Dio 1 Podaci o poslodavcu / isplatitelju i poreznom
obvezniku
1) JIB/JMB poslodavca/isplatitelja
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
4) JMB zaposlenika
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
FORMCHECKBOX
2) Naziv
5) Prezime i ime
3) Adresa sjedita
6) Adresa prebivalita
Dio 2 Podaci o prihodima, doprinosima i porezu
1) Mjesec isplate2) Isplata za mjesec i godinu3) Vrsta isplate4)
Iznos prihoda u novcu
5) Iznos prihoda u stvarima ili uslugama6) Bruto
plaa /
naknada7) Iznos za mirovinsko i invalidsko osiguranje 17%8)
Iznos za zdravstveno osiguranje
12,5%9) Iznos za osiguranje od neupos-
lenosti
1,5%10) Ukupni
doprinosi
31%
(kolone 7+8+9)11) Plaa /
naknada
bez doprinosa
(kolona
610)12) Faktor osobnih odbitaka prema poreznoj kartici13) Iznos
osobnog odbitka
(kolona 12
x 300 KM)14) Osnovica
poreza
(kolona
1113)15) Iznos uplaenog
poreza
(kolona
14 x 0,1)16) Neto
plaa /
naknada
za isplatu
(kolona
1115)17) Datum
kada je
izvrena
uplata
Ukupno
Dio 3 Izjava poslodavca / isplatitelja
Upoznat sam sa sankcijama propisanim Zakonom o Poreznoj upravi
FBiH i izjavljujem da su svi podaci navedeni u ovoj prijavi tani,
potpuni i jasni te potvrujem da su svi porezi i doprinosi za ovog
zaposlenika uplaeni.Potpis poslodavca / isplatitelja
