en que dicha lista se utilizó, sólo en 68 se pudo realizar la aplicación del cuestio-nario de seguimiento, habiéndose identificado como obstáculo importante, la falta de información veraz y comprobable en relación al número telefónico. Estas ci-fras, entendidas bajo la óptica de dar seguimiento a los pacientes en su entorno para extender los beneficios de la seguridad, no descartan el seguimiento por vía telefónica como herramienta útil para su logro, pero si cuestionan la recolección fidedigna de los datos apriori consignados en el expediente.

De los 68 pacientes que fueron localizados, más del 90% fueron intervenidos en la fecha propuesta y tan sólo 6 pacientes fueron reprogramados, debido a con-diciones inherentes al propio paciente y que de manera primordial también se encuentran ligados a su propia seguridad como la presencia de infecciones respirato-

rias o la elevación preoperatoria de cifras tensionales, que en el escenario de la cirugía programada son mo-tivo suficiente para el diferimiento. Este resultado nos traduce que, haciendo a un lado la lista de espera de los pacientes quirúrgicos, la fecha programada para la cirugía en general se cumple para casi la totalidad de los pacientes.

En lo que se refiere a los datos demográficos, el hecho de que la mayoría de los pacientes vivan en el Distrito Federal y en el Estado de México, lugares muy próximos al hospital, podría significar un hecho que fa-cilita la recolección de datos por vía telefónica y la ex-tensión de los beneficios de la seguridad del paciente mediante su seguimiento o monitoreo.

Finalmente el hecho de que la totalidad de los pa-cientes encuestados consideraron como recomendable el servicio prestado, ejerce un peso específico en el he-cho de mantener y ampliar los servicios que este Hospi-tal brinda a la población sin seguridad social, bajo están-dares de calidad cada vez mejores y que comprometen el actuar social de la Institución de una manera solidaria y perfectible, en donde la seguridad siempre sea una imprescindible línea de cumplimiento responsable.

Conclusiones

Tal como lo menciona la OMS, deben generarse nuevas estrategias institucionales que permitan no sólo innovar sino garantizar que la cirugía sea segura, es por ello que la incorporación de herramientas de seguimiento sencillas como la que utiliza el contacto telefónico, pueden permitir extender la seguridad del paciente hasta su propio domicilio, permitiendo recau-dar datos que proporcionen mayor información sobre la atención quirúrgica, así como conocer la percepción que tiene el paciente del servicio prestado, generándo-se un nicho de oportunidad para consolidar el aspecto de la seguridad en la atención de los pacientes, más allá de las paredes del propio Hospital, lo que sin duda, permitirá acercar toda las acciones institucionales al en-torno de nuestros enfermos.

El presente estudio significa un primer esfuerzo ins-titucional a manera de programa piloto, que permitirá dar seguimiento a los pacientes quirúrgicos del Hospi-tal, mediante el uso de una herramienta de comunica-ción y uso frecuente como lo es el teléfono. Para poder implementar esta estrategia, será fundamental registrar correctamente los datos de los pacientes y corroborar-los, a fin de que se facilite su seguimiento. También es importante sensibilizar a la familia del paciente a fin de que comprenda la importancia de proporcionar infor-mación fidedigna, lo cual redundará en un beneficio

Cirugía Segura Salva Vidas: Seguimiento por vía teléfonicaSan Román-Buenfil J. M.


extra en su atención. Asimismo, se debe considerar el perfeccionamiento de la encuesta de seguimiento y orientarla a la búsqueda de información y datos que signifiquen un plus al servicio otorgado a los usuarios, en donde el Hospital pueda sumar estrategias útiles de seguimiento a los esfuerzos nacionales del sector salud, acordes al mejoramiento de su seguridad en los proce-dimientos quirúrgicos que requieren los pacientes.

REFERENCIAS

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ISSN 1405-6704

María Eugenia Ibarra-Cerón1, Verónica Olvera-Sumano2, Javier Santacruz-Varela3

Análisis de la Cultura de Seguridad del paciente en elHospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca

Analysis of patient safety culture in Oaxaca’sHigh Specialty Regional Hospital


R E V I S T A

1 Coordinadora de Calidad e Investigación en Enfermería. Hospital Regional de Alta Especialidad de Oaxaca, México (HRAEO).2 Médico Especialista “A” Esp. en Genética Médica HRAEO.3 Director de Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.


Correspondencia: LEGSP. María Eugenia Ibarra Cerón Hospital Regional de Alta Especialidad Oaxaca. Coordinadora de Calidad e Investigación en Enfermería. Aldama S/N, Paraje El Tule, San Bartolo Coyotepec, Oaxaca, Oax. C. P. 71256. México. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Introducción. Los errores clínicos en la prestación de los servicios de salud pueden tener consecuencias gra-ves, incluyendo entre éstas, la muerte de los pacientes. Su origen involucra no sólo factores institucionales y de las personas, sino también gerenciales, directivos y académicos. La creación de una cultura institucional en seguridad del paciente, lleva a la implementación de prácticas seguras y un trabajo continuo y constan-te para el mejoramiento de actos clínicos más seguros que se alejen de los errores que suceden a diario en las organizaciones de salud. El objetivo fue medir actitudes y comportamientos relacionados con la seguridad del paciente, en personal del Hospital Regional de Alta Es-pecialidad de Oaxaca (HRAEO).

Material y Métodos. Se trata de un estudio de corte transversal y descriptivo, desarrollado en el HRAEO en los meses de septiembre y octubre de 2010. La encuesta aplicada fue diseñada por la Agency for Health Care Re-search and Quality (AHRQ) de los Estados Unidos y adap-tada por la Dirección General de Difusión e Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (DGDI-CO-NAMED), se aplicó a una muestra de 110 profesionales.

Resultados. El 58.1% del personal encuestado refie-

re nunca haber notificado o reportado incidentes, y el 41% percibe que son bajas las condiciones de seguri-dad en el hospital. El 60.5% considera que es nulo el aprendizaje organizacional, lo cual estaría indicando que no existe retroalimentación para mejorar la seguri-dad del paciente; el 66.9% se encuentra de acuerdo en la existencia del trabajo en equipo dentro del servicio o unidad; 45.2% refiere nunca encontrarse en libertad para expresar, cuestionar o preguntar sobre los aspec-tos relacionados que lleven a la seguridad del paciente; 53.3% de los encuestados refieren que nunca se les ha retroalimentado o comunicado los errores que ocurren en su área de trabajo; sólo 24.3% manifiesta que los inci-dentes que son notificados no son tratados de manera punitiva y confidencial; 42.3% refieren que la gerencia del hospital no propicia el clima laboral ni los apoyos necesarios para la seguridad del paciente; 52.6% de los encuestados está totalmente de acuerdo en que la co-operación, coordinación y trabajo en equipo entre los servicios es la actitud predominante y 56.7% de los en-cuestados, poco más de la mitad, opina que no existen problemas con la información ni con la atención de pa-cientes durante los cambio de guardia o traslados.


Conclusiones. La encuesta aplicada permite cono-cer aspectos fundamentales de la cultura de seguridad de los pacientes, que ayudan a definir acciones para me-jorar la calidad de la atención. El objetivo de la retroali-mentación es aprender de los errores y garantizar que se mejoren los sistemas para perfeccionar la seguridad de los usuarios en el futuro a través de implementar la noti-ficación interna, discusión, investigación y capacitación.

Palabras clave: Cultura, seguridad del paciente, noti-ficación, retroalimentación.

ABSTRACT

Introduction. Clinical errors in the delivery of health ser-vices can have serious consequences, including among them and the death of patients. Their origin involves not only institutional factors and people, but also man-agement, executives and academics. The creation of an institutional culture in patient safety, leading to the implementation of safe practices and a continuous and constant improvement of clinical events safer to stay away from mistakes that occur every day in health-care organizations. The objective was to measure attitudes and behaviors related to patient safety in Oaxaca’s High Specialty Regional Hospital (HRAEO) staff.

Material and methods. This is a cross-sectional study, descriptive developed in HRAEO in September and October 2010. The survey conducted was de-signed by the AHRQ and adapted by the Directorate General for Dissemination and Research of the Natio-

nal Medical Arbitration Commission (DGDI-CONAMED) was applied to a sample of 110 professionals.

Results. 58.1% of staff surveyed reported never having referred or reported incidents related to this is that 41% feel they are low security conditions in the hospital. 60.5% consider it no organizational learning which would indicate that we do not observe actions to improve patient safety, 66.9% is based on the exis-tence of teamwork within the service or unit, 45.2% re-ported never be free to express, question, or ask about issues that lead to patient safety, 53.3% of respondents report that they have never been retrofitted or commu-nication errors that occur in their area of work, 75.7% stated that incidents that are reported are treated non-punitive and confidential in most cases, 42.3% report-ed that hospital management is not conducive work environment and supports needed for patient safety, 52.6% of respondents are fully agree that cooperation, coordination and teamwork between the services is the prevailing attitude and 56.7% of respondents, just over half believed that there are no problems with ei-ther the information or the care of patients during the change duty or transfer.

Conclusions. The aim of feedback is to learn from mistakes and ensure that systems are improved to en-hance the security of users in the future by implementing internal notification, discussion, research and training.

Key words: Culture, patient safety, reporting, feed-back.

INTRODUCCIÓN

Los errores clínicos en la prestación de los servicios de salud pueden tener consecuencias graves, incluyendo entre éstas, la muerte de los pacientes.1 Su origen invo-lucra no sólo factores institucionales y de las personas, sino también otros como los gerenciales, directivos y académicos. 2, 3 La creación de una cultura institucional en seguridad del paciente, lleva a la implementación de prácticas seguras y un trabajo continuo y constante para el mejoramiento de la calidad y la prevención de los errores que suceden a diario en las organizaciones de salud; por lo tanto, la seguridad de los pacientes es un compromiso de todos para un cuidado de calidad y se constituye en una prioridad en la gestión. De ahí la importancia de reflexionar sobre el impacto que tie-nen los eventos adversos, en relación a la seguridad del paciente.4

La OMS define como incidente relacionado con la seguridad del paciente, a cualquier evento o circuns-tancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario al paciente. De acuerdo con la misma Organización, “Seguridad del paciente” consiste en la

reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable.5

Una cultura positiva sobre seguridad del paciente en las instituciones de salud, se perfila como uno de los requisitos esenciales para evitar o disminuir en lo posi-ble la aparición de eventos adversos y poder aprender de los errores de forma proactiva, a través de planes de mejora que se realicen con un seguimiento adecuado, para mejorar los procesos de manera que los errores no se vuelvan a producir. En este sentido, la consecu-ción de una adecuada cultura sobre la seguridad del paciente ha sido señalada por la OMS como la primera de las «buenas prácticas» o recomendaciones para me-jorar la seguridad del paciente.

El informe publicado en 2003 por el National Qua-lity Forum de Estados Unidos, indica la importancia de la medición de la cultura de seguridad y las inter-venciones consecuentes al análisis, como uno de los elementos necesarios para llevar a cabo las recomen-daciones propuestas.6

Actualmente se dispone de una herramienta válida y

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fiable, que fue adaptada primero por España y posterior-mente por otros países. Esta herramienta es la encues-ta de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) de Estados Unidos, la cual se utilizó para medir la cultura de seguridad del paciente en el Hospital Regio-nal de Alta Especialidad de Oaxaca (HRAEO), identificar los aspectos en que se habría de incidir para mejorarla y poder monitorizar su evolución. Aunque hay otros ins-trumentos para la medición del clima de seguridad en los hospitales se eligió la AHRQ por reunir características para ser aplicada en los hospitales mexicanos.7, 8

Esta encuesta ha sido utilizada, no sólo en estudios realizados en Estados Unidos, sino también en hospita-les de España, así como en países del sudeste asiático y de América.9, 10, 11, 12 En todos los casos, el objetivo ha sido averiguar cuál es la situación de esta importante característica de actitud en las instituciones y cuáles se-rían las iniciativas a tomar para mejorarla.

Se realiza el presente análisis, en colaboración entre la CONAMED y SICALIDAD, cuyo propósito es conocer el nivel basal de la cultura de seguridad del paciente en el HRAEO.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal sobre cultura de segu-ridad del paciente en personal del Hospital Regional de Alta Especialidad del Estado de Oaxaca (HRAEO), entre los meses de septiembre y octubre de 2010. El estudio consistió en la aplicación de una encuesta di-señada por la AHRQ y adaptada por la Dirección Gene-ral de Difusión e Investigación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (DGDI-CONAMED), a una mues-tra no aleatoria de profesionales que voluntariamente decidieron participar en el estudio. Se procuró que el tamaño de la muestra fuera representativa en relación a la plantilla de personal del hospital. También se bus-có que fuera de tipo multidisciplinario y que incluyera a personal de diversas profesiones y que desempeña diversas funciones en el hospital.

El objetivo general consistió en medir la cultura de seguridad del paciente en personal del HRAEO y los objetivos específicos fueron identificar actitudes y com-portamientos relacionados con la seguridad del pacien-te en el personal profesional de salud del HRAEO, así como implementar la utilización del cuestionario para seguimiento, evaluación y mejora del clima de seguri-dad en el HRAEO.

Los cuestionarios se remitieron a la DGDI-CONA-MED, quien desarrolló una base de datos en EXCEL y los datos se procesaron para obtener resultados. Los promedios de estos resultados se presentan en gráficas independientes, para cada una de las doce dimensio-nes de que consta el cuestionario.

RESULTADOS

En esta sección se presentan los resultados y para facili-tar su comprensión, se realiza simultáneamente un bre-ve análisis y discusión. Se encuestaron 110 profesiona-les del HRAEO que corresponde al 16% de un universo de 668 trabajadores del mismo hospital. El número de personal médico y de enfermería prácticamente fue el mismo y entre ambos representaron casi el 70% del total del personal encuestado. Los profesionales encuestados se distribuyeron en cinco categorías: Enfermería 37, Me-dicina 38, Laboratorio 17, Administrativos 14 y otros 4.

A continuación se presentan los resultados de cada una de las dimensiones que investiga el cuestionario sobre cultura de seguridad del paciente de la AHRQ.

Reporte de eventos adversos. Incluye tres preguntas que se muestran en el Cuadro 1 y los resultados se muestran en la Figura 1.

El 58.1% del personal encuestado (64 personas) re-fieren que nunca han notificado o reportado inciden-

Se notifican los errores que son descubiertos y corregi-dos antes de afectar al paciente.

Se notifican los errores que previsiblemente no van a da-ñar al paciente

Se notifican los errores que no han tenido consecuencias adversas, aunque previsiblemente podrían haber daña-do al paciente

Cuadro 1. Reporte de eventos adversos por el personal del HRAEO.

Figura 1. Reporte de eventos adversos por el pesonal del hospital.

Cultura de Seguridad del Paciente en HRAEOIbarra-Cerón M. E.


0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

20.3%

Siempre A veces Nunca

21.6%

58.1%

tes, el 21.6% (24 personas) los reportan a veces y 20.3% (22 personas) siempre los notifican. Estos resultados pueden tener diversas interpretaciones, entre ellas, que pueden reflejar la escasa cultura de notificación que actualmente tiene la institución, así como la falta de comprensión del personal del hospital sobre aquello que debe ser reportado.

Percepción de Seguridad del Paciente en el Hospital. In-cluye cuatro preguntas que se muestran en el Cuadro 2 y sus resultados en la Figura 2.

El 46.1% de los encuestados (51 personas) están de acuerdo en que hay una buena percepción de seguri-dad del paciente y por el contrario, 41% (45 personas) perciben que son bajas las condiciones de seguridad en el hospital. Esta dimensión incluye cuatro ítems, diri-gidos a medir la percepción de trabajar en un ambiente de seguridad para los pacientes. Los dos primeros, se refieren a causas concretas como el ritmo de trabajo

y la efectividad de los procedimientos existentes. Las siguientes dos preguntas requieren de una opinión ba-sada mucho más en la percepción y requieren un nivel de abstracción mayor.

Acciones del jefe para promover la seguridad. Incluye cuatro preguntas que se muestran en el Cuadro 3 y sus resultados en la Figura 3.

Esta dimensión explora la importancia que los jefes de servicio y supervisores le dan a la seguridad del pa-ciente. Los resultados obtenidos son mejores que los obtenidos en las dos dimensiones previas, pero aún no se puede calificar como una fortaleza para el hospital, ya que no llega al valor convencional de 75% para cali-ficarse como tal, debido a que sólo el 52.6% calificó de suficientes las acciones de los jefes de servicio.

Nunca se aumenta el ritmo de trabajo si eso implica sacri-ficar la seguridad del paciente.

Nuestros procedimientos y medios de trabajo son bue-nos para evitar errores en la asistencia.

No se producen más fallos por casualidad.

En esta unidad hay problemas relacionados con la “Se-guridad del paciente”.

Mi superior/jefe, expresa su satisfacción cuando intenta-mos evitar riesgos en la seguridad del paciente.

Mi superior/jefe tiene en cuenta, seriamente, las suge-rencias que le hace el personal para mejorar la seguridad del paciente.

Cuando aumenta la presión del trabajo, mi superior/jefe pretende que trabajemos más rápido, aunque se pueda poner en riesgo la seguridad del paciente.

Mi superior/jefe pasa por alto los problemas de seguri-dad del paciente que ocurren habitualmente.

Cuadro 2. Percepciòn de seguridad del paciente por el personal del HRAEO.

Figura 2. Percepción de seguridad del paciente del HRAEO.

Cuadro 3. Acción del Jefe para promover la seguridad.

Figura 3. Acción del jefe para promover la seguridad de los pacientes en el HRAEO.

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0%

10%

20%

30%

40%

50%46%

Alta Media Baja

13%

41%

0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%52.6%

15.7%

31.7%

NingunaInsuficienteSuficiente

Aprendizaje Organizacional. Esta dimensión se explora a través de tres preguntas que se muestran en el Cua-dro 4 y los resultados se presentan en la Figura 4.

Apenas 23.6 % (26 personas) contestaron favorable-mente las preguntas y el 60.5% (67 personas) conside-ran que es nulo el aprendizaje organizacional, lo cual nos revela una gran oportunidad de mejorar la identifi-cación y gestión de fallas, para mejorar la seguridad del paciente. Esta dimensión se comporta como una de las debilidades del hospital que es urgente resolver.

Trabajo en equipo dentro de la unidad (área, servicio o departamento). Esta dimensión se explora a través de cuatro preguntas que se muestran en el Cuadro 5 y los resultados en la Figura 5.

El 66.9% (71 personas) de los encuestados está de acuerdo en que existe un trabajo en equipo dentro del servicio o unidad y esta dimensión obtuvo uno de los mayores porcentajes en la encuesta aplicada. Los resultados muestran que está muy cerca del porcen-

taje para ser considerada una fortaleza y si se analiza sólo en el contexto del hospital, puede ser considerada como tal.

Apertura de la comunicación. Esta dimensión se ex-plora a través de tres preguntas que se muestran en el Cuadro 6 y los resultados se muestran en la Figura 6.

Esta dimensión está muy relacionada con la fran-queza de la comunicación dentro del HRAEO y casi la mitad del personal (45.2%), que corresponde a 50 personas, refiere que nunca se encuentra en libertad

Tenemos actividades dirigidas a mejorar la seguridad del paciente.

Cuando se detecta algún fallo en la atención al pacien-te se llevan a cabo medidas apropiadas para evitar que ocurra de nuevo.

Los cambios que hacemos para mejorar la seguridad del paciente se evalúan para comprobar su efectividad

Cuadro 4. Aprendizaje organizacional.

Figura 4. Aprendizaje organizacional.

El personal se apoya mutuamente.

Cuando tenemos mucho trabajo, colaboramos todos como un equipo para poder terminarlo.

Cuando alguien está sobrecargado de trabajo, suele en-contrar ayuda en los compañeros

Cuadro 5. Trabajo en equipo dentro de la unidad/área/departamento.

Figura 5. Trabajo en equipo dentro de la unidad/área/departamento.

Cuando el personal ve algo que puede afectar negativa-mente la atención que recibe el paciente, habla de ello en total libertad

El personal puede cuestionar con toda libertad las deci-siones o acciones de sus superiores.

El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta.

Cuadro 6. Apertura de la comunicación.



0.0%

10.0%

20.0%

30.0%

40.0%

50.0%

60.0%

70.0%

80.0%

23.6%

15.9%

60.5%

InsuficienteAceptableSuficiente

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

66.9%

Siempre A veces Nunca

7.5%

25.6%

para expresar, cuestionar o preguntar sobre los aspec-tos que lleven a la seguridad del paciente, por lo que con base en los resultados, esta dimensión se considera como una debilidad.

Retroalimentación y comunicación acerca del error. Esta dimensión se explora a través de tres preguntas que se muestran en la Cuadro7 y los resultados se muestran en la Figura 7.

Esta dimensión es significativamente problemática, ya que el 53.3% (59 personas) de los encuestados refieren que nunca se les ha retroalimentado o comunicado los errores que ocurren en su área de trabajo, resultado que es congruente y ratifica los hallazgos encontrados en la dimensión anterior de apertura de la comunicación.

Asignación de personal. Esta dimensión se explora a través de cuatro preguntas que se muestran en el Cua-dro 8 y los resultados en la Figura 8.

El 46.6% ( 52 personas) de los encuestados conside-ran que hay problemas con la gestión de personal en la unidad de atención y el 42.3% (47 personas) refieren que la gestión es adecuada. Los resultados sugieren que existen debilidades y oportunidades para una me-jor gestión del personal.

Respuesta de no castigo al error. Esta dimensión se ex-plora a través de tres preguntas que se muestran en el Cuadro 9 y sus resultados en la Figura 9.

Figura 6. Apertura de la comunicación.

Cuando notificamos algún accidente, nos informan so-bre qué tipo de actuaciones se han llevado a cabo.

El personal puede cuestionar con toda libertad las deci-siones o acciones de sus superiores.

El personal teme hacer preguntas sobre lo que parece que se ha hecho de forma incorrecta.

No hay suficiente personal para afrontar la carga de tra-bajo

A veces, no se puede proporcionar la mejor atención al paciente porque la jornada es agotadora.

Es ocasiones no se puede prestar la mejor atención al paciente porque hay demasiados sustitutos o personal temporal.

Trabajamos bajo presión para realizar demasiadas cosas, demasiado a prisa.

Cuadro 7. Retroalimentación y comunicación acerca del error.

Cuadro 8. Asignación de personal.

Figura 8. Asignación de personal.

Figura 7. Retroalimentación y comunicación acerca del error.

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0%

10%

20%

30%

40%

50%

21.3%23.5%

45.2%

NuncaA vecesSiempre

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

20%

26.7%

53.3%

NuncaA vecesSiempre

0%

10%

20%

30%

40%

50% 46.6%

11.1%

42.3%

InsuficienteAceptableInsuficiente

Sólo el 15.8% de los encuestados perciben que no existe una actitud punitiva al error en su hospital. El re-sultado muestra una situación muy crítica que es nece-sario atender lo antes posible.

Apoyo del hospital en la seguridad del paciente. Esta di-mensión se explora a través de tres preguntas que se muestran en el Cuadro 10 y sus resultados en la Figura 10.

Esta dimensión contempla tres ítems relaciona-dos con el apoyo que proporciona el nivel directivo o

gerencial del hospital a la seguridad del paciente. El 42.3% (47 personas) refieren que la gerencia del hospi-tal no propicia ni el clima laboral ni los apoyos necesa-rios para la seguridad del paciente, de lo que se deduce que para ese nivel no es una prioridad.

Trabajo en equipo entre las unidades, áreas o servicios. Esta dimensión se explora a través de cuatro preguntas que se muestran en el Cuadro 11 y sus resultados en la Figura 11.

Esta dimensión explora la cooperación, coordinación y trabajo en equipo entre los servicios y el 52.6% (58 personas) de los encuestados está totalmente de acuer-do en que esa es la actitud predominante en el hospital. El trabajo en equipo es fundamental para brindar aten-ción de calidad y ello conduce a generar mejores ideas y decisiones y produce resultados de mayor calidad.

Si los compañeros o los superiores se enteran de que has cometido algún error, lo utilizan en tu contra.

Cuando se detecta algún fallo, antes de buscar la causa, buscan un culpable.

Cuando se comete un error, el personal teme que eso quede en su expediente.

La gerencia o la dirección del hospital facilita un clima laboral que favorece la seguridad del paciente.

La gerencia o la dirección del hospital muestra con he-chos que la seguridad del paciente es una de sus prio-ridades.

La gerencia/dirección del hospital sólo parece interesar-se por la seguridad del paciente cuando ya ha ocurrido algún suceso adverso.

Hay una buena cooperación entre las unidades/servicios que tienen que trabajar conjuntamente.

Los servicios/unidades trabajan de forma coordinada en-tre sí para proporcionar la mejor atención posible.

Las diferentes unidades del hospital se coordinan bien entre ellas.

Suele resultar incómodo tener que trabajar con personal de otros servicios/unidades.

Cuadro 9. Respuesta de no castigo al error.

Figura 9. Respuesta de no castigo al error.

Cuadro 10. Apoyo del hospital en la seguridad del pa-ciente.

Cuadro 11. Trabajo en equipo entre unidades, áreas o servicios.

Figura 10. Apoyo del hospital en la seguridad del pa-ciente.



0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

15.8%8.5%

75.7%

Totalmenteen

desacuerdo

NingunaTotalmentede acuerdo

0%

10%

15%

5%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

41.0%

Totalmentede acuerdo

Ninguna Totalmenteen

desacuerdo

16.7%

42.3%

Cambios de turno y transiciones en el hospital. Esta dimensión se explora mediante cuatro preguntas que se muestran en el Cuadro 12 y sus resultados en la Figura 12.

El 56.7% (63 personas) de los encuestados, poco más de la mitad, opina que no existen problemas ni con la información ni la atención de los pacientes du-rante los cambio de guardia o traslados. Aunque los resultados obtenidos son buenos, en su conjunto la di-mensión no llega a distinguirse como una fortaleza ya que para ello se necesita un valor por encima del 75% de respuestas positivas.

Conclusiones y recomendaciones

La retroalimentación es una de las estrategias im-•portantes para que el incidente no se vuelva a pre-sentar y es utilizada por diferentes instituciones de salud a nivel mundial.Todas las áreas deben participar en los procesos de •capacitación e investigación que conlleven a mejo-rar la cultura de seguridad del paciente.Los temas de seguridad del paciente se deben abor-•dar en forma multidisciplinaria e interdisciplinaria y no de manera individual.Se debe prestar atención a la organización del per-•sonal, ritmos de trabajo y jornadas laborales, ya que en ese ámbito existen debilidades y oportunidades de mejora.Retroalimentar al personal es fundamental para •aprender de los errores y garantizar que se mejoren los sistemas para la seguridad de los usuarios en el futuro.Estandarizar una metodología para analizar los in-•cidentes a través de la elaboración de un protoco-lo que incluya el proceso de notificación (activa y pasiva), elaboración de un registro para incidente estandarizado, análisis causa-raíz y/o matrices para analizar de manera integral el incidente, planes de mejora y seguimiento a los mismos.Fortalecer el proceso de la cultura de notificación, •implementando estrategias dirigidas al personal médico y paramédico.Conformar un grupo de trabajo multidisciplinario •de seguridad del paciente para analizar incidentes, realizar planes de mejora continua y seguimiento a los mismos. El Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP) es una opción viable a nivel de hospital.

Figura 11. Trabajo en equipo entre unidades, áreas o servicios.

Cuadro 12. Cambios de turno y transiciones en el hos-pital..

Figura 12. Cambios de turno y transiciones en el hos-pital..

La información de los pacientes se pierde, en parte, cuando estos se transfieren desde una unidad/servicio a otra.

En los cambios de turno se pierde con frecuencia infor-mación importante sobre la atención que ha recibido el paciente.

El intercambio de información entre los diferentes servi-cios es habitualmente problemático.

Surgen problemas en la atención de los pacientes como consecuencias de los cambios de turno

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52.6%

14.0%

33.4%

Totalmenteen

desacuerdo


Ninguna0%

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40%

50%

60%

33.1%

10.2%

56.7%

Totalmenteen

desacuerdo


Ninguna

Difundir los incidentes a través de publicaciones, •medios electrónicos, boletines, conferencias y pro-cesos de capacitación (retroalimentación).Evaluar las estrategias que se implementen para •identificar el impacto en la institución.Fomentar la responsabilidad compartida y la coordi-•nación entre áreas y servicios para hacer extensivo el trabajo en equipo entre todas las áreas y servicios.Fomentar una actitud proactiva hacia la seguridad •del paciente por parte de las áreas directivas.

REFERENCIAS

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AGRADECIMIENTOS A: Dr. Carlos Agustín Arnaud Ca-rreño, Director General HRAEO; Dr. Ulises Pérez Sán-chez, Director Médico y M.S.P. Maricruz Aguilar Már-quez, Subdirectora de Enfermería.



Rafael Gutiérrez-Vega1, Alejandro Novoa-Boldo,2 Ana Valeria Aguirre-Güemez 2,1

Laura Alejandra Mendoza-Larios,2 Misael Uribe-Ramos2, Cecilia González-Anaya,3 Germán Fajardo-Dolci4

La utilidad de los valores en las instituciones de salud

Utility of values in health institutions

Artículo de RevisiónRev CONAMED 2011; 16(2):74-78

R E V I S T A

1 Director General de Arbitraje, Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 2 Pasantes en Servicio Social, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México. Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.3 Subdirector Asesor en la oficina del Comisionado Nacional4 Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Folio: 123/11 Artículo recibido: 13 de mayo de 2011 Artículo aceptado: 8 de junio de 2011

Correspondencia: Dr. Rafael Gutiérrez Vega. Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla 250 esquina Eje 5 Sur Eugenia, Piso 4, Col. Vértiz Narvarte, Deleg. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Los valores son cualidades positivas para desarrollar una determinada actividad, en el caso de la medicina deben estar apegados a los principios éticos de la pro-fesión, que marcan los límites de actuación de los pres-tadores de los servicios de salud. En la formación de estudiantes de medicina de pregrado y posgrado, se ha privilegiado la dimensión técnica científica y restado interés a la dimensión interpersonal, que se fundamen-ta en el respeto y aplicación de los principios éticos de la medicina. Sólo formando integralmente al médico en ambas dimensiones, las instituciones de salud tendrán la posibilidad de establecer una cultura organizacional enfocada al paciente y de prestar servicios de salud de calidad, para cumplir con su compromiso con los pa-cientes y la sociedad.

Palabras clave: valores, calidad de la atención mé-dica; educación médica.

ABSTRACT

Values are positive qualities to develop a certain activ-ity. In the case of medicine, these must be attached to the ethical principles of the profession, which become the behavioral framework for healthcare providers. In the formation of medical students and residents, the scientific-technical dimension has been privileged while the importance of the interpersonal dimension has been reduced, even when it relies on the respect and application of medicine’s ethical principles. Only through the integral formation of physicians in both dimensions is that health institutions will have the possibility of establishing an organizational culture focused on the patient and the provision of quality healthcare services, therefore fulfilling their commit-ment towards patients and society.

Key words: Values. Quality healthcare services. Medical education.


ISSN 1405-6704


INTRODUCCIÓN

Los valores son cualidades positivas para desarrollar una determinada actividad y principios que orientan nuestro comportamiento en una sociedad, organiza-ción o grupo. Son preceptos fundamentales que nos ayudan a preferir, apreciar y elegir unas cosas en vez de otras o un comportamiento en lugar de otro. Propor-cionan un marco de referencia para formular metas y propósitos personales o colectivos, reflejando así inte-reses, sentimientos y convicciones, independientemen-te de las circunstancias.1

Los valores valen por sí mismos, no son aspectos que se puedan percibir por los sentidos o hechos que se pueden captar con instrumentos; existen en un plano diferente al de la materia, son intangibles y pertenecen al nivel de las facultades psíquicas, donde se estructura su significado.

Los valores se traducen en pensamientos, ideas y lo que es más importante, en acciones o comportamien-tos de los individuos; una persona valiosa es aquella que vive de acuerdo a los valores en los que cree y és-tos deben ser acordes con la cultura y sociedad en la que se desempeña.2

Los valores son la base para vivir armónicamente en una sociedad y fomentar una relación sana con otros seres humanos, ya que permiten regular la conducta, logrando así un bienestar colectivo y una convivencia basada en el respeto de los derechos de las demás per-sonas. Según Erich Fromm: “Valioso o bueno, es todo aquello que contribuye al mayor despliegue de las fa-cultades especificas del hombre y fomenta la vida. Ne-gativo o malo, es todo lo que ahoga la vida y paraliza la disposición del hombre a obrar”. Partiendo de esta premisa, se ha postulado que el hombre tiende a re-lacionarse según reglas y normas de comportamiento, lo que implica que los individuos actúan de una u otra manera basados en lo que es importante como valor.3

La importancia de los valores en las instituciones de salud

La forma de transmitir y ejecutar los valores dentro de una organización, es a su vez la manera de darles vida. En una organización, los valores son el marco del com-portamiento que deben tener sus integrantes y se eli-gen, de acuerdo a la misión y visión de la organización, es decir, de su razón de ser, del propósito u objetivo para la cual fue creada y, de su visión o proyección en el futuro. En el caso de los prestadores de servicios de salud, deben estar apegados a los principios éticos de la medicina.

Los valores de una organización deben reflejarse en las acciones diarias de todos sus integrantes, más que en

sus enunciados generales. Las organizaciones pueden integrar los valores en códigos de conducta, con indica-ciones precisas sobre las actitudes y la forma de actuar, fomentando así una cultura específica en la organiza-ción. Es así como cada valor sirve de guía para orientar las decisiones cotidianas de trabajo, ayudando a cada miembro de la organización a identificar mejor lo que se debe hacer frente a cada situación, para el correcto cumplimiento de las actividades y objetivos a lograr.

Los responsables de la definición de los valores de una organización son sus directivos. Estos deben estar conscientes de que cada una de sus acciones, comu-nica valores organizacionales para el resto de sus in-tegrantes y consecuentemente, incide en la forma de actuar en toda la organización. Los valores de una or-ganización cobran importancia cuando son respetados y aplicados para normar la conducta de sus integran-tes, ya que el enunciado por sí mismo no tiene mayores implicaciones, si no va acompañado de su aplicación. Es decir, es más importante comunicar los valores con hechos que con la simple declaratoria de los mismos; lo que implica que es más valioso lo que se hace, que lo que se dice. Si bien la aplicación de los valores inicia por los directivos de la organización, deben desplegarse al resto de sus integrantes, quienes deben respetarlos y observarlos dentro y fuera del ámbito laboral.4

Los valores son una guía para el comportamiento diario, son un referente para indicar el camino para comportarse de una manera u otra, frente a deseos o impulsos, ya sea estando solos o en compañía de otros.

Deben ser respetados y hacer sentir satisfechas a las personas con sus propias decisiones, ya que cuando se actúa guiado por los mismos, se debe hacer por con-vicción, sin importar la observación o crítica de otras personas. En otras palabras, al actuar guiado por los valores no se espera nada que no sea la propia satis-facción y realización como personas, en beneficio del bien común; esta satisfacción debe llevar a la práctica las creencias y principios en cualquier situación y per-mitir una conducta consistente.

Para fomentar ciertos principios de conducta ya sea en el rol de padres, maestros, jefes o en cualquier otro rol que implique liderazgo, sólo la práctica diaria de los valores podrá reflejar el significado concreto que ellos tienen, en términos de actuación.

Los valores cumplen un papel importante en la efi-ciencia de las organizaciones y consecuentemente, en la sobrevida de ellas al paso del tiempo. Esto se logra cuando tienen el mismo significado e importancia para todos sus integrantes y cuando son puestos en práctica cotidianamente y en todos los niveles. Sirven para que sus integrantes se relacionen mejor, sean más previso-

Utilidad de los valores en las Instituciones de SaludGutiérrez-Vega R.

res durante la planificación y logren con eficacia sus objetivos; como consecuencia, los miembros de una or-ganización en la que se comparten valores, se sienten más realizados como personas y satisfechos de ser parte de esa comunidad con la que se identifican, cumplien-do así sus compromisos profesionales y favoreciendo su crecimiento personal y profesional.5

Los valores en la profesión médica guían el sentido y orientación del actuar en la medicina y regulan la re-lación médico-paciente; fomentando el cumplimiento del sentido humanístico y científico de la medicina, el cual consiste en preservar la vida y la salud, luchar por el bienestar humano y mejorar la calidad de vida.

La formación de un médico no puede depender únicamente de los conocimientos científicos y técni-cos y de las habilidades que se desarrollen durante su formación profesional, sino también de la incorpora-ción de valores que regulen su actuación profesional, que deben estar alineados a los principios éticos de la medicina. A pesar de que el amor a la profesión, la honestidad y la responsabilidad constituyen valores fundamentales de la actuación de un profesional com-petente, siempre se debe tomar en cuenta que cada individuo refleja estos valores en función de su propia biografía, sus intereses y capacidades; por lo tanto los valores se tornan subjetivos, por lo que es indispensa-ble transmitir la importancia de respetarlos y aplicarlos por el bien de los pacientes.6

La enseñanza y transmisión de valores dentro de la formación de estudiantes de pregrado y posgrado no es un proceso simple, lineal y homogéneo, que pueda incul-car el profesor al alumno con sólo enunciarlos y explicar-los, sino que constituye un proceso complejo de comu-nicación, en el que el estudiante no puede asumir una actitud pasiva. Esto se puede lograr creando espacios de reflexión en los que el estudiante aprenda a argumentar y analizar sus puntos de vista, así como a defenderlos, no sólo en el aspecto técnico científico, sino también en el aspecto ético; que le ayuden a formular iniciativas para resolver integralmente problemas bioéticos, y a esforzar-se por lograr sus propósitos, con fundamento y apego a la “lex artis” médica, que es útil para guiar la conducta médica de acuerdo a los preceptos ético-científicos de la profesión, en un asunto determinado. De esta manera se contribuye a la formación de un médico consciente de sus actos, formado integralmente.7

Algunos autores postulan que, ante los cambios que se observan en las generaciones actuales, que in-cluyen el mayor acceso a la información, un contexto más complejo y globalizado, conceptos cambiantes de la medicina en períodos cortos de tiempo, necesidades y expectativas diferentes, nuevos estilos de vida, ma-yor competencia y demanda social; y para mantener los fundamentos básicos de la profesión, que incluyen

promover la salud en la comunidad, prevenir enferme-dades, rehabilitar pacientes y no sólo curar enfermos; se debe establecer un sistema de valores éticos acordes a las necesidades actuales en la medicina, en el que es-tán incluidos principios que pueden ser aplicables en cualquier institución de salud, que no excluyen los va-lores fundamentales de la medicina y por el contrario, los complementan y enriquecen.8 Dentro de estos valo-res se destacan los siguientes:

Humanismo médico. Ser benévolo, dedicando todos los esfuerzos y conocimientos para la prevención, recupe-ración, rehabilitación y promoción de la salud humana; se incluye también el amor hacia los demás y hacia la profesión, el ser íntegro y piadoso, identificándose con el ser humano independientemente de su posición.Profesionalidad médica. Entrega a la profesión, demos-trar una adecuada preparación médica con dominio de la técnica y tecnología e interés por la investigación. Respetarse a sí mismo y a los derechos de los pacientes y colegas, respetar el secreto profesional y mostrar dis-posición hacia el trabajo en equipo.Responsabilidad. Compromiso permanente, personal y voluntario del médico con el paciente, cumpliendo con sus obligaciones sin que esto limite su autenticidad y creatividad en el desempeño de la medicina.Sencillez. Moderación en las relaciones interpersonales y sentido de humildad. Honestidad. Demostrar un sincero interés por el pa-ciente independientemente de su posición, rechazar el soborno y la mentira actuando con justicia; es básica la existencia de congruencia entre el discurso y el actuar.Cortesía. Aspecto correcto, buenos modales, lenguaje apropiado, delicadeza y buen trato hacia el paciente y el personal en general.Ser culto. Tener una visión general del desarrollo de la humanidad y comportarse de acuerdo a su alto nivel de desarrollo intelectual.9

Otros valores considerados en diversas instituciones mexicanas incluyen.10

Excelencia y vanguardia. Este se refiere a la realización de actividades lo mejor posible, utilizando la tecnología y conocimientos más avanzados.Trabajo en equipo. Adoptar un compromiso donde el trabajo en conjunto se convierte en un elemento valio-so, para el logro de los objetivos planteados.Lealtad. Tanto con los problemas de la sociedad como con la institución.Libertad. Situación donde uno tiene la posibilidad de actuar o no sin interferencias, presiones o constriccio-nes. Cada quien puede decidir por sí mismo, siempre que sea lo mejor para el paciente y la organización.


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Utilidad de los valores en las Instituciones de SaludGutiérrez-Vega R.

Compromiso. El firme deseo de transformar una pro-mesa en realidad.Tolerancia. Tener un grado aceptable de condescen-dencia y permisividad con los pacientes y los integran-tes del equipo de salud, sin importar las circunstancias en las que se encuentren.11

Calidad. Conjunto de propiedades que confieren la ca-pacidad para satisfacer las necesidades del paciente, con oportunidad, de acuerdo a los recursos disponibles y el menor daño posible.Respeto. Mostrar aprecio y cuidado dirigido hacia los derechos y la dignidad de las demás personas.Colaboración. Ayudar y servir de manera espontánea a los demás.12

Transparencia. Dar cuentas claras y oportunas de las actividades institucionales y del uso de los recursos em-pleados, a todo aquel que lo solicite.Equidad. Fortalecer la atención a pacientes, sin dife-rencia por género, raza, posición económica, religión u orientación.Justicia. Otorgar a cada quien lo que le corresponde.13

Tomando en cuenta los valores antes mencionados y utilizándolos en la formación integral del médico que en el futuro será parte de un sistema de salud, se puede lograr que este adquiera los conocimientos y valores necesarios para lograr una convivencia armónica para el cumplimiento óptimo de sus funciones, es decir, tran-sitar de un código de conducta en las organizaciones médicas y de los sistemas de salud, a una cultura orga-nizacional que se fundamente en las premisas conteni-das en dichos preceptos.14

Se sabe que el buen funcionamiento de una institu-ción de salud depende fundamentalmente de la forma-ción y desempeño de sus integrantes, es decir del factor humano, consecuentemente, de los valores inculcados en la persona durante su formación cómo médico, que son los que lo orientan a una conducta adecuada den-tro de las instituciones y se reflejan en la calidad de la atención. De acuerdo con Donabedian, la calidad es un concepto que debe interpretarse en dos dimensio-nes relacionadas e interdependientes. Una dimensión técnica, que se enfoca principalmente en la solución del problema del paciente por medio de la aplicación del conocimiento y la dimensión interpersonal, la cual se enfoca en la relación que existe entre el proveedor del servicio y el usuario del mismo.15

Es oportuno y conveniente reflexionar que, en la for-mación de los médicos se ha privilegiado la dimensión técnica y no se ha dado el mismo énfasis, a la dimen-sión interpersonal. Lo que implica, que se fomenta un crecimiento académico técnico científico en demerito de la enseñanza y la importancia de los valores y prin-cipios éticos de la medicina. Para brindar servicios mé-

dicos de calidad, es indispensable que ambos aspectos se aborden y fomenten y se les dé el lugar que mere-cen; ya que de otra manera se continuarán formando estupendos médicos en el aspecto técnico científico, pero alejado de los aspectos éticos y sin un marco de referencia para mostrar una conducta acorde a la pro-fesión y a las necesidades de las organizaciones, pero principalmente, de los pacientes. No puede existir una sociedad que se precie de ser civilizada, sin un marco de referencia, que limite y modere la conducta de sus ciudadanos para fomentar una sana convivencia; como tampoco pueden existir servicios médicos de calidad, fundamentados únicamente en el conocimiento cientí-fico, carentes de valores y principios éticos que rijan la actuación de los prestadores de servicios de salud, para satisfacer las necesidades de los pacientes.

DISCUSIÓN

Debido al ingreso a un rápido proceso de industrializa-ción, la medicina, como sucede en otras profesiones, se está viendo inmersa en los criterios de productividad que caracterizan a otras industrias. La educación médica, se encuentra actualmente frente a importantes cambios en el contexto social, lo cual representa un reto para los valores centrales de la profesión médica. Es relevan-te replantear los programas universitarios de pregrado y posgrado, para crear conciencia en los estudiantes y que estos no vean la dolencia o enfermedad humana, desde un enfoque reduccionista, sino que tengan pre-sentes sus múltiples y complejos determinantes, viendo a los pacientes de una manera integral y centrando su atención en el enfermo y no en la enfermedad.

Para lograr este objetivo, es necesario crear espa-cios de reflexión en los que el médico en formación aprenda los valores, los haga propios, actúe conforme a ellos y los aplique por convicción en su ámbito profe-sional, así como en su vida personal.

Los valores son conceptos que inciden en la conduc-ta de todos los seres humanos, ya que el comportamien-to se define como las acciones de las personas en rela-ción con su entorno, a los estímulos que recibe o a los que está expuesto. Es por eso que se considera esencial contar con una base de valores bien establecidos, para que la persona sepa cómo actuar ante cualquier situa-ción, utilizando como guía los valores que determinarán su comportamiento ante la sociedad y la profesión.

No debe restarse importancia al papel de los docen-tes que actúan como guía y modelo de los estudiantes y futuros profesionales, los cuales deben considerarse como ejemplos a imitar y quienes deben ser coherentes y consistentes durante su cátedra como en la manera de actuar con los pacientes. Su comportamiento será el principal motivo para que el estudiante se adhiera

a un marco de referencia, delimitado por los valores y principios éticos observados en ellos.

En cuanto a las instituciones de salud, es importante invertir tiempo y esfuerzo en fomentar que éstas ten-gan una cultura basada en valores compartidos, que se pongan en práctica todos los días a través del compor-tamiento de sus integrantes, ya que esto determinará el nivel de armonía y la calidad con la que la organiza-ción desempeñe sus funciones.

Si las instituciones de salud funcionan acorde a va-lores enfocados al paciente, se podrá crear una cultura organizacional que asegure el buen funcionamiento de la misma, así como el crecimiento personal de cada uno de los miembros del equipo de salud y la satisfac-ción de los pacientes.

CONCLUSIONES

Los valores deben funcionar como los pilares en una construcción, es decir, como columnas inamovibles. En su interior podrán realizarse los cambios deseados, siempre y cuando no se modifiquen sus bases. De esta manera cada valor sirve como una guía práctica, que orienta la conducta para el cumplimiento de los objeti-vos de la institución de salud y ayuda a sus miembros a identificar la mejor decisión ante una situación. De ese modo, las instituciones de salud brindarán servicios de calidad, fortalecerán su liderazgo y fomentarán una cultura enfocada al paciente.

La alta dirección de las organizaciones debe ser la primera en adherirse a los valores y desde ahí convocar a toda la comunidad, a adoptar esos preceptos. Cuan-do esto se consigue con éxito, se asegura la satisfacción de los pacientes y la sobrevida de la institución. Por todo ello, se debe fomentar el respeto y aplicación de los valores apegados a la ética médica en la formación del médico moderno, para poder guiar correctamen-te el sentido y orientación del actuar en la medicina y formar médicos enfocados al paciente, comprometidos con su función y el bienestar de la sociedad.

REFERENCIAS

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ISSN 1405-6704


Antonia I. Rodríguez-Martínez,¹ Pedro M. Ruiz-López²

Las vías clínicas. Metodología general

Clinical pathways. General methodology

Artículo de RevisiónRev CONAMED 2011; 16(2):79-90

R E V I S T A

¹ Comisión Nacional de Protección Social en Salud, México. ² Coordinación de Calidad, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España.


Correspondencia: Mtra. Antonia I. Rodríguez Martínez. Comisión Nacional de Protección Social en Salud. Gustavo E. Campa #54, Col. Guadalupe Inn, C.P. 01020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

RESUMEN

Las Vías Clínicas se desarrollaron para facilitar y me-jorar el manejo en los cuidados de salud y son planes estructurados por equipos multidisciplinarios con el fin de implementar las guías de práctica clínica y los protocolos. Las vías clínicas difieren de las Guías de Práctica Clínica, de los Protocolos y Algoritmos debido a que son implementadas y utilizadas por un equipo multidisciplinario de clínicos y no clínicos. Son planes asistenciales estandarizados que se aplican a un gru-po homogéneo de pacientes con un curso clínico pre-decible en un específico periodo de tiempo, e incluye progresos y resultados. En esta revisión describimos la metodología de la implementación y la aplicabilidad de las Vías Clínicas.

Palabras clave: Vías Clínicas, Metodología, Estan-darización de la práctica médica.

ABSTRACT

Clinical pathways have been developed to facilitate and improve the management and delivery of quality clini-cal care and they are structured, multidisplinary plans of care designed to support the implementation of clinical guidelines and protocols. Clinical Pathways differ from Practice Guidelines, Protocols and Algorithms as they are utilised by multidisciplinary clinical and non clinical teams. Clinical pathways are standardised, evidence-based plans, which identify an appropriate sequence of clinical interventions, timeframes and expected out-comes for a homogenous patient group, with a spe-cific condition over a given period of time, and include progress and outcomes details. In this report we review the implementation methodology and applicability of clinical pathways.

Key words: Clinical Pathways, Methodology, Medi-cal Practice Standardization.

INTRODUCCIÓN

Dentro del ámbito sanitario existen actualmente una serie de aspectos reconocidos por todos, como son: la variabilidad de la práctica clínica, el incremento pro-gresivo de los costos, la participación cada vez más evi-dente del paciente en la toma de decisiones clínicas, el enfoque por procesos y la necesidad de información tanto por parte de los clínicos, como por parte de los gestores. Ante estos hechos, algunos profesionales es-tán tomando conciencia de la necesidad de dar una respuesta adecuada. Sin embargo, es frecuente, encon-trarse con muchas dificultades, tales como no saber qué hacer, no tener apoyo de los compañeros e incluso de los responsables del servicio o unidad y, en ocasiones, de los propios gestores. Se hace preciso que las perso-nas sensibilizadas puedan abordar los nuevos tiempos dentro de la sanidad y puedan dar los pasos necesarios. La gestión de la calidad supone un elemento de capital importancia y faculta a los profesionales para disponer de los instrumentos requeridos para la mejora continua de sus procesos desde una amplia perspectiva: la efec-tividad clínica, la eficiencia y la calidad percibida por los pacientes. Los profesionales deben conocer cuáles son los resultados de los indicadores generales más importantes y poder compararse con otros mediante estándares reconocidos, han de seleccionar sus pro-cesos clave, definirlos, medirlos y mejorarlos, homoge-neizándolos y monitorizándolos a continuación.1 Los clínicos trabajan desde hace muchos años siguiendo protocolos o guías de práctica clínica, con el interés de sistematizar las pautas de actuación y con, ello, mejorar la calidad, fin último de los mismos.2-5 Sin embargo, la variabilidad no justificada de la práctica clínica persiste, por lo que es necesario disponer de alguna herramien-ta que facilite la estandarización del trabajo y que sirva para verificar la actuación de los profesionales y la me-dición sencilla de los resultados. Las Vías Clínicas (VC) surgen para cubrir estos objetivos.

Los primeros modelos sobre los que desarrollaron las VC, se remontan a las Técnicas de proyecto de red de la década de los años cincuenta (1950s: Industria de petroquímica, construcción, y ordenadores, así como en 1958 con el Program Evaluation and Review Tech-nique-PERT y el Submarino Polaris de EEUU). Dentro del mundo sanitario, las primeras experiencias se desa-rrollaron en proyectos administrativos de Investigación médica (1968), planificación de reestructuración de un hospital (1969) y centro comunitario de salud mental (1975). En Procesos clínicos, los primeros datos fueron aportados por Zander K (New England Medical Center, Boston) y Grudich G y Romito D, entre los años 1988-1992, siendo los motivos principales de su aparición el pago prospectivo de los procesos, la necesidad de

la contención de costos y la variabilidad no deseada.1 Desde entonces se han extendido principalmente en los países anglosajones, siendo, actualmente uno de los métodos habituales para facilitar la gestión de pro-cesos clínicos.

Definición y aspectos generales

La VC es un plan asistencial para un proceso o proce-dimiento de curso clínico predecible, en la que se de-tallan las actividades clínicas y otras relacionadas, así como la responsabilidad de los profesionales en cada una de ellas, verificando las diferentes actuaciones prefijadas y las posibles variaciones surgidas en el de-sarrollo del proceso asistencial; en ella se especifica la óptima secuencia de intervenciones de los diferentes profesionales.5-6 Son diseñadas para minimizar retrasos y consumo de recursos, maximizando la calidad de los cuidados. El formato habitual que se utiliza para repre-sentar un Vía clínica es el que se expone en la Figura1.

En el Cuadro 1 se detallan algunos de los sinónimos encontrados en inglés del término equivalente a Vía Clínica.

En castellano se ha impuesto el término “Vía Clíni-ca”, aunque también se emplea “Trayectoria clínica”, siendo éste más aplicable a la parte del proceso corres-pondiente a cuidados de enfermería.

día/unIdad

día 1 día 2 día 3 día 4

ActuAción médicA

ActuAción enFermeríA

determinAciones

medicAción

ActiVidAd

dietA

inFormAción

(pAciente y FAmiliA)

objetiVos

Figura 1. Formato habitual de la vía clínica.

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Las VC llevan inherentes principios básicos cuyo cumplimiento es imprescindible para lograr los benefi-cios que pueden aportar. Estos principios o políticas de las VC son los siguientes:

Orientadas al paciente•Identifican el modelo de cuidados requerido•Reflejan los cuidados necesarios•Aplicadas al proceso o procedimiento diagnóstico o •quirúrgico habitualIndividualizadas•Herramienta para coordinar, desarrollar y monitori-•zar las actividadesOrientadas a la mejora •Proveen metas referentes a resultados de salud, es-•tancia, educación sanitaria, etc.Herramienta para la planificación del alta y gestión •de camasConsideran el consumo de recursos•Orientadas a la autoevaluación de la calidad asis-•tencialInvolucración de los diferentes profesionales.•

Utilizadas considerando estos aspectos, llevan a una

serie de posibles beneficios, como son:

Mejorar la integración y coordinación de los equi-•posMejorar la consistencia de los cuidados•Aumentar la participación e implicación del pacien-•te en los cuidadosAuditoría (evaluación de la calidad asistencial) clíni-•ca continua, mediante el desarrollo de criterios, indi-cadores y estándaresControl del riesgo•Plan asistencial clínico y no clínico•Involucración de la organización en la mejora con-•tinuaDefinición precisa de responsabilidades•Herramienta docente y de investigación.•

Diferencias entre protocolos, guías de práctica clínica (GPC) y vias clínicas (VC)

Es habitual que cuando se plantea a los profesionales introducirse en las VC afirmen que no entienden cuál es la diferencia entre VC y Protocolos o GPC. De hecho, los Protocolos o GPC, cuando son muy detallados y se exige verificación de las actuaciones, pueden llegar a ser con-siderados VC.6-9 En el Cuadro 2 se exponen las diferen-cias más relevantes de las VC respecto a los Protocolos.

clinicAl pAthwAys

criticAl pAthwAys

pAthwAys

cAre protocols

multidisciplinAry pAthwAys oF cAre

AnticipAted recoVery pAthwAys

integrAted cAre pAthwAys

cAre mAps

clinicAl pAths

cAre pAths

cAre pAthwAys

criticAl pAths

criticAl pAthwAys guidelines

collAborAtiVe pAths

1 integrAción de lA Atención (médicA, de enFermeríA, Ad-ministrAtiVA, etc. Así como de los diFerentes serVicios)

2 responsAbilidAdes bien deFinidAs.

3secuenciA deFinidA en el tiempo (díA A díA, horA A horA o por FAses; en lA consultA, en el ingreso o incluyendo Además, pre y posthospitAlizAción).

4 VeriFicAción de todAs lAs ActuAciones.

5suelen incluir otros Aspectos, tAles como inFormAción del hospitAl, del serVicio y del proceso, c. inFormAdo, inForme de AltA; ActiVidAdes; dietA, etc.

6 con FrecuenciA se incluye un cuestionArio de sAtisFAc-ción del pAciente especíFico del proceso AsistenciAl.

7 incorporAción de un cuAdro de indicAdores y están-dAres especíFicos del proceso AsistenciAl.

8deFinición clArA del consumo de recursos (deFecto y exceso): pruebAs complementAriAs, interconsultAs, Fár-mAcos y otros.

Cuadro 1. Sinónimos (MESH) en inglés del término Vía Clínica, para establecer criterios de búsqueda de infor-mación en bases de datos científicas.

Cuadro 2. Diferencias más importantes de la Vía Clíni-ca respecto al Protocolo.


Las vías clínicas: Metodología GeneralRodríguez-Martínez A. I.

Las Guías de Práctica Clínica- GPC (Guidelines, para los anglosajones) representan un conjunto de reco-mendaciones desarrolladas de manera sistemática con el objetivo de guiar a los profesionales y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones sobre qué inter-venciones son más adecuadas en el abordaje de una condición clínica específica en circunstancias sanitarias concretas. Las GPC son generalmente diseñadas por Agencias de Evaluación de Tecnologías, dado que su-ponen un procedimiento complejo y costoso, al alcan-ce de expertos (tanto en metodología de MBE como en conocimiento de la disciplina objeto de estudio). Por todo ello, tienen un ámbito de aplicación mayor.

Los Protocolos representan la secuencia ordenada de actividades ante una situación clínica determinada, que definen, cómo ejecutarlas con el objetivo de ase-gurar la prestación escalonada del proceso quirúrgico. En general, los protocolos son de ámbito más domés-tico (nivel centro, servicio o unidad) y no se les exige la revisión sistemática de la literatura, ni la clasificación de los grados de evidencia de los diferentes aspectos clínicos establecidos. Se considera que los protocolos son normativos y deben ser consensuados antes de su implantación. El hecho de que tengan una menor exi-gencia de recopilación de síntesis científica, no implica que no incorporen un adecuado nivel científico.

Dado que las VC incluyen los aspectos clínicos y otros relacionados dentro del proceso de atención al paciente, es reconocido que son herramientas de gran utilidad para implantar GPC y Protocolos, ya que sir-ven para especificar pautas, definir responsabilidades y ajustarlas en los tiempos precisos.

Selección de procesos para el desarrollo de VC

Las VC son herramientas para facilitar la gestión de pro-cesos, pues son de gran utilidad para definir, evaluar, mejorar y homogeneizar los procesos. Los criterios para su selección son los que se suelen emplear a la hora de decidir aquellos procesos que conviene sistematizar. Algunos de los criterios que pueden justificar la implan-tación de VC determinadas son los siguientes:

Proceso o procedimiento con curso clínico predeci-•bleProceso prevalente o recurrente•Estancias altas con relación al estándar•Costos elevados•Variabilidad no justificada•Participación de varias especialidades•Posibilidades de mejora•Reclamaciones y/o quejas reiteradas•Referencias de estándares elevados (benchmarks)•

Sin embargo, como las VC aportan otras ventajas como son, las facilidades para las evaluaciones sistemá-ticas de los procesos o la creación de una cultura de sis-tematización del trabajo e integración de equipos, en ocasiones se desarrollan VC que no cumplen la mayor parte de estos criterios.10-11 Los equipos también deben tener libertad para proponer sus propias VC.

Casos típicos para desarrollar una VC

En la Figura 2 se expresan los diferentes situaciones en las que se puede plantear la utilización de la VC.

En primer lugar se desarrollan VC ante procesos patológicos que requieren diagnóstico y tratamiento, ya sea en el ámbito hospitalario como en la consulta externa. En dicha figura se refieren algunos ejemplos, como son infarto agudo de miocardio, trombosis veno-sa profunda, asma, etc.12-24 En algunos de los procesos susceptibles de incorporar a una VC, pueden existir procedimientos de cierta entidad que requieran ser in-cluidos en VC, como por ejemplo cateterismo cardíaco, radiología intervencionista, etc.

Casos típicos de VC son los procedimientos quirúr-gicos, sobre los que se publica el mayor número de VC. Esto es lógico, ya que en muchos de ellos se puede pre-decir con bastante seguridad el curso de los aconteci-mientos. Los procedimientos más complejos y variables requieren de una cierta adaptación al formato de VC, pudiendo incluir alternativas según la respuesta del pa-ciente ante una situación determinada o establecer fases sin fijar un número estricto en los días (p.ej., el ingreso se puede fijar el día de la intervención o un día antes, inclu-yendo en el formato de la VC las dos posibilidades).

Asimismo, se pueden desarrollar VC en síndromes o necesidades de los pacientes, siempre y cuando el mane-jo de estos casos tenga una cierta homogeneidad, por ejemplo: dolor torácico agudo, incontinencia urinaria, programa de educación a diabéticos cuando ingresan a un programa de control de diabetes mellitus tipo II, etc.

Figura 2. Casos tipo para el desarrollo de Vías Clínicas.

Diagnóstico

Procedimiento

Necesidad del paciente

Fase/Estadío de Tratamiento

IAM (Infarto Agudo del Miocardio)

Histerectomía

Artroscopía

Parto

Reparación de Hernia

Dolor no Controlado

Incontinencia

Falta de Educación Diabética

Educación Diabética

TVP (Trombosis Venosa Profunda)

EVC (Enfermedad Vascular Cerebral)

Asma

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Igualmente se pueden aplicar VC a diversos estadios o fases de un proceso asistencial. Esto está en función de la importancia que puede tener el hecho de sistema-tizar cada una de estas fases.

A continuación se detallan las VC más típicas en-contradas en la literatura según las diferentes especia-lidades:

Cirugía General y del Aparato Digestivo:Colecistectomía laparoscópica•Colectomía (por cáncer y diverticulitis)•Antirreflujo•Tiroidectomía•Mastectomía•Herniorrafia inguinal•Apendicectomía•Eventrorrafia•Resección de intestino delgado•

Ginecología y Obstetricia:Parto•Cesárea•Mastectomía•Histerectomía•

Otorrinolaringología:Amigdalectomía y adenoidectomía•Laringuectomía•

Traumatología:Artroplastia de cadera •Artroplastia de rodilla•Fractura de fémur•Amputación de MII•

Cirugía Vascular:Endarterectomía carotidea•Trombosis venosa profunda de miembros in-•ferioresSafenectomía•By-pass infrainguinal•Aneurisma de la aorta ascendente•

Cirugía cardiaca:By-pass Aorto-coronario•Sustitución valvular•Trasplante cardiaco•

Cirugía Torácica:Toracotomía•Lobectomía/segmentectomía/neumonecto-•míaNeumotórax•

Urología:Resección transuretral de próstata•Prostatectomía abierta•Cistectomía•Trasplante renal•Circuncisión•

Neurocirugía:

Hernia discal•Craneotomía•

Medicina Interna y especialidades:Agudización del asma•Dolor torácico agudo•Infarto agudo del miocardio•Angina•Ictus•Neumonía comunitaria•Diabetes •Cefalea•Insuficiencia cardiaca congestiva•Angioplastia coronaria•Angioplastia por colocación de Stent•Endoscopia•Hemodiálisis•Trasplante de médula ósea.•

Secuencia de actuaciones para la implantación de una vía clínica

Para la puesta en marcha de una VC se precisan una serie de pasos ordenados que van desde la selección adecuada del proceso, hasta la fase de evaluación. En la Figura 3 se resume esta secuencia.

Figura 3. Secuencia seguida para la implantación de una Vía Clínica.



Búsqueda bibliográficaDiagrama de flujo del proceso actual. Puntos críticos

Estudio del proceso en la actualidad (muy aconsejable)Recoger opinión de los pacientes

Implantación provisionalDefinición de cronograma con responsabilidades

Elaboración de la matriz y resto de los documentos

Selección del proceso con criterios de inclusión precisos

Presentación de la propuesta al/los servicio/s

Elección del grupo y coordinadores de la vía

Diseño de la matriz temporal y hoja de verificación (propuesta)

Presentación de la propuesta al servicio para consenso

Evaluación de resultados preliminares ypresentación al servicio (fase de ensayo)

Remodelación e implantación definitiva

Evaluación

Metodología para la elaboración de la vía clínica

Cada uno de los pasos seguidos en el desarrollo de la VC ha de ser justificado y registrado. A continuación se especifican cada uno de estos, como fase previa a la elaboración de la propia VC.25-29

Nombre del proceso elegido. (Si procede; Grupos •Relacionados por Diagnóstico –GRD-).Motivos de elección del proceso.•Autores y coordinadores de la Vía Clínica (VC) (mé-•dico y enfermera)Si participan varios servicios puede haber más de un responsable, pero siempre ha de haber un coordi-nador general médico y de enfermería.Reuniones mantenidas (con fechas) y síntesis del •trabajo realizado en ellas.Datos reales de la situación del proceso actual en •el servicio/hospital. Modo de obtención de la infor-mación: informes de alta, historia clínica, conjunto mínimo básico de datos (CMBD); evaluación pros-pectiva o retrospectiva. Especificar:

Prevalencia ◦Complicaciones ◦Estancia y Estancia media ajustada por GRD ◦(IEMA) Variabilidad conocida ◦Consumo de recursos (pruebas, fármacos, Uni- ◦dad de Cuidados Intensivos) Etc.

Estado actual del proceso en general. •Revisión sistemática de la literatura ◦Búsqueda de referencias: ◦Elección de palabras clave (clinical pathways, cli- ◦nical guidelines + nombre del proceso).Utilización de base documental (Medline, Emba- ◦se, Internet, etc.)Selección de artículos más relevantes (especifi- ◦carlos)

Servicios de referencia en nuestro medio o interna-•cionales (“benchmarks”).Estándares conocidos (de estancia, de complicacio-•nes, de resultados positivos, etc.)Necesidades, expectativas y grado de satisfacción •actual de los pacientes, especificando el método utilizado para conocerlos (cuestionario, reclamacio-nes, entrevistas, grupos focales, etc.)Objetivos que se pretenden conseguir con la VC•Comunicación a los miembros del servicio (especifi-•car fechas).

Del inicio del proyecto ◦Antes de la elaboración de la VC ◦Debate sobre documentos ◦Puesta en marcha ◦Resultados preliminares (fase de ensayo) ◦

Implantación definitiva ◦

Documentación de la Vía Clínica

Los elementos que debería contener la VC ideal-1. mente son los siguientes:

Portada. Logotipos, Nombre de la VC, servicios par-•ticipantes, fecha de implantación.Índice•Relación de autores y coordinadores de la VC, espe-•cificando categorías y serviciosFechas de aprobación (provisional/definitiva) de la •VC por el Servicio, por la Unidad de Calidad y por la Comisión de Tecnología y Adecuación de Recursos Diagnósticos y Terapéuticos.Histórico de modificaciones y copias distribuidas de •la VC, con fechas, y tipo de modificaciones (guardar un original de las diferentes versiones) Introducción.•Justificación de la implantación de la VC.Estado actual del proceso (con datos cuantificados): según la literatura y del servicio.Objetivos que se pretenden conseguir.•Descripción o definición del proceso.•Principio y final, realizando un diagrama de flujo.•Fases críticas del proceso (pasos importantes con relación a variabilidad conocida, consumo de recur-sos, consecución de metas, satisfacción del pacien-te, coordinación entre profesionales, etc.)Marcar los indicadores en el diagrama de flujo.Documentos de la historia clínica que se pueden •sustituir. Estos documentos pueden ser:

Plan de cuidados de enfermería. ◦Órdenes de tratamiento. ◦Hoja de evolución médica. ◦Hoja de evolución de enfermería. ◦Hoja de control de pruebas (enfermería). ◦Gráfica de constantes (en las vías de menor com- ◦plejidad).

La sustitución de estos documentos ha de ser con-sensuada y siempre ha de figurar la información clínica relevante en la historia clínica, ya sea en forma de la documentación básica aprobada por la Comisión de Historias Clínicas o mediante los documentos de la VC una vez autorizada.

Criterios de inclusión, de exclusión, de alta y de sali-2. da (opcional) de la VC. Valorar además otros crite-rios (ingreso en UCI, etc.).Metas que se pretenden lograr (por días, por perío-3. dos, por fases y al alta). Marcar metas secuenciales permite seguir en todo momento el éxito de la vía y así aproximarnos al objetivo final. Asimismo, el desarrollo de indicadores relacionados con estas

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metas, permite la evaluación de la vía. En la Figura 4 se expone un ejemplo de fijación de metas en el infarto agudo de miocardio.

Hoja de estado del paciente: edad, sexo, datos ad-4. ministrativos (pegatina), diagnóstico, comorbilidad, ASA y otras escalas de ajuste al riesgo utilizadas, medicación habitual; se puede incluir la evaluación inicial de enfermería.

Matriz temporal

Figurará: logotipos, nombre de la VC y datos del •paciente. Los datos que se detallan a continuación se pondrán en las celdas, correspondiendo a la fila superior los días o períodos.Actuación médica: comprobación de los datos de la •historia clínica, realización del informe de alta, verifi-cación de indicaciones del procedimiento y protoco-los de referencia, visitas médicas, información, peti-ción de pruebas y partes interconsulta, etc.Actuación de enfermería: disponibilidad de la do-•cumentación clínica, plan de cuidados, constantes, cursar petición de pruebas y aplicar medidas y tra-tamientos, aplicar y recoger la encuesta de satisfac-ción, etc.Determinaciones de pruebas•Medicación (habitual del paciente, específica de la •VC, la referida en los PICs)Dieta•Actividad•Información•Planificación del alta•Observaciones (excepciones, protocolos de referen-•cia, etc.). (Figura 5).Hoja de verificación. 5. Figurarán logotipos, nombre de la VC, datos del paciente y alergias. Se complementará con una X las celdas correspondientes, pudiendo especificar con texto los datos que se consideren convenientes

para no repetir documentación (constantes, princi-palmente); se incluirán las fechas y las firmas de los médicos (por día) y de enfermería (preferiblemente por turnos).Suele haber dos hojas: una médica y otra de enfer-mería. Puede haber espacio en blanco para añadir medicación específica. También puede incorporar-se un apartado donde se especifique la petición de pruebas, la realización y la recepción del resultado (Figura 6)Hoja de variaciones.6. En esta hoja han de detallarse todas las variaciones que surjan respecto al plan establecido, refiriendo los siguientes datos: fecha, turno, personas que la aprecian y aquéllas que toman las medidas así como las firmas correspondientes, descripción de la varia-ción y código de la misma, tipo de medida y nivel de resolución del problema, si es causa de salida de la VC. Asimismo, en la propia hoja es recomendable que se detallen las diferentes variaciones que pue-den presentarse en el proceso con códigos numéri-cos para facilitar el procesamiento de la información y agrupadas en categorías (por condiciones del pa-ciente, por decisión de los profesionales, por moti-vos organizativos institucionales, por decisión del paciente/familia). Figurará en esta hoja: logotipos, datos del paciente y nombre de la VC.Hoja informativa.7. Explicación detallada acerca de: desarrollo previsto del proceso, actuaciones clínicas más importantes, dieta, actividad, estancia, entrega de informe, reco-mendaciones sobre participación del paciente en el proceso asistencial, etc.Formato: texto +/- figuras (cuidados, actividad, me-dicación, comida, información). Cuestionario de satisfacción.8. Para evitar sesgos es conveniente que sea anóni-mo.Ítems generales y específicos (si se considera opor-tuno), satisfacción global, aspectos más positivos y negativos, deseo de volver, recomendaciones a otras personas, sugerencias.Entrega (en sobre cerrado): pre-alta; recogida al alta (en buzón o por enfermería).Hoja de evaluación de la VC.9. El objetivo de esta hoja es incluir los datos precisos para realizar la evaluación del proceso y la auditoría de calidad de la propia VC; esta hoja junto a la en-cuesta de satisfacción sería suficiente para realizar la revisión.Deberá incluir: datos del paciente, fechas de ingre-so, alta e intervención quirúrgica (si la ha habido), diagnóstico/s, comorbilidad, ASA, variaciones (ca-tegoría, código, fecha, turno), complicaciones, rein-

Figura 4. Metas en el IAM (Infarto del Miocardio).

Divisiones temporales: Hora a hora en UrgenciasDía a día en U. coronaria y planta

Metas:

Primeras 24 horas

Primeras 72 horas

6 días

DiagnósticoTrombolisis en 30 minutosControl del dolor

Información sobre el IAM(proporcionada y entendida)Visita del dietistaConsejo cardiológico

No dolorNo signos de falla cardiaca secundaria Cita en consultaCriterios de altaMovilidad completa sin dolor torácico

Ingreso en la U.coronaria



Figura 5. Vía Clínica para Colectomía Programada por Carcinoma.

unIdad consulta día –1PISO

Planta/ quI-rófano/ rea/

1. a

ct

ua

cIó

nM

ÉD

ICA

Historia clíni-ca completaI n d i c a c i ó n decolectomía

Revisión de Histo-ria Clínica.Indicación del tipo de técnica.Revisión deestudios preopera-torios.Comprobación.Aplicación del cuestionario de ca-lidad de vida.

Intervención.Enviar a Anato-mía Patológica la pieza extirpada.Atención Aneste-sia (incluye profi-laxis antibiótica (PAQ) 1 dosis en inducción +/-24 h y en REA).

2. a

ctu

ac

Ión

en

fer

Me

ría

Historia Clínica de Enfermería.Constantes y plan de cuidados.8h y 20h: Enema de limpieza.Marcaje de colos-tomía.

Constantes y plan de cuidados pre y postoperatorios.Vigilancia posto-peratoria de vías, sondas, drenajes y estomas(si tiene).Rasurado delcampo en planta.

3. d

et

er

MIn

ac

Ion

es

Y o

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as

Pe

tIc

Ion

es

Estudio diag-nóstico y de extensiónEvaluación p r e o p e r a -toria, con consulta de anestesia

Paquete globular (2 Unidades).

4. M

ed

Ica

cIó

n

Habitual

Preparación mecá-nica del colon.Medicación habi-tual y especificada en partes intercon-sulta.Medicación prea-nestésica (si se in-dica).Profilaxis Tromboe-mbólica (PTE).

Sustitutos intra-venosos del trata-miento habitual.SueroterapiaClKAnalgesia pau-tada

unIdad consulta día –1Piso

Planta/ quI-rófano/ rea/

5. a

ct

IvId

ad

Habitual Habitual. Aseo personal.

Reposo en cama. Aseo en cama

6. d

Iet

a Normal. Sin re-siduos 1d an-tes del ingreso

Líquida Absoluta

7. I

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Ión

(PA

CIE

NT

E Y

FA

MIL

IA)

Paciente Infor-mado.Documentos informativos del proceso in-formación.

Documentos hos-pitalarios Informaciónproceso.Confirmar infor-mación estoma.Información so-bre Intervención, hora de quirófa-no y cirujano.

Información a fa-miliares sobre re-sultados de ciru-gía y previsión de postoperatorio.

8. o

BJe

tIv

os Historia clínica

y estudiopreoperatorio completos.Información del proceso y estoma.

Preparaciónmecánica.Medicaciónpreoperatoria.Plan decuidados.Información del hospital y del proceso.

PAQ y PTE.Analgesia-Caté-ter epidural.Normotermia en quirófano.Información afamiliares.

gresos no programados por motivos relacionados con el episodio actual, cumplimiento/incumplimien-to de protocolos de referencia y motivos, consumo de recursos extra (estancias, interconsultas, pruebas, fármacos, UCI, reintervenciones, etc.), salidas de la VC, cumplimentación de la VC (items sin rellenar en la hoja de verificación), aplicación de la encuesta de satisfacción, puntuación de la satisfacción global y de los items más interesantes.Bibliografía. 10. Artículos, libros/capítulos, direcciones de Internet, otras VC de referencia. Anexos.11. Protocolos, documentos de Consentimiento infor-mado, gráficas y otros documentos específicos utili-zados, documentos informativos (manual de acogi-da, libro de información al paciente, etc.).

Cuadro de indicadores de la VC

Aplicación de la VC a pacientes con criterios de inclu-sión, cumplimiento de la estancia prefijada, cumplimien-to de protocolos, cumplimiento de la aplicación del Consentimiento informado, cumplimiento de las metas fijadas, sucesos adversos (se pueden detallar los más re-levantes), indicadores sobre otras variaciones de interés, satisfacción global, coste/consumo de recursos.

Variaciones

El análisis y evaluación de las variaciones es una he-rramienta de mejora continua de la calidad; deben ser revisadas periódicamente para refinar la Vía y para de-tectar oportunidades de mejora:

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Compararlas con los estándares•Determinar las causas•Encontrar soluciones•Investigar y analizar problemas específicos identifi-•cadosRedefinir la vía según el análisis realizado•Educación y aprendizaje•

Los tipos de variaciones son:

Por las consecuenciasa) Positivas•

Negativas•Según evitabilidadb)

Evitables•No evitables•

Por la frecuencia de la presentaciónc) Aleatoria•Sistemática•

Los motivos generales de las variaciones pueden ser por:

Condición del paciente: •Fiebre, infección, dolor no controlado, vómitos, TA,

Cama: Ingreso: ( / / ) ( / / )

Ingreso Ingreso: Hospitalización: Día 0

Información al paciente familiares sobre interven-ción, hora prevista, evolu-ción a corto plazo, etc.

interVencion quirurgicA

ActuaciónMédica/

Enfermería y determina-

ciones

Verificar estudio preoperatorio

Verificar PIC Anestesia.

Revisión de historia clínica. Verificar Consentimiento informado

Información al paciente y a los fami-liares sobre intervención

Indicación de colectomía por Ca de colon Paquete globular (2-3 unidades)

Entrega de Hoja de Información al Exploración física.

paciente M.acogida y Proceso Encuesta de Calidad de Vida

Historia Enfermería y Plan de Cuidados Rasurado del campo quirúrgico

Medicación

Profilaxis

Indicaciones pre-anestésica Tto habitual iv

Habitual del paciente y especificada en Sueroterapia

PICs. Profilaxis

Preparación de colon Profilaxis TEP

Anti-H2 (opcional)

Analgesia

Dieta/Actividad Dieta Dieta absoluta/Cama

Comentarios de evolución: Comentarios de evolución:

Firma médico: Firma médico:

Firma enferm: / / / Firma enferm:

Cumplimiento Sí No Cumplimiento Sí No

Ta / / Ta / /T / / T / /

Figura 6. Hoja de Verificación de la Vía Clínica.



retención urinaria, deshidratación, estado confusio-nal, incontinencia, etc…Profesionales: •Decisión médica o de enfermeríaPaciente/familia: •Decisión del paciente o familia, familia no disponi-bleSistema: •Equipo no disponible, cierre de unidad (fin de sema-na, fiesta, etc), suspensión de operación, etc.Comunidad:•No servicios sociales, retraso en el transporte, etc.

Registro de una variación

Los datos que hay que cumplimentar en la hoja de va-riaciones son los siguientes:

Fecha y turno •Especificación •Código•Medidas tomadas•Resultado de la acción•Especificación de salida de la vía•Firma.•

Evaluación de la vía clínica

La evaluación de la VC es un aspecto imprescindible para que los profesionales aprendan a mejorar el pro-ceso. Ha de ser programada en el tiempo y presentada al servicio para su conocimiento, de modo que se pue-da lograr la implicación en el método, en el seguimien-to de la VC y en el proceso de mejora. Es muy impor-tante que participen médicos y personal de enfermería en la evaluación.

Indicadores

Son los instrumentos de medida que nos servirán para evaluar la VC. En general los indicadores se definen tras revisar paso a paso la secuencia del proceso desde que se recibe al paciente hasta el alta.

En el contexto de las VC, los indicadores se pueden clasificar en los siguientes grupos:

De inclusión adecuada de los pacientes en la VC.•De salida de la VC.•De cumplimiento de protocolos o guías de práctica •clínica de referencia.De cumplimiento de aspectos administrativos/orga-•nizativos.De adecuación a la cumplimentación de la VC.•De resultados clínicos: complicaciones, beneficios •

de salud (/mejora de síntomas y signos), concordan-cia diagnóstica.De eficiencia: consumo de recursos (estancia, utili-•zación de fármacos costosos, equipos de alta tecno-logía, etc.) y costes.De satisfacción del paciente: información, trato, hos-•telería, asistencia, coordinación, etc.

Para poder lograr los objetivos finales, es necesario marcar metas intermedias (p.ej., si uno de los objeti-vos es dar el alta precoz, es preciso asegurarse que el paciente iniciará la dieta oral lo antes posible o se le hará una RX o analítica en la fecha idónea). Sobre estas metas se pueden definir indicadores, sobre todo, si los resultados no se ajustan a los estándares o niveles de calidad que se propusieron. Existen, pues, unos puntos críticos determinantes del tiempo (“rate-limiting-steps”) que hay que asegurar que se cumplirán con éxito.

Dificultades y estrategias para la implantación y desa-rrollo de las VC

Como toda innovación que se intenta implantar en una organización, con la llegada de las VC se están observando resistencias y problemas que, en ocasio-nes, han hecho fracasar los intentos de consolidar esta metodología de ayuda a la gestión de procesos. No obstante, existen estrategias que pueden atenuar al-gunos de estos problemas. A continuación se exponen problemas y estrategias.

Algunas resistencias iniciales.Percepción de cuidados no personalizados o no in-•dividualizados por parte de los clínicos: “todos los casos son diferentes”. Más burocracia y más trabajo.•“¿Qué gano yo con hacer esto?”•“Ya lo hacemos bien”•“¿Qué aporta en relación a un protocolo?”•“¿Quién va a recoger y a analizar la información y •quién va a supervisar que se están siguiendo?”Pérdida de autonomía.•

Algunos problemas vividos al inicio de la VC.

Selección del proceso.1. Procesos complejos•Proceso simple, con buenos resultados•Diferencia de concepción del proceso•

Presentación de la propuesta a los servicios.2. No presentación al servicio•No coordinación entre médicos y personal de en-•fermería

Elección del grupo.3.

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No existe grupo y la VC es realizada por una sola •persona.

Diseño de la matriz4. Diseño conjunto muy resumido•Diseños separados muy largos•Falta de datos importantes•Falta de fundamentos científicos (Medicina Basa-•da en la Evidencia)Desconocimiento del proceso en la actualidad•Niveles de calidad poco comprometidos•

Implantación.5. El grupo no está informado.•No hay consenso en el servicio•No hay consenso entre servicios •

Resultados preliminares.6. No se cumple correctamente con la documenta-•ción de la VC

Los malos resultados son provocados en algunos 7. casos

Por problemas no solucionados en las fases pre-•viasDocumentos de la vía sólo en la historia clínica, •por lo que rescatarlos es un problema, ya que no se tiene referencia del nombre de los pacientes sometidos a VC.

Algunos problemas de actitud y aptitud.

Líderes no adecuados.1. Perfil de los líderes de la VC •Escasa implicación de los responsables del servi-•cio.

Inseguridad ante una nueva forma de trabajo.2. Ante los nuevos documentos, la enfermería se •pierde.Miedo de perder información relevante.•Pérdida de continuidad de cuidados en el proceso •asistencial.

¡Ya lo hago bien; porqué cambiar!3. Reticencia a abandonar documentos.4.

Miedo a lo desconocido•Los registros de siempre dan seguridad•

Sensación de “tonto útil”.5. Ante la no participación en el desarrollo de la vía •clínica, se tiene la sensación de infravaloración y de trabajar para que otros consigan lo que quie-ren

Posibles estrategias.Formación: cursos de calidad, charlas monográfi-•cas, etc.Facilitar material escrito y plantillas informáticas, •ofreciendo ayuda para la elaboración de los docu-mentos específicos. Disponer de “vía modelo”.Seleccionar bien los procesos: prevalentes, homo-•

géneos, representativos del servicio e ineficientes. Ventaja: existencia de protocolos previos.Conocimiento previo de la realidad del proceso •(datos cuantificados y “reconstrucción de los he-chos”).Documentación bibliográfica (VC, GPC, artículos •relevantes, etc.).Seleccionar bien a los profesionales que coordi-•nen la VC en los servicios.Lograr la participación y el consenso de médicos y •personal de enfermería.Evitar los papeles innecesarios de la historia clíni-•ca. No duplicar información.Apoyo metodológico por parte de expertos den-•tro del centro (p. ej., Unidad de Calidad).Seguir activamente la implantación y desarrollo •de las vías, comunicando los resultados. Análi-sis de las hojas de la vía con participación de los miembros del servicio. Muy importante seguir los primeros 20-30 casos.Pacto de objetivos (al menos 2 años), para médi-•cos y enfermería, como estrategia de la dirección. Informatización.•Archivar una copia de los documentos en el ser-•vicio, para no tener que buscarla después en la historia clínica.

Informatización de la Vía Clínica

Actualmente, de una manera más o menos desarrolla-da, no se entiende trabajar con la metodología de las VC sin utilizar soporte informático. Este puede ir desde la simple elaboración de la VC, hasta el nivel de inte-gración de la documentación con alertas automáticas. Entre ambos, existen diferentes niveles de complejidad de la informatización. En la mayor parte de los servi-cios en que se utilizan las VC, al menos la elaboración y la explotación de los resultados de la VC, suelen estar informatizadas.

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María del Carmen Dubón-Peniche1

Obligaciones de diligencia:Seguridad en un caso de histerectomía

Diligence obligations:Safety in a hysterectomy case

Caso CONAMEDRev CONAMED 2011; 16(2):91-95

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1 Dirección de Sala Arbitral de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico.

Folio:-133/11 Artículo Recibido: 11 de abril de 2011 Artículo Aceptado: 8 de junio de 2011

Correspondencia: Dra. María del Carmen Dubón Peniche. Dirección General de Arbitraje, CONAMED. Mitla, 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), Col. Vértiz Narvarte, Del. Benito Juárez, C.P. 03020, México D.F. Correo electrónico: [email protected].

Síntesis de la Queja

La paciente refirió que ingresó al hospital demandado para realiza-ción de histerectomía; durante la cirugía efectuaron transfusión san-guínea. En recuperación, escuchó que el paquete de sangre que le es-taban administrando no era de ella y lo retiraron, presentando en ese momento una fuerte reacción que ocasionó paro respiratorio. Este grave error le produjo daño renal.

Resumen clínico

Expediente clínico, Hospital de-mandado

Paciente femenino de 34 años de edad, el 21 de julio de 2010 asistió al Servicio de Ginecología, donde se diagnosticó miomatosis uterina de grandes elementos (útero 12x9 centímetros, mal delimitado), indi-cándose histerectomía total abdo-minal.

El 24 de julio, se realizó valora-

ción preanestésica, reportándose: tensión arterial 120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por minuto. Labora-torio del 9 de julio: glucosa 86, crea-tinina 1.0, sodio 141, potasio 3.60, cloro 106, leucocitos 8,200, hemo-globina 10 g. hematocrito 30.7, plaquetas 342,000, tiempo de pro-trombina y parcial de tromboplasti-na en parámetros normales. ASA II, Mallampati II, plan de manejo: anes-tesia regional versus general.

La hoja de operaciones fechada el 25 de julio de 2010, establece que mediante anestesia general, se realizó el procedimiento quirúrgi-co, lavado de cavidad y cierre por planos, sin reportarse complicacio-nes, pasando la paciente al área de Recuperación con signos vitales es-tables. La nota de valoración, con-ducción y recuperación anestésica, reportó que la cirugía inició a las 12:05 horas y terminó a las 14:30 horas, transfundiéndose paquete

globular sin complicaciones. La hoja de enfermería, señala

que se empleó paquete globular fo-lio 1839 más 250 mililitros de solu-ción fisiológica, iniciando a las 13:30 horas. Nota de Enfermería de las 14:45 horas, reporta que la pacien-te fue recibida procedente de Sala, inquieta con efectos residuales de la anestesia; sonda Foley con fran-ca hematuria, así como sangrado transvaginal moderado, lo cual se informó al personal médico. Nota postanestésica refiere que durante el transanestésico se transfundió paquete globular previamente co-rroborado en Banco de Sangre por parte de Anestesiología que corres-pondiera al grupo sanguíneo de la paciente.

Ginecología, reportó Sonda Fo-ley con coágulos y realización de lavados vesicales, sin obtener orina; manejo de hipotensión arterial me-diante cargas rápidas de soluciones, 20 mg de furosemide.


Anestesiología en su nota de las 17:35 horas, reporta que la pacien-te estaba en la Unidad de Cuida-dos Postanestésicos, que se revisó la hoja de conducción anestésica y postanestésica encontrándose: 2 horas 25 minutos de tiempo quirúr-gico; 3 horas de tiempo anestésico; sangrado total 650 cc; diuresis total 130 cc. Carga de solución Hartmann 1,100 cc, Haemacel 500 ml, solici-tud de unidad de concentrado eri-trocitario para transfusión. Tensión arterial 80/37, frecuencia cardiaca 75 por minuto, frecuencia respira-toria 26 por minuto, temperatura 36.5° C, saturación 96%, conscien-te, orientada, palidez importante de tegumentos (++++). Enfermería y Ginecología informaron que el concentrado eritrocitario que se transfundió durante transanestési-co era de diferente grupo al de la paciente, por lo que se suspendió la transfusión, habiéndose administra-do sólo 50 cc. Se informó a Banco de Sangre para corroborar datos, se indicó metilprednisolona, hemodiá-lisis de urgencia e interconsulta a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Cuidados Intensivos reportó que se transfundió paquete glo-bular tipo B positivo, siendo la pa-ciente tipo A positivo, presentando reacción anafiláctica a grupo san-guíneo, solicitándose: prueba de Coombs, biometría hemática, quí-mica sanguínea, tiempos de coagu-lación, pruebas de funcionamiento hepático, examen general de orina e interconsulta a Nefrología y Ciru-gía Vascular. Banco de Sangre, re-portó Coombs negativo, grupo A positivo y franca hemólisis; Cirugía Vascular instaló catéter Mahurkar, y Nefrología efectuó hemodiálisis.

El 26 de julio de 2010, nota de evolución matutina reportó que después de seis horas de hemodiá-lisis, la paciente estaba sin dificultad respiratoria con ruidos cardiacos rítmicos; gasto por sonda Foley 50 ml. Laboratorio: glucosa 173, creati-nina 1.2, sodio 145, potasio 2.8, clo-

ro 112, alanino aminotransferasa 57, aspartato aminotransferasa 41, deshidrogenada láctica 538.0, bili-rrubinas 2.66, fibrinógeno derivado 137.0; leucocitos 14,200, hemoglo-bina 7.4, plaquetas 175,000. Impre-sión diagnóstica: insuficiencia renal aguda en tratamiento, secundaria a anafilaxia postransfusional.

Hematología y Banco de Sangre, en nota conjunta, reportaron que se revisó el proceso desde la solicitud hasta que la paciente presentó reac-ción postransfusional, encontrándo-se: a) se cruzaron dos unidades A po-sitivo 2389 y 2390; b) se transfundió la unidad 1839 B positivo, la cual se cruzó para otra paciente que ese día también se encontraba en quirófa-no, es decir, la unidad transfundida estaba destinada a otra paciente; c) este tipo de reacciones inmunológi-cas son graves y afectan seriamente al riñón; d) requiere atención per-manente por Nefrología en intento de recuperar al máximo la función renal. e) se recomienda pulso de metilprednisolona.

El 8 de agosto de 2010, estima-ron que el manejo podría ser ambu-latorio, la hoja de egreso hospitala-rio, señala diagnósticos: reacción postransfusional a hemoderivados por incompatibilidad a grupo, insu-ficiencia renal aguda. Plan: acudir a sesiones de hemodiálisis por parte del Servicio de Nefrología. Cita en dos semanas a Consulta Externa de Ginecología; cita abierta a Urgen-cias en caso de datos de alarma.

En enero de 2011, el gamma-grama renal reportó perfusión y concentración renal deficientes para ambos riñones, los cuales se encontraron disminuidos de tama-ño y las fases de tránsito por el pa-rénquima prolongadas. Se observó nula eliminación con abundante material radioactivo de fondo. Fil-tración 37.16 ml/min. Riñón dere-cho: 16.54 ml/min (44.51%); riñón izquierdo: 20.6 ml/min (55.49%). Impresión diagnóstica: Deterioro funcional severo.

Análisis del Caso

Para el estudio del caso se estiman necesarias las siguientes precisiones:

En términos de la literatura es-pecializada, la prevalencia de ane-mia en pacientes a quienes se les efectuará cirugía electiva va de 5% a 75%, dependiendo de la comor-bilidad asociada. La mayor parte de los pacientes son mujeres y de éstas, la tercera parte presenta defi-ciencia de hierro.

La anemia preoperatoria se aso-cia con incremento en la morbilidad después de la cirugía, comúnmente relacionada con terapia transfusio-nal. En ese sentido, existen distintas estrategias encaminadas a reducir la morbi-mortalidad post-transfusional entre ellas: evitar transfusiones in-necesarias al apegarse a lo estable-cido en los lineamientos transfusio-nales para reducir complicaciones; reducir riesgo de afectación aguda pulmonar relacionada a transfusión de plaquetas, así como prevenir re-acciones hemolíticas transfusiona-les, mediante procedimientos de identificación de pacientes.

Por lo anterior, en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgica-mente en forma electiva, debe tener-se en cuenta: a) contar con biometría hemática de al menos 30 días pre-vios a la cirugía, y b) las cifras de he-moglobina mínimas aceptables para efectuar la intervención son: mayor o igual a12 g/dL en mujeres y mayor o igual a 13 g/dL en hombres.

Las reacciones transfusionales se clasifican en dos grandes categorías: inmunológicas y no inmunológicas, ambas pueden ser inmediatas o tar-días; la reacción es inmediata, cuan-do se presenta en las primeras 24 ho-ras, y tardía después de este lapso.

Reacciones transfusionales: a) reacción transfusional hemolítica aguda, por incompatibilidad ABO; b) reacción transfusional no hemo-lítica febril, cuando el receptor es sensible a los leucocitos, plasma o plaquetas del disponente; c) reac-

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ción alérgica leve, debida a sen-sibilidad del paciente a proteínas plasmáticas de los componentes sanguíneos; d) anafilaxia, en pa-cientes carentes de inmunoglobu-lina A y anti-IgA con sensibilidad a las proteínas; e) bacteriemia aguda, debido a contaminación bacteriana del componente transfundido; f) afectación pulmonar aguda (meca-nismo de reacción de anticuerpos antileucocitarios del disponente ante los leucocitos del receptor, lo cual produce aglutinación y agre-gación de leucocitos en pulmones y lleva a insuficiencia respiratoria).

La transfusión de hemoderiva-dos es el procedimiento de tras-plante tisular de mayor utilización en el manejo de alteraciones hema-tológicas; empero, su empleo exige eficiencia del personal y evaluación clínica del estado del paciente a fin de reducir los riesgos.

La indicación y uso correcto de las transfusiones de sangre y sus componentes, deben estar relacio-nados con las condiciones clínicas del paciente. La terapia transfusio-nal está indicada en: a) descenso de la oxigenación tisular por capa-cidad inadecuada de transporte de oxígeno; b) shock hipovolémico por hemorragias masivas; c) anemias re-fractarias sintomáticas; d) coagulo-patías por consumo de los factores de coagulación; e) sangrado activo con pérdida mayor de 20% del vo-lumen corporal, entre otras.

La aplicación de un componente sanguíneo, siempre debe ir precedi-da de la comprobación inequívoca de los datos de identificación del paciente y de los de identificación del componente sanguíneo.

La Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, “Para la disposición de sangre humana y sus compo-nentes con fines terapéuticos”, en su parte conducente señala:

10.23.- De presentarse una reac-•ción transfusional inmediata, el Banco de Sangre o, en su caso,

el servicio de transfusión, deberá llevar a cabo simultánea y com-parativamente los procedimien-tos y pruebas de laboratorio que se indican a continuación: a) En las muestras pre y postransfusio-nales del receptor: se observará si el suero o plasma presenta he-mólisis. Se repetirá la determina-ción de su grupo ABO y Rho (D). Se realizará prueba de Coombs directa; se investigará la presen-cia de anticuerpos irregulares, en el propio establecimiento o en otro con la capacidad técnica suficiente para el efecto; b) con el remanente de la unidad impli-cada en la reacción transfusional y en la muestra de ella que fue empleada para la realización de las pruebas de compatibilidad, se deberá repetir la determina-ción del grupo ABO y Rho (D), así como, las pruebas de compa-tibilidad con muestras pre y pos-transfusionales del receptor.10.24.- La existencia de títulos •bajos de anticuerpos en suero del receptor, contra antígenos eritrocíticos del disponente, pudieran no detectarse en las pruebas de compatibilidad. La transfusión de tales eritrocitos producirá rápido incremento en la síntesis de anticuerpos, gene-rándose una reacción hemolítica tardía. En tales casos, se deberá investigar en el receptor si su suero o plasma presenta hemó-lisis, se ratificará su grupo ABO y Rho (D), se hará una prueba de Coombs directo y se investi-gará la presencia de anticuerpos irregulares y su especificidad. De conservarse muestras pretrans-fusionales de los disponentes y del receptor se repetirán las pruebas de compatibilidad.

En el presente caso, el 21 de julio de 2010, la paciente asistió al Servicio de Ginecología del Hospital demandado, donde se diagnosticó miomatosis uterina de grandes ele-

mentos y se propuso tratamiento quirúrgico, el cual estaba justificado atendiendo a la patología ginecoló-gica que presentaba.

El día 24 del mismo mes y año, ingresó para realización de histe-rectomía total abdominal. En la va-loración preanestésica, consta que presentaba tensión arterial 120/70, frecuencia cardiaca 92 por minuto, frecuencia respiratoria 20 por mi-nuto; hemoglobina 10 g/dl., repor-tada el 9 de julio de 2010.

En ese sentido, fue demostrado que la paciente presentó anemia secundaria a sangrados crónicos transvaginales (cifras de hemo-globina 10 g/dl), lo cual ameritaba tratamiento previo a su interven-ción (hematínicos, tales como hie-rro y ácido fólico), medida que fue omitida por el personal médico del demandado. Al respecto, la litera-tura especializada, establece que para toda cirugía mayor electiva, la hemoglobina en mujeres debe ser igual o mayor de 12 g/dL.

Con tales antecedentes, el 25 de julio de 2010, se efectuó la inter-vención quirúrgica, no reportándo-se complicación alguna. La nota de valoración, conducción y recupera-ción anestésica, señaló transfusión de paquete globular; de igual for-ma, enfermería anotó transfusión de paquete globular folio 1839 más 250 ml de solución fisiológica.

A las 14:45 horas del 25 de julio, Enfermería advirtió que la paciente estaba inquieta con efectos resi-duales de anestesia general; sonda Foley drenando hematuria franca y sangrado transvaginal moderado, lo cual se informó al personal médico.

Por su parte, la nota postanes-tésica, menciona que durante el transanestésico se transfundió pa-quete globular previamente corro-borado en Banco de Sangre con el grupo sanguíneo de la paciente. La siguiente nota, señala que los mé-dicos de Ginecología realizaron la-vado vesical, sin obtener orina. Así mismo, que la paciente presentó

Obligaciones de diligenciaDubón-Peniche M.C.


hipotensión arterial, la cual fue ma-nejada mediante cargas rápidas de soluciones parenterales.

Anestesiología reportó que me-diante los Servicios de Enfermería y Ginecología, se informó que el con-centrado eritrocitario transfundido durante el transanestésico era de diferente grupo al de la paciente, por ello se suspendió la transfusión, habiéndose administrado sólo 50 cc. Se dio aviso a Banco de Sangre para corroborar datos, solicitándo-se muestra sanguínea para prueba de Coombs, se indicó metilpredni-solona, hemodiálisis urgente, así como interconsulta a la Unidad de Cuidados Intensivos.

En ese sentido, se acreditó feha-cientemente la mala práctica, por negligencia, en que incurrió el per-sonal médico del demandado, ante el incumplimiento de sus obligacio-nes de diligencia.

Quedó demostrado que se transfundió paquete globular re-portado como grupo B positivo, siendo la paciente grupo A positi-vo, ocasionándole reacción hemo-lítica, debido a mal praxis, por ne-gligencia del personal.

Lo anterior, también acredita franco desapego a los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, “Para la disposición de sangre hu-mana y sus componentes con fines terapéuticos.”

Ahora bien, pese a que existía hematuria franca, reacción pos-transfusional y resultado de labo-ratorio reportando hemólisis; no se efectuó en forma completa el estu-dio de la paciente, para determinar la gravedad de la reacción hemolí-tica postransfusional. El Banco de Sangre, no efectuó pruebas com-plementarias tales como hemopexi-na, haptaglobinas y hemoglobina libre, entre otras, lo cual también demuestra mala práctica, por negli-gencia del personal.

La nota conjunta de Hemato-logía y Banco de Sangre, resultó

concluyente al hacer constar que la paciente presentó reacción pos-transfusional; que se cruzaron dos unidades A positivo: 2389 y 2390; que se transfundió la unidad 1839 B positivo y que se había cruzado para otra paciente que también se encon-traba en quirófano, siendo el tipo de reacciones inmunológicas graves y que afectan seriamente al riñón.

En este caso, la enferma cursó con insuficiencia renal aguda se-cundaria a hipersensibilidad por hemotransfusión. Las notas de la atención subsecuente, mostraron que fue atendida por los Servicios de Nefrología, Anestesiología y He-matología, siendo tratada con he-modiálisis, mediante la cual las cifras de azoados y de creatinina se man-tuvieron en niveles normales, evo-lucionando hemodinámicamente estable, por lo que fue egresada el 8 de agosto de 2010, continuando su atención en Consulta Externa.

Es importante señalar, que el gammagrama renal de enero de 2011, reportó disminución del ta-maño de los riñones, deficiencia en la perfusión y concentración renal bilateral, fases de tránsito por el parénquima prolongadas, nula eli-minación. La filtración fue de 37.16 ml/min; riñón derecho: 16.54 ml/min (44.51%) y riñón izquierdo: 20.6 ml/min (55.49%). Reportándo-se deterioro funcional severo.

Apreciaciones Finales

La anemia en el preoperatorio, •se asocia con incremento en la morbilidad relacionada con terapia transfusional, y en este caso no se valoró debidamente el riesgo-beneficio, así tampoco se agotaron las obligaciones de diligencia antes de la cirugía, para intervenir a la paciente con razonable seguridad.Dados los riesgos potenciales, •cada transfusión alogénica debe estar justificada atendiendo al cuadro clínico del paciente, y

deberá existir constancia de ello en el expediente clínico.En el momento de la transfusión, •es imprescindible comprobar la coincidencia de los datos del pa-ciente con los de la solicitud, así como con los datos de las unida-des de sangre o componentes sanguíneos a transfundir.La negligencia observada, oca-•sionó deterioro funcional severo en ambos riñones de la paciente.En tratándose de obligaciones •de carácter civil, en el presente caso, se actualizó el supuesto previsto en el artículo 2110 del Código Civil Federal, el cual esta-blece que los daños y perjuicios deben ser consecuencia directa y necesaria, de la falta de cum-plimiento de la obligación.

ComentariosLa seguridad del paciente es •prioritaria en la atención médica, actividad cada vez más compleja, que entraña riesgos, y en la cual no existe un sistema capaz de garantizar la ausencia de even-tos adversos, pues se combinan factores inherentes al sistema con actuaciones humanas.Es necesario un cambio cultural •relacionado con temas como son: gestión de riesgos, aplica-ción de guías de práctica clínica, comunicación entre el personal de salud, así como con los pa-cientes. Esto supone desarrollar procesos orientados a reducir fa-llas en el sistema, mal praxis del personal, así como el diseño de mecanismos para su detección y en caso de que se presenten, limitar sus consecuencias.

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Obligaciones de diligenciaDubón-Peniche M.C.


INSTRUCCIÓN 309/ 2011Dirección General Adjunta de Calidad en SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludAsunto: Recomendaciones para el correcto intercambio de información entre el equipo de salud para garantizar la seguridad de los pacientes.

Por considerarlo de interés, se publica parte de la Instrucción señalada, cuyos objetivos son:

Brindar certidumbre sobre la correcta comprensión de las órdenes médicas, cuidados ¾de enfermería, indicaciones de medicación, estudios y pruebas diagnósticas.Garantizar la continuidad de cuidados en el proceso de atención. ¾Prevenir incidentes de seguridad en el paciente. ¾Proteger el ejercicio profesional de los trabajadores de la salud. ¾

Los principios de una buena comunicación en los servicios de salud, es que sea:

Oportuna: Que responde en el momento apropiado a las necesidades de información ¾que se requieren para una mejor atención de los pacientes.Precisa: La comunicación debe ser concisa, puntual y referida en exclusiva al paciente ¾objeto de la atención y cuidados.Completa: La comunicación no debe omitir aspectos sustantivos del proceso de aten- ¾ción y debe proporcionar la información útil para la toma de decisiones.Inequívoca: La comunicación debe ser clara que no permita duda o equivocación en la ¾atención al paciente.Comprensible para el que la recibe: Quien realiza la comunicación debe asegurarse de ¾que los términos en los que se expresa, son entendidos por otros profesionales de la salud.

Para mayor información: http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/instrucciones.html

InstruccIones Para los autores de la revIsta conaMed

La Revista CONAMED es la publicación oficial de la Comisión Na-cional de Arbitraje Médico. Se publica con una periodicidad trimestral. Publica artículos en idiomas español e inglés, que favorezcan un mejor entendimiento de la Medicina, Enfermería, Derecho y profesiones afines, para la prevención y atención del conflicto derivado del acto médico: seguridad del paciente, calidad de la atención médica, ética profesional, formación de profesionales de la salud y el derecho, error médico y su prevención, así como temas relacionados con los medios alternos de so-lución de conflictos, derechos humanos y otros afines al acto médico.

Los textos propuestos a la Revista deberán cumplir con los linea-mientos establecidos en las Instrucciones para Autores (cuya versión detallada se encuentra disponible en http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf) serán sometidos al proceso do-ble ciego de revisión por pares y a la aprobación del Consejo y Comité Editoriales, que evaluarán el contenido de cada material, dictaminarán en un período no mayor a 45 días y se notificará al autor de contacto sobre el resultado de dicho dictamen.

Todos los artículos deberán incluir una página inicial, la cual consta de:Título en español e inglés con una extensión máxima de 15 palabras; •título en español corto, no mayor a 7 palabras.Nombre del autor(es) y cargos institucionales•Nombre, adscripción, teléfono, dirección postal y correo electrónico •del autor responsable de la correspondencia (Autor de contacto).Las fuentes de financiamiento de la investigación y los posibles con-•flictos de interés de los autores, cuando aplique.Palabras clave en español e inglés. Para ello se recomienda emplear •los términos de la versión más reciente del Medical Subject Headings del Index Medicus.Las referencias bibliográficas deben cumplir los Requisitos Uniformes •para Manuscritos enviados a las Revistas Biomédicas (Comité Inter-nacional de Editores de Revistas Médicas). Cuadro 1.

Secciones de la Revista CONAMED:

Editorial, Artículos Originales, Artículos de Revisión, Artículos de Opinión, Cartas al Editor, El caso CONAMED, Recomendaciones, Noticias CONAMED.

Presentación y entrega del manuscrito, cuadros y figuras.

Los trabajos remitidos deberán ser mecanografiados con el procesador de textos Word, a uno y medio espacios (uno y medio renglón) en todo su contenido (incluyendo página inicial, resúmenes, texto, referencias, cuadros y pies de figuras), en tamaño carta, con márgenes de 3 cm. Las páginas deberán numerarse consecutivamente. Los trabajos debe-rán enviarse en documento impreso y en formato digital, por vía correo electrónico, en disquete de 3 1/2 o CD. Los cuadros y las figuras de-berán enviarse en archivos separados del texto, en los formatos origi-nales en que se crearon (Word™, Excel™, Powerpoint™, Photoshop™, Illustrator™, etc.) y cumplir las especificaciones de las Instrucciones para Autores, disponibles en la página web de CONAMED.

Los trabajos deberán enviarse a:

Revista CONAMEDMitla 250, Esq. Eje 5 Sur (Eugenia), piso 8.Col. Vértiz Narvarte, Delegación Benito Juárez,C.P. 03020 México, D.F.Tels: (55)5420-7143, (55)5420-7106, (55)5420-7032o (55)5420-7103.Fax: (55)[email protected].

Cuadro 1

Consulte las Instrucciones para Autores en extenso:http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/instrucciones.pdf

tIPo de PuBlIcacIón eJeMPlo

Revistas Rodríguez-Suárez J, Mata-Miranda R. Calidad de la práctica médica y medicina basada en evidencia. Rev CONAMED. 2007 Abr-Jun; 12: 8-12.

Revistas, más de 6 autores

Rivera-Hernández ME, Rosales-Delgado F- Aguirre-Gas HG, Campos Castolo EM, Tena-Tamayo C et al. Recomendaciones específicas para el manejo del síndrome doloroso abdominal en los servicios de urgencias. Rev CONAMED. 2007 Jul-Sep; 12: 4-23.

Revistas, volumen con suplemento

Rivas-Espinosa JG, Álvarez Sanvicente ME, Cruz-Santiago C, Martínez-Salamanca FJ, Aguilera-Rivera M, Ibáñez-Chávez D. Etiquetas diagnósticas en pacientes hospitalizadas con diagnóstico de cáncer cérvico-uterino. Rev CONAMED. 2008; 13 Supl 2: 23-29.

Libros Luna-Ballina M. Los diez principios básicos de las relaciones interpersonales en la atención médica. México: CONAMED; 2008.187 p.

Capítulos de libros García-Torices LM, Martínez-López S. Comunicación educativa: enfoques. En: Tena Tamayo C, Hernández Orozco F. La co-municación humana en la relación médico-paciente. 2ª ed. México: Prado; 2007. p. 257-272.

Documentos con formato electrónico

Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Consentimiento válidamente informado. Conclusiones. [Acceso 30-08-2010]. Dis-ponible en: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/cvi_conclusiones.zip.

Página webacadémica

Instituto de Investigaciones Epidemiológicas [Internet]. Seguridad del paciente y error en medicina. Buenos Aires: Acade-mia Nacional de Medicina; [2001; acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/.

Publicación dentro de una página web

Comisión Nacional de Arbitraje Médico [Internet]. México: CONAMED; c2007 –[actualizado 18-06-2010; acceso 30-08-2010]. Fajardo-Dolci G. La certificación de médicos generales es uno de los medios para garantizar la calidad de la aten-ción médica en el país. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/prensa/2010/&destino=cert_medicos_grales.php&seccion=79

Blogs académicos Holt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francisco: Matthew Holt. 2003 Oct - [Acceso 30-08-2010]. Disponible en: http://www.thehealthcareblog.com/the_health_care_blog/.

Normas y leyes(Dos ejemplos)

Norma Oficial del Expediente Clínico. NOM 168 SSA2. México: Secretaría de Salud; 1998. Disponible en [Acceso 30-08-a) 2010]: http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/pdf/norma_oficial.pdf. Secretaría del Medio Ambiente. Ley de Protección Ambiental. Diario Oficial de la Federación, 15 de mayo de 1999. b) México.

Atención y asesoría CONAMED

Teléfono (55) 5420-7000Lada sin costo: 01 800 711 [email protected]

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