OBRANA DOKTORSKE DISERTACIJE

UTJECAJ KRONIČNE HEMODIJALIZE NA UTJECAJ KRONIČNE HEMODIJALIZE NA FUNKCIONALNE I MORFOLOŠKE FUNKCIONALNE I MORFOLOŠKE

POKAZATELJE ATEROSKLEROZE KOD POKAZATELJE ATEROSKLEROZE KOD UREMIČARAUREMIČARA

Vedran Kovačić

Klinika za unutarnje bolesti Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Splitu

Mentor: prof.dr.sc. Dragan Ljutić

Split, svibanj 2009.

Ateroskleroza= lezija velikih i srednjih arterija zbog

intimalnog nakupljanja plakova sastavljenih od kolesterola, drugih lipida i makrofaga

• Posljedica je postupno suženje žilnog lumena ateroskerotskim plakom

• Lezija plaka dovodi do tromboze

3 stupnja– Zadebljanje intime (Intimal thickening)– Masne pruge – Fibrozni plak - iriverzibilno

PATOFIZIOLOGIJA: hipoteza odgovora na žilnu ozljedu: fizikalna ili

kemijska truma, hiperlipidemija, hipertenzija, pušenja, dijabetes

•Glavna lezija je aterosklerotski plak (ateromaterom)): nakupina lipida i veziva u intimi i mediji velikih i srednjih arterija

Ateroskleoza počinje ozljedom ili upalom endotelnih stanica

ENDOTELNA DISFUNKCIJA• Povećana propusnost endotela

za lipoproteine: medijatori su NO, PDGF, AG-II, endotelin

• Povećanje leukocitnih adhezijskih molekula (L-selektin, integrini etc)

• Povećanje endotelnih ial adhezijskih molekula (E-selektin, P-selektin, ICAM-1, VCAM-1)

• nakupljanje leukocita u arterijki zid potpomognuto s oxLDL, MCP-1, IL-8, PDGF, M-CSF.

Ross, NEJM; 1999

Kronično terminalno bubrežno zatajenje

• PATOFIZIOLOGIJA: otrovanje uremičkim toksinima, vodom i elektrolitima.

Hipervolemija, hiperkalijemija, hiperfosfatemija, malnutricija, arterijska hipertenzija, metabolička acidoza, intolerancija glukoze, pad imuniteta sa sklonošću novotvorinama i infekcijama

bubrežna osteodistrofija srčanožilne bolesti i ateroskleroza hematološki poremećaji poremećaji središnjeg i perifernoga živčanoga sustava poremećaji gastrointestinalnog sustava kožni poremećaji Obrador GT,Postgrad Med 2002 Feb;111(2):115-22Obrador GT,Postgrad Med 2002 Feb;111(2):115-22

Fizikalna načela hemodijalize

• Difuzija: uremički toksini iz krvi iz područja veće koncentracije (krv) prelaze u područje manje koncentracije (dijalizna tekućina, odnosno dijalizat)

• Ultrafiltracija: voda se pomiče iz krvi u dijalizat zbog negativnog hidrostatskog ili transmembranskog tlaka

• Konvekcija: toksini se kreću zajedno s protokom vode

ATEROSKLEROZA I UREMIJA

• Godine 1974. Linder i suradnici zapažaju iznimno visoki postotak srčanožilih zbivanja kod bolesnika na hemodijalizi (Seattle, SAD)

• Tada se uvodi pojam akcelerantne ateroskleroze kod kronične bubrežne bolesti

Lindner A, Charra B, Sherrard DJ, Scriber BM. Accelerated atherosclerosis in prolonged hemodialysis. New Engl J Med 1974; 290: 697-701.

ATEROSKLEROZA I UREMIJA• Aterosklerotska srčanožilna bolest najčešći je uzrok

smrtnosti kod bolesnika koji se liječe kroničnom dijalizom (40-50%)

•Kod bolesnika na dijalizi vjerojatnost kardiovaskularne smrti je 50% nakon 10 godina•kardiovaskularna smrt je 150 puta veća nego u općoj populaciji

United States Renal Data System 1999. Annual Data Report. Part VI. Causes of death in ESRD. Am J Kidney Dis 1999;34:S87-94

ATEROSKLEROZA I UREMIJA

• učestalost aterosklerotske srčanožilne bolesti kod uremičara teško je objasniti samo s višom prevalencijom tradicionalnih čimbenika rizika

Kardiovaskularni čimbenici rizika kod bubrežne bolesti

TRADICIONALNI• starija dob > 55g. za muškarce, i 65

g. za žene• muški spol• hipertenzija• visok LDL kolesterol • nizak HDL kolesterol • šećerna bolest• pušenje• tjelesna neaktivnost• menopauza• Kardiovaskularna bolest u

anamnezi• Hipertrofija lijeve klijetke

NETRADICIONALNI• albuminurija• povišen homocistein• Poremećaji lipiproteina• anemija• Poremećaj metabolizma Ca/P• hipervolesmija• oksidacijski stres• upala• malnutricija• povećana trombogenost• povećana disfunkcija endotela

PATOGENEZA ATEROSKLEROZE KOD KRONIČNOG

BUBREŽNOG ZATAJENJA I DIJALIZE

• Hipertenzija• Advanced glycation end-products (AGEs)• Lipoproteini i apolipoproteini Apo AI i II su

smanjene, a Apo C III povišene

• Povišeni trigliceridi, LDL i oksidacijski stres• Hiperhomocisteinemija• Poremećaj metabolizma glukoze intolerancija

glukoze (postreceptorski bloka u djelovanju inzulina)

• Paratiroidni hormon (PTH)• Žilne kalcifikacije

Dušikov oksid (nitric oxide -NO)• Sintetizira se iz L-arginina u endotelnim

stanicama uz pomoć NOS• U uremičara NO sinteza je smanjena jer je

L-arginin sintetaza manje aktivna

•Nakuplja se ADMA (asymmetric dimethyl-L-arginine): endogeni kompeticijski inhibitor NOS

Vallance P, Leone A, Calver A, Collier J, Moncada S. Accumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxide synthesis in chronic renal failure. Lancet 1992;339:572-5

UPALA I ATEROSKLEROZA U UREMIJI

• CRP i IL-6 - biljezi sustavne upale kod uremičkih bolesnika

• dokazi o povezanosti navedenih citokina s ateroklerozom, srčanožilnim kompilkacijama i smrtnošću u uremičkih bolesnka

• malnutrition, inflammation and atherosclerosis (MIA syndrome): veza između malnutricije, povišene koncentracije CRP i ateroskleroze

METODE NEINVAZIVE PROCJENE RANE ATEROSKLEROZE

Intima-medija zadebljanje zajedničke karotidne arterijeengl. intima-media thickness (IMT)

• Ultrazvučni prikaz distalnog dijela zajedničke karotidne arterije i mjerenje njenog IMT

•

Carotid artery intima-media

thickness

Endotelna disfunkcija kao funkcionalni biljeg rane ateroskleroze

• cirkulirajući biljezi (regulacijske bjelančevine endotelnog podrijetla) i mikroalbuminurija

• Neinvazivna funkcionalna ispitivanja - visokorezolucijski UZ - promjene arterijskog promjera (engl. flow-mediated dilatation, FMD)

• Dilatacijski odgovor nadlaktične arterije na reaktivnu hiperemiju

Moens, A. L. et al. Chest 2005;127:2254-2263

The genesis of FMD, in response to different changes in shear stress

Brachial artery flow-mediated

dilation

NEINVAZIVNA PROCJENA ATEROSKLEROZE KOD

BOLESNKA KOJI SE LIJEČE KRONIČNOM HEMODIJALIZOM

Cox proportional hazards survival curves for cardiovascularmortality in the study cohort. Patients were divided in relationship to the tertiles of intima-media thickness. I tertile, 0.95 mm; II tertile0.95; III tertile, 1.10 mm).

Benedetto FA, Mallamaci F, Tripepi G, Zoccali C. Prognostic value of ultrasonographic measurement of carotid intima media thickness in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 12: 2458–2464, 2001.

IMT i HEMODIJALIZACijeli niz studija koje su pokazale da je karotidni IMT povezan s:

– dobi, spolom, duljinom liječenja dijalizom, uzrocima zatajenja bubrega, nutricijskim parametrima, umnoškom kalcija i fosfora, LDL-kolesterolom, CRP, IL-6, krvnim tlakom, pušenjem i lipidnim parametrima, postojanjem šećerne bolesti, iPTH (engl. intact parathyroid hormone), hipertrofijom lijeve klijetke (LVH) te lipoproteinom (a), asimetričnim dimetilargininom (ADMA), serumskim troponinom (cTnI), β2 mikroglobulinom (β2M), feritinom, koncentracijom staničnih adhezijskih molekula (VCAM-1 i ICAM-1), količinom visceralnog masnog tkiva, oksidativnim stresom -tzv. AOPP (engl. advanced oxidation protein products), Chlamydia pneumoniae IgA protutijelima

Kraniak i sur. Factors involved in vascular calcification and atherosclerosis in maintenance haemodialysis patients. Nephrology Dialysis Transplantation 2007 22(2):515-521

• Correlation between intima–media thickness of the common carotid artery (CCA-IMT) and coronary artery calcification score (CACS) in the entire study population (R = 0.43, P < 0.0002

Baradaran, Nasri. CLOSE RELATIONSHIP OF CAROTID INTIMAE-MEDIATHICKNESS WITH LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY AND EJECTION FRACTION IN END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS UNDERGOING HEMODIALYSIS TREATMENT Pak J Med Sci 2004;20:371-6

•61 patients undergoing regular hemodialysis treatment (50 non DM i 11 DM)

Papagianni i sur. Carotid atherosclerosis is associated with inflammation, malnutrition and intercellular adhesion molecule-1 in patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 1258-1263

Zoccali i sur. Asymmetric Dimethylarginine, C-Reactive Protein, and Carotid Intima-Media Thickness in End-Stage Renal Disease.

Am Soc Nephrol 13:490-496, 2002

Kato i sur. Chlamydial infection and progression of carotid atherosclerosis in patients on regular haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2004

19(10):2539-2546

• During 4 years, carotid artery IMT increased significantly from 0.62±0.13 to 0.73±0.12 mm

• IMT progression was significantly and positively correlated with age, CRP; IL-6

• IMT increases were more prominent in patients positive for IgA antibodies

• . positive relation between age and carotid artery IMT progression

BUBREŽNO ZATAJENJE I ENDOTELNA DISFUNKCIJA (ED)

• Značajni stupanj ED dokazan je kod bolesnika koji se liječe hemodijalizom

• Nakupljanje endogenih inhibitora NO sintetaze (NOS), poput ADMA ili pak povećana inaktivacija NO kisikovim radikalima (ROS)

HEMODIJALIZA I ED

• tijekom postupka hemodijalize dolazi do aktivacije leukocita i trombocita, te oksidacije lipida tijekom izvantjelesnog protoka krvi (bioinkopatibilni dijalizatori)

• tijekom postupka hemodijalize dolazi do povećane proizvodnje NO (odstranjenje inhibitora NOS) • “postupak hemodijalize poboljšava o endotelu ovisnu vazodilalataciju” (Cross i sur.)

Cross i sur. Dialysis improves endothelial function in humans.

Nephrol Dial Transplant (2001) 16: 1823-1829

Short-term reduction of circulating inhibitors of endothelial function by haemodialysis is associated with increased flow-mediated dilatation

Kosch i sur. Dialysis filter type determines the acute effect of haemodialysis on endothelial function and oxidative stress. Nephrol Dial Transplant (2003) 18: 1370-1375

• Relative flow-mediated vasodilatation (FMD) of the brachial artery in 12 patients before and after haemodialysis with a polysulphone and a cuprophane membrane dialyser

Miyazaki i sur. Vitamin E–Coated DialyzerHemodialysis Impairs Endothelial Function via Oxidative Stress :

Effects of Vitamin E–Coated Dialyzer Circulation 2000;101;1002-1006

Plasma levels of oxLDL were inversely correlated with magnitudes of flow-mediated vasodilation

PROBLEMATIKA ISTRAŽIVANJA

• većina istraživača smatra kako je uremički bolesnik do dolaska na dijalizu već razvio određen klinički stupanj ateroskleroze (poglavito zbog dugog trajanja kronične bubrežne bolesti), te kako dijaliza sama po sebi nema utjecaja na stupanj ili progresiju ateroskleroze

• UTJECAJ SAMOG POSTUPKA HEMODIJALIZE NA RANE BILJEGE ATEROSKLEROZE GOTOVO JE POTPUNO ZANEMAREN !

PROBLEMATIKA ISTRAŽIVANJA

• Ne zna se kako doza dijalize (Kt/V) djeluje na karotidni IMT

• Utjecaj postupka hemodijalize na funkciju endotela promatran je do sada samo kvalitativno kroz svijetlo akutnih promjena neposredno nakon postupka hemodijalize,

PROBLEMATIKA ISTRAŽIVANJA

• nije istraživan ni utjecaj ultrafiltracije i heparinizacije u dijalizi na karotidni IMT i brahijalni FMD

• Također ni drugi važni aspekti liječenja takvih bolesnika, poput upotrebe epoetina i lijekova koji djeluju na srčanožilni sustav nisu istraživani u odnosu na na karotidni IMT i brahijalni FMD

PROBLEMATIKA ISTRAŽIVANJA

• utjecaj SAA (serumskog A amiloida), serumskog ceruloplazmina, serumske koncentracije ACE i pokazatelja oksidacijkog stresa na aterosklerotske pokazatelje do sada, također, nisu proučavani u bolesnika na hemodijalizi

HIPOTEZA1. Postoji povezanost između hemodijalize:

– morfoloških pokazatelja ateroskleroze (karotidnog IMT)– funkcionalnog stanja endotela mjerenog kao brahijalni FMD– progresije ateroskleroze izražene kao promjena karotidnog IMT

2. Karotidni IMT i brahijalni FMD u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi su međusobno povezani

3. Količina epoetina u liječenju bubrežne anemije je povezana s karotidnim IMT, progresijom IMT te brahijalnim FMD, neovisno o razini hemoglobina

4. Karotidni IMT i brahijalni FMD su manji u onih ispitanika koji uzimaju ACEI ili ARB, blokatore kalcijskih kanala i statine

5. Serumske koncentracije SAA, ceruloplazmina, ACE, te produkti lipidne peroksidacije su povezani s karotidnim IMT, promjenom IMT i brahijalnim FMD

ISTRAŽIVANJE

• CILJ: povezanost IMT/FMD s kliničkim aspektima kronične hemodijalize

• Prospektivno/presječno istraživanje

• Uzorci krvi na početku istraživanja i to prije srednje tjedne HD

• ostalo iz dostupne baze podataka za razdoblje unatrag tri mjeseca od početka istraživanja.

Ultrasonografska mjerenjaodređivana prije druge tjedne hemodijalize

Mjerenje IMT: obje zajedničke karotidne arterije u svom distalnom segmentu 0.5, 1 i 2 cm ispod bifurkacije na mjestima bez vidljivih plakova. Izračunata je srednja vrijednost svih 6 mjerenja (IMTaver), a također je zabilježen i maksimalni IMT (IMTmax).

Dodatna vrijednost karotidnog IMT određena je 15 mjeseci nakon prvog mjerenja.

Zajednička karotidna arterija (I) s bulbusom (O)

Za IMT je smatrana udaljenost između ehogenih crta ruba lumen-intima i ruba medija-adventicija, i mjerena je u fazi dijastole. Dijastola se određivala prema EKG na ekranu.

Mjerenja brahijalnog FMD• vizualizirana u B modu nekoliko cm proksimalno od lakatne jame, a kod najboljeg položaja sonde dobivena slika je uvećana i izoštrena

•odredio se promjer arterije sukladan s R valom na EKG-u

•Promjer arterije izračunat je kao srednja vrijednost tijekom 4 srčana ciklusa. Potom se bez pomicanja sonde naglo napuhala manšeta tlakomjera oko 100 mmHg iznad sistoličkog tlaka i tako ostavila 5 minuta, potom se nakon 1., 2., 3. i 4. minute ponovno odredio promjer arterije na isti način kao i u mirovanju

IspitaniciU istraživanje su uključeni svi bolesnici Centra za dijalizu KBC Split koji se

liječe kroničnom hemodijalizom

U istraživanje su ušli svi oni bolesnici Centra za dijalizu KB Split koji su ispunjavali slijedeće kriterije:

• liječe se kroničnom hemodijalizom dulje od dvije godine.• dijaliziraju se 3 puta tjedno.• imaju nativnu AV fistulu kao krvožilni pristup za hemodijalizu.• stabilni su bolesnici koji dobro podnose postupak hemodijalize i ne

zahtijevaju posebne intervencije osoblja tijekom dijalize

Iz istraživanja su isključeni oni bolesnici koji:• nemaju nativnu AV fistulu kao krvožilni pristup, kao i oni bolesnici s

funkcionalnim ili nefunkcionalnim AV fistulama na obje ruke.• su imali manifestnu srčanožilnu bolest (srčani infarkt, moždani udar, srčano

zatajenje, bolesti perifernih arterija).• imaju stanje koje može dovesti do upalnog odgovora, poput malignoma,

akutne ili kronične infekcije (npr. hepatitis), hospitalizacije zbog akutne bolesti ili operacije (u razdoblju od 2 mjeseca prije početka istraživanja do kraja istraživanja).

• uzimaju citostatike, kortikosteroide, imunosupresive, antihistaminike. • tijekom istraživanja su transfudirani.

Ispitanici• Nakon početnog probira, ukupno je u istraživanje

ušlo 52 bolesnika, • 19 žena (36,5%), te 33 muškarca (63,5%)• srednje dobi 60,8815,49 godina (raspon 30 do 85 godina) • Na kroničnoj hemodijalizi 5,653,29 godina (raspon 2 do 15 godina)

•Tijekom 15-mjesečnog praćenja iz istraživanja je isključeno 10 ispitanika, od toga 4 zbog smrtnog ishoda, 4 je tijekom praćenja transplantirano, 1 zbog zatajenja AV fistule i implantacije centralnog venskog katetera

Statistika• podaci prikazani kao aritmetička sredina ± standardna

devijacija. Normalnost raspodjele - Shapiro-Willkovim W test.

• Za testiranje razlika u IMT i FMD između dvaju skupina ispitanika (spol, lijekovi za blokadu angiotenzina, šećerna bolest) - Studentov t test za neovisne uzorke.

• Za određivanje povezanosti među varijablama - test značajnosti Pearsonovog koeficijenta korelacije uz prikaz podataka jednadžbom i grafom linearne regresije

• One varijable koje su univarijatnom modelu pokažu značajnu povezanost s IMT i/ili FMD, - model višestruke (multiple) regresije (ulazni model)

• Vrijednost p < 0.05 smatrat će se statistički značajnom.

REZULTATI

Histogrami distribucije varijabli IMTaver i delta_IMT

delta_IMT IMTaver

Kretanje vrijednosti brahijalnog FMD tijekom 4 minute praćenja nakon

otpuštanja manšete tlakomjera kod svih ispitanika

FMD_4FMD_3FMD_2FMD_1diam_0

5,0

4,8

4,6

4,4

4,2

ari

tme

tič

ka

sre

din

a

ANOVA

F=34,99

p<0,001

Razlika između početne i zadnje srednje vrijednosti intima-medija

debljine; p<0,001

IMT2averIMTaver

1,25

1,00

0,75

Prikazani su aritmetička sredina, standardne devijacije, te minimumi i maksimumi.

0,930,17 mm

1,030,17 mm

Povezanost između dobi i srednje vrijednosti početnog karotidnog IMT (IMTaver), r=0,595, p<0,001

90807060504030

dob (godine)

1,200

1,000

0,800

0,600

IMT

aver

(mm

)

y=0,006x+0,536

Razlike između skupine pušača (N=13) i nepušača (N=38) u razlika maksimalnim vrijednostima dva

mjerenja intima-medija debljine

0,07

0,17

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

P=0,022

Nepušači Pušači

Delta IMT

(mm)

Razlike između dijabetičara (N=4) i nedijabetičara (N=49) u srednjoj

vrijednosti intima-medija debljine

1,13

0,91

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

IMT

(mm)

dijabetičari nedijabetičari

P=0,046

UTJECAJ POSTUPKA HEMODIJALIZE NA

BILJEGE ATEROSKLEROZE

Povezanost između srednje ostvarene doze hemodijalize (Kt/Vaver) i srednje vrijednosti početnog karotidnog IMT(IMTaver)

r=-0,404, p=0,002

1,751,501,251,000,750,50

Kt_Vaver

1,40

1,20

1,00

0,80

0,60

0,40

IMT

av

er

y=-0,323x+1,333

Razlika u IMT između skupine ispitanika s Kt/V >=1,2 (N=34) i onih s

Kt/V < 1,2 (N=18)

0,87

1,03

0,75

0,8

0,85

0,9

0,95

1

1,05

Kt/V > 1,2 Kt/V < 1,2

P=0,002

IMTaver (mm)

Utjecaj doze hemodijalize (Kt/V) na u promjenu promjera brahijane arterije

Kt/V<1,2

Kt/V>1,2

Povezanost između Kt/V i delFMD1 u podgrupu ispitanika s nestabilnim IMT

(delta IMT >0) (r=-0,332, p=0,032).

Povezanost niskomolekulskog heparina s biljezima ateroskleroze

LMWH_HD

r p

IMTaver -0,037 0,398

IMTmax -0,036 0,401 IMT2aver 0,169 0,148 IMT2max 0,184 0,128 delta_IMT 0,387 0,007* delta_IMTmax 0,385 0,008* per_del_IMT 0,351 0,014* delFMD_1 0,091 0,269 delFMD_2 0,000 0,500 delFMDmax 0,018 0,453 perFMD_1 -0,047 0,375 perFMD_2 -0,107 0,235 perFMDmax -0,152 0,152

Delta IMT

Razlike između skupine ispitanika s stabilnim karotidnim IMT (delta IMT <=0) (N=9) i nestabilnim

IMT (delta IMT>0) (N=32) u LMWH po HD P=0,015

3333

4435

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

stabilni nestabilni

i.j. LMWH

Parcijalna korelacija doze epoetina i biljega ateroskleroze

EPO_kg_w Koeficijent korelacije Značajnost, jednokračna IMTaver -0,282 0,041* IMTmax -0,298 0,033* IMT2aver -0,235 0,075 IMT2max -0,255 0,059 delta_IMT 0,055 0,370 delta_IMTmax 0,059 0,360 per_del_IMT 0,062 0,354 delFMD_1 -0,070 0,336 delFMD_2 -0,366 0,011* delFMDmax -0,304 0,030* perFMD_1 -0,069 0,338 perFMD_2 -0,356 0,013* perFMDmax -0,317 0,025*

Povezanost biljega ateroskleroze i vrijednosti arterijskog tlaka na početku

HD MAP_pre PP_pre

r p r p

IMTaver 0,244 0,043* 0,402 0,002*

IMTmax 0,254 0,036* 0,415 0,001*

IMT2aver 0,342 0,014* 0,307 0,025*

IMT2max 0,341 0,015* 0,278 0,039*

delta_IMT 0,101 0,264 -0,136 0,199

delta_IMTmax 0,082 0,305 -0,166 0,150

per_del_IMT 0,080 0,309 -0,148 0,178

delFMD_1 -0,037 0,400 -0,029 0,421

delFMD_2 -0,067 0,323 -0,075 0,304

delFMDmax -0,090 0,270 -0,055 0,355

perFMD_1 -0,122 0,203 -0,137 0,173

perFMD_2 -0,155 0,144 -0,174 0,116

perFMDmax -0,182 0,106 -0,170 0,121

Povezanost biljega ateroskleroze i promjena vrijednosti arterijskog tlaka

tijekom HD delta_MAP delta_PP

r p r p

IMTaver -0,135 0,172 0,213 0,067

IMTmax -0,118 0,204 0,231 0,051

IMT2aver 0,146 0,181 0,165 0,152

IMT2max 0,091 0,286 0,066 0,342

delta_IMT 0,372 0,008* 0,164 0,153

delta_IMTmax 0,276 0,040 0,043 0,396

per_del_IMT 0,400 0,005* 0,181 0,129

delFMD_1 -0,137 0,175 -0,199 0,086

delFMD_2 -0,240 0,049* -0,194 0,091

delFMDmax -0,267 0,032* -0,207 0,077

perFMD_1 -0,102 0,243 -0,227 0,058

perFMD_2 -0,209 0,075 -0,245 0,045*

perFMDmax -0,229 0,057 -0,265 0,033*

POVEZANOST KAROTIDNOG IMT I

BRAHIJALNOG FMD

Razlike u promjeni karotidnog IMT između ispitanika s teškim poremećajem disfunkcije endotela (FMD<4%) (N=12) i skupine

s blažim poremećajem endotelne disfunkcije/normalnom funkcijom endotela (FMD>4%) (N=36)

0,08

0,18

0

0,02

0,04

0,06

0,08

0,1

0,12

0,14

0,16

0,18

FMD >4% FMD <4%

delta_IMTmax (mm)

P=0,018

Razlike između skupine ispitanika s stabilnim karotidnim IMT (delta IMT <=0) (N=9) i nestabilnim IMT (delta IMT>0) (N=32) u delta FMD_1

(razlici između početne vrijednosti dijametra brahijalne arterije i dijametra 1. minutu nakon deflacije manšete)

0,48

0,32

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

P=0,029

Delta FMD (mm)

stabilni nestabilni

Razlike između skupine koja je uzimala inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima/blokatore receptora za angiotenzin II

(ACEI/ARB) (N=12) i koja nije uzimala lijekove (N=38)

ne-ACE/ARB ACE/ARB p

XSD XSD

IMTaver (mm) 0,91 0,19 0,99 0,12 0,146 IMTmax (mm) 0,96 0,20 1,06 0,13 0,134 IMT2aver (mm) 1,00 0,19 1,09 0,12 0,159 IMT2max (mm) 1,07 0,19 1,16 0,15 0,178 delta_IMT (mm) 0,11 0,13 0,08 0,11 0,538 delta_IMTmax (mm) 0,12 0,14 0,08 0,13 0,374 per_del_IMT (%) 13,66 17,41 8,60 11,74 0,379 delFMD_1 (mm) 0,33 0,20 0,39 0,25 0,371 delFMD_2 (mm) 0,34 0,24 0,36 0,29 0,786 delFMDmax (mm) 0,43 0,26 0,52 0,29 0,340 perFMD_1 (%) 7,90 5,56 8,50 4,95 0,738 perFMD_2 (%) 7,82 6,12 8,19 7,60 0,867 perFMDmax (%) 10,14 5,98 11,60 6,79 0,481

Razlike između skupine koja je uzimala statine (N=11) i koja nije uzimala

(N=38)

ne-statini statini p

XSD XSD

IMTaver (mm) 0,92 0,18 0,98 0,19 0,312 IMTmax (mm) 0,98 0,19 1,03 0,18 0,502 IMT2aver (mm) 1,02 0,18 1,05 0,16 0,640 IMT2max (mm) 1,09 0,19 1,11 0,14 0,863 delta_IMT (mm) 0,11+ 0,13 0,07 0,11 0,359 delta_IMTmax (mm) 0,12 0,14 0,08 0,12 0,371 per_del_IMT (%) 13,38 16,11 8,95 16,47 0,456 delFMD_1 (mm) 0,32 0,21 0,42 0,24 0,188 delFMD_2 (mm) 0,30 0,21 0,41 0,30 0,176 delFMDmax (mm) 0,40 0,21 0,57 0,35 0,052 perFMD_1 (%) 7,68 5,71 9,06 4,37 0,264 perFMD_2 (%) 7,12 5,91 8,90 5,96 0,166 perFMDmax (%) 9,54 5,74 12,27 5,57 0,049*

UTJECAJ KRVNIH BILJEGA UPALE I OKSIDACIJSKOG

STRESA NA ATEROSKLEROZU

Upalni biljezi

CRP ceruloplazmin

r p r p IMTaver 0,468 <0,001* 0,317 0,012*

IMTmax 0,401 0,002* 0,266 0,029*

SAA

r p delta_IMT 0,373 0,009*

delta_IMTmax 0,239 0,069

per_del_IMT 0,443 0,002*

Povezanost između C reaktivnog proteina (CRP) i srednje vrijednosti početnog

karotidnog IMT (IMTaver), r=0,468, p<0,001

20,0015,0010,005,000,00

CRP (mg/L)

1,200

1,000

0,800

0,600

IMTaver (mm)

Y=0,016x+0,846

Povezanost aterosklerotskih biljega i parametara oksidacijskog stresa

TBARS FOX

r p r p

IMTaver 0,08 0,31 -0,31 0,02* IMTmax 0,08 0,31 -0,27 0,04* IMT2aver -0,07 0,35 -0,09 0,30 IMT2max -0,08 0,31 -0,04 0,40 delta_IMT -0,21 0,10 0,31 0,03* delta_IMTmax -0,22 0,09 0,32 0,03* per_del_IMT -0,18 0,14 0,34 0,02* delFMD_1 -0,11 0,25 0,03 0,43 delFMD_2 0,08 0,31 -0,15 0,18 delFMDmax -0,03 0,43 -0,16 0,16 perFMD_1 -0,12 0,23 0,06 0,35 perFMD_2 0,07 0,34 -0,15 0,18 perFMDmax -0,05 0,39 -0,15 0,17

TBARS: koncentracija produkata lipidne peroksidacije (engl ThioBarbituric Acid Reactive Supstances), FOX: koncentracija produkata lipidne peroksidacije (engl. Ferrous Oxidation - Xylenol orange assay).

Razlike između skupine ispitanika s stabilnim karotidnim IMT (delta IMT <=0) (N=9) i nestabilnim

IMT (delta IMT>0) (N=32) u FOX

6,56

3,86

0

1

2

3

4

5

6

7

nestabilni stabilni

FOX: koncentracija produkata lipidne peroksidacije (engl. Ferrous Oxidation - Xylenol orange assay)

p=0,024

FOX (μmol/L H2O2)

Povezanost između koncentracije produkata lipidne peroksidacije (engl. Ferrous Oxidation - Xylenol orange assay, FOX) i postotka promjene početne

vrijednosti intima-medija debljine (per_del_IMT), r=0,479; p=0,007 - samo ispitanici s nestabilnom promjenom IMT (delta IMT >0)

15,00010,0005,0000,000

FOX (μmol/L H2O2)

60,00

50,00

40,00

30,00

20,00

10,00

0,00

pe

r_d

el_

IMT

(%

)

y=1,425x+7,453

Rezultat multiple regresije («stepwise» - metodom) za srednju vrijednost intima-medija debljine (IMTaver) kao zavisnu

varijablu

Standardizirani

koeficijent Beta

t značajnost

dob 0,466 4,574 <0,001 Kt_Vaver -0,255 -2,722 0,009 trigliceridi 0,232 2,525 0,016 PP_pre 0,247 2,555 0,014 CRP 0,221 2,231 0,031

PP_pre: predijalizni pulsni tlak, CRP: C-reaktivni protein

ZAKLJUČCI

1. Postoji povezanost između liječenja hemodijalizom i biljega ateroskleroze. Učinkovitija hemodijaliza značajni je nezavisni čimbenik povezan s manjim karotidnim IMT. Na progresiju karotidnog IMT i brahijalni FMD djeluje količina niskomolekulskog heparina po dijalizi

2. Karotidni IMT i brahijalni FMD u bolesnika na kroničnoj hemodijalizi su povezani: bolesnici s boljom endotelnom disfunkcijom imaju manje vrijednosti karotidnog IMT, a brahijalni FMD značajno utječe na progresiju karotidnog IMT.

ZAKLJUČCI3. Utjecaj rHuEPO je dvojak: s jedne strane smanjuje karotidni

IMT, a s druge strane djeluje na smanjenje FMD (s tim da se ne smije zanemariti moguć negativni utjecaj hemoglobina na raspoloživost NO).

4. Ovo istraživanje nije ukazalo na utjecaj blokatora kalcijskih kanala, inhibitora angiotenzin konvertirajućeg enzima i inhibirota receptora za angiotenzin II na biljege rane ateroskleroze kod bolesnika na kroničnoj hemodijalizi. Statini djeluju povoljno na brahijalni FMD.

5. Potvrđen je značaj upale na pojavnost i progresiju ateroskleroze. CRP je imao značajan utjecaj na IMT, a beta 2 mikroglobulin i serumski A amiloid utjecali su na progresiju karotidnog IMT. Nismo uspjeli dokazati povezanost upale i brahijalnog FMD. Pokazana je povezanost ateroskleroze i lipidne peroksidacije (mjerene kao FOX).

• Ovo istraživanje jasno je pokazalo povezanost postupka hemodijalize i ranih biljega ateroskleroze

• Stoga je potrebno hemodijalizu promatrati kao još jedan čimbenik koji ima utjecaj na razvoj ateroskleroze