Obrazac E Za 2015. Godinu

1 - Podaci o studentu

Obrazac E za 2015. godinu ifra obrasca: 215792

REPUBLIKA HRVATSKAMINISTARSTVO ZNANOSTI, OBRAZOVANJA I SPORTA

ifra obrasca: 215792Obrazac E Prijava za dodjelu dravnih

stipendija sveuilinih i strunih studija za2015. godinu

R.br. Naziv podatka1.1 Ime studenta Mirta1.2 Prezime studenta Oblak1.3 Ime jednog roditelja Marijan1.4 OIB 209891805881.5 Spol 1.6 Datum roenja 17.11.1993.1.7 Dravljanstvo Hrvatsko1.8 Adresa prebivalita1.8.1 Ulica i kuni broj Kneza Lj. Posavskog 71.8.2. Mjesto Poega1.8.3 Potanski broj 340001.9 Adresa boravita1.9.1 Ulica i kuni broj Stjepana Radia 581.9.2 Mjesto Osijek1.9.3 Potanski broj 310001.10 Broj osobne iskaznice 1048516511.11 Datum izdavanja osobne iskaznice 21.11.2011.1.12 Datum do kojeg vrijedi osobna iskaznica 21.11.2016.1.13 Naziv policijske uprave koja je izdala osobnu iskaznicu PU POEKO-SLAVONSKA1.14.1 Broj mobitela za kontakt 099/77331081.14.2 Broj telefona za kontakt 034/2822401.15 Adresa e-pote za kontakt [email protected]

1.16Izjavljujem da ne primam drugu stipendiju (na natjeaj se moete javiti ako primate idrugu stipendiju) DA.

1.17Izjavljujem da ivim u zajednikom kuanstvu s ukupno 5 lanova obitelji (upisati brojraunajui i sebe kao podnositelja zahtjeva).

1 - 4 17.12.2014. 10:36:55

Izjava o lanovima zajednikog kuanstva (s podatkom o prihodu za svakog lana)

2 - Podaci o studiju


Ime iprezime

lana

Srodstvo sastudentom/i

com

Datumroenja

OIBAdresa

prebivalitaPotvrda oprihodu

Iznosprihodapremapotvrdi

nadleneuprave

Mirta Oblak student/ica 17.11.1993. 20989180588Kneza Lj.Posavskog 7

Porezna uprava 1.931,40 Kn

Matea Oblak sestra 17.11.1993. 68212494060Kneza LjudevitaPosavskog 7 34000 Poega


Jelena Oblak sestra 1.12.1986. 59921891244Kneza LjudevitaPosavsko 7 34000 Poega


Ljubica Oblak majka 7.10.1959. 41956955292Kneza LjudevitaPosavskog 7 34000 Poega


Marijan Oblak otac 10.8.1957. 26346085440Kneza LjudevitaPosavskog 7 34000 Poega


R.br. Naziv podatka1.17.1 Ukupni prihod za kuanstvo 74.883,31 Kn1.17.2 Mjeseni prihod po lanu kuanstva 1.248,06 Kn1.18 Izjavljujem da sam roditelj NE. Navesti broj djece 0.

1.19Izjavljujem da mi je umro, nestao ili nepoznat (jedan ili oba roditelja) NITA ODNAVEDENOG.

1.20 Izjavljujem da mi je nezaposlen (jedan ili oba roditelja) JEDAN roditelj.

1.21Izjavljujem da imam 0 brae ili sestara s tekoama u razvoju zbog kojih nisuobuhvaeni sustavom redovitog obrazovanja.

1.22 Izjavljujem da studiram izvan mjesta prebivalita DA.

1.23Izjavljujem da je moja obitelj korisnik zajamene minimalne naknade ili stalne pomoi zauzdravanje prema propisima o socijalnoj skrbi NE .

1.24Izjavljujem da ivim u zajednikom kuanstvu s (jednim ili oba roditelja) NITA ODNAVEDENOG s tjelesnim oteenjem od 100%.

1.25Izjavljujem da imam 1 brae ili sestara predkolske dobi ili u sustavu redovitogaosnovnokolskog, srednjokolskog i visokog obrazovanja.

R.br. Naziv podatka2.1 JMBAG 00102057952.2 Naziv visokog uilita Ekonomski fakultet, Osijek

2 - 4 17.12.2014. 10:36:55

3 - Prilozi uz prijavu


2.3 Vrsta upisanog studija preddiplomski sveuilini studij

2.4 Naziv upisanog programa (studij, smjer, usmjerenje)Preddiplomski sveuilini studijFinancijski menadment

2.5Student je upisan u navedeni program kao redovitistudent

DA

2.6 Godina prvog upisa u ovaj studijski program 20122.7 Student/ica je stekao/la ukupno 55,00 ECTS bodova u prethodnoj ak. god.2.8 Student/ica je stekao/la ukupno 115,00 ECTS bodova u prethodnim godinama studija.2.9 Student/ica je imao/la ukupno 0 godina mirovanja.

2.10Student/ica je upisao/la mirovanje obveza u akademskojgodini 2014./2015.

NE

2.11 Student/ica je stekao/la prosjeno 57,50 ECTS bodova po upisanoj akademskoj godini.

2.12Izjavljujem da sam provjerio podatke u pitanjima 2.1 do2.7 te u pitanju 2.11 i da su navedeni podaci toni.

DA

R. br. Prilog PriloenoBrojpriloga

3.1Preslika domovnice ili rjeenja o stjecanju hrvatskog dravljanstvaili putovnice (na stranici sa slikom) ili obje strane osobne iskaznice.

DA

3.2Potvrda o visini dohotka za 2013. godinu nadlene porezne upraveza sve lanove navedene u toki 1.17 ovog obrasca, raunajui isebe kao podnositelja zahtjeva.

DA 5

3.3

Potvrda/e o visini isplaene mirovine za 2013. godinu nadleneustanove za mirovinsko osiguranje ako u zajednikom kuanstvustudenta/ice postoje lanovi koji su u mirovini ili su korisnicimirovine.

NE

3.4 Preslika rodnog lista djeteta/djece kao dokaz izjave u toki 1.18. NE

3.5

Preslika smrtnog lista roditelja, izvod iz matine knjige roenih ilirodni list studenta (iz kojeg je vidljivo da je jedan roditelj nepoznat)te potvrda nadlenoga tijela o nestaloj osobi kao dokaz izjave podtokom 1.19.

NE

3.6Potvrda o nezaposlenosti za jednoga ili oba roditelja koju izdajenadlena ustanova za zapoljavanje u trenutku podnoenja prijavekao dokaz izjave pod tokom 1.20.

DA 1

3.7Rjeenje o tekoama u razvoju brata i/ili sestre izdano odnadlenog tijela kao dokaz izjave pod tokom 1.21.

NE

3.8 Preslika osobne iskaznice kao dokaz izjave u toki 1.22. DA

3.9Potvrda kojom se dokazuje pravo na zajamenu minimalnunaknadu ili stalnu socijalnu pomo kao dokaz izjave pod tokom1.23.

NE

3 - 4 17.12.2014. 10:36:55

Izjavljujem da sam suglasan da Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta prikupi i obradi mojeosobne podatke u svrhu provedbe natjeaja za dodjelu dravnih stipendija te da sam suglasanda se u svrhu osiguranja transparentnosti natjeaja na rang-listi objave moji osobni podacipropisani lankom 15. stavkom 2. DAIzjavljujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da su navedeni podaci na obrascu tonii da Ministarstvo znanosti, obrazovanja i sporta ima pravo provjeriti istinitost navedenih podatakasukladno Pravilniku o uvjetima i nainu ostvarivanja prava na dravnu stipendiju. DA


3.10Rjeenje o 100% tjelesnom oteenju oca i/ili majke izdano odnadlene ustanove za mirovinsko osiguranje kao dokaz izjave podtokom 1.24.

NE

3.11Preslika rodnog lista ili potvrda djejeg vrtia za predkolsko dijetete potvrde osnovne, srednje kole odnosno visokog uilita ostatusu redovitog studenta kao dokaz izjave pod tokom 1.25.

DA 1

Vlastorunim potpisom potvrujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da su navedenipodaci na obrascu pod ifrom 215792 toni.

_____________________________________Potpis studenta/ice

Vlastorunim potpisom potvrujem pod materijalnom i kaznenom odgovornou da se osobakoja je ispunila ovaj obrazac pod ifrom 215792 vodi kao redoviti student na ovome visokomuilitu, kao i tonost podataka o tijeku studiranja i ostvarenim ECTS bodovima.

_____________________________________Ime i prezime (tiskano) ovlatene osobevisokog uilita koja jami za tonost podataka

M.P. _____________________________________Potpis ovlatene osobe

_____________________________________Broj telefona ovlatene osobe visokog uilitakoja jami za tonost podataka

4 - 4 17.12.2014. 10:36:55

Documents

Obrazac E Za 2015. Godinu