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A
Observatoire des compétences
Case management - Coordination de parcours de soins appliquée au secteur de la santé et des services aux personnesRapport final présenté à l’IUIL suite à l’étude menée par Deloitte
mardi 5 février 2013
• FORMATION CONTINUE • RECHERCHE APPLIQUÉE • OUTILS PÉDAGOGIQUES
Le Fonds social européeninvestit dans votre avenir
B 1
Case management - Coordination de parcours de soins appliquée au secteur de la santé et des services aux personnesRapport final présenté à l’IUIL suite à l’étude menée par Deloitte
mardi 5 février 2013
Case management : Coordination de parcours de soins appliquée au secteur de la santé et des services aux personnes. ...............................................................................1
L’Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiques ....................................................................3
L’IUIL : un institut au service du secteur de la santé publique ................................................................4
1. Contexte du projet ......................................................................................................................................9
1.1 Cadre global du projet .......................................................................................................................................... 9
1.2 Méthodologie appliquée pour mener ce projet .......................................................................................10
2. Benchmark de l’approche générale en matière de case management ................................ 13
2.1 Introduction ............................................................................................................................................................13
2.2 Benchmark de l’approche du case management et définition retenue ........................................14
2.3 Vue d’ensemble des principes du case management ...........................................................................17
2.3.1 Les objectifs du case management ..............................................................................................................17
2.3.3 Le case management - processus et axes d’intervention ....................................................................20
3. Focus sur certains pays cibles en matière de case management ........................................... 27
3.1 Etat des lieux dans les pays cibles pertinents ...........................................................................................27
3.1.1 Royaume-Uni .........................................................................................................................................................28
3.1.3 Autriche ....................................................................................................................................................................31
3.1.4 Belgique ....................................................................................................................................................................33
3.1.6 France ........................................................................................................................................................................41
3.1.7 Pays-Bas ...................................................................................................................................................................43
3.1.8 Suisse .........................................................................................................................................................................44
3.1.9 Etats-Unis ...............................................................................................................................................................47
3.1.10 Luxembourg ............................................................................................................................................................50
3.2 Principales initiatives en matière de case management .....................................................................52
3.3 Conclusions du benchmark effectué ............................................................................................................53
4. Ateliers de travail et entretiens avec les représentants acteurs des secteurs de la santé et des soins visant à identifier les professions pouvant relever du case management et leurs besoins en formation ........................................................................ 57
4.1 Organisation des ateliers de travail et des entretiens ...........................................................................57
4.1.1 Participants aux ateliers de travail et aux entretiens ............................................................................57
4.1.2 Méthodologie et thématiques des ateliers de travail ...........................................................................58
4.1.3 Résultats consolidés des ateliers de travail et entretiens ...................................................................58
5. Conclusions et recommandations suite au projet ........................................................................ 63
Etapes suivantes ....................................................................................................................................................66
ANNEXE .................................................................................................................................................................... 67
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Introduction
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L’Observatoire des Compétences - Les Etudes thématiquesL’Observatoire des Compétences, un projet-phare de l’IUIL, vise au moins deux finalités qui sont direc-tement en relation avec les problèmes actuels du marché de travail luxembourgeois :
l rapprocher davantage le monde de l’éducation et de la formation avec celui du travail ; l disposer d’une meilleure «labour market intelligence» permettant d’anticiper les questions rela-
tives aux évolutions du marché du travail et d’adéquation des qualifications aux emplois.
Les dispositifs de l’Observatoire des Compétences destinés à anticiper les besoins du marché de l’em-ploi ainsi que leur liaison avec les systèmes éducatifs et de formation continue s’inscrivent clairement dans la stratégie 2020 de croissance «smart, sustainable and inclusive» de l’Union Européenne.
Dans ce contexte, l’Observatoire des Compétences poursuit plusieurs objectifs opérationnels :
l Identifier les compétences dont les collaborateurs des entreprises et administrations luxembour-geoises devraient disposer pour mener à bien leurs activités.
l Permettre, sur base des analyses sectorielles, une implémentation rapide de formations continues en impliquant dès le départ les acteurs du terrain et transmettre aux décideurs des formations initiales les résultats des analyses sectorielles pour que ceux-ci puissent revoir, si nécessaire, les curricula qui les concernent.
l Donner aux décideurs et professionnels des secteurs économiques concernés des éléments tan-gibles, afin qu’ils puissent s’accorder sur des solutions de formation continue à mettre en œuvre, en collaboration avec les acteurs de la formation continue.
l Mener, dans un souci d’accroissement de la compétitivité économique du pays, des réflexions plus prospectives afin d’anticiper les nouvelles compétences dont les secteurs auront besoin dans le but notamment d’orienter les politiques éducatives et de formation initiale et continue.
La méthodologie des études thématiques :
Benchmarking des méthodes de prospective
• Détermination du secteur à investiguer• Etudes comparatives des approches méthodologiques
Communication des recommandations
• Edition et diffusion de cahiers de recommandations fondés sur les comptes-rendus opérationnels des workshops
Enquêtes qualitatives et détermination de profils professionnels
prospectifs• Réalisation d'entretiens avec les responsables et salariés du secteur étudié• Analyse des entretiens• Détermination et validation de profils de compétences prospectifs
Rapport de synthèse• Réalisation d'un document de synthèse reprennant les points importants de l'analyse et les recommandations• Approbation de cette synthèse par les partenaires du projet
Analyse contextuelle• Diagnostic de la situation au Luxembourg• Analyse statistique des données sur la situation luxembourgeoise, des tendances sociétales, économiques et de consommation• Analyse des programmes de formation et outils de profilage existants
Workshops - Séminaires de prospective
• Réalisation de séminaires de prospective avec des décideurs voir un guest speacker• Elaboration de scénarios d'évolutions possibles • Positionnement des décideurs face à ces scénarios
Nombreux sont les documents, articles et propositions qui mettent en exergue la nécessité d’anticiper les évolutions des compétences et de lier davantage les mondes de l’éducation et de la formation avec celui du travail. Le risque majeur dans ce genre d’initiative est de se cantonner dans une approche stric-tement conceptuelle sans retour d’investissement directement utilisable par les acteurs de l’Education Nationale, de l’Enseignement supérieur et de la formation continue.
Cette méthodologie se veut un point d’intersection entre pragmatisme, rigueur et recherche. Elle ré-sulte de la volonté des partenaires d’agir pour identifier les besoins en formation pour divers secteurs,
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Introduction Introduction
voire pour diverses entreprises qui veulent de leur côté identifier les besoins en formation initiale et continue pour les futurs collaborateurs à recruter ou pour les collaborateurs actuels.
Chaque étude est présentée individuellement. Ces présentations tentent, outre les résultats obtenus de mettre en évidence les aspects opérationnels de terrain qui en ont découlés. Ces applications peuvent prendre la forme de recommandations ou de développement d’initiatives originales en matière de formation initiale ou continue.
L’IUIL : un institut au service du secteur de la santé publique
L’IUIL collabore depuis de nombreuses années avec la Fédération des Hôpitaux Luxembourgeois (FHL) et avec l'Unité de Formation et d'éducation permanente (UFEP) pour développer des formations « sur mesure » pour le personnel cadre du secteur de la santé et du secteur d’aide et de soins.
Ces collaborations, qui ont débuté en 2004, se sont renforcées au cours des années et peuvent, entre autre, se targuer d’avoir mis à la disposition des institutions luxembourgeoises des formations mana-gériales de qualité, dont :
Les formations managériales pour les cadres des hôpitaux du Grand-Duché et pour ceux du secteur social, ces deux formations constituent les piliers de l’offre de formation « secteur santé / social » de l’IUIL.
Le succès de ces formations tient au fait que les modules ont été développés en coopération directe avec la FHL et l'UFEP et répondent parfaitement aux besoins exprimés par les institutions des deux secteurs.
A titre d’exemple, la formation pour les cadres de santé traite notamment:
l du cadre légal d’une institution hospitalière ;l de la gestion des ressources financières et budgétaires ;l de l’identité et du rôle du cadre ;l de la gestion des ressources humaines et du développement des compétences ;l compréhension de la stratégie d'établissement et de la qualité des prestations.
A ce jour, six sessions (+ de 250 heures chacune) ont été organisées et ont contribué à former plus de 100 cadres des établissements des secteurs de la santé et social du pays.
La formation managériale pour les médecins coordinateurs a été initiée grâce à une collaboration étroite entre l’IUIL, la FHL et l’Association des Médecins et des Médecins Dentistes (AMMD). Cette formation s’inscrit parfaitement dans le paysage médical luxembourgeois et répond tout autant aux besoins des hôpitaux, du principal syndicat de médecins et des autorités de tutelle.
L’objectif principal de cette formation est de mettre à disposition des médecins coordinateurs tous les outils leur permettant de s’impliquer davantage dans la gestion quotidienne de leurs établissements.
Cette formation connaît un franc succès puisqu’une cinquantaine de médecins ont pris part aux 4 pre-mières sessions. La cinquième promotion a débuté en janvier 2013 et accueille 8 médecins.
L’IUIL s’investit énormément dans le secteur de la santé publique et lance régulièrement des études thématiques afin de disposer d’informations de qualité qui lui permettent de développer son offre de formations, comme par exemple:
l étude IUIL/ FHL « Profil socio-économique du secteur de la santé » ;l étude IUIL/ CEPROS de septembre 2005 « Le secteur de la santé à l’horizon 2020 » ;l étude IUIL/ UFEP sur les besoins en formation continue des établissements du secteur social.
La dernière étude commanditée par l’IUIL s’intéresse au « case management », définit dans ce contexte comme « la coordination de parcours de soin appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ».
Le principal objectif de cette étude est de connaitre les besoins en compétences à développer dans le cadre du case management afin de pouvoir en dériver des dispositifs de formations qui répondent aux besoins exprimés par les professionnels du secteur de la santé et du secteur social.
Cette étude a été menée par Deloitte de février à novembre 2012 auprès d’une vingtaine de personnes (directeurs des soins, directeurs administratif et financier, Ministre de la santé, Caisse nationale de san-té, Association des médecins et des médecins dentistes) du secteur de la santé et du secteur social lors de workshops organisés par Deloitte ou lors d’interviews pour certains acteurs stratégiques des deux secteurs.
L’IUIL remercie l’ensemble des personnes interrogées pour leur disponibilité et la qualité de leurs ré-ponses, l’équipe Deloitte pour son professionnalisme, les collaborateurs de l’IUIL pour leur sérieux et leur implication.
L’IUIL vous souhaite une bonne lecture du rapport ci-dessous et se tient à votre disposition pour toute question ou remarque.
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Contexte du projet
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Contexte du projet
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1. Contexte du projet
1.1 Cadre global du projet
L’Institut Universitaire International Luxembourg (ci-après dénommé « IUIL »), rattaché au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche, agit en qualité d’interface entre les mondes économique et académique, sa mission principale étant la formation continue.
En relation étroite avec des entreprises de secteurs et de tailles différents, l’IUIL a développé des pro-jets de recherche expérimentale et appliquée, ayant comme objectif principal de développer des mé-thodologies pragmatiques et transférables ainsi que des formations apportant une valeur ajoutée aux entreprises impliquées dans les actions expérimentales.
De plus, dans le cadre de ses projets de recherche, l’IUIL s’est fixé comme objectif prioritaire d’atteindre des résultats transférables dans la sphère socio-économique luxembourgeoise, afin de permettre aux entreprises d’améliorer leurs performances dans la gestion de leurs activités.
Dans le cadre du projet « Observatoire des compétences », l’IUIL a souhaité réaliser plusieurs analyses sectorielles des besoins actuels et futurs en compétences. L’un des secteurs concernés, qui constitue l’ob-jet du présent rapport, est le « case management », que l’IUIL a qualifié dans son appel d’offre comme la « coordination de parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ».
Au travers de ce projet, l’objectif principal et final de l’IUIL, tel que défini par l’institut lui-même, était de :
l réaliser une étude des besoins en compétences en matière de case management ou coordination de parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes ;
afin de :l définir et élaborer des programmes de formation continue pertinents à proposer pour les profes-
sions du secteur santé-soins-social ciblées dans le contexte du projet case management, sur base des besoins recensés auprès des professionnels du secteur.
Le projet a été mené par Deloitte et l’IUIL selon une méthodologie approuvée conjointement par les deux parties prenantes que nous décrivons dans la partie ci-dessous.
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1.2 Méthodologie appliquée pour mener ce projet
La méthodologie utilisée par Deloitte et les étapes réalisées pour mener à bien le présent projet sont les suivantes :
l Organisation et tenue d’une réunion de lancement en date du 9 février 2012 entre les membres de l’équipe projet au niveau de l’IUIL et de Deloitte afin de valider plus spécifiquement :l Le périmètre opérationnel de la mission et ses différentes phasesl Les rôles et responsabilités des différents acteurs impliqués dans le projet et une proposition
de constitution du Comité de Pilotagel Le choix des établissements et personnes du secteur de la santé et des soins au Luxembourg à im-
pliquer lors des différentes phases du projet (soit en entretien individuel, soit en atelier de travail)l Les étapes ultérieures à mettre en œuvre, dont (i) le lancement du benchmark des pratiques en
matière de case management et (ii) des entretiens/ateliers de travail avec les professionnels et parties prenantes du domaine de la santé et des soins au Luxembourg.
l Réalisation d’un benchmark des pratiques en matière de case management, qui a notam-ment permis, sur base des recherches effectuées et informations collectées, de proposer et s’ac-corder avec les membres du Comité de Pilotage sur :l La définition consolidée du « case management » retenue dans la cadre du présent projet
(revue/validée par le Comité de Pilotage à l’issue de 2 réunions) - (cf. partie 2.2 du présent rap-port)
l L’approche de case management retenue pour servir de base aux ateliers de travail /entre-tiens réalisés avec les parties prenantes, dont :l Les objectifs du case management (cf. partie 2.3.1)l Les critères de décision pour recourir à une approche de case management (cf. partie 3.3.2)l Les 3 axes d’intervention - coordination, général et médical. (cf. partie 2.3.3)l Le processus intégré de case management (cf. partie 2.3.3).
l Organisation et tenue de :l 2 ateliers de travail regroupant des représentants des principaux établissements de santé et
de soins au Luxembourg (cf. détail partie 4.4.1 du présent rapport), à savoir :l Les Directeurs des soins ou leurs représentants d’une part (soit 6 personnes présentes)l Les Directeurs administratifs ou leurs représentants d’autre part (soit 8 personnes présentes).
Ces ateliers de travail avaient pour objectif de recenser les besoins en acquisition et/ou développement en compétences des différentes professions de santé et de soins pouvant relever et/ou s’apparenter pour tout ou partie à une fonction de « case management ».
l 5 entretiens individuels (cf. détail partie 4.4.1 du présent rapport) avec des parties prenantes clés / décideurs et organisations étatiques du secteur de la santé et des soins au Luxembourg, avec un objectif similaire à celui des ateliers de travail.
L’organisation de ces ateliers de travail et entretiens individuels a nécessité un travail conséquent de promotion et de conviction de ce projet par Deloitte auprès de ces personnes.
l Consolidation et analyse des résultats des ateliers de travail (dont les besoins en acquisition / développement de compétences recensés) afin de permettre à l’IUIL, si demande et/ou besoin il y a, d’élaborer des programmes de formation pertinents en matière de case management.
l Elaboration d’un rapport de synthèse consolidé et de clôture du projet.
Benchmark de l’approche générale en matière de case management
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management
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2. Benchmark de l’approche générale en matière de case management
2.1 Introduction
A l’origine, le case management est un « modèle » d’intervention (clinique et organisationnel) dévelop-pé au Québec, aux Etats-Unis et en Grande-Bretagne. Il propose un cadre de référence pour la prise en charge de patients souffrant de pathologies chroniques, notamment en matière de santé mentale.
La philosophie de base de l’approche de case management vise à favoriser, pour le patient, un accom-pagnement global et progressif vers le rétablissement dans son cadre de vie ordinaire, en collaboration constante avec ses proches et des intervenants et parties prenantes issus de son environnement externe.
Dans la révision en 2010 de ses standards de pratique en matière de case management, la « Case Management Society of America » (ci-après « CMSA ») a souligné la nécessité de mettre en place un système de santé et soins plus intégré, favorisant la multidisciplinarité, afin de :
l faire face aux évolutions, défis et contraintes du secteur soins-santé-social ;l permettre une meilleure considération de l’état de santé et de la situation globale du patient pou-
vant bénéficier de services en matière de case management ; etl optimiser la prise en charge du patient et le parcours de soins.
Extrait des standards 2010 de la CMSA
“The 2010 Standards reflect many changes in the industry, which resonate with current practice today. Some of these changes include the following:
Minimizing fragmentation in the health care system, using evidence-based guidelines in practice, navigating transitions of care, incorporating adherence guidelines and other standardized prac-tice tools, expanding the interdisciplinary team on planning care for individuals, and improving patient safety.”
Source : www.cmsa.org/portals/0/pdf/memberonly/StandardsOfPractice.pdf
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Benchmark de l'approche générale en matière de case management
Si dans certains pays ou régions considérés comme « précurseurs », il existe un cadre règlementaire et/ou une approche systémique en matière de case management, d’autres pays ne bénéficient pas d’un cadre bien établi et homogène. Pour certains, le case management est à un stade élémentaire de déve-loppement, pour d’autres, des initiatives ciblées et spécifiques (nationales, locales ou au niveau d’une organisation en particulier) ont été initiées à titre de projets pilotes, et pourront, selon les résultats obtenus, être adaptées et transposées à plus grande échelle.
Le case management, qualifié au départ par l’IUIL dans le contexte du présent projet comme « la coor-dination du parcours de soins appliqué au secteur de la santé et des services aux personnes » ne fait ainsi pas l’objet d’une définition universelle car il ne s’agit pas d’une approche systématique et similaire d’un pays, d’une région, d’une organisation ou d’une initiative à une autre.
Aussi, une des premières activités clés à réaliser dans le cadre de cette mission a été d’établir (sur base d’un benchmark) et de s’accorder sur une définition et une approche de case management devant servir de base de réflexion et de discussion pour les différentes parties prenantes du projet.
2.2 Benchmark de l’approche du case management et définition retenue
Les définitions du Case Management diffèrent d’un pays, d’une organisation ou d’un cas d’application à un autre. Parmi les définitions existantes, nous avons retenu celles reprises ci-dessous :
Extraits de définitions de case management
“Case management is a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care coordi-nation, evaluation, and advocacy for options and services to meet an individual’s and family’s comprehensive health needs through communication and available resources to promote quality cost effective outcomes”
Source: Case Management Society of America (CMSA) - http://www.cmsa.org/
“Case Management is a collaborative process which: assesses, plans, implements, co-ordinates, monitors and evaluates the options and services required to meet an individual’s health, social care, educational and employment needs, using communication and available resources to pro-mote quality cost effective outcomes”.
Source: Case Management Society UK (CMSUK) - http://www.cmsuk.org/
“A traditional term for all the activities which a physician or other health care professional normal-ly performs to ensure the coordination of the medical services required by a patient. It also, when used in connection with managed care, covers all the activities of evaluating the patient, planning treatment, referral, and follow-up so that care is continuous and comprehensive and payment for the care is obtained”
Source: National Library of Medicine - Medical Subject Headings “Case Management” - http://www.nlm.nih.gov/cgi/mesh/2012/MB_cgi?mode=&term=Case+Management&field=entry
“Le case management est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’at-teindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des clients et évite de gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien”
Source: http://www.netzwerk-cm.ch
“Case management is the process of planning, co-ordinating and reviewing the care of an individual”
Source: Hutt et al (2004)
“The primary goal of case management is to optimize client functioning by providing quality services in the most efficient and effective manner to individuals with multiple complex needs”
Source: http://www.socialworkers.org/practice/standards/sw_case_mgmt.asp#def
“Le Case Management est un outil visant à offrir un plan d’intervention coordonné et continu, adapté aux besoins du client et de son réseau naturel d’aide (famille, amis). C’est un processus axé sur le respect, la collaboration et la concertation de tous les partenaires ; et sur l’intégration des expertises et des contributions des professionnels, du réseau naturel d’aide et du client. Le Case Management résulte d’un effort constant de discussion et de négociation ayant pour but d’aider le client à cheminer et à se réapproprier un pouvoir positif dans sa vie. ”
Source : Case management : Le modèle de l’Ouest de l’île de Montréal - http://id.erudit.org/iderudit/032455ar
“Le Case Management est le processus par lequel on obtient, coordonne et assure l’utilisation, par les usagers souffrant d’incapacités psychiatriques, des soins et des services qui les aideront à satisfaire d’une façon à la fois efficace et efficiente leurs besoins multiples et complexes”
Source: CORRIGAN et al., “Principles and Practice of Psychiatric Rehabilitation: an Empirical Approach” – Guilford Press, 200
Les similitudes dans les objectifs, les axes d’intervention et les approches utilisées ont pu être mises en exergue par Deloitte, de manière à proposer une définition consolidée du case management sur laquelle tous les intervenants du projet ce sont accordés.
Cette définition est la suivante :
Le case management est un processus de gestion holistique et intégré permettant d’organiser, de coordonner et d’optimiser (i) les ressources humaines / financières/ matérielles et (ii) les soins et les services requis par les individus et leur entourage afin de :l satisfaire leurs besoins spécifiques en matière de santé et support psychologique et sociall améliorer la qualité de leur prise en chargel améliorer leur qualité de vie
Il s’agit d’avoir les bonnes personnes prodiguant les bons services/soins au bon moment, au bon endroit et au meilleur coût.
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Benchmark de l'approche générale en matière de case management
L’approche de « Case Management » définie précédemment peut être illustrée par le cas suivant extrait du document : “Le Case Management” – Document écrit par Lya Gingras, Associée d’Advimed Sàrl (Suisse/Québec) (Infirmière consultante)
Exemple :
Une illustration à partir d'un exemple concret permettra de mieux comprendre ce qu'est le «Case Management».
Madame L., 70 ans, vit à domicile. Suite à une chute, elle est conduite à l'urgence de l'hôpital où le médecin de garde diagnostique une fracture de hanche nécessitant une opération immédiate. Dès ce moment, Mme L. est inscrite dans le cheminement clinique spécifique à la clientèle pré-sentant cette problématique et où sont inscrits préalablement les examens, les consultations, les traitements et autres procédures à appliquer dans cette situation. Déjà l'infirmière qui prend en charge Madame L. connait les actes à poser et quels sont les contacts qu'elle doit prendre avec les autres professionnels impliquer dans ce cheminement clinique. Elle explique à Madame L., et à sa fille qui l'accompagne, les étapes subséquentes de l'épisode de soins.
Madame L. est opérée le jour même et après un séjour à la salle de réveil, elle est conduite à l'unité d'orthopédie où le cheminement clinique est aussi appliqué pour les jours de l'opération et les jours post-opératoires. L'infirmière de l'unité se réfère à celui-ci pour poursuivre les démarches auprès de Madame L., sa fille, et les autres professionnels. Elle complète le recueil de données et planifie déjà le transfert de madame selon les informations recueillies. Madame et sa fille sont rencontrées et informées de la durée prévue du séjour, des étapes successives qui se dérouleront en milieu hospitalier, quels résultats cliniques doivent être atteints avant que madame puisse être transférée au centre de réadaptation avant de retourner à son domicile. Un dépliant explicatif est remis à la cliente et sa fille concernant l'ensemble de l'épisode de soins.
Madame L., tout au long de son séjour, reçoit les soins planifiés et standardisés dans le chemi-nement clinique. Ceux-ci sont ajustés et personnalisés selon l'évolution de l'état de santé et les besoins de madame.
Madame L. ayant atteint les résultats cliniques inscrits dans le cheminement clinique au bout de la période prévue est transférée au centre de réadaptation où son entrée programmée a été organisée par l'infirmière de liaison de l'établissement. Celle-ci a déjà fait parvenir au centre de réadaptation les renseignements nécessaires pour assurer la continuité des soins et services au-près de la cliente et de ses proches. Le congé ayant été planifié à l'avance, sa fille accompagne madame pour son entrée au centre de réadaptation. Dépendant de l'évolution de l'état de santé, des besoins de madame et des ressources dont elle dispose dans son entourage, le retour à son domicile, sera ou non, accompagné de soins et services alloués par le service de soins à domicile.
Conclusion
Sans prétendre être la solution à tous les problèmes, le «Case Management» lorsqu'il est mis en place et qu'il est intégré à la culture de gestion des établissements de santé, permet d'améliorer la coordination entre les différents partenaires du réseau de soins, d'uniformiser les pratiques et, par une meilleure planification, de rendre prévisible autant pour le client, ses proches et les inter-venants, les étapes pour une meilleure continuité dans les soins et services requis par la clientèle.
2.3 Vue d’ensemble des principes du case management
Les principes clés de l’approche de case management reposent sur :
l des objectifs à atteindre ;l des cas à évaluer ;l des axes d’intervention sur lesquels travailler ;l des prestataires et/ou parties prenantes à impliquer.
2.3.1 Les objectifs du case management
Sur base des informations provenant des différents ouvrages et travaux de recherche consultés dans le contexte du présent projet et de l’analyse consolidée que nous en avons effectuée, il ressort de manière transversale que le case management vise 3 objectifs principaux que sont :
l l’amélioration de la prise en charge du bénéficiaire des soins ;l l’amélioration de la satisfaction du bénéficiaire des soins ;l l’optimisation des coûts.
Objectifs
Amélioration de la prise en charge
globale
Amélioration de la satisfaction
du bénéficiaire de soinsOptimisation des coûts
L’amélioration de la prise en charge s’opère au travers de :l l’augmentation de l’efficacité et de l’efficience des traitements par un suivi personnalisé ;l la prévention plus efficace en identifiant et en ciblant les personnes à risque ;l l’optimisation du choix et du nombre des traitements.
L’amélioration de la satisfaction du bénéficiaire de soins est accomplie via :
l une meilleure information/communication et de facto compréhension par les patients eux-mêmes de leur propre état de santé et des mesures spécifiques à prendre dans ce contexte ;
l l’implication des patients dans les décisions à prendre au niveau de leur prise en charge et leur itinéraire de soins individuel ;
l l’augmentation de la qualité de vie des patients (en préservant notamment le plus possible leur autonomie).
L’optimisation des coûts s’effectue pour sa part grâce à :
l l’optimisation du nombre et de la durée des hospitalisations et institutionnalisations en prenant en compte les besoins spécifiques du patient sur le moyen et long terme ;
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Benchmark de l'approche générale en matière de case management
l la réduction du recours aux services d’urgence en optimisant les activités de prise en charge et de prévention ;
l l’optimisation du nombre de traitements effectués dans une optique intégrant performance et efficience.
En particulier, la « Case Management Society of America », par la mise en application de ses pratiques standards en manière de case management ci-après reprises, vise à l’atteinte des 3 objectifs généraux cités précédemment.
Extrait : “ The Standards of Practice for Case Management 2010 ”
“The Standards of Practice for Case Management 2010 include topics that influence the practice of case management in the current health care environment. Included in this revision are:
l Addressing the total individual, inclusive of medical, psychosocial, behavioral, and spiritual needs.
l Collaborating efforts that focus upon moving the individual to self-care whenever possible.
l Increasing involvement of the individual and caregiver in the decision-making process.
l Minimizing fragmentation of care within the health care delivery system.
l Using evidence-based guidelines, as available, in the daily practice of case management.
l Focusing on transitions of care, which includes a complete transfer to the next care setting provider that is effective, safe, timely, and complete.
l Improving outcomes by utilizing adherence guidelines, standardized tools, and proven pro-cesses to measure a client’s understanding and acceptance of the proposed plans, his/her willingness to change, and his/her support to maintain health behavior change.
l Expanding the interdisciplinary team to include clients and/or their identified support system, health care providers, including community-based and facility based professionals (i.e., phar-macists, nurse practitioners, holistic care providers, etc.).
l Expanding the case management role to collaborate within one’s practice setting to support regulatory adherence.
l Moving clients to optimal levels of health and well-being.
l Improving client safety and satisfaction.
l Improving medication reconciliation for a client through collaborative efforts with medical staff.
l Improving adherence to the plan of care for the client, including medication adherence.
These changes advance case management credibility and complement the current trends and changes in health care. Future case management Standards of Practice will likely reflect the exis-ting climate of health care and build upon the evidence-based guidelines that are proven success-ful in the coming years.”
Source : www.cmsa.org/portals/0/pdf/memberonly/StandardsOfPractice.pdf
2.3.2 Le recours à une approche de case management - critères de décision
La décision de recourir à du case management n’est pas systématique.
Il existe en effet une étape préalable visant tout d’abord à identifier, puis à sélectionner les patients pouvant bénéficier d’une approche de case management. Cette sélection s’opère selon des critères «d’éligibilité» liés au niveau de complexité du cas et de facto, à ce qui est communément appelé le niveau de risque de vulnérabilité du patient, évalué sur base d’hypothèses à la fois cliniques et sociales. L’extrait ci-dessous illustre la nécessité de ne pas recourir systématiquement au case management et donc de définir des critères d’éligibilité.
Extrait : “Nécessité de définir l’objectif du CM et ses critères d’éligibilité ”
« L’objectif du CM peut comporter les aspects suivants : délai des placements en institution, réduc-tion des hospitalisations, réduction du fardeau sur les aidants* :
La prévention est l’un des aspects majeurs des modèles de CM présentés par les experts, dont l’efficience est mesurée par la capacité d’éviter ces prises en charge et de permettre à la fois le maintien dans l’environnement naturel de la personne (le domicile, sa communauté de vie) et la réduction des coûts, ou tout au moins la maîtrise des coûts (ne pas dépenser plus). Les experts ont soulignés que la définition d’une population cible est l’autre élément indispensable au bon fonctionnement du CM.
Elle doit s’appuyer sur des critères opérationnels permettant de juger de façon objective de l’im-plantation du dispositif d’une part et de son impact par ailleurs. Le ciblage consiste le plus souvent à repérer la population en risque d’hospitalisation ou de prise en charge institutionnelle lourde. En particulier, il est nécessaire de prendre en compte le déclin cognitif, la dépendance, et l’état neuropsychiatrique des patients. On ne peut restreindre l’éligibilité des patients à celle d’un seul score d’outils validé et reconnu de façon scientifique pour l’évaluation comme le « Mini Mental State Examination ».
L’âge des bénéficiaires du CM pose aussi question : si la plupart des modèles de CM existant ciblent des populations de patients âgés de plus de 60 ans, il semble que le CM puisse être étendu aux patients plus jeunes. En revanche, les experts ont insisté sur le fait que les modèles de CM ne peuvent être généralisés qu’au sein des populations ciblées.
_________________________
* : Pour plusieurs des experts, l’objectif de court terme des coordonnateurs est de résoudre les problèmes institutionnels auxquels sont confrontés les patients. Le rôle des coordonnateurs est alors de défendre leurs intérêts face à une organisation de soins très fragmentée et l’objectif principal de son action doit être centrée sur la défense des intérêts des patients (notion« d’advocacy »). Il faut expliquer aux patients et à leur entourage quels sont les objectifs retenus pour eux et à l’ensemble des partenaires (y compris les coordonnateurs eux-mêmes). Cependant, faire de « l’advocacy » une notion majeure du CM n’était pas une idée partagée par tous les experts. Selon certains experts, il s’agit d’une nuance particulière du CM, d’autres pouvant au contraire favoriser les tâches éducatives.
Source : « Expériences internationales de « case management » : quelles leçons peut-on tirer ? » Auteur : Thomas Rapp
A cet égard, les principaux critères de décision cités par les ouvrages, articles et littératures perti-nents peuvent être résumés comme suit 1:
l L’âge du patient ;l L’état de santé actuel ;l L’autonomie de la personne ;l Les antécédents médicaux/de santé ;l L’environnement familial et social ;l La situation professionnelle ;l Les revenus financiers disponibles et les droits sociaux ;l La complexité de la coordination du parcours de soins, tenant compte du nombre d’intervenants
nécessaires et des compétences requises de leur part.
1 « Case Management – What it is and how it can best be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin.
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Benchmark de l'approche générale en matière de case management
2.3.3 Le case management - processus et axes d’intervention
La « Case Management Society of America » identifie 6 composantes principales du processus de case management. Ces composantes sont décrites dans l’extrait présenté ci-dessous :
Extrait; “Components of the Case Management Process”
The case management process is carried out within the ethical and legal realm of a case mana-ger’s scope of practice, using critical thinking and evidence-based knowledge. The overarching themes in the case management process include the tasks described below. However, note that case management is neither linear nor a one-way exercise. For example, the assessment responsi-bilities will occur at all points in the process, and functions such as facilitation, coordination, and collaboration will occur throughout the client’s health care encounter.
Primary steps in the case management process include (Powell & Tahan, 2008):
1. Client identification and selection: Focuses on identifying clients who would benefit from case management services. This step may include obtaining consent for case management services, if appropriate.
1. Assessment and problem/opportunity identification: Begins after the completion of the case selection and intake into case management and occurs intermittently, as needed, throughout the case.
2. Development of the case management plan: Establishes goals of the intervention and prio-ritizes the client’s needs, as well as determines the type of services and resources that are available in order to address the established goals or desired outcomes.
3. Implementation and coordination of care activities: Puts the case management plan into action.
4. Evaluation of the case management plan and follow-up: Involves the evaluation of the client’s status and goals and the associated outcomes.
5. Termination of the case management process: Brings closure to the care and/or episode of illness. The process focuses on discontinuing case management when the client transitions to the highest level of function, the best possible outcome has been attained, or the needs/desires of the client change.
Source: CMSA Standards of Practice for Case Management
Cet extrait ainsi que des travaux et analyses complémentaires, nous ont permis de définir, d’une part, un processus de case management en 5 étapes et, d’autre part, les axes d’interven-tion principaux utilisés au cours de ces étapes. Ces éléments sont décrits ci-après.
2.3.3.1 Le processus de case management en 5 étapes
Les informations collectées dans les différents documents et ouvrages pertinents consultés soulignent que le case management est un processus intégré. Nous avons retenu 5 étapes principales2 au-tour desquelles il s’articule :
1. La collecte d’informations permettant l’identification du cas du patient. Idéalement, cette col-lecte d’information aura été précédée d’une étape appelée « Case-finding » destinée à identifier, en amont même du processus de case management, les patients à risque en termes de probabi-lité future d’hospitalisation ou admission aux urgences d’un hôpital. A cet effet, des outils et/ou modèles prédictifs ont été développés (ou sont en cours de développement)3.
2 « Intensive Care / Case management » - Expert Briefing Paper 1. University of Manchester ; PSSRU – Authors : David Challis and Jane Hughes (http://www.medicine.manchester.ac.uk/pssru/PSSRUInformation/ExpertBriefingIntensiveCase-CareManagement.pdf)
3 « Case Management – What it is and how it can best be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin.
2. L’évaluation du cas et donc des besoins de la personne, en particulier au regard de son état de santé, ceci, dans une perspective globale incluant la prise en considération de l’ensemble des cri-tères mentionnés ci-avant.
3. La planification des soins consistant à organiser et programmer les actions de soins. Il s’agit en outre d’élaborer un plan d’intervention / parcours de soins individualisé.
Extrait : “Care planning”
“Personalised and integrated care planning is essentially about addressing an individual’s full range of needs, taking into account their health, personal, social, economic, educational, mental health, ethnic and cultural background and circumstances. It recognises that there are other issues in addition to medical needs that can affect a person’s total health and well-being”.
Source: Department of Health, United Kingdom, 2009; http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsLegislation/DH_095647
4. La coordination des soins sur l’ensemble du parcours du patient entre les différents établisse-ments / organisations et intervenants. Cette activité de coordination se trouve au cœur du pro-cessus de case management étant donné qu’elle est étroitement liée à l’efficacité de la gestion des médicaments, du soutien aux auto-soins, du support psychosocial prodigué et du suivi et de l’adaptation selon les besoins du patient des soins fournis.
Extrait : “Care coordination”
“Care co-ordination can reduce duplications of health care, avoid gaps and reduce health and so-cial care service costs. The benefits to patients are multifaceted and can include improved access to services, avoidance of unnecessary investigations and procedures, improved disease manage-ment and faster discharge from hospital”.
Source: (Sargent et al, 2007, p516); Extrait du document « Case Management – What it is and how it can best be implemented » - The King’s Fund 2011 » - Authors: Shilpa Ross, Natasha Curry, Nick Goodwin.
5. La clôture du cas lorsque l’entièreté du plan / parcours de soins individuel élaboré en amont a été réalisé. Cette clôture sera notamment sanctionnée par un bilan qui, outre le fait de préciser les « résultats » obtenus dans le cadre de ce cas spécifique, contiendra également des recommanda-tions quant à l’approche de soins à adopter par la suite avec le patient.
Au regard des différentes informations consolidées que nous avons collectées au travers du benchmark réalisé en matière d’approche de case management, il apparaît de manière claire que les activités d’éva-luation, de planification et de coordination des soins sont au cœur du processus de case management.
En particulier, les résultats consolidés de 29 études menées aux Etats-Unis, au Royaume-Uni, en Italie, en Ecosse, au Canada et à Hong-Kong sur l’efficience des services fournis en matière de case manage-ment, ont fait ressortir une implication et répartition des activités des case-managers soumis à l’étude comme illustré par le tableau présenté page suivante.
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Benchmark de l'approche générale en matière de case management
Extrait : Case manager involvement in core tasks of case management by study (n29)
Source: Self-care and Case Management in Long-term Conditions; The Effective Management of Critical Interfaces; Report for the National Institute for Health Research Service Delivery and Organisation programme; (April 2010) – Authors : David Challis, Jane Hughes, Kathryn Berzins, Siobhan Reilly, Jessica Abell, Karen Stewart (University of Manchester)
2.3.3.2 Les axes d’intervention du case management
La réalisation des différentes étapes du processus décrit ci-avant nécessite des interventions en matière de case management s’articulant autour de 3 axes / types de services principaux qui peuvent être déclinés comme suit :
l 1er axe : l’axe général, qui comprend les activités de base de l’approche de case management :l l’évaluation des besoins du patient et de facto de son cas ;l l’établissement d’un plan d’actions en fonction des besoins identifiés.
Extrait : “Basic Case Management”
Basic case management means assessing the needs, wants, strengths and preferences of indi-viduals seeking services and supports; creating a viable plan to assist in referring to, accessing, and utilizing needed services and supports; actively monitoring the delivery of services and their outcomes; supporting and assisting to address unmet needs; and collaborating and coordinating with others to ensure effectiveness and avoid duplicative services.
Source : “Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report” March 2011. Department of Behavioural Health and Development Services of Virginia
l 2nd axe : la coordination qui est le pilier central du processus de case management, incluant :l l’organisation des soins/traitements/services ;l la gestion efficace de l’ensemble des ressources (humaines, matérielles, financières) ;l la planification et le suivi des soins/traitements /services.
Extrait :”Care Coordination”
The management and brokering of services for individuals to ensure that needs are met, covered services are not duplicated by the care-providing organization(s), and resources are used most cost effectively. It primarily involves gate-keeping functions, such as approving care plans and autho-rizing services, utilization management, providing follow-up, and promoting continuity of care.
Source : “Creating Opportunities - Case Management Workgroup Report” March 2011; Department of Behavioural Health and Development Services of Virginia
l 3e axe : l’axe médical qui comprend l’ensemble des activités de base de l’approche de case management (celles relatives à l’axe général) auxquelles s’ajoutent le suivi spécifique de condi-tions médicales complexes.
Extrait : Medical Case Management Services
l The following steps are recommended when implementing a medical management rehabili-tation plan:
l Coordinate activities of medical professionals, community agents, funding sources, client and family for the goal of achieving maximum functional outcomes.
l Facilitate inpatient, outpatient, and home services as well as medical evaluations and envi-ronmental modifications as needed.
l Assist in securing funding for medical equipment, supplies, medications and services in a cost effective manner.
l Provide information to the client to help facilitate timely and appropriate treatment. l Guide client to self -directed care, self-advocacy and decision making to the degree possible. l Maintain a professional rapport and open communication with all members of the team so
that the care plan can be discussed objectively, problems identified and adjustments made as needed.
l Make adjustments in the care plan to promote better outcomes, if the plan is static or regres-sive.
l Coordinate the care plan and disease course with an established critical pathway to deter-mine variances.
l Support the stability of the client and family environment
Source: “Medical Case Management Do’s and Don’ts”; http://www.michigan.gov/wca/0,4682,7-191-26929-101122--,00.html
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Benchmark de l'approche générale en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Le schéma suivant illustre et résume le processus et les axes d’intervention du case management pré-sentés ci-avant. Celui-ci a été réalisé sur base des informations contenues dans le document source suivant : « Creating opportunities – Workgroup report, March 2011 » (rapport du groupe de travail éta-bli par le « Commissioner of the Department of Behavioral Health and Development Services », USA, www.dbhds.virginia.gov/CreatingOpportunities/CMReport.pdf)
1. Collecte d’informations et identification du cas du patient2. Evaluation du cas3. Plannification des soins4. Coordination des soins • Gestion des médicaments • Soutien aux auto soins • Support psychosocial • Suivi et adaptation des soins5. Clôture du cas
Un processus intégré
Gestion du cas selonson niveau de complexité
3. Eléments de base/médical• Eléments de base du Case Management général
• Suivi spécifique de conditions médicales complexes
1. Pilier central• Organisation des soins/traitements/services• Gestion efficace des ressources• Planification et suivi des actions
2. Eléments de base• Evaluation du cas et des besoins• Etablissement d'un plan d’actions• Suivi actif des actions et des traitements• Coordination avec d'autres services/soins/traitements
Médical
Coor
dina
tion
Général
2.3.4 Les prestataires de services en matière de case management
Le case management implique la coordination des soins, traitements et services fournis par des presta-taires / parties prenantes officiant généralement dans 3 domaines différents :
l Les soins et la santé. Ce domaine comprend plus spécifiquement les médecins, les hôpitaux, les organisations gouvernementales, les Centres de réadaptation / Services de santé mentale, centres d’hébergement de personnes âgées, Maisons de soins, Réseaux d’aides et de soins.
l Le travail social comprenant notamment les services/organismes sociaux et les ONG.l La réintégration des patients, comprenant les assurances (suite à un accident ou une maladie
longue durée, assurance handicap ou dépendance), les organisations gouvernementales ratta-chées au secteur de l’emploi et de la formation professionnelle et les employeurs potentiels.
Focus sur certains pays cibles en matière de case management
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3. Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1 Etat des lieux dans les pays pertinents cibles
La présente partie du rapport se focalise sur les pratiques en matière de case management dans certains pays cibles estimés comme pertinents à étudier dans le contexte du présent projet.
Elle inclut d’une part des pays limitrophes possédant des systèmes de santé relativement comparables à celui du Luxembourg ainsi que d’autres pays nantis de systèmes de santé différents mais dont l’ap-proche et/ou les initiatives en matière de case management permettent de compléter les données des pays voisins et d’avoir une vision plus large de l’application du case management dans différents environnements.
L’extrait ci-après, relatif au case management illustre de manière assez claire l’hétérogénéité de philo-sophie, d’approche et de structure du case management d’un pays à un autre.
Extrait : “ The solid facts - Home care in Europe” – Auteurs :Rosanna Tarricone, Agis D.Tsouros
What is case management?
“A method of fostering the coordination and integration of different services is case or care ma-nagement, which aims at matching the supply and demand for people in complex situations. The idea is to build up a network of services and resources over time and across services and to empower the people using these services and their relatives to use them self-reliantly.
The methods used are at the level of the individual user and are therefore demand-oriented. The aim is to maximize the benefits derived from a given quantity of resources by coordinating the care delivery, thus avoiding loss of information and double treatment.
This instrument is used in many countries, but with different interpretations. In some countries, such as the Netherlands, the Nordic countries and the United Kingdom, case managers might be characterized as a mainstream service, whereas in others, such as Austria, France, Germany and Italy, case management is mainly provided in pilot projects.
Differences concern objectives, funding and the organizational setting. For instance, in the United Kingdom, case managers also fulfil a gatekeeping function. In some countries, such as Austria and Germany, case managers are mainly working in projects at the interface between hospital and community care.
Case managers should follow the situation of the care user from the initial moment the person needs care. Thus, one-stop windows and information centres have been developed in some coun-tries, mostly on a project basis in different organizational settings (municipalities, health care centres and retirement centres). A key issue relates to who the case and care managers are, which professional background they have (nursing rather than social work or even informal carers), which kind of training they get and whether they are given the real means and competencies to manage the processes and to act as an advocate of the service user.”
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.1 Royaume-Uni
Au niveau européen, le Royaume-Uni est le « pays-pionnier » qui a développé des concepts de case management. C’est grâce à la loi du « National Health Service and Community Care Act4 » que le concept de case management a été défini dès 1993. La société pour le case management (« Case Management Society UK 5») est une association sans but lucratif qui vise à développer la qualité du case management en recourant d’une part à des standards mais également en intégrant les meilleures pratiques en la matière. L’organisation réunit des case managers et a défini les standards spécifiques du case management pour le Royaume-Uni.
Les objectifs de cette société sont principalement de :
l Développer une communauté unie de case managers ;l Définir et développer un cadre professionnel pour les case managers ;l Créer et développer un réseau d’organisations actives dans le domaine du case management.
Le case management dans le domaine médical / des soins repose notamment sur le rôle des « Community Matrons » (en général des infirmiers)6, qui prennent en charge des patients avec de mul-tiples maladies chroniques nécessitant de l’aide et une prise en charge adaptée au vu du nombre et de la complexité des soins dont ils ont besoin.
Le schéma ci-après illustre de quelle manière, au Royaume-Uni, les patients devant bénéficier de soins à long terme sont subdivisés en 3 catégories, selon leurs besoins. Le « Community Matron » intervient au niveau 3, requérant une approche de case management.
Extrait : “Case management competences framework for the care of people with long term conditions” –¨ NHS Modernisation Agency & Skills for Health - (17 août 2005)
Level 3 :High
complexityCase
management
Level 2 :High riskDisease
/ Case management
Level 1 :70 - 80% of LTC population
Self care support / Management
Level 3: Case managementRequires the identification of the very highintensity users of unplanned secondary care.Care for these patients is to be managed usinga community matron or other professionalusing a case management approach, toanticipate, co-ordinate and join up health andsocial care.
Level 2: Disease specific case managementInvolves providing people who have complexsingle need or multiple conditions withresponsive, specialist services usingmultidisciplinary teams and protocols and pathways,such as the National Service Frameworksand Quality and Outcomes Framework.
Level 1: Supported self careCollaboratively helping individuals and theircarers to develop the knowledge, skills andto care for themselves and theircondition effectively.
Le Royaume-Uni possède une grande variété d’acteurs et de programmes de formationen matière de case management7.
4 Source : http://www.medicine.manchester.ac.uk/pssru/research/casecaremanagement/5 Sources : http://www.cmsuk.org/ http://sincronia.cucsh.udg.mx/nhs.htm6 Sources : http://www.northstaffordshire.nhs.uk/nsch/files/173.pdf?cps... http://www.wlv.ac.uk/pdf/nov2009_SLillyman.pdf7 Sources (exemples): http://www.casemanagement.co.uk/; http://www.harrisontraining.co.uk/ ; http://www.anniebarr.com/; http://www.extension.ucr.edu/academics/certificates/case_management.html
Les formations de base introduisent les principes du case management et aident les « Community Ma-trons », « District Nurses » et « Senior Nurses » à développer et appliquer une approche pour comprendre et gérer des cas complexes, surtout au niveau de la prise en charge des personnes âgées (« Long-Term Care » - LTC). Les participants développent aussi des compétences cliniques nécessaires pour les en-quêtes médicales et l’évaluation des patients.
Les sujets des formations incluent entre autres :
l Le Rôle du « Community Matron » en tant que case manager (cf. extrait ci-dessous)8 - « Community matron »
l Les compétences cliniques, la gestion de maladies, les maladies chroniques et le cancer, la gestion des médicaments, la gestion des transitions et la planification préalable des soins.
Community matronCommunity matrons are highly experienced senior nurses who work closely with patients in the community to provide, plan and organise their care. They mainly work with those with a serious long term or complex range of conditions.
The role
As well as providing nursing care, community matrons act as case managers. tehy are a single point of contact for care, support or ad-vice, typically for a caseload of around 50 very high intensity users.
Community matrons are usually deemed to be working as advanced nurse practitioners. These highly-skilled nurses have a variety of tasks and responsibilites, including:
l carrying out physical examinationsl decide on and carry out treatment, including the prescribing medicines, or refer patients to
an appropriate specialistl using their expert knowledge and clinical judgement to identify the potential diagnosis and
where appropriate make a final diagnosisl use their extensive practice experience to plan and provide skilled and competent care that
meets patients' health and social care needs, involving other members of the healthcare team as appropriate
l ensure the provision of continuity of care, including follow-up visitsl assess and evaluate, with patients, the effectiveness of the treatment and care provided and
make changes as neededl work independently, although often as part of a healthcare teaml provide leadershipl make sure that each patient's treatment and care is based on best practice.
Most posts tend to involve working with the complete age range, but some posts may be desi-gnated to work with specific client groups, such as the elderly or children.
Les objectifs des formations qui sont proposées sont de :
l Avoir une compréhension des principes, de l’application et de l’efficacité du case management pour les patients nécessitant un traitement longue durée
l Développer des compétences d’évaluation et de gestion dans le domaine des maladies com-plexes et de longue durée
l Développer des capacités pédagogiques pour former les patients en auto gestionl Identifier préalablement / anticiper une aggravation de la condition afin de pouvoir adapter le
support à fournir au patient et la gestion dont il doit faire l’objet
8 Source : http://www.nhscareers.nhs.uk/explore-by-career/nursing/careers-in-nursing/community-matron/
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Au Royaume-Uni, de nombreux projets et études sont en cours de réalisation avec une emphase parti-culière sur le case management appliqué aux soins des personnes âgées. En effet, comme dans d’autres pays, le case management a fortement augmenté la possibilité pour les personnes âgées de rester à leur domicile et d’éviter aussi longtemps que possible un placement en institution.
En outre, la satisfaction du personnel traitant s’est également sensiblement améliorée avec l’introduction de pratiques en matière de case management. Il est néanmoins opportun de noter que les coûts engendrés par certains projets de case management ont été plus élevés que ceux liés aux pratiques standards et traitements généralement appliqués9.
Extrait « Case management for at-risk elderly patients in the English integrated care pilots: observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation » - http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/viewFile/850/1772
3.1.2 Allemagne
La réforme de l’assurance dépendance en Allemagne, entrée en vigueur en 2008, avait parmi ses objectifs prioritaires la mise en place d’une gestion par cas efficiente afin d’assurer la continui-té des soins.10
Aujourd’hui en Allemagne (comme au Royaume-Uni, au Danemark et en Autriche), il existe un orga-nisme national visant à mettre en place une approche unique et intégrée de case management. La « DGCC » (Deutsche Gesellschaft für Care und Case Management)11 vise ainsi le développe-ment du case management dans le domaine social, de la santé, des soins, des assurances et de l’emploi. Elle a élaboré une définition précise du case management et en a établi les standards. 12
Extrait : Définition du Case management d’après la DGCC
9 Source : http://www.ijic.org/index.php/ijic/article/viewFile/850/1772 – “ Case management for at-risk elderly patients in the English; integrated care pilots: observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation » - 24 July 2012
10 Source : « La réforme de l’assurance dépendance en Allemagne et ses répercussions sur la qualité des soins », Retraite et société, 2008/3 n° 55, p. 156-163. – disponible sur http://www.cairn.info/revue-retraite-et-societe-2008-3-page-156.htm
11 Source : http://www.dgcc.de/12 Source : http://www.dgcc.de/dgcc/standards.html
La « DGCC » certifie les case managers après que ces derniers aient suivi une formation dans les diffé-rents instituts de formation, qui sont eux-mêmes agréés / certifiés par la « DGCC »13.
L’offre de formation disponible est variée, allant de programmes complets s’étalant sur plu-sieurs mois (jusqu’à 15 mois) à des modules plus courts et spécifiques de quelques semaines (3 semaines), dépendant, entre autres, du « niveau d’entrée » de l’étudiant souhaitant suivre la forma-tion, en termes de diplôme initial, expérience professionnelle et compétences acquises. Un diplôme universitaire ou une expérience probante préalable est cependant requis pour accéder au programme de formation du case manager (cf. lien ci-après pour le contenu des offres de formations disponibles : www.dgcc.de/dgcc/angebote)
La désignation de case manager est une certification mais n’est pas une qualification profession-nelle/ un diplôme reconnu en tant que tel.
En outre, dans les hôpitaux allemands, les cellules de case management sont principalement consti-tuées de personnes qui, la plupart du temps, ont une fonction de coordinateur et disposent des pro-fils/ qualifications suivants : Krankenpfleger (infirmier diplômé) ou Dipl. Pflegewirt (correspondant à un Bachelor ou un Master en gestion/coordination des soins).
3.1.3 Autriche
Le système sanitaire et social autrichien est en cours de transformation du fait de l’importance crois-sante des normes de qualité et des contraintes financières qui y sont liées. Dans la même logique, le concept et les pratiques de case management sont également en plein développement en Au-triche. L’association ÖGCC « Österreichische Gesellschaft für Care & Case Management »14 regroupe des organisations travaillant sur le case management (Croix Rouge, organisme des soins de santé etc.) et a été créée afin de promouvoir le développement et la certification du case management en Autriche.
Ses objectifs sont principalement de :
l échanger sur les pratiques et les applications concrètes du case management ;l développer la qualité, la recherche, la formation et le conseil en matière de case management.
Le rôle du ÖGCC est très proche de celui de la DGCC (l’organisation du case management en Alle-magne) et reprend ainsi également la définition du case management de cette dernière.
13 Source ; http://www.dgcc.de/dgcc/zert_inst.html14 Source : http://www.oegcc.at/
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait :“ Österreichische Gesellschaft für Care und Case Management – ÖGCC – Grundlagenpapiere“
Différents projets pilotes dans les domaines médicaux et des soins sont actuellement en cours comme par exemple :
l Le projet PIK15 qui vise l’amélioration de l’encadrement à la sortie de l’hôpital et une meilleure coordination avec les autres fournisseurs de soins. D’autres projets en Autriche concernent l’encadrement de patients psycho-sociaux et la réintégration dans le marché de travail de collaborateurs âgés ayant des problèmes de santé.
15 Source : http://www.pik.or.at
l Le projet « Netzwerk Hilfe » (aid network)16 qui est un réseau aidant prodiguant aux patients des services médicaux et sociaux, basé sur le concept de case management, avec pour objectif principal d’augmenter la satisfaction des patients. Ce réseau devient actif, par exemple, sur demande du pa-tient ou du personnel hospitalier. Sa particularité réside dans sa constitution et son organisation qui est spécifique à chaque cas et donc patient, et peut couvrir de parties prenantes très diversifiées.
3.1.4 Belgique
Actuellement en Belgique, il n’y a pas d’organisation visant à mettre en place une approche de case management à un niveau national en établissant par exemple une définition précise et des standards à respecter. Cependant, il est de tradition, depuis le milieu des années 1990 notamment, d’encourager les modèles de case management au travers de projets divers mais essentiels17 en matière d’optimisation du parcours de soins du patient, comme par exemple :
l « Case Management et soins hospitaliers pour les patients psycho-gériatriques et leur famille » (1994-1996)
l « Case Management dans les institutions hospitalières belges » (1996-1998)l Mise en place du référent hospitalier chargé de la continuité de soins (1998-1999). Le profil « RH »,
c’est-à-dire en termes de responsabilités et périmètre d’intervention du référent hospitalier est le suivant 18:
Extrait : « Référent hospitalier pour le continuité des soins dans les hôpitaux belges : une démarche d’aide à la décision » - Contrat avec le SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Envi-ronnement 1er janvier 2005-30 septembre 2005. Auteurs : Prof. Dr. P. Moons (Katholieke Universiteit Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège)
l « La fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins peut être définie comme “la préparation de la sortie, structurée et scindée en différentes phases, et ce, dès l’admission du patient à l’hôpital. Il s’agit d’élaborer et de proposer aux patients présentant une probléma-tique complexe ou de longue durée ainsi qu’à leurs aidants naturels un ensemble de soins indi-vidualisé. Cette démarche se fait en interdisciplinarité et en concertation avec des intervenants externes. L’ensemble de soins comprend des aspects cliniques, organisationnels et financiers, et vise à une réintégration optimale du patient à son domicile. La méthode suivie dans le cadre de ce processus de soins est coordonnée par le référent hospitalier pour la continuité des soins, lequel en assure également le suivi”
.l Les objectifs généraux de la fonction de référent hospitalier pour la continuité des soins sont de prévenir les ré-hospitalisations et les institutionnalisations des patients à haut risque en prépa-rant, dès l’admission à l’hôpital, un retour à domicile de qualité ainsi que de favoriser de manière globale la continuité des soins en développant des processus de collaboration interdisciplinaire dans l’hôpital ainsi qu’entre l’hôpital et les structures de première ligne…..
l La fonction RH se décline en trois niveaux: micro-, méso- et macroscopique. De manière globale, le niveau microscopique prend en compte les relations individuelles avec le patient. Le niveau mésoscopique, quant à lui, cible le fonctionnement intra hospitalier favorisant la continuité des soins au sein de l’hôpital tandis que le niveau macroscopique cerne l’ensemble des interactions que l’hôpital entretient avec le secteur extra-muros…. »
16 Source : HEALTH SYSTEM WATCH / Quarterly/ 2008 /Case Management in Austria and Europe Health (INSTITUT FÜR HÖHERE STUDIEN INSTITUTE FOR ADVANCED STUDIES - IHS HealthEcon)
17 « Case Management dans les différents systèmes d’aide nationaux pour les personnes âgées » - Rapport intégré de l’ISG Sozialforschung und Gesellschaftspolitik GmbH dans le cadre du projet international de coopération « coordination des prestations d’assistance complexes pour les personnes âgées : Case management dans les différents systèmes d’aide nationaux pour les personnes âgées (Décembre 1999)
18 « Référent hospitalier pour le continuité des soins dans les hôpitaux belges : une démarche d’aide à la décision » - Contrat avec le SPF Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement - 1er janvier 2005-30 septembre 2005. Auteurs : Prof. Dr. P. Moons (Katholieke Universiteit Leuven), Prof. Dr. C. Gosset et N. Pasquay (Université de Liège)
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
En Belgique les grands domaines d’application du case management sont la gériatrie (notamment au niveau des entrées et sorties de l’hôpital) et l’oncologie (coordination des soins pour des personnes souffrant d’un cancer). Les professions relevant plus particulièrement d’une approche de case management sont :
l le référent hospitalier, dont le rôle principal est de prévenir la ré-hospitalisation et l’institutionna-lisation des patients à haut risque (p.ex. les personnes âgées) ;
l les coordinateurs de soins en oncologie (CSO), possédant un bachelor en soins infirmiers ou déten-teur d’un master en sciences biomédicales, pour assurer le support des patients et leur entourage ;
l les équipes de liaison gériatrique multidisciplinaires, constituées d’un infirmier, un ergothéra-peute, un psychologue, un diététicien et un logopède.
En outre, la Belgique dispose également d’un réseau des itinéraires cliniques le « RIC » ou « Netwerk Klinische Paden) lancé en 2000 et comptant, en 2011, plus de 100 organisations en Belgique et aux Pays-Bas.19
Pour reprendre la définition officielle20, un itinéraire clinique est « une intervention complexe destinée à réaliser une prise de décision collective et à organiser un processus de soins pour un groupe de patients bien défini durant une période de temps bien définie ».
Une autre définition de l’itinéraire clinique est « un ensemble de méthodes et d’instruments pour mettre les membres d’une équipe pluridisciplinaire et interprofessionnelle d’accord sur les tâches à accomplir pour une population de patients spécifique. C’est la concrétisation d’un programme de soins dans le but de garantir une prestation de soins de qualité et efficiente» 21.
De manière générale, on distingue trois sortes d’itinéraires cliniques :
l les itinéraires cliniques standardisés (utilisés pour un processus de soins bien prévisible au niveau d’un groupe de patients) ;
l les itinéraires cliniques spécifiques au patient (non organisés au niveau du groupe de patients, mais bien au niveau du patient individuel) ;
l le case management (qui se concentre sur les populations de patients qui ont un parcours peu ou pas prévisible). Dans ce cas, une personne, en l’occurrence un « case manager » coordonne les soins pour un patient spécifique.
La RIC de Belgique ou « Netwerk Klinische Pade » fournit des services tels que :
l la formation des coordinateurs Itinéraires Cliniques (IC) et des experts IC (cf. extrait ci-après concernant le contenu des formations) ;
l le soutien de projets propres aux hôpitaux membres du réseau ;l des groupes de travail réfléchissant sur des problématiques transverses complexes ;l la revue et la certification «qualité » des itinéraires cliniques proposés.
19 Source : http://www.nkp.be/franais/le-reseau/index.html20 Source : « The impact of clinical pathways on the organisation of care processes » - PhD dissertation Katholieke Universiteit
Leuven Vanhaecht K., De Witte K., Sermeus W(2007)21 Source : Netwerk Klinische Paden (2001)
Extrait : « le réseau itinéraires cliniques en Flandre et aux Pays-bas » (Auteurs : W. Sermeus, Y. Gie-bens, K. Vanhaecht, K. De Witte, M. Haspeslagh & A. Vleugels - 2002
« 1. Formation des coordinateurs ICEn fonction des besoins spécifiques des coordinateurs IC, une série de formations sont organisées, à raison de cinq séances par an. Voici quelques exemples de demandes de formation des coordi-nateurs IC: intégration des chemins cliniques dans le dossier des patients, régime de responsabi-lité concernant Les itinéraires cliniques, intégration des soins extramuros, relation avec l’EFQM et les indicateurs cliniques, etc.
La formation poursuit quatre objectifs:La formation théorique et pratique des coordinateurs IC : initiation à la mise en œuvre d’itinéraires cliniques par le biais d’études de cas, de jeux de rôles et de démonstrations. Le développement conjoint de la stratégie de mise en œuvre : toutes les questions ne sont évidemment pas connues d’avance et les connaissances sur Les itinéraires cliniques s’élargissent au fil de l’avancement du projet. Le groupe des coordinateurs a ainsi convenu d’une définition de travail des chemins cli-niques. Une liste de Frequent Asked Questions (FAQ) a été dressée et placée sur le web pour sou-tenir les coordinateurs. Le scénario pour la mise en œuvre des chemins cliniques y est commenté en profondeur et rectifié en détail. L’échange d’expériences : les hôpitaux présentent quelques cas à chaque réunion. Ceux-ci sont discutés in extenso. Ceci permet de définir les pièges et les facteurs de succès. L’échange d’informations sur les groupes de travail, les instruments, les formations, …
2. Formation des experts IC Le développement, la mise en œuvre et l’évaluation des chemins cliniques requièrent des connais-sances et aptitudes spécifiques. A cet effet, le plan en 30 étapes (Vanhaecht et al., 2002, Van-haecht & Sermeus, 2002) sert de fil conducteur. Les sujets plus spécifiques sont: mise sur pied d’enquêtes patients, analyse de dossiers, développement de la Boussole de l’itinéraire clinique et de tableaux de bord, analyse du coût des chemins cliniques, analyse des données, principes de la médecine factuelle, etc. Dans certains hôpitaux, l’accompagnement concret et la mise en œuvre de l’itinéraire clinique sont pris en charge par le coordinateur IC et le rôle du coordinateur et celui de l’expert y sont donc combinés. Dans d’autres hôpitaux, les deux rôles sont remplis par deux personnes différentes. Le rôle de coordinateur est alors assumé par un membre de la direction. Le rôle de l’expert IC est attribué à un collaborateur du staff.
Pour la formation des experts IC, les initiatives suivantes sont prises:Un cours d’introduction de trois jours aux chemins cliniques pour les accompagnateurs d’itiné-raires cliniques (coordinateurs et experts) destiné aux hôpitaux qui viennent de rejoindre le Ré-seau. Des formations bimestrielles pour les experts (cf. coordinateurs) dans le cadre desquelles les participants se familiarisent avec de nouvelles notions, acquièrent des aptitudes et échangent des expériences sur le thème des chemins cliniques. Exemples: formation à la gestion de projets de changement, recherche et évaluation de littérature EBM, utilisation d’instruments de mesure (traitement et benchmarking), etc. »
Une autre application du case management se matérialise au travers de la fonction de « Disability Case Manager »22, visant la réintégration et le maintien en emploi de personnes avec des problèmes de santé ou présentant un handicap ainsi que le case management pour des usagers de drogues, assurant par exemple un service d’urgence et un centre de crise.
En outre, il existe une offre de formation relative à la fonction de case manager. Cette dernière s’étale sur 5 mois et est composée de 6 modules qui mettent l’accent notamment sur la législation, l’analyse des fonctions, la communication et la mise en place d’une politique de « Disability management » et son déploiement dans la pratique. Les premiers « Disability Case Managers » ont été certifiés en 2009.
22 Sources : http://fr.prevent.be/net/net01.nsf/p/E8BE60017E3134BDC12574B300528279?open http://www.beswic.be/fr/news_board/premiers-disability-case-managers-belges
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : http://www.beswic.be/fr/news_board/premiers-disability-case-managers-belges
« Les premières personnes inscrites à la formation belge Disability Case Managers viennent d’achever leur cursus ce 22 avril 2009. La formation de Prevent attire des personnes d’horizons différents: RH, services de prévention, mutualités, centres de revalidation, assureurs, syndicats, centres de réorientation, etc. Ces élèves ont suivi 6 modules de cours différents:
1. Introduction à la méthode du Disability Case Management2. Législation3. Analyse des tâches et jobmatching4. Communication avec les différents acteurs concernés5. Implémentation dans l’entreprise d’une politique de Disability Management
6. Etude de cas »
3.1.5 Canada
Le Canada est un des premiers pays à avoir adopté le case management comme une approche globale et uniforme, structurée autour d’axes d’intervention et de pratiques précisément définies. Le NCMN, « National Case Management Network » a ainsi développé les standards canadiens du case management en termes de pratiques attendues et décrit également concrètement le rôle / les respon-sabilités du case manager.23
Extrait :http://www.ncmn.ca/ - “Canadian Standards of Practice for Case Management” - 2009
23 Source: http://www.ncmn.ca/ - “Canadian Standards of Practice for Case Management” - 2009
Le Canada dispose d’une large offre de formations et de spécialisations dispensées par diffé-rentes institutions du pays.
A titre d’exemple probant, en janvier 2010, les Services de Santé de la région d’Alberta au Canada (« Alberta Health Services » ou « AHS ») qui ont la responsabilité de prodiguer des services en matière de santé aux 3,5 millions d’habitants de la région, en collaboration avec l’Université McMaster, ont commencé le développement d’un cursus de formation en 3 niveaux pour les « Continuing Care Case Managers » de AHS comme suit :
Le niveau 2 de ce programme consiste en 5 ateliers de travail permettant de travailler spécifiquement sur les compétences comportementales identifiées comme essentielles et nécessaires dans le contexte d’une approche de case management. Nous illustrons ci-après nos propos par une copie du référen-tiel de compétences tel que développé par AHS et l’Université Mcmaster.
Alberta Health Services Case Management Education and Competency Framework
In January 2010, with a grant from Alberta Health (AH), Alberta Health Services (AHS), and Mc-Master University began the development of education for AHS Continuing Care Case Managers (Home Living,Supportive Living and Long Term Care).
The education comprises 3 levels:1. Supporting System Integration through Case Management – 2 day introduction incor-
porating theory and practice and content for the strengths based, collaborative approach being promoted in Continuing Care.
2. Case Management Competency Framework – 5 workshops addressing the identified behavioural case management competencies of Personal and Professional Accountability; Systems Thinking; Facilitating Creative Thinking; Communicating and Building Relationships.
3. Inter Professional and Inter Organizational Collaboration at the Systems Level - em-phasizes the collaborative practice skills necessary for case managers to support system inte-gration for the client and foster strong relationships with other care providers on the client’s care team.
The AHS Continuing Care Case Management Framework and Guidelines and McMaster Education is being delivered across the province to over 1300 AHS health professionals in a case management role for home care (home living and supportive living). Expected completion date is December 2013.
Authored by: Alberta Health Services
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : http://www.ascha.com ; (AHS Competency Framework for Case Managers)- 2010
Relativement répandue, la formation de case manager peut même être suivie en ligne (à compléter avec quelques cours en pratique). 24
24 Sources :http://www.mcmaster.ca/conted/programs/case-management/descriptions.html
Un diplôme en sciences humaines, santé ou une expérience probante dans ces domaines est requis pour pouvoir suivre un programme de formation en case management.
Les différentes initiatives en matière de case management lancées au Canada mais également les résultats de diverses études auxquelles ont participé plusieurs pays ont montré des résultats concrets très positifs25, comme :
l une amélioration de l’efficacité et de la productivité du personnel ;l une amélioration de la communication (avec le patient mais aussi entre les différents intervenants
du processus de case management) ;l une réduction du recours aux services des urgences et d’admissions aux hôpitaux et autres centres
de soins ;l une diminution du taux d’institutionnalisation des personnes âgées à la maison ;l l’amélioration de la satisfaction du patient.
Extrait : “What is the evidence for the effectiveness of managing the hospital / community interface for older people ? A critical appraisal of the literature “: Autors ; Wasan Ali and Patricia Rasmussen. Document disponible sur : http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/home-domicile/2005-cas-mgmt-gest/index-eng.php
PRIMARY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS ANDQUALITY
Study design
Thirty-nine studies were identified that fulfilled the inclusion criteria of service models managing thehospital / community interface. The level of evidence assigned to these studies varied and rangedbetween evidence level-I (systematic review) to evidence level-IV (descriptive study). The studiesevaluating discharge planning service models were of a higher quality (systematic reviews - Level-I)than in other areas. Studies that evaluated services that support older people during acute episodes inthe community and avoid presentation at the emergency department tended to be of lesser quality(Level-IV) because of their descriptive design.
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study ifit was a systematic review of a number of combined studies. The settings included hospital wards,emergency departments, acute hospital wards, primary care units, residential care units, long-term careunits, physician practices, client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliatedhospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted inthe United Kingdom (16), the others were set in the United States (10), Canada (4), Australia (4), Italy(2), New Zealand (1), Germany (1) and Israel (1). All further additional referenced studies added tothis report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were olderpeople with complex comorbidities, or at risk of deteriorating function from reversible conditions andwould otherwise be admitted to a general hospital or require intermediate services between generalhospital care and home and community support. However, some systematic reviews included studieswith various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Interventions
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standardcare, or to no intervention for the control group. The interventions included falls preventionprogrammes, home visitation, home intervention and assistive technology, hospital-at-home schemes,group visits, home-based services, risk-screening and assessment at emergency departments, case-finding, case-management, triage, early discharge planning and discharge arrangements, nurse-ledinpatient unit interventions, and supported discharge. All were multidisciplinary programmes thatinvolved a team of a primary care nurse, physician, OT, physiotherapy, and others according to the typeof the service model delivered. Further interventions were described from the additional 16 studiesincluding services that provided different forms of services led by nurses and other group of servicesthat provided case management.
PRIMARY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS ANDQUALITY
Study design
Thirty-nine studies were identified that fulfilled the inclusion criteria of service models managing thehospital / community interface. The level of evidence assigned to these studies varied and rangedbetween evidence level-I (systematic review) to evidence level-IV (descriptive study). The studiesevaluating discharge planning service models were of a higher quality (systematic reviews - Level-I)than in other areas. Studies that evaluated services that support older people during acute episodes inthe community and avoid presentation at the emergency department tended to be of lesser quality(Level-IV) because of their descriptive design.
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study ifit was a systematic review of a number of combined studies. The settings included hospital wards,emergency departments, acute hospital wards, primary care units, residential care units, long-term careunits, physician practices, client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliatedhospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted inthe United Kingdom (16), the others were set in the United States (10), Canada (4), Australia (4), Italy(2), New Zealand (1), Germany (1) and Israel (1). All further additional referenced studies added tothis report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were olderpeople with complex comorbidities, or at risk of deteriorating function from reversible conditions andwould otherwise be admitted to a general hospital or require intermediate services between generalhospital care and home and community support. However, some systematic reviews included studieswith various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Interventions
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standardcare, or to no intervention for the control group. The interventions included falls preventionprogrammes, home visitation, home intervention and assistive technology, hospital-at-home schemes,group visits, home-based services, risk-screening and assessment at emergency departments, case-finding, case-management, triage, early discharge planning and discharge arrangements, nurse-ledinpatient unit interventions, and supported discharge. All were multidisciplinary programmes thatinvolved a team of a primary care nurse, physician, OT, physiotherapy, and others according to the typeof the service model delivered. Further interventions were described from the additional 16 studiesincluding services that provided different forms of services led by nurses and other group of servicesthat provided case management.
http://www.virtualu.ca/casemanagementcertificate.htm
25 Source: http://www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/home-domicile/2005-cas-mgmt-gest/index-eng.php
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
PRIMARY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS ANDQUALITY
Study design
Thirty-nine studies were identified that fulfilled the inclusion criteria of service models managing thehospital / community interface. The level of evidence assigned to these studies varied and rangedbetween evidence level-I (systematic review) to evidence level-IV (descriptive study). The studiesevaluating discharge planning service models were of a higher quality (systematic reviews - Level-I)than in other areas. Studies that evaluated services that support older people during acute episodes inthe community and avoid presentation at the emergency department tended to be of lesser quality(Level-IV) because of their descriptive design.
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study ifit was a systematic review of a number of combined studies. The settings included hospital wards,emergency departments, acute hospital wards, primary care units, residential care units, long-term careunits, physician practices, client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliatedhospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted inthe United Kingdom (16), the others were set in the United States (10), Canada (4), Australia (4), Italy(2), New Zealand (1), Germany (1) and Israel (1). All further additional referenced studies added tothis report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were olderpeople with complex comorbidities, or at risk of deteriorating function from reversible conditions andwould otherwise be admitted to a general hospital or require intermediate services between generalhospital care and home and community support. However, some systematic reviews included studieswith various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Interventions
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standardcare, or to no intervention for the control group. The interventions included falls preventionprogrammes, home visitation, home intervention and assistive technology, hospital-at-home schemes,group visits, home-based services, risk-screening and assessment at emergency departments, case-finding, case-management, triage, early discharge planning and discharge arrangements, nurse-ledinpatient unit interventions, and supported discharge. All were multidisciplinary programmes thatinvolved a team of a primary care nurse, physician, OT, physiotherapy, and others according to the typeof the service model delivered. Further interventions were described from the additional 16 studiesincluding services that provided different forms of services led by nurses and other group of servicesthat provided case management.
PRIMARY AND SECONDARY RESEARCH: STUDY DESIGNS ANDQUALITY
Study design
Thirty-nine studies were identified that fulfilled the inclusion criteria of service models managing thehospital / community interface. The level of evidence assigned to these studies varied and rangedbetween evidence level-I (systematic review) to evidence level-IV (descriptive study). The studiesevaluating discharge planning service models were of a higher quality (systematic reviews - Level-I)than in other areas. Studies that evaluated services that support older people during acute episodes inthe community and avoid presentation at the emergency department tended to be of lesser quality(Level-IV) because of their descriptive design.
Study setting
Studies were conducted across different settings and service models and varied within the same study ifit was a systematic review of a number of combined studies. The settings included hospital wards,emergency departments, acute hospital wards, primary care units, residential care units, long-term careunits, physician practices, client’s own home, senior-based centers and other departments in affiliatedhospitals and teaching hospitals.
All studies except two were in non-New Zealand settings. The majority of studies were conducted inthe United Kingdom (16), the others were set in the United States (10), Canada (4), Australia (4), Italy(2), New Zealand (1), Germany (1) and Israel (1). All further additional referenced studies added tothis report were conducted in non-New Zealand settings.
Samples
The 39 appraised studies identified a range of sample subjects and comparison subjects. All were olderpeople with complex comorbidities, or at risk of deteriorating function from reversible conditions andwould otherwise be admitted to a general hospital or require intermediate services between generalhospital care and home and community support. However, some systematic reviews included studieswith various age groups including young people but the analysis was done separately for older people.
Interventions
Various interventions from the 39 studies were described. These were often compared to usual standardcare, or to no intervention for the control group. The interventions included falls preventionprogrammes, home visitation, home intervention and assistive technology, hospital-at-home schemes,group visits, home-based services, risk-screening and assessment at emergency departments, case-finding, case-management, triage, early discharge planning and discharge arrangements, nurse-ledinpatient unit interventions, and supported discharge. All were multidisciplinary programmes thatinvolved a team of a primary care nurse, physician, OT, physiotherapy, and others according to the typeof the service model delivered. Further interventions were described from the additional 16 studiesincluding services that provided different forms of services led by nurses and other group of servicesthat provided case management.
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Outcomes
Various outcome measures were included for the assessment of study interventions. These were mostcommonly mortality and length of stay in hospital. Other common outcome measures were admission /readmission to hospital, admission or visit to the emergency department, health services utilisation,physical health outcome, and functional status. Less common outcome measures reported were qualityof life, patient satisfaction and carer satisfaction, and the number / incidence of falls.
SUMMARY OF EVIDENCE
This report qualitatively reviewed the literature related to services managing the hospital andcommunity interface for older people.
Approximately 747 articles were initially identified by the search strategy. From this, 201 articles wereidentified as potentially eligible and were retrieved as full text articles for inclusion. A final group of39 papers were selected for appraisal. These included 30 primary studies and nine systematic reviews.Main results are presented below. An additional 13 studies were used to provide additional detail aboutservices included in several systematic reviews.
The interventions assessed within the studies included were of variable intensity ranging from atelephone call at one extreme to a multidisciplinary assessment with home-based rehabilitation at theother. Although some robust evaluations by randomised controlled trials have been reported, in generalthere was a relative lack of good RCT evidence to support specific service models. There weredifficulties sometimes in interpreting these RCTs, in that they evaluated a single service model,whereas managing the hospital and community services requires a whole integrated system serviceconstructed from individual service components. Therefore, the evidence base for these servicesremains limited and inconsistent especially in the context of this review.
LIMITATIONS OF CURRENT RESEARCH BASE
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Outcomes
Various outcome measures were included for the assessment of study interventions. These were mostcommonly mortality and length of stay in hospital. Other common outcome measures were admission /readmission to hospital, admission or visit to the emergency department, health services utilisation,physical health outcome, and functional status. Less common outcome measures reported were qualityof life, patient satisfaction and carer satisfaction, and the number / incidence of falls.
SUMMARY OF EVIDENCE
This report qualitatively reviewed the literature related to services managing the hospital andcommunity interface for older people.
Approximately 747 articles were initially identified by the search strategy. From this, 201 articles wereidentified as potentially eligible and were retrieved as full text articles for inclusion. A final group of39 papers were selected for appraisal. These included 30 primary studies and nine systematic reviews.Main results are presented below. An additional 13 studies were used to provide additional detail aboutservices included in several systematic reviews.
The interventions assessed within the studies included were of variable intensity ranging from atelephone call at one extreme to a multidisciplinary assessment with home-based rehabilitation at theother. Although some robust evaluations by randomised controlled trials have been reported, in generalthere was a relative lack of good RCT evidence to support specific service models. There weredifficulties sometimes in interpreting these RCTs, in that they evaluated a single service model,whereas managing the hospital and community services requires a whole integrated system serviceconstructed from individual service components. Therefore, the evidence base for these servicesremains limited and inconsistent especially in the context of this review.
LIMITATIONS OF CURRENT RESEARCH BASE
3.1.6 France
En France, il n’y a pas d’organisme national actif dans le domaine du case management, ce qui a pour conséquence une diversité d’approches et de définitions en la matière. Des initiatives à un niveau national comme le « plan Alzheimer (2008-2012) » ou encore le « plan Cancer (2009-2013)»26 prévoient une multitude de mesures pour améliorer la prise en charge des personnes atteintes de ces maladies. Ces mesures prévoient aussi, entres autres, la mise en place d’une approche de case management.
Extrait : Plan« Alzheimer et maladies apparentées » 2008-2012, page 19
…ce plan prévoit de construire un véritable parcours de prise en charge et d’accompagnement en se plaçant du point de vue de la personne malade et de sa famille, afin d’organiser le système autour de leurs besoins. Pour cela, ce plan propose une prise en charge pluri-professionnelle et multidisciplinaire, sociale, médicale et paramédicale, avec des objectifs partagés par les différents acteurs. Cela repose sur la mise en place :l d’une porte d’entrée unique, sur la base des structures existantes, labellisée « Maison pour
l’autonomie et l’intégration des malades Alzheimer (MAIA) » ;l des professionnels coordonnant les interventions médicales et sociales, responsables du suivi
sur le long terme de la coordination des différentes interventions pour les personnes atteintes de la maladie dont le cas est complexe, les« coordonnateurs » (« case manager »). Ce système, destiné en premier lieu aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer, sera ensuite élargi à l’ensemble des personnes âgées dépendantes.
En 2012, chaque personne atteinte de la maladie d’Alzheimer et son aidant pourront s’adresser à une porte unique d’accès aux soins et services, et sera suivie par un référent, qui dans les cas complexes, sera un véritable coordonnateur de la prise en charge et de l’accompagnement.
La loi de 2009 nommée Hôpital Patients Santé Territoires (HPST)27 a donné l’opportunité pour les organi-sations soignantes de développer des projets de soins personnalisés. Ceci peut aussi inclure des pratiques de case management dans une optique d’amélioration de la prise en charge individuelle des patients.
Consécutivement à la mise en place de « plans Alzheimer/Cancer », l’offre de formation en case management commence à se développer. L’Université de Paris V était d’ailleurs parmi les premières à offrir une formation en case management en étroite collaboration avec l’Université de Sherbrooke au Canada. Ce programme de 6 mois est sanctionné par un diplôme équivalent à Bac+3, le « diplôme universitaire de coordinateur de santé en gériatrie ».28
Les professions intégrant une approche et/ou des pratiques de case management identifiées en France sont :
l le coordinateur pour l’encadrement des patients Alzheimer29 (mesure 5 du « plan Alzheimer 2008-2012 ») (infirmiers et assistants sociaux peuvent accéder à la formation qualifiante) ;
l le coordinateur de santé en gériatrie ou « gestionnaire de cas » 30 (formations proposées par les universités Paris V et Bordeaux) ;
l l’infirmière coordinatrice31 (pour les patients atteints d’un cancer, notamment dans le cadre du « Plan Cancer 2009-2013 ») ;
26 Source: http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/; http://www.plan-cancer.gouv.fr/
27 Source: http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/vademecum_loi_HPST.pdf
28 Source: http://www.doctorama.com/event/DU-Coordonnateur-de-sante-en-geriatrie-5009.htm
29 Source: http://www.plan-alzheimer.gouv.fr/mesure-no5.html
30 Source: http://www.scfc.parisdescartes.fr/index.php/descartes/formations/medecine/geriatrie/diu-gestionnaire-de-cas/(language)/fre-FR
31 Source: http://www.infirmiers.com/actualites/actualites/le-plan-cancer-creation-de-postes-dinfirmiers-coordonnateurs.html
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l le médecin coordinateur en EHPAD32 ; à noter que la présence d’un médecin coordinateur est obli-gatoire depuis 2005 dans ces établissements. Il contribue à la qualité de la prise en charge géron-tologique des personnes âgées dépendantes en favorisant la coordination des actions et des soins entre les différents professionnels de santé (salariés ou libéraux) appelés à intervenir auprès des résidents de ces établissements ;
l l’infirmier coordinateur en EHPAD 33 « Établissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes » ;
Exemple : programme de formation « infirmière coordinatrice en EHPAD » de Paris. Document dis-ponible sur : http://www.mayor-formation.com/details.php?page=552
INFIRMIÈRE COORDINATRICE ENEHPAD - PARIS
La compléxification de la règlementation médico-sociale avec le décret de 1999sur les conventions tripartites, l'avènement de la Loi du 2 janvier 2002 et soncortège de décrets d'application, l'évolution constante des textes ont mis enévidence la nécessité de créer au sein des EHPAD une nouvelle fonction :infirmière coordinatrice.Sous cette nouvelle appelation un poste clef est né, nécessitant l'apport denombreuses connaissances et l'acquisition de nouvelles compétences,notamment managériales.
METHODE ET CONTENU PEDAGOGIQUE
1er Module : Le cadre législatif et réglementaire du fonctionnement des EHPAD(durée 3 jours)1.La loi du 2 janvier 2002 et du 4 mars 2002
• Les éléments de ressemblance de ces 2 lois : la consécration du droit des usagers
• Les éléments de différence : les dispositifs favorisant l'exercice de ces droits
2.La loi HPST du 21 juillet 2009 et le régime des autorisations
• L'évaluation interne et externe
3.La mise en cohérence de ces dispositifs avec le renouvellement de la convention
tripartite
2ème Module : La démarche projet (durée 3 jours)1.Le management de projets
• La démarche projet : valeur centrale en EHPAD
• Méthodologie de la conduite de projet
• Les résistances au changement
2.Le projet d'établissement
• Le projet de vie, le projet de soins, le projet social et culturel
• Le projet personnalisé
3.La gestion économique et financière des EHPAD
• La réforme de la tarification
• L'organisation générale des budgets
• Les différents comptes et leurs affectations sur les trois sections tarifaires
3ème Module : Management de la qualité (durée 3 jours)1.Conduire la démarche qualité
• La démarche d'autoévaluation et la formalisation des principaux processus
• L'analyse des dysfonctionnements
• Sécuriser les processus : rédaction des procédures et protocoles
• La gestion des risques en EHPAD; utilisation des outils d'évaluation
2.Mettre en place la gestion documentaire
• Les enjeux de la documentation dans la démarche d'amélioration continue de la
qualité : évaluation interne et évaluation externe
• Mettre en place l'organisation de l'information et des documents qualité
Durée : 19 jour(s)Tarif : 4750,00 € Net / personne
Tarif Intra : Nous contacter
PUBLICCette formation professionnalisante,
compatible avec la vie professionnelle,
est conçue pour les infirmières
coordinatrices (en poste ou en devenir),
en EHPAD. Il est nécessaire de justifier
de 3 ans d'exercice dans la profession
d'infirmier en EHPAD et de répondre à un
questionnaire en amont de l'action.
OBJECTIFSCette formation / action a pour objectif
d'apporter les connaissances, méthodes
et outils indispensables à la prise en
charge de ce poste et de savoir se
positionner en tant quacteur assentiel de
l'EHPAD.
FORMATEUR(S)
Equipe pluridisciplinaire
Réf.:
32 Source: http://www.scfc.parisdescartes.fr/index.php/descartes/formations/medecine/geriatrie/diu-formation-a-la-fonction-de-medecin-coordonnateur-d-ehpad/(language)/fre-FR
33 Source: http://sante.mayor-formation.com/pratiques-soignantes/pratiques-soignantes-en-ehpad/infirmiere-coordinatrice-en-ehpad-2.html
• Favoriser l'accès de tous à l'information utile et nécessaire et, l'organiser
4ème Module : Analyse et réflexion sur les pratiques professionnelles (durée 2jours)Etude(s) de cas proposés par les participants autour de projets conduits dans leurs
structures (projet de soins, projet social et culturel, projet d'accueil, projet qualité...)
5ème Module : Sensibilisation à la législation des R.H. (durée 2 jours)
• Les contrats de travail
• La durée du temps de travail
• La représentation du personnel
• L'évaluation des compétences individuelles
6ème Module : Organisation (durée 3 jours)
• Gérer son temps et ses priorités
• Formaliser les délégations et les responsabilités
• Savoir déléguer
• Maîtriser le système d'information et de gestion (dossier patient)
7ème Module : Communication / Animation (durée 3 jours)
• Adopter les techniques de communication adaptée (animation d'équipe, dialogue
avec les familles,...)
• Anticiper et gérer les conflits et les situations difficiles (équipe - famille - résidents)
• Assurer la coordination des intervenants internes et externes en lien avec le
médecin coordonnateur
SESSIONS
Paris 04-06 fév. & 13-15 mars &09-11 avr. & 13-14 mai & 03-04 & 19-21 juin & 01-03 juil.
13
Réf.:
Infirmière coordinatrice en
EHPAD - Paris
Parc d’activités Aéroport - 45, rue Jeremy Bentham - 34470 PEROLSTél. 04 67 13 43 13 - Fax 04 67 13 43 10www.mayor-sante.com – Contact: [email protected]° Déclaration d'activité : 91-34-03072-34
Différents projets sont actuellement en cours de réalisation dans les domaines de la gériatrie et du traitement des cancers, ceci, dans toute la France.
3.1.7 Pays-Bas
Dans le système de soins des Pays-Bas, il n’y a actuellement pas de pratiques nationales « labelli-sées » et/ou d’organismes spécialisés en case management, comme l’illustre l’extrait ci-dessous.
Extrait : « The Dutch System of Long-term care” – Authors : Esthermot with the cooperation of : Ali Aouragh, Marieke de Groot, Hein Mannaerts – CPB Netherlands Bureau for Economic Policy Ana-lysis - ENEPRI Research N° 90 – Contribution to WP1 of the ANCIEN Project – June 2010
…However, the availability of case management is certainly not standard in the Netherlands. There have been a number of projects with case management for persons with dementia and their family.
Ligthart (2006) showed that case management for dementia was funded differently in different regions in the Netherlands. Sources of funding were for example AWBZ mental healthcare, AWBZ long-term care, project subsidies and/or the Wmo, and funding was a problem in many regions in the country. This case management is also part of the plans for integrated dementia care.
The regional care offices are to purchase integrated care for dementia, including case mana-gement. The ministry has made some budget available to fund integrated care including case management
La prise en charge des patients souffrant de maladies chroniques se fait donc soit par le médecin généraliste, soit par des prestataires de soins spécialisés en la matière. Certaines pathologies, no-tamment les patients souffrant de démence, ont fait l’objet de projets/initiatives dans plusieurs régions34. L’extrait ci-après présente certaines de ces initiatives.
34 Source : « Integrated dementia care in The Netherlands: a multiple case study of case management programmes » - Authors :
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Extrait : « Integrated dementia care in The Netherlands: a multiple case study of case manage-ment programmes » - Authors : Mirella M. N. Minkman RN MSc, Suzanne A. Ligthart MSc, Robbert Huijsman PhD MBA – December 2008
Case management programmesThe increasing number of people with dementia, together with the problems and fragmentation of dementia care services, led to the development of case management programmes in various regions in The Netherlands. The initiatives are characterised by long-term support and guidance both for caregivers and people with dementia living in the community during all phases of the disease.Care and support are delivered by an appointed case manager, mostly employed by a nursing home or mental healthcare service (Ligthart 2006). Case management as an intervention has also been implemented in integrated care programmes for other patient groups. The Case Mana-gement Society of America describes case management as a collaborative process of assessment, planning, facilitation and advocacy for options and services to meet an individual’s health needs through communication and the available resources to promote quality, cost-effective outcomes (CMSA 2008). The case manager or team takes responsibility for guiding the person through the complex process of care in the most efficient, effective and acceptable way. The case manager can also provide support with practical advice and social or emotional support. Sometimes, case finding, training of professionals and crisis intervention are also included. Case management models are often centred on the person with dementia (and caregiver) are integrated and provide outreach help (Rheaume et al. 1994, Sledge et al. 1995).It appears that case management is an intervention that works on two complementary levels. First, at an individual level, where the case manager provides advice or referral, and works in partnership with caregivers to refine the care plan and care process. Second, at the level of the care network, the case manager has a central position and collaborates with multiple healthcare providers, and provides continuity between professionals and organizations.
With the need to improve the quality of dementia care and the growing interest in case mana-gement initiatives. In The Netherlands, a deeper insight into such intervention was considered necessary. Until now, no studies have been published that analyse the characteristics and forms of implementation of existing programmes.
Des projets pilotes sont actuellement en cours, principalement dans les domaines des soins à domicile, des maisons de soins et du support psychologique et social35.
Il existe des différences entre les régions étant donné que l’organisation et le financement de tels projets se fait au niveau régional et non national. La raison d’initier de tels programmes provenait principale-ment du fait que le nombre de patients bénéficiaires de soins ne cessant d’augmenter, il devenait pri-mordial d’instaurer des mesures et des pratiques visant à améliorer l’efficience de leur prise en charge. 36
Les évaluations des différents projets lancés en matière de case management ont fait ressortir une plus grande satisfaction non seulement du patient mais également de l’intervenant trai-tant (infirmier, médecin).
3.1.8 Suisse
Le réseau suisse pour le case management « Netzwerk Case Management Schweiz »37 a déve-loppé en 2006 une définition et des standards dans le domaine du case management, incluant notamment :
Mirella M. N. Minkman RN MSc, Suzanne A. Ligthart MSc, Robbert Huijsman PhD MBA – December 200835 Source : “ The solid facts - Home care in Europe” – Auteurs :Rosanna Tarricone, Agis D.Tsouros36 Source : http://interlinks.euro.centre.org/node/5937 Source : http://www.netzwerk-cm.ch/
(i) la philosophie et les principes de travail du case management que sont l’amélioration de la communication et de la coordination entre les différents acteurs et la responsabilisation du béné-ficiaire de soins (« empowerment ») ;
(ii) les rôles du case manager ;(iii) le cadre normatif du case management ; et(iv) le devoir de discrétion et de protection des données dans la mesure où le case manager est sou-
mis à la législation en la matière.
A titre de référence, nous présentons ci-après un extrait de ces standards en matière de définition et mise en œuvre du case management.
Extrait : «Définition et standards sur le Case Management» du Netzwerk Case Management Schweiz (Réseau Case Management Suisse), approuvés par l’assemblée générale du 30 mars 2006:
Définition du Case Management
Définition
Le case management est un processus spécifique permettant de gérer les questions complexes relevant de l’action sociale, de la santé et des assurances. Dans un processus systématique et coopératif, des prestations de qualité répondant aux besoins individuels sont fournies afin d’at-teindre de manière efficiente les objectifs et résultats convenus. Le case management requiert une coopération interprofessionnelle et institutionnelle. Il respecte l’autonomie des clients et évite de gaspiller les ressources dans les systèmes du client et des services de soutien.
Ajouts à la définition / principes
Philosophie / principes de travail
Dans un système de sécurité sociale extrêmement complexe, composé d’acteurs de la santé, du social et des assurances, le case manager fait fonction de relais entre le client/patient, son entou-rage, les différents professionnels, les organismes payeurs et la collectivité. Le case management sert, d’une part, à améliorer la communication et la coordination entre les différents acteurs, et, d’autre part, à concilier leurs intérêts dans un processus commun, axé sur un objectif clairement défini. Il s’agit de surmonter les frontières entre les différentes professions hautement spécialisées. Autre élément important : le client/patient et, en cas de besoin, son entourage sont associés aux processus de décision en tant que partenaires contractuels (participation). Le case management fonctionne donc selon le principe de la responsabilisation du client/patient (« empowerment ») et du recours systématique aux ressources.
Les rôles du case manager
L’un des rôles du case manager consiste à contrôler l’accès aux prestations (gatekeeper), en vé-rifiant leur efficience et leur efficacité et en veillant à ce que les ressources à disposition soient, elles aussi, utilisées de façon adéquate. Le case manager remplit également une fonction d’in-termédiaire (broker) entre le client/patient et le système d’aide : cette position indépendante lui permet de réunir toutes les parties autour d’un dénominateur commun. Il lui incombe en outre d’informer le client/patient de façon exhaustive sur ses droits ; dans cette fonction (advocacy), il veille à ce que les intérêts du client/patient soient préservés, et il surveille la qualité des mesures et conventions élaborées ainsi que leur mise en oeuvre. Enfin, il assume un rôle de support (coach), utilisant et stimulant les ressources du client/patient et de son entourage, et les encourageant à faire face par leurs propres moyens aux complications, aux difficultés et aux problèmes, à élaborer des solutions et à ouvrir des perspectives pour l’avenir.
46 47
Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Cadre normatifLe case management est appliqué par des personnes exerçant diverses professions, et donc sou-mises à différents codes d’éthique professionnelle. La coopération du case manager avec le client/patient se base sur des engagements réciproques. Les case manager partent du principe que les êtres humains sont capables d’agir de façon responsable, selon leurs capacités et le cadre dans lequel ils vivent. Par conséquent, ils respectent la personnalité et la capacité de décision de leurs clients/patients ; ils tiennent compte de leur projet de vie et soutiennent leurs efforts d’intégration et de participation à la vie sociale. Ils sont capables d’identifier les différentes formes de discrimi-nation et veillent à ce que l’accès aux ressources soit égal pour tous. Pour ce faire, ils s’appuient sur la Convention de l’ONU sur les droits de l’homme, tout en respectant les différences culturelles. En un mot, le case manager reconnaît le client/patient avec toutes ses particularités culturelles et so-ciales. Les case manager expliquent leurs conditions de travail de manière transparente. Lorsque le système d’aide prend des décisions contraires à la volonté du client/patient, ils veillent à ce que celles-ci soient justes et compréhensibles.
Devoir de discrétion / protection des donnéesLe case manager est soumis à la législation sur la protection des données et de la personnalité ainsi qu’au devoir de discrétion. Il ne peut transmettre ou se procurer des informations que dans les limites légales ou dans la mesure où le client/patient a donné une procuration écrite. Avant de demander une procuration au client/patient, il doit l’informer sur le but, l’utilité et les conséquences de cette procuration. En outre, la procuration doit être renouvelée si les conditions légales ou les cir-constances dans lesquelles la dernière procuration avait été établie ont changé à tel point que l’ac-cord du client/patient ou la légitimité de la récolte/transmission d’informations ne sont plus donnés.
Mise en oeuvre du case management à trois niveaux
Niveau politique et sociétal (niveau normatif)Le CM déploie tout son potentiel lorsqu’il est expressément reconnu comme un élément de la politique de la santé et de la planification sociale. Il s’agit en l’occurrence de gérer les différents systèmes d’aide en fonction des besoins. Ce niveau englobe tant l’économie nationale que les instances politiques (décision, légitimation).
Niveau de l’organisme (niveau stratégique)Le CM associe la gestion de situation et la gestion de système, raison pour laquelle il doit faire l’objet d’un mandat clair de l’institution en ce qui concerne la stratégie, les programmes de mise en oeuvre, les structures, les étapes de travail, les moyens et, enfin, la coordination et la coopéra-tion avec les services externes, visant une optimisation du travail interdisciplinaire et du soutien aux clients/patients.
Niveau du client/patient (niveau opérationnel)Ce niveau englobe la mise en place et la coordination des réseaux de soutien, ainsi que la colla-boration avec le client/patient. Il consiste en une application flexible du processus de CM et de ses différentes étapes, dans le but de couvrir les besoins individuels constatés et compte tenu des particularités de la situation. Le case manager garantit la continuité de l’intervention et assume la responsabilité du processus face au client/patient.
Le Netzwerk Case Management Schweiz est également responsable de la certification des institutions et des organisations et s’occupe de la formation et du financement des case managers.
A l’heure actuelle, en Suisse, le case management se matérialise particulièrement par des projets pi-lotes initiés la plupart du temps dans des hôpitaux, dans les domaines des soins, médical et du handicap.
En dehors de ces domaines des soins et médical, le case management est aussi appliqué dans le domaine des aides sociales et des assurances (avec des programmes de retour au travail après maladie/accident pour éviter l’invalidité) dans la recherche de travail, mais aussi directement auprès de certains employeurs pour gérer de manière proactive les problèmes de santé/handicap des salariés (comme par exemple, l’ap-proche de case management mise en place pour les malades atteints de sclérose en plaques)38.
38 Source : https://www.multiplesklerose.ch/Case-Management.923.0.html?&L=1
3.1.9 Etats-Unis
Aux Etats-Unis, le case management est défini comme: “a managed care technique within the health care coverage system of the United States39“.
La « Case Management Society of America »40 et la « American Case Management Association »41 sont les deux organisations les plus importantes dans le domaine du case management. Elles officient pour la promotion des pratiques de case management afin d’améliorer la qualité des soins et de la prise en charge des patients.
Aux Etats-Unis, le case management est appliqué dans plusieurs programmes/ modèles/organisations des soins de santé comme par exemple :
l UnitedHealthcare est un organisme de santé dont la mission principale est d’améliorer, au travers (i) d’une meilleure coordination des activités et des parties prenantes et (ii) d’une optimisation des outils en place, la qualité des soins et services de santé prodigués et en faciliter l’accès. Au travers de son modèle clinique Evercare42 et dans le contexte d’une approche de case management, cet organisme engage des infirmières (nurses) pour évaluer les besoins en soins de santé des personnes âgées et les accompagner tout au long de leurs traitements et leur parcours de soins. L’objectif principal est de les maintenir en bonne santé, d’identifier /anticiper des changements potentiels dans leur état de santé ou leur environnement (social), de prévenir des hospitalisations inutiles mais également de faciliter et guider la ré-hospitalisation si nécessaire.
Le schéma suivant illustre le rôle de l’infirmière dans le modèle clinique « Evercare » (réalisé à partir du modèle clinique Evercare en référence) :
Care orchestrator
Coach Communicator
Clinician
Champion
39 Source : http://en.wikipedia.org/wiki/Case_management_(USA_health_system)40 Source : http:// www.cmsa.org/41 Source :www.acmaweb.org/42 Source : « UnitedHealthcare Nursing Home Plan – Evercare Clinical Model – Telemedecine Initiatives » - Authors : Cathy Lipton,
MD – March 15th 2012. Source : http://www.natpact.info/uploads/commissioning/evercareprog.doc
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Clinician Conduct individual asssessment of high-risk elders includingcomprehensive history and focused physician examination
Collaborate with nurse practitioner or general practitioner (GP)to diagnose problems and develop care plans
Monitor elder to determine effectiveness of treatment
Care orchestrator Coordinate each instance of intervention across all health providersGPs, consultants, nurses, rehabilitation specialists, social servicesand family members
Orchestrate care in all settings including at home, in hospitals andin nursing care homes
Communicator Relay information about elder’s health condition to all servicesproviders, especially to A&E staff and consultants, upon admissionin hospital
Communicate health conditions, treatment, services and expectedoutcomes to elders, their families and non-medical carers
Coach Inform elder and their families about anticipated decline in healthrelated to a disease
Formulate and update advanced care plans with elders and their families
Teach sevice providers and carers to recognise early signs of a changein elder’s condition
Champion Identify and adress health issues of elders across health careand social care systems
Integrate pathways of care to reduce duplication, fragmentationand delay
Advocate high-quality, integrated, and consistent carefor individual elders
l Le modèle Guided Care43 est destiné à l’accompagnement de maladies chroniques. Dans ce cas précis, le case manager est un infirmier qualifié. Le fonctionnement de ce modèle est présenté dans l’extrait ci-dessous.
Extrait : “Guided Care » - Source : http://en.wikipedia.org/wiki/Guided_Care
How it Works
In Guided Care, a team of health care professionals, including a registered nurse, two to five phy-sicians, and other members of the office staff, work together for the benefit of each patient to:
43 Sources : http://en.wikipedia.org/wiki/Guided_Care http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/roger-c-lipitz-center-for-integrated-health-care/Guided_Care/index.html
l Perform a comprehensive assessment at homel Create an evidence-based Care Guide and a patient-friendly Action Planl Promote patient self-managementl Monitor and coach the patient monthlyl Coordinate the efforts of all the patient’s health care providersl Smooth the patient’s transition between sites of carel Educate and support family caregiversl Facilitate access to appropriate community resources
The Guided Care nurse plays a central role in coordinating care for patient. Nurses assess, plan, monitor, educate, coordinate, empower, and work with community agencies to ensure that the patient’s goals for healthcare are met, providing personal support to each patient individual. The end result is the establishment of a “patient-centered medical home” for high-risk patients with complex health care needs; a health care practice that provides comprehensive, coordinated and continuous care to some of its most challenging and vulnerable patients.
De multiples organismes offrent des programmes de formation et des certifications dans le domaine du case management.44 Il n’existe pas de programme de formation standard en matière de case management étant donné que les rôles et spécificités des case managers sont d’une grande variété et dépendent fortement du contexte, du programme ou de l’initiative dans lesquels ils s’inscrivent.
En outre, en fonction des types de formations suivies, les carrières et parcours professionnels de « case managers » ainsi que les niveaux de rémunération offerts peuvent sensiblement varier. Les positions d’entrée dans la fonction requièrent en général au minimum un diplôme de niveau Bachelor.
Certaines organisations, notamment celles qui sont considérées comme des leaders dans le domaine de la santé et rémunèrent le mieux, ne souhaitent engager que des infirmiers qualifiés (Registered Nurses) disposant d’une expérience en matière de soins médicaux (dans un environnement hospita-lier) de minimum 3 à 5 ans, idéalement assortie d’une expérience de minimum de 5 années dans une fonction de case management.
Les établissements les plus réputés souhaitent aussi engager des personnes avec une certification de Case Manager (Certified Case Manager – « CCM »). Certaines organisations feront cependant des « compromis » en embauchant des infirmiers qualifiés qui sont éligibles pour le CCM, en mentionnant néanmoins très spécifiquement que cette certification doit être obtenue endéans les 2 années suivant leur embauche. 45
44 Sources : http://www.acmaweb.org/section.asp?sID=16; http://ccmcertification.org/45 Source : http://www.indeed.com/forum/job/Case-Manager/best-case-manager-qualifications-training-get-ahead/t3828
50 51
Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
3.1.10 Luxembourg
Au Grand-Duché de Luxembourg, le case management n’est ni reconnu ni appliqué de manière systématique comme une approche de gestion coordonnée du parcours de soins pour des pa-tients ciblés sur la base de critères d’évaluation définis au regard de leur cas individuel. Cependant, nous avons identifié les structures/pratiques suivantes qui, par leur approche, peuvent être considérées comme relevant du case management :
l la Cellule d’Evaluation et d’Orientation (CEO)46 de l’Assurance dépendance ;l le rôle du médecin référent ;l des structures et modes de prise en charge spécifiques.
Nous présentons chacun de ces éléments plus en détails ci-après.
La Cellule d’Evaluation et d’Orientation de l’Assurance dépendance
L’Assurance dépendance a été introduite en 1999 dans le but de couvrir les aides et les soins requis pour les personnes dépendantes et leurs proches. Son objectif prioritaire est toutefois le maintien à domicile par opposition à un hébergement en institution. C’est dans l’optique de remplir cet objectif que la CEO a été créée. Ces missions principales sont de :
l déterminer le droit d’accès des personnes dépendantes à des services professionnels et techniques répondant à leurs besoins et à ceux de l’entourage ;
l élaborer un plan de soins individuel correspondant aux besoins des clients ;l veiller à la gestion optimale et impartiale des prestations de l’assurance dépendance en fonction
des ressources disponibles ;l conseiller ses partenaires publics et privés quant aux besoins de la population dépendante.
La CEO fonctionne en équipe interdisciplinaire et comprend à l’heure actuelle 45 personnes réparties dans les professions suivantes :
l Médecin-Directeur (1 personne)l Médecin-Conseil (3 personnes)l Infirmier (12 personnes)l Psychologue (4 personnes)l Kinésithérapeute (4 personnes)l Assistante sociale (2 personnes)l Ergothérapeute (7 personnes)l Professions administratives (12 personnes)
Au Luxembourg, le degré de dépendance est établi d’après une expertise médicale du médecin trai-tant (voir ci-après « médecin référent ») et d’un des médecins de la CEO, selon les critères utilisés dans l’assurance-dépendance.
L’évaluation de la dépendance comporte en principe 2 parties47 :
l l’évaluation médicale : le médecin de la CEO procède à un examen clinique de la personne qui demande les prestations, en s’appuyant sur le rapport du médecin traitant. Cet examen permet d’établir les causes de la dépendance ainsi qu’un pronostic de durée ;
l l’évaluation de base : un professionnel de la santé évalue les capacités de la personne dépendante à réaliser les actes essentiels de la vie afin d’établir la mesure dans laquelle la maladie / déficience / handicap entraîne un besoin d’aide de la part d’une tierce personne.
46 Source : http://www.mss.public.lu/acteurs/org_ceo/index.html47 Source : http://www.guichet.public.lu/fr/citoyens/famille/dependance-tierce-personne/prestations-assurance-dependance/
demander-prise-charge-dependance/index.html
Cette évaluation se fait en présence du demandeur et de toute personne ayant connaissance de la situation du demandeur, le plus souvent, il s’agira de l’aidant informel.
L’aidant informel est la personne de l’entourage (souvent un membre de la famille ou un proche) qui apporte des aides et soins à la personne dépendante à domicile, sans appartenir à un réseau d’aides et de soins.
Le Case Management dans le cadre de la CEO est ainsi avant tout un processus permettant d’évaluer les besoins et de déterminer les services requis pour le client. Les améliorations appor-tées par cette assurance se remarquent surtout dans les démarches effectuées pour l’admission en établissement : avant l’introduction de l’assurance dépendance, il n’existait pas de statistiques valables sur le nombre de lits disponibles dans les établissements de soins.
La Caisse Nationale de Santé (CNS) a conclu depuis un contrat d’aides et de soins avec les établisse-ments pour les personnes âgées les obligeant à recenser régulièrement les lits théoriquement dispo-nibles sous dix jours et d’en informer la CEO.
En juin 2012, la commission de nomenclature de la CNS a trouvé l’accord nécessaire pour introduire une nouvelle fonction : « le médecin référent ». Il ne s’agit cependant que d’une «phase de démarrage limitée» qui s’achèvera au 30 juin 2015.48
L’introduction du médecin référent fait partie des éléments-clés de la réforme du système des soins de santé datant du mois de décembre 2010. Initialement il était prévu qu’à partir du 1er janvier 2012, chaque assuré puisse, sur une base volontaire, choisir son médecin référent.
Le médecin référent est appelé «à superviser le parcours de l’assuré dans le système de soins de santé et de sensibiliser le patient par rapport aux risques liés aux doubles emplois, à la surcon- sommation et aux effets secondaires des médicaments ou examens». L’objectif est d’offrir le suivi médical le plus approprié à la situation de santé de l’assuré. 49
Il joue ainsi un rôle central dans le suivi médical, particulièrement en cas de maladie chronique ou de problème de santé complexe. Ses responsabilités principales quant à ses patients « référés » sont de :
l coordonner leurs soins et s’assurer que le suivi médical est optimal (notamment pour les soins longue-durée et/ou les pathologies lourdes) ;
l les guider à travers le système des soins de santé et les orienter, au besoin, vers d’autres profes-sionnels de santé (médecins spécialistes, kinésithérapeute, etc.) ;
l gérer leur dossier médical en centralisant toutes les informations concernant les soins prodigués et leur état de santé (résultats d’examen, diagnostics, traitements, etc.) ;
l assurer une prévention personnalisée en les aidant à prévenir les risques de santé.
Ces responsabilités sont définies à l’art 19 bis du Code de la sécurité sociale.50
Autres structures et modes de prise en charge
Des structures et/ou modes de prise en charge spécifiques de certaines pathologies ou types de pa-tients existent au sein de différents établissements de santé et de soins du Grand-Duché de Luxem-bourg, comme par exemple :
l La prise en charge des patients diabétiques au sein de la Clinique du Diabète du Centre Hospi-talier du Kirchberg (CHK). Il s’agit d’une équipe pluridisciplinaire spécialisée en diabétologie et qui travaille en étroite coopération avec les services de chirurgie vasculaire, de cardiologie, d’ophtal-mologie, de néphrologie, des podologues ainsi que les services social et psychologique du CHK51.
48 Source : http://www.lequotidien.lu/politique-et-societe/35354.html49 Source : http://www.cns.lu/assures/?m=57-115-0&p=27250 Source : http://www.secu.lu/assurance-maladie/livre-i/chapitre-ii-objet-de-lassurance/prestations-de-soins-de-sante/art-19bis/51 Source : http://www.chk.lu/fr-categorie-118.html
52 53
Focus sur certains pays cibles en matière de case management Focus sur certains pays cibles en matière de case management
l Le centre de chirurgie tumorale de la ZithaKlinik52, au sein duquel officient un case manager, une infirmière et un « data manager »
l Le centre de compétence de gériatrie de la ZithaKlinik, avec notamment la présence d’un mé-decin-coordinateur, qui a un rôle central en assurant le lien avec les médecins spécialisés de l’éta-blissement et la Direction
l La prise en charge globale des patients et de leur famille par une équipe pluridisciplinaire (infir-mières formées en soins palliatifs, médecins, bénévoles, kinésithérapeute(s), ergothérapeute(s), psychologue (s), etc.) au sein de l’unité de soins palliatifs du Centre Hospitalier Emile Mayrisch, (CHEM)53 et du Centre Hospitalier du Nord (CHdN)54
l L’unité de chirurgie cardiaque du Centre hospitalier du Luxembourg CHL55, qui permet aux pa-tients d’être encadrés par une équipe pluridisciplinaire composée de 15 cardiologues spécialisés, plusieurs médecins assistants en voie de spécialisation, ainsi que d’une équipe soignante spéciali-sée. Pour un encadrement optimal, le service travaille également en étroite collaboration avec des kinésithérapeutes spécialisés (p.ex. en rééducation cardiaque), une diététicienne, une assistante sociale, l’équipe des soins continus et accompagnement et l’équipe de la Clinique de la douleur
l L’approche intégrée de gestion des patients adoptée par la plupart des sociétés de soins à domi-cile (Help, Stëftung Hëllef Doheem ou encore Servior) et les maisons de retraite
l L’intégration croissante de l’approche de « médecine personnalisée »56. Pour l’instant, deux pro-jets-pilotes ont d’ores et déjà été retenus: le traitement du cancer du poumon57 et la prévention du diabète de type 1 chez les enfants. Une dizaine d’autres projets sont en attente, comme, par exemple, la concrétisation du dossier médical électronique
Cependant au Grand-Duché de Luxembourg et au vu des différentes discussions et/ou ateliers de tra-vail qui ont été initiés dans la cadre de la présente mission, nous devons conclure que le système actuel de santé et de soins n’est pas encore suffisamment « prêt » ou mature pour faire à court-terme du case management une de ses thématiques prioritaires de réflexion et d’action à l’échelle nationale, ceci, plus particulièrement au niveau des établissements hospitaliers. Dans les établissements de soins cependant, du fait de leur mode de financement, il y a une plus grande ouverture / « conscientisation » quant aux bénéfices du case management.
3.2 Principales initiatives en matière de case managementLes principales initiatives et/ou cas d’application d’approches de case management relevées dans les différents pays étudiés pour les besoins de la présente mission se concentrent sur quatre grands domaines d’intervention qui sont :
l La gériatriel Les maladies complexesl Les maladies chroniquesl La continuité des soinsl La gériatrie – (Allemagne, France, Pays-Bas, Royaume-Uni, Etats-Unis) Il s’agit d’optimiser la prise en charge des personnes âgées afin d’éviter des hospitalisations d’ur-
gence ou des institutionnalisations à long terme.l Les maladies complexes – (Allemagne, Autriche, Belgique, Etats-Unis, France, Pays-Bas, Suisse) Il s’agit également d’optimiser la prise en charge des personnes ayant des maladies nécessitant
des traitements lourds et complexes au travers d’une approche personnalisée. La complexité de leur parcours de soins nécessite un suivi en continu de l’évolution de leur état de santé et leurs conditions de vie.
52 Source : http://www.zitha.lu/fr/ZithaKlinik/Medecine-Soins/Centres-de-competence53 Source : www.chem.lu/mmp/.../broch_presserv_usp.pdf54 Source :http://www.chdn.lu/fr/chdn/die-abteilungen/palliativstation.php55 Source :http://www.chl.lu/hopital_municipal/activites_cliniques/cardiologie/activites56 Source : http://www.eco.public.lu/salle_de_presse/com_presse_et_art_actu/2008/06/05_USA/index.html57 Source : http://www.gemengen.lu/2012/12/04/la-recherche-medicale-integre-la-pratique-clinique-au-luxembourg/?cat=52
l Les maladies chroniques – (Allemagne, Canada, Royaume-Uni, Etats-Unis) De même que pour les maladies complexes, il s’agit d’optimiser le suivi des personnes ayant des
maladies chroniques (diabète, maladies cardiovasculaires / musculosquelettiques) afin de limiter, par exemple, une aggravation de leurs conditions par des actions de prévention.
l La continuité des soins – (Autriche, Belgique, Etats-Unis, Pays-Bas, Suisse) Il s’agit d’assurer la continuité des soins à l’intérieur de l’hôpital mais aussi après l’hospitalisation.
Ceci concerne également l’organisation du suivi médical et social après la sortie de l’hôpital.
3.3 Conclusions du benchmark effectué
Une comparaison entre les différents études/projets/initiatives menés n’est pas aisée à réaliser étant donné que les approches adoptées, les cas de mise en application et les objectifs finaux visés en matière de case management varient sensiblement d’un projet à l’autre, de même que les contextes sociaux et médicaux des différents pays dans lesquels ils s’inscrivent.
De surcroît, les différents pays étudiés prévoient chacun des exigences et compétences spécifiques pour accéder à une formation de case manager et officier en tant que tel, s’agissant aussi bien de leur profil (expérience préalable, diplôme requis) que du rôle et des responsabilités qui seront associés à sa fonction.
Les résultats des études menées afin d’évaluer l’efficacité des interventions effectuées selon une ap-proche de case management, appliqué au domaine de la santé et des soins, demeurent à ce jour encore relativement équivoques. Certaines études relèvent des améliorations au niveau de la qualité et de la satisfaction des patients quant à leur prise en charge. Cependant, il existe encore peu de résul-tats tangibles et chiffrés concernant, notamment, l’optimisation des coûts dans le cadre d’une approche globale de case management.
Par exemple, une étude récente menée aux Pays-Bas a mis en exergue une amélioration assez nette de la satisfaction des patients par rapport à leurs prestataires de soins. Les résultats d’une autre étude, visant à diminuer le nombre et la durée des institutionnalisations de personnes souffrant d’une démence, ont quant à eux relevé seulement une légère réduction de stress et de dépression des patients après six mois.
Il est intéressant de noter que les résultats des études américaines montrent quant à elles une éva-luation plutôt positive des programmes de case management, au point que les patients et les personnes chargées de prodiguer les soins et traitements se sont clairement exprimés en faveur d’une application plus systématique du case management. En outre, une plus grande acceptation et compré-hension des recommandations du médecin par le patient ont également été relevées.
Pour conclure, et au vu des différentes données collectées et des comparaisons effectuées, nous pou-vons dire qu’il n’existe pas une solution unique/universelle en matière de case mangement, étant donné qu’une telle approche est souvent adaptée aux prédispositions locales, aux besoins (soit de masse ou plus spécifiquement ciblés) d’un pays, d’une région ou d’une organisation, en se basant sur les expériences d’autres pays, régions ou organisations de référence.
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management
Ateliers de travail et entretiens
avec les représentants acteurs des secteurs de la santé et des soins visant à identifier les professions pouvant relever du case management et leurs besoins en formation
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Ateliers de travail et entretiens Ateliers de travail et entretiens
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Focus sur certains pays cibles en matière de case management
4. Ateliers de travail et entretiens avec les représentants acteurs des secteurs de la santé et des soins visant à identifier les professions pouvant relever du case management et leurs besoins en formation
4.1 Organisation des ateliers de travail et des entretiens
4.1.1 Participants aux ateliers de travail et aux entretiens
L’IUIL, en collaboration avec Deloitte, a organisé 2 ateliers de travail avec des représentants des or-ganisations et établissements des secteurs de la santé et des soins au Grand-Duché de Luxembourg. Ces ateliers avaient comme objectif d’identifier (i) les professions existantes à Luxembourg pouvant relever d’une approche de case management et (ii) les besoins potentiels de formation en matière de case management, notamment les compétences principales à développer / acquérir dans ce contexte.
Ces ateliers se sont respectivement tenus les 23 mai et 21 juin 2012 avec les parties prenantes suivantes :
l 23 mai 2012 : Atelier de travail avec les représentants des fonctions de soins
Nom Institution / OrganisationMme Monique Birkel CHLMme Patricia Gody Stëftung Hëllef DoheemMme Catherine Gapenne HELPM. Marc Schlim FFE/CHKM. Patrick Schwarz ZithaKM. Alain Dichter Servior
l 21 juin 2012 : Atelier de travail avec les représentants des fonctions administratives et financières
Nom Institution / OrganisationM. Jean-Paul Freichel CHLM. Christian Oberlé FFE/CHKM. Daniel Cardao CHEMM. Tom Henkels ZithaKM. Georges Bassing CHdNM. Ralph Brittner Stëftung Hëllef DoheemMme Fabienne Steffen Stëftung Hëllef DoheemM. Alain Dichter Servior
l Entretiens individuels réalisés en complément des ateliers
Nom Institution / OrganisationM. Paul Schmit Caisse Nationale de SantéM. René Krippes Agence eSantéMme Françoise Berthet Ministère de la SantéM. Franck Gansen Ministère de la SantéDr. Claude Schummer AMMD
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Ateliers de travail et entretiens
4.1.2 Méthodologie et thématiques des ateliers de travail
Les 2 ateliers de travail se sont articulés autour des sujets suivants :
Introduction par l’IUIL et Deloitte
L’introduction consistait à (i) définir les objectifs/enjeux du projet et de l’atelier et (ii) présenter les axes d’intervention (coordination – général – médical), les critères de décision d’une approche de case ma-nagement et les prestataires / acteurs impliqués.
Dans ce contexte, il est particulièrement pertinent de souligner le fait que l’ensemble des par-ticipants aux 2 ateliers de travail et aux entretiens ont validé la définition du « case manage-ment » proposée par Deloitte et l’IUIL. En effet, même si aucune définition universelle et/ou cadre législatif et organisationnel stricts ne régissent véritablement le concept/l’approche de « case management », les acteurs et les représentants du secteur de la santé et des soins au Luxembourg se sont unanimement accordés sur la définition proposée.
Professions pouvant relever du case management
Le développement et la mise en œuvre effective d’une approche de case management nécessitent d’identifier en premier lieu les compétences requises au vu des différents rôles / fonctions / attributions pouvant relever du case management.
A cet effet, l’ensemble des participants aux ateliers de travail et/ou aux entretiens individuels ont été invités à réfléchir aux fonctions, dans leurs organisations respectives ainsi que de manière plus globale, qui pourraient s’apparenter au vu de leurs responsabilités à une approche de case management ou un rôle de case manager.
Compétences identifiées comme pertinentes et à développer
Sur base des professions /fonctions identifiées en amont, les participants ont réfléchi aux compétences principales à développer/approfondir pour faire évoluer les professions existantes vers des fonctions incluant une approche plus systématique et/ou structurée de « case management ».
4.1.3 Résultats consolidés des ateliers de travail et entretiens
Du fait de la disparité des approches pouvant être assimilées à du case management parmi les orga-nisations d’appartenance des différents acteurs des ateliers de travail / personnes interviewées, nous n’avons pas été en mesure de formellement identifier des professions spécifiques au case management au Luxembourg. Dans ce contexte, il est en outre important de souligner que pour l’instant l’absence d’accord entre les syndicats et la FHL sur la révision des fonctions de la convention collective du travail du secteur n’est pas propice à la définition de nouvelles fonctions notamment en case management.
Nous pouvons cependant noter que malgré l’absence d’une réelle volonté de développer des fonc-tions / sous-fonctions propres au case management, les ateliers de travail / entretiens individuels ont permis de mettre en avant certaines tendances (plus particulièrement au niveau des établissements de soins) concernant des éléments spécifiques de formation / des compétences à développer, souvent génériques, mais d’une grande valeur-ajoutée pour les personnes pouvant être amenées à exercer des responsabilités dans le cadre d’une approche ciblée de case management.
La consolidation des résultats des ateliers de travail et entretiens menés a mis en évidence les compé-tences principales à développer. Ces compétences sont répertoriées dans le tableau ci-dessous. Il est opportun de noter que le développement d’une partie des compétences identifiées pourrait aisément être couvert par certains des modules déjà proposés par l’IUIL, notamment dans le cadre de ses pro-grammes de formation managériale pour les secteurs hospitalier et social. Il serait cependant judicieux de ne pas trop fragmenter / « cannibaliser » ces programmes de formation, en évitant notamment d’en proposer une partie trop importante sous forme de modules restreints / séparés qui ne s’inscriraient pas dans une approche intégrée.
Principales compétences spécifiques à développer
La compréhension du contexte, de la structure et du fonctionnement global du système de santé et de soins au Luxembourg :
Qui sont les prestataires, quelles sont leurs fonctions / responsabilités ?
Les différents systèmes de financement dans les domaines de la santé et des soins au Luxembourg :
Quels sont les financements / aides octroyés et à quels organismes s’adresser et dans quels cas ?
La gestion des relations interpersonnelles :
Etre le porte-parole et le représentant des patients et de leurs familles auprès des différents intervenants
La coordination / la collaboration entre les services et institutions du domaine de la santé et des soins :
Optimiser la collaboration entre les différentes parties prenantes amenées à intervenir dans le parcours de soin des patients
Favoriser la compréhension et les flux de communication / d’échange entre le médical, les soins et l’administratif
La capacité à motiver et à influencer avec assertivité mais sans être autoritaire :
Adopter un rôle de médiation
Savoir gérer les conflits
La gestion des priorités et le sens de l’organisation :
Optimiser la gestion des ressources et des tâches / activités
Le dialogue et la communication avec le patient et son entourage :
Avoir une approche pédagogue afin d’être en mesure de donner des explications / communiquer de façon simple et compréhensible avec le patient et sa famille / son entourage
Démontrer de l’empathie et faire preuve de disponibilité
Associer le patient à la prise de décision
L’éthique et les valeurs à promouvoir et respecter tout au long du parcours de soins du patient
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Conclusions et recommandations suite au projet
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Conclusions et recommandations Conclusions et recommandations
5. Conclusions et recommandations suite au projetLa présente étude, et notamment les ateliers de travail et les entretiens réalisés, a permis de tirer 3 conclusions essentielles :
l Bien que les pratiques de case management soient très variées d’un pays et/ou d’un projet à un autre, les conclusions sur la valeur-ajoutée (économique, qualité des soins, satisfaction des pa-tients et des soignants, etc.) sont plutôt positives même si relativement peu d’études empiriques peuvent être citées à l’appui.
l Les acteurs des secteurs de la santé et des soins (notamment ceux de la santé) se montrent pour l’instant peu « enthousiasmés » par la perspective d’adopter une démarche systématique en ma-tière de case management et surtout, d’entamer une réflexion de fond sur le sujet.
l Les ateliers de travail / entretiens réalisés ont cependant permis de mettre en exergue certaines compétences que les différentes parties prenantes considèrent pertinentes de développer dans le cadre d’approches dans le domaine du case management, qu’elles ont soit déjà adoptées ou pro-jettent de mettre en place (cf. partie 4.1.3).
Il est en outre important de souligner le fait que, même si des compétences ont pu être identifiées comme spécifiquement pertinentes dans le contexte d’une approche de case management, elles ne répondent pas à un besoin ou une demande expressément formulés par les directions des or-ganismes de santé du Grand-Duché de Luxembourg.
Il semble en effet que le sujet « case management » ne fasse pas partie des dossiers prioritaires des professionnels de ce secteur, de sorte que nous pouvons légitimement nous interroger sur la pertinence actuelle (et a fortiori le succès) que rencontrerait aujourd’hui la proposition de programmes de forma-tion portant spécifiquement sur cette thématique. Nous aimerions cependant souligner le fait que les établissements de soins, du fait de leur mode de financement, montrent un intérêt plus prononcé pour le sujet case management, au moins pour des formations/thèmes « parcellaires », tels que le contexte luxembourgeois ou la gestion de projet par exemple.
Ainsi, il nous paraît plus opportun pour l’IUIL de s’orienter vers la conception d’une « formation pi-lote » assez généraliste, permettant, sur base de retours/commentaires reçus et des besoins et re-quêtes recensés, d’entamer une réflexion plus approfondie sur les thématiques de formation à aborder au cours de programmes de formations ultérieurs dédiés au case management.
A cet égard et au vu (i) des compétences identifiées comme pertinentes à développer dans une ap-proche de case management (cf. partie 4.1.3), (ii) des programmes de formation qui sont proposés dans d’autres pays en matière de case management et (iii) de l’offre de formation déjà existante et offerte par l’IUIL (notamment les programmes des formations managériales pour les secteurs social et hospitalier), le contenu de la formation « pilote » pourrait se décliner en 3 modules ci-après décrits.
Selon les résultats / conclusions /évaluations formulés à l’issue de cette formation pilote, l’IUIL serait alors en mesure de définir des contenus plus ciblés et spécifiques (i) aux profils des participants inté-ressés et (ii) à leurs attentes et besoins en termes d’acquisition de connaissances et de compétences.
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Conclusions et recommandations Conclusions et recommandations
Module 3 Introduction à la fonction de case manager appliquée aux secteurs de la santé et des soins
Durée : 1,5 jours
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-so-cial) qui souhaitent disposer d’une compréhension globale de la fonction de case manager dans les secteurs de la santé et des soins
Contenu :
l La fonction de case manager dans les secteurs de la santé et des soins
l Vue d’ensemble de la fonction de case manager à ses principales missions et de quelle manière la fonction s’intègre dans le parcours de soins du patient
l Grands domaines de responsabilités et principaux axes d’intervention
l Différents rôles du case manager ❯ « communicator », « coach », « champion », etc.
l Focus sur la mission centrale du case manager ❯ la coordination (i) du parcours de soins du patient et (ii) des différents intervenants/parties prenantes
l Exemples concrets de professions / fonctions identifiées pouvant relever d’une approche de case management ❯ état des lieux effectués (i) dans certains pays ciblés pour la pertinence et/ou le niveau de maturité de leur approche de case management et (ii) au Luxembourg
l Compétences clés requises pour exercer une fonction de case manager sur base des meil-leures pratiques ❯ compétences techniques, comportementales et managériales
Module 1 Contexte global des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
Durée : 1 journée
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-so-cial) qui souhaitent/ont besoin de posséder une connaissance plus approfondie et intégrée des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
Contenu :
l Acteurs principaux des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
l Acteurs et parties prenantes principaux et leurs domaines d’intervention respectifs
l Evolution du paysage de la santé et des soins au Luxembourg et indicateurs actualisés du secteur du point de vue des hôpitaux et des organismes de prestations de soins de santé
l Fondements et spécificités du cadre juridique et règlementaire des secteurs de la santé et des soins au Luxembourg
l Fondements de la sécurité luxembourgeoise, assurances maladie et dépendance, droit des patients, prestataires de services de soins et principales missions, paysage hospitalier local et de la Grande région, réformes récentes et impacts de ces dernières, etc.
l Principes politiques et pratiques de santé et de soins dans la grande région et en Europe
l Analogies et différences par rapport au Luxembourg
l Principes éthiques et de déontologie au niveau (i) d’une institution hospitalière et (ii) d’un organisme de prestations de soins de santé
Module 2 Introduction à l’approche/concept de case management
Durée : 1 journée
Population cible et objectif : Module visant les personnes (professionnels du secteur santé-soins-so-cial) qui souhaitent disposer d’une connaissance globale de l’approche de case management et des pratiques en la matière
Contenu :
l Le concept de case management
l Les origines, les principes fondateurs et les objectifs du case management
l Un processus intégré se déclinant en 5 étapes principales
l Les principaux critères d’évaluation d’un cas
l Les axes d’intervention du case management
l Les standards et « meilleures pratiques » et benchmark des approches de case manage-ment et de leur mise en application concrète
l Les bénéfices d’une approche de case management et exemples de cas concrets/projets/ini-tiatives pilotes en matière de case management et leurs résultats (quantitatifs et qualitatifs) en matière de gestion holistique et intégrée du cas du patient et de son parcours de soin
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Conclusions et recommandations
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Conclusions et recommandations
Etapes suivantes
« Pour conclure, et au vu des différentes données collectées et des comparaisons effectuées, nous pou-vons dire qu’il n’existe pas une solution unique/universelle en matière de case mangement, étant don-né qu’une telle approche est souvent adaptée aux prédispositions locales, aux besoins (soit de masse ou plus spécifiquement ciblés) d’un pays, d’une région ou d’une organisation, en se basant sur les expériences d’autres pays, régions ou organisations de référence ».
Cette conclusion, intégralement tirée du rapport Deloitte*, souligne bien la complexité du case mana-gement et nous invite à la plus grande prudence dans l’organisation de nouvelles formations intégrant le concept de case management.
L’IUIL tient cependant à profiter au maximum des informations contenues dans cette étude et se pro-pose, dans les mois à venir :
l d’organiser une présentation de l’étude aux personnes qui ont participé aux workshops, puis à la presse ;
l de constituer un comité de pilotage « case management » ;l de développer des curricula en vue d’une formation en case management ;l de lancer une 1ère formation pilote « case management » en étroite collaboration avec des ac-
teurs du secteur hospitaliers et des acteurs du secteur d’aide et de soins.
ANNEXE
Identification au Luxembourg des professions et fonctions liées et/ou pouvant relever d’une approche (totale ou partielle) de case management
De nombreuses professions différentes peuvent être à la base d’une approche de case management voire même de fonctions de « case manager ». Ainsi, au vu de la diversité des activités pouvant s’inté-grer dans un cycle de gestion complet et intégré du patient et de son parcours de soins, les principales professions suivantes ont été identifiées comme pouvant relever / s’apparenter à une ou plusieurs acti-vités présentes dans une approche structurée de case management.
ProfessionResponsabilités actuelles case management
Fonctions / Responsabilités
Aide-socio-familiale oui Participe aux missions d’accompagnement, d’encadrement et d’aide dans le cadre global du travail social et familial.
Aide-soignante oui Prend en charge de manière globale le patient dans le cadre de sa vie quotidienne.
Assistant social oui Réalise les évaluations, le diagnostic et mène les actions qui en découlent.
Auxiliaire de vie (SHD) oui Est responsable de l’accompagnement au quotidien de personnes dépendantes de tous âges.
Educateur gradué (bachelor en sciences sociales et édu-catives)
oui Officie dans plusieurs domaines : Activités socio-éducatives et élaboration de projets pédagogiques. Encadrement de personnes afin de les aider à gérer leur vie.
Educateur oui Responsabilités: Assistance éducative, encadrement, surveillance, animation psychologique de personnes handicapées, enfants, jeunes et personnes âgées.
Equipe soins palliatifs (CHL) oui Améliore la qualité de vie des patients et de leur famille face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle.
Ergothérapeute (FFE) oui Evaluations des difficultés, rééducation, conception et application d’aides techniques.
Infirmier de liaison (SHD) Coordonne et organise les modalités de transfert des clients entre l’hôpital et le domicile.
Infirmier responsable de soins généraux
oui Accompagne, protège, maintient, restaure et promeut la santé.
Infirmier auxiliaire (CHL) oui Accompagne le projet des soins palliatifs.Infirmier en consultation (CHL)
oui Assure la coordination et prise en charge du patient.
Infirmier en pédiatrie oui Personne de référence pour l’enfant sain ou malade et ses parents pendant le séjour de l’enfant dans diverses institutions.
Infirmier gradué non Responsable d’unité de soins, chef de service, directeur des soins, responsable de foyers ou d’institutions médico-sociales.
Infirmier palliativiste (CHEM) oui Améliore la qualité de vie des patients et de leur famille face aux conséquences d’une maladie potentiellement mortelle.
Infirmier psychiatrique oui Assure la prise en charge relationnelle du patient ou d’un groupe de patients.
Infirmier relais (HELP) oui Assure la continuité des soins entre le séjour en milieu hospitalier et le retour du patient chez lui.
Pédagogue curatif oui Réalise l’évaluation psychopédagogique afin de déterminer des actions à entreprendre. Assure l’accompagnement et le suivi péda-gogique.
Psychologue oui Etudie l’ensemble des fonctions qui se rapportent à la connais-sance, l’action et la vie affective.
Puériculteur Revêt un rôle de prévention, d’éducation et de conseil auprès des parents.
Sage-femme (CBK) oui Accompagne la femme enceinte et le futur père pendant la gros-sesse et l’accouchement.
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IUILInstitut Universitaire International Luxembourg
Nous soutenons l’économie par l’enrichissement des compétences grâce à nos programmes de formation et nos projets de recherche appliquée proches du terrain.
L’IUIL développe les compétences sociales et techniques des entreprises au travers de leurs collaborateurs. Pratiquement, cela se traduit par une écoute et une analyse des besoins en formation dans le but de proposer des solutions concrètes dont la formation continue universitaire, la recherche appliquée en matière de ressources humaines ainsi que la création d’outils pédagogiques.
L’Institut Universitaire International Luxembourg (IUIL) est rattaché au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche. Il a été fondé par règlement grand-ducal le 22 avril 1974 et siège aujourd’hui au Château de Munsbach.
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[email protected]. +352 26 15 92 12 • F. +352 26 15 92 -2831, rue du Parc • L-5374 Munsbach
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