Isquemia cr6nicade miembros

inferiores

Coordinador:

J.R. MarchServicio de ArtE/elogia

y Cirugía Vascula~Hospital Unwersitano de Getafe

Getafe (Madrtd)

Objetivosdel aprendizaje

¿Qué importancia tienen losfactores de riesgo

cardiovascular en la morbi-mortalidad de los pacientes conisquemia crónica de miembros

inferiores?

¿Qué manifestaciones clinicasde la isquemia crónica de

miembros inferiores serelacionan con un elevado

riesgo de pórdida deextremidad?

Diagnóstico diferencial conotras causas no isquémicas de

dolor en los miembrosinferiores.

La isquemia crónica demiembros inferiores esuna de las mafafastacio-nes sist~micas de la ateroselerosis que se define

como obstrucción progresiva del flujosan8uineo arteha[ en las extremidadesinferiores. A pesar de permanecerasir~tamábaa en un gran porcentaje depacientes, se asocia a una elevedamorbimorfalidad cardiovascuiar y, enocasiones, a la perdida de extremidad,El diasnósflco en Las fases m~s tampra-nas de esta enfermedad puede permi-tir el control precoz de les factores deriesgo con el objeto de reducir los eplsodios cardiovasculares y aumentar lasupervivencia De igual modo, una de-dvación certera al crrulano vascularpuede prevenir la amputación en lospacientes que presentan sintomas deamenaza de perdida de extremidad

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Epidemiolocla

La prevalencia de la isquemia crónicade miembros inferiores es dificil de co-nocer, ya que una gran proporc~Sn deIo~ pac~sntes que la sufren son asintc-máticos. Se sabe que aumenta con laedad, y se estima que es del orden del3-10%, con un incremeni~ de hasta el15-20% en los individuos de mas de70 aflos. La prueba más ampliamenteusada para determinar ta presencia de~squemia crpoica de miembros inferic~res es el iodice tobilta-brazo (ITB). quepermite el diagn¿~tico con una sensibilided mayor del 90% y una espocifici-dad superior al 98% si su resultado es~0,9. Las caracterisflcas de esta prueha serán descfltas con más detalle eneste articulo. En un reciente estudioespaflol rea}izado en seis centros deatenciÓn primaria la prevalencia de isquemra crónlea de mmmbros infenores

diagnosticada mediante ITB se cifró enun 23% de los pac~ntes de edad z50aflos. En las consultas espaSolas deendccflnologla se ha estimado una pre-va!epcia de 37%

La prevalencia de la isquemfa crbni-ca de miembros inferiores es ligeramen-te mayor en los hombres que en lasmujeres, sobre todo en los grupos demenor edad, y existe upa mayor predts-posicbn a desarrollada en la raza negra.Es tre~ veces más frecuente en fumo-dores, y su intensidad y precocidad serelaciona con el número de cigarrillosconsumidos. La aparición de esta en-fermedad es 2-4 veces mas frecuenteen la diabetes melhtus. Por cada au-mento de 1% de bemoglobina Az~ sepred uce un aumento del r~esgo de pre-sentar isquemia crónica de un 26%. Laenfermedad es más agresiva en estegrupo de pacier~tes y la necesidad deampufacidn es 5 10 veces mayor queen pacientes con isquemia crónica sindiabetes La hiportensiOn arterial se haasociado de forma mas debil que eltabaco y la diabetes con el desarn31o deisquemia cr6nica de miembr~ faf’edo-res, En el estudio Framinghan se hademostrado que el cociente colesteroltotal/HDL es predictcr de ~a a pedei(Y~ de~a enfermedad Atierres, se ha sogeedoque La hipor tr~iceddemia se asocia consu pro~~tón La lipoprote~na(a) es factor de riesgo independiente para eldesarrolb de r~q uemia en los miembrcsinferiores. Ex~e asc<:iacbn entre la in-suficiencia renal y }a isquemia crbeicade miembros inferiores, y alguna evi-dencia sugiere que pJede ser de carác-ter causal Otros factores que se hanasociado con la apedciÓn de isquemiacrónica de miembros inferiores son lahipor homociste faemia, los estados dehiporcooguia bilided y la elevació~ man-tenida de k3s n~eles de PCR.

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Fisiopatologfa

La fisiopatalogia de la isquem~a crónicade miembros inferiores se explica engran medida por ta significación hemc-dinámica y el nqmero de le,sienes oclusivas en ta circulactón perfféfica, Existenmuchas causas de ]esiones artedalesoclusivas que se manifiestan como is-quemla de miembros inferiores, aunquela formación de placas de ateroma enla pared artedal es, con mucho, la nexomás frecuente La ira pertancia hemodin~mica de una estenosis arterial nosólo está en función del porcentaje deestenosis sino también de la velocidadde flujo a trav0s de ta lesión Por ejem-13o, la velocidad de flujo a través de laarteda femoral en reposo es de 20 cm/s,y se requiere una estenosis superior al90% para producir clinlaa, Sin empar-go, con el elerc~cio la velocidad de flujopuede ascender hasta 150 cm/s, sffua-ción que podba provocar cl[nica isqué-mica en esten~is arteriales de un 50%durante la deambulación. Por ob’a par-te, el número de leslanes cclusivas serelaciona con la intensidad de la clinica.De esta forma, lesiones aisladas conbuen desarrollo de colaterales, comouna oclusión iliaca aislada, provoca ma-nifestaciones isquérflicas mos laves quela afectación del Orbol vascular de formadifusa.

No obstante, esta enfermedad no essÓlo un trastorno hemedtaàmico Seconoce que el sistema arterial troncularUene la función de transpertar la sangre,mientras que el lastema ca pilar permiteel suministro de oxigeno a los telidOs. Lalesión de las arterias t~oncutares alterael equilibro de prestan y fluto necesariopara el intercambio de sustancias en elsistema capilar. Cuando el aporte tisularde oxigeno se encuentra cr¿n~camentepor debajo de las demandas del tejidomuscular se produce una grave altera-ción del metabolismo oladativo queprovoca el acúmulo de intermedianesde la oxidaeión en los tejidos y una mla-patla metabÓlica que contribuye a laatrofia muscular y disminuei0n de lacapacidad funcional. La microcircula-cipo de la piel y los tejidOS del pie se ve

afectada, con la consiguiente disfunciónendoteJial y altamci0n de la bernorrea-Iogla, edem0s de actJvaciÓn leucocitarme inflamación

La incapacidad funcional en estosenfermos motiva la inactividad, asociadaa desrervacg~q axonal distal que da lugara pérdida de fibras musculares y mayoratrofia muscular. La pregresi0n de laenfermedad llevará a que las les~onesarteria]es sean hemodinámicamentesignificativas en situación basal, provo-cando en fases tardlas dÓlar isqu0mipede reposo y necrosla tlaular distal; esdecir, úlceras isquémicas o gangrena.En resumen, en la fislapatologla de la~souemia crónica de miembros inferio-res parbsipan factare$ hemedinámlaos,metal3~4icos y neuropátlaos.

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Clínica

La isquemla crónica de miembros in-feriores es asintomáboa en un 20-50%de los casos. Por lo tanto, el diagnOs-tico diferencial con otras entidadesque se mar~ifiestan clinicamenta en losmiembros inferiores es de vital impor-tancia. La intensidad de sus manifes+taciones clinicas y localización est,~ enrelaciÓn con e[ grado de obstrucciÓnarterial y ta actividad del enfermo. Laextremidad crónicamente isquémlaapresenta de forma general palidez yatrofia de los anejos cutOneos, juntocon ausencia de pulsos a diferentesniveles, Las manitastaciones más ca-racterlaticas son la claudicación inter-

mitente, el dolor isquémico de reposoy el desarrollo de úlceras isquOmicas.Dichas rnanitestaciones permiten cla-sificar a los enfermos en diferentesestadios. Los sistemas de clasificaciónmás usados son los grados de Fontai-he y de Rutherford (tabla l).

Claudicación intermitenteConsiste en la apariciÓn de dolor inten-so, lancinante, en forma de .catam-bre., <contractura. o .debilidad, deun grupo muscular concreto, que seproduce tras una cantidad constantede elereicio y desaparece tras unosminutos de detener ta marcha. La dis-tancia que el paciente puede caminarhasta tener que pararse per dolor y eltiempo transcurrido desde la inte~rup-ción del ejercicio y la desaparlaiOn deldolor se correlacionan con la intensidadde la isquemia. La relación del dolorcon el mismo grado de ejercicio y surápido alivio al permanecer en ortasta-bsmo es reprcducible y repetible ~:Jeahí el termino ,intermitente+-, lo quefacilita el diagnOstico diferencial sobrela base del interrogetono en la mayorlade los casos. La claudicación intermitente suele ser la manifestación clínicade tasiones vasculare~ tacales hemedinámicamente significativas sOlo duran-te el ejercicio. La localización de la le-sibn vascular influye en la localizaciónde la clinlaa De este modo, si la este-riosta u ociusJÓn arterial se localiza enlas arterias i]iacas el dolor puede apa-recer a nivel gIÚtao; si la oclusión esfemoral, a nivel gametar, y sl se encuen-tra en los vasos tibiatas, a nivel gamelar

Sistemas de clasificación de la isquemia crómea de miembros inferiores

Grados de Fontaine C~ Rutkertard Descd cpci~0 Asintomáttao

Ita 1 ClaudicaciÓn no limitante

I[b 2 Cia udicaclan moderada

3 Claudicaclan limitante

III 4 Dolor de repose

IV 5 Lesión bsular menor

6 Lesien ttsular mayor

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y del pie. El diagnÓshco diferenota seplantea con otras causas de dolor enlos miembros inferiores (tabla 2).

Claudicacibn venosaAparece en enfermos que han sufridouna trombosis venosa profunda. Alcaminar, la presÌÓn venosa de la ex-trem¤dad se eleva como consecuen-cia de un deficiente retorno venoso,apareciendo molestias de tipo ,ar-dor,, sobre todo a nivel proximal, quese pueden confundir con una elaudicaciÓn intermitenfe g{útea. La claudi-cacide venosa se acornpat~a en mu-chos casos de edema venoso y ladesaparición del dolor es lenta y seacelera con la extremidad elevada.

Síndrome compartimental crónicoy atrapamionto popllteoAparecen en atletas y personas j6ve-nes de gran actMded flsica y que handesarro~tado mucha masa muscular.En el slndrome compartimental cr6ni-co el retorno venoso se ve entenjetadodebido a la compresión del sistemavenoso profundo dentro de los com-partimentos de la pierna, que se hanvuelto deides como consecuencia dela hipertrofia muscular. Desarrollandetor en la pantorrilla que se alivia len-tamente, sobre todo con la extremidad

elevada, y es necesario mucho ejerci-c¤o flsico para provocado. La presenciade inserciones muscutaTes angmalasa nivel de[ hueco pepi{teo, que se danen el atrapamiento pepiiteo, provocanmanifestaeiones dinleas por cempre~sien cntnica de la arteria pepiltea, fundamentalmente durante el ejercicio

Dolor neutop~coSe atribuye a una compresidn de laralz nerviosa por un disco herniedo oun atrapamiento osteoffftae y sigue Jadistribución de un dermatoma. El do-lor es de tipo ,parestesie~ y sueleproducir la sensacidn de que des-ciende por la extremidad. No se aliviarápidamente con el reposo y está pre-sente durante todo el ejercicio,

Dsteoa~itis de la columna lumbary la caderaLa osfeoartrdis de la columna lumharprovoca compresidn de los elementosnerviosos lumpesacros durante el otrastat~smo. [] paciente se queja de del~lidad, entumecimiento y pares’testas demuslos o nalgas relacionada tanto conel ejercicio como con el reposo, y no seconsigue aliwo a menos que se flex~neta columna lumbar. Su falta de relacióncon el ejercicio disbngue este cuadro dela elaudicacidr~ intermitente.

La ostaoart ritis de la cedera presen-ta un cuadro cltotao similar. El dolor esm~s intenso al iniciar el movimiento ylos sintomas no son repait bies en fun-ción del grado de ejerctata. En generalse ve afectado per los n~veles de acti-vidad y los cambios clim~ttaos.

Isquemia crítica de miembrosinferiores: dolor de reposoisqubmico y ¿lceras i$quémicasEstas dos manifestaciones clinicas secorresponden con los estadios m~savanzados de la enfermedad y ponenen peligro la supervivencia de la ex-tremidad, En este caso el flujo arteriales insuficiente para mantener un co-rrecto metabolismo del músculo ensituación pasal, apareciendo los sin-tomas en reposo. Con frecuenciaa parecen en pacientes con més edadque los ctaudicantes.

El dotor de reposo isqu~mico apa-rece en el pie y es descrito como intotarablemente intenso Es causadopor la isquemia mantenida sobre laextremidad, que además provoca unaneuropatla isquémtaa que agrava lossintomas. El dolor se lecaliza en la par-te dista~ del pie o en la proximidad deuna úlcera isqu~mica. Es muy habitualque se agrave de noche y que despier-

C~Jdlaack~ tnterm/tenta

S/r~rome corn~r~menta/

C/aud/c~¿w verdea

Ccrnpresk~ de ra/z ~

C~mpe~¿~ rnedular

Quita de Baker sintom~tico

Ar#os~ de cadee

Inflamacibn articular de! ple

]]po calembre en glútoe,muslo, pantorrilla o pieDolor ardiente en bpaniordlIa

Doler ardiente en todala ~midad

Dolor ~udo, lancinanteirrad,ado por un defraatoma

Debilidad de cadera, ~totao0 muble

Inflamac~1 del huecopopi~eo y pantorrilla

Sensacibn de quema~n encadera, glútao y mudas

Sensación de quemazde enI:~e 0 arce

Retaci~vae|ercicio-i’eposoTras el mismo grado deejercicio. Alivio en reposeDespués de mucho ejercitao.Nivta tantoDespués de caminar.Alivio lentoInicie precoz duranta la

Dimtauci~da I~ dnlolsAlivio r’a p~do en reposo y enposicidn ortostática

Mejora lentamente con laextremidad elevadaMejora lentamente con laextremidad etavadaParcial al cambiar de

deamhalacibn. Dolor en reposepesici6n la columna

No relacEonado con el Mejora pareielmente alejercicio. Debilidad en repasoflexlenar la columna tumbarEmpeora con el ejercicio.Presenta en reposo

Tras un ejercicio de ~radevariable. Alivie lentoTras ejercicio de gradovariable. Alivio lento

Ninguna postura disminuye losSle~3tTlaS. Dolor intetrneteota

Mejora lentamente con otpaciente sentado

Mejera lentamente con elpaciente sentado

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te al paciente, La colocaoón deE pie endeclive disminuye la intensidad deldolor, por lo que es frecuente que elenfermo duerma sentado, e con laextremidad isquémica colgando dellado de la cama, situación que puedeser responsable de edema maleolar ydel pie El dolor isquémico de reposono debe con fundirse con otras causasde dolor en extremidades inferiores.

Ne~ropatfa diabóticaLa neuropatla diabética provoca un do-I(7: intenso ~ncinante, con 5ensac~ón de~quemazón ¯ en sus fases más ½mpra-nas. Se distingue del dolor de reposoiSqL,émico por su di~ibuci6n £4rnétbea,ausenoa de alivio con el i~e en declive,disminución de qa sensibilidad vibrato-ria, red ucciÓn de los ~lejos y la pesiblepresencia de leslanes caracter[sticas delI~e deabebao neurop¿~co, como e~ malperforante planta~ La distinción entreneuropat~ diabética y dolor de reposoisquémico es de vital importancia en eldiagnóstico, ya que la prevalancla dediabetes es muy elevada en pacientescon isquemia cr~ca.

Calambres nocturnosLos calambres ncctemos son muy fre-

cuentes. Generalmente se asociaR a

espasmos musculares que suelen afec-

tar a la pantorrilla y con poca frecuenciaal pie. Es frecuente SU ascclacide conla insuficiencia venosa crónica.

Otros diaga¿sticos diferenciatasOtras causas de dolor en miembrosintonores Que pueden simular dolor dereposo isqu~mico son la causaFgia odistrofia simpática reflela, que habitual-mente es una complicación postopara-toda; la compresión de raíz nerviosa ylas neuredat[as sensitivas periféricas,como las producidas en el déficit devitamina B~2, siringomiella, lepra o aso-c~adas al alcohol. La gota, artritis reu-matoxte y fascitis i~antar también pueden causar dolor en el pie.

la situación de isquemia cdbeamantenida acaba provocando necro-sms isquémica de los tejidos del pie,originando pérdida tisular y apariciónde úlceras ~squémlcas o Eangrena Las

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les~nes tlaulares no van siempre pre-cedidas de dolor isquémico de reposoy pueden ser la manifestación inicialde la isquemia critica, especialmenteen pacientes con neurnpatla diabéticao que presentan poca actividad, comolos ancianos, La gangrena suele afec-tar a los dedos o, en el paciente enca-rnado, al talón Puede inE~arse con untraumaLlamo local menor o per bresiónlocal mantenida (zapatos mal aNsta-dos). SI no se infecta, forma escara se momifica. Las úlceras isquemicasdeben ditorenciarse de otras Olcerasen la extremidad inferior. Las úlcerasvenosas suelen situarse a nivel peri-rnaleolar interno, presentan fondo ro-sado y sus molespas disminuyen conla elevación de la extremidad. Las úl-ceras neuropáticas de la diabetes apa-recen en zonas del pie que soportanpeso, suelen acompaderse de hiper-queratosis circundante y son tadol9-ras,

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Historia natural

La evolución natural de la isquemia cró-n~ca de miembros internes depende desu forma de ~esentaoÓn (figura 1).

Isquemia crónica asintomáticaLa isquemia crónica de miembros into-rtares es alanternática en más de un

50% de los Casos. La clinica isquëmEade la extremidad depende de formadecisiva del nivel de actividad deP indi-viduo. De esta forma, un paciente se-dentario paede debutar con isquemlac~ica sin haber llegado a desarrollarsinfomas de claudicacidn. El indico to-billo-brazo es una prueba sencilla yeconömEa que permite diagnosticar laenfermedad en sus fases más templa-nas, momento en er que las medidaspreventivas de epidosios cardiovascu-lares y de preservación de la extremi-dad son más efEaces. La evoluciónnaturai de este grupo de pacientes esen ganeral similar a los que presentansinfomas de elaudicación.

Claudicación intermitenteLa’claudicación intermitente es el srntoma inicial de la isquemia crónica demiembros inferiores en el 10-30% deios pacientes mayores de 50 años. Enun 30-40% de los casos se llega aldiagnóstico de isquemla crónica du-rante el estudio de otro dolor en laextremidad. El desarrotlo de vasos co-laterales hace que el curso clinico delos pacientes claudicantes sea establehasta en un 70430% de los casos a los5 aSos. Solamente un 5-10% de lospacientes a 1os 5 años desarrollan is-quemia cdtica de la extremidad. Laamputación mayor es necesaria en tansÓlo un 1-3% de los claudicantes. La

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Isquemio crilka & le

9Evol~i¿~ o I oño

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probabilidad de p~rdida de extremi-dad es mayor en pacientes diabóticosEl me~or predicfer de progresión de laenfermedad individual es la variacióndel ITB No obstante, aunque las pro-pabilidades de pórdida de extremidadsean remotas, los pacientes con clau-dicación intermitente presentan unamortalidad a los 5 afios de alrededordel 50%, fundamentalmente por cautas cardiovasculares, y un riesgo desufrir un evento cardiovascular nomortal de un 20%, El riesgo de muer-te de un c~audicante es 2,5 veces su-perior al de un no claudicante Por lotanto, el e~fuerzo terapéutico en estegrupo de pacientes debe ir dirigido alcontrol de [os factores de nèsgo cardiovascular. El paciente debe ser re-mitido a las consultas extemas de ci-rugla vascular para su seguimiento

I~uemia~r~ica de miembros inferio~sLa isquem[a cdtica es La manifestacióninicial en un 1-3% de pacientes ma-yores de 50 abss que presentan isque-rnla crÓnica de miembros inferioresLa incidencia es de 500-1.(3C0 nuevoscasos por cada rni~Jdn de habitantes yaño en los paises oCcidentales. Estegrupo de pacientes presentan un pro-nOstico vital pobre y consumen mu-chos recursos san#arios. Actualmenteya no es posible describir la evotaciónnatural, pues la mayoda de ellos re-ciben alguna forma de tratamientoacUvo. La revascularización, quirúrgi-ca o endovascular, es la única med~da que ha demostrado aumentar lasalvaeión de "extremidad y supervi-vencia en la isquemia crgica. Existenensayos cltaicos multic~ntpaos de lafarmacoterapia en pacientes con is-quemia crítica no susceptibles derevascularización que revelan un pro-nóstico infausto. Aproximadamente el

RECOMENDACIONES PRACTICAf

¯ Todo paciente que presente sintomas sugerentes de isquemia crificade miembros inferiores debe ser remitido de forma urgente al cirujanovascular,

,, Aun permaneciendo asintomático, todo paciente diagnosticado deisquemia crónica de miembros inferiores debe recibir un estudio decribado de posible oomorbilidad cardiovascufar.

¯ Las manifestaciones clinicas de la claudicacidn intermitente son muycaracterísticas y permiten su diagnóstico durante la anamnesis en lamayoría de los casos

40% pierden la extremidad en el plazo de 6 meses y un 20% fallece.

Todo paciente en el que se sospecheisouemia cr’tlaa de miembros infenoresdebe ser remitido de forma urgente alorujano vaSCular, ya que el 0nico tratamiento capaz de evitar la amputaciónmayor en la actualidad es la revascula-rización temprana de la extremidad.

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Enfermedadvascular coexistente

Diversos estudios han estimado que laanamness, exploración clinica y el electrccardiograma idenUfican una prevalencia de enfermedad coronaria (EC) cerebrovasoular de un 40-60% en pacientos con isquema cróntca de miembres inferiores. La prevalenoa de isque-m~a crónica de miembros inferiores enpacientes con EC oscila entre el 10 y el30%. La intensidad de la EC se correlamona con el ITB La re~aciOn entre la~squepaa crónica de miembros infepares y la enfermedad cerebrovascular esmenor Aunque en el 26 50% de lospacientes se observa enfermedad caro~tidea, solamente alrededor de un 5%presenta antecedentes de alg0n episodio cerebrovascular El 23-42% delos pacientes con rsouem~a crónica

de miembros inferiores presentanestenosB arterial renal 250%,

El riesgo de episodi~ cardiovasoula-res y de muerte esta relacionado con lagravedad de la ipaueme en las extremi-dades inferiores según la determinaciOndel IT8 La EC es, con mucho, la causamás frecuente de muerte en paclantescon isquemla crón~.a de mieml~os in-feriores; de hecho, es responsable deun 40~60% de les casos. La enferme-dad cerebrovascular supone un ]0-20% de los fallecimlar~tos. ~,

Encasa de Sa JM, TorrOn Casal B, RosendoCarrera A Epidemiologla e historia naturalde Ea 6quemla cr6nica de miembros infenotes En: Vaquero Morillo F, C~ara Velas-co A, ot al Tratado de las enfermedadesvaseulares Volumen I Vigueta Editores.2006; 511-517Norg~en L Hrae WR, TASC Working GroupTransAtlantic Inter-Soeiety Concensus(TASC II) Ma nagernent of peripheral arta-nal Oisease (PAD) Eur J Vasc EndovascSurg 2007: 33: St S75Puras E, Cauols MA, Vaquero F. estudiopiloto de prevalencla de la enfermedadarterial periferica en atencJOn primaria.AngloPogla 2006: 58(2): t 19-125Puras E Gut)errez M, C~ncer S, ALfayateJM, Oe Benito L Perora M, Criado ~ HeFnandez A Esludla de preva)encla de la enfermedad aderB~ periférico y dlabstes enEspana Ang,31oge 2C(~; 60(5): 3t7-326.

C~LLtoT, L, Este trabajo está acreditado por el Consell Catalá de la Formació Mèdica Continuada

~ lY, tAy por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con

CC~T,~~D, 0,2 créditos

www.s~etediasmedicos com www aulamayo.com

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