Obstetric Doppler

EVALUACIÓN DOPPLER EN OBSTETRICIA

Dra. Eliana Cordero DoriaResidente de III año de Ginecobstetricia

Universidad del SinúMarzo de 2010

80’STécnicas de ecografía Doppler:

Entender de manera más precisa la hemodinámica feto-placentaria y sus variantes fisiológicas. Ayudado a reconocer los cambios patológicos generados en el feto ante diferentes tipos de lesión, permitiendo actuar de forma oportuna Impactar de manera importante en la disminución de los índices de morbilidad y mortalidad neonatal.

INTRODUCCIÓN

Victoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

Doppler: Estudio que evalúa flujo

DirecciónVelocidad

Resistencia

INTRODUCCIÓN

El comportamiento de los eritrocitos depende de su volumen, concentración, propiedades acústicas intrínsecas y del medio a su alrededor (plasma)

Los eritrocitos son dominantes y determinantes en el flujo obtenido por estudio doppler.

FLUJO SANGUÍNEO AL US

Vaso sanguíneo: hematíesVaso sanguíneo: hematíes

. . velocidadvelocidad@

En medicina se utiliza para la detección y

medida del flujo sanguíneo.

Los reflectores de onda son los hematíes.

Recepción USRecepción US

Emisión USEmisión US

Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

EFECTO Doppler

TAMAÑO DE LA SEÑAL DOPPLER

Depende de:

1. Velocidad de la sangre: a medida que aumenta la velocidad, también lo hace la frecuencia Doppler

2. Frecuencia de ultrasonido dar aumento de la ultrasonido: mayor frecuencia de frecuencia Doppler.

3. Elección de la frecuencia

4. Angulo del haz de ultrasonidos

VELOCIDAD EN EL FLUJO DE ONDA

Posición materna

FCF

Movimientos respiratorios fetales

Viscosidad sanguínea

Johann Christian DopplerFísico Austriaco

1803 - 1853

1842: correlación entre modificaciones de frecuencia y velocidad, basado en el cambio de color de las estrellas según si estuviesen aproximándose o alejándose de la Tierra. Describió el fenómeno que hoy lleva su nombre, en relación con la luz.

HISTORIA

Detti laura, Mari Giancarlo, Cheng Chi, et al. Fetal doppler velocimtry.Obstet Gynecol Clin N Am. 2004; 211-214

1845, holandés Buys Ballot comprobó experimentalmente el efecto Doppler en las ondas sonoras. Relación entre cambios de frecuencia y velocidad. Consiste en el cambio de frecuencia de la onda sonora reflejada con respecto a la emitida provocado por los tejidos en movimiento atravesados por la onda US

• Esta frecuencia será mayor o menor dependiendo de si el tejido se acerca o aleja de la sonda.

• Podemos obtener la velocidad y dirección de la sangre (se representan con colores) ya que los US rebotan en los glóbulos rojos de la sangre en movimiento y esto cambia la frecuencia.

• Así, podemos seguir el movimiento de los órganos y detectar anomalías

EFECTO Doppler


Utilidad del doppler

• Tecnología.• Evaluación de flujo sanguíneo. • No invasivo.• Evaluación flujo arteria periférica.• Fisiología fetal• Fisiopatología fetal.

Ninrob, Nicholsen, en Ecografia Obstetrica y Fetal, cap. 21, ED. Marban,2004

Tipos de sistema doppler


•Velocidades medias codificadas como puntos de color.•Visualización de los vasos.

COLOR

•Espectro (rango) de las velocidades de los hematíes•Estimación características de la onda•Visualización de la onda de velocidad de flujo

PULSADO

Doppler Color Doppler pulsado




•Amplitud de señal del espectro•Cálculo integrado de la señal de todos los glóbulos que atraviesan la muestra

ANGIO ó POWER


Permite mostrar en pantalla la potencia de los ecos que provienen del flujo sanguíneo, superpuesta a la imagen bidimensional

ANGIO DOPPLER

Indice de resistencia (IR)

Indice de pulsatilidad(IP)

Relación Sistole/Diastole

Índices de resistencias Velocidad de los hematíes

Ausencia de flujo

Flujo reverso

Velocidad Máxima (Vmáx)

Índices a evaluar



IP: (S-D) / VM (Gosling 1976) <2,4IR: (S-D) / S (Pourcelot 1974) <0,56Rel S/D: S/D (Fitzgerald y Drumm 1977;

Stuart 1980) <1,45

VM

Índices a evaluar

Para la determinación de índices se debe intentar seleccionar una secuencia no menor de cinco ciclos en que las ondas de velocidad de flujo sucesivas aparezcan

idénticas.

COMPARTIMIENTO MATERNO

•Circulación Útero-Placentaria

COMPARTIMIENTO PLACENTARIO

•Circulación Feto-Placentaria

COMPARTIMIENTO FETAL

•Circulación intrafetal•ACM•Ductus Venoso•Vena Umbilical

Tres territorios o circulaciones durante el embarazo:

Mejor examen para evaluar la Vitalidad Fetal

Arteria uterina

Arteria umbilical

Arterias y venas fetales

Índices a evaluar


La evaluación Doppler de los vasos debe ser efectuada en ausencia de movimientos corporales enérgicos

y durante episodios de apnea fetal.

APLICACIONES


PREVENCIÓN PRIMARIA

• Tamizaje de Aneuploidias• Tamizaje evaluación Insuficiencia Placentaria

PREVENCIÓN SECUNDARIA

• Dx de R.C.I.U.• Dx de Anemia Fetal (Iso Rh, gemelar)

Endometrio

Miometrio

Lumen

Arterias Arcuatas

Arteria Uterina

Arteria RadialArteria

Espiralada

1

2

34

Compartimiento maternoCirculación Útero-Placentaria

Arteria Uterina

Gabbe SG. Obstetricia. Cuarta edición, Marbán libros S.L. 2004: 945-96

Trastornos Hipertensivos del Embarazo

FISIOPATOLOGÍA Placentación anormal e isquemia placentaria

Sistema de baja

resistencia

Mayor flujo útero

placentario

AgHLA-DR4

Radiales basales espirales1° invasión trofoblástica 6-12w: espirales de la decidua basal

2° invasión trofoblástica 16-20w: espirales intramiometriales y distal de las radiales

Altas resistencias: Evidencia indirecta de placentación anormal

Dirigir el cuidado prenatal en mujeres a riesgo de preeclampsia y RCIU


Arteria Uterina

La alteración de la invasión trofoblástica es uno de los hallazgos en pacientes con preeclampsia y fetos con restricción de crecimiento intrauterino.

Hallazgos histológicos de biopsias placentarias han mostrado buena correlación con altas resistencias en las ondas Doppler de las arterias uterinas.

Brossens I. Clin. Obstet. Gynecol. 1977; 4: 573- 593.

Divon M, Ferber A. Doppler evaluation of fetus. Clinical Obst. Gynecol. 2002; 1015-1025


Arteria Uterina

Normal

Preeclampsia

Doppler de la Arteria Uterina


MANEJO EXPECTANTEDAU (2T Y 3T)

Predicción en

preeclampsia


Low end-diastolic velocities and an early diastolic notch

No embarazada y <12w: IR elevados, Incisuras protodiastolicas marcadas (Notch)


Arteria Uterina


Embarazo normal 12-22w: IR disminuyendo, Incisuras

protodiastolicas tenues o

ausentes (Notch)

Embarazo normal 23-40w: IR bajos, Incisuras protodiastolicas ausentes (Notch)


Arteria Uterina


Doppler de laArteria Uterina

Harrington K y cols. – n = 626 – ECO-TV (12-16 sem.)– notch bilateral:

Sensibilidad PE > 90%

Especificidad PE 70%

Harrington K. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586


MANEJO EXPECTANTEMonitoreo Fetal (1T)

Martin AM. y cols. – n = 3324– ECO-TA (11-14 sem.)– IP medio > 2.35 p 95 ■ Sensibilidad PE = 27%■ Especificidad PE = 95%

Martin AM. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:583-586

Predicción en preeclampsia

Sensibilidad 80%, Especificidad: 80%, VPP: 30-60%, VPN: 99-100%

Doppler de Arteria Uterina detecta 50 a 60% de mujeres quienes

desarrollarán preeclampsia severa

20-24w

Nicolaides KH, A novel approach to first-trimester screening for early preeclampsia combining serum PP-13 and Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:13–17.


MANEJO EXPECTANTEMonitoreo Fetal (1T)

Doppler de laArteria Uterina

Predicción en preeclampsia

> Uso y aplicabilidad es el IP. Los puntos de corte para la normalidad:24w

S/D < 2,4IR < 0,56 IP < 1,45.

Explicación: A medida que aumentan los flujos, las resistencias caen.

IP obtenido de la arteria correspondiente al lado placentario, sin embargo, en la actualidad se toma un promedio de los resultados de

ambas arterias y ese es el reportado.


Arteria Uterina


Disponibilidad nutrientes /oxígeno para el feto

Compartimiento PLACENTARIOCirculación Feto-Placentaria

Arteria Umbilical


Cordónumbilical

Oxígeno, nutrientes y hormonasliberados al bebé

Representa la resistencia vascular placentaria, no la fetal.

Aumento de la resistenciaFlujo ausente al final de

diástoleFlujo reverso en diástole.

Obtenidas de asa libre cerca de

la inserción placentaria.



Arteria Umbilical

Placenta Normal:

0-15wDiástole Cero: NORMAL

Índices de resistencia elevados


Arteria Umbilical


16-25wDiástole presente

Índices de resistencia cayendo

26-40wDiástole presente

Índices de resistividad bajos

>25w:

Índices de resistividad elevados o variable: preeclampsia o RCIUDiástole ceroDiástole reversaBaja resistencia: hipoxia fetal crónica


Placenta Normal:


Arteria Umbilical

Morfología normal Doppler de AU, con flujo diastólico elevado (flecha) y con IP y relación S/D bajos.

Patrón anormal doppler AU.Flujo diastólico disminuido y los

índices anormalmente altos: S/D 5 e IP 1,41


Arteria Umbilical


Valores normales de Doppler de arteria umbilical (30 semanas, p 50)Indice Sístole/Diátole (S/D) 2.96Indice de Resistencia (IR) 0.65Indice de Pulsatilidad (IP) 1.03

Alto gasto cardíaco fetalDistribución del gasto cardíaco fetal.

Catanzarite V. Respiratory Failure In Pregnancy. Immunology and Allergy Clinics of North America - Volume 20, Issue 4; 2000

Sangre O2 entra al VI: y cerebroSangre O2 entra al VD: resto del cuerpo

1

2

3

4

Compartimiento FETALCirculación Intrafetal¿Qué sucede en el feto?


PLACENTA

Cerebro

2

V. Hepática Izq

Ductus Venoso

1

A. Aorta

V. Cava Inf

A.

Pulmonar

VIVD

AIAD

Ductus Arterioso

3

V. Umbilical

O2 A. Umbilical

2O

4

Tronco Braquicefalico

Coronarias

A. Carótida Int

A. Cerebral 1/2

Qué sucede en el feto?Fisiología de la circulación fetal

Al-Ghazaii W. Evidence of redistribution of cardiac output in RCIU. Br J Obst Gyn 1989; 96: 697-70

Curva de disociación de la oxihemoglobina de la sangre materna Saturación de oxígeno en la sangre venosa uterina

Cerebral media

Ductus venoso• Representa la

función ventricular derecha.

• La onda de flujo pulsatil es debida a los cambios de

presiones en la aurícula derecha

Sección axial media – inferiorValoración alas del esfenoidesDoppler color y zoomDoppler pulsado Segmento mas cercano del poligono de WillisObtención de tres ondas

Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006

Compartimiento FETALCirculación Intrafetal¿Qué sucede en el feto?

Onda anormal con contracción atrial negativaS: Sístole. D: Diástole. A: Contracción auricular


Compartimiento FETALCirculación Intrafetal

ACM y Ductus Venoso

Art. Cerebral media - Índices de resistividad altos

Ductus venosoOnda A positiva

< 15w

Índices de resistividad altos Onda A positiva

16-32w

Indices de resistividad variables Onda A positiva



ACM y Ductus Venoso

33-40 w

Índices de resistencia elevadosOnda A negativa

NORMAL

Índices de resistividad bajos a los del componente placentario: hipoxia crónica



ACM y Ductus Venoso del feto anormal

Esta morfología anómala sugiere que el feto esta empezando un proceso dedescompensación hemodinámica.

• Es el reflejo de la función del ventrículo izquierdo • Precarga y la contractilidad miocárdica.

Ductus Venoso


Ductus Venoso del feto anormal


En fetos hipóxicos la relación entre IP (AU/ACM) está incrementada

HIPOXIA CRONICAFlujo ausente en diástole y vena

umbilical pulsátil.



Vena Umbilical

Onda de flujo plana. Representa la distensibilidad

del sistema circulatorio y la capacidad de adaptación.

Signo de falla sistémica severa y de muerte fetal

inminente

Compromiso circulación útero placentaria

Restricción de aporte de nutrientes y oxigeno

cambios hemodinámicos de redistribución de Q: cerebro, corazón, adrenal

tasa de crecimiento y oligoamnios (hipoperfusión ósea, hepática y renal)

PLACENTAResistencia Vr placentariaLiberación prostanoides

Q A. Umbilical

MECANISMOS FETALES COMPENSADORES

Redistribución de Q áreas críticasQ otras áreas

SNC; brain-sparing:Q diastólico en ACM

IP

Quimio y baroreceptoresAngiotensina IICayado Aórtico

Arterias carótidas

1

Pérdida del Q diastólico de la A. UmbilicalProceso de hipoxia compensada

7-10 días antes descompensación fetal y acidemia

CONSECUENCIAS FETALESAlt hemodinámica gran magnitudCompromiso de la circulación venosa:

DV: Pérdida onda A (contracción auricluar)Refleja compromiso función miocárdica

AcidósisMuertePobre respuesta

prenatal a la hipoxia crónica: alt PBF,

PNS

INVERSIÓN Q A. UMBILICALCompromiso venoso mas profundoRedistribución más severaHipoxia-acidósis mas marcadas

Inversión Q atrial en DVGrave compromiso función ventricularQ pulsatil en Vena Umbilical

R.C.I.Udiagnóstico

R.C.I.Udiagnóstico


Reducción del crecimiento fetal

Arteria umbilical alterada

R AU/ACM

Detención crecimiento

RCIU

Arteria cerebral Media alteradaR Aorta/ACM

Reducción LA

Doppler venoso alterado

Patrones anormalesPBFFCF

Harrington k.E. Opinion making best and appropiate use of fetal biophysical and doppler ultrason data in the management of the growth restricted fetus. Ultrasond obstet gynecol 2000 :16 (5) 399-401


COMPENSADA

DESCOMPENSADA

LESION ISQUEMIA

Resistenciaplacentaria

Redistribuciónhemodinámica

Falla cardíaca


R.C.I.U. CASCADA DE HARRINGTON

R.C.I.Udiagnóstico

R.C.I.Udiagnóstico

HISTORIA CLÍNICA

• Identificar FR: antecedentes de RCIU, cigarrillo, embarazos múltiple, pre-eclampsia, baja ganancia de peso

CPN

• Medición sistemática de altura uterina

• 18-30w• Pobre

ganancia de peso

ECOGRAFÍA

• W fetal• Medidas

fetales• DBP, LF, PA• CA: S 71% y E 81%

• ILA• LF/PA, PA/PC• Ecografía

cada 2 semanas

DOPPLER

• Alteraciones QS feto-placentario

• Circulación arterio-venosa

• Momento óptimo interrupción del embarazo


TIPO I

• sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria

TIPO II

• moderado de resistencia placentaria, sin signos de redistribución

• (A. Umbilical con IP >p 95)

TIPO III

• severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución

• A. Umbilical con flujo diastólico ausente

TIPO IV

• Signos de redistribución hemodinámica

• vasodilatación cerebral = ACM IP <p5)

TIPO V

• alteración hemodinámica grave. A. Umbilical con flujo reverso y/o V. Umbilical pulsátil y/o D. Venoso con flujo ausente o reverso

R.C.I.Udiagnóstico

R.C.I.Udiagnóstico


Arteria umbilical: la velocidad relativa aumenta durante la diástole con EG

Velocidad diastólica = RCIU

Arterias intracerebrales: Velocidad diastólica = RCIU, resistencia





R.C.I.U.

Venas: velocidad de flujo invertido.

Mortalidad 54%.

Resistencia placentaria, flujo ventricular derecho, redistribución de gasto cardiaco, vaso dilatación cerebral, mayor poscarga de VD.

Vasoconstricción sistémica.Abuihamad A. Doppler ultrasound in obstetrics. Ultrasonund Clin. 2006




R.C.I.U.

Patrón de alta resistencia y bajos volúmenes diastólicos

IR, IP, S/D

Es el vaso en el que se empiezan a evidenciar los cambios de redistribución de flujo


Estados hipóxicos severos Efecto de conservación Q cerebral IP Ausencia Q diastólico Flujo reverso Estado crítico fetal Muerte inminente <24h

Estados hipóxicos severos Efecto de conservación Q cerebral IP Ausencia Q diastólico Flujo reverso Estado crítico fetal Muerte inminente <24h


ACM del feto anormal con R.C.I.U.

Es el reflejo de la circulación placentaria

Patrones similares a A. Uterina: alto flujo y baja impedancia que cambian ante obstrucción vascular

IR, IP, S/DVictoria PA. Doppler ultrasonography assessment in maternal-foetal medicine. Revista Colombiana de Obstetricia y

Ginecología Vol. 57 No. 3 • 2006 • (190-200)

Insuficiencia Placentaria RVr

Componente diastólico Ausencia Q diastólico reverso

Pobre Px fetal

Insuficiencia Placentaria RVr

Componente diastólico Ausencia Q diastólico reverso

Pobre Px fetal


Arteria Umbilical en R.C.I.U.

GRACIAS

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